隨著目前科學(xué)技術(shù)的不斷進步，網(wǎng)絡(luò)技術(shù)不斷發(fā)展，微信的使用給人們帶來了許多的方便。同時微信的知識進展快速更新也給移動互動教學(xué)帶來了方便［1，2］。在醫(yī)院，科室護士的管理和教學(xué)任務(wù)中，醫(yī)院重癥監(jiān)護室也在不斷的創(chuàng)新，已初步嘗試了病例分析、PBL等多種護理的教學(xué)方法，結(jié)合目前網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的飛速發(fā)展，將微信平臺運用到重癥監(jiān)護室護理課堂教學(xué)中，為護理實習生提供個性化自主學(xué)習的平臺，加強了帶教護士與護理實習生之間的互動，顯著提高了護理實習生學(xué)習興趣。但是，微信的推廣應(yīng)用比較多，本文對護理教學(xué)中微信及微信公眾平臺進行應(yīng)用現(xiàn)狀分析，并根據(jù)當前的應(yīng)用現(xiàn)狀提出創(chuàng)新的護理教學(xué)思路，以探索更為有效的教學(xué)模式。

1資料與方法

1．1一般資料。選擇2016～2017年到醫(yī)院重癥監(jiān)護室（Inten－siveCareUnit，ICU）實習的護理本科專業(yè)學(xué)生60名為研究對象，隨機分為觀察組和對照組，每組30人。觀察組男2名，女28名；年齡19～24歲。對照組男2名，女28名；年齡19～25歲。兩組護生一般資料比較差異不顯著（P＞0．05）。1．2方法。ICU的患者病情較重，護理任務(wù)重，對新入科室實習的護理實習生來說任務(wù)更是繁重，許多專業(yè)性設(shè)備如呼吸機使用等不易掌握，但核對醫(yī)囑、計算出入量等較簡單的能夠掌握。帶教護士根據(jù)教學(xué)大綱要求進行帶教。對照組采用傳統(tǒng)護理教學(xué)模式，以教師講授為主。觀察組采取帶教老師講授和微信平臺的任務(wù)驅(qū)動教學(xué)模式。①帶教教師根據(jù)相關(guān)的教學(xué)內(nèi)容及大綱要求，給出臨床上的實際教學(xué)案例，布置任務(wù)讓其通過微信平臺及時交流。②分析任務(wù)：護理實習生以小組為單位，對給出的案例進行分析和相應(yīng)的討論，并及時通過微信進行交流，通過自己查閱相應(yīng)的文獻和資料，將個人問題通過微信平臺進行交流，帶教的老師可以將護理實習生提出的問題進行整理。③根據(jù)臨床案例中的情境進行任務(wù)分配，對護理實習生在實踐操作中存在的一些問題予以糾正和講解。④對臨床的個例進行總結(jié)評價，護理實習生在完成實踐操作后，分別采用護理實習生自評、護理小組互評、帶教老師評價的方式進行點評。針對錯誤的操作引導(dǎo)護理實習生總結(jié)反思［3，4］。1．3觀察指標。對兩組護理實習生分別進行重癥監(jiān)護室自編的考卷進行理論考試，并進行成績分析和自主學(xué)習能力的測評，其余的參照黃婉霞等學(xué)者的研究［5］。1．4統(tǒng)計學(xué)方法。運用SPSS20．0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理，P＜0．05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2．1兩組護生理論考試成績比較。觀察組的理論考試成績顯著高于對照組（P＜0．05）。見表1。2．2兩組護生帶教前后自主學(xué)習能力評分比較。結(jié)果顯示，觀察組護生的自主學(xué)習能力評分顯著高于帶教前（P＜0．05），對照組帶教前后無顯著差異（P＞0．05）。見表2。

3討論

摘要：目的：探討和研究中醫(yī)管理方法應(yīng)用在呼吸及危重癥醫(yī)學(xué)科的價值及對患者治療效果的提升。方法：將2019年5月－2021年5月的82例重癥呼吸衰竭患者作為研究對象，根據(jù)重癥呼吸衰竭患者入院時間分為對照組和觀察組，每組41例。對照組應(yīng)用常規(guī)管理方法。觀察組應(yīng)用中醫(yī)管理方法進行干預(yù)。記錄患者用力肺活量、1s用力呼吸量、最大呼吸流速水平，采用臨床呼吸功能評價量表對患者的臨床療效進行評價，計算總有效率值。結(jié)果：觀察組患者肺功能指標中用力肺活量、1s用力呼吸量、最大呼吸流速水平高于對照組（P＜0．05）。觀察組臨床療效總有效率高于對照組（P＜0．05）。結(jié)論：醫(yī)院呼吸及危重癥醫(yī)學(xué)科的重癥呼吸衰竭患者應(yīng)用中醫(yī)管理治療方法后能夠有效改善患者的肺功能，并且對于提高患者的臨床療效具有明顯的促進作用。

關(guān)鍵詞：中醫(yī)管理方法；呼吸及危重癥醫(yī)學(xué)科；應(yīng)用價值

重癥呼吸衰竭是呼吸及危重癥醫(yī)學(xué)科常見的疾病，重癥呼吸衰竭有病情嚴重、病死率高的特點，患者發(fā)病后病情進展急，因此會對患者的生命安全造成巨大的威脅和影響。臨床研究［1］表示重癥呼吸衰竭是由于患者的換氣功能受到損傷后氣體交換出現(xiàn)較大困難導(dǎo)致患者體內(nèi)的二氧化碳潴留出現(xiàn)缺氧現(xiàn)象，重癥呼吸衰竭在臨床上研究有所加深，但是目前尚未獲得進展性的結(jié)果。常規(guī)治療重癥呼吸衰竭患者常采用西醫(yī)治療的方式，但是長期接受西醫(yī)治療一方面會對導(dǎo)致患者出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，另外一方面患者長期療效不顯著［2］，本研究探討應(yīng)用中醫(yī)管理治療方法在呼吸及危重癥醫(yī)學(xué)科中重癥呼吸衰竭患者的效果。

1資料與方法

1．1一般資料

將2019年5月－2021年5月的82例重癥呼吸衰竭患者作為研究對象，根據(jù)重癥呼吸衰竭患者入院時間分為對照組和觀察組，每組41例。對照組應(yīng)用常規(guī)管理方法。觀察組應(yīng)用中醫(yī)管理方法進行干預(yù)。對照組男21例，女20例；年齡18～75歲。觀察組男21例，女20例；年齡18～75歲。兩組患者一般資料差異不大（P＞0．05），具有可比性。納入標準：所有患者均在呼吸及危重癥醫(yī)學(xué)科接受治療，治療時間在7d及以上，患者臨床病歷資料收集完整且年齡在18～75歲的范圍內(nèi)，患者具備基本的語言交流能力及溝通能力，可以配合醫(yī)護人員完成相關(guān)的調(diào)查。排除標準：排除合并有嚴重肝臟或者腎臟功能性損傷疾病的患者，排除有免疫缺陷性疾病的患者，排除正在處于哺乳期或者妊娠期的婦女患者，另外排除合并有傳染性疾病需要接受隔離治療的患者。

