導(dǎo)語：鋼板治療膝關(guān)節(jié)周圍骨折研究論文一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

【摘要】目的探討應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)加微創(chuàng)鎖定加壓鋼板方法治療膝關(guān)節(jié)周圍骨折的療效。方法2006年8月至今采用關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下骨折復(fù)位加微創(chuàng)鎖定加壓鋼板治療膝關(guān)節(jié)周圍骨折患者18例。男11例，女7例；年齡32～83歲，平均63.3歲。致傷原因：車禍5例，高處跌落4例，自行摔傷7例，其他2例，均為閉合性骨折。其中脛骨平臺骨折16例，按Schatzker分型，Ⅰ型骨折7例，Ⅱ型骨折4例，Ⅲ型骨折5例，股骨遠(yuǎn)端骨折2例，均為股骨髁上骨折。18例患者均獲隨訪，對其近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥進(jìn)行記錄統(tǒng)計，對膝關(guān)節(jié)功能療效按Lysholm評分表評估，得出優(yōu)、良、中、差的例數(shù)及優(yōu)良率。結(jié)果所有患者均無明顯手術(shù)并發(fā)癥，按Lysholm評分表評估膝關(guān)節(jié)功能，優(yōu)15例、良2例、中1例，優(yōu)良率94.4％。結(jié)論對于膝關(guān)節(jié)周圍骨折患者，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)是一項有效的輔助治療手段，加上微創(chuàng)技術(shù)與鎖定加壓鋼板固定，膝關(guān)節(jié)周圍骨折患者的治療可以達(dá)到滿意的療效?！娟P(guān)鍵詞】膝關(guān)節(jié)周圍骨折；關(guān)節(jié)鏡；微創(chuàng)技術(shù)；鎖定加壓鋼板TreatingFracturesAroundtheKneewithArthroscopeTechnologyPlusFixingCompressedSteelPlatebyMicrowoundFANZhongming，CAOYang，WUZan，etal(DepartmentofOrthopaedics，TheShibeiHospital，Shanghai200435，China)Abstract：ObjectiveToinvestigatetheapplicationoftreatingfracturesaroundthekneewitharthroscopetechnologyplusfixingcompressedsteelplatebymicroincision.MethodsFromAugust2006，treatingfracturesaroundthekneebymeansofthefracturereplaceunderthemonitoringofarthroscopetechnologyplusfixingcompressedsteelplatebymicroincisionin18cases.11casesofmaleand7femalepatients；aged32to83yearsoldwithanaverageageof63.3.Injuryreasons：fivecasesbytrafficaccident，fourcasesbythedropfromheight，sevencasesbylosingtheirbalance，twocasesbyotherreason.Allareclosedtypefractures.Tibialplatformfractureof16cases，thetypeaccordingtoSchatzker：sevencasesoffracturetypeⅠ，fourcasesoffracturetypeⅡ，fivecasesoffracturetypeⅢ，twocasesofdistalfemurfractures，allarecondylarfracture.18patientshavefollowupsurveywithcarryingontherecordandstatisticsoftheirshortandlongtermcomplications.Evaluatingthetreatmenteffecttotheknee′sfunctionaccordingtoLysholmchartandobtainingthecasesofexcellent，good，medium，badandtherateoffineness.ResultsAllthepatientshadnosignificantpostoperativecomplications.Evaluatingtheknee′sfunctioninshortandlongtermaccordingtoLysholmchart：excellentin15case，goodin2cases，mediuminonecase，finerateis94.4％.ConclusionForthepatientswithfracturesaroundtheknee，arthroscopictechniqueisaneffectiveauxiliarytreatmentmethod，plusingmicrowoundtechnologyandfixingcompressedsteelplate，patients′fracturesaroundthekneecanbetreatedwithsatisfactoryresults.Keyword：fracturesaroundtheknee；arthroscope；microincisiontechnology；fixingcompressedsteelplate伴隨著工業(yè)、建筑業(yè)和交通運輸業(yè)的迅速發(fā)展，由工傷、交通事故等造成的創(chuàng)傷，尤其是膝關(guān)節(jié)周圍骨折(包括股骨遠(yuǎn)端與脛骨近端骨折)的發(fā)生率在臨床上明顯增多。膝關(guān)節(jié)周圍骨折，尤其是復(fù)雜性骨折，多伴有關(guān)節(jié)軟骨、韌帶及半月板等的損傷，同時膝關(guān)節(jié)周圍骨折大多是直接暴力所致，局部軟組織損傷嚴(yán)重，是創(chuàng)傷骨科的一個難點［1］。我科于2006年8月以來采用關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下骨折復(fù)位加微創(chuàng)鎖定加壓鋼板治療膝關(guān)節(jié)周圍骨折患者18例，臨床觀察及隨診結(jié)果滿意，現(xiàn)報道如下。1臨床資料與方法1.1一般資料本組18例，男11例，女7例；年齡32～83歲，平均63.3歲。致傷原因：車禍5例，高處跌落4例，自行摔傷7例，其他2例，均為閉合性骨折。其中脛骨平臺骨折16例，按Schatzker分型，Ⅰ型骨折7例，Ⅱ型骨折4例，Ⅲ型骨折5例，股骨遠(yuǎn)端骨折2例，均為股骨髁上骨折。傷后至手術(shù)時間最短4h，最長10d，平均5.8d。1.2內(nèi)固定材料本組18例，其中8例采用微創(chuàng)穩(wěn)定系統(tǒng)(lessinvasivestabilizationsystem，LISS)，與傳統(tǒng)加壓鋼板相比，主要設(shè)計改進(jìn)是螺旋帽和鋼板孔都帶有螺紋，是本內(nèi)固定系統(tǒng)的典型設(shè)計。10例采用國產(chǎn)重建鎖定鋼板，其設(shè)計特點也是螺旋帽和鋼板孔都帶有螺紋。1.3手術(shù)方法術(shù)中根據(jù)病情采用全身麻醉或硬膜外麻醉，患者仰臥在骨科手術(shù)床上。先沖洗關(guān)節(jié)內(nèi)血塊及細(xì)小骨折碎屑，然后進(jìn)行關(guān)節(jié)內(nèi)檢查，判定關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷情況。本組病例中2例伴有前交叉韌帶止點撕脫性骨折，有6例伴有半月板損傷。前交叉韌帶止點撕脫性骨折，在關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位，用絲線捆綁后，經(jīng)隧道固定在脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)；損傷半月板根據(jù)情況行部分或次全切除。進(jìn)一步清理關(guān)節(jié)，然后在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下行骨折復(fù)位，使用微創(chuàng)經(jīng)皮接骨板技術(shù)(minimalinvasiveplateosteosytheses，MIPO)將鎖定鋼板插入并安置固定，必要時植骨。經(jīng)C型臂X線機(jī)透視證實骨折復(fù)位固定滿意，認(rèn)真止血及分層縫合切口。1.3.1SchatzkerⅠ型骨折麻醉完成后，常規(guī)消毒，鋪巾，驅(qū)血后上止血帶，常規(guī)膝前內(nèi)側(cè)和前外側(cè)人路進(jìn)人關(guān)節(jié)鏡和器械，關(guān)節(jié)內(nèi)灌注液不用水泵而靠重力注人，以減少灌注液外滲而造成骨筋膜室綜合征的可能。檢查膝關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨、韌帶結(jié)構(gòu)及半月板損傷情況，先行處理好。沖洗血凝塊和關(guān)節(jié)內(nèi)碎屑后進(jìn)一步檢查骨折處移位情況，是否有半月板嵌人。如鏡下發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)面不能通過手法復(fù)位，可于脛骨結(jié)節(jié)外側(cè)2cm處作5cm切口，將骨膜剝離器插入骨折間隙向外撬撥，解除骨折塊之間的嵌壓或使嵌入的半月板從骨折塊之間脫出，內(nèi)翻膝關(guān)節(jié)以復(fù)位骨折塊。