瓣膜置換患者二次手術(shù)后并發(fā)癥和病死率均較首次手術(shù)后高]。有不少患者術(shù)前調(diào)整、手術(shù)操作均很成功，但監(jiān)護(hù)期心肺功能恢復(fù)困難，導(dǎo)致嚴(yán)重后遺癥或最終死亡，影響二次手術(shù)存活率和患者生存質(zhì)量。2006年12月以來(lái)，我們對(duì)1O9例再次瓣膜手術(shù)患者術(shù)后高危風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行細(xì)致分析，并針對(duì)致命風(fēng)險(xiǎn)采取相應(yīng)的防范與護(hù)理措施，為許多患者爭(zhēng)取了手術(shù)希望，降低了圍術(shù)期死亡率及并發(fā)癥。

1臨床資料

2006年12月～2011年3月，二次行瓣膜置換患者109例。男63例，女46例，年齡36～73歲，平均年齡(53．2±5．7)歲，體重48～78kg，平均(49．7土2．4)kg。入院時(shí)心功能Ⅱ級(jí)14例，Ⅲ級(jí)49例，Ⅳ級(jí)46例，EF0．24～0．59。其中急性心衰33例，惡液質(zhì)9例，合并肝腎功能不全者44例。同時(shí)合并中等以上肺動(dòng)脈高壓69例，高血壓病21例，糖尿病9例，下肢靜脈血栓形成4例，感染性心內(nèi)膜炎5例。住院時(shí)間5～63d，平均住院日29．3d，全組行瓣膜置換手術(shù)93例，無(wú)手術(shù)指征出院及轉(zhuǎn)院治療者1O例，術(shù)后院內(nèi)死亡6例，死亡原因：嚴(yán)重肺高壓伴肝腎功能不全，內(nèi)環(huán)境紊亂至嚴(yán)重心律失常死亡2例；肺高壓危象伴缺氧發(fā)作至心跳驟停死亡1例；多臟器功能衰竭2例；心跳呼吸驟停1例。

2術(shù)后高危風(fēng)險(xiǎn)分析

2．1心力衰竭或心跳驟停二次瓣膜手術(shù)患者多數(shù)年齡大、病史長(zhǎng)、病情危重，心功能差，部分病人長(zhǎng)期缺氧，錯(cuò)過(guò)了手術(shù)最佳時(shí)機(jī)；二次手術(shù)難度增加，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，心肌缺血缺氧時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后心肌收縮無(wú)力，極易出現(xiàn)低心排綜合征、心力衰竭、心跳驟?；驉盒孕穆墒С！Ｒ坏┏霈F(xiàn)，預(yù)后兇險(xiǎn)，部分病人將很快死亡或遺留永久損害。

2．2呼吸功能不全體外循環(huán)手術(shù)可引起肺組織的炎癥反應(yīng)，而再次瓣膜手術(shù)患者術(shù)前心肺功能較差，加大了手術(shù)難度，延長(zhǎng)了轉(zhuǎn)流時(shí)間，極易引起急性肺損傷、缺血再灌注損傷等，造成術(shù)后肺動(dòng)脈壓力和肺血管阻力升高，隨時(shí)可能發(fā)生肺高壓危象、頑固性低氧血癥、肺不張、肺炎、ARDS等并發(fā)癥。

摘要：目的：研究麻醉鎮(zhèn)痛泵用于婦產(chǎn)科術(shù)后鎮(zhèn)痛中的效果。方法：在我院婦產(chǎn)科于2015年3月～2016年9月收治的行手術(shù)治療患者中隨機(jī)抽取100例為研究對(duì)象，根據(jù)術(shù)后鎮(zhèn)痛方法的不同分入觀察組和對(duì)照組，觀察組采用麻醉鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛；對(duì)照組給予常規(guī)的硬膜外麻醉藥物鎮(zhèn)痛。對(duì)比分析兩組術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、不良反應(yīng)發(fā)生率、疼痛評(píng)分。結(jié)果：觀察組術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間比對(duì)照組短，P＜0.05；觀察組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率6%低于對(duì)照組的22%，P＜0.05；觀察組在術(shù)后6h、12h、24h、48h的VAS評(píng)分上，均比對(duì)照組更低，P＜0.05。結(jié)論：在婦產(chǎn)科術(shù)后鎮(zhèn)痛治療上，采用麻醉鎮(zhèn)痛泵效果確切，術(shù)后疼痛輕，不良反應(yīng)少，利于術(shù)后康復(fù)，值得在臨床上推廣。