【摘要】目的：分析精細化管理理念在呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科護理風險防范中的應(yīng)用效果。方法：選取2019年6月至2021年4月76例呼吸重癥護理病房（RICU）收治采用人工氣道的危重癥患者，隨機分為兩組。對照組采取常規(guī)管理模式，觀察組則給予精細化管理模式。比較兩組患者機械通氣時間、重癥監(jiān)護病房（ICU）住院時間以及呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)生率的差異，同時比較兩組患者護理前后焦慮抑郁評分的變化。結(jié)果：觀察組與對照組機械通氣時間分別為（8.6±2.3）d和（10.6±3.2）d，ICU住院時間分別為（10.3±3.6）d和（12.5±4.3）d，呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)生率分別為7.9%和21.1%，觀察組患者各觀察指標均明顯低于對照組患者（P＜0.05）；觀察組患者護理前后焦慮評分分別為（65.3±8.6）分和（58.6±7.2）分，護理前后抑郁評分分別為（66.5±8.9）分和（57.6±7.0）分，對照組患者護理前后焦慮評分分別為（65.4±8.5）分和（62.3±8.3）分，護理前后抑郁評分分別為（66.7±9.0）分和（62.0±8.1）分，觀察組患者護理前后焦慮抑郁評分改善幅度明顯高于對照組患者（P＜0.05）。結(jié)論：精細化管理理念的應(yīng)用有助于降低采用人工氣道的危重癥患者呼吸機相關(guān)肺炎的發(fā)生率，從而縮短機械通氣時間以及ICU住院時間，同時能夠明顯改善患者的心理狀況。

【關(guān)鍵詞】精細化管理理念；呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科；護理風險

人工氣道在機械通氣治療中具有重要的作用，也是危重癥患者臨床治療中維持呼吸的重要途徑，但是人工氣道的應(yīng)用可能引起一些并發(fā)癥，增加了危重癥患者的臨床風險[1]，因此需要采取有效的護理干預(yù)措施。但是目前臨床尚未制定統(tǒng)一的護理方案，常規(guī)管理模式在此類患者中的應(yīng)用價值有限，因此需要尋找更加有效地干預(yù)措施[2]。精細化管理理念主要是通過患者臨床中存在的各種風險實施對應(yīng)的干預(yù)措施，從而預(yù)防各種風險的發(fā)生，有助于改善患者的預(yù)后情況，符合現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)的需求[3]。為了進一步觀察精細化管理理念的應(yīng)用價值，本次研究選取2019年6月至2021年4月76例醫(yī)院呼吸重癥監(jiān)護病房（RICU）收治采用人工氣道的危重癥患者進行對照觀察，報道如下。

1對象與方法

1.1研究對象選取2019年6至2021年4月76例本科收治采用人工氣道的危重癥患者隨機分為兩組，各38例，觀察組中有男性24例，女性14例；年齡為55~86（65.3±7.8）歲。對照組中有男性22例，女性16例；年齡為53~86（65.1±8.1）歲。兩組患者一般資料比較無差異（P＞0.05）納入標準：符合人工氣道適應(yīng)證的重癥監(jiān)護病房（ICU）患者；患者和家屬對本次研究知情并簽署同意書。排除標準：合并精神疾病、免疫系統(tǒng)疾病的患者。1.2方法對照組采取常規(guī)管理模式。主要包括飲食護理、健康宣教、用藥指導(dǎo)、并發(fā)癥護理以及出院指導(dǎo)等措施。觀察組則給予精細化管理模式。（1）氣道濕化管理。氣道過于干燥可能導(dǎo)致痰痂形成，容易引起氣道阻塞或者是肺部感染，甚至會加重患者原有的肺部癥狀，因此需要采取有效地氣道濕化護理。首先通過痰液黏稠度來評價患者氣道濕潤情況，對于痰液黏稠且黏附在內(nèi)壁上不易沖洗的患者可以使用主動加濕裝置進行濕化處理，從而稀釋痰液，加速痰液排出，預(yù)防肺部感染的發(fā)生。通常選擇滅菌注射用水作為稀釋液。（2）氣囊管理。氣管切開以及氣管插管的患者通常使用帶有氣囊的導(dǎo)管，能夠間斷吸引分泌物，減少誤吸入、肺部感染的發(fā)生。由于氣囊會漏氣，因此需要定時補充氣體。通常4h檢測一次氣囊壓力，并補充氣囊氣體使內(nèi)部壓力在25~30cmH2O。（3）氣道吸引管理。對于排痰困難的患者通常需要采取吸痰操作，因此需要評估患者有無排痰困難的問題，對于主訴排痰困難、咳嗽癥狀加重、聽診聽到痰鳴音、呼吸機警報以及血氧飽和度下降的患者都需要給予吸痰操作。評估患者的氣道反射能力選擇合適的吸引方式，對于咳嗽反射較弱的患者可以采取深部吸引，而氣道高反應(yīng)性患者則需要采取淺部吸引，避免誘發(fā)患者劇烈咳嗽。此外還可以采用機械振動排痰的方式來加速痰液排出。（4）預(yù)防誤吸入管理：腸內(nèi)營養(yǎng)在ICU患者中具有較好地應(yīng)用效果，不但能夠保護胃腸道屏障功能，同時能夠降低誤吸入的情況發(fā)生。因此可以采取留置鼻胃管進行鼻飼。在鼻飼過程中可以抬高床頭30°，并且密切觀察患者胃殘留量，對于胃殘留量＞100mL時可以停止鼻飼；若患者出現(xiàn)嘔吐或腹瀉癥狀時，可以減少輸注量，并尋找出現(xiàn)原因，若仍未緩解則改為靜脈營養(yǎng)支持。（5）消毒隔離管理。機械通氣期間需要定期更換導(dǎo)管，若患者出現(xiàn)感染需要進行痰菌培養(yǎng)并根據(jù)藥敏結(jié)果合理選擇抗生素治療。霧化器使用后用醫(yī)用乙醇擦拭，3天更換1次。加強口腔護理，每天使用氯己定漱口水漱口3~5次。護理人員需要加強手衛(wèi)生管理，警惕醫(yī)院感染的發(fā)生。（6）心理護理。心理因素對疾病轉(zhuǎn)歸有著較大的影響，加上ICU采取密閉式管理模式，患者在陌生環(huán)境中容易胡思亂想，加重身體應(yīng)激反應(yīng)，因此需要加強患者神情、面色觀察，通過語言、動作來安撫患者，告知患者積極情緒對疾病的益處，并通過成功治愈案例鼓舞患者，配合醫(yī)護人員的工作。1.3觀察指標比較兩組患者機械通氣時間、ICU住院時間以及呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)生率的差異，同時比較兩組患者護理前后焦慮抑郁評分的變化。焦慮抑郁評分主要是采取焦慮自評量表和抑郁自評量表進行評價，50~59分為輕度焦慮抑郁，60~69分為中度焦慮抑郁，≥70分為重度抑郁。呼吸機相關(guān)肺炎診斷標準參照《呼吸機相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南（2013版）》中的診斷標準。1.4統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析。計量資料用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗，當P＜0.05時為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