抽出骨膜剝離器，由外向內(nèi)平行關(guān)節(jié)面打入2～3枚克氏針臨時固定，經(jīng)C型臂X線機(jī)透視證實骨折復(fù)位滿意，由脛骨結(jié)節(jié)外側(cè)切口處使用MIPO技術(shù)將鎖定加壓鋼板插入并安置固定，再次經(jīng)C型臂X線機(jī)透視證實骨折復(fù)位與固定滿意，拔出臨時固定克氏針。1.3.2SchatzkerⅡ型骨折關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)內(nèi)檢查及損傷結(jié)構(gòu)的處理方法同上。另于脛骨結(jié)節(jié)外側(cè)2cm作5cm切口，撬開骨折間隙，于關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下復(fù)位塌陷的關(guān)節(jié)內(nèi)骨塊并取自體骨或人工骨植于下方骨缺損處。再復(fù)位外側(cè)骨塊，平行關(guān)節(jié)面打入2～3枚克氏針臨時固定。鎖定加壓鋼板安置固定方法同前。若植骨塊影響外側(cè)骨塊復(fù)位，則可先復(fù)位外側(cè)骨塊，以復(fù)位鉗臨時固定，另開骨窗以植骨，然后再行固定。1.3.3SchatzkerⅢ型骨折關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)內(nèi)檢查及損傷結(jié)構(gòu)的處理方法同上。在脛骨結(jié)節(jié)外側(cè)2cm作5cm切口，剝離骨膜，關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下于此處向塌陷的關(guān)節(jié)面中央打入克氏針，針尖露出關(guān)節(jié)面0.5cm，用直徑6mm空心鉆擴(kuò)大克氏針入口處骨窗，根據(jù)塌陷關(guān)節(jié)面大小用不同直徑空心頂棒沿克氏針打擊復(fù)位關(guān)節(jié)面，拔出克氏針，以自體骼骨修剪成小塊狀或人工骨植人骨缺損處，用頂棒打?qū)?，再用皮質(zhì)骨覆蓋骨窗。于關(guān)節(jié)面下平行打入2～3枚克氏針臨時固定，鎖定加壓鋼板安置固定方法同前。1.3.4股骨遠(yuǎn)端骨折本組僅包括單純股骨髁上骨折或股骨髁間骨折，關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)內(nèi)檢查及損傷結(jié)構(gòu)的處理方法同上。股骨髁間骨折首先整復(fù)好髁間關(guān)節(jié)面的平整，于關(guān)節(jié)面下平行打入2～3枚克氏針臨時固定；股骨髁上骨折在C型臂X線機(jī)透視下骨折復(fù)位并用2枚克氏針交叉臨時固定，注意勿損傷神經(jīng)與血管。鎖定加壓鋼板安置固定方法同前。對于復(fù)雜的股骨遠(yuǎn)端骨折建議還是切開手術(shù)。1.4術(shù)后處理術(shù)后預(yù)防性抗感染和抗血栓治療。術(shù)后24h床上伸屈患膝、踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后72h可讓患者采用半臥位，根據(jù)骨折類型、術(shù)后骨折的穩(wěn)定性、有無骨質(zhì)疏松以及術(shù)后X線片的情況決定何時部分或完全負(fù)重。對穩(wěn)定性骨折、骨質(zhì)質(zhì)量好、術(shù)后攝片顯示骨折固定牢固、內(nèi)植物位置好的患者鼓勵盡早下地活動，對不穩(wěn)定骨折或骨質(zhì)疏松者先在不負(fù)重狀態(tài)下功能鍛煉，根據(jù)術(shù)后攝片及臨床檢查決定何時扶拐或借助步行器部分負(fù)重，逐漸過渡到全部負(fù)重。2結(jié)果本組18例患者均獲隨訪，對其近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥進(jìn)行記錄統(tǒng)計，對膝關(guān)節(jié)功能療效按Lysholm評分表評估(包括術(shù)后疼痛、行走能力、伸膝情況、關(guān)節(jié)活動度及穩(wěn)定性)。所有患者均無明顯手術(shù)并發(fā)癥，按Lysholm評分表評估近遠(yuǎn)期膝關(guān)節(jié)功能，優(yōu)15例、良2例、中1例，優(yōu)良率94.4％。典型病例：沈某，女，51歲，脛骨平臺SohatrkerⅠ型骨折(見圖1～6)。3討論3.1膝關(guān)節(jié)周圍骨折的臨床研究現(xiàn)狀脛骨平臺骨折是一種較為常見的骨折類型，如果不能良好的診治可造成嚴(yán)重的后果，乃至肢體殘疾等嚴(yán)重后遺癥［2］。對于有移位和關(guān)節(jié)面塌陷的脛骨平臺骨折目前以切開復(fù)位內(nèi)固定為主要治療方法。