導(dǎo)語：鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生評估及策略一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

衛(wèi)生公平理念從人權(quán)和倫理的角度出發(fā),強調(diào)了衛(wèi)生資源配置均等化和個體獲得健康機會公平性的統(tǒng)一,即均等化的衛(wèi)生資源能夠按照社會個體的需要進行合理配置和利用,以實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)基于倫理主義的公平與公正。在相關(guān)研究中,衛(wèi)生公平通常被界定為由衛(wèi)生籌資公平、衛(wèi)生服務(wù)供給公平、衛(wèi)生服務(wù)利用公平、健康公平等要素構(gòu)成的價值理念系統(tǒng),形成了兩要素、三要素、四要素等不同研究范式。[1]不同研究范式雖然有所側(cè)重,但都一致認同衛(wèi)生公平是我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的核心倫理價值,是衛(wèi)生經(jīng)濟政策制訂、實施的出發(fā)點和歸宿點。以浙江農(nóng)村為背景,考察經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)農(nóng)村內(nèi)部、區(qū)域性的衛(wèi)生公平差異,揭示其問題根源,為推進衛(wèi)生經(jīng)濟決策優(yōu)化,促進醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化,提升農(nóng)村內(nèi)部衛(wèi)生公平性水平提供依據(jù)和啟示。

1調(diào)研指標與樣本分布

調(diào)研立足于衛(wèi)生公平價值理念系統(tǒng)的四要素,結(jié)合農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的基本內(nèi)容,選取了農(nóng)民對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)滿意度、公共衛(wèi)生項目覆蓋率、基層衛(wèi)生資源利用率、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)地區(qū)差異、新農(nóng)合實施效果等指標,作為考察的變量,以揭示浙江農(nóng)村區(qū)域性衛(wèi)生公平差異。調(diào)研運用了5點級的“語義差別滿意量表”來測評浙江農(nóng)民對各項指標的滿意度,以此作為差異分析和對策優(yōu)化的切入點。在樣本選取上,考慮到各地區(qū)的經(jīng)濟社會發(fā)展差異,調(diào)研以2008年浙江人均GDP(42214元)為標準,將全省11市分為1~4類地區(qū)(1類地區(qū)含杭州、寧波市;2類地區(qū)含紹興、舟山、嘉興市;3類地區(qū)含湖州、臺州、金華、溫州市;4類地區(qū)含衢州、麗水市),運用整群抽樣的方法,共抽取36個縣(市、區(qū)),發(fā)放問卷1440份,回收有效問卷1038份,有效率為72.1%。