摘要：目的：調(diào)查與分析我國重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全現(xiàn)狀。方法：采用結(jié)構(gòu)化抽樣方法，抽選全國2863所不同級別醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科作為調(diào)查研究對象，調(diào)查內(nèi)容包含醫(yī)療質(zhì)量與服務(wù)結(jié)構(gòu)指標、控制指標和相關(guān)工作完成率，分析國內(nèi)重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)療服務(wù)于質(zhì)量安全現(xiàn)狀。結(jié)果：調(diào)查2863所醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)共有床位2543595張，其中重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)共有57564張床位，占醫(yī)院床位總和的2．26％；醫(yī)床比和護床比結(jié)果未達到《中國重癥加強治療病房建設(shè)與管理指南》要求；醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科中，抗菌治療前病原菌檢測率、ApacheⅡ評分15分以上患者收治率、DVT預(yù)防率、3h和6h集束化治療完成率較往年均有明顯提升，不同等級醫(yī)院之間比較，公立三級醫(yī)院和民營三級醫(yī)院均高于二級醫(yī)院；ICU患者病死率、非計劃拔管率、非計劃轉(zhuǎn)入率、48h重返率、ICU呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率、泌尿感染發(fā)生率、較往年比較均有明顯降低，但概率仍然較高。結(jié)論：我國重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全管理水平較往年有明顯提升，但部分指標仍達不到國家規(guī)定要求，醫(yī)院應(yīng)不斷提高重癥醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)護人員專業(yè)水平和綜合素質(zhì)，完善醫(yī)療信息平臺和醫(yī)療設(shè)施建設(shè)，規(guī)范管理流程，以提升科室整體服務(wù)和安全管理質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)；醫(yī)療服務(wù)；質(zhì)量安全；現(xiàn)狀調(diào)查

隨著近年來國家大力推行醫(yī)療改革，國內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生體制得到全面深化，醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療衛(wèi)生水平、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療安全管理也得到顯著提升［1］。作為醫(yī)院接收危重癥患者的主要部門，重癥醫(yī)學(xué)科的醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全直接代表醫(yī)院整體的管理水平和醫(yī)療質(zhì)量，積極調(diào)查了解重癥醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全，分析發(fā)展現(xiàn)狀，能為醫(yī)院制定、完善衛(wèi)生政策，規(guī)范服務(wù)流程提供參考，對促進醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)可持續(xù)發(fā)展有重要意義［2－3］?；诖?，本次研究抽選全國2863所不同級別醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科作為調(diào)查對象，調(diào)查其專業(yè)醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全現(xiàn)狀，分析存在缺陷和不足，提出改進建議，以供后續(xù)相關(guān)研究參考借鑒。

1資料與方法

1．1一般資料

研究時間為2018年5月～2019年6月，期間共納入全國3059所不同級別醫(yī)院作為研究對象，采用結(jié)構(gòu)化抽樣方法，經(jīng)過層層篩查最終共抽選2863所醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科數(shù)據(jù)進行分析比較。2863所醫(yī)院中，包含公立醫(yī)院2411所（84．21％）、民營醫(yī)院202所（7．06％）、?？漆t(yī)院所（8．73％）。

1重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)療質(zhì)量控制的現(xiàn)狀與形勢特征分析

隨著社會經(jīng)濟發(fā)展以及人們對于醫(yī)學(xué)醫(yī)療服務(wù)要求的不斷提升，醫(yī)學(xué)醫(yī)療質(zhì)量以及醫(yī)療安全成為醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)發(fā)展中關(guān)注的重要問題，也是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與醫(yī)療發(fā)展所追求的主要目標。有數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示，世界范圍內(nèi)，醫(yī)學(xué)醫(yī)療服務(wù)活動開展中，各類對其質(zhì)量產(chǎn)生影響的不良事件發(fā)生率達3%左右，并且在所有不良事件中，引起患者死亡發(fā)生的情況有10%，值得關(guān)注的是，這類不良事件的發(fā)生多數(shù)都是可以避免和有效預(yù)防［1］。此外，重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)療服務(wù)開展中，重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)療服務(wù)的不良事件發(fā)生率高于其他情況。由此可見，重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量形勢不容樂觀，這很大程度上與重癥疾病患者的情況較為復(fù)雜，多存在免疫功能損傷或障礙情況，臨床治療時間緊迫，對醫(yī)學(xué)醫(yī)療工作人員造成的壓力影響較大，再加上其治療過程中需要實施侵入性操作，易加大對患者創(chuàng)傷影響等因素之間有很大關(guān)系。結(jié)合我國醫(yī)學(xué)醫(yī)療服務(wù)開展的實際情況，醫(yī)學(xué)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量問題也較突出。根據(jù)有關(guān)調(diào)查研究顯示，在我國重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)療水平較高地區(qū)，重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)療服務(wù)不良事件發(fā)生仍常見，且發(fā)生率較世界范圍的重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)療服務(wù)不良事件發(fā)生率高。重癥醫(yī)學(xué)與醫(yī)療服務(wù)作為醫(yī)療服務(wù)開展的重要內(nèi)容，其服務(wù)質(zhì)量對醫(yī)院整體醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量存在較大影響，同時也關(guān)系到整個醫(yī)學(xué)領(lǐng)域服務(wù)發(fā)展水平。因此，在這一形式下，開展重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量問題及控制研究，以促進國內(nèi)重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升，具有顯著的作用和意義。

2疾病診斷相關(guān)分組在重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量控制的意義和應(yīng)用分析