關(guān)鍵詞：麻醉鎮(zhèn)痛泵婦產(chǎn)科術(shù)后鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)肛門(mén)排氣時(shí)間術(shù)后切口疼痛是常見(jiàn)癥狀，婦產(chǎn)科患者在術(shù)后48h內(nèi)，往往會(huì)出現(xiàn)劇烈的切口疼痛，會(huì)導(dǎo)致患者產(chǎn)生焦慮抑郁等情緒，進(jìn)而影響術(shù)后康復(fù)，給予必要的術(shù)后鎮(zhèn)痛非常重要[1～2]。減輕疼痛感，預(yù)防生理心理應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)術(shù)后早日康復(fù)。麻醉鎮(zhèn)痛泵是指患者出現(xiàn)疼痛時(shí)，給出信號(hào)就會(huì)促使控制器啟動(dòng)并給藥，迅速鎮(zhèn)痛，是一種患者自己控制的止痛方法，有效解決患者術(shù)后的疼痛問(wèn)題，讓患者在術(shù)后得到休息，促進(jìn)患者康復(fù)。為研究麻醉鎮(zhèn)痛泵在婦產(chǎn)科手術(shù)后鎮(zhèn)痛中的效果，開(kāi)展本次研究，匯報(bào)如下。

1資料與方法

1.1基礎(chǔ)資料：我院婦產(chǎn)科2015年3月～2016年9月間收治的接受手術(shù)治療的患者，根據(jù)術(shù)后鎮(zhèn)痛方法的不同進(jìn)行分組：觀察組和對(duì)照組。觀察組50例，年齡28～46歲，平均年齡（36.5±4.3）歲，次全子宮切除術(shù)23例，全子宮切除術(shù)10例，卵巢囊腫摘除術(shù)17例。對(duì)照組50例，年齡26～49歲，平均年齡（36.2±4.1）歲，次全子宮切除術(shù)25例，全子宮切除術(shù)10例，卵巢囊腫摘除術(shù)15例。兩組基礎(chǔ)資料對(duì)比差異不明顯，P＞0.05，具有可比性。

1.2方法

對(duì)照組術(shù)后給予常規(guī)硬膜外麻醉藥物鎮(zhèn)痛，通過(guò)留置的硬膜外置管，將2mg嗎啡、5mL0.25%羅比卡因和1mg氟哌利多混合的麻醉藥液通過(guò)硬膜外導(dǎo)管給藥，進(jìn)行鎮(zhèn)痛處理。觀察組給予麻醉鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，將20mL0.75%布比卡因、50mL氟哌利多、0.2mg芬太尼、6mg嗎啡、100mL0.9%氯化鈉注射液混合后作為麻醉鎮(zhèn)痛泵的使用藥物，注入鎮(zhèn)痛泵內(nèi)部，然后將鎮(zhèn)痛泵與硬膜外置管相連，控制流速為0.8mL/h，術(shù)后72h持續(xù)給藥。

【論文關(guān)鍵詞】腹部外科手術(shù)后；胃排空障礙；綜合治療

【論文摘要】目的探討腹部外科手術(shù)后胃排空障礙的診療方法。方法本院自1997年5月至2007年5月共收治20例腹部外科手術(shù)后胃排空障礙的患者，其中15例行禁食、胃腸減壓、腸外營(yíng)養(yǎng)支持(TPN)，使用促進(jìn)胃腸動(dòng)力藥物等方法，保守治療，5例患者保守治療2周后癥狀無(wú)明顯改善，積極性行剖腹探查，松解粘連，空腸造瘺等治療。結(jié)果15例保守治療及5例手術(shù)治療的患者均功能性胃排空障礙癥狀消失，隨訪半年，無(wú)胃排空癥狀復(fù)發(fā)。結(jié)論對(duì)腹部手術(shù)后出現(xiàn)胃腸排空功能障礙的患者予以積極綜合治療，效果好，能促進(jìn)患者胃腸排空功能障礙的恢復(fù)，提高其生活質(zhì)量。

功能性胃排空障礙(FunctionaldelayedgastricemptyingFDGE)是胃腸道腹部外科手術(shù)后比較常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，對(duì)這種并發(fā)癥的正確診療，有利于患者的康復(fù)，縮短術(shù)后住院時(shí)間，提高其生活質(zhì)量?，F(xiàn)對(duì)本院治療腹部外科手術(shù)后胃排空障礙的經(jīng)驗(yàn)與方法予以總結(jié)。

1資料與方法

1．1一般資料1997年7月至2007年7月期間本院收治20例腹部外科手術(shù)后出現(xiàn)胃排空障礙的患者，其中門(mén)脈高壓術(shù)后2例，賁門(mén)部癌手術(shù)后3例，胃竇癌6例，胃潰瘍3例，十二指腸潰瘍1例，十二指腸外傷2例，胰頭癌3例。手術(shù)方法包括脾切除術(shù)加賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)、近端胃大部切除術(shù)加幽門(mén)成型術(shù)、遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)、畢II式吻合術(shù)、畢I式吻合術(shù)、胃穿孔單純修補(bǔ)術(shù)、十二指腸潰瘍行單純修補(bǔ)術(shù)、十二指腸外傷行剖腹探查粘連松解術(shù)，胰頭十二指腸聯(lián)合切除術(shù)。術(shù)后情況：患者術(shù)后3~7d均出現(xiàn)肛門(mén)排氣，胃管引流量大致在300ml以下，拔除胃管后進(jìn)食流質(zhì)或者半流質(zhì)2~3d后出現(xiàn)上腹部飽脹、呃逆甚至嘔吐含膽汁胃液，患者無(wú)腹痛。查體見(jiàn)上腹部膨隆或者平坦，無(wú)明顯壓痛反跳疼，聽(tīng)診腸鳴音。76%泛影葡胺溶液稍作稀釋后，口服行上消化道造影，可見(jiàn)胃無(wú)張力，蠕動(dòng)波減少甚或消失，吻合口通過(guò)欠佳或者緩慢。行胃鏡檢查一般無(wú)明顯陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，少數(shù)可見(jiàn)胃壁增厚。所有患者生化指標(biāo)等均正常。

