【摘要】對130例膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者實施有效的護(hù)理措施和康復(fù)練習(xí)，結(jié)果表明本組膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者通過配合有效的護(hù)理措施和康復(fù)練習(xí)，均取得了滿意的臨床效果，無并發(fā)癥出現(xiàn)。

【關(guān)鍵詞】膝關(guān)節(jié)鏡;手術(shù);護(hù)理

隨著創(chuàng)傷外科技術(shù)的快速發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)因創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、痛苦小、療效好、住院時間短等特點，受到許多患者和醫(yī)生的青睞。膝關(guān)節(jié)的退行性變和關(guān)節(jié)滑膜、軟骨、半月板、韌帶的損傷，用關(guān)節(jié)鏡可以迅速有效地緩解疼痛，明顯改善膝關(guān)節(jié)功能，但術(shù)前、術(shù)后的護(hù)理工作和康復(fù)練習(xí)也是非常重要的，并直接影響手術(shù)的效果。我科自2005年11月～2006年11月，共實施膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)130例（41個膝關(guān)節(jié)），均取得了滿意的臨床效果。

1臨床資料

130例中，男88例，女42例；年齡15～68歲，平均37.2歲；膝關(guān)節(jié)半月板損傷45例，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎30例，十字韌帶損傷25例，膝關(guān)節(jié)感染30例。130例進(jìn)行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療，術(shù)前平均住院2.5天，術(shù)后平均住院時間為10天。

2護(hù)理

膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是一種比較安全的微創(chuàng)手術(shù)，此技術(shù)既需要醫(yī)生有精湛的醫(yī)療技術(shù)，也需要手術(shù)護(hù)士熟練掌握儀器設(shè)備的性能及操作步驟，準(zhǔn)確細(xì)致的護(hù)理配合是手術(shù)成功的保障。膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)以其具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、并發(fā)癥少、住院天數(shù)少、效果肯定，在病人情況允許下，還可讓病人在電視屏幕上看到自己的手術(shù)片段，以消除其緊張情緒，增強安全感，讓其更好地密切配合，且越來越被老百姓所接受。

1臨床資料

我院從2005年5月至今共完成46例，男20例，女26例，年齡最小14歲，最大80歲，其中半月板手術(shù)32例，退行性骨關(guān)節(jié)炎手術(shù)3例，膝化膿性關(guān)節(jié)炎手術(shù)2例，前交叉韌帶重建術(shù)2例，膝關(guān)節(jié)游離體摘除術(shù)1例，膝前交叉韌帶松弛緊縮術(shù)3例，膝關(guān)節(jié)腔清理術(shù)3例，術(shù)后無一例并發(fā)癥及傷口感染?，F(xiàn)將術(shù)中配合體會總結(jié)如下。

2術(shù)前準(zhǔn)備

2．1心理護(hù)理術(shù)前1日到病房探視病人，從患者病歷、主管醫(yī)生及主管護(hù)士收集資料，了解病史及手術(shù)有關(guān)情況。向家屬和病人耐心細(xì)致地介紹手術(shù)環(huán)境、麻醉方法、手術(shù)的目的、方法以及手術(shù)的安全性、先進(jìn)性，以取得病人充分合作，增強對手術(shù)的信心，緩解病人術(shù)前的焦慮和恐懼心理。

介紹同種疾病病人術(shù)后的健康狀況，樹立康復(fù)信心，使其以最佳心理手術(shù)。

【關(guān)鍵詞】關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)外科手術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理

【摘要】膝關(guān)節(jié)鏡診治術(shù)是近年來應(yīng)用于臨床上的一種診斷和治療膝關(guān)節(jié)多種病癥的比較安全和實用的微創(chuàng)技術(shù)，具有對關(guān)節(jié)腔損傷小、切口小、術(shù)后反應(yīng)輕、并發(fā)癥少、診斷更加明確、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點。我院自2003年1月～2007年1月成功為98例住院患者實施了膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，經(jīng)過我們的精心護(hù)理，取得了很好的效果?，F(xiàn)將護(hù)理體會總結(jié)如下。

一、臨床資料

本組98例中，男41例，女57例，年齡28～68歲，平均41歲。膝半月板損傷行半月板切除術(shù)42例，膝關(guān)節(jié)退行性病變、骨關(guān)節(jié)炎行關(guān)節(jié)清理28例，關(guān)節(jié)內(nèi)游離體行游離體取出3例，亞急性化膿性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)清理沖洗7例，膝十字交叉韌帶斷裂行交叉韌帶重建18例(其中前十字韌帶14例，后十字韌帶4例)；手術(shù)時間最短1h，最長4h，平均1.5h。全部病例均采用硬膜外麻醉。