2．1疾病診斷相關(guān)分組及其在重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量控制的作用。疾病診斷相關(guān)分組是一種病例組合方式，是通過疾病診斷以及患者年齡、并發(fā)癥、疾病嚴重程度、治療方式、轉(zhuǎn)歸因素等病例疾病情況分析，并以此作為依據(jù)對病例進行分類組合形成相應(yīng)的診斷分組結(jié)果，并且每個診斷分組之間均具有較高的同質(zhì)性，對醫(yī)療衛(wèi)生資源的消耗是一致的［2］。此外，疾病診斷相關(guān)分組也是實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量評價的重要方式，在醫(yī)療服務(wù)評價管理中，通過大量的樣本驗證，對不同疾病診斷相關(guān)分組的病例支付標準進行制定，并根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的預(yù)付費制度，在患者接受醫(yī)療服務(wù)時向有關(guān)部門進行一定費用支付，并由該部門結(jié)合患者的疾病診斷相關(guān)分組付費情況，將按照項目付費的情況改為按照疾病診斷相關(guān)分組的付費管理，對醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)行為進行有效制約，達到降低成本、減少醫(yī)療服務(wù)資源浪費以及控制醫(yī)療費用目的［3］。疾病診斷相關(guān)分組進行醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價應(yīng)用，是根據(jù)其能夠真實反映醫(yī)院的醫(yī)療水平特點;同時，疾病診斷相關(guān)分組在重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量控制應(yīng)用中，也被用來進行醫(yī)院臨床重點?？圃u價，以實現(xiàn)不同臨床重點專科能力的有效比較，進而對醫(yī)院以及專科服務(wù)能力進行評價。與醫(yī)院常用的重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)療質(zhì)量控制體系相比，疾病診斷相關(guān)分組進行重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)療質(zhì)量控制的數(shù)據(jù)全部來源于客觀真實的患者病案信息，對重癥醫(yī)學(xué)質(zhì)量評價數(shù)據(jù)的同源性以及準確性、真實性有很大保障，有利于促進重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)療質(zhì)量控制本身的質(zhì)量與效果提高，從而推動重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升。隨著國內(nèi)重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價實踐中，部分醫(yī)院患者病案在衛(wèi)生行政部門的實時推送實現(xiàn)，為疾病診斷相關(guān)分組下重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量控制數(shù)據(jù)的時效性也提供了較好保障，更有利于重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量控制開展。2．2疾病診斷相關(guān)分組在重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量控制中應(yīng)用。疾病診斷相關(guān)分組作為一種醫(yī)療質(zhì)量評價方式，其中，疾病診斷相關(guān)分組數(shù)據(jù)來源于醫(yī)院患者住院病案信息，在重癥患者醫(yī)學(xué)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量控制應(yīng)用中，需要從醫(yī)療質(zhì)量控制以及重癥醫(yī)療費用補償、醫(yī)院內(nèi)部的醫(yī)療活動管理等方面進行完善，從而達到相應(yīng)的重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量控制效果，促進重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升。首先，進行醫(yī)院對重癥患者臨床治療的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量控制中，根據(jù)疾病診斷相關(guān)分組的病例組合結(jié)果，實施醫(yī)院臨床重癥醫(yī)療質(zhì)量評價，從患者病情以及預(yù)后、治療難度等方面，對其醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進行綜合評價;其次，針對重癥醫(yī)療患者進行醫(yī)療費用補償控制上，根據(jù)疾病診斷相關(guān)分組的病例組合結(jié)果，按照相應(yīng)標準進行撥款補償，以通過病種補償減輕重癥患者臨床治療經(jīng)濟負擔，確保其合理治療，促進重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升;最后，在醫(yī)院內(nèi)部控制與管理中，根據(jù)疾病診斷相關(guān)分組的病例組合結(jié)果，進行相應(yīng)的醫(yī)學(xué)醫(yī)療服務(wù)費用投入與產(chǎn)出指標體系構(gòu)建，通過科學(xué)評價進行有效控制和管理實施，從而促進醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提升。

3對疾病診斷相關(guān)分組在重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量控制的建議

結(jié)合上文對重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量現(xiàn)狀的分析，從重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量控制的目的出發(fā)，為促進重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量控制實施，其重要基礎(chǔ)進行統(tǒng)一的標準構(gòu)建，而疾病診斷相關(guān)分組作為依據(jù)醫(yī)院住院患者病案首頁信息進行醫(yī)療質(zhì)量評價的方式，能夠真實、客觀、準確反映出醫(yī)院的醫(yī)療水平，在醫(yī)院重癥醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量控制中具有積極的作用。值得注意的是，重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)療服務(wù)作為醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的重要內(nèi)容，由于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域不同?？浦g具有較為鮮明的個性特征，因此，在實際應(yīng)用中，應(yīng)注意結(jié)合疾病診斷相關(guān)分組評價方式的特征優(yōu)勢，與重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)療服務(wù)?？铺攸c進行充分結(jié)合，通過相互補充與促進達到相應(yīng)的重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量控制目的。首先，疾病診斷相關(guān)分組進行醫(yī)療質(zhì)量評價時數(shù)據(jù)來源為醫(yī)院重癥住院患者病案首頁信息，醫(yī)院重癥患者住院治療期間，在重癥得到有效控制后就會轉(zhuǎn)入其他科室進行繼續(xù)治療。但是，醫(yī)院重癥住院患者的病案首頁內(nèi)容只針對患者入院與科室信息進行記錄，對患者住院治療期間的轉(zhuǎn)科情況記錄不夠詳細，導(dǎo)致患者病案首頁信息存在較大問題，是醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)開展與管理中存在的突出情況。另一方面，在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評價中，非計劃轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護室時期評價與控制的重要環(huán)節(jié)，因此，上述問題必然會對醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價與管理產(chǎn)生影響，需要在實際推廣應(yīng)用中加強重視和改進完善。此外，疾病診斷相關(guān)分組在進行重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)療質(zhì)量控制應(yīng)用中，疾病診斷相關(guān)分組中雖然包括對患者病情嚴重程度及風險的評估，但是其實際評價應(yīng)用標準存在區(qū)別，導(dǎo)致疾病診斷相關(guān)分組體系中，對患者病情嚴重程度的評價是以診斷信息為基礎(chǔ)，但是重癥醫(yī)學(xué)服務(wù)質(zhì)量評價中則是從患者疾病發(fā)生后的病理、生理變化以及器官功能評價上實施。這2種評價標準實質(zhì)上并不存在矛盾點，因此，利用疾病診斷相關(guān)分組進行重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量控制應(yīng)用時，可以通過在患者病案首頁信息增加相應(yīng)內(nèi)容，通過相互補充就能夠達到更為準確的數(shù)據(jù)信息支持與評價效果。

【摘要】目的討論重癥醫(yī)學(xué)護理人員實施分組分層級管理的效果。方法擇取28名荊門市中醫(yī)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)護理人員，利用隨機數(shù)字表法分為試驗組與參照組，各14名。另選取重癥醫(yī)學(xué)科納入的患者50例分為2組，每組25例參照組管理措施為常規(guī)護理，試驗組予行分組分層級管理模式，對比護理工作質(zhì)量評價及患者護理滿意度。結(jié)果試驗組基礎(chǔ)護理、整體護理、消毒隔離、護理文書、溝通交流、巡視護理、護理配合評分均高于參照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。試驗組患者護理滿意度（96.00%）高于參照組（76.00%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論重癥醫(yī)學(xué)護理管理采用分組分層級管理模式效果顯著，可提升臨床護理質(zhì)量，改善患者對于臨床護理服務(wù)的滿意度水平。

