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【關(guān)鍵詞】手術(shù)后譫妄

由于術(shù)前或手術(shù)過程中多種因素的綜合作用，外科病人在術(shù)后可能并發(fā)短暫的急性意識(shí)障礙和精神癥狀，而術(shù)后譫妄常是軀體疾病或藥物中毒的表征，雖其發(fā)病率低，但漏診或忽視就會(huì)延遲基礎(chǔ)病變的治療，不但會(huì)增加壓瘡、肺部感染、跌傷和靜脈血栓的發(fā)病率,而且能引發(fā)病人抑郁或自殘,甚至造成昏迷或死亡，也會(huì)使病人的住院時(shí)間延長(zhǎng),醫(yī)護(hù)人員的負(fù)荷、家庭和社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重［1］。現(xiàn)對(duì)本院1997年1月至2008年8月術(shù)后并發(fā)譫妄病人54例進(jìn)行回顧性分析，報(bào)告如下。

1臨床資料

1.1一般資料

本組54例，其中男46例，女8例，年齡46～80歲(平均68.5歲，60歲以下6例)。既往嗜酒者19例(飲酒時(shí)間10～29年，每日飲酒250～600g)，嗜煙者18例(吸煙時(shí)間15～35年，每日吸煙10～45支)。合并高血壓18例、糖尿病13例、冠心病12例、輕度腎功能不全2例。術(shù)前病人神清語利，對(duì)答切題，均無癲癇及其他精神癥狀史。骨科手術(shù)15例，胸外科手術(shù)20例，普外科手術(shù)12例，泌尿科手術(shù)7例。全麻39例，硬膜外麻醉15例，術(shù)中麻醉用藥有咪唑安定、異丙酚、芬太尼等，麻醉手術(shù)經(jīng)過順利。

1.2臨床表現(xiàn)

開始出現(xiàn)癥狀時(shí)間：術(shù)后第1天6例，第2天15例，第3天14例，第4天11例，第5天4例，第6天4例。首次發(fā)生在夜間51例，下午3例,均表現(xiàn)為突然起病，意識(shí)模糊，行為異常、睡眠紊亂、惡夢(mèng)不斷，激動(dòng)、欣快，情緒狀態(tài)變化迅速，啼哭、胡言亂語、煩躁不安，定向障礙、幻知幻覺，易激惹和妄想，以及自殘等。當(dāng)病人清醒后對(duì)發(fā)病時(shí)的情形多數(shù)回憶不起。3例于術(shù)后發(fā)病時(shí)自行將胃管拔除，7例致包扎紗布脫落，給治療帶來了不便。

1.3診斷和治療

本組病人均請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科專科醫(yī)師協(xié)助診治。發(fā)病后在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上分別加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，適當(dāng)給予藥物治療，其中13例給安定10mg肌注或靜脈注射，23例予氟哌啶醇5mg肌注，18例予奮乃靜4mg口服或經(jīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管注入，3次/d。除10例出現(xiàn)輕度嗜睡外，其余均無明顯不良反應(yīng)發(fā)生。用藥1～5d后癥狀消失。

