【關(guān)鍵詞】臨終護(hù)理

【摘要】臨終患者護(hù)理的目的是減輕臨終患者心理及身體上的痛苦，使患者在有生之日過得舒適和更有意義，提高患者生命質(zhì)量。臨終患者的心理過程主要分為5個(gè)階段，針對不同的心理過程予以相應(yīng)的臨終護(hù)理。

關(guān)鍵詞臨終患者心理過程臨終護(hù)理

筆者在從事臨床護(hù)理工作，通過接觸及護(hù)理臨終患者，深感臨終護(hù)理的重要。著名學(xué)者KublerRoss將臨終患者的心理過程分為5個(gè)階段，我們應(yīng)針對患者不同的心理過程及其身心變化，實(shí)施臨終護(hù)理，使其臨終前的人格受到尊重，滿足患者生理和心理上的合理要求，提高最后的生命質(zhì)量，安祥地度過生命的最后階段。

1臨終患者心理過程的5個(gè)階段

1.1第一階段（否認(rèn)期）接受面臨死亡的事實(shí)是困難的，患者通常無法接受面臨失望的事實(shí)，亦否認(rèn)希望的存在;有時(shí)患者已認(rèn)識(shí)到，而家屬仍處在否認(rèn)階段，這將阻礙患者表達(dá)其感覺和想法。但對知情者則會(huì)哭訴真情，以減輕內(nèi)心痛苦，期待奇跡出現(xiàn)。

近10年來，我國護(hù)理事業(yè)有了長足的發(fā)展，表現(xiàn)在護(hù)理隊(duì)伍的擴(kuò)大，護(hù)理人員學(xué)歷層次的提高；護(hù)理內(nèi)容的擴(kuò)充；從單純的疾病護(hù)理向以病人為中心的護(hù)理轉(zhuǎn)變；從傳統(tǒng)的臨床執(zhí)行醫(yī)囑護(hù)理到運(yùn)用高科技手段進(jìn)行診療檢測的護(hù)理等，但與現(xiàn)代化護(hù)理相距甚遠(yuǎn)。為適應(yīng)新時(shí)代人類健康的需要，必須對護(hù)理工作進(jìn)行從內(nèi)容到形式、從歷史到現(xiàn)狀、從國內(nèi)到國際的深入細(xì)致的研究。下面就如何選擇護(hù)理科研課題進(jìn)行討論。

1選題的基本原則

1.1選題的準(zhǔn)確性：選題的準(zhǔn)確性包括實(shí)際工作的需要和科學(xué)理論體系完整、正確兩個(gè)方面。所謂實(shí)際工作需要也就是護(hù)理工作中亟待解決或亟待完善的問題，如某一護(hù)理措施的改進(jìn)，社區(qū)護(hù)理的組織和臨終病人的護(hù)理等。課題的確立應(yīng)以現(xiàn)實(shí)臨床護(hù)理工作需要為出發(fā)點(diǎn)，以提高護(hù)理質(zhì)量和完善護(hù)理措施為目標(biāo)。因?yàn)橹挥心切╊A(yù)測對臨床護(hù)理影響越大的課題，實(shí)用價(jià)值就越高，獲批的可能性也就越大。正確的課題離不開正確理論的指導(dǎo)。因此，所選課題必須與完整的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)理論相吻合，既要有堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)，可靠的理論依據(jù)，也要有一定的前瞻意識(shí)。

1.2選題的創(chuàng)新性：科學(xué)研究貴在創(chuàng)新。所謂創(chuàng)新，就是要走前人沒有走過的路，研究解決前人未能解決或尚未完全解決的問題。創(chuàng)新具體體現(xiàn)在［1］：

1.2.1觀點(diǎn)與概念的創(chuàng)新，包括源于傳統(tǒng)而區(qū)別于傳統(tǒng)、甚至完全摒棄傳統(tǒng)的新觀點(diǎn)、新概念。

1.2.2手段和方法的創(chuàng)新，如新方法、新技術(shù)的創(chuàng)造和運(yùn)用。

【摘要】目的：探索基層醫(yī)院全科護(hù)士的培訓(xùn)模式。方法方法：將3年培訓(xùn)期分為兩期，Ⅰ期（前18月）培訓(xùn)后進(jìn)行考核，在分析和找出難點(diǎn)問題的基礎(chǔ)上，作出調(diào)整后再進(jìn)行Ⅱ期（后18月）的培訓(xùn)，然后結(jié)合臨床護(hù)理綜合技能考核和社區(qū)護(hù)理實(shí)踐技能進(jìn)行效果評估。結(jié)果：在條件設(shè)備、師資人力相對滯后的基層醫(yī)院和受訓(xùn)護(hù)士基礎(chǔ)水平參差不齊基礎(chǔ)上進(jìn)行全科護(hù)士的培訓(xùn)，要實(shí)施“因勢利導(dǎo)的個(gè)體化培訓(xùn)”方法才能收到預(yù)期的效果，培訓(xùn)完畢：（1）針對臨床護(hù)理綜合技能考核的?？评碚撝R(shí)、?？撇僮骷寄堋⒓本燃夹g(shù)、臨床教學(xué)、科研能力考核成績顯示實(shí)驗(yàn)組明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義見表1(P﹥0.05)。（2）社區(qū)護(hù)理實(shí)踐技能各項(xiàng)考核結(jié)果的醫(yī)療與用藥、康復(fù)與保健、飲食與訪視、心理與臨終關(guān)懷的比較，顯示實(shí)驗(yàn)組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義見表2(P﹥0.05)。結(jié)論：采取“強(qiáng)化師資、分層分班、因勢利導(dǎo)、‘一對一’個(gè)體化”的培訓(xùn)方案并結(jié)合臨床病例督促自學(xué)和實(shí)時(shí)匯報(bào)是在基層醫(yī)院進(jìn)行全科護(hù)士培訓(xùn)的有效方法。