常規(guī)切開手術(shù)的膝前方人路必須切開冠狀韌帶掀起半月板才能很好暴露關(guān)節(jié)面，這勢必加重關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)的損傷，延長術(shù)后恢復(fù)的時間。因此療效難盡人意，易導(dǎo)致畸形愈合、骨不連、關(guān)節(jié)僵硬及感染等并發(fā)癥的發(fā)生［3］。3.2微創(chuàng)概念和技術(shù)的發(fā)展在過去20年中，骨折治療最重大的進(jìn)展之一是“生物學(xué)固定技術(shù)”概念的提倡［4］。隨著生物力學(xué)研究的逐步深入，對膝關(guān)節(jié)周圍關(guān)節(jié)內(nèi)和干骺端骨折的治療從機(jī)械固定模式轉(zhuǎn)移到生物固定模式，不再強調(diào)骨片間加壓和骨折堅強固定，轉(zhuǎn)而力求間接復(fù)位，恢復(fù)長骨的長度軸線排列和旋轉(zhuǎn)對位，提供相對穩(wěn)定的固定方式，其中心是保護(hù)骨折端局部的血供，為骨折的愈合維持良好的生物學(xué)環(huán)境［5］。為此，微創(chuàng)的概念和技術(shù)應(yīng)運而生，成為目前骨折治療的重要原則和手段。3.3關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的應(yīng)用和優(yōu)點關(guān)節(jié)鏡輔助下完成股骨髁間及脛骨平臺骨折復(fù)位與固定，一改傳統(tǒng)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折切開復(fù)位內(nèi)固定的手術(shù)方法。關(guān)節(jié)鏡作為一種微創(chuàng)技術(shù)在股骨周圍骨折中應(yīng)用具有明顯的優(yōu)點，即發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)的病變并作出相應(yīng)處理。關(guān)節(jié)鏡對關(guān)節(jié)內(nèi)的檢查較切開手術(shù)更為全面、細(xì)致。對于伴隨的半月板、韌帶及軟骨等結(jié)構(gòu)的損傷能在不加重創(chuàng)傷的基礎(chǔ)上進(jìn)行清創(chuàng)、修復(fù)及半月板部分切除等手術(shù)。關(guān)節(jié)鏡對骨折塊和關(guān)節(jié)面復(fù)位情況的監(jiān)測也較傳統(tǒng)方法更為直接，無須切開關(guān)節(jié)囊和損傷冠狀韌帶，而且其操作精細(xì)程度遠(yuǎn)較關(guān)節(jié)切開時高［6］。由于對關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)的破壞較小，術(shù)后的疼痛也較輕，具有微創(chuàng)切口、創(chuàng)傷小、出血少、圍手術(shù)期疼痛輕、住院時間短、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)點，體現(xiàn)了“微創(chuàng)手術(shù)”的精髓［7］。3.4微創(chuàng)穩(wěn)定系統(tǒng)特點和優(yōu)點為了適應(yīng)用于治療骨折的微創(chuàng)技術(shù)，用于固定骨折的內(nèi)植入物也不斷得到改良、改進(jìn)和更新。鎖定加壓鋼板(lockingcompressionplate，LCP)的研發(fā)及其在臨床的成功應(yīng)用，大大提高了骨折內(nèi)固定的穩(wěn)定性，有力地促進(jìn)了骨折的愈合，同時為骨質(zhì)疏松性骨折的固定提供了一個可靠的固定方法［8］。它一改普通接骨板通過加壓在接骨板和骨骼之間形成摩擦而獲得固定的原理，在螺釘?shù)念^部和鋼板的螺孔之間設(shè)計了互相匹配的螺紋，螺釘旋緊后，螺釘和鋼板渾為一體，為骨折提供很好的角穩(wěn)定性，其作用猶如安置在體內(nèi)的固定支架。鎖定接骨板只要求貼近骨面，可以不與骨骼接觸，因此不需要嚴(yán)格塑型，安置時不必剝離骨膜，安置到位后又不會對骨膜施壓，從而避免對骨膜血管的破壞，達(dá)到保護(hù)骨骼血運的目的。LISS是一種新型的鋼板螺釘系統(tǒng)，20世紀(jì)90年代由Frigg等研制并報告，是AO組織為MIPO技術(shù)設(shè)計開發(fā)的內(nèi)置鋼板螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)［9］，屬于鎖定加壓鋼板。與傳統(tǒng)加壓鋼板相比，主要設(shè)計改進(jìn)是螺旋帽和鋼板孔都帶有螺紋，螺釘擰入鋼板孔對骨折進(jìn)行固定的同時，鋼板和螺紋之間通過螺紋進(jìn)行了固定。固定后，鋼板可不貼服在骨表面，螺釘和鋼板之間連接鎖定成整體，螺釘和鋼板之間不會產(chǎn)生晃動，其固定形式相當(dāng)與內(nèi)置的外固定架，所以LISS又有鎖定內(nèi)固定架之稱。LISS鋼板是解剖型設(shè)計，每個固定部位有其相應(yīng)使用的鋼板。