【關(guān)鍵詞】重癥醫(yī)學(xué)；護理管理；分組分層級管理模式；滿意度

重癥醫(yī)學(xué)科作為醫(yī)院重要的組成部分之一，所收治的患者均為急危重癥，病情發(fā)展迅速，其護理工作難度較高，患者需要24h持續(xù)不斷地進行生命體征監(jiān)測，對于部分體征異常的患者需開展針對性的救治，因此其護理管理十分重要[1]。本研究對重癥醫(yī)學(xué)護理管理措施進行分析，討論分組分層級管理模式的應(yīng)用價值。

1資料與方法

1.1臨床資料

擇取2019年1月—2020年1月荊門市中醫(yī)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)護理人員28名，利用隨機數(shù)字表法分為試驗組（n=14）與參照組（n=14）。試驗組年齡23~47歲，平均年齡（35.29±5.33）歲；工作時間1~22年，平均（11.69±3.08）年。參照組年齡23~48歲，平均年齡（35.32±5.35）歲；工作時間1~21年，平均（11.65±3.03）年。另選取重癥醫(yī)學(xué)科患者50例分為2組每組各25例。試驗組男15例，女10例，年齡18~63歲，平均年齡（41.06±9.38）歲，ICU觀察時間3~27d，平均（15.84±3.79）d；參照組男14例，女11例，年齡18~64歲，平均年齡（41.09±9.41）歲，ICU觀察時間3~26d，平均（15.81±3.75）d。2組護理人員及患者基礎(chǔ)資料無明顯差異（P<0.05），可比。

動態(tài)、無創(chuàng)、實時、輻射低、低成本以及可視化是重度超聲主要的優(yōu)勢。因此，超聲檢查技術(shù)在我國的重癥醫(yī)學(xué)中得到了廣泛的應(yīng)用，在這一趨勢引領(lǐng)下，重癥超聲在護理中的作用開始引起臨床的關(guān)注。重癥超聲的護理可以理解為應(yīng)用重癥超聲護理的概念以及技術(shù)來解決護理工作中的問題，并為重癥患者提供更好的服務(wù)。重癥超聲的護理對重癥監(jiān)護藥物的基本含義有了新的認識，并將重癥監(jiān)護的診斷、治療以及監(jiān)測與超聲技術(shù)本身的特征相結(jié)合。重癥監(jiān)護超聲是一場醫(yī)學(xué)上的革命，將在未來很長時間內(nèi)繼續(xù)得到應(yīng)用以及傳播，標準化的培訓(xùn)、網(wǎng)絡(luò)平臺以及醫(yī)學(xué)工作者對新技術(shù)的鉆研保證了重癥監(jiān)護超聲技術(shù)的持續(xù)創(chuàng)新。

基于這種情況，分析重癥超聲的檢查特征以及護理工作就尤為重要。結(jié)合《超聲檢查技術(shù)》，醫(yī)學(xué)影像技術(shù)醫(yī)生以及ICU護理人員可以對超聲成像的基礎(chǔ)理論、操作技術(shù)、圖像存檔進行系統(tǒng)地掌握，了解其檢查特征，掌握后續(xù)的護理工作開展流程，這對提升重癥超聲檢查的效果，提高病情的療效具有重要的參考意義?！冻暀z查技術(shù)》一書于2020年由人民衛(wèi)生出版社出版，周進祝、呂國榮編著，該書凝結(jié)了著作者數(shù)十年的教學(xué)經(jīng)驗結(jié)晶，并充分融合當前最新的國內(nèi)外研究成果，使該書的實用價值、指導(dǎo)價值較高。該書從三個角度對臨床超聲檢查技術(shù)工作的基本內(nèi)容進行探討，其一，分析了超聲檢查技術(shù)的內(nèi)容與應(yīng)用、超聲診斷發(fā)展簡介、超聲成像的物理原理等理論內(nèi)容。其二，闡述了超聲檢查的操作技術(shù)、圖像存檔與傳輸?shù)葍?nèi)容，為超聲檢查提供技術(shù)上的支持。其三，研究了超聲檢查過程中各組織器官典型聲像圖特征、常見疾病的診斷及鑒別診斷要點，并對超聲診斷領(lǐng)域中的技術(shù)操作新進展作了簡明扼要的介紹，為超聲檢查提供了診斷的流程以及依據(jù)?！冻暀z查技術(shù)》一書，在回顧中國超聲診斷60年發(fā)展史的基礎(chǔ)上，對超聲檢查技術(shù)的臨床應(yīng)用、技術(shù)的評價、超聲技師培養(yǎng)路徑及方法進行深入地分析，提出在學(xué)習超聲檢查技術(shù)的過程中，要掌握扎實的基礎(chǔ)知識，要學(xué)會正確的臨床思維方法，重視實踐操作技能的訓(xùn)練，這些寶貴的建議對于重癥醫(yī)學(xué)的超聲檢查具有珍貴的實踐指導(dǎo)價值。重癥監(jiān)護病房的患者一般病情比較嚴重，會隨時發(fā)生迅速地惡化。

醫(yī)生需要確定疾病的原因并及時、準確地提供針對性的治療。與其他類型的檢查方法的區(qū)別不同，以病理生理機制為基礎(chǔ)的重癥超聲檢查具有無與倫比的優(yōu)勢。它的可視、無創(chuàng)以及多系統(tǒng)集成等特性有效地彌補了其他檢查方法的缺點。有多項的研究都證表明，重癥超聲這一檢查方法可以提高患者的治療效果，聲可以快速、并全面地了解患者呼吸系統(tǒng)以及循環(huán)系統(tǒng)的病理、生理上的變化，并結(jié)合臨床信息對患者病情發(fā)生惡化的因素進行分析。這些優(yōu)勢是任何其他單一的檢查方法都無法提供的。在極少數(shù)情況下，無法制定相應(yīng)的治療指南，但有望通過結(jié)合其他類型的臨床方法來解決這一問題。這反映了重癥超聲檢測在ICU診斷以及治療中的價值以及可行性。醫(yī)生和護士之間的良好溝通基于兩者在治療上形成統(tǒng)一意見。這有助于有效整合醫(yī)生和護士團隊，并為重癥患者提供更好的服務(wù)。通過可視化技術(shù)，超聲可以幫助醫(yī)生和護士在患者的診斷以及治療方面達成共識，并為醫(yī)生和護士之間的溝通提供橋梁。