【關(guān)鍵詞】基層醫(yī)院；全科護(hù)士；培訓(xùn)模式

基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)相對滯后制約基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)一步改善服務(wù)和提高水平，培養(yǎng)全科醫(yī)生下基層是在“新醫(yī)改”背景下提出的一項(xiàng)培養(yǎng)人才的重大舉措，而要切實(shí)解決“看病難看病貴”的問題，必須構(gòu)建醫(yī)護(hù)相匹配的醫(yī)療體系，才能確保達(dá)到“便捷、有效、高效”的醫(yī)療服務(wù)。相較于國外全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)已形成一套比較完善的教育培訓(xùn)體系，現(xiàn)階段我國以全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)為重點(diǎn)的全科醫(yī)學(xué)培養(yǎng)模式已然形成[1,2,]，而全科護(hù)士仍以轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)為主，至今仍無一所專門培養(yǎng)全科護(hù)士的學(xué)校。本科教育雖將其列為教育目標(biāo)之一，但實(shí)際上未培養(yǎng)出一名合格的全科護(hù)士[3]，特別是在條件、設(shè)備、師資人力相對滯后的基層醫(yī)院培養(yǎng)進(jìn)程尤為緩慢。現(xiàn)將我院在進(jìn)行全科護(hù)士培訓(xùn)時(shí)遇到的難點(diǎn)及應(yīng)對策略報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

我院為二級甲等綜合醫(yī)院，總床位285張，護(hù)理人員135名。設(shè)置科室有內(nèi)科2個(gè)、外科、婦產(chǎn)科、兒科、康復(fù)科2個(gè)、手術(shù)室、急診科、重癥監(jiān)護(hù)室等。在崗護(hù)理人員117名，其中N4級9名（50±4歲8%），N3級25（40±5歲22%），N2級27名（30±4歲23%），N1級41名（25±3歲35%），N0級15名（25±3歲13%）；本科6名（6%），大專98名（84%）。專科護(hù)士共10名，其中ICU2名（20%）、急診3名（30%）、手術(shù)室2名（20%）、靜療1名（10%）、傷口造口1名（10%）、康復(fù)1名（10%）。1.1.2參加全科護(hù)士培訓(xùn)的標(biāo)準(zhǔn)：在全院N0-N2級護(hù)士中選擇20名參加培訓(xùn)，年齡22±3。年資3±1。職稱結(jié)構(gòu)護(hù)師：護(hù)士=6:14=30%：70%。崗位結(jié)構(gòu)N0：N1：N2=4:10:6=20%：50%：30%。學(xué)歷結(jié)構(gòu)本科：大專=6:14=30%：70%。臨床工作時(shí)間4±2年。1.1.3帶教老師標(biāo)準(zhǔn)：選擇院內(nèi)具有帶教經(jīng)驗(yàn)的高年資護(hù)士20名進(jìn)行一對一帶教，年資16±9年。年齡結(jié)構(gòu)32±2：37±2：45±5：≥50=3：5：8：4；分別占該年齡段的50%：100%：34.78%：36%。學(xué)歷結(jié)構(gòu)本科、大專分別為6、14名；分別占該學(xué)歷群的100%和20.59%。、職稱結(jié)構(gòu)副主任護(hù)師：主管護(hù)師：護(hù)師=1：13:6=5%：65%：30%。崗位結(jié)構(gòu)N2、N3、N4級護(hù)士各3、12、5名，分別占該級別護(hù)士的8.33%、63.16%、38.46%。?？谱o(hù)士均在列。

一、加強(qiáng)護(hù)理職員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)

繼續(xù)把落實(shí)***行為規(guī)范，進(jìn)步全體***的服務(wù)意識(shí)和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)放在首位。嚴(yán)格各項(xiàng)規(guī)章制度的落實(shí)并加大治理力度，進(jìn)一步抓好和完善內(nèi)在軟指標(biāo)的執(zhí)行水準(zhǔn)，如微笑服務(wù)、規(guī)范化語言、首問負(fù)責(zé)制、舒適護(hù)理等，倡導(dǎo)人性化的服務(wù)理念，進(jìn)步病人的滿足度。以“醫(yī)院治理年”、“滿足杯”等主題活動(dòng)為載體，以“服務(wù)、質(zhì)量、***”為目標(biāo)，開展多形式的優(yōu)質(zhì)服務(wù)活動(dòng)。今年繼續(xù)開展了“出院病人電話隨訪”活動(dòng)，時(shí)間具體化，定在每周二、五；職員相對化，相對由高年資的質(zhì)控組長負(fù)責(zé)隨訪任務(wù)；內(nèi)容框架化，根據(jù)不同的病種、病情、個(gè)體差異做好具體的指導(dǎo)，使腫瘤治療達(dá)到綜合、連續(xù)、動(dòng)態(tài)的過程。今年共電話隨訪157次，獲病人好評。