二、護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理

【關(guān)鍵詞】骨性關(guān)節(jié)炎；膝關(guān)節(jié)；中西醫(yī)結(jié)合

骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis，OA)是一種臨床上常見的慢性關(guān)節(jié)疾病，也是引起膝關(guān)節(jié)疼痛的主要原因之一。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是一種因關(guān)節(jié)軟骨退行性病變所引起的以骨質(zhì)增生為主要表現(xiàn)的關(guān)節(jié)病變。其病理形態(tài)上的改變主要是局限性、進(jìn)行性關(guān)節(jié)軟骨破壞、軟骨下骨質(zhì)變密、邊緣性骨軟骨形成和關(guān)節(jié)畸形，臨床主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛，初期輕微鈍痛，并不嚴(yán)重，以后逐步加重，關(guān)節(jié)炎發(fā)展到一定程度后可引起關(guān)節(jié)腫脹及功能受限，其特征性表現(xiàn)為活動及負(fù)重后疼痛加劇、休息后減輕，并有晨僵和膠著現(xiàn)象，嚴(yán)重影響患者的正常生活和工作。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是四肢骨關(guān)節(jié)中居首位的骨關(guān)節(jié)炎,其發(fā)生率隨年齡的增高而增多,多發(fā)生于40歲以上的中老年患者?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)在治療上主要給予非甾體類消炎藥、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉保護(hù)軟骨等治療手段，嚴(yán)重者可行手術(shù)治療［1］。而中醫(yī)中藥治療該病有獨特優(yōu)勢，目前已有大量文獻(xiàn)報道，特別是中藥外治法，因其歷史悠久、痛苦少、療效確切以及費用低而被臨床廣泛運用?，F(xiàn)就近年來中西醫(yī)結(jié)合治療本病的臨床治療進(jìn)展綜述如下。

1非手術(shù)療法

1.1中藥內(nèi)服和外用中醫(yī)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病屬“痹證”范疇。肝腎虧虛,筋骨失養(yǎng)是其病理基礎(chǔ)。風(fēng)寒濕邪外襲，致濕淤內(nèi)積，氣機阻滯，故腫痛并見。治以活血止痛，祛風(fēng)濕，補肝腎。洗膝方中紅花、丹參活血化淤，消腫止痛［2］；伸筋草、花椒、制草烏祛風(fēng)除濕，舒筋活絡(luò)；桂枝溫經(jīng)通陽；桑寄生、牛膝補益肝腎，并引藥下行［3］。中藥熏洗具有明顯的消炎、鎮(zhèn)痛作用，可以有效地消除關(guān)節(jié)囊及滑膜炎癥，松解關(guān)節(jié)黏連，恢復(fù)關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)韌帶彈性，改善骨內(nèi)微循環(huán)，降低骨內(nèi)壓，直接改善疼痛癥狀，達(dá)到治療目的［4～6］。

1.2針灸治療針灸療法在骨傷科臨床上應(yīng)用廣泛。針灸治療可分為針刺法、刺絡(luò)拔罐法、火針溫灸拔罐法、水針穴位注射法。各種治療方法在取穴上較相似，主要以局部取穴為主，如常取血海、膝眼、委中、陽凌泉、陰凌泉、梁丘、足三里等。針灸的根本作用在于消除膝關(guān)節(jié)周圍的韌帶和肌附點的急性損傷或慢性勞損所致的無菌性炎癥，改善整個膝關(guān)節(jié)的血液循環(huán)，促進(jìn)新陳代謝而收到治療效果。

1.3透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉適用于該病的中后期。每次每膝注入透明質(zhì)酸鈉2ml，連用3次即可。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉，可改善滑液組織的炎癥反應(yīng)，增強關(guān)節(jié)液的黏稠性和潤滑性，保護(hù)軟骨，緩解疼痛，增加關(guān)節(jié)活動度［7］。

1非手術(shù)療法

1.1中藥內(nèi)服和外用中醫(yī)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病屬“痹證”范疇。肝腎虧虛,筋骨失養(yǎng)是其病理基礎(chǔ)。風(fēng)寒濕邪外襲，致濕淤內(nèi)積，氣機阻滯，故腫痛并見。治以活血止痛，祛風(fēng)濕，補肝腎。洗膝方中紅花、丹參活血化淤，消腫止痛［2］；伸筋草、花椒、制草烏祛風(fēng)除濕，舒筋活絡(luò)；桂枝溫經(jīng)通陽；桑寄生、牛膝補益肝腎，并引藥下行［3］。中藥熏洗具有明顯的消炎、鎮(zhèn)痛作用，可以有效地消除關(guān)節(jié)囊及滑膜炎癥，松解關(guān)節(jié)黏連，恢復(fù)關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)韌帶彈性，改善骨內(nèi)微循環(huán)，降低骨內(nèi)壓，直接改善疼痛癥狀，達(dá)到治療目的［4～6］。

1.2針灸治療針灸療法在骨傷科臨床上應(yīng)用廣泛。針灸治療可分為針刺法、刺絡(luò)拔罐法、火針溫灸拔罐法、水針穴位注射法。各種治療方法在取穴上較相似，主要以局部取穴為主，如常取血海、膝眼、委中、陽凌泉、陰凌泉、梁丘、足三里等。針灸的根本作用在于消除膝關(guān)節(jié)周圍的韌帶和肌附點的急性損傷或慢性勞損所致的無菌性炎癥，改善整個膝關(guān)節(jié)的血液循環(huán)，促進(jìn)新陳代謝而收到治療效果。