2數(shù)據(jù)統(tǒng)計與問題分析

2.1農(nóng)村基層衛(wèi)生資源相對不足,農(nóng)民總體滿意度較低自2003年以來,浙江通過調(diào)整和優(yōu)化農(nóng)村衛(wèi)生資源布局結(jié)構(gòu),逐步完善了縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。截至2007年底,全省有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院1671個,衛(wèi)生人員5.4萬人,農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心1106個,農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站(室)6319個,社區(qū)責任醫(yī)生3.1萬人,農(nóng)村基層衛(wèi)生設(shè)施和服務(wù)能力不斷得到提升。[2]但是,相對于全國以及東部地區(qū)平均水平而言,浙江農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)較為薄弱:鄉(xiāng)鎮(zhèn)每千人醫(yī)院數(shù)為0.04、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心數(shù)為0.17、社區(qū)責任醫(yī)生數(shù)為0.91,村級醫(yī)療資源及水平更為有限。調(diào)查顯示,農(nóng)民對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的滿意率僅為13.2%(見表1)。分地區(qū)而言,嘉興、紹興、舟山、湖州地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)滿意度較高,衢州、麗水、寧波、臺州地區(qū)次之,杭州、溫州、金華地區(qū)較低。受經(jīng)濟發(fā)展程度影響,1、2類地區(qū)農(nóng)民預(yù)期購買醫(yī)療服務(wù)的可能性顯著高于3、4類地區(qū)。2類地區(qū)農(nóng)民對“醫(yī)療費用”、“醫(yī)療技術(shù)”、“醫(yī)療服務(wù)態(tài)度”等指標的滿意率均居全省后列,其中,農(nóng)村衛(wèi)生人力資源配置和使用質(zhì)量矛盾較為突出。3類地區(qū)醫(yī)療費用最低,與該地區(qū)“應(yīng)就醫(yī)而未就醫(yī)”比重較高相關(guān)。4類地區(qū)的醫(yī)療可得性受交通不便、耗時較長等因素影響十分顯著。此外,造成2、4類地區(qū)滿意率急降的原因在于部分地區(qū)的異常偏離,如2類地區(qū)中的紹興、舟山和4類地區(qū)中的麗水,上述地區(qū)有待進一步深入分析。在公共衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域,浙江農(nóng)村三大類12項公共衛(wèi)生項目達標率為91.2%,縣、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))級衛(wèi)生監(jiān)督網(wǎng)絡(luò)逐步完善。調(diào)查顯示,農(nóng)民對農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、社區(qū)責任醫(yī)生的滿意率為72.6%和78.2%。其中,除2類地區(qū)的兩項指標均高于全省均值2.8和3.4個百分點外,其他地區(qū)指標均低于全省均值,尤其是3類地區(qū)兩項指標落后于全省均值1.0和2.1個百分點,為全省滿意率最低的地區(qū)。在公共衛(wèi)生服務(wù)項目中,農(nóng)民基本衛(wèi)生常識知曉率為71.6%,2類、1類地區(qū)分別高于全省均值2.3和1.0個百分點,3類、4類地區(qū)則低于全省均值1.3和1.8個百分點;農(nóng)民健康檔案建檔率為81.3%,1、4類地區(qū)高于全省均值3.1和1.0個百分點,而2、3類地區(qū)則落后0.2和1.9個百分點;全省60歲以上老人體檢建檔率為82.9%,1類地區(qū)高于全省均值0.7個百分點,而2、3、4類地區(qū)分別落后0.4、0.1和0.1個百分點。此外,農(nóng)民對公共環(huán)境衛(wèi)生的滿意率為24.1%,主要問題集中在污水亂排(64.2%)、垃圾亂扔(61.3%)、飲水不衛(wèi)生(28.7%)等領(lǐng)域。分地區(qū)而言,1~4類地區(qū)分別為26.3%、25.9%、22.8%、22.6%,呈明顯的梯度特征。

2.2農(nóng)民就醫(yī)習慣不夠理性,基層衛(wèi)生資源利用率有待提升調(diào)查顯示,農(nóng)民應(yīng)就醫(yī)而未就醫(yī)比例為59.4%。其中,2類地區(qū)農(nóng)民選擇“小病不治”、“自己買藥”方式的比重最高,就醫(yī)可能性最低;1類地區(qū)農(nóng)民主動就醫(yī)率最高,3類地區(qū)最低;4類地區(qū)農(nóng)民因醫(yī)藥費用過高而放棄對大病治療的比重為全省均值的2.9倍,突顯了醫(yī)療救助在該類地區(qū)的“網(wǎng)底”功能有待強化(見表2)。在就診地選擇上,農(nóng)民患“一般病”時,選擇縣(市、區(qū))醫(yī)院就診率偏高,一方面增加縣市級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療負擔和農(nóng)民醫(yī)療支出,另一方面導(dǎo)致鄉(xiāng)鎮(zhèn)及以下醫(yī)療機構(gòu)業(yè)務(wù)量下降,影響基層衛(wèi)生資源運轉(zhuǎn)和發(fā)展,抑制農(nóng)民就醫(yī)可能性。分地區(qū)而言,1類地區(qū)農(nóng)民選擇縣市級醫(yī)院的比例高于全省均值4.5個百分點,而4類地區(qū)則低于全省均值7.1個百分點。受各類地區(qū)醫(yī)療資源配置不均衡的影響,寧波、紹興、舟山、溫州四地的常見病患者在鄉(xiāng)鎮(zhèn)及以下醫(yī)療機構(gòu)就診比例均低于全省平均水平。

