導語：如何才能寫好一篇科室病案管理制度，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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1 人員管理的現(xiàn)狀

1.1 人員專業(yè)素質(zhì)有待提高

由于病案管理是一項專業(yè)性比較強的工作，特別是疾病分類、質(zhì)控等崗位需要既有專業(yè)知識又需要有工作經(jīng)驗的人員才能較好的完成。目前，多是其他專業(yè)的人員來做此項工作。

1.2 工作效率監(jiān)控機制不完善

病案的日常工作如：病歷的回收、整理、裝訂并沒有實行有效的監(jiān)控，對編碼、錄入、質(zhì)控力度則比前者更弱，通常只要求于每月統(tǒng)計報表前完成即可，使工作普遍堆積于月底完成。這種不正常的現(xiàn)象只能歸結于對病案工作效率的監(jiān)控不夠完善。另外，對工作效率的高低也缺少相應的獎勵制度。

1.3 學習和再培訓的機會少

由于病案的日常工作比較繁重，科室內(nèi)部一般很難抽出時間舉行培訓，而由外單位舉辦的培訓班一般名額又有限，只能對個別病案人員進行培訓，使得大部分病案人員都沒有學習和接受培訓的機會。

1.4 科室文化建設有待提高

病案工作往往單調(diào)和枯燥，如果沒有良好的工作氛圍，很容易使人失去工作熱情。這就需要病案管理人員除了要有完善的管理制度外，還需要塑造一種寬松、和諧、人性化、愉快的氣氛。

2 人員管理的重要性

2.1 以人為本管理的重要性

人性化的管理能有效的消除科室內(nèi)部的各種矛盾，促進人員和諧相處，從而更有利于深層次的交流和學習。

2.2 合理有效管理的重要性

有效管理能充分調(diào)動病案人員的工作積極性，增強其工作的責任心，從而極大的提高工作效率，通過合理利用人力資源以達到提高病案管理質(zhì)量的目的。

2.3 完善縝密的管理的重要性

完善縝密的管理，有利于激發(fā)不同人的潛能，可以解放思想，促使各種新思維，新方法的創(chuàng)造，以更好的發(fā)揮病案室的各種職能。

3 人員管理的探討

3.1 工作分工的選擇

工作中我們感到實行橫向分工和縱向分工的結合對于目前人員少任務重的情況下是比較實用的方法。橫行分工偏向工作效率的提高，而縱向分工偏向于分工的公平，然而不管實行哪種分工，都應有相應的輪崗制度（工作人員允許的情況下）。對分工模式的選擇應根據(jù)實際情況而定，應同時兼顧效率和公平。

3.2 管理模式的選擇

可采取主動的自我管理與被動的制度化管理相結合的管理模式。人員的工作積極性高時不宜過分應用效率評價，人員積極性不夠高時不宜實行自我管理。不管使用何種管理方式，其最終目標均為提高病案的管理質(zhì)量。

3.3 人文關懷與科室文化建設尤為重要

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【關鍵詞】 病案管理；病案質(zhì)量

文章編號：1004-7484（2013）-10-6006-01

病案是醫(yī)院醫(yī)療管理信息和醫(yī)護工作質(zhì)量的客觀憑證。病案管理是醫(yī)院管理中的重要組成部分，在整個醫(yī)院管理工作中起著不可忽視的作用，它直接反映了醫(yī)院醫(yī)療技術水平和管理水平，是評價醫(yī)院醫(yī)療服務質(zhì)量好壞的一項重要指標。作為我國醫(yī)療活動主體，醫(yī)院無論規(guī)模如何、技術水平高低，都應充分重視病案管理和病案質(zhì)量，加強和完善病案管理，提高病案質(zhì)量，積極為醫(yī)院的醫(yī)療、教學、科研服務，為患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務。

1 病案管理在提高醫(yī)院醫(yī)療服務質(zhì)量中的作用

病案管理質(zhì)量與病案質(zhì)量是相互依存的互補關系，規(guī)范化病案管理可以促進病案質(zhì)量提高。病案管理是醫(yī)療質(zhì)量管理的基礎，病案質(zhì)量的好壞直接影響到醫(yī)療安全，提高病案管理質(zhì)量至關重要。加強病案質(zhì)量管理，充分發(fā)揮病案管理的作用，既提高了醫(yī)護人員的專業(yè)水平，也提高了醫(yī)院的管理水平，同時還可保護醫(yī)患雙方共同的利益，減少醫(yī)療糾紛。

病案管理關系到整個醫(yī)院的建設和發(fā)展。醫(yī)院的發(fā)展，離不開準確的醫(yī)療信息，而病案是醫(yī)院信息的載體。通過對病案信息進行階段性統(tǒng)計，可從中得出包括疾病類型、死亡原因、疑難重癥的診療結果，以及用藥、檢查、收費、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務水平等情況，把這些病案信息進行分析與評價后及時提供給醫(yī)院管理者，使管理者能夠及時監(jiān)控臨床各科室的業(yè)務情況及醫(yī)療服務質(zhì)量，及時解決業(yè)務上存在的問題，為患者提供更好的服務，保證整個醫(yī)療過程的安全。因此，加強病案管理，將病案中原始信息進行總結、歸納、對比、分析、研究，可以為醫(yī)院的管理決策提供科學有力的信息，促進和提高醫(yī)院醫(yī)療服務質(zhì)量。