1.3透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉適用于該病的中后期。每次每膝注入透明質(zhì)酸鈉2ml，連用3次即可。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉，可改善滑液組織的炎癥反應(yīng)，增強關(guān)節(jié)液的黏稠性和潤滑性，保護(hù)軟骨，緩解疼痛，增加關(guān)節(jié)活動度［7］。

1.4手法治療手法治療適用于該病中后期，特別是當(dāng)膝關(guān)節(jié)功能受限時最適宜。用揉、、推、拿等法松解膝關(guān)節(jié)周圍的肌肉，接著鏟、刮、彈、撥及上、下、左、右推擠髕骨，最后用被動加力過伸、過屈膝關(guān)節(jié)的重手法以恢復(fù)其屈伸功能，并囑病人加強股四頭肌的等長、等張鍛煉［8］。

1.5功能鍛煉本病可在醫(yī)生指導(dǎo)下，進(jìn)行患肢功能鍛煉。以主動不負(fù)重活動為主，先作增強股四頭肌肌力練習(xí)，再逐漸練習(xí)關(guān)節(jié)活動。對膝關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)、功能做全面評價，制定合理的運動量，通過各種保護(hù)措施降低關(guān)節(jié)面壓力、扭轉(zhuǎn)力，維持和改善肌肉的張力，防止關(guān)節(jié)損傷和過度受壓。一般情況下，每日鍛煉不少于30min，盡力屈伸膝關(guān)節(jié)不少于60次。囑病人日常生活中，堅持少負(fù)重，多活動，動靜結(jié)合，交替并用，以鞏固療效。

【關(guān)鍵詞】關(guān)節(jié)鏡；膝關(guān)節(jié)；護(hù)理

【摘要】：我科自2009年1月至6月對7例膝關(guān)節(jié)病患者行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療，取得很好的效果?，F(xiàn)將護(hù)理體會報告如下。

一、臨床資料

本組病例7例，男5例，女2例，年齡19～62歲。其中單純半月板損傷3例，半月板合并韌帶損傷2例，韌帶損傷1例關(guān)節(jié)內(nèi)游離體1例。手術(shù)方法：患者取仰臥位，連續(xù)硬膜外麻醉，上止血帶，采用常規(guī)前外、前內(nèi)入路，置入關(guān)節(jié)鏡操作系統(tǒng)常規(guī)鏡檢，對手術(shù)部位和范圍進(jìn)行評估，確定手術(shù)部位情況行半月板損傷部分切除后行半月板形成，一并切除增生的滑膜粘連松解，修復(fù)損傷，摘除游離體等。本組病例傷口皆愈合良好，平均住院時間15d，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)出院。

