隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和社會(huì)的進(jìn)步,人們生活水平提高的同時(shí)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求也相應(yīng)提高,有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源與廣大人民群眾日益增長(zhǎng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求之間的矛盾越來(lái)越突出,探索醫(yī)療資源區(qū)域布局的合理性是目前醫(yī)療改革要解決的重要問(wèn)題之一[1]。為此,我們對(duì)河南省農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源配置現(xiàn)狀進(jìn)行研究,以期找到合理的解決辦法,促進(jìn)農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源合理配置,進(jìn)而實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生事業(yè)協(xié)調(diào)發(fā)展。

1資料來(lái)源

所用數(shù)據(jù)主要來(lái)源于:2006年“河南省衛(wèi)生人力資源普查報(bào)告”;2006年河南省新農(nóng)合運(yùn)行狀況調(diào)查數(shù)據(jù);2007年《河南省統(tǒng)計(jì)年鑒》;2009年2月課題組調(diào)查數(shù)據(jù)。內(nèi)容主要包括全省城鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)、床位數(shù)、衛(wèi)生人力數(shù),重點(diǎn)關(guān)注人員與床位數(shù)據(jù);按照社會(huì)人口和經(jīng)濟(jì)水平的不同,選取具代表性的舞鋼、臨潁、平橋、尉氏、泌陽(yáng)等五個(gè)樣本縣農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源配置現(xiàn)狀數(shù)據(jù)。

2研究方法

2.1文獻(xiàn)研究查詢學(xué)術(shù)期刊和報(bào)刊、雜志、圖以及國(guó)內(nèi)專家對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源現(xiàn)狀及資源配置的觀點(diǎn);部分地區(qū)對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的實(shí)踐介紹及評(píng)價(jià)。

2.2問(wèn)卷調(diào)查按照社會(huì)經(jīng)濟(jì)和衛(wèi)生發(fā)展?fàn)顩r,選取具有代表性的舞鋼市、臨潁縣、信陽(yáng)市平橋區(qū)、尉氏縣、泌陽(yáng)縣五地作為樣本,對(duì)其農(nóng)村醫(yī)療資源現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查。

1重慶市北碚區(qū)農(nóng)村基本情況

北碚區(qū)位于四川盆地東部，三峽工程庫(kù)尾區(qū)。地處重慶市城區(qū)西北部，距市中心25公里。北碚區(qū)屬深丘淺山地貌，以山地為主，分布有丘陵、河谷和平壩，土壤保水保肥供肥力強(qiáng)，產(chǎn)量穩(wěn)定而高。宜種廣的水稻土、紫色土占全部土壤面積的81．7%。北碚區(qū)屬典型的亞熱帶溫暖濕潤(rùn)季風(fēng)氣候，農(nóng)業(yè)氣候資源好，年平均氣溫18．6度。嘉陵江縱貫全境，有著十分豐富的地表水資源。北碚區(qū)總?cè)丝?2萬(wàn)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)幅員755平方公里，轄5個(gè)街道、12個(gè)鎮(zhèn)、58個(gè)社區(qū)、118個(gè)村、1913個(gè)村民小組，鄉(xiāng)村總戶數(shù)11．8305萬(wàn)戶，鄉(xiāng)村人口數(shù)32．2217萬(wàn)人。在國(guó)家一系列惠農(nóng)政策的影響下，全區(qū)農(nóng)民生產(chǎn)極性提高，新農(nóng)村建設(shè)穩(wěn)步推進(jìn)，農(nóng)業(yè)經(jīng)濟(jì)實(shí)現(xiàn)平穩(wěn)增長(zhǎng)。北碚區(qū)農(nóng)業(yè)生產(chǎn)條件優(yōu)勢(shì):(1)基礎(chǔ)條件優(yōu)勢(shì):北碚區(qū)基礎(chǔ)設(shè)施條件較好，農(nóng)村電網(wǎng)全部改造完畢。常用耕地面積213073畝，有效灌面10．9萬(wàn)畝，農(nóng)機(jī)總動(dòng)力228000千瓦。(2)科技優(yōu)勢(shì):北碚轄區(qū)內(nèi)有全國(guó)重點(diǎn)高等院校西南大學(xué)、中國(guó)農(nóng)科院柑桔研究所，以及農(nóng)業(yè)部柑桔及苗木監(jiān)督檢驗(yàn)測(cè)試中心和重慶市園藝良種作物繁育推廣中心。其擁有一大批國(guó)內(nèi)外知名的專家教授、多項(xiàng)優(yōu)勢(shì)科技成果，己與當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)部門和生產(chǎn)基地建立起各種形式的緊密合作關(guān)系。(3)社會(huì)環(huán)境優(yōu)勢(shì):北碚區(qū)是“國(guó)家級(jí)社會(huì)發(fā)展綜合試驗(yàn)區(qū)”、“全國(guó)首批風(fēng)景名勝區(qū)”、“國(guó)家級(jí)山水園林城區(qū)”、“全國(guó)造林綠化十佳城市”、2003年以來(lái)先后榮獲中國(guó)人居環(huán)境范例獎(jiǎng)、國(guó)家衛(wèi)生區(qū)、全國(guó)綠化模范城市、國(guó)家環(huán)保模范城區(qū)、全國(guó)生態(tài)示范區(qū)等稱號(hào)，并被聯(lián)合國(guó)人居環(huán)境署授予“迪拜改善人居環(huán)境良好范例獎(jiǎng)”。2010年6月18日中國(guó)內(nèi)陸唯一的國(guó)家級(jí)新區(qū)———兩江新區(qū)正式掛牌。兩江新區(qū)北碚版塊的發(fā)展目標(biāo)是:增長(zhǎng)指標(biāo)名列前茅，建設(shè)質(zhì)量一流，新區(qū)功能協(xié)調(diào)，新區(qū)形象靚麗，體制機(jī)制先進(jìn)。把北碚版塊打造成為“花園都市、宜居之城、人文福地、兩江新秀”。(4)區(qū)位優(yōu)勢(shì):北碚區(qū)交通運(yùn)輸己形成集公路、鐵路、航空、水運(yùn)于一體的立體交叉網(wǎng)絡(luò)。區(qū)、鄉(xiāng)級(jí)公路相互聯(lián)接至所有村鎮(zhèn)。渝武高速公路在北碚段有4個(gè)出口，繞城高速在北碚的歇馬、水土有2個(gè)出口，北碚距市中心的距離縮短為24公里，不足半小時(shí)行程。襄渝鐵路在北碚設(shè)有二級(jí)客、貨站，并將建設(shè)重慶最大的貨運(yùn)編組站。渝懷線、遂渝線這兩條鐵路干線均經(jīng)過(guò)北碚。北碚城區(qū)距重慶江北國(guó)際機(jī)場(chǎng)僅28公里，水上運(yùn)輸由嘉陵江可達(dá)川北各地，南接長(zhǎng)江干流，可通行500噸位輪船。6號(hào)輕軌線正加緊修建，北碚區(qū)進(jìn)入二環(huán)時(shí)代，進(jìn)一步加快了對(duì)外交流。2010年，全區(qū)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)總量達(dá)42．4億元，比2005年增長(zhǎng)49%;農(nóng)村經(jīng)濟(jì)總收入達(dá)146．67億元，比2005年增長(zhǎng)45%;農(nóng)業(yè)總產(chǎn)值達(dá)13．79億元，比2005年增長(zhǎng)44%;農(nóng)業(yè)增加值達(dá)9．5億元，比2005年增長(zhǎng)33%;農(nóng)民人均純收入達(dá)7205元，比2005年翻一番;城鄉(xiāng)居民收入比由2005年的2．75:1縮小到2．65:1。新改建農(nóng)村公路271公里，改造中低產(chǎn)田6．7萬(wàn)畝，新建農(nóng)民新村10個(gè)，農(nóng)村沼氣池1．14萬(wàn)個(gè)。農(nóng)村居民養(yǎng)老、醫(yī)療合作保險(xiǎn)工作，參保率達(dá)72%、95%。