二、認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度，防范護(hù)理差錯(cuò)

嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度是進(jìn)步護(hù)理質(zhì)量，確保醫(yī)療安全的保證。今年全體***參加了護(hù)理部組織的“護(hù)理安全教育”活動(dòng)。根據(jù)科室存在的題目召開全體***大會(huì)兩次，指控組長會(huì)議每季度一次，在以護(hù)理安全為條件的條件下，同一操縱程序，簡化操縱流程，發(fā)現(xiàn)題目及時(shí)改正。今年在職員調(diào)整（兩名），新同道定科（四名）的情況下，召開了新同道的座談會(huì)。座談會(huì)上強(qiáng)化了***安全意識(shí)和責(zé)任意識(shí)，并鑒戒了兄弟科室好的工作辦法。玄月份全院電腦工作站版本升級，全體***獻(xiàn)計(jì)獻(xiàn)策，不斷交流與總結(jié)，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通、協(xié)調(diào)、配合，使我科順利度過了這次系統(tǒng)的升級工作，無差錯(cuò)事故發(fā)生。

三、注重健康教育，完善整體化護(hù)理

健康教育是人性化護(hù)理治理的重要內(nèi)容。今年我們在原有的內(nèi)科健康教育計(jì)劃單的基礎(chǔ)上又完善了腫瘤科病人健康教育計(jì)劃單，并在全科開始使用。在病區(qū)走廊新設(shè)了報(bào)架及白板報(bào)，宣傳健康知識(shí)及腫瘤病人的抗癌飲食，獲得了病人的一致好評。我們還規(guī)定每個(gè)化療病人的健康教育時(shí)間不少于5分鐘，重點(diǎn)是抓好首次化療的病人，要求各項(xiàng)內(nèi)容宣教后要有病人或家屬簽字。簽字主要是帶動(dòng)***（尤其是年輕***）主動(dòng)與病人溝通的意識(shí)，真正把健康教育工作落到實(shí)處。

論文關(guān)鍵詞:健康教育發(fā)展趨勢自我保健行為干預(yù)

論文摘要:從健康教育的起源,自我保健、行為干預(yù)、新型護(hù)患關(guān)系、社區(qū)健康教育中心工作、老年護(hù)理、家庭護(hù)理教育研究的方向及健康教育學(xué)科發(fā)展等方面闡述了21世紀(jì)護(hù)理健康教育發(fā)展趨勢。

近年來,全球性的健康促進(jìn)和健康教育正迅猛發(fā)展,一個(gè)以醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)為一體的醫(yī)療服務(wù)正逐步形成。新世紀(jì)健康教育的4大發(fā)展主題:平等、權(quán)利、環(huán)境、經(jīng)濟(jì)是護(hù)理人員探索的新問題。21世紀(jì)人們將在民主、自由、福利等方面享有越來越多的社會(huì)平等,健康也將成為人們所追求的更高的目標(biāo),社會(huì)發(fā)展的需要,護(hù)理專業(yè)自身不斷完善和發(fā)展,使護(hù)理工作者將承擔(dān)更重要的責(zé)任,扮演更重要的角色。

1開展健康教育,迎接新世紀(jì)的挑戰(zhàn)

隨著社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、文化的發(fā)展,醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變,新的健康觀念的提出,護(hù)理學(xué)已進(jìn)入健康促進(jìn)的時(shí)代[1],護(hù)理工作由過去的以疾病為中心轉(zhuǎn)向以人為中心,護(hù)理工作逐步擴(kuò)展到對人的全部生命過程中的健康問題的照顧。護(hù)理健康教育作為整體護(hù)理工作的重要組成部分列入護(hù)理工作中,并提到了學(xué)科發(fā)展的日程。如何做好護(hù)理健康教育工作,更好地發(fā)揮護(hù)理專業(yè)的獨(dú)立功能,是護(hù)理工作者21世紀(jì)努力的方向。

健康教育作為一種理論應(yīng)用于人類健康事業(yè),起源于本世紀(jì)初。美國1925年最先興起健康教育,經(jīng)過反復(fù)探討,在實(shí)踐之中深化提高,至今已成為一門獨(dú)立學(xué)科,在社會(huì)學(xué)和醫(yī)學(xué)知識(shí)中占據(jù)重要位置[2]。20世紀(jì)之初,隨著西方醫(yī)學(xué)知識(shí)的傳入,健康教育理論開始引入我國。

在市工會(huì)“巾幗建功”活動(dòng)小組的號召下，在院工會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下，我院婦產(chǎn)科熱烈響應(yīng)，廣大女職工積極投身于兩個(gè)文明建設(shè)，以飽滿的激情參加到“巾幗文明科室”的爭創(chuàng)活動(dòng)中，現(xiàn)將有關(guān)材料匯報(bào)如下：

一、婦產(chǎn)科基本情況

我院婦產(chǎn)科現(xiàn)有醫(yī)護(hù)人員57名，女職工占全科人數(shù)98%。全科擁有主任醫(yī)師2名，副主任醫(yī)師6名，醫(yī)學(xué)博士生1名，主治醫(yī)師9名，住院醫(yī)師3名；護(hù)理人員共有35名，其中，主管護(hù)師9名，護(hù)師14名，護(hù)士12名。蔣芝蓉主任是數(shù)界市人大代表，歐容清主任擔(dān)任省、市醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科專委會(huì)委員。全科有共產(chǎn)黨員6名，入黨積極分子3名，共青團(tuán)員12名，年齡結(jié)構(gòu)從22-54歲，是一個(gè)充滿活力，團(tuán)結(jié)向上的集體。