二、護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理

【摘要】目的探討應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)加微創(chuàng)鎖定加壓鋼板方法治療膝關(guān)節(jié)周圍骨折的療效。方法2006年8月至今采用關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下骨折復(fù)位加微創(chuàng)鎖定加壓鋼板治療膝關(guān)節(jié)周圍骨折患者18例。男11例，女7例；年齡32～83歲，平均63.3歲。致傷原因：車禍5例，高處跌落4例，自行摔傷7例，其他2例，均為閉合性骨折。其中脛骨平臺骨折16例，按Schatzker分型，Ⅰ型骨折7例，Ⅱ型骨折4例，Ⅲ型骨折5例，股骨遠(yuǎn)端骨折2例，均為股骨髁上骨折。18例患者均獲隨訪，對其近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥進(jìn)行記錄統(tǒng)計，對膝關(guān)節(jié)功能療效按Lysholm評分表評估，得出優(yōu)、良、中、差的例數(shù)及優(yōu)良率。結(jié)果所有患者均無明顯手術(shù)并發(fā)癥，按Lysholm評分表評估膝關(guān)節(jié)功能，優(yōu)15例、良2例、中1例，優(yōu)良率94.4％。結(jié)論對于膝關(guān)節(jié)周圍骨折患者，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)是一項有效的輔助治療手段，加上微創(chuàng)技術(shù)與鎖定加壓鋼板固定，膝關(guān)節(jié)周圍骨折患者的治療可以達(dá)到滿意的療效?！娟P(guān)鍵詞】膝關(guān)節(jié)周圍骨折；關(guān)節(jié)鏡；微創(chuàng)技術(shù)；鎖定加壓鋼板TreatingFracturesAroundtheKneewithArthroscopeTechnologyPlusFixingCompressedSteelPlatebyMicrowoundFANZhongming，CAOYang，WUZan，etal(DepartmentofOrthopaedics，TheShibeiHospital，Shanghai200435，China)Abstract：ObjectiveToinvestigatetheapplicationoftreatingfracturesaroundthekneewitharthroscopetechnologyplusfixingcompressedsteelplatebymicroincision.MethodsFromAugust2006，treatingfracturesaroundthekneebymeansofthefracturereplaceunderthemonitoringofarthroscopetechnologyplusfixingcompressedsteelplatebymicroincisionin18cases.11casesofmaleand7femalepatients；aged32to83yearsoldwithanaverageageof63.3.Injuryreasons：fivecasesbytrafficaccident，fourcasesbythedropfromheight，sevencasesbylosingtheirbalance，twocasesbyotherreason.Allareclosedtypefractures.Tibialplatformfractureof16cases，thetypeaccordingtoSchatzker：sevencasesoffracturetypeⅠ，fourcasesoffracturetypeⅡ，fivecasesoffracturetypeⅢ，twocasesofdistalfemurfractures，allarecondylarfracture.18patientshavefollowupsurveywithcarryingontherecordandstatisticsoftheirshortandlongtermcomplications.Evaluatingthetreatmenteffecttotheknee′sfunctionaccordingtoLysholmchartandobtainingthecasesofexcellent，good，medium，badandtherateoffineness.ResultsAllthepatientshadnosignificantpostoperativecomplications.Evaluatingtheknee′sfunctioninshortandlongtermaccordingtoLysholmchart：excellentin15case，goodin2cases，mediuminonecase，finerateis94.4％.ConclusionForthepatientswithfracturesaroundtheknee，arthroscopictechniqueisaneffectiveauxiliarytreatmentmethod，plusingmicrowoundtechnologyandfixingcompressedsteelplate，patients′fracturesaroundthekneecanbetreatedwithsatisfactoryresults.Keyword：fracturesaroundtheknee；arthroscope；microincisiontechnology；fixingcompressedsteelplate伴隨著工業(yè)、建筑業(yè)和交通運輸業(yè)的迅速發(fā)展，由工傷、交通事故等造成的創(chuàng)傷，尤其是膝關(guān)節(jié)周圍骨折(包括股骨遠(yuǎn)端與脛骨近端骨折)的發(fā)生率在臨床上明顯增多。膝關(guān)節(jié)周圍骨折，尤其是復(fù)雜性骨折，多伴有關(guān)節(jié)軟骨、韌帶及半月板等的損傷，同時膝關(guān)節(jié)周圍骨折大多是直接暴力所致，局部軟組織損傷嚴(yán)重，是創(chuàng)傷骨科的一個難點［1］。