2重慶市北碚區(qū)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生現(xiàn)狀及問(wèn)題

2．1新農(nóng)合發(fā)展及現(xiàn)狀

2007年，北碚區(qū)開(kāi)始開(kāi)展了新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作。參合農(nóng)民人數(shù)為29．4625萬(wàn)人(其中一般農(nóng)戶28．6891萬(wàn)人，五保戶、低保戶、優(yōu)撫對(duì)象合計(jì)7734人)，農(nóng)民參合率達(dá)84．47%。全區(qū)籌集到位新農(nóng)合基金1355．414萬(wàn)元，其中，農(nóng)民自籌294．625萬(wàn)元，區(qū)財(cái)政補(bǔ)助294．789萬(wàn)元，市財(cái)政補(bǔ)助295萬(wàn)元，中央財(cái)政補(bǔ)助471萬(wàn)(按應(yīng)補(bǔ)助資金的80%預(yù)撥，余額第二年初撥付。全額撥付后，全區(qū)總基金額為1473．664萬(wàn)元)。2007年3－12月，全區(qū)共有165326人次得到補(bǔ)償，使用新農(nóng)合基金803．85萬(wàn)元，占籌資總額的56．11%。其中，住院補(bǔ)償10713人次，使用新農(nóng)合基金652．16萬(wàn)元，人均補(bǔ)償608．76元;門診補(bǔ)償154613人次，使用新農(nóng)合基金150．98萬(wàn)元，人均補(bǔ)償9．79元。今年全區(qū)門診體檢支出基金157．50萬(wàn)元;住院二次補(bǔ)償支出基金40萬(wàn)元。補(bǔ)償達(dá)最高限額10000元的有6人，5000元以上的有51人。以上共支出基金1001．35萬(wàn)元，占籌資總額的67．95%。2008年，為了提高參合農(nóng)民醫(yī)療保障水平，中央和地方各級(jí)政府對(duì)新農(nóng)合基金的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)從40/人•年增加至80/人•年。全區(qū)調(diào)整了新農(nóng)合補(bǔ)償方案，采取提高補(bǔ)償比例和封頂線、降低起付線、擴(kuò)大基本用藥目錄、將部分原自費(fèi)診療項(xiàng)目納入可補(bǔ)償范圍等措施，進(jìn)一步保障農(nóng)民群眾的受益度。2008年1－12月，全區(qū)共有252681人次獲得新農(nóng)合補(bǔ)償，使用新農(nóng)合基金2400萬(wàn)元，占今年籌資總額的86．39%，其中，住院補(bǔ)償19502人次，使用新農(nóng)合基金2090萬(wàn)元，人均補(bǔ)償1071．68元，比去年的人均608．76元增加了76．04%;門診補(bǔ)償233179人次，使用新農(nóng)合基金310萬(wàn)元，人均補(bǔ)償13．29元，比去年的人均9．79元增加了35．75%。1－12月，全區(qū)共使用基金2400萬(wàn)元，而全區(qū)農(nóng)民自籌資金為294．87萬(wàn)元，也就是說(shuō)，國(guó)家2100余萬(wàn)元的公共財(cái)政資金已實(shí)實(shí)在在用到了全區(qū)農(nóng)民身上;今年實(shí)施新補(bǔ)償方案后，農(nóng)民人均住院補(bǔ)償額增加了近400元，增加率為76．04%，農(nóng)民受益度得到極大提高。隨著農(nóng)民受益增加，農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合的滿意度也不斷提高。區(qū)新農(nóng)合管理中心對(duì)152位農(nóng)民進(jìn)行隨機(jī)調(diào)查結(jié)果顯示，農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合的滿意度已達(dá)到100%。2009年，區(qū)參合農(nóng)民人數(shù)達(dá)31．67萬(wàn)人，參合率首次突破了90%大關(guān)，達(dá)到了95．52%。全區(qū)15個(gè)鎮(zhèn)街參合率均達(dá)到了90%以上。全年共有371482人次獲得新農(nóng)合補(bǔ)償，受益率為117．27%。使用新農(nóng)合基金3265．84萬(wàn)元，基金使用率為103．10%。其中，住院補(bǔ)償26993人次，住院率為8．52%，使用新農(nóng)合基金2706．62萬(wàn)元，人均補(bǔ)償1002．71元。區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院實(shí)際補(bǔ)償比例為46%，較去年同期的43%提高了3個(gè)百分點(diǎn)，超過(guò)了《健康重慶》規(guī)定的40%的指標(biāo)。門診補(bǔ)償344489人次，使用新農(nóng)合基金559．22萬(wàn)元，人均補(bǔ)償16．23元，較去年同期的15．74元提高了3．75%。補(bǔ)償上萬(wàn)元的有83人，與去年相比有了大幅度的增加。在區(qū)新農(nóng)合管理中心隨機(jī)調(diào)查中，所調(diào)查的參合農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合政策的滿意度達(dá)100%。區(qū)12個(gè)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中，已有5個(gè)鎮(zhèn)衛(wèi)生院完成建設(shè)，另外7個(gè)鎮(zhèn)衛(wèi)生院正在建設(shè)中。標(biāo)準(zhǔn)化鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的建成，極大地改善了農(nóng)村衛(wèi)生的基礎(chǔ)設(shè)施、設(shè)備。2010年，原歸屬區(qū)衛(wèi)生局管理的新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和歸屬原區(qū)勞動(dòng)局管理的新城合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行了整合，統(tǒng)一歸并到區(qū)人力資源和社會(huì)保障局管理。區(qū)城鄉(xiāng)居民(含大學(xué)生)的參保人數(shù)為438454人，共籌集到居民醫(yī)?；?含各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助)6452．79萬(wàn)元，其中，農(nóng)村居民參保人數(shù)306170人、城鎮(zhèn)居民參保人數(shù)110495人、大學(xué)生參保人數(shù)為21789人。居民醫(yī)保參保率為92．83%，實(shí)現(xiàn)了在去年91．09%基礎(chǔ)上的穩(wěn)步提升。2010年，全區(qū)共有440944人次獲得居民醫(yī)保報(bào)銷，受益率為100．57%，使用基金6037．62萬(wàn)元(含藥品零差率補(bǔ)助333．32萬(wàn)元)，基金使用率為93．57%，基金支出較去年的4769萬(wàn)元增加了1268．62萬(wàn)元，增長(zhǎng)率為26．6%。其中，住院補(bǔ)償41921人次，使用基金4986．81萬(wàn)元，人均補(bǔ)償1197．57元，較去年同期的1002．71元增長(zhǎng)了19．4%;門診補(bǔ)償399023人次，使用基金717．49萬(wàn)元，人均補(bǔ)償17．98元，較去年同期的17．44元增長(zhǎng)了3．1%。區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院報(bào)銷比例為46%，較去年同期的37%增長(zhǎng)了9個(gè)百分點(diǎn)，增幅達(dá)24．32%。從以上對(duì)比數(shù)據(jù)可看出，全區(qū)參保居民的受益度在逐年提高。隨著參保居民收益度的逐年提高，全區(qū)參保居民對(duì)居民醫(yī)保政策的滿意度連續(xù)3年保持在100%的高水平上。新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)，于2007年啟動(dòng)，經(jīng)4年努力，參合率從2007年的85%提高到目前的95%以上，實(shí)現(xiàn)穩(wěn)步提高、深入人心。參合農(nóng)民受益度不斷提高，2007年－2010年，全區(qū)參合農(nóng)民住院實(shí)際補(bǔ)償比例逐年提高，較大程度緩解了農(nóng)民“看病貴”的問(wèn)題。2008年7月，全區(qū)在全市率先試點(diǎn)建立村衛(wèi)生室新農(nóng)合信息管理系統(tǒng)，目前已覆蓋90個(gè)村衛(wèi)生室，進(jìn)一步提高了工作效率，確保新農(nóng)合基金安全、有效運(yùn)行。

