公平、正義是法律的基本價值觀?！肚謾嘭熑畏ā纷鳛椤氨Ｗo民事主體的合法權益，明確侵權責任，預防并制裁侵權行為，促進社會和諧穩(wěn)定”的基本法充分體現(xiàn)了社會公正，特別是對醫(yī)療損害責任的規(guī)定，對醫(yī)患雙方予以平等保護，不僅明確了醫(yī)療機構對醫(yī)療損害的責任，而且明確規(guī)定“醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員的合法權益受法律保護。干擾醫(yī)療秩序，妨害醫(yī)務人員工作、生活的，應當依法承擔法律責任”(《侵權責任法》第64條)。可以說，《侵權責任法》關于醫(yī)療損害責任的規(guī)定，較好地平衡了各方的利益，既為患者一方受到損害給予有效救濟，又為制止“醫(yī)鬧”維護正常醫(yī)療秩序提供了保障。《侵權責任法》第7章醫(yī)療損害責任的規(guī)定主要在以下方面體現(xiàn)了公平、正義。

一、統(tǒng)一規(guī)定了醫(yī)療損害責任

所謂醫(yī)療損害責任，是指患者在醫(yī)療過程中受到損害，醫(yī)療機構應當承擔的侵權民事責任，也可以說是因醫(yī)療過程中患者權益受到侵害，侵權人所應承擔的侵權責任。

對于醫(yī)療侵權損害，在侵權責任法通過以前，存在的主要問題是區(qū)分為醫(yī)療事故侵權和非醫(yī)療事故侵權。對于構成醫(yī)療事故的侵權責任按照《醫(yī)療事故處理條例》處理。依《醫(yī)療事故處理條例》第2條規(guī)定，醫(yī)療事故是指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故?？梢?，醫(yī)療事故以醫(yī)療方行為的違法性和過失為必要條件。依《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定，有下列情形之一的，不屬于醫(yī)療事故：(1)在緊急情況下為搶救垂?；颊呱扇【o急醫(yī)學措施造成不良后果的；(2)在醫(yī)療活動中由于患者病情異?；蛘呋颊唧w質(zhì)特殊而發(fā)生醫(yī)療意外的；(3)在現(xiàn)有醫(yī)學科學技術條件下，發(fā)生無法預料或者不能防范的不良后果的；(4)無過錯輸血感染造成不良后果的；(5)因患方原因延誤診療導致不良后果的；(6)因不可抗力造成不良后果的。另外，醫(yī)療事故是排斥故意的，醫(yī)生在實施診療行為時故意造成患者損害的，不屬于醫(yī)療事故的范疇。[1]但不可否認，在上述不屬于醫(yī)療事故的情形下，也會給患者造成損害。顯然，醫(yī)療侵權損害的范圍不限于醫(yī)療事故損害。即使不屬于醫(yī)療事故而使患者受到損害的，也應可構成醫(yī)療侵權損害。最高人民法院《關于參照〈醫(yī)療事故處理條例〉審理醫(yī)療糾紛民事案件的通知》(法[2003]20號)中規(guī)定“條例施行后發(fā)生的醫(yī)療事故引起的醫(yī)療賠償糾紛，訴到法院的，參照條例的有關規(guī)定辦理；因醫(yī)療事故以外的原因引起的其他醫(yī)療賠償糾紛，適用民法通則的規(guī)定?！币来怂痉ń忉專瑢τ卺t(yī)療賠償糾紛案件，如果屬于非醫(yī)療事故侵權或者醫(yī)療事故以外的其他原因而引起的醫(yī)療賠償糾紛，在處理上則適用《民法通則》的規(guī)定。這是因為雖然“《條例》屬于行政法規(guī)，其法律位階低于《民法通則》，但由于《條例》是專門處理醫(yī)療事故的行政法規(guī)，體現(xiàn)了國家對醫(yī)療事故處理及其損害賠償?shù)奶厥饬⒎ㄕ?，因此，人民法院處理醫(yī)療事故引起的人身損害賠償糾紛時應當以《條例》為依據(jù)，但是，對不構成醫(yī)療事故的其他醫(yī)療侵權糾紛應當按照《民法通則》第106條和119條規(guī)定處理。”[2]然而，從醫(yī)療行為人的行為性質(zhì)上說，一般來說醫(yī)療事故侵權比非醫(yī)療事故侵權要嚴重(例外的是在醫(yī)療中故意侵權的，不認定為醫(yī)療事故，但其性質(zhì)較醫(yī)療事故更惡劣)，但由于對于醫(yī)療事故侵權適用《醫(yī)療事故處理條例》，對于非醫(yī)療事故侵權適用《民法通則》，從而在構成醫(yī)療事故的情況下受害人所得到的賠償額一般卻反而低于不構成醫(yī)療事故侵權的情況下可得到的賠償額。這顯然是不合理的。