我科于2006年8月以來采用關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下骨折復(fù)位加微創(chuàng)鎖定加壓鋼板治療膝關(guān)節(jié)周圍骨折患者18例，臨床觀察及隨診結(jié)果滿意，現(xiàn)報道如下。1臨床資料與方法1.1一般資料本組18例，男11例，女7例；年齡32～83歲，平均63.3歲。致傷原因：車禍5例，高處跌落4例，自行摔傷7例，其他2例，均為閉合性骨折。其中脛骨平臺骨折16例，按Schatzker分型，Ⅰ型骨折7例，Ⅱ型骨折4例，Ⅲ型骨折5例，股骨遠(yuǎn)端骨折2例，均為股骨髁上骨折。傷后至手術(shù)時間最短4h，最長10d，平均5.8d。1.2內(nèi)固定材料本組18例，其中8例采用微創(chuàng)穩(wěn)定系統(tǒng)(lessinvasivestabilizationsystem，LISS)，與傳統(tǒng)加壓鋼板相比，主要設(shè)計改進(jìn)是螺旋帽和鋼板孔都帶有螺紋，是本內(nèi)固定系統(tǒng)的典型設(shè)計。10例采用國產(chǎn)重建鎖定鋼板，其設(shè)計特點也是螺旋帽和鋼板孔都帶有螺紋。1.3手術(shù)方法術(shù)中根據(jù)病情采用全身麻醉或硬膜外麻醉，患者仰臥在骨科手術(shù)床上。先沖洗關(guān)節(jié)內(nèi)血塊及細(xì)小骨折碎屑，然后進(jìn)行關(guān)節(jié)內(nèi)檢查，判定關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷情況。本組病例中2例伴有前交叉韌帶止點撕脫性骨折，有6例伴有半月板損傷。前交叉韌帶止點撕脫性骨折，在關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位，用絲線捆綁后，經(jīng)隧道固定在脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)；損傷半月板根據(jù)情況行部分或次全切除。進(jìn)一步清理關(guān)節(jié)，然后在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下行骨折復(fù)位，使用微創(chuàng)經(jīng)皮接骨板技術(shù)(minimalinvasiveplateosteosytheses，MIPO)將鎖定鋼板插入并安置固定，必要時植骨。經(jīng)C型臂X線機透視證實骨折復(fù)位固定滿意，認(rèn)真止血及分層縫合切口。1.3.1SchatzkerⅠ型骨折麻醉完成后，常規(guī)消毒，鋪巾，驅(qū)血后上止血帶，常規(guī)膝前內(nèi)側(cè)和前外側(cè)人路進(jìn)人關(guān)節(jié)鏡和器械，關(guān)節(jié)內(nèi)灌注液不用水泵而靠重力注人，以減少灌注液外滲而造成骨筋膜室綜合征的可能。檢查膝關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨、韌帶結(jié)構(gòu)及半月板損傷情況，先行處理好。沖洗血凝塊和關(guān)節(jié)內(nèi)碎屑后進(jìn)一步檢查骨折處移位情況，是否有半月板嵌人。如鏡下發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)面不能通過手法復(fù)位，可于脛骨結(jié)節(jié)外側(cè)2cm處作5cm切口，將骨膜剝離器插入骨折間隙向外撬撥，解除骨折塊之間的嵌壓或使嵌入的半月板從骨折塊之間脫出，內(nèi)翻膝關(guān)節(jié)以復(fù)位骨折塊。抽出骨膜剝離器，由外向內(nèi)平行關(guān)節(jié)面打入2～3枚克氏針臨時固定，經(jīng)C型臂X線機透視證實骨折復(fù)位滿意，由脛骨結(jié)節(jié)外側(cè)切口處使用MIPO技術(shù)將鎖定加壓鋼板插入并安置固定，再次經(jīng)C型臂X線機透視證實骨折復(fù)位與固定滿意，拔出臨時固定克氏針。1.3.2SchatzkerⅡ型骨折關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)內(nèi)檢查及損傷結(jié)構(gòu)的處理方法同上。另于脛骨結(jié)節(jié)外側(cè)2cm作5cm切口，撬開骨折間隙，于關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下復(fù)位塌陷的關(guān)節(jié)內(nèi)骨塊并取自體骨或人工骨植于下方骨缺損處。再復(fù)位外側(cè)骨塊，平行關(guān)節(jié)面打入2～3枚克氏針臨時固定。鎖定加壓鋼板安置固定方法同前。若植骨塊影響外側(cè)骨塊復(fù)位，則可先復(fù)位外側(cè)骨塊，以復(fù)位鉗臨時固定，另開骨窗以植骨，然后再行固定。1.3.3SchatzkerⅢ型骨折關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)內(nèi)檢查及損傷結(jié)構(gòu)的處理方法同上。在脛骨結(jié)節(jié)外側(cè)2cm作5cm切口，剝離骨膜，關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下于此處向塌陷的關(guān)節(jié)面中央打入克氏針，針尖露出關(guān)節(jié)面0.5cm，用直徑6mm空心鉆擴大克氏針入口處骨窗，根據(jù)塌陷關(guān)節(jié)面大小用不同直徑空心頂棒沿克氏針打擊復(fù)位關(guān)節(jié)面，拔出克氏針，以自體骼骨修剪成小塊狀或人工骨植人骨缺損處，用頂棒打?qū)?，再用皮質(zhì)骨覆蓋骨窗。于關(guān)節(jié)面下平行打入2～3枚克氏針臨時固定，鎖定加壓鋼板安置固定方法同前。1.3.4股骨遠(yuǎn)端骨折本組僅包括單純股骨髁上骨折或股骨髁間骨折，關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)內(nèi)檢查及損傷結(jié)構(gòu)的處理方法同上。股骨髁間骨折首先整復(fù)好髁間關(guān)節(jié)面的平整，于關(guān)節(jié)面下平行打入2～3枚克氏針臨時固定；股骨髁上骨折在C型臂X線機透視下骨折復(fù)位并用2枚克氏針交叉臨時固定，注意勿損傷神經(jīng)與血管。鎖定加壓鋼板安置固定方法同前。