2．2村民家庭收入及醫(yī)療費(fèi)用比

為全面考察新醫(yī)改實(shí)施以來(lái)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系在提高人民群眾醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)方面所發(fā)揮的作用，中共亳州市委黨校課題組選取地處安徽西北部，下轄譙城區(qū)和渦陽(yáng)、蒙城、利辛三縣，國(guó)土面積8，374平方公里，農(nóng)業(yè)人口占絕大多數(shù)的亳州市為樣本地，通過(guò)設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷、實(shí)地入戶走訪等形式，對(duì)該市農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系現(xiàn)狀調(diào)查摸底，探尋可以在部分地區(qū)乃至全國(guó)推廣的經(jīng)驗(yàn)和啟示，著力改善農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系存在的不足之處，進(jìn)一步發(fā)揮農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系在滿足農(nóng)村居民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求方面的重要作用。

一、亳州市農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系現(xiàn)狀

2009年新醫(yī)改實(shí)施以來(lái)，亳州市以基層醫(yī)療衛(wèi)生綜合改革為契機(jī)，以滿足農(nóng)民群眾醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求為重點(diǎn)，加強(qiáng)農(nóng)村公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)，全市農(nóng)村基本建立起以縣級(jí)醫(yī)療單位為龍頭、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為樞紐、村衛(wèi)生室為網(wǎng)底的農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療預(yù)防保健服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。

（一）醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)情況。全市現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)1，721個(gè)，其中：二級(jí)綜合醫(yī)院11個(gè)、一級(jí)醫(yī)院12個(gè)，二級(jí)中醫(yī)院4個(gè)；婦幼保健所4個(gè)；疾控中心5個(gè)；衛(wèi)生監(jiān)督所4個(gè)；中心衛(wèi)生院27個(gè)、一般衛(wèi)生院76個(gè)；村衛(wèi)生室1，503個(gè)；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心11個(gè)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站64個(gè)。

（二）醫(yī)療衛(wèi)生從業(yè)人員情況?，F(xiàn)有衛(wèi)生技術(shù)人員16，472人，其中：縣級(jí)以上5，938人、鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)4，035人、村級(jí)5，665人、社區(qū)834人；執(zhí)業(yè)醫(yī)師2，089人、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師1，019人、鄉(xiāng)村醫(yī)生5，431人，注冊(cè)護(hù)士2，276人、藥師（士）450人、技師（士）627人。每千人擁有衛(wèi)生技術(shù)人員2.7名，每千人擁有執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師0.52名，每千人擁有注冊(cè)護(hù)士0.39名。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院現(xiàn)有各類人員4，035人，其中：執(zhí)業(yè)醫(yī)師578人、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師523人、注冊(cè)護(hù)士417人，藥師（士）174人，技師（士）233人，其他衛(wèi)技1，614人，管理工勤496人。村衛(wèi)生室現(xiàn)有人員5，665人，其中：執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師198人，注冊(cè)護(hù)士36人，鄉(xiāng)村醫(yī)生5，431人。

（三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)病床情況。醫(yī)療機(jī)構(gòu)病床總數(shù)7，531張，其中：縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)3，613張、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院3，878張。每千人擁有病床1.28張。2008年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實(shí)際開(kāi)放總床日1，354，541天，實(shí)際占用總床日900，082天，病床周轉(zhuǎn)次數(shù)53.1次，病床工作日242.5天，病床使用率66.45%。