侵權責任法為消除上述不合理現(xiàn)象，在第7章統(tǒng)一規(guī)定了醫(yī)療損害責任。依該章規(guī)定，在醫(yī)療活動中不論是基于醫(yī)療事故還是非醫(yī)療事故，也不論是積極行為還是消極行為，只要使患者的合法權益受到損害，構成醫(yī)療侵權的，醫(yī)療機構就應當承擔侵權責任，其賠償標準是一致的。因此，患者一方要求醫(yī)療損害賠償?shù)模槐卦贋槭沁M行醫(yī)療事故鑒定還是醫(yī)療損害鑒定而糾纏，而直接根據(jù)醫(yī)療損害就可以要求醫(yī)療機構承擔賠償責任。

二、確立了過錯推定的歸責原則

為建立、健全醫(yī)療糾紛處理和醫(yī)療風險社會分擔機制，充分發(fā)揮保險保障和社會管理功能，提高患者、醫(yī)務人員和醫(yī)療機構防御醫(yī)療風險的能力，保護醫(yī)、患雙方合法權益，維護醫(yī)療正常秩序和社會穩(wěn)定，促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)可持續(xù)健康發(fā)展，特制訂“常熟市醫(yī)療責任保險實施意見”。

一、醫(yī)療責任保險的概念

醫(yī)療責任保險是指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員投保醫(yī)療責任險，保險公司根據(jù)《醫(yī)療責任保險條款》規(guī)定承保醫(yī)療責任保險業(yè)務，并依法分擔醫(yī)療機構在醫(yī)療活動中因醫(yī)療事故或醫(yī)療意外承擔的民事賠償責任，是醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員執(zhí)業(yè)過程中醫(yī)療事故處理與賠償風險的一種社會分擔機制。

二、醫(yī)療事故的概念

醫(yī)療事故是指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。

三、實施范圍

【摘要】近年來，涉及受害人特殊體質(zhì)的民事侵權案件越來越多，雖然有最高人民法院的24號指導案例進行參考，但是在司法實踐中還是廣泛存在著類案異判的問題，因此需要對涉及受害人特殊體質(zhì)的醫(yī)療損害責任案件進行考察，對這些裁判中涉及的侵權行為與損害后果的因果關系、法官判決當事人的責任分擔、判決的影響因素等方面進行分析，以期能探索出一條比較合適的路徑來對該類案件進行裁判，避免因個案的不公正而削弱司法裁判的公信力。

【關鍵詞】特殊體質(zhì)；醫(yī)療損害糾紛；司法實踐

涉及受害人特殊體質(zhì)的侵權糾紛不在少數(shù)，在司法實踐中廣泛存在著類案異判的問題，在同樣涉及受害人特殊體質(zhì)的場合，不同的法官對于責任承擔的認定卻不盡相同。為了應對這一問題，最高院于2014年1月26日了最高人民法院第24號指導案例，根據(jù)此判決，在交通事故中如果受害人沒有過錯，那么其特殊體質(zhì)不能作為減輕侵權人責任的法定情形。但是該判例針對的僅僅是交通事故糾紛領域，而醫(yī)療損害糾紛與交通事故糾紛相比具有很大的不同，因此能否直接適用有待商榷。