對于復(fù)雜的股骨遠(yuǎn)端骨折建議還是切開手術(shù)。1.4術(shù)后處理術(shù)后預(yù)防性抗感染和抗血栓治療。術(shù)后24h床上伸屈患膝、踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后72h可讓患者采用半臥位，根據(jù)骨折類型、術(shù)后骨折的穩(wěn)定性、有無骨質(zhì)疏松以及術(shù)后X線片的情況決定何時部分或完全負(fù)重。對穩(wěn)定性骨折、骨質(zhì)質(zhì)量好、術(shù)后攝片顯示骨折固定牢固、內(nèi)植物位置好的患者鼓勵盡早下地活動，對不穩(wěn)定骨折或骨質(zhì)疏松者先在不負(fù)重狀態(tài)下功能鍛煉，根據(jù)術(shù)后攝片及臨床檢查決定何時扶拐或借助步行器部分負(fù)重，逐漸過渡到全部負(fù)重。2結(jié)果本組18例患者均獲隨訪，對其近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥進(jìn)行記錄統(tǒng)計，對膝關(guān)節(jié)功能療效按Lysholm評分表評估(包括術(shù)后疼痛、行走能力、伸膝情況、關(guān)節(jié)活動度及穩(wěn)定性)。所有患者均無明顯手術(shù)并發(fā)癥，按Lysholm評分表評估近遠(yuǎn)期膝關(guān)節(jié)功能，優(yōu)15例、良2例、中1例，優(yōu)良率94.4％。典型病例：沈某，女，51歲，脛骨平臺SohatrkerⅠ型骨折(見圖1～6)。3討論3.1膝關(guān)節(jié)周圍骨折的臨床研究現(xiàn)狀脛骨平臺骨折是一種較為常見的骨折類型，如果不能良好的診治可造成嚴(yán)重的后果，乃至肢體殘疾等嚴(yán)重后遺癥［2］。對于有移位和關(guān)節(jié)面塌陷的脛骨平臺骨折目前以切開復(fù)位內(nèi)固定為主要治療方法。常規(guī)切開手術(shù)的膝前方人路必須切開冠狀韌帶掀起半月板才能很好暴露關(guān)節(jié)面，這勢必加重關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)的損傷，延長術(shù)后恢復(fù)的時間。因此療效難盡人意，易導(dǎo)致畸形愈合、骨不連、關(guān)節(jié)僵硬及感染等并發(fā)癥的發(fā)生［3］。3.2微創(chuàng)概念和技術(shù)的發(fā)展在過去20年中，骨折治療最重大的進(jìn)展之一是“生物學(xué)固定技術(shù)”概念的提倡［4］。隨著生物力學(xué)研究的逐步深入，對膝關(guān)節(jié)周圍關(guān)節(jié)內(nèi)和干骺端骨折的治療從機械固定模式轉(zhuǎn)移到生物固定模式，不再強調(diào)骨片間加壓和骨折堅強固定，轉(zhuǎn)而力求間接復(fù)位，恢復(fù)長骨的長度軸線排列和旋轉(zhuǎn)對位，提供相對穩(wěn)定的固定方式，其中心是保護(hù)骨折端局部的血供，為骨折的愈合維持良好的生物學(xué)環(huán)境［5］。為此，微創(chuàng)的概念和技術(shù)應(yīng)運而生，成為目前骨折治療的重要原則和手段。3.3關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的應(yīng)用和優(yōu)點關(guān)節(jié)鏡輔助下完成股骨髁間及脛骨平臺骨折復(fù)位與固定，一改傳統(tǒng)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折切開復(fù)位內(nèi)固定的手術(shù)方法。關(guān)節(jié)鏡作為一種微創(chuàng)技術(shù)在股骨周圍骨折中應(yīng)用具有明顯的優(yōu)點，即發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)的病變并作出相應(yīng)處理。關(guān)節(jié)鏡對關(guān)節(jié)內(nèi)的檢查較切開手術(shù)更為全面、細(xì)致。對于伴隨的半月板、韌帶及軟骨等結(jié)構(gòu)的損傷能在不加重創(chuàng)傷的基礎(chǔ)上進(jìn)行清創(chuàng)、修復(fù)及半月板部分切除等手術(shù)。關(guān)節(jié)鏡對骨折塊和關(guān)節(jié)面復(fù)位情況的監(jiān)測也較傳統(tǒng)方法更為直接，無須切開關(guān)節(jié)囊和損傷冠狀韌帶，而且其操作精細(xì)程度遠(yuǎn)較關(guān)節(jié)切開時高［6］。由于對關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)的破壞較小，術(shù)后的疼痛也較輕，具有微創(chuàng)切口、創(chuàng)傷小、出血少、圍手術(shù)期疼痛輕、住院時間短、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)點，體現(xiàn)了“微創(chuàng)手術(shù)”的精髓［7］。3.4微創(chuàng)穩(wěn)定系統(tǒng)特點和優(yōu)點為了適應(yīng)用于治療骨折的微創(chuàng)技術(shù)，用于固定骨折的內(nèi)植入物也不斷得到改良、改進(jìn)和更新。鎖定加壓鋼板(lockingcompressionplate，LCP)的研發(fā)及其在臨床的成功應(yīng)用，大大提高了骨折內(nèi)固定的穩(wěn)定性，有力地促進(jìn)了骨折的愈合，同時為骨質(zhì)疏松性骨折的固定提供了一個可靠的固定方法［8］。它一改普通接骨板通過加壓在接骨板和骨骼之間形成摩擦而獲得固定的原理，在螺釘?shù)念^部和鋼板的螺孔之間設(shè)計了互相匹配的螺紋，螺釘旋緊后，螺釘和鋼板渾為一體，為骨折提供很好的角穩(wěn)定性，其作用猶如安置在體內(nèi)的固定支架。鎖定接骨板只要求貼近骨面，可以不與骨骼接觸，因此不需要嚴(yán)格塑型，安置時不必剝離骨膜，安置到位后又不會對骨膜施壓，從而避免對骨膜血管的破壞，達(dá)到保護(hù)骨骼血運的目的。LISS是一種新型的鋼板螺釘系統(tǒng)，20世紀(jì)90年代由Frigg等研制并報告，是AO組織為MIPO技術(shù)設(shè)計開發(fā)的內(nèi)置鋼板螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)［9］，屬于鎖定加壓鋼板。