1．2治療方法首先可給予患者心理護(hù)理治療，減少其焦慮恐懼情緒，并給予禁飲食，胃腸減壓，及胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持等，使用促胃動(dòng)力藥物如多潘立酮，莫沙比利，紅霉素等。輔助中醫(yī)藥治療，若適量應(yīng)用大黃以及針灸足三里、內(nèi)關(guān)等穴位。另外嘗試放置十二指腸營(yíng)養(yǎng)管，如放置困難可考慮行空腸造瘺，以求盡早恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，同時(shí)輔助治療。30例患者應(yīng)用上述保守治療方法后均恢復(fù)，F(xiàn)DGE癥狀消失，2~3個(gè)月后隨訪復(fù)查癥狀無(wú)復(fù)發(fā)。10例患者行手術(shù)探查治療。解除梗阻因素如胃扭轉(zhuǎn)，胃體張力過(guò)高，內(nèi)疝以及粘連帶壓迫胃竇或者幽門(mén)等結(jié)構(gòu)。術(shù)中必要時(shí)可同時(shí)行胃空腸吻合、空腸造瘺、空腸與空腸側(cè)側(cè)吻合等。

摘要:目的研討計(jì)劃生育手術(shù)患者運(yùn)用宮血寧治療對(duì)減少術(shù)后出血的臨床作用。方法從我院2014年12月～2016年5月選取58例計(jì)劃生育手術(shù)產(chǎn)婦參與研究試驗(yàn)，并按隨機(jī)非盲法分組，Ⅰ組30例接受宮血寧口服，Ⅱ組28例未接受宮血寧用藥，對(duì)該兩種方案的術(shù)后出血控制情況作評(píng)估。結(jié)果Ⅰ組產(chǎn)婦在接受方案治療后，總有效率達(dá)到96.7%(29/30)，相比Ⅱ組產(chǎn)婦的總有效率82.1%(23/28)顯著提高(P＜0.05)。與Ⅱ組相應(yīng)數(shù)據(jù)相比，Ⅰ組的出血時(shí)間顯著縮短，術(shù)后出血量顯著減少(P＜0.05)，具有顯著性差異。結(jié)論對(duì)計(jì)劃生育手術(shù)產(chǎn)婦應(yīng)用宮血寧治療，對(duì)控制出血量、縮短術(shù)后出血時(shí)間均有顯著效果，值得推薦。

關(guān)鍵詞:計(jì)劃生育手術(shù);宮血寧;術(shù)后出血;臨床作用

計(jì)劃生育手術(shù)是目前婦產(chǎn)科臨床開(kāi)展的一種常規(guī)手術(shù)，主要包括宮內(nèi)節(jié)育器安放/摘取術(shù)、人工終止妊娠術(shù)以及輸卵管、輸精管結(jié)扎/再通術(shù)等。計(jì)劃生育手術(shù)對(duì)育齡女性的安全避孕起到了很大作用，但術(shù)后容易導(dǎo)致陰道出血的問(wèn)題。宮血寧是一種理血中成藥，近年常被用于多種因素致子宮出血的治療。2014年12月-2016年5月，筆者嘗試應(yīng)用該中成藥對(duì)接受計(jì)劃生育手術(shù)的產(chǎn)婦進(jìn)行治療，以加強(qiáng)對(duì)術(shù)后出血的防治，現(xiàn)報(bào)道如下:

1資料與方法

1.1一般資料

此次58例產(chǎn)婦均在我院接受計(jì)劃生育手術(shù)，資料搜集時(shí)間為2014年12月～2016年5月。按隨機(jī)非盲法分配產(chǎn)婦成兩組，Ⅰ組30例，年齡分布18～40歲，平均(28.9±3.1)歲;平均孕次(2.8±0.4)次。Ⅱ組28例，年齡分別18～42歲，平均(30.2±3.6)歲;平均孕次(2.6±0.3)次。兩組產(chǎn)婦均同意接受此次研究試驗(yàn)，并簽署知情同意書(shū)，具有手術(shù)指征，排除對(duì)試驗(yàn)藥物過(guò)敏、年齡＜18周歲及已參加其他臨床試驗(yàn)者。組間年齡、孕次等基線資料的統(tǒng)計(jì)處理結(jié)果相比，P＞0.05，適合試驗(yàn)。