會(huì)寧縣位于甘肅省中部，是國(guó)家級(jí)貧困縣，鄉(xiāng)村兩級(jí)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的軟硬件建設(shè)都相對(duì)落后，2008年以前，由于“鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生一體化管理”等工作尚未開(kāi)展，鄉(xiāng)村兩級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管基本處于放任狀態(tài)，就醫(yī)環(huán)境差、過(guò)度醫(yī)療和誘導(dǎo)需求等現(xiàn)象比較突出，群眾滿意度較低，如：2007年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院處方抽查結(jié)果顯示，含抗菌藥物處方所占比例為55.0%，其中含兩聯(lián)以上抗菌藥物處方比例為20.0%；在2007年患者對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院滿意度調(diào)查中，門診病人和住院病人的滿意度分別為60.2%和54.7%。針對(duì)這種情況，2010年，會(huì)寧縣結(jié)合衛(wèi)生XI項(xiàng)目，以推行鄉(xiāng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效考核為突破口，以提高鄉(xiāng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量為核心，對(duì)全縣所有鄉(xiāng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施了績(jī)效考核和質(zhì)量評(píng)價(jià)，并將考評(píng)結(jié)果應(yīng)用于績(jī)效支付等管理中，有效地提升了鄉(xiāng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量與水平。筆者對(duì)這一工作進(jìn)行了總結(jié)，并重點(diǎn)探討了實(shí)施過(guò)程及實(shí)施效果。

1會(huì)寧縣農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效管理工作的主要做法

1.1制訂實(shí)施方案，注重考核的科學(xué)性

組織專家研究制定了“會(huì)寧縣基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效考核實(shí)施辦法”、“會(huì)寧縣基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員績(jī)效考核指導(dǎo)意見(jiàn)”、“會(huì)寧縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院績(jī)效考核主要指標(biāo)及分值表”、“會(huì)寧縣社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)績(jī)效考核主要指標(biāo)及分值表”和“會(huì)寧縣村衛(wèi)生室績(jī)效考核主要指標(biāo)及分值表”，這一系列制度的建立分別從政策依據(jù)、目標(biāo)任務(wù)、考核組織、考核內(nèi)容、考核方法、考核程序、結(jié)果應(yīng)用和保障措施方面對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的績(jī)效考核進(jìn)行了明確規(guī)定和細(xì)化。

1.2設(shè)計(jì)測(cè)評(píng)指標(biāo)，控制考核的規(guī)范性

根據(jù)“會(huì)寧縣基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員績(jī)效考核指導(dǎo)意見(jiàn)”，確定了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院內(nèi)管理與建設(shè)、基本醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生服務(wù)、中醫(yī)藥服務(wù)和群眾評(píng)價(jià)與監(jiān)督等5個(gè)方面的考核內(nèi)容，并設(shè)計(jì)了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室2套考核指標(biāo)體系，每套指標(biāo)體系均由三級(jí)指標(biāo)構(gòu)成。同時(shí)，將基層衛(wèi)生人員按專職和兼職崗位劃分為18類崗位，并建立了相應(yīng)的人員考核指標(biāo)。

農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)的建設(shè)是解決農(nóng)村人口看病難，看病貴的關(guān)鍵所在，也是發(fā)展農(nóng)村，振興農(nóng)村的必要條件。三級(jí)衛(wèi)生網(wǎng)的健康發(fā)展需要對(duì)各級(jí)醫(yī)療單位的任務(wù)進(jìn)行充分明確，解決現(xiàn)存問(wèn)題并提出合理的改革途徑，推行標(biāo)準(zhǔn)化、一體化的管理方案。

1抓基礎(chǔ)，提高村衛(wèi)生室醫(yī)療服務(wù)水平

村衛(wèi)生室是農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)的網(wǎng)底，相當(dāng)于網(wǎng)絡(luò)的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)，其醫(yī)療服務(wù)水平直接關(guān)系到最廣大農(nóng)村人口的健康問(wèn)題。而我國(guó)目前農(nóng)村衛(wèi)生室的發(fā)展情況已不能滿足農(nóng)民群眾日益增長(zhǎng)的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，其主要存在的問(wèn)題如下：一是村衛(wèi)生室經(jīng)營(yíng)管理缺乏規(guī)范，服務(wù)水平低。二是功能定位不準(zhǔn)確，作用難以發(fā)揮。三是基礎(chǔ)設(shè)施簡(jiǎn)陋。多數(shù)村衛(wèi)生室房屋破舊，面積狹窄，基本醫(yī)療設(shè)備陳舊，甚至缺乏。四是缺少優(yōu)秀、專業(yè)的醫(yī)療隊(duì)伍。服務(wù)能力低，患者流失嚴(yán)重。五是政府投入不足，難以改善村衛(wèi)生室的硬件設(shè)施及醫(yī)務(wù)人員待遇，同時(shí)也造成了醫(yī)療公益性的降低。村衛(wèi)生室建設(shè)存在的問(wèn)題使其發(fā)展遇到了瓶頸，對(duì)其發(fā)展策略的積極探索勢(shì)在必行。

1．1精確定位，規(guī)范管理首先對(duì)村衛(wèi)生室進(jìn)行功能定位，明確其基本任務(wù)。常見(jiàn)病的診治，計(jì)劃免疫接種，婦幼保健，傳染病篩查，村民健康衛(wèi)生教育宣傳等諸多方面的任務(wù)均應(yīng)包含在村衛(wèi)生室的基本工作范疇內(nèi)。在明確其功能定位后，應(yīng)實(shí)施村衛(wèi)生室規(guī)范化管理，對(duì)村衛(wèi)生室的建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療項(xiàng)目、工作規(guī)則、醫(yī)生職能等制定相應(yīng)規(guī)范，并要求相關(guān)部門采取有效的監(jiān)督機(jī)制及行政管理。同時(shí)，將村衛(wèi)生室的經(jīng)營(yíng)與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的管理進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)劃，使農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作有秩序、有條理地開(kāi)展和運(yùn)行。

1．2政府部門需加強(qiáng)重視，增加衛(wèi)生投入村衛(wèi)生室的發(fā)展建設(shè)需要政府部門的重視及財(cái)力支持。在政府的主導(dǎo)下，資金投入上可采取以村集體經(jīng)濟(jì)投入為主兼有各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助的方式。對(duì)部分欠發(fā)達(dá)地區(qū)的村衛(wèi)生室建設(shè)應(yīng)提高重視，并加大財(cái)政補(bǔ)助，從而促進(jìn)整個(gè)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的蓬勃發(fā)展。

1．3加快醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)第一，醫(yī)學(xué)院校應(yīng)定向培養(yǎng)面向農(nóng)村的實(shí)用型人才，并采取教育經(jīng)費(fèi)優(yōu)惠等政策，加快鄉(xiāng)村醫(yī)療人才的發(fā)展；第二，繼續(xù)實(shí)施城鎮(zhèn)衛(wèi)生支農(nóng)工作機(jī)制，并建立對(duì)口的幫扶關(guān)系，讓村醫(yī)享有免費(fèi)的學(xué)習(xí)進(jìn)修機(jī)會(huì)；第三，提高醫(yī)務(wù)人員待遇，適當(dāng)增加補(bǔ)助，有助于發(fā)展穩(wěn)定醫(yī)療隊(duì)伍，吸引外來(lái)人才；第四，招聘“邊緣性”醫(yī)務(wù)人才，即招聘城鎮(zhèn)退休醫(yī)生，或有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書(shū)的專科學(xué)歷醫(yī)學(xué)畢業(yè)生。