與傳統(tǒng)加壓鋼板相比，主要設(shè)計改進(jìn)是螺旋帽和鋼板孔都帶有螺紋，螺釘擰入鋼板孔對骨折進(jìn)行固定的同時，鋼板和螺紋之間通過螺紋進(jìn)行了固定。固定后，鋼板可不貼服在骨表面，螺釘和鋼板之間連接鎖定成整體，螺釘和鋼板之間不會產(chǎn)生晃動，其固定形式相當(dāng)與內(nèi)置的外固定架，所以LISS又有鎖定內(nèi)固定架之稱。LISS鋼板是解剖型設(shè)計，每個固定部位有其相應(yīng)使用的鋼板。目前股骨遠(yuǎn)端鋼板和脛骨近端外側(cè)鋼板兩系統(tǒng)應(yīng)用較為成熟［10］。LISS結(jié)合了生物固定與自鎖內(nèi)固定兩種概念，是預(yù)塑形鋼板與自鎖螺釘?shù)挠袡C結(jié)合。通過設(shè)計的改進(jìn)，LISS產(chǎn)生了如下四大特點：a)固定鋼板的解剖型設(shè)計，使鋼板與固定骨表面形態(tài)一致，術(shù)中固定時不必再進(jìn)行鋼板的塑形和預(yù)彎。同時鋼板形態(tài)本身也可作為骨折復(fù)位的參考標(biāo)志；b)在鋼板固定后由于鋼板與螺絲釘之間角度的固定，對骨折端內(nèi)外翻的穩(wěn)定作用增加；c)由于鋼板螺釘?shù)逆i定機制，螺釘?shù)乃蓜訖C會大大降低；d)由于采用經(jīng)皮固定技術(shù)及固定鋼板與骨表面存在固定空隙，對骨折端的血供干擾小，降低了手術(shù)創(chuàng)傷，減少了需要植骨概率［11］。因而，LISS鋼板達(dá)到了兩大基本優(yōu)點：a)遠(yuǎn)端鎖定裝置提供了更好的固定及遠(yuǎn)端骨折塊的復(fù)位，特別用于骨質(zhì)疏松患者及遠(yuǎn)端骨折塊較短的情況；b)固定物經(jīng)皮置于肌肉下，不要大范圍的剝離軟組織與骨膜，減少了并發(fā)癥及感染發(fā)生的概率［12］。3.5可能出現(xiàn)的問題和注意事項最初關(guān)節(jié)鏡技術(shù)主要應(yīng)用在較為簡單的單純劈裂骨折病人(SchatzkerⅠ型)。隨著經(jīng)驗的積累，目前已用于劈裂伴塌陷骨折病人(SchatzkerⅡ型)。但對于復(fù)雜性股骨髁間及脛骨平臺骨折，即高能量損傷引起的骨折一般不適合應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)。由于這類損傷通常引起肢體的嚴(yán)重腫脹，而關(guān)節(jié)鏡術(shù)中的灌注液可能順骨折間隙流人小腿組織間隙，從而更加重肢體腫脹，甚至引起骨筋膜室綜合征，所以術(shù)中避免使用灌注泵，減小了骨筋膜室綜合征發(fā)生的可能。從手術(shù)時間和手術(shù)費用的角度來看，比傳統(tǒng)的方法不占優(yōu)勢，因為關(guān)節(jié)鏡技術(shù)本身是操作精細(xì)，不是追求操作速度。另外國人盤狀半月板的出現(xiàn)率極高，常常妨礙了對脛骨平臺的觀察，要更好的顯露脛骨平臺，須先行盤狀半月板的次全切除。加之，鎖定加壓鋼板較傳統(tǒng)的鋼板貴，也加重了患者的費用。然而盡管采用該手術(shù)技術(shù)治療比普通治療方法所需手術(shù)時間一般要長，手術(shù)費用增加，但從為患者提供最佳治療手段這一角度來說，該技術(shù)的應(yīng)用是有價值的。綜上所述，該手術(shù)方法是基于微創(chuàng)技術(shù)和生物力學(xué)固定理念，將關(guān)節(jié)鏡技術(shù)與微創(chuàng)技術(shù)及鎖定加壓鋼板有機的、緊密結(jié)合起來用于膝關(guān)節(jié)周圍骨折的治療，以期最大程度的恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能。旨在臨床上探究一種療效更好、后遺癥與并發(fā)癥更少的手術(shù)方式，為膝關(guān)節(jié)周圍骨折的臨床治療提供了一種新的途徑及方法。【參考文獻(xiàn)】［1］趙劉軍，徐榮明，朱文杰，等.膝關(guān)節(jié)周圍C型骨折的治療策略［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2005，20(9)：588589.［2］王琦，蔣篧.老年脛骨外側(cè)平臺骨折的關(guān)節(jié)鏡下治療［J］.上海第二醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2003，23(3)：248250.［3］王秋根，譚瑞星.微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)在膝關(guān)節(jié)周圍骨折治療中的應(yīng)用［J］.國外醫(yī)學(xué)·骨科學(xué)分冊，2004，25(4)：252254.［4］RuediTP，MurphyWM.AOPrinciplesoffracturemanagement［M］.Stuttgart：Thieme，2000：23.［5］羅從風(fēng)，姜銳，曾炳芳.應(yīng)用微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)治療脛骨近端骨折［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2005，7(12)：11241127.［6］趙金忠，盛家根，蔣篧.關(guān)節(jié)鏡技術(shù)在脛骨外側(cè)平臺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【摘要】目的：探討關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的臨床效果。方法：對46例49膝的膝骨性關(guān)節(jié)炎患者行關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)，術(shù)后關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉。結(jié)果：對所有病例隨訪6～24個月，優(yōu)良率84.8%。結(jié)論：膝關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)是治療早中期膝骨性關(guān)節(jié)炎的一種有效方法。