1資料與方法

1．1一般資料本組198例，男56例，女142例；年齡25～75歲，平均41歲。甲狀腺功能亢進(jìn)53例，甲狀腺腺瘤102例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫35例，甲狀腺癌8例。

1．2手術(shù)方法單側(cè)甲狀腺次全切116例，雙側(cè)甲狀腺次全切66例。雙側(cè)全切加清掃6例。

1．2．1術(shù)后呼吸困難和窒息多發(fā)生在術(shù)后48h內(nèi)，是最危急的并發(fā)癥[1]。常見(jiàn)原因：①切口內(nèi)出血壓迫氣管、因手術(shù)時(shí)止血不完善，或血管結(jié)扎線滑脫所引起；②喉頭水腫：主要是手術(shù)創(chuàng)傷所致，也可因氣管插管引起；③氣管塌陷：是氣管長(zhǎng)期受腫大甲狀腺壓迫，發(fā)生軟化，切除甲狀腺體后軟化的氣管失去支撐的結(jié)果等。臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難、煩躁、發(fā)紺甚至窒息，可有頸部腫脹，切口滲出鮮血。術(shù)后注意觀察頸部是否迅速增大，切口敷料有無(wú)滲血，術(shù)后血壓平穩(wěn)后取患者半坐臥位，嚴(yán)密觀察脈搏、呼吸、血壓變化，一旦出現(xiàn)血腫壓迫或氣管塌陷，需立即進(jìn)行床邊搶救，剪開(kāi)縫線，敞開(kāi)傷口，迅速除去血腫，結(jié)扎出血的血管，待病情好轉(zhuǎn)，再送手術(shù)室做進(jìn)一步檢查止血和其他處理；對(duì)喉頭水腫者立即應(yīng)用大劑量激素，地塞米松30mg靜脈滴注，吸氧，呼吸困難無(wú)好轉(zhuǎn)時(shí)行氣管切開(kāi)。因此，術(shù)后應(yīng)該常規(guī)地在患者床旁放置無(wú)菌氣管切開(kāi)包和手套以備急用[1]。

1．2．2甲狀腺危象是甲亢的嚴(yán)重并發(fā)癥，臨床觀察發(fā)現(xiàn)，危象發(fā)生和術(shù)前準(zhǔn)備不夠，甲亢癥狀未能很好控制及手術(shù)應(yīng)急有關(guān)。危象時(shí)主要表現(xiàn)為高熱＞39℃，脈搏＞120次/min，同時(shí)合并有神經(jīng)、循環(huán)和消化嚴(yán)重功能紊亂。表現(xiàn)本組1例患者因急于手術(shù)，術(shù)前服藥時(shí)間短，術(shù)后27h發(fā)生危象。患者表現(xiàn)為高熱40℃，脈搏130次／min，大汗、煩躁不安、譫妄甚至昏迷。立即予以處理?？诜饣浫芤?～5ml，緊急時(shí)將10％碘化鈉5～10ml加入10％葡萄糖液500ml中靜脈滴注，以降低循環(huán)血液中甲狀腺素水平，氫化可的松200mg或地塞米松20mg加入10％葡萄糖液500ml靜脈滴注，用退熱、冬眠藥物或物理降溫等綜合措施，盡量保持患者體溫在37℃左右，吸氧，減輕組織缺氧。預(yù)防關(guān)鍵在于術(shù)前做好心理護(hù)理，了解心理狀況，針對(duì)性的解釋、開(kāi)導(dǎo)和安慰，做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)前常規(guī)給患者口服2周盧戈液，心率較快者給予心得安，精神緊張者給地西泮，使患者情緒穩(wěn)定，睡眠充足，體質(zhì)量增加，脈率穩(wěn)定在90次／min以下，脈壓恢復(fù)正常，基礎(chǔ)代謝率增加20％以下，腺體縮小變硬。術(shù)后早期加強(qiáng)巡視，觀察病情，發(fā)現(xiàn)危象，及時(shí)處理。

1．2．3喉返神經(jīng)損傷主要是手術(shù)操作時(shí)損傷所致，如切斷、結(jié)扎、鉗夾或牽拉過(guò)度，少數(shù)是由于血腫壓迫或瘢痕組織的牽拉。一側(cè)損傷患者表現(xiàn)聲音嘶啞，兩側(cè)損傷導(dǎo)致聲帶麻痹，引起失音、呼吸困難甚至窒息。預(yù)防關(guān)鍵在于術(shù)中操作輕柔，避免過(guò)度牽拉血管。術(shù)后鼓勵(lì)患者發(fā)音，向患者提問(wèn)，力求回答簡(jiǎn)短，以早期判斷有無(wú)神經(jīng)損傷；保持呼吸道通暢，觀察呼吸頻率、節(jié)律，床邊備氣管切開(kāi)包、吸痰器、急救藥品。本組1例因手術(shù)中鉗夾、牽拉所致，經(jīng)理療處理后，3個(gè)月恢復(fù)。