2.3區(qū)域性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給能力差異顯著,均等化程度較低受地區(qū)經(jīng)濟社會發(fā)展不均衡的影響,浙江農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)供給的地區(qū)差異較大。數(shù)據(jù)顯示,2007年全省縣(市)級一般預(yù)算支出中,醫(yī)療衛(wèi)生支出占總額比重的均值為6.1%,各市之間變異系數(shù)(CV)為0.13,地區(qū)差異相對較小。但是,受各縣(市)財政總量和人口基數(shù)差異的影響,各縣(市)醫(yī)療衛(wèi)生支出總額和人均支出差異系數(shù)則高達0.51和0.47。以人均醫(yī)療衛(wèi)生支出為例,1類地區(qū)指標(杭州181.0、寧波233.3)顯著高于全省均值(140.7),實際服務(wù)供給能力最強;2類地區(qū)中的舟山高于全省均值,嘉興、紹興與全省均值持平,供給能力隨之下降;4類地區(qū)中的麗水與全省均值持平,衢州(114.1)人均指標低于全省均值18.9%,供給能力較弱。3類地區(qū)中的湖州、金華與全省均值持平,臺州(106.3)、溫州(105.1)人均指標落后于全省均值24.4%和25.3%,實際服務(wù)供給能力最弱。[3]更進一步,從均等化角度對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)各項指標進行比較發(fā)現(xiàn):鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設(shè)置率、規(guī)范化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)置率、衛(wèi)生廁所普及率、農(nóng)民健康檔案建檔率、新農(nóng)合參與率等指標的全省均值較高(67.3%≤-x≤100%),地區(qū)差異較小(CV≤0.20),供給總量較為充裕、地區(qū)均等化程度較高;而農(nóng)村環(huán)境衛(wèi)生整治率、村級(社區(qū))衛(wèi)生服務(wù)中心(站)與醫(yī)生配置率、糞便無害化處理率、生活垃圾集中處理率等指標的全省均值較低(35.4%≤-x≤65.1%),地區(qū)差異相對較大(0.25≤CV≤0.39)。其中,麗水、衢州、金華地區(qū)的全部指標,臺州、溫州地區(qū)的村級衛(wèi)生室與醫(yī)生配置率、垃圾集中處理率指標,湖州地區(qū)的糞便無害化處理率指標均居于全省后列,與嘉興、寧波、杭州等先進地區(qū)差距顯著,已成為了制約全省均等化供給的主要因素。

2.4新農(nóng)合醫(yī)療保障能力偏弱,各地區(qū)實施效果差異較大目前,浙江新農(nóng)合參保人數(shù)占全省農(nóng)業(yè)人口的90%,年人均籌資水平135.9元,住院補償率達31.2%。通過實施“住院兼顧門診統(tǒng)籌”模式,參合農(nóng)民受益面穩(wěn)步提高。調(diào)查顯示,農(nóng)民對新農(nóng)合滿意率為43.6%(見表3)。在不滿意歸因中,由于新農(nóng)合強調(diào)縣級大病醫(yī)療統(tǒng)籌,容易產(chǎn)生受益面小、補償率低的弊端。門診統(tǒng)籌制度在一定程度上擴大了受益面,但補償率有待提升。在服務(wù)效率上,47.3%的農(nóng)民認為“先付款后報銷”手續(xù)應(yīng)簡化為“窗口報銷”、“即時結(jié)報”等簡便辦法。47.2%的農(nóng)民認為由于缺乏有效的費用監(jiān)控制度,存在著“定點醫(yī)院收費高”等問題?！岸c醫(yī)療機構(gòu)較少”、“外出務(wù)工人員異地就診報銷不方便”等問題需要加以關(guān)注。與此同時,“個人繳費、集體扶持和政府資助相結(jié)合”的新農(nóng)合籌資機制受地區(qū)經(jīng)濟差異和農(nóng)民支付能力等因素影響,在各個地區(qū)的實施效果差異較大。對2007年參合率和籌資水平的分析顯示,37個參合率在95%以上的縣(市、區(qū))主要集中在寧波、嘉興、杭州地區(qū);21個參合率介于90~95%的縣(市、區(qū))主要分布在2類地區(qū);29個縣市區(qū)參合率在90%以下,主要集中在溫州、臺州、麗水地區(qū)。[4]90.4元的年度人均籌資水平僅占上年農(nóng)民純?nèi)司杖氲?.2%。其中,最低的衢州地區(qū)(61.7元)僅為最高嘉興地區(qū)(131.0元)的47.1%。4類地區(qū)中93.3%的縣(市、區(qū))人均籌資均介于60~69元,與其他地區(qū)差距顯著。參合農(nóng)民住院受益率、門診受益率的地區(qū)差異情況也大抵相似?？傮w而言,新農(nóng)合地區(qū)發(fā)展差異較大,總體保障能力偏弱。