一、問題的提出

試比較以下三個同樣涉及特殊體質(zhì)的醫(yī)療糾紛損害責任糾紛案件：案例一：孕婦梁某產(chǎn)前在甲醫(yī)院進行產(chǎn)檢，檢查結果顯示正常，遂選擇順產(chǎn)，結果因為甲醫(yī)院產(chǎn)前檢查做得不夠完善，未能正確評估新生兒顧某的體重（產(chǎn)前預估3900克，實際4500克），導致孕婦發(fā)生肩難產(chǎn)，之后醫(yī)方對新生兒的搶救措施不到位，使得新生兒患有腦癱。根據(jù)鑒定機構出具的醫(yī)療損害鑒定書，患兒的腦癱疾病與醫(yī)院的過錯行為存在因果關系，原因力為主要因素。醫(yī)院提出受害人特殊體質(zhì)抗辯。最后法院根據(jù)該鑒定判決醫(yī)院承擔全部（100%）責任。案例二：產(chǎn)婦周某臨產(chǎn)至丙醫(yī)院處治療，因丙醫(yī)院在周某的分娩過程中對周某的病情認識以及手術的風險評估不足，未對患者周某盡到高度注意義務，以及周某自身患有的腎孟腎炎等疾病、胎盤前置等問題，造成了周某死亡的損害結果。鑒定機構的鑒定意見為醫(yī)院過錯行為的原因力為同等責任。最終法院判決醫(yī)院承擔50%的責任。案例三：患者胡某因先天性心臟病到乙醫(yī)院進行手術治療，手術過程中醫(yī)方存在一定過錯，最終因為多種因素導致胡某死亡。經(jīng)鑒定機構鑒定，患者病情的嚴重程度、手術的風險性、患者自身特殊體質(zhì)、手術并發(fā)癥等原因才是患者死亡的主要因素，醫(yī)方的過錯行為與胡某的死亡無直接因果關系，其過錯行為在患者死亡后果的原因力大小為輕微因素，擬參與度為1%至20%，法院判決醫(yī)院承擔15%的責任。將這三個案例進行對比可以發(fā)現(xiàn)：面對同樣涉及特殊體質(zhì)的醫(yī)療損害糾紛案件，不同法院的裁判不盡相同甚至大有異處，跨度非常大，但仔細對這些案件進行分析，又會發(fā)現(xiàn)這些案件還是不同的，其主要不同之處在于受害人特殊體質(zhì)與醫(yī)療損害結果是否具有因果關系以及醫(yī)院的過錯程度。

二、涉及受害人特殊體質(zhì)的醫(yī)療損害糾紛簡述

1整體醫(yī)療模式凸顯了責任倫理的價值觀

社會生活中的人們都在扮演著各種各樣的社會角色，無論是社會“強制”賦予的角色還是人們自由選擇的社會角色，都擔負著相應的倫理責任。［1］一個人選擇其職業(yè)角色時也意味著選擇了相應的倫理責任。但是，社會環(huán)境、職業(yè)環(huán)境與工作制度對人們履行職業(yè)責任有著強烈的激勵或抑制作用。以生物醫(yī)學模式為例，在其于19世紀末興起的時候，對當時傳染病及衛(wèi)生環(huán)境差引起的疾病高發(fā)具有良好的抑制作用，醫(yī)務工作者運用此模式倡導的方法與理念來履行自己的職業(yè)責任產(chǎn)生了巨大的成效，因而對醫(yī)務工作者產(chǎn)生一種正面激勵作用。而到了20世紀下半葉，不良生活方式與心理壓力引起的慢性病、心理疾病成為了高發(fā)病，以疾病為中心的生物醫(yī)學模式在此時的正面激勵作用就大為減弱了以生物－心理－社會醫(yī)學模式為基礎的整體醫(yī)療管理模式在疾病診治原則中強調(diào)社會、心理、行為等因素，在制度設計上則強調(diào)醫(yī)務工作者理應負有的職業(yè)責任，力求為醫(yī)務人員履行自己的職業(yè)責任掃清制度障礙———希望通過健全各項規(guī)章制度，實現(xiàn)醫(yī)德從“他律”到“自律”的轉變。［2］

1．1整體醫(yī)療管理模式對責任的落實整體醫(yī)療管理模式中主要通過責任醫(yī)師制和責任護士制來落實責任。責任醫(yī)師全程負責病人的診療工作，全面負責病人的急診、門診和住院的診療工作。［3］責任護士則負責病人從入院到出院的全面護理工作，8小時在班，24小時負責，并且，責任護士有責任及時向醫(yī)生反映病人情況并對醫(yī)生的處理措施提出意見、建議。［3］明確責任是良好履行工作職責的第一步，只有這樣，相應崗位上的工作人員才會明白自己的工作內(nèi)容、確定工作方式，而因瀆職出現(xiàn)的責任問題，相應崗位的工作人員也不易推脫責任。這樣以促使其養(yǎng)成認真、務實、負責的良好工作習慣。另外，醫(yī)療工作是每時每刻同生命賽跑的事業(yè)，我們不能等待崗位上的醫(yī)務人員通過自我反省、自我學習來認清自己的倫理責任，因而解放軍第一八一醫(yī)院結合實際工作與倫理道德準則編寫了《醫(yī)院醫(yī)療工作倫理道德手冊》向全院發(fā)放，詳細列舉了每個科室的倫理職責，并要求醫(yī)務人員依照其執(zhí)行，為相應崗位的醫(yī)務人員明確了其所負有的倫理責任，防止因個人認知水平出現(xiàn)倫理認識偏差。