【摘要】乳腺癌患者行乳腺切除術(shù)后的總體生存率與保乳手術(shù)后輔助放療的總體生存率相似，術(shù)后輔助放療可使乳腺癌患者總體生存率升高。影響乳腺癌術(shù)后放療效果的主要因素有放療方法、放療體位、放療呼吸方式、患者年齡、乳腺的體積及形態(tài)、腫瘤分期和分型等。本文對(duì)乳腺癌保乳手術(shù)后放療的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，分析影響放療效果的因素。

【關(guān)鍵詞】乳腺癌;保乳手術(shù);放療;調(diào)強(qiáng)放射療法;容積調(diào)制電弧療法

目前，乳腺癌已超越肺癌成為全球女性發(fā)病率最高的癌癥。據(jù)國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)統(tǒng)計(jì)，2020年乳腺癌在全球絕大多數(shù)國(guó)家中居發(fā)病譜和死因譜首位，新發(fā)病例226.1萬(wàn)例，死亡病例68.5萬(wàn)例，分別占女性癌癥新發(fā)和死亡總數(shù)的24.5%和15.5%［1］。乳腺癌保乳手術(shù)后放療有助于降低乳腺組織及其附近淋巴結(jié)腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，降低病死率。在沒(méi)有三維人體成像技術(shù)之前，乳腺癌放療早期局部區(qū)域疾病的檢測(cè)依賴(lài)臨床檢查，局部和系統(tǒng)疾病之間的關(guān)系很難診斷。隨著放療技術(shù)的發(fā)展，目前已經(jīng)可以量化器官輻射劑量并評(píng)估高危器官風(fēng)險(xiǎn)。本文對(duì)乳腺癌保乳手術(shù)后放療的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，分析影響放療效果的因素。