二、努力提高醫(yī)護(hù)人員的思想素質(zhì)，做愛崗敬業(yè)的白衣戰(zhàn)士

優(yōu)良的職業(yè)道德品質(zhì)是從事醫(yī)療護(hù)理工作的前提，科室始終把加強(qiáng)職工的思想政治素質(zhì)教育、不斷提高思想覺悟作為工作重點(diǎn)。全科醫(yī)護(hù)人員自覺樹立全心全意為人民服務(wù)的意識(shí),弘揚(yáng)白求恩精神,為開展“巾幗建功,爭創(chuàng)文民科室”的活動(dòng)奠定了堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ),同時(shí)使整個(gè)科室形成一種團(tuán)結(jié)進(jìn)取的氣氛.由于婦產(chǎn)科工作的特殊性,直接關(guān)系到婦女兒童的生命安全,生活質(zhì)量和家庭幸福,而且婦產(chǎn)科是高危和糾紛多發(fā)科室,病情變化多端,來勢兇猛,因此全體醫(yī)生護(hù)士深知肩上的責(zé)任重大?！岸嘧鲆稽c(diǎn)，再看一眼”是我們的口頭禪，突如其來的搶救常常使大家加班加點(diǎn)，通宵達(dá)旦，哪怕在家休息，只要接到科室的電話，任何一位同志都會(huì)立即趕到醫(yī)院，無怨無悔地投入到工作。

產(chǎn)科護(hù)士長王文敏，是我軍特級試飛員、一級獎(jiǎng)?wù)芦@得者梁萬俊同志的妻子。試飛是一項(xiàng)高風(fēng)險(xiǎn)、高技術(shù)性的工作，王文敏的丈夫長年在部隊(duì)承擔(dān)各種任務(wù)繁重的試飛項(xiàng)目，完全不能夠照顧家庭。王文敏深深理解丈夫的事業(yè)，作為軍屬，她是賢內(nèi)助，贍養(yǎng)長輩，悉心照顧，教育孩子，引導(dǎo)才；而作為護(hù)士長，她是頂梁柱，帶領(lǐng)產(chǎn)科全體護(hù)士姐妹們奮戰(zhàn)在臨床一線。去年春節(jié)，王文敏的婆母不幸去世，為了不影響丈夫的工作情緒，為了不影響整個(gè)節(jié)日期間病房的工作秩序和排班，她懷者巨大的悲痛，沒吭一聲，獨(dú)自安排好孩子，仍然堅(jiān)持完成了病區(qū)的工作后，最后才默默料理了婆婆的后事。為了保衛(wèi)祖國，丈夫在藍(lán)天上奉獻(xiàn)著青春和熱血，為了新生命的平安和母親的微笑，妻子在護(hù)理崗位上辛勤地拋灑汗水。正是這平凡的理解和支持，去年在一次執(zhí)行重大飛行任務(wù)中，梁萬俊同志憑借高超的技術(shù)，臨危不懼，冒者生命危險(xiǎn)搶險(xiǎn)成功，不僅避免了我軍一次重大經(jīng)濟(jì)損失，同時(shí)帶回了寶貴的試飛資料，受到中央軍委表彰，并被評為度感動(dòng)中國十大人物。而王文敏也連續(xù)兩年被醫(yī)院評為優(yōu)秀共產(chǎn)黨員。

［摘要］醫(yī)院開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)8年歷史，建立的社區(qū)管理體系。完成社區(qū)護(hù)士轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)，在實(shí)踐中拓展社區(qū)護(hù)理服務(wù)，完善社區(qū)護(hù)理質(zhì)量控制工作，形成優(yōu)質(zhì)的衛(wèi)生服務(wù)運(yùn)轉(zhuǎn)模式，是社區(qū)護(hù)理管理者努力的方向。

［關(guān)鍵詞］社區(qū)總護(hù)長；社區(qū)護(hù)理

隨著我國衛(wèi)生事業(yè)正在實(shí)現(xiàn)由醫(yī)療型為主向保健型為主的歷史性跨越，護(hù)理工作范圍及工作職能也在不斷地拓展和轉(zhuǎn)變，社區(qū)護(hù)理也從單純醫(yī)院搬家轉(zhuǎn)向預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育“六位一體化”的服務(wù)，我院1997年開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，后成立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，設(shè)立社區(qū)護(hù)士長開展社區(qū)護(hù)理，覆蓋6.4平方公里，為轄區(qū)近13萬居民健康服務(wù)，形成自己的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式，深受社區(qū)居民的認(rèn)可，也得到了社會(huì)的認(rèn)可。社區(qū)中心配合市、區(qū)開展10多項(xiàng)科研調(diào)研工作，并有多篇社區(qū)論文在各種護(hù)理雜志上發(fā)表，社區(qū)護(hù)理科研也進(jìn)展良好。在8年的社區(qū)管理護(hù)理實(shí)踐中，護(hù)士長在社區(qū)護(hù)士的建站、培訓(xùn)、服務(wù)和質(zhì)量管理等方面起了重要的作用，現(xiàn)總結(jié)如下。

