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【關(guān)鍵詞】肱骨近端骨折

肱骨近端骨折是臨床常見骨折，大多數(shù)是輕度移位或無移位的穩(wěn)定骨折，可采用非手術(shù)治療取得滿意療效，但對于不穩(wěn)定骨折采用非手術(shù)治療，存在治療時間長且有肩關(guān)節(jié)功能障礙的后遺癥。近年來，手術(shù)治療方法很多，各家報道的臨床療效不盡相同。2003年5月至2007年5月，本院采用肱骨近端解剖鋼板手術(shù)治療肱骨近端骨折22例，取得良好療效。報告如下。

1臨床資料

1.1一般資料

本組22例，其中男13例，女9例，年齡19～74歲(平均46.5歲)；高處墜落傷8例，車禍6例，平地摔傷5例，重物砸傷3例。合并肩關(guān)節(jié)脫位3例。骨折按Neer分類［1］，2處骨折9例，3處骨折10例，4處骨折3例。全部病例均采用肱骨近端解剖鋼板內(nèi)固定。

1.2手術(shù)方法

術(shù)前攝肩關(guān)節(jié)正側(cè)位片，部分病例行CT掃描三維重建。病人取仰臥位，全身麻醉或臂叢麻醉后，患肩墊高。取肩關(guān)節(jié)前外側(cè)入路，沿三角肌與胸大肌之間作切口，鈍性分離出其中的頭靜脈并向內(nèi)側(cè)牽開保護，切斷部分三角肌并向外側(cè)牽開，暴露肱骨近端和關(guān)節(jié)囊，同時檢查旋轉(zhuǎn)肩袖是否損傷。對骨折準確復(fù)位后，用大巾鉗及克氏針暫時固定維持復(fù)位。根據(jù)骨折情況選取適宜長度的解剖鋼板，肱骨頭一般使用3～4枚松質(zhì)骨螺釘，骨折遠端使用皮質(zhì)骨螺釘，活動肩關(guān)節(jié)檢查固定是否穩(wěn)固。如伴有肩袖損傷同時作修補。沖洗切口，仔細止血，放置負壓引流管后關(guān)閉切口。術(shù)后處理：術(shù)后予以三角巾懸吊患肢，術(shù)后24～48h拔除負壓引流管。術(shù)后第2天待病人疼痛緩解后開始行患肩功能鍛煉，逐步增加活動范圍，爭取在8周內(nèi)恢復(fù)到或接近正常的關(guān)節(jié)功能。

2結(jié)果

本組22例均獲得隨訪，隨訪時間6～18個月(平均12.5個月)。骨折均愈合，無感染，無畸形愈合，無內(nèi)固定物斷裂。功能評定采用Neer評分，優(yōu)15例，良4例，可2例，差1例，總優(yōu)良率86.3%。

3討論

3.1肱骨近端不穩(wěn)定骨折治療的特點和方法

肱骨近端骨折是指肱骨外科頸以遠1～2cm至肱骨頭關(guān)節(jié)面之間的骨折，包括肱骨頭、大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)、肱骨干近端等部位的骨折，以中老年多見，其發(fā)生率約占全身骨折的4%～5%。對成角＞45℃、骨折塊分離＞1cm或有移位的大結(jié)節(jié)骨折（移位＞0.5cm）為不穩(wěn)定骨折。肱骨近端不穩(wěn)定骨折治療的目的是恢復(fù)一個無痛、活動范圍正常或接近正常的肩關(guān)節(jié)，預(yù)防肩關(guān)節(jié)僵硬、肱骨頭缺血性壞死及畸形愈合。以往采用非手術(shù)治療，肩關(guān)節(jié)固定時間長，功能恢復(fù)時間也較長，容易后遺創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、肩關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。尤其是老年患者因為反復(fù)手法復(fù)位、長期固定更易出現(xiàn)各類并發(fā)癥，嚴重影響生活自理能力。隨著人們對生活質(zhì)量要求的日益提高和手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，多種手術(shù)治療方法應(yīng)用于臨床。目前對Neer分型2～4部分不穩(wěn)定骨折無廣泛認同的對策，較多用的有閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定、切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定和人工肱骨頭置換術(shù)，均取得滿意療效，提高了病人生活自理能力，改善了生活質(zhì)量。但對于人工肱骨頭置換術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證現(xiàn)仍有爭議，一些作者主張首先應(yīng)行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，關(guān)節(jié)置換術(shù)只作為內(nèi)固定術(shù)的后續(xù)拯救性手術(shù)，需要一定的手術(shù)技巧，并且術(shù)后功能恢復(fù)不太理想。本組4處骨折3例包括1例74歲高齡病人，骨折塊均較大完整，無骨質(zhì)缺損和明顯的骨質(zhì)疏松，采用解剖鋼板內(nèi)固定治療，效果良好。

.2解剖鋼板內(nèi)固定治療的優(yōu)點

肱骨近端解剖鋼板在形狀上比較貼合接近正常解剖，無需臨時術(shù)中折彎處理，另外鋼板形狀的解剖特點，也使“骨-鋼板”界面匹配性提高，“骨-鋼板”界面應(yīng)力分配均勻［2］，提高了固定強度，有利于術(shù)后功能鍛煉。頂端預(yù)留釘孔可以滿足術(shù)中需要安放不同方向的松質(zhì)骨螺釘固定骨折塊，形成較好的錨合力和抗拔出力。和閉合復(fù)位不同，切開復(fù)位不需要C臂X線機監(jiān)視，避免術(shù)者和病人過多接受X線輻射，可以在直視下精確復(fù)位骨折塊，并能檢查軟組織防止漏診肩袖損傷。本組病例均行切開復(fù)位肱骨近端解剖鋼板內(nèi)固定，術(shù)后復(fù)查X線片均達到或接近達到解剖復(fù)位，獲得滿意療效。

3.3解剖鋼板內(nèi)固定治療注意事項

肱骨近端不穩(wěn)定骨折要達到良好的治療效果離不開完善的術(shù)前術(shù)中術(shù)后處理。術(shù)前除了一般常規(guī)準備外，必要的X線和CT掃描三維重建影像學(xué)檢查資料有利于術(shù)者對骨折情況的了解和器械準備。術(shù)中一是鋼板應(yīng)放置在大結(jié)節(jié)下方大結(jié)節(jié)至三角肌粗隆區(qū)較光整的骨面，術(shù)中將肱骨內(nèi)旋有利于顯露，鋼板放在外側(cè)還可以避免肱二頭肌腱在鋼板內(nèi)側(cè)緣的損傷；二是固定解剖鋼板近端的松質(zhì)骨螺釘時應(yīng)避免反復(fù)進釘導(dǎo)致釘?shù)浪蓜?，螺釘長度要合適，一般位于軟骨下0.5cm為妥［3］；三是如骨質(zhì)疏松伴明顯的骨質(zhì)缺損可取自體髂骨或同種異體骨植骨。術(shù)后的功能鍛煉對關(guān)節(jié)功能恢復(fù)起重要作用，應(yīng)當在醫(yī)師的指導(dǎo)下逐步增加活動范圍，爭取在8周內(nèi)達到或接近正常的關(guān)節(jié)功能。

【參考文獻】

1NeerCS.DisplacedproximalfracturesI.Classificationandevaluation.JBoneJointSurg(Am),1970,52:1077.

2徐又佳，周曉中，周海濱，等.脛骨平臺解剖型鋼板的結(jié)構(gòu)特點與臨床運用.中華創(chuàng)傷雜志，2006，22：202～204.