公共財(cái)政界定中，基本醫(yī)療服務(wù)屬于公共產(chǎn)品范疇，加上本身存在的“外溢性效應(yīng)”，理應(yīng)政府提供。自改革開(kāi)放以來(lái)，財(cái)政由“國(guó)家分配論”發(fā)展為今天的“民生財(cái)政”，財(cái)政支出中涉及民生的基本醫(yī)療、基本衛(wèi)生服務(wù)支出的絕對(duì)額及相對(duì)額在上升，但是我國(guó)目前的農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生問(wèn)題顯得尤為嚴(yán)峻。農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系由縣鄉(xiāng)村三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)、鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍和農(nóng)村合作醫(yī)療制度組成。2003年我國(guó)實(shí)行農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)，2009年新醫(yī)改方案中對(duì)于農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)做出了一些安排，下面擬從三個(gè)方面介紹目前衛(wèi)生服務(wù)體系的現(xiàn)狀，并相應(yīng)提出意見(jiàn)與建議。

（一）縣鄉(xiāng)村三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)

2009年底，全國(guó)2003個(gè)縣(縣級(jí)市)共設(shè)有縣級(jí)醫(yī)院9238所、縣級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)1987所、縣級(jí)疾病預(yù)防控制中心2243所、縣級(jí)衛(wèi)生監(jiān)督所1821所。全國(guó)3.42萬(wàn)個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)共設(shè)3.8萬(wàn)個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，床位93.3萬(wàn)張。全國(guó)59.9萬(wàn)個(gè)行政村共設(shè)63.3萬(wàn)個(gè)村衛(wèi)生室，村衛(wèi)生室覆蓋率達(dá)90.4%。總的看來(lái)，實(shí)現(xiàn)了一村一衛(wèi)生所、一鄉(xiāng)鎮(zhèn)一個(gè)衛(wèi)生院、縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷完善的情況，但是由于條件的差異，西部貧困地區(qū)可能還沒(méi)有實(shí)現(xiàn)一村一衛(wèi)生所、一鄉(xiāng)鎮(zhèn)一衛(wèi)生室，有些地方雖然設(shè)置了衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，但是硬件設(shè)備跟不上，連最基本的醫(yī)療護(hù)理都做不了。故各地應(yīng)當(dāng)根據(jù)實(shí)際情況，提高村、鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)施條件，重點(diǎn)用于衛(wèi)生院業(yè)務(wù)用房的改建、擴(kuò)建、醫(yī)療設(shè)備的更新，同時(shí)財(cái)政性資金重點(diǎn)應(yīng)該放在縣級(jí)醫(yī)療體系的構(gòu)建，這樣有利于縣級(jí)醫(yī)院整合資源，引進(jìn)先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備，提高服務(wù)水平，各縣應(yīng)鼓勵(lì)所屬轄區(qū)的農(nóng)民到縣里就醫(yī)，享受較好的醫(yī)療服務(wù)。

（二）鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍

目前農(nóng)村每千農(nóng)業(yè)人口鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員為1.28人，鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員為1.26人，農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院具有本科以上學(xué)歷的只占1.4%，中專生53%，34.6%為高中以下學(xué)歷。衛(wèi)生技術(shù)人員學(xué)歷水平低、業(yè)務(wù)素質(zhì)低是制約農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的瓶頸。農(nóng)村環(huán)境惡劣，往往留不住那些優(yōu)秀的醫(yī)護(hù)人才，而部分留下的執(zhí)業(yè)水平又不高。因此如何讓優(yōu)秀的醫(yī)護(hù)人員“留在”農(nóng)村，提高當(dāng)前鄉(xiāng)村醫(yī)生的業(yè)務(wù)能力很關(guān)鍵。對(duì)于前者，短期而言，可試行鄉(xiāng)村醫(yī)生的雇員制，讓醫(yī)生同縣級(jí)有關(guān)部門簽訂用工合同，規(guī)定服務(wù)年限，鄉(xiāng)村醫(yī)生待遇比照縣級(jí)公務(wù)員標(biāo)準(zhǔn)，并為其購(gòu)買養(yǎng)老保險(xiǎn)，解決鄉(xiāng)村醫(yī)生的后顧之憂，待服務(wù)期限屆滿，鄉(xiāng)村醫(yī)生可選擇留在農(nóng)村或到縣城發(fā)展，當(dāng)然需要定期對(duì)其實(shí)行業(yè)績(jī)考核，以保障其提供的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。長(zhǎng)期而言，需要一批愿意長(zhǎng)期留在農(nóng)村的優(yōu)秀醫(yī)護(hù)人員，可由各縣牽頭推行醫(yī)護(hù)人員定點(diǎn)培養(yǎng)機(jī)制，從農(nóng)村中選擇一些家庭，與其簽訂協(xié)議，對(duì)其孩子進(jìn)行從初中到大學(xué)的資助，培養(yǎng)其成為專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員，前提是這些人畢業(yè)后必須回到農(nóng)村，這樣不但能夠解決部分家庭供孩子上大學(xué)的問(wèn)題，也能夠?yàn)檗r(nóng)村在未來(lái)注入一批有學(xué)歷懂技術(shù)的醫(yī)療工作者。當(dāng)然無(wú)論是短期和長(zhǎng)期，都需要財(cái)政資金給予支持。對(duì)于后者，新畢業(yè)的人員擔(dān)任鄉(xiāng)村衛(wèi)生員需要具備執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格，并懂得對(duì)農(nóng)村常見(jiàn)病多發(fā)病的診治與急救,鼓勵(lì)其掌握一定的中醫(yī)技術(shù)，采用中西醫(yī)結(jié)合治療；對(duì)于那些老資格的鄉(xiāng)村醫(yī)生仍需要讓其定期接受培訓(xùn)，不斷提高技能。

（三）新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度

1.我國(guó)農(nóng)村公共醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展現(xiàn)狀