3對策與建議

3.1優(yōu)化投入機制,加強衛(wèi)生籌資和供給能力當前,農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)經(jīng)費來自于各級政府依據(jù)國家規(guī)定的常規(guī)性投入和其承擔公共衛(wèi)生服務(wù)的業(yè)務(wù)經(jīng)費。在公共衛(wèi)生服務(wù)業(yè)務(wù)經(jīng)費收入有限的情況下,完善投入機制的首要路徑是建立財政投入的長效增長機制,優(yōu)化財政支出結(jié)構(gòu)向農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的傾斜。[5]為此,新近出臺的《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案(2009-2011年)》提出,投入8500億的增量主要是用于改善醫(yī)療資源配置和服務(wù)不均等,并進一步強調(diào)了投入供方的資金增量的著力點是在縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)等領(lǐng)域。但是,《實施方案》同時也確定了中央和地方4∶6的投入比例,對以地方公共財政為基礎(chǔ)的區(qū)域性衛(wèi)生公平性提出了嚴峻的挑戰(zhàn)。由于短期內(nèi)難以消除省域內(nèi)部地區(qū)之間經(jīng)濟水平差異,改善區(qū)域性衛(wèi)生公平性的主要籌資方式應(yīng)借助省級衛(wèi)生轉(zhuǎn)移支付。因此,要重點加強省級衛(wèi)生轉(zhuǎn)移支付或衛(wèi)生專項補助對3、4類地區(qū)的傾斜,尤其是增強其縣鄉(xiāng)級基層醫(yī)療衛(wèi)生籌資和供給能力。與此同時,各市縣的財政政策應(yīng)側(cè)重基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的地方均等化。此外,基于付費意愿的測評(即要求農(nóng)民按付費意愿由強而弱,賦予“醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”1~5的加權(quán)分,統(tǒng)計分數(shù)之和并求取平均分)顯示,農(nóng)村社區(qū)內(nèi)生型供給的條件日趨成熟,醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)社會化供給比率(表現(xiàn)為提及率)也日趨增加(見表4)。根據(jù)表4,農(nóng)民對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)付費意愿的全省均值為2.87,1~4類地區(qū)數(shù)值分別為2.83、2.78、2.91、2.89。其中,湖州、舟山、溫州地區(qū)的付費意愿最為強烈。農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)社會化供給比率的全省均值為19.5,1~4類地區(qū)數(shù)值分別為16.8、19.1、21.9、13.5。其中,3類地區(qū)的金華、臺州的社會化供給率最高。因此,可以在上述合適地區(qū)的公共衛(wèi)生服務(wù)項目、村級衛(wèi)生室服務(wù)等特定領(lǐng)域中,運用購買服務(wù)、政府補助、特許經(jīng)營等方式,引入市場、社會等多元主體,增強衛(wèi)生籌資能力,擴大服務(wù)總量。

3.2尊重區(qū)域性需求差異,優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)結(jié)構(gòu)在衛(wèi)生資源總量有限的前提下,農(nóng)村各項醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)決策與供給應(yīng)根據(jù)各地區(qū)的需求強弱進行輕重緩急的秩序安排,以謀求最大化的有效供給率?；谵r(nóng)民需求意愿的測評(即要求農(nóng)民基于需求意愿,賦予“醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”1~16的加權(quán)分,統(tǒng)計分數(shù)之和并求取平均分)顯示,浙江農(nóng)民對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求強度均值為6.21,位于“強烈需要”層次(見表5)。聚類分析顯示,各地區(qū)需求層次有所差異:紹興、湖州地區(qū)位于第一層次,舟山、溫州地區(qū)位于第二層次,杭州、衢州、臺州、金華、寧波地區(qū)位于第三層次,麗水、嘉興地區(qū)位于第四層次。因此,有效供給應(yīng)立足于農(nóng)民需求,結(jié)合地區(qū)均等化指標,制訂差異性的投放策略,其基本原則有二:一是針對全省均值較高、地區(qū)差異相對較小的指標,應(yīng)立足地區(qū)需求強度,制訂相應(yīng)的優(yōu)先序列、豐富內(nèi)涵、提升效率的對策;二是針對全省均值較低、地區(qū)差異相對較大的指標,應(yīng)根據(jù)需求強度由高到低的序列,分層次、有階段、分重點地加以推進。應(yīng)充分重視高需求強度地區(qū)的先導(dǎo)功能,綜合運用布局調(diào)整、重點扶持等方式,對薄弱地區(qū)落后指標(如麗水、衢州、金華的行政村環(huán)境衛(wèi)生整治率、村級(社區(qū))衛(wèi)生服務(wù)站及醫(yī)生配置率,臺州、溫州的村級衛(wèi)生室與醫(yī)生配置率、垃圾集中處理率,湖州的糞便無害化處理率等)進行有針對性的強化和促進。上述基本原則的確立,并不著眼于通過平均主義的方式來消除客觀存在的區(qū)域性差異,而是基于衛(wèi)生公平理念和均等化的分配原則,旨在通過衛(wèi)生資源配置優(yōu)先權(quán)的方法來控制和縮小區(qū)域性的衛(wèi)生公平差距,其本質(zhì)也是一個倫理價值選擇的過程。[6]