1建立管理制度，制訂各項(xiàng)考核細(xì)則，以制度管理人

1.1根據(jù)《北京市城鎮(zhèn)衛(wèi)生管理體制改革意見》及有關(guān)文件要求建立社區(qū)護(hù)理管理網(wǎng)絡(luò)，各社區(qū)站設(shè)立護(hù)理組長建立了各崗位人員工作制度、管理制度；建立健全各項(xiàng)登記、記錄、統(tǒng)計(jì)制度，制定了常見病、多發(fā)病護(hù)理常規(guī)；社區(qū)護(hù)理操作規(guī)程；制定社區(qū)護(hù)理工作考核標(biāo)準(zhǔn)。在工作中不斷探索、拓展護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目，完善各項(xiàng)規(guī)章制度和護(hù)理工作流程。SARS期間完善了社區(qū)站公共衛(wèi)生突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案，為社區(qū)護(hù)理管理工作標(biāo)準(zhǔn)化、制度化、規(guī)范化提供了良好的環(huán)境和條件［1］。

1.2依法執(zhí)業(yè)在醫(yī)療舉證責(zé)任倒置的形勢下，強(qiáng)化社區(qū)護(hù)士職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，克服麻痹大意的思想，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，恪守行業(yè)規(guī)范，加強(qiáng)法律法規(guī)教育，組織學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)知識(shí)，如：醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、執(zhí)業(yè)護(hù)士管理辦法、傳染病法、消毒技術(shù)規(guī)范、職業(yè)安全防范辦法等，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量安全，減少護(hù)理糾紛和缺陷。

摘要：為敘事醫(yī)學(xué)在藥學(xué)服務(wù)中的應(yīng)用提供參考，以推動(dòng)藥學(xué)服務(wù)的深入開展。方法：介紹敘事醫(yī)學(xué)的概念及其在我國的發(fā)展，探討其應(yīng)用于藥學(xué)服務(wù)的意義，探索提高藥師敘事能力的方法。結(jié)果：敘事醫(yī)學(xué)自2011年引入我國，主要應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)和中醫(yī)學(xué)等領(lǐng)域，國內(nèi)期刊尚無在藥學(xué)服務(wù)中應(yīng)用的相關(guān)論著。敘事醫(yī)學(xué)應(yīng)用于藥學(xué)服務(wù)有助于藥學(xué)工作向“以患者為中心”轉(zhuǎn)型，提高藥學(xué)服務(wù)的深度，培養(yǎng)藥師人文素養(yǎng)，促進(jìn)藥患關(guān)系良性發(fā)展，樹立藥師良好的職業(yè)形象。結(jié)論：藥師有必要學(xué)習(xí)了解敘事醫(yī)學(xué)理論，并應(yīng)用于臨床實(shí)踐，從而推動(dòng)藥學(xué)服務(wù)的發(fā)展。

關(guān)鍵詞：敘事醫(yī)學(xué)；藥學(xué)服務(wù)；臨床藥學(xué)；藥師

隨著醫(yī)療體制改革的推進(jìn)和醫(yī)院藥學(xué)的不斷發(fā)展，醫(yī)院藥師工作重點(diǎn)逐漸從“以藥品為中心”向“以患者為中心”轉(zhuǎn)變。越來越多的藥師開始從事直接面向患者的藥學(xué)服務(wù)，如開展藥學(xué)查房、協(xié)助制定給藥方案、藥物重整、用藥教育、用藥咨詢、藥物不良反應(yīng)監(jiān)測、慢病管理等工作。藥師在抗感染、抗腫瘤、抗凝治療、降糖治療等領(lǐng)域發(fā)揮了積極作用[1-5]，已經(jīng)成為治療團(tuán)隊(duì)的重要一員。筆者早期曾指出：藥師與患者之間雙向、積極的交流有助于雙方的理解，提高藥學(xué)服務(wù)的有效性[6]。藥學(xué)服務(wù)（pharmaceuticalcare,PC）要求藥師不僅僅提供用藥支持，更應(yīng)重視患者的身心健康，提高患者生命質(zhì)量[7]。因而，提高藥師溝通等人文素養(yǎng)，對于推進(jìn)藥學(xué)服務(wù)的深入開展具有重要意義。作為醫(yī)學(xué)人文的組成部分，近年來，敘事醫(yī)學(xué)（narrativeMedicine）日益受到臨床醫(yī)學(xué)界的關(guān)注，為藥學(xué)服務(wù)的深入開展提供了新的機(jī)會(huì)和動(dòng)力。本文擬就敘事醫(yī)學(xué)在藥學(xué)服務(wù)中的應(yīng)用進(jìn)行闡述。