1.1政府主導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)和完善改革開(kāi)放前,中國(guó)農(nóng)民的醫(yī)療保障主要依靠合作醫(yī)療體系。隨著社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的確立,合作醫(yī)療體系逐步退出歷史舞臺(tái)。目前,農(nóng)村處于舊醫(yī)療衛(wèi)生體系解體,新醫(yī)療衛(wèi)生體系完善的過(guò)渡時(shí)期,處于醫(yī)療衛(wèi)生保障的薄弱環(huán)節(jié)。自2002年中央決定建立并推廣新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度以來(lái),全國(guó)各地陸續(xù)開(kāi)展了這一實(shí)踐工作。以加強(qiáng)衛(wèi)生監(jiān)督和疾病預(yù)防為主,逐步強(qiáng)化公共衛(wèi)生服務(wù)體系。每一次公共衛(wèi)生事件都促使政府加強(qiáng)各級(jí)衛(wèi)生行政部門、疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)、醫(yī)療救治機(jī)構(gòu)、公共衛(wèi)生研究機(jī)構(gòu)切實(shí)完善公共衛(wèi)生服務(wù)體系。

1.2非政府組織參與醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)建設(shè)以建立農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主體,構(gòu)建農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)體系。經(jīng)過(guò)2003年以來(lái)政府主導(dǎo)非政府組織承擔(dān)的基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè),三級(jí)機(jī)構(gòu)得到保證,基本支撐建立起農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)體系。醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)非政府組織的積極參與奠定了非盈利醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主體,盈利機(jī)構(gòu)補(bǔ)充地位,促使公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)主導(dǎo),非公有制醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同發(fā)展格局的形成。

2.我國(guó)農(nóng)村公共醫(yī)療衛(wèi)生存在的問(wèn)題分析

2.1政府財(cái)政投入不足投入衛(wèi)生事業(yè)的費(fèi)用占政府財(cái)政支出的比例是反映政府重視衛(wèi)生程度的重要指標(biāo)，經(jīng)調(diào)查核實(shí)，全國(guó)農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總數(shù)不足全省衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總數(shù)的11%，醫(yī)務(wù)人員總數(shù)不足全國(guó)醫(yī)務(wù)人員總數(shù)的28%。[1]財(cái)政投入不足導(dǎo)致了投入不能夠滿足補(bǔ)償縣級(jí)以下公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供公共衛(wèi)生服務(wù)成本的需要，甚至連醫(yī)務(wù)人員的工資都不能夠保證；地方政府部門為減少人員投入，壓縮公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的人員編制，導(dǎo)致開(kāi)展正常工作的人力不足，許多地區(qū)的人員編制低于國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)；投入不足導(dǎo)致機(jī)構(gòu)設(shè)備陳舊，缺乏開(kāi)展工作的必要設(shè)備。

2.2農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)人員隊(duì)伍素質(zhì)較低由于歷史原因，我國(guó)很多農(nóng)村衛(wèi)生室預(yù)防保健力量比較薄弱，基本以從事醫(yī)療為主。村醫(yī)中“三低”現(xiàn)象(學(xué)歷低、技術(shù)水平低、服務(wù)質(zhì)量低)非常突出，很多人根本不具備提供公共衛(wèi)生服務(wù)的能力。再加上政府投入不足和防保人員頻繁輪換，多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的防保人員只能應(yīng)付日常瑣碎工作，其結(jié)果是農(nóng)村預(yù)防保健工作沒(méi)有連續(xù)性，許多公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目幾乎是空白，遠(yuǎn)沒(méi)達(dá)到農(nóng)民對(duì)公共衛(wèi)生服務(wù)的需求。

一、烏拉特中旗農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生概況

烏拉特中旗位于內(nèi)蒙古自治區(qū)西部，巴彥淖爾市北部，與蒙古國(guó)南戈壁省接壤。全旗人口總數(shù)約為13.98萬(wàn)人，其中鄉(xiāng)村人口約11萬(wàn)人，占總?cè)丝诘?8.66%。全旗共有醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)17家，旗直醫(yī)療機(jī)構(gòu)3家，衛(wèi)生監(jiān)督預(yù)防機(jī)構(gòu)兩所，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院12所。其中烏拉特中旗人民醫(yī)院是烏拉特中旗最大的綜合性醫(yī)院，能夠開(kāi)展種類較為齊全的急癥重癥救治手術(shù)，是全旗人民的主要就醫(yī)場(chǎng)所。由于地方政府財(cái)政困難，對(duì)該醫(yī)院投入不足，醫(yī)院的許多設(shè)備來(lái)自社會(huì)捐助和上級(jí)醫(yī)院淘汰設(shè)備的再利用，設(shè)備維護(hù)困難且費(fèi)用較高，加之醫(yī)院管理體制尚不健全，支付制度落后，在新型農(nóng)村合作醫(yī)療中尚不能完全解決廣大農(nóng)牧民看病難、看病貴的問(wèn)題。新型農(nóng)村合作醫(yī)療，是指由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。采取個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助的方式籌集資金。

二、烏拉特中旗農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體制中的問(wèn)題

（一）農(nóng)村基層衛(wèi)生服務(wù)體系不能滿足需要

烏拉特中旗大部分地區(qū)位于陰山北麓，地域廣大，人口稀少，區(qū)域內(nèi)包括平原、丘陵、山地、草原等多種地形，地理環(huán)境相對(duì)復(fù)雜。在基層衛(wèi)生服務(wù)體系中完全按照國(guó)家“一鄉(xiāng)一院，一村一室”的規(guī)劃，導(dǎo)致偏遠(yuǎn)牧區(qū)、山旱區(qū)農(nóng)牧民就醫(yī)困難。根據(jù)石哈河中心衛(wèi)生院統(tǒng)計(jì)數(shù)字顯示，山旱區(qū)石哈河鎮(zhèn)42.5%的農(nóng)牧民到石哈河中心衛(wèi)生院要花費(fèi)1小時(shí)以上的時(shí)間，部分農(nóng)牧民甚至要2.5個(gè)小時(shí)以上，39.8%的農(nóng)牧民到村衛(wèi)生室需要半小時(shí)以上，農(nóng)牧民就醫(yī)很不方便。

