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為建立、健全醫(yī)療糾紛處理和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)分擔(dān)機(jī)制，充分發(fā)揮保險(xiǎn)保障和社會(huì)管理功能，提高患者、醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)防御醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的能力，保護(hù)醫(yī)、患雙方合法權(quán)益，維護(hù)醫(yī)療正常秩序和社會(huì)穩(wěn)定，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)可持續(xù)健康發(fā)展，特制訂“常熟市醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)實(shí)施意見(jiàn)”。

一、醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的概念

醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員投保醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司根據(jù)《醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)條款》規(guī)定承保醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，并依法分擔(dān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療活動(dòng)中因醫(yī)療事故或醫(yī)療意外承擔(dān)的民事賠償責(zé)任，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)過(guò)程中醫(yī)療事故處理與賠償風(fēng)險(xiǎn)的一種社會(huì)分擔(dān)機(jī)制。

二、醫(yī)療事故的概念

醫(yī)療事故是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過(guò)失造成患者人身?yè)p害的事故。

三、實(shí)施范圍

市、鎮(zhèn)公有（集體）醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一按照本辦法的規(guī)定參加醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)。對(duì)社會(huì)開(kāi)放的非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社會(huì)辦營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)也可參照本辦法參加醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)。

四、保險(xiǎn)人

提供經(jīng)中國(guó)保監(jiān)會(huì)核準(zhǔn)備案的《醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)條款》，并經(jīng)市衛(wèi)生局組織議標(biāo)采納的保險(xiǎn)公司為本市醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的保險(xiǎn)人。

保險(xiǎn)人依據(jù)《醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)條款》與投保醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商簽訂保險(xiǎn)合同，明確雙方權(quán)利、義務(wù)，并委托有關(guān)專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)承擔(dān)醫(yī)療糾紛的調(diào)查處理以及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的防范工作。

五、投保人和被保險(xiǎn)人

投保醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的投保人和被保險(xiǎn)人。

投保人（被保險(xiǎn)人）要嚴(yán)格按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)條例）、《醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)條款》等做好本機(jī)構(gòu)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的防范工作，并做好醫(yī)療糾紛處理工作。

六、建立醫(yī)療糾紛專(zhuān)業(yè)調(diào)查處理機(jī)構(gòu)

報(bào)請(qǐng)上級(jí)有關(guān)部門(mén)同意成立“常熟市醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)人民調(diào)解委員會(huì)）”，受理全市醫(yī)療糾紛的調(diào)查處理，同時(shí)接受保險(xiǎn)公司委托開(kāi)展業(yè)務(wù)。“人民調(diào)解委員會(huì)”下設(shè)由醫(yī)學(xué)、法學(xué)和保險(xiǎn)等相關(guān)人員參加的辦公室，負(fù)責(zé)醫(yī)療糾紛調(diào)解處理的日常工作。

七、“人民調(diào)解委員會(huì)”職責(zé)

(一)接待、調(diào)查、處理全市醫(yī)療糾紛；

(二)為政府和相關(guān)部門(mén)提供咨詢(xún)意見(jiàn);

(三)為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開(kāi)展“醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)”提供理賠依據(jù)；

(四)開(kāi)展醫(yī)療糾紛防范指導(dǎo)。

八、實(shí)施醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的原則

(一)堅(jiān)持高風(fēng)險(xiǎn)、高保費(fèi)、高賠付，低風(fēng)險(xiǎn)、低保費(fèi)、低賠付原則；

(二)堅(jiān)持醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員共擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)原則；

(三)堅(jiān)持投保“做大”和經(jīng)營(yíng)“微利”原則；

(四)堅(jiān)持體現(xiàn)防范和激勵(lì)機(jī)制的年度保費(fèi)靈活調(diào)整原則；

(五)堅(jiān)持向中醫(yī)、非手術(shù)科室和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)惠傾斜原則。

九、保險(xiǎn)費(fèi)的負(fù)擔(dān)

醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)保費(fèi)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員共同承擔(dān)，統(tǒng)一按年繳納。其中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)保險(xiǎn)費(fèi)從醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)收入中提取，計(jì)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本；醫(yī)務(wù)人員保險(xiǎn)費(fèi)原則上由醫(yī)務(wù)人員個(gè)人負(fù)擔(dān)。參加醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得因醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)而提高醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，增加患者負(fù)擔(dān)。

十、理賠項(xiàng)目

醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)承擔(dān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在診療護(hù)理過(guò)程中，因執(zhí)業(yè)過(guò)失造成患者人身傷亡或健康損害的賠償責(zé)任。具體理賠項(xiàng)目有：

(一)醫(yī)療事故人身?yè)p害的經(jīng)濟(jì)賠償；

(二)減少損失、消除損害影響的診療費(fèi)用；

(三)在保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)因醫(yī)療糾紛支付的訴訟、律師、咨詢(xún)和鑒定等費(fèi)用，但該項(xiàng)費(fèi)用不得超過(guò)每次醫(yī)療糾紛每例賠償限額的10%；

(四)協(xié)議規(guī)定的醫(yī)療意外等相關(guān)費(fèi)用。

十一、保險(xiǎn)責(zé)任承擔(dān)方式

醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)實(shí)行有一定追溯期的期內(nèi)索賠制。

(一)被保險(xiǎn)人的索賠基礎(chǔ)為期內(nèi)索賠式，即索賠必須在保險(xiǎn)有效期內(nèi)提出，無(wú)論醫(yī)療過(guò)失是發(fā)生在保險(xiǎn)期限內(nèi)還是追溯期內(nèi)，保險(xiǎn)人均負(fù)責(zé)賠償。