病案是醫(yī)務人員對病人住院期間醫(yī)療活動的最原始全程記錄，能客觀的反映患者疾病的診斷、治療及轉(zhuǎn)歸的全過程，反映了醫(yī)生對疾病的分析、推理，臨床邏輯思維的正確性，各種輔助檢查項目的針對性，治療方法的合理性以及對患者的責任心，對疾病變化記錄的及時性等。大量的病案信息為醫(yī)院開展科研提供了真實可靠的數(shù)據(jù)，為臨床教學提供了生動、可信的醫(yī)療證據(jù)。一份完整的病案記錄了真實、具體的醫(yī)療活動的內(nèi)容，尤其是一些典型、疑難重癥的病案更是難得的臨床資料，為醫(yī)務人員的臨床研究提供了真實依據(jù)，醫(yī)務人員可以通過病案進行整理、挖掘和研究，從而找到治療疾病的有效方法，總結經(jīng)驗，提高診療水平。

病案既是醫(yī)療、教學、科研的重要資料，也是重要的法律憑證[1]?！夺t(yī)療事故處理條例》出臺實施后，病案又是解決醫(yī)療糾紛時起原始證據(jù)作用和判斷法律責任的依據(jù)。優(yōu)質(zhì)的病案能為醫(yī)護人員和患者在醫(yī)療糾紛中提供原始的證據(jù)，可作為處理醫(yī)療糾紛、醫(yī)療保險理賠、疾病和傷殘事故鑒定的重要法律依據(jù)。加強病案管理，提高病案質(zhì)量，是貫徹落實條例，防范醫(yī)療風險的需要。

2 病案質(zhì)量管理存在的問題

病案質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的根本保障，是醫(yī)院醫(yī)療工作穩(wěn)健運行和快速發(fā)展的基石，但目前病案質(zhì)量控制存在著認知誤區(qū)的問題。

一是臨床醫(yī)師對病案質(zhì)量的重要性認識不足，存在著急于書寫的現(xiàn)象，下筆草率，書寫馬虎，審簽盲目。其實病案書寫質(zhì)量的高低不僅也體現(xiàn)一個醫(yī)生對工作嚴謹?shù)膽B(tài)度和負責的態(tài)度，也體現(xiàn)一個書寫醫(yī)師的醫(yī)療技術水平[2]。

二是臨床醫(yī)師未擺正病案質(zhì)量與醫(yī)療質(zhì)量的關系，認為只要在患者診斷治療上不出什么問題，病案寫好寫壞關系意義不大。重臨床操作、輕病案書寫，這是病案質(zhì)量難以提高的一個不可忽略的原因。病案質(zhì)量的高低從某種意義上講，取決于病案書寫著對病案質(zhì)量的認知理解。

3 規(guī)范病案管理制度

完善的管理制度是規(guī)范化管理的基礎。通過制定病案管理規(guī)章制度和技術規(guī)范，建立有效的病案管理質(zhì)量監(jiān)督、檢查體系和約束機制，保證病案內(nèi)容真實有效，使病案得以妥善保存和充分利用[3]。嚴格制度，健全管理機制，加強病案質(zhì)量監(jiān)控，逐步完善醫(yī)院病案管理的制度化、程序化、標準化。抓病案書寫質(zhì)量，從源頭把好質(zhì)量關，制定病案書寫制度，醫(yī)囑制度，疑難、危重病例討論制度，死亡病例討論制度。

實行管理責任制，明確各自的職責。落實責任醫(yī)師制，開展質(zhì)量考核。加強崗位責任制的認識，建立責任追究制，做到誰出錯誰負責，將每一級醫(yī)護人員的責任和科室及自身利益掛鉤。臨床各科室設1-2名病案質(zhì)控員，由主治醫(yī)師或以上職務的醫(yī)師擔任，質(zhì)控員負責病案歸檔前的所有質(zhì)控工作，按照病案的完整性、及時性、準確性、真實性的要求，對本科室各級醫(yī)師書寫的各種醫(yī)療文件認真審閱，注重和病案各層次之間的意見交流和信息反饋，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，形成了檢查、反饋、整改的良性循環(huán)，把病案缺陷消滅在萌芽狀態(tài)。

重視醫(yī)療核心制度的落實。對檢查中發(fā)現(xiàn)的核心制度落實不到位的情況進行分析總結，及時反饋給各科室，將個科室病歷缺陷及時處理以避免其影響病案質(zhì)量。

總之，病案是一切醫(yī)療活動的最真實、客觀、詳細記錄，它不僅反映了臨床醫(yī)師的工作態(tài)度和專業(yè)水平，同時也反映了醫(yī)院服務質(zhì)量及管理水平的高低。醫(yī)院必須一絲不茍緊抓病案管理工作，對病案進行規(guī)范化的管理，保證病案的完整性、真實性、客觀性、規(guī)范性、準確性，才能使醫(yī)院醫(yī)療工作穩(wěn)健運行和快速發(fā)展。

參考文獻

[1] 徐書診，劉文東，韓同欽.醫(yī)療文書書寫規(guī)范與病案管理[M].北京：軍事醫(yī)學科學出版社，2011：171.