1．2團隊工作模式對責任履行的促進醫(yī)務工作人員雖然對履行其職責負有不可推卸的責任，但是他們對工作責任的履行都是在一定的環(huán)境與制度背景下進行的，必然受其制約。因而一個有利于工作人員更加有效率的履行其責任的環(huán)境、制度就是十分必要的?，F(xiàn)代管理的實踐已經(jīng)在諸多領域證明了團隊工作模式的高效能，醫(yī)療團隊工作模式的設計初衷既是為了改善工作平臺、提高效率，減輕醫(yī)務工作者個人壓力。醫(yī)療團隊的組建是為著一個共同的目標———病人的康復，團隊成員必須相互促進、相互幫助才能完成共同責任與其中的個人責任。醫(yī)療團隊工作模式最終通過兩個方面促進個人責任的履行:一是團隊成員對個人成就的需求，二是團隊榮譽感。大多數(shù)人都會有自己的職業(yè)理想，都希望從中實現(xiàn)個人價值，團隊工作模式為個人實現(xiàn)其價值搭建了更加寬廣的舞臺，但團隊中的某些怠惰者有可能會成為積極者的絆腳石、攔路虎，為此，想實現(xiàn)個人價值的成員必須幫扶、督促怠惰的成員。另一方面，團隊為每個成員帶來榮譽感、集體歸屬感，同個人在工作中充滿競爭與攀比一樣，團隊也會在工作中產(chǎn)生競爭，團隊成員會為了自己的團隊贏得榮譽更加努力履行自己的職責，爭取做出出色的工作成績。

1．3學科整合的責任原理學科整合有兩個方向，一是將發(fā)病率高、發(fā)病人群廣的常見病、多發(fā)病設置?？?，例如我院將糖尿病從內(nèi)分泌科分化出來形成糖尿病?？?二是將診療疾病相近、業(yè)務相關的科室合并，例如一八一醫(yī)院的腎臟中心由腎內(nèi)科、腎移植科、血液凈化中心、腎臟病專科門診和腎臟病?？茖嶒炇艺隙鴣怼＃?］進行這樣的整合在經(jīng)濟與管理的角度是基于效益原則;從倫理道德的角度來說，這樣的整合是基于責任原理。首先是醫(yī)院管理者有責任追求醫(yī)院資產(chǎn)、設備的效用最大化，防止資產(chǎn)閑置;其次也更為重要的是，醫(yī)生有責任維護病人的利益，幫助病人以最小的代價看好病、恢復健康，這里的代價既指資金的代價，也包括精神代價、健康代價。但如今現(xiàn)實中的情況是醫(yī)生的責任同醫(yī)生的個人利益產(chǎn)生了沖突，由于醫(yī)生個人收入同患者付出的醫(yī)療費用、科室收益掛鉤，一些科室的醫(yī)生為了科室的利益及個人的利益，選擇了犧牲自己的職業(yè)道德和病人的利益。醫(yī)生往往根據(jù)自己科室的特點考慮治療方案，而不是根據(jù)患者的病情考慮治療方案，擅長保守治療的科室即使病人應該手術也勸其保守治療，擅長手術治療的科室則是即使可以保守治療也告知其必須手術治療，使患者付出了巨大的本不應付出的代價。學科整合后，一是可以使有限的醫(yī)療資源得到有效應用;一是減少了利益分野，例如腎臟疾病相關科室成為同一科室，彼此之間不再存在利益競爭關系，科室效益與個人收益同治療效果形成正相關關系，促使醫(yī)生自覺擔負起其職業(yè)責任，真正從科學的角度來考慮疾病診治方案。