1乳腺癌保乳手術(shù)后的放療方法

保乳手術(shù)后全乳放療是防止早期乳腺癌復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。調(diào)強(qiáng)放射療法(IMRT)、切向IMRT、容積調(diào)制電弧療法(VMAT)、場(chǎng)內(nèi)技術(shù)的三維共形放射療法、深吸氣屏氣(DIBH)技術(shù)、三維立體定向適形放射療法(3D-CRT)、質(zhì)子束放射療法(PBRT)等現(xiàn)代放療技術(shù)均有助于改善目標(biāo)體積的覆蓋范圍并降低正常組織照射劑量。IMRT可將包括乳腺癌在內(nèi)的許多腫瘤對(duì)相鄰正常結(jié)構(gòu)的放射劑量降至最低。當(dāng)然一些新技術(shù)也在研究中，臨床療效仍需長(zhǎng)期的隨訪研究來(lái)驗(yàn)證。1．1乳腺癌保乳手術(shù)后不同全乳放療技術(shù)的效果比較Xie等［2］對(duì)常規(guī)切線、場(chǎng)內(nèi)技術(shù)的三維共形放射療法、混合IMRT、IMRT、VMAT、非共面VMAT以及多弧VMAT7種保乳手術(shù)后全乳放療技術(shù)的效果進(jìn)行了比較，結(jié)果表明多弧VMAT和非共面VMAT是早期乳腺癌患者保乳手術(shù)后的首選放療技術(shù)，其中3%繼發(fā)對(duì)側(cè)乳腺癌;多弧VMAT對(duì)肺和心臟的平均照射劑量最低，繼發(fā)性肺癌的終生歸因風(fēng)險(xiǎn)、組織并發(fā)癥發(fā)生率和發(fā)生冠狀動(dòng)脈事件的風(fēng)險(xiǎn)最低;非共面VMAT的適形靶區(qū)覆蓋率最高，具有最低的最大肺劑量和最低的心臟劑量，以及第二低的繼發(fā)性肺癌終生歸因風(fēng)險(xiǎn)、繼發(fā)性肺癌和冠狀動(dòng)脈事件風(fēng)險(xiǎn);標(biāo)準(zhǔn)體積VMAT的對(duì)側(cè)乳腺平均照射劑量和最大照射劑量最低，終生歸因風(fēng)險(xiǎn)次之。Liu等［3］對(duì)保乳手術(shù)后3種放療方法的劑量學(xué)差異進(jìn)行比較，15例左乳腺癌保乳術(shù)后患者的處方劑量為5000cGy，3D-CRT、IMRT和VMAT3種方案均可滿足術(shù)后放療的臨床劑量要求，IMRT和VMAT計(jì)劃的目標(biāo)具有更好的一致性，VMAT計(jì)劃具有減少檢測(cè)單位和治療時(shí)間的優(yōu)勢(shì)。Karpf等［4］研究發(fā)現(xiàn)，與切向VMAT相比，左側(cè)乳腺癌保乳手術(shù)后采用切向IMRT技術(shù)顯著降低了風(fēng)險(xiǎn)器官的照射劑量以及正常組織的總劑量和接受總劑量5%的全身體積，并使對(duì)側(cè)肺和對(duì)側(cè)乳腺的超額絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)(EAR)明顯降低。但切向VMAT具有更好的同質(zhì)性和一致性。Reardon等［5］研究也表明，IMRT和VMAT在靶標(biāo)覆蓋、一致性和同質(zhì)性方面提供了出色的結(jié)果。乳腺癌保乳術(shù)后的最佳放療方法可能因患者的解剖結(jié)構(gòu)和乳腺癌的偏側(cè)性而異。必要時(shí)，可采取俯臥位將心臟從乳腺上物理移位。IMRT和VMAT與傳統(tǒng)的3D-CRT比較，可以更好地將高劑量與目標(biāo)區(qū)域整合，但犧牲了暴露在低劑量輻射下的更多組織(對(duì)側(cè)乳腺和肺)。PBRT提高了靶區(qū)的覆蓋率和劑量體積對(duì)靶區(qū)的適形性，并可顯著降低高危器官和整體的劑量。先進(jìn)的放療方法可通過(guò)提高靶區(qū)覆蓋率和/或減少關(guān)鍵器官的暴露來(lái)提高治療率。1．2乳腺癌保乳手術(shù)后不同放療技術(shù)的二次癌癥風(fēng)險(xiǎn)臨床中常采用器官當(dāng)量劑量(OED)來(lái)評(píng)估乳腺癌放療后各器官繼發(fā)性癌癥的EAR。EAR的總體估計(jì)表明，場(chǎng)內(nèi)技術(shù)的三維共形放射療法引起乳腺癌放療的繼發(fā)性癌癥風(fēng)險(xiǎn)低于IMRT和VMAT［6］。由于長(zhǎng)期生存率的提高，降低保乳治療后的二次癌癥風(fēng)險(xiǎn)變得更加重要。有研究［7］使用OED來(lái)估算乳腺癌放療后二次癌癥的風(fēng)險(xiǎn)。研究共收集10例代表性乳腺癌患者進(jìn)行計(jì)算機(jī)斷層掃描，采用3D-CRT、切向IMRT、多束IMRT和VMAT技術(shù)，創(chuàng)建差分劑量體積直方圖(dDVHs)并計(jì)算OED。使用線性指數(shù)和高原模型評(píng)估同側(cè)、對(duì)側(cè)肺癌和對(duì)側(cè)乳腺患二次癌癥的風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)果顯示3D-CRT或切向IMRT后的二次癌癥風(fēng)險(xiǎn)在線性模型下比多束IMRT或VMAT低34%，在線性指數(shù)模型和高原模型下比多束IMRT或VMAT低50%。Xiang等［8］報(bào)道，原發(fā)癌患者IMRT治療后二次癌癥風(fēng)險(xiǎn)與3D-CRT相似，而PBRT后二次癌癥風(fēng)險(xiǎn)較低。在未來(lái)的工作中需要進(jìn)一步確定PBRT的成本效益，篩選最適合的人群。1．3乳腺癌保乳手術(shù)后不同年齡患者的放療技術(shù)選擇有研究［9］報(bào)道，在年齡較大的早期乳腺癌患者中，大多數(shù)接受常規(guī)分次放療，而約20%接受IMRT治療。相對(duì)于大分割，二者的治療成本更高。Xie等［2］研究發(fā)現(xiàn)，全乳IMRT和大分割VMAT在早期老年乳腺癌患者中是可行的，并且患者耐受性良好，大分割VMAT的急性和晚期放療相關(guān)副作用風(fēng)險(xiǎn)較低。由于年輕女性患者在臨床中的代表性不足，加上對(duì)后期毒性的擔(dān)憂，大分割在年輕女性患者中的使用仍存在爭(zhēng)議。Shaikh等［10］研究結(jié)果表明，采用4種前瞻性方案對(duì)50歲以下女性患者進(jìn)行低分割全乳照射，隨訪5年美容效果良好。1．4乳腺癌保乳手術(shù)后不同乳腺體積患者放療技術(shù)的選擇及其美容效果針對(duì)小乳腺，Jin等［11］報(bào)道，與常規(guī)切線場(chǎng)、場(chǎng)內(nèi)技術(shù)的三維共形放射療法、多束IMRT和VMAT技術(shù)相比，切向IMRT技術(shù)減少了對(duì)較小乳腺保乳手術(shù)后正常組織的輻射劑量，并保持了合理的靶標(biāo)均勻性。針對(duì)大乳腺，Corbin等［12］報(bào)道，在肥胖和大乳腺保乳手術(shù)后患者中，使用大分割不會(huì)增加急性皮膚毒性。在美容效果方面，有研究發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)放療相比，無(wú)論乳腺尺寸大小，IMRT均能顯著減少Ⅱ～Ⅲ級(jí)皮炎的治療時(shí)間，減輕皮炎的嚴(yán)重程度［13］。Shah等［14］研究結(jié)果表明，IMRT技術(shù)可以降低傳統(tǒng)和加速全乳照射的毒性。在乳腺較大的保乳手術(shù)后女性中，除急性皮膚反應(yīng)外，采用IMRT加速全乳照射的毒性率與傳統(tǒng)全乳照射相當(dāng)。與常規(guī)放療相比，IMRT可降低急性脫皮嚴(yán)重程度，乳腺大小是急性皮膚毒性最重要的影響因素。目前，急性放射性皮炎不良事件的分級(jí)依賴(lài)主觀的紅斑等級(jí)評(píng)價(jià)，并且無(wú)法測(cè)量脫皮的變化，因此需要進(jìn)一步研究乳腺癌患者癥狀和生活質(zhì)量的改善情況及其美容效果，以評(píng)估IMRT的價(jià)值［15］。

