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為建立、健全醫(yī)療糾紛處理和醫(yī)療風險社會分擔機制，充分發(fā)揮保險保障和社會管理功能，提高患者、醫(yī)務人員和醫(yī)療機構防御醫(yī)療風險的能力，保護醫(yī)、患雙方合法權益，維護醫(yī)療正常秩序和社會穩(wěn)定，促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)可持續(xù)健康發(fā)展，特制訂“常熟市醫(yī)療責任保險實施意見”。

一、醫(yī)療責任保險的概念

醫(yī)療責任保險是指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員投保醫(yī)療責任險，保險公司根據(jù)《醫(yī)療責任保險條款》規(guī)定承保醫(yī)療責任保險業(yè)務，并依法分擔醫(yī)療機構在醫(yī)療活動中因醫(yī)療事故或醫(yī)療意外承擔的民事賠償責任，是醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員執(zhí)業(yè)過程中醫(yī)療事故處理與賠償風險的一種社會分擔機制。

二、醫(yī)療事故的概念

醫(yī)療事故是指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。

三、實施范圍

市、鎮(zhèn)公有（集體）醫(yī)療機構統(tǒng)一按照本辦法的規(guī)定參加醫(yī)療責任保險。對社會開放的非營利性醫(yī)療機構和社會辦營利性醫(yī)療機構也可參照本辦法參加醫(yī)療責任保險。

四、保險人

提供經(jīng)中國保監(jiān)會核準備案的《醫(yī)療責任保險條款》，并經(jīng)市衛(wèi)生局組織議標采納的保險公司為本市醫(yī)療責任保險的保險人。

保險人依據(jù)《醫(yī)療責任保險條款》與投保醫(yī)療機構協(xié)商簽訂保險合同，明確雙方權利、義務，并委托有關專業(yè)機構承擔醫(yī)療糾紛的調(diào)查處理以及醫(yī)療風險的防范工作。

五、投保人和被保險人

投保醫(yī)療責任險的醫(yī)療機構是醫(yī)療責任保險的投保人和被保險人。

投保人（被保險人）要嚴格按照《醫(yī)療事故處理條例》（以下簡稱條例）、《醫(yī)療責任保險條款》等做好本機構醫(yī)療風險的防范工作，并做好醫(yī)療糾紛處理工作。

六、建立醫(yī)療糾紛專業(yè)調(diào)查處理機構

報請上級有關部門同意成立“常熟市醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會（以下簡稱人民調(diào)解委員會）”，受理全市醫(yī)療糾紛的調(diào)查處理，同時接受保險公司委托開展業(yè)務?！叭嗣裾{(diào)解委員會”下設由醫(yī)學、法學和保險等相關人員參加的辦公室，負責醫(yī)療糾紛調(diào)解處理的日常工作。

七、“人民調(diào)解委員會”職責

(一)接待、調(diào)查、處理全市醫(yī)療糾紛；

(二)為政府和相關部門提供咨詢意見;

(三)為保險機構開展“醫(yī)療責任險”提供理賠依據(jù)；

(四)開展醫(yī)療糾紛防范指導。

八、實施醫(yī)療責任保險的原則

(一)堅持高風險、高保費、高賠付，低風險、低保費、低賠付原則；

(二)堅持醫(yī)療機構和醫(yī)務人員共擔醫(yī)療風險原則；

(三)堅持投?！白龃蟆焙徒?jīng)營“微利”原則；

(四)堅持體現(xiàn)防范和激勵機制的年度保費靈活調(diào)整原則；

(五)堅持向中醫(yī)、非手術科室和基層醫(yī)療機構優(yōu)惠傾斜原則。

九、保險費的負擔

醫(yī)療責任保險保費由醫(yī)療機構和醫(yī)務人員共同承擔，統(tǒng)一按年繳納。其中，醫(yī)療機構保險費從醫(yī)療機構業(yè)務收入中提取，計入醫(yī)療機構成本；醫(yī)務人員保險費原則上由醫(yī)務人員個人負擔。參加醫(yī)療責任保險的醫(yī)療機構不得因醫(yī)療責任保險而提高醫(yī)療收費標準，增加患者負擔。

十、理賠項目

醫(yī)療責任保險承擔醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在診療護理過程中，因執(zhí)業(yè)過失造成患者人身傷亡或健康損害的賠償責任。具體理賠項目有：