護士可以使用超聲來確定患者呼吸困難的原因，確定患者的身體狀況，并使用超聲探查來氣管插管的具體位置、感染的位置以及引流管的暢通情況。因為血栓的原因，外科的引流管經(jīng)常被阻塞，導(dǎo)致斑塊狀出血以及皮下血腫。超聲可以預(yù)先確定是否存在皮下的積液，并進一步排除引流是否暢通。另外，可以通過超聲確定導(dǎo)尿管的通暢性并確定尿液的殘留量。這有助于盡早取出導(dǎo)尿管，防止因為導(dǎo)尿管而出現(xiàn)尿路的感染問題，及時為醫(yī)護人員提供有效的病情發(fā)展信息，并為醫(yī)護人員及時調(diào)整治療以及護理方案提供的條件。超聲檢查具有可重現(xiàn)性，可讓醫(yī)護人員實時地檢查進行護理干預(yù)措施的實際效果，并為下接下來的治療提供基礎(chǔ)，包括進行俯臥姿勢以及開發(fā)以目標為導(dǎo)向的肺物理治療?！冻暀z查技術(shù)》作為醫(yī)學(xué)影像技術(shù)醫(yī)生以及ICU護理人員的工作指導(dǎo)用書，以臨床醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的工作規(guī)章制度和工作流程為主，將重點放在了操作技術(shù)以及崗位職責的詳細講解方面。編寫過程中參考了國內(nèi)外的優(yōu)秀教材，結(jié)合了國內(nèi)的管理現(xiàn)狀，為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像技術(shù)專業(yè)以及護理工作人員提供了更為科學(xué)、系統(tǒng)、全面的操作技能參考資料，可以應(yīng)用在醫(yī)學(xué)影像技術(shù)專業(yè)學(xué)生的學(xué)習當中，也可以作為在職基層超聲醫(yī)學(xué)工作者的工作應(yīng)用參考資料使用。

作者：秦靈靈 王如月 單位：河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院

摘要：目的：探索創(chuàng)新型護理流程模式對重癥醫(yī)學(xué)科護理質(zhì)量的影響。方法：選擇醫(yī)院2017年6月～2019年10月治療的92例重癥醫(yī)學(xué)科機械通氣患者為研究對象，隨機均分為觀察組和對照組各46例，對照組應(yīng)用常規(guī)管理方案，觀察組患者在常規(guī)管理方法基礎(chǔ)上添加創(chuàng)新性護理流程模式，比較兩組患者的管理效果。結(jié)果：觀察組患者的機械通氣時間、入住重癥監(jiān)護室時間、住院時間及住院費用等，均顯著低于對照組（P＜0．05）。觀察組患者的肺不張、呼吸道梗阻、呼吸機相關(guān)肺炎、聲帶受損及機械通氣相關(guān)性肺炎等并發(fā)癥發(fā)生率，顯著低于對照組（P＜0．05）。結(jié)論：在重癥醫(yī)學(xué)科機械通氣患者中添加創(chuàng)新型護理流程模式，可以使護理質(zhì)量上升，降低患者發(fā)生并發(fā)癥的風險，同時可以讓患者實施機械通氣的時間減少，從而提高了患者對護理的滿意度。

關(guān)鍵詞：創(chuàng)新性護理流程；重癥醫(yī)學(xué)科；護理質(zhì)量

重癥醫(yī)學(xué)科所收治的患者大多病情都較為嚴重和緊急，其中實施機械通氣的患者病情危急程度最為突出，病情進展速度較快，因而需要重癥監(jiān)護室的護理人員在工作時更加謹慎，重癥監(jiān)護室中的患者大多數(shù)都是在相對隔離的環(huán)境下接受治療，因此護理人員的工作相對比較復(fù)雜，對護理質(zhì)量的要求也比較高。作為醫(yī)院業(yè)務(wù)流程之一的護理流程管理，得到提升以后，醫(yī)院整體的管理質(zhì)量也可以得到提高，讓患者對醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)更加滿意。但實際的護理工作過程當中，沒辦法將實際的臨床情況結(jié)合起來，所以面對臨床難題時需要更多的時間去解決，從而降低了護理人員的工作效率，對患者的預(yù)后也造成了不好的影響［1－2］。對此探索創(chuàng)新型護理流程模式對重癥醫(yī)學(xué)科護理質(zhì)量的影響機械通氣治療，以提高護理質(zhì)量和醫(yī)院管理質(zhì)量。

1資料與方法

1．1一般資料選擇醫(yī)院2017年6月～2019年10月治療的92例重癥醫(yī)學(xué)科機械通氣患者為研究對象，隨機均分為觀察組和對照組各46例。對照組患者年齡為22～54歲。觀察組患者年齡為23～52歲。納入標準：年齡不小于18歲，可以理解工作人員的管理方法介紹并且聽從醫(yī)囑，已清晰了解整個研究過程并自愿簽字同意書。排除標準：肝臟、腎臟等與器官相關(guān)的疾病并且損害程度比較高，意識明顯不清楚，存在心臟病之類的緊急處理疾病。1．2方法對照組應(yīng)用常規(guī)管理方案，觀察組患者在常規(guī)管理方法基礎(chǔ)上添加創(chuàng)新性護理流程模式。（1）臨床路徑確定：依據(jù)機械通氣患者的實際情況，把重癥監(jiān)護室患者的護理流程如導(dǎo)管護理、常規(guī)護理、健康教育、心理護理以及病情觀察等，再按照臨床路徑法進行標準化臨床路徑表格的制作，表格包括的內(nèi)容有護理時間、護理方式、護理人員數(shù)量、護理頻率、護理班次、護理用物、質(zhì)量標準及操作程序等，護理人員每天進行護理工作時，對照表格內(nèi)容進行相應(yīng)護理，評估護理效果，對目前存在的問題進行分析，思考改善問題的方法，最后把結(jié)果向質(zhì)量監(jiān)控小組進行匯報。（2）應(yīng)用再造：對搶救流程、環(huán)境安排及人員分配這幾個流程進行再次打造。把科室的護理人員進行合理分配，每次值班的人員應(yīng)包括4名護士、2名護師及1名主管護師，從而實現(xiàn)教學(xué)—學(xué)習—實踐—提高的效果，讓護士和護師的專業(yè)知識、專業(yè)技能等得到提高。對患者實施分區(qū)管理：依據(jù)疾病的種類把同類患者安置到一個地方，從而減少護理人員的工作量，讓護理人員的工作效率得到提升。把搶救藥物、救護車及搶救設(shè)備等放到最顯眼的地方，并將擺放的位置繪制下來發(fā)放給醫(yī)護人員，減少搶救物品帶來的時間延誤，搶救成功率也可以因此而大大提高。把重癥醫(yī)學(xué)科常見的每一種疾病類型的搶救流程進行細化，例如醫(yī)護人員之間的配合、值班人員的分工以及救治物品的準備流程。（3）持續(xù)質(zhì)量改進：組間質(zhì)控小組，組長為科室護士長1名，組員為2名主管護師，從而組成監(jiān)督治療的小組。①計劃確定：質(zhì)控目標是護理質(zhì)量和工作效率的提高，再使用流程再造法和臨床路徑法，把重癥醫(yī)學(xué)科的護理管理流程制定出來，上報給監(jiān)督小組進行審核，通過后再實施。②實施：要求每個班次的護理人員按照臨床路徑表格中的內(nèi)容進行護理工作，把護理實施的過程仔細詳盡的記錄下來。③檢查：所有班次的護理人員需要每天把護理小結(jié)上報給質(zhì)控小組，質(zhì)控小組成員對照流程的每一項量化指標進行評估，分析總結(jié)后對醫(yī)護人員提出反饋意見，針對出現(xiàn)的問題提出解決措施，同時對護理結(jié)果做出點評，提出改善建議。④處理：由質(zhì)控小組把意見向護士組進行反饋，對于流程中出現(xiàn)的不合理的地方及時修改，修改后在實踐中進行實施，再按照上述四個步驟循環(huán)兩次，不斷提升改造流程。1．3觀察指標統(tǒng)計兩組患者的管理效果并進行比較。統(tǒng)計兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生狀況并進行比較。1．4統(tǒng)計學(xué)方法選擇SPSS19．0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理，P＜0．05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