1敘事醫(yī)學(xué)的概念內(nèi)涵

2001年，美國哥倫比亞大學(xué)學(xué)者麗塔·卡倫首次提出了“敘事醫(yī)學(xué)”[8]。敘事醫(yī)學(xué)是由人文醫(yī)學(xué)、敘事學(xué)和醫(yī)患關(guān)系研究等學(xué)科知識(shí)匯集而成的一種醫(yī)學(xué)，敘事能力具有識(shí)別、吸收、解釋和被疾病故事所打動(dòng)的能力?？▊惤淌谡J(rèn)為，醫(yī)學(xué)與文學(xué)淵源深厚，醫(yī)學(xué)在本質(zhì)上是敘事的，敘事的作用不亞于數(shù)字及專業(yè)術(shù)語。以情說話、帶情傾聽、用情看病，回歸醫(yī)學(xué)本身，敘事醫(yī)學(xué)由此應(yīng)運(yùn)而生[9]。實(shí)踐敘事醫(yī)學(xué)，由具有敘事能力的臨床工作者通過“吸收、解釋、回應(yīng)患者的故事和困境”，為其提供充滿尊重、共情和生機(jī)的醫(yī)療照護(hù)[10]。敘事醫(yī)學(xué)采用文學(xué)敘事來豐富醫(yī)學(xué)，認(rèn)知生命、疾苦、死亡的意義；用敘事來體現(xiàn)醫(yī)學(xué)人文，聆聽排斥科學(xué)話語的患者聲音。簡單講，敘事醫(yī)學(xué)就是講生命的故事，把醫(yī)者和患者緊緊地聯(lián)系在一起[11]。根據(jù)卡倫教授研究，書寫平行病歷是醫(yī)生實(shí)踐敘事醫(yī)學(xué)的主要形式。平行病歷記錄疾病帶給患者的主觀感受，也描摹診治過程中醫(yī)患的所思所悟，是“非技術(shù)性”的人文記錄。提高醫(yī)者敘事能力，可以從“細(xì)讀、關(guān)注、共情”三步做起。細(xì)讀。以讀者而不是醫(yī)者的角度閱讀疾病的故事，從文字中體會(huì)和意識(shí)到患者面臨疾病、苦難、死亡時(shí)的精神沖擊，也可以意識(shí)到技術(shù)的局限和冰冷?？▊惤淌谠谥鳌稊⑹箩t(yī)學(xué)：尊重疾病的故事》中提出了細(xì)讀法，以及細(xì)讀文本的五個(gè)要點(diǎn)[11]，包括：1）框架（文本的作者、讀者及其空間結(jié)構(gòu)）；2）形式（文本體裁和結(jié)構(gòu)、敘述者、暗喻、典故等）；3）時(shí)間（故事發(fā)生的時(shí)間線）；4）情節(jié)（文本中發(fā)生的故事）；5）意愿（作者創(chuàng)作的目的）。關(guān)注。關(guān)注病情是考驗(yàn)醫(yī)者的智商，而重視病人的心情可以檢驗(yàn)醫(yī)者的情商。在醫(yī)療實(shí)踐中，除了關(guān)注病人的病情變化，更應(yīng)積極關(guān)注病人及家屬的心理狀態(tài)、情感訴求。共情。通過細(xì)讀和關(guān)注了解病人的心理需求，就能夠?qū)嵤┯行贤ǎc病人的情感相融合，想病人所想，急病人所急，共同面對治療的成功與失敗。敘事醫(yī)學(xué)包括三個(gè)要素[12]：即關(guān)注病人的故事、再現(xiàn)醫(yī)者的實(shí)踐、接納醫(yī)患間的共情。三者合一，為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)注入情感的活力，也是醫(yī)者成為“師”的必由之路。國外敘事醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐可參考該領(lǐng)域的奠基之作卡倫教授主編、郭莉萍教授主譯的《敘事醫(yī)學(xué)：尊重疾病的故事》一書[11]。學(xué)者Bayoumi指出了作敘事醫(yī)學(xué)的五條原則[13]：第一、數(shù)據(jù)的呈現(xiàn)順序應(yīng)反映這些故事，而不是混亂的數(shù)據(jù)收集；第二、病例報(bào)告應(yīng)反映患者的患病經(jīng)歷，例如：包括病人主訴，而不是令人遺憾的轉(zhuǎn)診原因；第三、病例報(bào)告應(yīng)反映演講者的診斷或治療邏輯；第四、既往病史應(yīng)包含涉及患者現(xiàn)狀的一切因素，如用藥史和家族史；第五、案例報(bào)告的語言應(yīng)適合講故事，并顧及患者的經(jīng)歷。

2敘事醫(yī)學(xué)在國內(nèi)的發(fā)展及應(yīng)用

隨著全球人口老齡化的來臨，老年人群的醫(yī)療保健需求快速增長，一種針對老年人特有的生理和心理特點(diǎn)，專門為老年人提供醫(yī)療保健服務(wù)的老年醫(yī)學(xué)已成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中必不可少的前沿學(xué)科。目前，中國是世界老年人口最多、人口老齡化速度最快的國家，預(yù)測到2O20年我國老年人口將占總?cè)丝诘膌7．17％，達(dá)到2．48億Ⅲ。面對如此嚴(yán)峻的形勢，發(fā)展現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)和教育在我國勢在必行。為此，迫切需要各級老年醫(yī)學(xué)會(huì)、綜合醫(yī)院、醫(yī)學(xué)院校及研究機(jī)構(gòu)努力借鑒國外經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)造出適合我國特色的老年醫(yī)學(xué)教育模式。本文扼要介紹了美國老年醫(yī)學(xué)的發(fā)展現(xiàn)況、醫(yī)療模式和教育模式，旨在探討對于我國老年醫(yī)學(xué)和教育發(fā)展的啟示，從而促進(jìn)我國老年醫(yī)學(xué)和教育的發(fā)展。