2白求恩精神在責任教育中的應用

摘要：本文聚焦醫(yī)療責任險，了解我國目前的發(fā)展現(xiàn)狀并進行分析，得出限制我國醫(yī)責險發(fā)展的因素既有醫(yī)療機構需求方的需求不足，又有保險公司供給方的供給欠缺。提出發(fā)展我國醫(yī)責險的建議，醫(yī)療機構要提高自身的風險管控能力，從源頭減少事故的發(fā)生，同時應積極發(fā)展商業(yè)醫(yī)療責任保險。

關鍵詞：醫(yī)療責任險；商業(yè)醫(yī)責險；服務水平

隨著我國經(jīng)濟的發(fā)展及醫(yī)療衛(wèi)生服務水平的不斷提高，人們就醫(yī)難看病貴的問題也逐步得到緩解。但醫(yī)療機構和病人之間的醫(yī)療糾紛一直存在，醫(yī)患關系也日趨緊張。據(jù)不完全統(tǒng)計，2009～2018年，媒體共報道過295起傷醫(yī)事件，362名醫(yī)護人員受傷。在醫(yī)療糾紛事件中，患者傷醫(yī)行為導致執(zhí)業(yè)醫(yī)師面臨的風險增加，已經(jīng)影響到了正常的醫(yī)療秩序。2020年疫情的爆發(fā)，凸顯了醫(yī)護人員在特殊時期不可取代的作用，我們更應該為疫情防控阻擊戰(zhàn)中的最美“逆行者”提供支持保障。

一、我國醫(yī)療責任保險發(fā)展現(xiàn)狀

我國自20世紀80年代開始試點醫(yī)療責任保險，2007年到2014年間，醫(yī)療任險的試點范圍僅有10%左右。我國發(fā)展醫(yī)療責任保險至今二十多年取得的效果甚微，仍然處在一個初級的發(fā)展階段。盡管我國醫(yī)責險總體保費收入在上升，但其在我國保險市場上的占比份額仍然較小。我國醫(yī)療責任保險的投保方式仍然以醫(yī)療機構為單位，采用類似團體保險的形式，為其所在醫(yī)護人員進行集體投保為主。整體上看，我國的醫(yī)責險市場仍然保持政府為主導，競爭程度不高。據(jù)統(tǒng)計，我國醫(yī)療衛(wèi)生機構達90多萬家，但是參保醫(yī)責險的僅有7萬多家，醫(yī)責險在我國的醫(yī)療體系的滲透率還遠遠不夠。在近幾年在相關政策文件中，醫(yī)療責任保險一直是被鼓勵發(fā)展的。其中《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》提出“鼓勵醫(yī)療機構參加醫(yī)療責任保險”。并且在各地“平安醫(yī)院”創(chuàng)建活動中，也將醫(yī)療責任險覆蓋率納入了考核體系中。

二、我國醫(yī)療責任保險存在的問題

同志們：

今天把大家從百忙之中請來，目的是為了推動XX地區(qū)全市醫(yī)療責任保險工作，促進全市醫(yī)療機構風險管理體系的建設，構建和諧醫(yī)患關系，服務和諧深圳建設。這次會議，也標志著我市醫(yī)療責任保險工作向前邁進了重要一步。首先，我代表市委、市政府為全市醫(yī)療責任保險推動工作付出辛勤勞動的同志們表示誠摯的問候！向此次會議的召開表示衷心的祝賀！下面，我主要講兩點意見。

一、充分認識醫(yī)療責任保險工作的重要性和必要性

近年來，由于經(jīng)濟賠償引發(fā)的醫(yī)患糾紛在我國呈現(xiàn)快速增長的趨勢，部分地區(qū)醫(yī)患關系十分緊張，甚至發(fā)生傷害醫(yī)務人員、打砸醫(yī)院、圍攻衛(wèi)生行政部門等暴力事件，嚴重影響了醫(yī)療機構的正常工作秩序和社會的穩(wěn)定，帶來的惡性循環(huán)就是越來越多的醫(yī)生不敢施行新的手術或突破性的治療方案，最終導致患者利益受損，醫(yī)療事業(yè)發(fā)展受阻。因此，建立醫(yī)療責任保險制度是十分必要的。醫(yī)療責任保險以第三身份參與處理，一方面有利于妥善處理醫(yī)患糾紛，維護醫(yī)患雙方的合法權益，改善醫(yī)患關系，維護社會穩(wěn)定，另一方面也為醫(yī)療機構和醫(yī)務人員提供了安全保障，使他們能夠按照醫(yī)學發(fā)展要求，遵循醫(yī)學發(fā)展規(guī)律，促進醫(yī)療技術水平的提高，最終可以更好地為人民健康服務，最終受益的也是廣大人民群眾。