2乳腺癌保乳手術(shù)后的放療體位和呼吸方式

1資料與方法

1.1一般資料

選取2012年3月~2015年3月本院收治的腹部手術(shù)后脂肪液化的婦產(chǎn)科患者36例,年齡20~68歲,平均年齡(35.2±11.9)歲；其中剖宮產(chǎn)術(shù)后25例,婦科手術(shù)后11例。切口在術(shù)后3~7d有較多黃色滲液,混有少許壞死組織和脂肪滴,滲液培養(yǎng)未見(jiàn)細(xì)菌生長(zhǎng)。將其隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組,各18例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2方法

對(duì)照組患者診斷為脂肪液化后,部分或全部拆除縫線,實(shí)施清創(chuàng)處理,每次換藥用生理鹽水沖洗傷口,徹底清創(chuàng)失活組織后,放置慶大霉素鹽水紗條引流,待切口滲液消失,創(chuàng)面為新鮮肉芽組織時(shí),采用蝶形膠布封閉死腔或二期縫合,至切口愈合出院。觀察組患者常規(guī)處理傷口后,用注射器抽取胰島素5U和50%葡萄糖注射液20ml,浸潤(rùn)注射切口及下組織兩側(cè)5ml,其他10ml對(duì)殘腔沖洗,余噴灑在引流條上,換藥后待滲液消失,創(chuàng)面為新鮮肉芽組織時(shí)處理同上。兩組患者應(yīng)用抗生素預(yù)防感染3~5d。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

【摘要】原發(fā)性肝癌是指發(fā)生于肝細(xì)胞和肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞的癌[1]，在我國(guó)位居惡性腫瘤發(fā)病率第二位，外科手術(shù)是治療肝癌的首選方法。近年來(lái)，隨著影像醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展，導(dǎo)管技術(shù)和導(dǎo)引穿刺技術(shù)的進(jìn)步，肝動(dòng)脈栓塞術(shù)(TAE術(shù))已開(kāi)辟了治療肝癌的一條新途徑。TAE術(shù)能延長(zhǎng)那些不能手術(shù)切除肝癌患者的生存期，也可使部分患者獲得二期手術(shù)的機(jī)會(huì)。然而TAE術(shù)后常會(huì)出現(xiàn)一系列的不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、發(fā)熱、腹痛，甚至發(fā)生出血、血栓形成等并發(fā)癥。這些都影響了TAE術(shù)的治療效果和患者對(duì)疾病康復(fù)的信心。

TAE術(shù)后良好的護(hù)理為確保TAE術(shù)后患者的順利康復(fù)和降低反應(yīng)率起到了重要的作用。

【關(guān)鍵詞】肝動(dòng)脈栓塞術(shù);肝癌;護(hù)理研究

近年來(lái)，隨著介入放射科學(xué)的發(fā)展，臨床上開(kāi)展了經(jīng)肝動(dòng)脈插管灌注化療藥物的手段即用導(dǎo)管經(jīng)胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈或經(jīng)皮膚穿刺腹動(dòng)脈作選擇性脾動(dòng)脈插管后再注入大劑量化療藥物。此法在于直接注藥物到病灶部位，隨后一部分藥物經(jīng)膽道排入腸道，通過(guò)腸肝循環(huán)，可再次入肝，形成肝內(nèi)第2次藥物濃度高峰，這樣在病灶周?chē)涂梢跃S持較長(zhǎng)時(shí)間的藥物濃度高峰。另一部分藥物隨血液循環(huán)分布到全身各器官，由于化療藥物特異性低，殺傷作用大，故在整個(gè)化療過(guò)程中將引起嚴(yán)重的全身性毒副反應(yīng)，現(xiàn)將TAE術(shù)后護(hù)理方法研究總結(jié)如下。

1對(duì)象與方法

1.1對(duì)象選擇本組病人中，男30例，女11例，年齡32～75歲，其中12例伴有不同程度的腹水。灌注后6～12天出院，無(wú)灌注時(shí)死亡，除2例癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移死亡，存活39例，其中12例做第二次灌注，5例做第三次灌注。