1美國老年醫(yī)學(xué)現(xiàn)況

自1909年美國IgnatzLeoNascher醫(yī)生提出老年醫(yī)學(xué)(Geriatrics)的概念，一個(gè)世紀(jì)以來，美國老年醫(yī)學(xué)專家的醫(yī)療和教育工作使老年醫(yī)學(xué)得以不斷完善，迄今已經(jīng)形成了一門完整的學(xué)科。1942年成立全美老年醫(yī)學(xué)會(huì)，1945年成立全美老年學(xué)會(huì)，1965年設(shè)立老年人醫(yī)療保險(xiǎn)，1966年開始老年醫(yī)學(xué)?？婆嘤?xùn)，1974作者簡介：杜文津，碩士，主治醫(yī)師，第四軍醫(yī)大學(xué)兼職講師，主要研究方向?yàn)槔夏晟窠?jīng)病學(xué)。豐在美國國立健康研究院創(chuàng)建老年研究所。20世紀(jì)0年代，設(shè)立老年醫(yī)學(xué)研究基金開始資助本科醫(yī)學(xué)院校的臨床和科研人員探索改進(jìn)醫(yī)學(xué)生課程中的老年醫(yī)學(xué)內(nèi)容，職業(yè)衛(wèi)生局資助建立老年醫(yī)學(xué)教育中心如南德洲老年病教育中心(SouthTexasGeriatricEducationCenter，STGEC)，退伍軍人醫(yī)療系統(tǒng)成立老年醫(yī)學(xué)科研、教育、臨床中心(GeriatricResearch、EducationandClinicalCenters，GRECC)。

2美國新型老年醫(yī)療模式

美國除了傳統(tǒng)的護(hù)理院(nursinghome)外，還有各種現(xiàn)代綜合服務(wù)的老年醫(yī)學(xué)診療、保健方法不斷涌現(xiàn)。這些新型醫(yī)療模式旨在全面提高醫(yī)療質(zhì)量、便利老年患者和降低醫(yī)療消費(fèi)。設(shè)置老年病房(acutecaref-0rⅡ1eelderly，ACE)。美國的老年病房一般設(shè)立在大型三級醫(yī)院，由老年醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)生負(fù)責(zé)，專門收治老年患者，并會(huì)同其他?？漆t(yī)生對老年患者的會(huì)診與治療。該醫(yī)療模式能有效診治老年患者疾病，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和防治老年病綜合征，縮短住院曰。開設(shè)老年髖部骨折專診(hipfractureservice)。老年人體質(zhì)虛弱，容易摔倒，且老年人骨質(zhì)疏松，從而導(dǎo)致髖部骨折發(fā)生率高。老年髖部骨折專科診療流程簡捷，由老年科醫(yī)生負(fù)責(zé)患者的術(shù)前評估、圍手術(shù)期處理和術(shù)后亞急性期診療與康復(fù)，可使老年患者盡快手術(shù)、減少并能及時(shí)處理術(shù)后并發(fā)癥，縮短病程和住院日，加速患者康復(fù)，降低治療費(fèi)用。實(shí)施亞急性和過渡性醫(yī)療(subacuteandtransi．tionalcare)。在急性病或慢性病急性發(fā)作緩解或控制后，老年患者往往不能很快恢復(fù)，但其住院過久可能會(huì)引起活動(dòng)能力下降、院內(nèi)感染等問題，造成其疾病的惡性循環(huán)。在亞急性和過渡性醫(yī)療模式下，老年醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)老年患者的康復(fù)理療、壓瘡治療、抗生素治療、腸內(nèi)外營養(yǎng)、精神行為病癥等診療服務(wù)，并負(fù)責(zé)安排老年患者的出院后連續(xù)診療、保健以及指導(dǎo)相關(guān)機(jī)構(gòu)改善社會(huì)和家庭環(huán)境，為老年患者在急性病或慢性病急性發(fā)作控制后提供合理而安全的連續(xù)性診療服務(wù)，有利于患者恢復(fù)。開展全面的老年人服務(wù)項(xiàng)目(programofall—in-clusivecarefor血eelderly，PACE)。老年人服務(wù)項(xiàng)目是一種為衰弱老人提供基礎(chǔ)診療、預(yù)防、日問鍛煉與娛樂活動(dòng)、急性病診治及慢病長期管理等全套醫(yī)療保健服務(wù)模式。老年科醫(yī)生定期對患者進(jìn)行評估，及時(shí)調(diào)整服務(wù)內(nèi)容和方式，對難以解決的病案邀請專科醫(yī)生會(huì)診。同時(shí)，為保證老年患者的自主性和獨(dú)立性，使其能夠繼續(xù)居住在社區(qū)，減少住院次數(shù)和入住護(hù)理院的幾率，提高和維持生活質(zhì)量，降低醫(yī)療費(fèi)用，組織召開家庭會(huì)議，商議護(hù)理、診療方案。建立退休養(yǎng)老社區(qū)連續(xù)醫(yī)療(continuingcarereti．rementcommunities，CCRC)。美國將退休老人聚居，對其提供連續(xù)性醫(yī)療、保健及日常生活服務(wù)與支持。大部分老人加入CCRC時(shí)屬低齡，比較健壯，生活能夠自理，CCRC為其提供基礎(chǔ)醫(yī)療保健和預(yù)防、及各種生活服務(wù)支持。隨著老年人年歲增長及急、慢性病患病率升高，需求逐漸增多，老年醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)根據(jù)每個(gè)老人的具體需求提供醫(yī)療保健服務(wù)和長期慢性病管理，除急性病需要住院外，老年患者在CCRC社區(qū)可享受連續(xù)性的醫(yī)療保健服務(wù)。