通過醫(yī)療責任保險維護醫(yī)患雙方的合法權益也是國際上發(fā)達國家通常的做法，目前許多發(fā)達國家已經(jīng)普遍實行了醫(yī)療責任保險，并作為立法加以實施。例如在美國，所有的執(zhí)業(yè)醫(yī)師必須購買醫(yī)療責任保險，所支付的保險費用為年收入的10%左右；在日本，每名醫(yī)師每年要向保險公司交納4萬日元保費。這些國家在醫(yī)療責任保險方面都積累了寶貴的經(jīng)驗，收到了良好的效果，值得我們好好學習和借鑒。

二、加強領導，開創(chuàng)全市醫(yī)療風險管理工作新局面

對犯罪的精神病人進行強制醫(yī)療既是改善其病情、助其回歸社會的需要，也是防止其再犯、維護公共安全的需要。我國2012年3月修正、2013年1月1日起實施的《刑事訴訟法》(簡稱新《刑事訴訟法》)在“特別程序編”第四章規(guī)定了依法不負刑事責任的精神病人的強制醫(yī)療程序，此設計有無疏漏和不足，是否需要明確和完善，筆者試作探討。

一、精神病人刑事強制醫(yī)療制度概述

為防止不能辨認或控制自己行為的精神病人傷害他人或自己，國際上往往通過精神衛(wèi)生法或刑事司法程序對其處以強制醫(yī)療。本文中的精神病人刑事強制醫(yī)療，是指在刑事司法領域內(nèi)“對實施了危害行為的精神疾病患者適用的強制醫(yī)療、排除危害的刑事實體措施”①。

(一)精神病人刑事強制醫(yī)療的性質(zhì)分析

1．父權視角下的保護措施。父權源于人民讓渡權利給政府讓其保護弱者而形成的一種保護關系，要求“政府對待公民要像父親那樣行為，或對待他人像家長對待孩子一樣。當然，這里是指具有責任心和愛心的父親或家長”②，政府有責任治療實施傷害行為的精神病人，助其改善病情、不再犯錯，以便回歸社會。父權視角下的強制醫(yī)療是政府妥善維護精神病人利益，根據(jù)精神病人的需要而作出的一種保護措施，強制醫(yī)療與否以及程度如何都基于精神病人的利益。

2．警察權視角下的防衛(wèi)措施。警察權表現(xiàn)為國家在其統(tǒng)治范圍內(nèi)為維護公共安全、公共健康、公共道德和社會公正而進行相關立法的權力，其本質(zhì)上是一種立法權。③精神病人尤其是已經(jīng)實施過傷害行為的精神病人具有一定的人身危險性，可能會給社會公眾帶來危險，出于維護社會利益、社會秩序和社會安全的需要，政府需要對其采取一定措施如強制隔離或治療來消除這種危險，這是大陸法系國家將對精神病人的刑事強制醫(yī)療作為保安處分的原因。警察權視角下的強制醫(yī)療關注的是公共利益的維護和實現(xiàn)，避免精神病人行為失控而帶來社會風險。在警察權視角下，存在危險是國家對精神病人實施強制醫(yī)療的原因和前提。

[摘要]建立強制醫(yī)療責任保險制度是實現(xiàn)醫(yī)療損害賠償社會化分擔的必然要求，由于理論研究不足，國內(nèi)對強制醫(yī)療責任保險仍缺乏深入研究。本文從發(fā)展模式的選擇以及責任范圍、保險費率、責任限額的合理確定等方面對強制醫(yī)療責任保險制度進行分析，以期引起拋磚引玉之效。