3.3健全新農(nóng)合制度,強化基本醫(yī)療保障機制強化基本醫(yī)療保障能力的重點在于進一步擴大覆蓋面和提高保障水平。一是在穩(wěn)定并逐步提高現(xiàn)有參合率的基礎(chǔ)上,按不同標準對不同經(jīng)濟地區(qū)實施補助,建立與農(nóng)民收入增長和當?shù)亟?jīng)濟社會發(fā)展同步的籌資增長機制,穩(wěn)步提高籌資標準和財政補助標準,并適當控制1~4類地區(qū)間的人均籌資差異。二是加強符合本省(市、縣)實際的合作醫(yī)療補償方案的科學測算和研究,擴大合作醫(yī)療的受益面,同時要避免各市縣之間補償方案差別擴大。各地區(qū)應(yīng)根據(jù)基本藥物制度和《基本藥物目錄》,認真研究重大疾病的補償辦法,擴大對慢性病等特殊病種大額門診費用補償?shù)牟》N范圍,及時調(diào)整補償方案,降低起付線,提高封頂線和報銷比例,尤其是不斷完善“住院統(tǒng)籌為主、兼顧門診統(tǒng)籌”的補償模式,合理確定補償?shù)姆侄魏捅壤?并適當提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)等基層醫(yī)療機構(gòu)的門診補償比例,積極鼓勵、引導(dǎo)農(nóng)民合理利用醫(yī)療資源,切實提高參合農(nóng)民的實際補償率。三是注重新農(nóng)合與農(nóng)村公共衛(wèi)生、農(nóng)民健康體檢、農(nóng)村醫(yī)療救助等工作的結(jié)合,促進醫(yī)療保障制度的可持續(xù)發(fā)展。此外,還應(yīng)積極完善基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)辦法,建立異地就醫(yī)結(jié)算機制,妥善解決流動就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關(guān)系跨制度、跨地區(qū)轉(zhuǎn)移接續(xù)問題。

3.4完善醫(yī)療服務(wù)體系,加強服務(wù)能力建設(shè)在新醫(yī)改的背景下,基于衛(wèi)生公平理念的浙江農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè)應(yīng)重點集中于以下兩個方面:一是在強化衛(wèi)生籌資能力的基礎(chǔ)上,加強醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)。應(yīng)突出強化縣級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的規(guī)模標準、設(shè)備配置標準、技術(shù)服務(wù)項目標準建設(shè),重點加強3、4類地區(qū)欠發(fā)達建設(shè)項目,提升基礎(chǔ)設(shè)施均等化水平;不斷推進鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)的標準化建設(shè),著力改善基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)工作條件。二是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力建設(shè)。首先應(yīng)加強基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設(shè),其重點是實施農(nóng)村定向培養(yǎng)全科醫(yī)生和招聘執(zhí)業(yè)醫(yī)師計劃,重點解決落后地區(qū)農(nóng)村執(zhí)業(yè)醫(yī)師緊缺的問題;普遍建立農(nóng)村衛(wèi)技人員定期免費進修培訓(xùn)制度,提高基層衛(wèi)生人才技術(shù)水平。其次是完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)管理服務(wù)體制,其核心是著眼于城鄉(xiāng)衛(wèi)生公平視角,統(tǒng)籌市縣、縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源,建立醫(yī)療機構(gòu)整合管理新體制;通過“對口協(xié)作”、“雙向轉(zhuǎn)診”等機制,提升農(nóng)村基層對優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源的共享率。在此基礎(chǔ)上,加強農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)規(guī)范化、信息化、一體化管理,提高醫(yī)療衛(wèi)生資源利用率。再次是建立健全政府調(diào)控與市場機制相結(jié)合的醫(yī)療服務(wù)和藥品價格形成機制,逐步在部分縣級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實施基本藥物制度,降低藥品加成率,合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格,減輕農(nóng)民醫(yī)療負擔。