目前股骨遠(yuǎn)端鋼板和脛骨近端外側(cè)鋼板兩系統(tǒng)應(yīng)用較為成熟［10］。LISS結(jié)合了生物固定與自鎖內(nèi)固定兩種概念，是預(yù)塑形鋼板與自鎖螺釘?shù)挠袡C(jī)結(jié)合。通過設(shè)計的改進(jìn)，LISS產(chǎn)生了如下四大特點：a)固定鋼板的解剖型設(shè)計，使鋼板與固定骨表面形態(tài)一致，術(shù)中固定時不必再進(jìn)行鋼板的塑形和預(yù)彎。同時鋼板形態(tài)本身也可作為骨折復(fù)位的參考標(biāo)志；b)在鋼板固定后由于鋼板與螺絲釘之間角度的固定，對骨折端內(nèi)外翻的穩(wěn)定作用增加；c)由于鋼板螺釘?shù)逆i定機(jī)制，螺釘?shù)乃蓜訖C(jī)會大大降低；d)由于采用經(jīng)皮固定技術(shù)及固定鋼板與骨表面存在固定空隙，對骨折端的血供干擾小，降低了手術(shù)創(chuàng)傷，減少了需要植骨概率［11］。因而，LISS鋼板達(dá)到了兩大基本優(yōu)點：a)遠(yuǎn)端鎖定裝置提供了更好的固定及遠(yuǎn)端骨折塊的復(fù)位，特別用于骨質(zhì)疏松患者及遠(yuǎn)端骨折塊較短的情況；b)固定物經(jīng)皮置于肌肉下，不要大范圍的剝離軟組織與骨膜，減少了并發(fā)癥及感染發(fā)生的概率［12］。3.5可能出現(xiàn)的問題和注意事項最初關(guān)節(jié)鏡技術(shù)主要應(yīng)用在較為簡單的單純劈裂骨折病人(SchatzkerⅠ型)。隨著經(jīng)驗的積累，目前已用于劈裂伴塌陷骨折病人(SchatzkerⅡ型)。但對于復(fù)雜性股骨髁間及脛骨平臺骨折，即高能量損傷引起的骨折一般不適合應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)。由于這類損傷通常引起肢體的嚴(yán)重腫脹，而關(guān)節(jié)鏡術(shù)中的灌注液可能順骨折間隙流人小腿組織間隙，從而更加重肢體腫脹，甚至引起骨筋膜室綜合征，所以術(shù)中避免使用灌注泵，減小了骨筋膜室綜合征發(fā)生的可能。從手術(shù)時間和手術(shù)費用的角度來看，比傳統(tǒng)的方法不占優(yōu)勢，因為關(guān)節(jié)鏡技術(shù)本身是操作精細(xì)，不是追求操作速度。另外國人盤狀半月板的出現(xiàn)率極高，常常妨礙了對脛骨平臺的觀察，要更好的顯露脛骨平臺，須先行盤狀半月板的次全切除。加之，鎖定加壓鋼板較傳統(tǒng)的鋼板貴，也加重了患者的費用。然而盡管采用該手術(shù)技術(shù)治療比普通治療方法所需手術(shù)時間一般要長，手術(shù)費用增加，但從為患者提供最佳治療手段這一角度來說，該技術(shù)的應(yīng)用是有價值的。綜上所述，該手術(shù)方法是基于微創(chuàng)技術(shù)和生物力學(xué)固定理念，將關(guān)節(jié)鏡技術(shù)與微創(chuàng)技術(shù)及鎖定加壓鋼板有機(jī)的、緊密結(jié)合起來用于膝關(guān)節(jié)周圍骨折的治療，以期最大程度的恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能。旨在臨床上探究一種療效更好、后遺癥與并發(fā)癥更少的手術(shù)方式，為膝關(guān)節(jié)周圍骨折的臨床治療提供了一種新的途徑及方法。【參考文獻(xiàn)】［1］趙劉軍，徐榮明，朱文杰，等.膝關(guān)節(jié)周圍C型骨折的治療策略［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2005，20(9)：588589.［2］王琦，蔣篧.老年脛骨外側(cè)平臺骨折的關(guān)節(jié)鏡下治療［J］.上海第二醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2003，23(3)：248250.［3］王秋根，譚瑞星.微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)在膝關(guān)節(jié)周圍骨折治療中的應(yīng)用［J］.國外醫(yī)學(xué)·骨科學(xué)分冊，2004，25(4)：252254.［4］RuediTP，MurphyWM.AOPrinciplesoffracturemanagement［M］.Stuttgart：Thieme，2000：23.［5］羅從風(fēng)，姜銳，曾炳芳.應(yīng)用微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)治療脛骨近端骨折［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2005，7(12)：11241127.［6］趙金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