[關鍵詞]醫(yī)療責任保險，強制醫(yī)療責任保險，損害賠償

一、發(fā)展強制醫(yī)療責任保險的現(xiàn)實需求與意義

醫(yī)療責任保險對于分散醫(yī)院或醫(yī)生的賠償風險，預防和減少醫(yī)療糾紛，維護患者利益等都具有重要的作用。但該險種自2000年全面推出以來并沒有受到醫(yī)院的青睞，相反醫(yī)院普遍對其反應冷淡，投保的積極性不高，從而使醫(yī)療責任保險面臨發(fā)展乏力的困境。究其原因，醫(yī)療責任保險所存在的自身不足是制約其發(fā)展的重要因素。在當前醫(yī)療責任保險的發(fā)展中存在醫(yī)療機構投保的積極性不高，逆向選擇嚴重等問題。例如北京市擁有各級各類醫(yī)院(含中央直屬和部隊醫(yī)院)共計551家。2003年投保醫(yī)療責任險的醫(yī)院不足20家，其中部分醫(yī)療機構具有很高的賠付率。即使在我國保險市場最發(fā)達地區(qū)之一的深圳，在1999年—2003年的四年間，醫(yī)療責任保險累計保費收入僅200多萬元，投保醫(yī)療機構比例不足5%，這與深圳保險市場接近20%的年保費增長率是極不協(xié)調(diào)的。

醫(yī)療責任保險發(fā)展滯后不僅使社會化的風險分擔機制難以在醫(yī)療行業(yè)內(nèi)普遍建立，也使得患者的損害得不到充分彌補，從而不利于維護患者的合法利益。而當前醫(yī)療責任保險的運行所存在的問題證明：完全采取自愿投保的方式難以適應形式發(fā)展的需要。在這種情況下，應建立一種新的醫(yī)療損害賠償給付機制和保險制度，即強制醫(yī)療責任保險制度，是指國家通過立法建立一種保險制度，確立醫(yī)療機構和醫(yī)生的強制投保義務，以分散醫(yī)療損害賠償?shù)娘L險，并使受害人的損失及時得以補償。強制投保醫(yī)療責任保險符合醫(yī)療責任保險的發(fā)展趨勢，并具有很強的現(xiàn)實意義。

(一)強制投保醫(yī)療責任保險是發(fā)揮醫(yī)療責任保險維護和保障患者利益的需要

隨著廣大群眾法律意識的提高，因醫(yī)療事故導致的訴訟案件越來越多，這里面既有醫(yī)務人員的服務質(zhì)量問題，也有危重疑難病型和醫(yī)療設備技術等問題。

病員的死亡，無休的紛爭，持久的訴訟，醫(yī)患糾紛已經(jīng)引起了人們的十分關注，并不斷成為新聞媒體和社會各界關注的焦點，那么，作為審判人員如何正確把握醫(yī)療事故的民事責任，就顯得十分必要。為此，筆者結合審判實踐，談一些粗淺的看法，以供同仁參考。

一、醫(yī)療事故民事責任的性質(zhì)及歸責原則

由于醫(yī)療活動本身的特殊性，國內(nèi)外民法立法、判例與學說對醫(yī)療事故民事責任性質(zhì)，眾說紛紜。有觀點認為，醫(yī)療關系是一種非典型的契約關系，患者有權要求醫(yī)療機構按照醫(yī)療科學和行業(yè)慣例、規(guī)定的要求，合理、謹慎地對患者診斷、治療、護理，醫(yī)療機構有向患者索取相應的醫(yī)療費用的權利，故患者與醫(yī)療機構之間存在互為對等的權利義務關系，雙方構成合同關系，醫(yī)療機構因過失未適當履行其合同義務，就構成違約，應當承擔違約責任。有觀點則認為，醫(yī)療機構的過失行為侵害了患者的生命健康權這一絕對權利，給患者造成一定損失，醫(yī)療事故是一種侵權行為，應當承擔侵權責任，也有觀點認為，醫(yī)療事故是違約責任與侵權責任的競合，受害人可選擇主張權利，既可根據(jù)侵權法請求賠償，又可以根據(jù)合同法請求賠償。筆者認為醫(yī)療事故的民事責任性質(zhì)應認定為侵權責任，理由如下：⑴《醫(yī)療事故處理條例》強調(diào)了“過失”在構成醫(yī)療事故中的重要性，而過錯責任原則是我國侵權行為法中的最基本的歸責原則，但是我國合同法的違約責任的歸責原則是無過錯責任原則。⑵《醫(yī)療事故處理條例》關于醫(yī)療事故賠償項目的規(guī)定中有精神損害賠償，我國立法與司法實踐中都不承認違約責任中有精神損害賠償，但卻承認侵權責任中的精神損害賠償。因此，醫(yī)療事故的民事責任性質(zhì)應為侵權責任，其歸責原則為過錯責任原則。