（二）基層衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施投入不足

建立和完善新時(shí)期農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障體系，是實(shí)現(xiàn)農(nóng)業(yè)增收、農(nóng)民安居樂(lè)業(yè)，全面建設(shè)小康社會(huì)和構(gòu)建和諧社會(huì)的重要舉措。改革開(kāi)放以來(lái)，中國(guó)農(nóng)村發(fā)生了巨大的變化，經(jīng)濟(jì)有了長(zhǎng)足的發(fā)展，然而，經(jīng)濟(jì)的發(fā)展并沒(méi)有給農(nóng)民在看病問(wèn)題上帶來(lái)太多的實(shí)惠。我國(guó)人口占世界的22％，但醫(yī)療衛(wèi)生資源僅占世界的2％。就這僅有的2％的醫(yī)療資源，其80％都集中在城市。在廣大的農(nóng)村，社會(huì)保障體系基本上處于“空白地帶”。疾病，像一把利劍掛在農(nóng)民兄弟的頭上“，看病難、看病貴”是目前中國(guó)農(nóng)村比較普遍的現(xiàn)象。因此，新型農(nóng)村合作醫(yī)療應(yīng)運(yùn)而生。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是一項(xiàng)由國(guó)家資助，政府組織，群眾適當(dāng)投入為主要形式，以統(tǒng)籌解決農(nóng)民大病住院醫(yī)療費(fèi)用，緩解因病致貧、因病返貧問(wèn)題，提高農(nóng)民群眾抵御風(fēng)險(xiǎn)能力，減輕因病造成的重大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。近年來(lái)，寧夏中寧縣在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障體系建設(shè)和完善方面做了大量工作，進(jìn)行了積極的探索，取得了明顯的成效，但同時(shí)也存在著一些不容忽視的問(wèn)題。在推進(jìn)新農(nóng)村建設(shè)的歷史進(jìn)程中，究竟如何進(jìn)一步建立和完善農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障體系，促進(jìn)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)又好又快的發(fā)展，是事關(guān)“三農(nóng)”問(wèn)題破解的一個(gè)重要課題。在調(diào)查中我們采取進(jìn)村、入戶、訪談問(wèn)卷調(diào)查形式，就中寧縣舟塔鄉(xiāng)田灘村的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)進(jìn)行了專題調(diào)研。

一、中寧縣基本概況

寧夏回族自治區(qū)中寧縣是國(guó)務(wù)院命名的“中國(guó)枸杞之鄉(xiāng)”，是世界枸杞的發(fā)源地和正宗原產(chǎn)地。縣內(nèi)四面環(huán)山，黃河橫貫其中，土地肥沃，溝渠縱橫，林茂糧豐，魚(yú)兒逐波，95%以上為自流灌溉，盛產(chǎn)枸杞、紅棗、糧油、瓜果、畜禽等產(chǎn)品，是全國(guó)枸杞、商品糧、瘦肉型豬生產(chǎn)基地縣、經(jīng)濟(jì)林建設(shè)先進(jìn)縣，素有“塞上江南、魚(yú)米之鄉(xiāng)”的美稱。中寧縣隸屬地級(jí)中衛(wèi)市管轄，地處寧夏回族自治區(qū)中部、寧夏平原南端，黃河青銅峽上游。中寧縣轄5個(gè)鎮(zhèn)、5個(gè)鄉(xiāng)、112個(gè)行政村。2008年底全縣總?cè)丝?0.9萬(wàn)人（其中：農(nóng)業(yè)人口20.43萬(wàn)人，占全縣人口的66%；漢族占83.2%，少數(shù)民族占16.8%）。2009年，全縣地區(qū)生產(chǎn)總值達(dá)44.6億元，增長(zhǎng)10.7%；工農(nóng)業(yè)總產(chǎn)值達(dá)51.4億元，增長(zhǎng)24%；地方財(cái)政收入達(dá)1.53億元，增長(zhǎng)14.5%；農(nóng)民人均純收入達(dá)3997元，增長(zhǎng)11%；城鎮(zhèn)居民人均可支配收入達(dá)9468元，增長(zhǎng)20.5%。

二、中寧縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度概況

㈠醫(yī)療資源得到有效的利用全縣有各類衛(wèi)生機(jī)構(gòu)197個(gè)，擁有醫(yī)院病床530張。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)全年完成診療次數(shù)46.37萬(wàn)人次；收治入院人數(shù)1.53萬(wàn)人次。在此基礎(chǔ)上，2009年又投資79.6萬(wàn)元，完成了125所村衛(wèi)生室標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，并對(duì)全縣2家衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行功能調(diào)整，醫(yī)療資源得到了更有效的利用。㈡農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋率高中寧縣堅(jiān)持“以收定支、保障適度、收支平衡、略有節(jié)余”的原則，從2005年開(kāi)始實(shí)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療，2007年中寧縣農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋率已達(dá)到100%，參加農(nóng)民為193300人，基金總額為1057萬(wàn)元，人均籌資額10元（2008年增加為20元）。㈢農(nóng)民對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度態(tài)度積極調(diào)查的所有農(nóng)民都對(duì)“新農(nóng)合”予以積極肯定，認(rèn)為該制度的確在一定程度上減輕了他們的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

三、中寧縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度存在的問(wèn)題

衛(wèi)生公平理念從人權(quán)和倫理的角度出發(fā),強(qiáng)調(diào)了衛(wèi)生資源配置均等化和個(gè)體獲得健康機(jī)會(huì)公平性的統(tǒng)一,即均等化的衛(wèi)生資源能夠按照社會(huì)個(gè)體的需要進(jìn)行合理配置和利用,以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)基于倫理主義的公平與公正。在相關(guān)研究中,衛(wèi)生公平通常被界定為由衛(wèi)生籌資公平、衛(wèi)生服務(wù)供給公平、衛(wèi)生服務(wù)利用公平、健康公平等要素構(gòu)成的價(jià)值理念系統(tǒng),形成了兩要素、三要素、四要素等不同研究范式。[1]不同研究范式雖然有所側(cè)重,但都一致認(rèn)同衛(wèi)生公平是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的核心倫理價(jià)值,是衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)政策制訂、實(shí)施的出發(fā)點(diǎn)和歸宿點(diǎn)。以浙江農(nóng)村為背景,考察經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)農(nóng)村內(nèi)部、區(qū)域性的衛(wèi)生公平差異,揭示其問(wèn)題根源,為推進(jìn)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)決策優(yōu)化,促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化,提升農(nóng)村內(nèi)部衛(wèi)生公平性水平提供依據(jù)和啟示。

1調(diào)研指標(biāo)與樣本分布

調(diào)研立足于衛(wèi)生公平價(jià)值理念系統(tǒng)的四要素,結(jié)合農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的基本內(nèi)容,選取了農(nóng)民對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)滿意度、公共衛(wèi)生項(xiàng)目覆蓋率、基層衛(wèi)生資源利用率、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)地區(qū)差異、新農(nóng)合實(shí)施效果等指標(biāo),作為考察的變量,以揭示浙江農(nóng)村區(qū)域性衛(wèi)生公平差異。調(diào)研運(yùn)用了5點(diǎn)級(jí)的“語(yǔ)義差別滿意量表”來(lái)測(cè)評(píng)浙江農(nóng)民對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)的滿意度,以此作為差異分析和對(duì)策優(yōu)化的切入點(diǎn)。在樣本選取上,考慮到各地區(qū)的經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展差異,調(diào)研以2008年浙江人均GDP(42214元)為標(biāo)準(zhǔn),將全省11市分為1~4類地區(qū)(1類地區(qū)含杭州、寧波市;2類地區(qū)含紹興、舟山、嘉興市;3類地區(qū)含湖州、臺(tái)州、金華、溫州市;4類地區(qū)含衢州、麗水市),運(yùn)用整群抽樣的方法,共抽取36個(gè)縣(市、區(qū)),發(fā)放問(wèn)卷1440份,回收有效問(wèn)卷1038份,有效率為72.1%。