［摘要］目的探討病例分析對提高重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)師臨床教學(xué)水平的意義。方法分析重癥醫(yī)學(xué)科臨床教學(xué)中面臨的問題，評價臨床教學(xué)病例分析工作對重癥醫(yī)師臨床教學(xué)能力及學(xué)生的自學(xué)能力、解決問題能力的影響。結(jié)果通過將各個基礎(chǔ)學(xué)科和臨床學(xué)科知識點貫穿于一個真實的病例，以臨床病例為基礎(chǔ)，打破了學(xué)科的界限，鍛煉了學(xué)生以病例的診治為中心的發(fā)散思維和橫向思維，促進重癥醫(yī)學(xué)人才的全面發(fā)展，提高了重癥醫(yī)學(xué)科臨床教學(xué)水平，尤其是從培養(yǎng)臨床醫(yī)生的角度進行實用性學(xué)習，顯著提高了學(xué)生對所學(xué)知識的運用能力。結(jié)論病例分析教學(xué)能提高重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師的臨床教學(xué)水平，調(diào)動了學(xué)生學(xué)習的主動性和積極性，提高了學(xué)生的綜合素質(zhì)。

［關(guān)鍵詞］重癥醫(yī)學(xué)；病例分析；臨床教學(xué)

重癥醫(yī)學(xué)（criticalcaremedicine，CCM）是近10年來迅猛發(fā)展的一門新興學(xué)科，目前已發(fā)展成為臨床醫(yī)學(xué)二級學(xué)科。重癥醫(yī)學(xué)研究的是各種損傷或疾病導(dǎo)致機體向死亡發(fā)展過程的特點和規(guī)律性，并根據(jù)這些特點和規(guī)律性對重癥患者進行救治。當今對重癥醫(yī)學(xué)人才的需求越來越大，發(fā)展重癥醫(yī)學(xué)教育非常有必要。如何開展有效的重癥醫(yī)學(xué)臨床教育一直是研究的熱點，基于病例分析法的教學(xué)是一種教學(xué)新模式，它是以學(xué)生為主體，以病例為基礎(chǔ)，通過病例分析，實現(xiàn)理論與實踐相結(jié)合，培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力［1］和觀察能力，提高學(xué)生的學(xué)習興趣和學(xué)習積極性，進而提高教學(xué)質(zhì)量。

1基于病例分析的重癥醫(yī)學(xué)教學(xué)優(yōu)勢

基于能力的醫(yī)學(xué)教育正在迅速獲得國際認可，被醫(yī)學(xué)教育認證委員會（ACGME）所推崇，從經(jīng)典的教學(xué)講授轉(zhuǎn)向提供自主學(xué)習的機會，并在體驗式學(xué)習的前提下，發(fā)展了批判性的認知和學(xué)術(shù)技能。病例分析教育是建立在傳統(tǒng)理論學(xué)習的基礎(chǔ)上開展的教學(xué)方式，這種教育模式與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式互為補充［2］。基于病例分析教育，需要學(xué)生的主動配合，在準備資料過程中并結(jié)合主管的具體病例去查閱大量的文獻資料，從而就病例存在的某個知識點得出最佳的結(jié)論。我科每周四上午開展病例分析教育，主要針對管床的一線實習醫(yī)師、住院醫(yī)師在臨床上遇到的問題，通過現(xiàn)有患者的具體實例展開病例討論、分析原因，可充分調(diào)動學(xué)生的積極性，解決臨床中的困惑，打破傳統(tǒng)教育的常規(guī)思維，并結(jié)合患者的具體情況解決問題。切實應(yīng)用整體思維診治重癥患者是基本要求，而不能僅僅停留在某一?？茖用嫔?。進入重癥醫(yī)學(xué)科的患者都具有相似的病理、生理變化，需要培養(yǎng)學(xué)生由全局出發(fā)、連續(xù)監(jiān)測、反復(fù)評價的理念，將原有知識縱向、橫向聯(lián)系，重視整體及循證思維的培養(yǎng)。有研究表明，在重癥醫(yī)學(xué)科實施以問題為基礎(chǔ)的病案式教學(xué)是可行的，有利于提高住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)效果［3］。教師應(yīng)精心備課，查閱最新的相關(guān)資料，不斷更新知識，真正把握病例的基本特點，結(jié)合每個不同重癥患者的疾病特點講解。只有這樣，才能幫助學(xué)生理清思路，使學(xué)生能夠理解重癥患者的病理、生理特點及治療方法，注重培養(yǎng)實習生良好的臨床思維方式。

2基于病例分析教學(xué)的計劃和內(nèi)容

摘要：目的：分析基于重癥醫(yī)學(xué)科導(dǎo)向的中藥臨床藥師培養(yǎng)模式的構(gòu)建與實施效果。方法：2020年1月醫(yī)院構(gòu)建基于重癥醫(yī)學(xué)科導(dǎo)向的中藥臨床藥師培養(yǎng)模式，并在培養(yǎng)模式構(gòu)建同時加強藥師的藥學(xué)服務(wù)實踐。2019年7～12月為培訓(xùn)前，2020年1～6月為培訓(xùn)后。比較培訓(xùn)前后藥師的培訓(xùn)效果及實際藥學(xué)服務(wù)效果。結(jié)果：培訓(xùn)后藥師理論考核、實踐考核評分明顯高于培訓(xùn)前（P＜0．05）；培訓(xùn)后藥師藥學(xué)服務(wù)中患者不合理用藥率、用藥不良發(fā)生率均低于培訓(xùn)前（P＜0．05）；培訓(xùn)后對應(yīng)藥學(xué)服務(wù)滿意率高于培訓(xùn)前（P＜0．05）。結(jié)論：構(gòu)建并實施基于重癥醫(yī)學(xué)科導(dǎo)向的中藥臨床藥師培養(yǎng)模式，可提高藥師培訓(xùn)效果，提高藥師藥學(xué)服務(wù)能力，提高用藥合理性與用藥安全性，促進藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)改善。