二、醫(yī)療事故民事責任的構成要件

《醫(yī)療事故處理條例》第二條規(guī)定：“醫(yī)療事故是指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)過失造成患者人身損害的事故”。從中可看出，醫(yī)療事故民事責任的構成要件包括以下幾項：

一、本案事實

王某因視力下降在甲醫(yī)院診斷為“巨大垂體腺瘤”，后在該院進行了手術治療，術后出現(xiàn)左側肢體偏癱，雙眼視力改善不明顯。王某為此訴至法院。

二、原告訴稱

我因視力下降到被告處住院檢查，被告診斷為“巨大垂體腺瘤”,并于同年9月29日對我進行手術治療，術后我出現(xiàn)左側肢體偏癱，雙眼視力僅有光感，同年12月14日從被告處出院后，我于2000年4月20日至2001年1月18日期間先后在北京天壇醫(yī)院和廣安門醫(yī)院四次住院檢查治療，該兩醫(yī)院均診斷我患有“生殖細胞瘤”而非“巨大垂體腺瘤”。2002年2月26日，經(jīng)委托市中級人民法院司法鑒定中心進行傷殘鑒定，鑒定結論為：原告在側肢體偏癱致殘程度為三級傷殘，雙眼視力障礙，視野缺損致殘程度為五級傷殘，2001年3月6日，我致信被告要求被告承擔致傷殘的醫(yī)療事故責任，2001年4月19日，被告答復其不存在醫(yī)療事故責任。因被告的誤療，導致其采用的治療方法和手段錯誤，致我傷殘，被告應當承擔醫(yī)療事故責任，為此訴至法院，要求被告賠償物質(zhì)損失和精神損失共計35萬元人民幣(其中物質(zhì)損失為32萬元，精神損失為3萬元),并承擔本案訴訟費用。

三、被告辯稱

原告起訴缺乏事實根據(jù)，其請求是不能成立的，原告所患的是巨大腦腫瘤，所在部位結構復雜，我院醫(yī)生治療方案符合治療原則，手術中沒有違反醫(yī)療規(guī)范，原告肢體偏癱，實屬無法避免的并發(fā)癥所致，原告入院時，我院經(jīng)診斷發(fā)現(xiàn)原告的大腦內(nèi)有一4.5X3.7cm的巨大腦瘤，如此大的瘤子直接壓迫視神經(jīng)，導致視力嚴重下降，且腦瘤周圍分布著左右血管、動靜脈、頭部鞍區(qū)后方是腦干，腦干是生命中樞，手術稍有不慎就會導致血壓下降甚至生命終止，鞍區(qū)上方是視神經(jīng)，可見腦瘤所在的部位很特殊，跟上述結構連接很緊密，動手術無法把腦瘤切取干凈，否則這些結構會損傷出現(xiàn)意外引起并發(fā)癥造成殘疾甚至死亡，做手術的目的不在于全部切取腦瘤，而在于：一、讓視神經(jīng)減壓，使視力功能得到恢復；二、明確診斷。如果不做手術，原告的腦瘤越長越大，到了發(fā)生不可逆轉的情況下就會導致失明。由于原告的病情復雜，手術后遺癥或并發(fā)癥可能性極大，因此，我院在手術同意書上詳細列舉了十二種可能發(fā)生的意外、危險，于1999年9月19日讓其家屬考慮會發(fā)生的風險，其家屬在考慮八天后在手術書上簽字同意手術，愿承擔由此產(chǎn)生的風險，在此情況下我院醫(yī)生作了充分的手來前準備，精心為原告動手術，因腦瘤手術的復雜性，原告還是出現(xiàn)了十二種風險中的第六種術后偏癱，應該說我院是沒有過錯的，術后原告繼續(xù)在我院康復科治療，已有明顯好轉，但因家屬方面的原因，未交納我院醫(yī)生的放療和化療的建議致使耽誤治療時間，責任不在我院，原告要求我院承擔賠償責任是沒有道理的，另原告起訴已超過了法定訴訟時效，喪失了勝訴權，建議法院駁回原告的訴訟請求。