2結(jié)果

全組病人均痊愈出院，隨訪1個(gè)月，無精神癥狀復(fù)發(fā)。

3討論

術(shù)后譫妄被認(rèn)為是外科手術(shù)常見而又嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，常發(fā)生于術(shù)后1～6d，突然發(fā)病，以意識(shí)混濁加以精神運(yùn)動(dòng)興奮為主，多為晚間發(fā)作，晝輕夜重。本病病因較復(fù)雜，F(xiàn)ong等［2］認(rèn)為有多種圍術(shù)期因素，如年齡、術(shù)前疾病(心衰、飲酒、血糖)、手術(shù)類型、手術(shù)失血等，均可能導(dǎo)致這一并發(fā)癥的發(fā)生。結(jié)合本資料和相關(guān)文獻(xiàn)［1～3］，考慮本病病因有以下幾點(diǎn)：(1)精神因素：許多病人對(duì)手術(shù)有恐懼和擔(dān)憂，而且大多為農(nóng)民，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，顧慮較多，精神壓力大，高度緊張而容易并發(fā)精神障礙；(2)術(shù)前不良習(xí)慣因素：本組中大多數(shù)病人有長(zhǎng)期嗜酒或嗜煙史，當(dāng)病人由于手術(shù)需停止飲酒吸煙后可誘發(fā)戒斷癥狀；(3)營(yíng)養(yǎng)不良和血糖、電解質(zhì)平衡紊亂：由于病人術(shù)前疾病時(shí)間長(zhǎng)，進(jìn)食受限體力消耗，不少存在著不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良和糖、水電解質(zhì)平衡紊亂以及圍術(shù)期電解質(zhì)的補(bǔ)充不足或過多；(4)手術(shù)因素：手術(shù)創(chuàng)傷、疼痛、循環(huán)血容量不足、缺氧及各種引流管的不適刺激均可引起病人煩躁、焦慮甚至譫妄等精神癥狀的發(fā)生；(5)麻醉用藥：大量研究表明，應(yīng)用苯二氮卓類藥物不論何種麻醉方法，術(shù)后24h～1周內(nèi)均可出現(xiàn)認(rèn)知障礙；(6)感染和自身代謝產(chǎn)物毒性作用：如尿毒癥等。

結(jié)合本組資料總結(jié)本病的臨床特點(diǎn)有：(1)男性老年（>65歲）病人多見；(2)長(zhǎng)期飲酒、吸煙者多見；(3)基礎(chǔ)疾病如糖尿病、腎功能不全、冠心病較多見；(4)多發(fā)生于手術(shù)后1～6d；(5)急性發(fā)作，病情波動(dòng)，意識(shí)混濁，思維混亂，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向紊亂，注意力損害是其核心特征；(6)病程較短，預(yù)后良好。當(dāng)病人術(shù)后出現(xiàn)精神異常，結(jié)合其臨床特點(diǎn)不難做出診斷，其它表現(xiàn)如記憶損害、知覺紊亂、精神運(yùn)動(dòng)性激動(dòng)或遲滯、睡眠-覺醒周期紊亂也有助于診斷。

至于本病的治療，則是在手術(shù)后常規(guī)治療的基礎(chǔ)上以予防治并重的綜合治療。具體措施包括加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)和心理支持，維持水電解質(zhì)平衡，必要時(shí)應(yīng)用藥物治療，以防止自殘與控制情緒和防止意外的發(fā)生。(1)心理支持治療：圍術(shù)期根據(jù)病人的不同情況進(jìn)行適當(dāng)?shù)男睦斫涣鳌㈤_導(dǎo)和鼓勵(lì)，緩解其精神壓力，消除顧慮，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心，以取得積極配合。(2)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)：病人發(fā)病時(shí)的自控力和自理能力較差，應(yīng)預(yù)防意外發(fā)生，防止跌倒、摔傷骨折，防止自傷，并取得病人家屬的積極配合，特別是有些術(shù)后的病人，常規(guī)帶有引流管、胃管、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管及導(dǎo)尿管等，應(yīng)防止引流管的意外拔脫，給治療帶來損害。(3)消除病因：及時(shí)調(diào)整血糖、積極糾正水電解質(zhì)紊亂，維持水電解質(zhì)酸堿平衡；吸氧糾正低氧血癥；輸血補(bǔ)充血容量；充分鎮(zhèn)痛；防治感染；圍術(shù)期盡量不用或少用苯二氮卓類藥物。(4)藥物治療：根據(jù)病人的不同病情，可分別予奮乃靜、安定或氟哌啶醇治療，首選氟哌啶醇［3］，至于戒斷癥狀，常在積極補(bǔ)充B族維生素的同時(shí)選用半衰期較長(zhǎng)的藥物如安定等。

提高對(duì)手術(shù)后并發(fā)譫妄的認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)對(duì)本病的重視程度，特別是對(duì)術(shù)前有長(zhǎng)期嗜煙酒的老年病人以及基礎(chǔ)疾病的病人應(yīng)及時(shí)積極防治，不僅可以減少病人術(shù)后的精神癥狀，而且對(duì)術(shù)后治療和恢復(fù)也大有裨益。

【參考文獻(xiàn)】

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