【關(guān)鍵詞】關(guān)節(jié)鏡；清理術(shù)；膝關(guān)節(jié)；骨性關(guān)節(jié)炎

文章編號：1009-5519（2007）23-3492-02中圖分類號：R6文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

Arthroscopicdebridementinthetreatmentofkneeosteoarthritis

JIANGSheng-bo，MAKe-yong，LIUXu-dong，etal.

(DepartmentofOrthopedics,TheFirstPeople''''sHospitalofLianyungang，Jiangsu222002，China)

【摘要】探討膝前交叉韌帶重建術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬的原因及對策。［方法］對2002～2006年15例膝前交叉韌帶重建、術(shù)后發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬的情況進(jìn)行回顧性總結(jié)、分析。［結(jié)果］15例病例中，切開手術(shù)、石膏固定引起的10例(66.67％)，手術(shù)操作失誤引起的3例(20%)，康復(fù)因素引起的2例(13.33％)。［結(jié)論］膝前交叉韌帶重建術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬與手術(shù)技術(shù)、治療措施、康復(fù)訓(xùn)練密切相關(guān)；良好的手術(shù)技術(shù)、避免術(shù)后再固定、積極有效的功能鍛煉是預(yù)防術(shù)后僵硬的關(guān)鍵。關(guān)節(jié)鏡下松解是較好的治療方式。

【關(guān)鍵詞】前交叉韌帶重建膝關(guān)節(jié)僵硬

目前，膝前交叉韌帶重建是韌帶斷裂后重獲膝關(guān)節(jié)正常功能的最佳治療方式。由于技術(shù)條件限制及治療措施差異，韌帶重建的手術(shù)療效也不盡相同。處理不恰當(dāng)，往往會產(chǎn)生一些術(shù)后并發(fā)癥，如關(guān)節(jié)僵硬等［1］。自2002～2006年，作者共接診了15例在外院行韌帶重建術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬的患者。現(xiàn)對這些情況進(jìn)行回顧性總結(jié)，旨在分析其原因，探討其對策，以預(yù)防韌帶重建術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生。

1資料與方法

1.1一般資料

自2002年1月～2006年6月，作者共接診了外院前交叉韌帶重建術(shù)后發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬15例患者，其中男11例，女4例，年齡23～45歲，平均32.5歲。韌帶重建方式：單純切開手術(shù)4例，切開重建石膏固定8例，關(guān)節(jié)鏡下重建石膏固定2例，全關(guān)節(jié)鏡下重建1例。韌帶材料：BPTB9例，腘繩肌6例。術(shù)前膝關(guān)節(jié)活動度30°～90°，平均65.3°。Lysholm評分43～65分，平均49.8分。

【摘要】目的：探討關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的療效。方法：對44例62個膝骨性關(guān)節(jié)炎行關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)。結(jié)果：隨訪2~2.5年。治療效果在不同時間段內(nèi)進(jìn)行評定，術(shù)后0.5年、1年及2年的優(yōu)良率分別為85.5%（53/62）、77.4%（48/62）、66.1%（41/62）。結(jié)論：關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)可以有效緩解患者的關(guān)節(jié)腫痛等癥狀，延緩軟骨退變的進(jìn)程，但療效隨著時間的延長而降低。

【關(guān)鍵詞】膝關(guān)節(jié)；骨關(guān)節(jié)炎；關(guān)節(jié)鏡術(shù)

〔Abstract〕ObjectiveTostudythecurativeeffectsofarthroscopicdebridementofosteoarthritisoftheknee.MethodsForty-fourcases(62joints)wereperformedwitharthroscopicdebridement.ResultsAllthepatientswerefollowedupfor2-2.5years.Clinicaloutcomeswereevaluatedduringthedifferentperiod.Therateoftheexcellentandgoodresultswas85.5%(53/62)atsixmonths,77.4%(48/62)atoneyearand66.1%(41/62)attwoyears.ConclusionThesymptomsofswellandpainonpatients''''jointswererelaxedeffectivelyandtheprocedureofthearticularcartilagedegenerationcouldbedelayedwithusingarthroscopicdebridement,butthecurativeeffectscouldbedownastimewenton.

〔KeyWords〕Knee;Osteoarthritis;Arthroscopy

原發(fā)性膝骨性關(guān)節(jié)炎是臨床上十分常見的一種關(guān)節(jié)疾患，多發(fā)于中老年人，女性尤為多見。病理改變最早出現(xiàn)在關(guān)節(jié)軟骨，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)軟骨發(fā)生退行性變，繼而引起新骨增生的一種慢性、進(jìn)行性關(guān)節(jié)病。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的迅速發(fā)展和普及，使得其在膝骨性關(guān)節(jié)炎的診斷和治療方面起著十分重要的作用。我院1998年4月-2001年12月共行60例膝骨性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)，本文作者對獲得隨訪的44例患者總結(jié)分析如下。

1臨床資料與方法