（二）追溯期為2年（從投保當(dāng)年算起）,投保第一年無(wú)追溯期，投保第二年追溯期為一年。

(三)在追溯期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療糾紛必須是患者在保險(xiǎn)期內(nèi)首次提出索賠。對(duì)于起保日以前患者已經(jīng)向被保險(xiǎn)人提出索賠的，保險(xiǎn)人不予負(fù)責(zé)。

十二、賠償限額

每一醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)保單由每次理賠責(zé)任限額和年度理賠累計(jì)責(zé)任限額兩種構(gòu)成。

(一)每人理賠責(zé)任限額。每人理賠責(zé)任限額分為10萬(wàn)元、20萬(wàn)元、30萬(wàn)元人民幣等不同檔次供各醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主選擇，其中每人不同主險(xiǎn)限額對(duì)應(yīng)不同的附加醫(yī)療意外責(zé)任險(xiǎn)理賠限額，并交付不同的附加醫(yī)療意外責(zé)任險(xiǎn)保費(fèi)，附加醫(yī)療意外責(zé)任險(xiǎn)每人賠償限額為主險(xiǎn)的30%，如主險(xiǎn)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)選擇每人理賠責(zé)任限額為30萬(wàn)元的，則附加醫(yī)療意外責(zé)任險(xiǎn)每人理賠限額為9萬(wàn)元人民幣。

(二)年度理賠累計(jì)責(zé)任限額。根據(jù)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的床位和選擇的每次理賠責(zé)任限額，確定不同的年度理賠累計(jì)責(zé)任限額。

十三、醫(yī)務(wù)人員和床位的計(jì)算

醫(yī)務(wù)人員是指依法取得執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)療衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員，如醫(yī)師、護(hù)士等。進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師不參加保險(xiǎn)，外請(qǐng)或互請(qǐng)醫(yī)師，不再另行辦理相應(yīng)的保險(xiǎn)手續(xù)，保險(xiǎn)人承擔(dān)相應(yīng)的保險(xiǎn)責(zé)任。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)病床數(shù)以上一年度實(shí)際開(kāi)放床位數(shù)為準(zhǔn)。年平均床位使用率超過(guò)100%，需計(jì)算加床數(shù)，加床按30%收費(fèi)，且加床數(shù)在保單明細(xì)表中列明。

十四、保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)保費(fèi)由醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)保費(fèi)及附加醫(yī)療意外責(zé)任險(xiǎn)保險(xiǎn)二部分組成。

1、醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)保費(fèi)=［每床年度保費(fèi)200元×床位數(shù)］+［每人(醫(yī)務(wù)人員)年度保費(fèi)200元×醫(yī)技人員數(shù)］

具體標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)下表：

醫(yī)療事故每人賠償限額（萬(wàn)元）1020304050

醫(yī)療意外每人賠償限額（萬(wàn)元）3691215

應(yīng)收保險(xiǎn)費(fèi)比例（%）5075100120140

2、醫(yī)療意外責(zé)任保險(xiǎn)保費(fèi)=醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)保費(fèi)×35%

十五、出險(xiǎn)通知

發(fā)生醫(yī)療糾紛后，投保醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照《條例》做好證據(jù)保存、報(bào)告、調(diào)查等工作，并立即通知保險(xiǎn)公司,再由保險(xiǎn)公司委托“人民調(diào)解委員會(huì)”進(jìn)行處理，或直接引導(dǎo)患方到“人民調(diào)解委員會(huì)”調(diào)解處理。

十六、定責(zé)

“人民調(diào)解委員會(huì)”接受委托后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)組織調(diào)查并主持醫(yī)患雙方按照《條例》規(guī)定協(xié)商認(rèn)定醫(yī)療糾紛的性質(zhì)。

雙方對(duì)“人民調(diào)解委員會(huì)”作出的醫(yī)療糾紛性質(zhì)認(rèn)定不一致的，可以按照《條例》的規(guī)定申請(qǐng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、行政處理或提起民事訴訟，確定醫(yī)療糾紛的性質(zhì)。

十七、定損

根據(jù)雙方協(xié)商認(rèn)定、醫(yī)療事故技術(shù)鑒定或行政部門(mén)認(rèn)定為醫(yī)療事故的，“人民調(diào)解委員會(huì)”應(yīng)當(dāng)主持醫(yī)患雙方按照《條例》規(guī)定，確定理賠數(shù)額并簽署協(xié)議書(shū)。雙方協(xié)商不成的，可按照《條例》的規(guī)定申請(qǐng)行政調(diào)解或提起民事訴訟。

“人民調(diào)解委員會(huì)”根據(jù)雙方協(xié)議書(shū)、行政調(diào)解書(shū)、民事訴訟判決書(shū)，確定醫(yī)療事故爭(zhēng)議的理賠數(shù)額。

屬于醫(yī)療意外的，按《醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)條款》有關(guān)規(guī)定進(jìn)行賠償。

十八、理賠

保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)審核“人民調(diào)解委員會(huì)”確定的醫(yī)療事故理賠數(shù)額。對(duì)符合規(guī)定的，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)在保險(xiǎn)限額內(nèi)進(jìn)行一次性理賠。投保人對(duì)保險(xiǎn)公司理賠有異議的，可以依法提起民事訴訟。

十九、報(bào)告

“人民調(diào)解委員會(huì)”和保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)按月匯總醫(yī)療糾紛處理、事故認(rèn)定和理賠情況，并向市衛(wèi)生局通報(bào)。

二十、實(shí)施日期

本意見(jiàn)自之日起試行。