【關(guān)鍵詞】手術(shù)后譫妄

由于術(shù)前或手術(shù)過(guò)程中多種因素的綜合作用，外科病人在術(shù)后可能并發(fā)短暫的急性意識(shí)障礙和精神癥狀，而術(shù)后譫妄常是軀體疾病或藥物中毒的表征，雖其發(fā)病率低，但漏診或忽視就會(huì)延遲基礎(chǔ)病變的治療，不但會(huì)增加壓瘡、肺部感染、跌傷和靜脈血栓的發(fā)病率,而且能引發(fā)病人抑郁或自殘,甚至造成昏迷或死亡，也會(huì)使病人的住院時(shí)間延長(zhǎng),醫(yī)護(hù)人員的負(fù)荷、家庭和社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重［1］?，F(xiàn)對(duì)本院1997年1月至2008年8月術(shù)后并發(fā)譫妄病人54例進(jìn)行回顧性分析，報(bào)告如下。

1臨床資料

1.1一般資料

本組54例，其中男46例，女8例，年齡46～80歲(平均68.5歲，60歲以下6例)。既往嗜酒者19例(飲酒時(shí)間10～29年，每日飲酒250～600g)，嗜煙者18例(吸煙時(shí)間15～35年，每日吸煙10～45支)。合并高血壓18例、糖尿病13例、冠心病12例、輕度腎功能不全2例。術(shù)前病人神清語(yǔ)利，對(duì)答切題，均無(wú)癲癇及其他精神癥狀史。骨科手術(shù)15例，胸外科手術(shù)20例，普外科手術(shù)12例，泌尿科手術(shù)7例。全麻39例，硬膜外麻醉15例，術(shù)中麻醉用藥有咪唑安定、異丙酚、芬太尼等，麻醉手術(shù)經(jīng)過(guò)順利。

1.2臨床表現(xiàn)

1臨床資料

1.1一般資料患者，男，57歲，身高162cm，體重49kg。2005年5月20日在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院以“腸系膜上動(dòng)脈栓塞”行全小腸及右半結(jié)腸切除、空腸殘端橫結(jié)腸吻合手術(shù)，圍手術(shù)期給予大量以先鋒必為主的多組抗生素，術(shù)后1周因吻合口漏、腹腔感染轉(zhuǎn)入我院，以“短腸綜合征、高位腸瘺”給予胃腸道外營(yíng)養(yǎng)支持、靜脈輸注頭孢類(lèi)抗生素、局部引流等治療，1周后腸瘺引流量減少，局部感染控制，停止抗生素使用。但本例術(shù)前長(zhǎng)期依賴(lài)全腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN）維持生存,期間多次發(fā)生靜脈導(dǎo)管感染，亦間斷多次給予頭孢類(lèi)抗生素。由于存在靜脈導(dǎo)管感染通道,經(jīng)歷多次靜脈導(dǎo)管感染，靜脈通路維持困難，且患者長(zhǎng)期住院出現(xiàn)自殺傾向。2005年9月25日患者雖然腸瘺尚未閉合，但一般狀態(tài)好轉(zhuǎn)，體重增加，局部感染基本控制，被迫進(jìn)行了同時(shí)切除腸瘺的親體小腸移植。供體為患者次子，32歲，身高165cm，體重62kg，自愿為父親捐贈(zèng)其小腸。移植手術(shù)順利，冷缺血時(shí)間65min，移植后以0號(hào)PDS（普迪斯）縫線連續(xù)縫合剔除原切口瘢痕及瘺口的切口。

1.2術(shù)后處理術(shù)后給予受體抗感染、抗凝、抗免疫排斥及胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持等治療。出現(xiàn)了一些并發(fā)癥，特別是術(shù)后12天出現(xiàn)切口皮下、腱鞘、肌肉組織壞死，腹壁裂開(kāi)，清除壞死組織進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)，給予局部換藥，充分引流，預(yù)防使用抗生素泰能，13天時(shí)細(xì)菌培養(yǎng)有耐藥菌株陰溝桿菌生長(zhǎng)，僅對(duì)亞胺培南敏感，給予治療劑量，23天時(shí)細(xì)菌培養(yǎng)陰性，切口肉芽組織生長(zhǎng)良好，縫合切口皮膚，43天愈合。

1.3結(jié)果腹壁裂開(kāi)并切口感染，但術(shù)后恢復(fù)順利,腹部B超檢查證實(shí)血管吻合口大小、血液流速正常。觀察移植腸造口顏色正常。受體于術(shù)后第7天進(jìn)流食,第24天D2木糖吸收率37.6%,現(xiàn)已健康存活74天,正常飲食,體重60kg,能參加一般體力活動(dòng)。

2討論

據(jù)IITR(internationalintestinetransplantregistry,國(guó)際小腸移植登記處）統(tǒng)計(jì),至2003年5月31日全球61個(gè)移植中心共施行小腸移植手術(shù)923人989例次，而開(kāi)展臨床活體小腸移植的則更少,全世界至今僅注冊(cè)82例［1］。