3美國老年醫(yī)學(xué)教育現(xiàn)況

**常說：“學(xué)校要辦出名堂，不僅要靠能力和汗水，更重要的是靠師德。師德的核心是‘愛’，愛自己的事業(yè)，愛自己的學(xué)生，愛自己的同事?！痹趯?shí)際工作中，他時(shí)時(shí)處處以強(qiáng)烈的事業(yè)心和責(zé)任感詮釋著高尚師德的內(nèi)涵。他把鐘情教育事業(yè)，干出一流工作，創(chuàng)出一流業(yè)績，作為一名教育工作者執(zhí)著追求的理想和信念，并以實(shí)際行動(dòng)譜寫了一曲曲“愛”和“拼”的樂章。

“教育工作事關(guān)千家萬戶，輟失一個(gè)學(xué)生，對學(xué)校而言，可能是千分之一的失?。欢鴮τ谝粋€(gè)家庭，就會(huì)是百分之百的痛苦”

**有一本輕易不離身的筆記本，記錄著那些家庭困難和單親家庭的學(xué)生狀況，他把學(xué)生當(dāng)作自己的孩子，給他們以親情，給他們以幫助，給他們以關(guān)愛。王飛同學(xué)，去年已在清華大學(xué)電子系畢業(yè)，現(xiàn)在韓國工作。他剛考入一高時(shí)，個(gè)頭不高，腦瓜靈活，基礎(chǔ)扎實(shí)，很惹人關(guān)注和喜愛。有好幾次周末，別人都離校回家了，他仍坐在位上看書。后來**了解到，王飛兄妹三人，妹妹在漯河上中專，弟弟在讀初中，母親多病，全靠年邁的父親拉上架子車走街穿巷賣醬油醋支撐一家人的開支。王飛為節(jié)省每趟兩塊錢的車費(fèi)才孤單地留下來，餓了就啃口干饃或方便面。**看在眼里，痛在心上，多次從生活上給他以幫助，并帶頭發(fā)動(dòng)師生為他捐款。種種溫暖和關(guān)懷，激發(fā)王飛更加刻苦攻讀，發(fā)憤學(xué)習(xí)，最終以當(dāng)年全市高考總分第三名的優(yōu)異成績考上了清華大學(xué)。

**一高是一所全封閉的寄宿制學(xué)校，**一直把學(xué)生的吃、住、安全等問題放在心上，帶頭值班。無論誰當(dāng)班，他總是堅(jiān)持每天晚上都查班，遇到刮風(fēng)下雨，還要多查幾遍，看學(xué)生的被子是否蓋的嚴(yán)實(shí)，看學(xué)生睡的是否安穩(wěn)。他努力為學(xué)生辦實(shí)事，想方設(shè)法讓學(xué)生吃到熱飯熱菜，洗碗用上熱水。從早到晚，走路時(shí)、吃飯時(shí)、睡覺前，或者一覺醒來時(shí)，都在思考著怎樣把溫暖送給最困難的學(xué)生，怎么讓校園有歌聲，學(xué)生臉上有笑容……

現(xiàn)已考入北京大學(xué)的魏斐同學(xué)，在春節(jié)時(shí)，給**寄來一份精美的賀卡，上面寫道：“我最敬佩三個(gè)人，第一個(gè)是神話中的孫悟空，第二個(gè)是世界首富比爾蓋茨，第三個(gè)就是您——我最敬愛的文校長?！笨梢?*在學(xué)生心目中的份量之重。每年的教師節(jié)、春節(jié)，學(xué)生寄來的信件從全國各地雪片般飛來，紛紛向**傾訴著無限的感激和思念。從來信中，他得知學(xué)生吳風(fēng)雷已在中國航天設(shè)計(jì)院任職，是神舟六號七大系統(tǒng)的總設(shè)計(jì)師之一；得知當(dāng)年的省理科狀元李慶虎年薪已達(dá)30萬元；還有不少學(xué)生已留學(xué)美國、德國、加拿大、日本……每到這時(shí)，他的喜悅之情就溢滿心頭，欣慰自己的心血和汗水沒有白費(fèi)。屈指算來，**在**一高已經(jīng)工作25年了，干校長也8年了，但是重任在肩，他仍不敢有一絲懈怠。他迫切希望在他這一任上，**一高能夠多出人才、快出人才、出好人才，希望通過學(xué)校的精心栽培，從**縣走出一批文學(xué)藝術(shù)大師、科學(xué)技術(shù)院士、新聞法律名家、公安軍事將領(lǐng)、黨和國家領(lǐng)導(dǎo)人。他說他有這個(gè)信心，老師們也有這個(gè)信心！他深信這個(gè)夙愿的實(shí)現(xiàn)不會(huì)太遠(yuǎn)！

“知識(shí)分子的心像敏感的琴弦，你傾注了真情，便會(huì)得到期望的回響”