(一)醫(yī)療事故人身損害的經(jīng)濟賠償；

(二)減少損失、消除損害影響的診療費用；

(三)在保險責任范圍內(nèi)因醫(yī)療糾紛支付的訴訟、律師、咨詢和鑒定等費用，但該項費用不得超過每次醫(yī)療糾紛每例賠償限額的10%；

(四)協(xié)議規(guī)定的醫(yī)療意外等相關費用。

十一、保險責任承擔方式

醫(yī)療責任保險實行有一定追溯期的期內(nèi)索賠制。

(一)被保險人的索賠基礎為期內(nèi)索賠式，即索賠必須在保險有效期內(nèi)提出，無論醫(yī)療過失是發(fā)生在保險期限內(nèi)還是追溯期內(nèi)，保險人均負責賠償。

（二）追溯期為2年（從投保當年算起）,投保第一年無追溯期，投保第二年追溯期為一年。

(三)在追溯期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療糾紛必須是患者在保險期內(nèi)首次提出索賠。對于起保日以前患者已經(jīng)向被保險人提出索賠的，保險人不予負責。

十二、賠償限額

每一醫(yī)療責任保險保單由每次理賠責任限額和年度理賠累計責任限額兩種構成。

(一)每人理賠責任限額。每人理賠責任限額分為10萬元、20萬元、30萬元人民幣等不同檔次供各醫(yī)療機構自主選擇，其中每人不同主險限額對應不同的附加醫(yī)療意外責任險理賠限額，并交付不同的附加醫(yī)療意外責任險保費，附加醫(yī)療意外責任險每人賠償限額為主險的30%，如主險醫(yī)療責任保險選擇每人理賠責任限額為30萬元的，則附加醫(yī)療意外責任險每人理賠限額為9萬元人民幣。

(二)年度理賠累計責任限額。根據(jù)不同醫(yī)療機構的床位和選擇的每次理賠責任限額，確定不同的年度理賠累計責任限額。

十三、醫(yī)務人員和床位的計算

醫(yī)務人員是指依法取得執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)技術人員，如醫(yī)師、護士等。進修、實習醫(yī)師不參加保險，外請或互請醫(yī)師，不再另行辦理相應的保險手續(xù)，保險人承擔相應的保險責任。

醫(yī)療機構病床數(shù)以上一年度實際開放床位數(shù)為準。年平均床位使用率超過100%，需計算加床數(shù)，加床按30%收費，且加床數(shù)在保單明細表中列明。

十四、保費標準

醫(yī)療責任保險保費由醫(yī)療責任險保費及附加醫(yī)療意外責任險保險二部分組成。

1、醫(yī)療責任保險保費=［每床年度保費200元×床位數(shù)］+［每人(醫(yī)務人員)年度保費200元×醫(yī)技人員數(shù)］

具體標準見下表：

醫(yī)療事故每人賠償限額（萬元）1020304050

醫(yī)療意外每人賠償限額（萬元）3691215

應收保險費比例（%）5075100120140

2、醫(yī)療意外責任保險保費=醫(yī)療責任險保費×35%

十五、出險通知

發(fā)生醫(yī)療糾紛后，投保醫(yī)療機構應當按照《條例》做好證據(jù)保存、報告、調(diào)查等工作，并立即通知保險公司,再由保險公司委托“人民調(diào)解委員會”進行處理，或直接引導患方到“人民調(diào)解委員會”調(diào)解處理。

十六、定責

“人民調(diào)解委員會”接受委托后，應當及時組織調(diào)查并主持醫(yī)患雙方按照《條例》規(guī)定協(xié)商認定醫(yī)療糾紛的性質。

雙方對“人民調(diào)解委員會”作出的醫(yī)療糾紛性質認定不一致的，可以按照《條例》的規(guī)定申請醫(yī)療事故技術鑒定、行政處理或提起民事訴訟，確定醫(yī)療糾紛的性質。

十七、定損

根據(jù)雙方協(xié)商認定、醫(yī)療事故技術鑒定或行政部門認定為醫(yī)療事故的，“人民調(diào)解委員會”應當主持醫(yī)患雙方按照《條例》規(guī)定，確定理賠數(shù)額并簽署協(xié)議書。雙方協(xié)商不成的，可按照《條例》的規(guī)定申請行政調(diào)解或提起民事訴訟。

“人民調(diào)解委員會”根據(jù)雙方協(xié)議書、行政調(diào)解書、民事訴訟判決書，確定醫(yī)療事故爭議的理賠數(shù)額。

屬于醫(yī)療意外的，按《醫(yī)療責任保險條款》有關規(guī)定進行賠償。

十八、理賠

保險公司負責審核“人民調(diào)解委員會”確定的醫(yī)療事故理賠數(shù)額。對符合規(guī)定的，保險公司應當在保險限額內(nèi)進行一次性理賠。投保人對保險公司理賠有異議的，可以依法提起民事訴訟。

十九、報告

“人民調(diào)解委員會”和保險公司應當按月匯總醫(yī)療糾紛處理、事故認定和理賠情況，并向市衛(wèi)生局通報。

二十、實施日期

本意見自之日起試行。