關(guān)鍵詞：重癥醫(yī)學(xué)科；中藥；臨床藥師；培養(yǎng)模式；用藥合理性；用藥安全性

隨著中西結(jié)合治療理念的發(fā)展，中醫(yī)學(xué)在臨床各類疾病治療中均得到了重要應(yīng)用，其具有安全性高、使用方便、經(jīng)濟性好等優(yōu)勢［1］。中醫(yī)藥使用率的日益頻繁使得中醫(yī)藥在使用期間的不合理用藥問題、用藥不良反應(yīng)問題日益增多。臨床文獻報道指出，通過藥師干預(yù)與藥學(xué)服務(wù)的延伸，可更好地為患者服務(wù)，提高中醫(yī)藥使用合理性，減少患者用藥期間的不良反應(yīng)［2］。中藥臨床醫(yī)師的個人綜合素養(yǎng)直接影響到實際藥學(xué)服務(wù)能力，通過中藥臨床藥師培訓(xùn)模式的構(gòu)建與應(yīng)用，能夠提高中藥藥師的綜合業(yè)務(wù)能力，提高藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量［3］。鑒于當前國內(nèi)中藥藥師培訓(xùn)主要參照西醫(yī)學(xué)，實際培訓(xùn)效果不夠理想，我院通過構(gòu)建基于重癥醫(yī)學(xué)科導(dǎo)向的中藥臨床藥師培養(yǎng)模式，有效提高了藥師綜合業(yè)務(wù)能力，為臨床中藥藥學(xué)服務(wù)的開展奠定了基礎(chǔ)。

1資料與方法

1．1一般資料2020年1月醫(yī)院構(gòu)建基于重癥醫(yī)學(xué)科導(dǎo)向的中藥臨床藥師培養(yǎng)模式，并在培養(yǎng)模式構(gòu)建同時加強藥師的藥學(xué)服務(wù)實踐。2019年7～12月為培訓(xùn)前，2020年1～6月為培訓(xùn)后。比較培訓(xùn)前后藥師的培訓(xùn)效果及實際藥學(xué)服務(wù)效果。研究對象為30名藥師，男18名，女12名；年齡28～36歲。同時從培訓(xùn)前與培訓(xùn)后藥師參與藥學(xué)服務(wù)患者中各隨機抽取100例。培訓(xùn)前男58例，女42例；年齡20～76歲。培訓(xùn)后男55例，女45例；年齡21～78歲。培訓(xùn)前后藥師人員無變化，兩組患者相關(guān)資料差異較小（P＞0．05），但滿足可比性要求。1．2方法基于重癥醫(yī)學(xué)科導(dǎo)向的中藥臨床藥師培養(yǎng)模式的構(gòu)建與實施方法如下：①主要部門輪轉(zhuǎn)，要求中醫(yī)藥師在培訓(xùn)前前往我院相關(guān)部門熟悉環(huán)境以了解我院中成藥使用情況，包括中藥病房、西藥病房、煎藥室、藥物咨詢中心等，掌握我院中成藥使用現(xiàn)狀。輪轉(zhuǎn)完成后，初步進行藥學(xué)知識理論與實踐考核，了解藥師對藥學(xué)知識的掌握情況及實際服務(wù)能力。②建立多元化的臨床帶教方法，鑒于不同藥師在理論知識、實踐能力方面存在不同，開展多種中藥藥師帶教模式，包括多媒體教學(xué)、PBL教學(xué)、CBL教學(xué)、LBL教學(xué)、以案例為中心的帶教方法。多元化帶教模式可更好的滿足不同藥師培訓(xùn)需求。③培訓(xùn)實踐，帶教教師帶領(lǐng)培訓(xùn)藥師參與查房，幫助藥師培養(yǎng)中醫(yī)辨證思維方式，了解不同疾病常用中藥、中藥配伍以及可能出現(xiàn)的不合理用藥問題。帶領(lǐng)培訓(xùn)藥師參與臨床實踐，不同藥師各自負責1名患者，進行藥學(xué)監(jiān)護，明確用藥風險、用藥配伍、用藥不良反應(yīng)等；中藥藥師培訓(xùn)中加強藥師對用藥合理性的分析與評價，明確常見的不合理處方與存在風險處方，并繪制成表；加強培訓(xùn)藥師對中藥使用期間的不良反應(yīng)分析，掌握不同中成藥不良反應(yīng)監(jiān)測要點；規(guī)范中藥臨床藥學(xué)服務(wù)記錄，使用統(tǒng)一的藥學(xué)服務(wù)信息表，完善藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容，如患者存在肝腎功能不全，用藥期間應(yīng)減少藥物劑量；分析不同藥物配物是否具有增效減毒效果，分析是否存在違反配伍禁忌等問題。④分析討論與歸納總結(jié)。中藥藥師培訓(xùn)期間定期對典型案例進行分析，幫助藥師持續(xù)提高分析與解決問題能力。定期通過模擬案例增強不同藥師的綜合藥學(xué)服務(wù)能力。1．3觀察指標培訓(xùn)前后考核結(jié)果；培訓(xùn)前后用藥合理性；患者用藥不良反應(yīng)發(fā)生情況；藥學(xué)服務(wù)滿意率。使用自擬的中藥藥師考核表通過閉卷方式進行藥學(xué)、醫(yī)學(xué)、中藥配伍、常見不合理用藥等方面的考核，分值0～100分；實踐考核方面包括：書寫病例、分析病例、處方點評、文獻閱讀報告、病例分析能力等，分值：0～100。理論考核與實踐考核分值高對應(yīng)能力越強。用藥合理性主要依據(jù)中成藥藥物使用說明書、《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《處方管理辦法》《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》等［4］。藥學(xué)服務(wù)滿意則在患者出院時通過《藥學(xué)服務(wù)滿意率調(diào)查問卷》獲取，結(jié)合藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容、藥學(xué)服務(wù)頻次、藥學(xué)服務(wù)效果等作出評價，分值：0～100分，其中非常滿意90～100分，滿意60～89分，不滿意＜60分，非常滿意＋滿意＝總滿意，按“％”計算。1．4統(tǒng)計學(xué)方法采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS22．0分析數(shù)據(jù)，計量資料（χ±s），t檢驗；計數(shù)資料（n，％），χ2檢驗。以P＜0．05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果