2數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與問(wèn)題分析

2.1農(nóng)村基層衛(wèi)生資源相對(duì)不足,農(nóng)民總體滿意度較低自2003年以來(lái),浙江通過(guò)調(diào)整和優(yōu)化農(nóng)村衛(wèi)生資源布局結(jié)構(gòu),逐步完善了縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。截至2007年底,全省有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院1671個(gè),衛(wèi)生人員5.4萬(wàn)人,農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心1106個(gè),農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站(室)6319個(gè),社區(qū)責(zé)任醫(yī)生3.1萬(wàn)人,農(nóng)村基層衛(wèi)生設(shè)施和服務(wù)能力不斷得到提升。[2]但是,相對(duì)于全國(guó)以及東部地區(qū)平均水平而言,浙江農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)較為薄弱:鄉(xiāng)鎮(zhèn)每千人醫(yī)院數(shù)為0.04、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心數(shù)為0.17、社區(qū)責(zé)任醫(yī)生數(shù)為0.91,村級(jí)醫(yī)療資源及水平更為有限。調(diào)查顯示,農(nóng)民對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的滿意率僅為13.2%(見(jiàn)表1)。分地區(qū)而言,嘉興、紹興、舟山、湖州地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)滿意度較高,衢州、麗水、寧波、臺(tái)州地區(qū)次之,杭州、溫州、金華地區(qū)較低。受經(jīng)濟(jì)發(fā)展程度影響,1、2類地區(qū)農(nóng)民預(yù)期購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)的可能性顯著高于3、4類地區(qū)。2類地區(qū)農(nóng)民對(duì)“醫(yī)療費(fèi)用”、“醫(yī)療技術(shù)”、“醫(yī)療服務(wù)態(tài)度”等指標(biāo)的滿意率均居全省后列,其中,農(nóng)村衛(wèi)生人力資源配置和使用質(zhì)量矛盾較為突出。3類地區(qū)醫(yī)療費(fèi)用最低,與該地區(qū)“應(yīng)就醫(yī)而未就醫(yī)”比重較高相關(guān)。4類地區(qū)的醫(yī)療可得性受交通不便、耗時(shí)較長(zhǎng)等因素影響十分顯著。此外,造成2、4類地區(qū)滿意率急降的原因在于部分地區(qū)的異常偏離,如2類地區(qū)中的紹興、舟山和4類地區(qū)中的麗水,上述地區(qū)有待進(jìn)一步深入分析。在公共衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域,浙江農(nóng)村三大類12項(xiàng)公共衛(wèi)生項(xiàng)目達(dá)標(biāo)率為91.2%,縣、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))級(jí)衛(wèi)生監(jiān)督網(wǎng)絡(luò)逐步完善。調(diào)查顯示,農(nóng)民對(duì)農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、社區(qū)責(zé)任醫(yī)生的滿意率為72.6%和78.2%。其中,除2類地區(qū)的兩項(xiàng)指標(biāo)均高于全省均值2.8和3.4個(gè)百分點(diǎn)外,其他地區(qū)指標(biāo)均低于全省均值,尤其是3類地區(qū)兩項(xiàng)指標(biāo)落后于全省均值1.0和2.1個(gè)百分點(diǎn),為全省滿意率最低的地區(qū)。在公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目中,農(nóng)民基本衛(wèi)生常識(shí)知曉率為71.6%,2類、1類地區(qū)分別高于全省均值2.3和1.0個(gè)百分點(diǎn),3類、4類地區(qū)則低于全省均值1.3和1.8個(gè)百分點(diǎn);農(nóng)民健康檔案建檔率為81.3%,1、4類地區(qū)高于全省均值3.1和1.0個(gè)百分點(diǎn),而2、3類地區(qū)則落后0.2和1.9個(gè)百分點(diǎn);全省60歲以上老人體檢建檔率為82.9%,1類地區(qū)高于全省均值0.7個(gè)百分點(diǎn),而2、3、4類地區(qū)分別落后0.4、0.1和0.1個(gè)百分點(diǎn)。此外,農(nóng)民對(duì)公共環(huán)境衛(wèi)生的滿意率為24.1%,主要問(wèn)題集中在污水亂排(64.2%)、垃圾亂扔(61.3%)、飲水不衛(wèi)生(28.7%)等領(lǐng)域。分地區(qū)而言,1~4類地區(qū)分別為26.3%、25.9%、22.8%、22.6%,呈明顯的梯度特征。

2.2農(nóng)民就醫(yī)習(xí)慣不夠理性,基層衛(wèi)生資源利用率有待提升調(diào)查顯示,農(nóng)民應(yīng)就醫(yī)而未就醫(yī)比例為59.4%。其中,2類地區(qū)農(nóng)民選擇“小病不治”、“自己買藥”方式的比重最高,就醫(yī)可能性最低;1類地區(qū)農(nóng)民主動(dòng)就醫(yī)率最高,3類地區(qū)最低;4類地區(qū)農(nóng)民因醫(yī)藥費(fèi)用過(guò)高而放棄對(duì)大病治療的比重為全省均值的2.9倍,突顯了醫(yī)療救助在該類地區(qū)的“網(wǎng)底”功能有待強(qiáng)化(見(jiàn)表2)。在就診地選擇上,農(nóng)民患“一般病”時(shí),選擇縣(市、區(qū))醫(yī)院就診率偏高,一方面增加縣市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療負(fù)擔(dān)和農(nóng)民醫(yī)療支出,另一方面導(dǎo)致鄉(xiāng)鎮(zhèn)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)量下降,影響基層衛(wèi)生資源運(yùn)轉(zhuǎn)和發(fā)展,抑制農(nóng)民就醫(yī)可能性。分地區(qū)而言,1類地區(qū)農(nóng)民選擇縣市級(jí)醫(yī)院的比例高于全省均值4.5個(gè)百分點(diǎn),而4類地區(qū)則低于全省均值7.1個(gè)百分點(diǎn)。受各類地區(qū)醫(yī)療資源配置不均衡的影響,寧波、紹興、舟山、溫州四地的常見(jiàn)病患者在鄉(xiāng)鎮(zhèn)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診比例均低于全省平均水平。