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前言

為了加強對醫(yī)院的科學管理，建立正常工作秩序，改善服務態(tài)度，提高醫(yī)療護理質(zhì)量，防止醫(yī)療差錯事故，使醫(yī)院工作適應社會主義建設的要求，在總結試行《醫(yī)院工作制度試行草案》的基礎上，重新修訂了《醫(yī)院工作制度》。各級醫(yī)院可根據(jù)本制度的原則要求，結合具體情況，制定工作細則。

一、醫(yī)院領導干部深入科室制度

1．領導要經(jīng)常深入科室，調(diào)查研究，直接掌握情況，抓好典型，協(xié)助總結推廣先進經(jīng)驗。

2．深入科室，重點抓醫(yī)療、護理、教學、科研、后勤保證以及服務質(zhì)量、病人生活等工作。聽取病員和醫(yī)務人員的意見，表揚好人好事，改進工作。

3．院領導查房每周一次，帶領有關干部深入科室檢查工作，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。

4．院領導要參加部分業(yè)務實踐，如查房、重大手術、疑難病例的會診、危重病員的搶救及其他有關業(yè)務活動等。

二、會議制度

1．院辦公室會：由院長主持，副院長、機關各科負責人和有關人員參加。每周一次，傳達上級指示，研究和安排工作。

2．院周會：由正、副院長主持，科主任（負責人）、護士長及各科負責人參加。每周一次，傳達上級指示，小結上周工作，布置本周工作。

3．科主任會：由正、副院長主持，科（室）主任或負責人參加，匯報研究及交流醫(yī)療、管理、科研、教學等工作情況。

4．科周會：由科室正、副主任主持，病房、門診負責醫(yī)師等和護士長參加。每周一次，傳達上級指示，研究和安排本周工作。

5．科務會：由科室正、副主任主持，全科人員參加。每月一次，檢查各項制度和工作人員職責的執(zhí)行情況，總結和布置工作。

6．護士長例會：由護理部正、副主任或正、副總護士長主持，各科室、病區(qū)護士長參加。每周一次，總結上周護理工作，布置本周護理工作。

7．門診例會：由醫(yī)務科或門診部正、副主任主持，所有在門診工作的各科負責人參加，每月一次，研究解決醫(yī)療質(zhì)量、工作人員的服務態(tài)度、急診搶救、病人就診以及門、急診管理等有關問題，協(xié)調(diào)各科工作。

8．晨會：由病房負責醫(yī)師或護士長主持，全病房人員參加。每晨上班十五分鐘內(nèi)召開，進行交接班，聽取值班人員匯報，解決醫(yī)療、護理以及管理工作中存在的主要問題，布置當日工作。

9．工休座談會：由病房護士長或指定專人召開，工休代表參加。院每季一次，科室一般每月一次，聽取并征求住院病員及家屬的意見，增強團結，改進工作。

三、請求報告制度

凡有下列情況，必須及時向院領導或有關部門請求報告：

1．嚴重工傷、重大交通事故、大批中毒、甲類傳染病及必須動員全院力量搶救的病員時；

2．凡有重大手術、重要臟器切除、截肢、首次開展的新手術、新療法、新技術和自制藥品首次臨床應用時；

3．緊急手術而病員的單位領導和家屬不在時；

4．發(fā)生醫(yī)療事故或嚴重差錯，損壞或丟失貴重器材和貴重藥品，發(fā)現(xiàn)成批藥品變質(zhì)時；

5．收治涉及法律和政治問題以及有自殺跡象的病員時；

6．重大經(jīng)濟開支報批時；

7．增補、修改醫(yī)院規(guī)章制度、技術操作常規(guī)時；

8．工作人員因公出差、院外會診、參加會診、接受院外任務時；

9．參加院外進修學習，接受來院進修人員等。

四、院總值班制度

1．院總值班由院級領導、機關干部和有關人員參加，負責處理非辦公時間的醫(yī)務、行政和臨時事宜，及時傳達、處理上級指示和緊急通知，簽收機密文件，承接未辦事項。

2．負責檢查夜間工作人員的工作情況。

3．做好值班記錄，認真交接班，不得擅自離開崗位。

五、衛(wèi)生工作制度

1、把愛國衛(wèi)生運動列入醫(yī)院工作的議事日程。成立愛國衛(wèi)生運動委員會或小組，每年至少開會四次。

2．宣傳“除四害、講衛(wèi)生”知識，教育群眾養(yǎng)成衛(wèi)生習慣，樹立以衛(wèi)生為光榮，不衛(wèi)生為恥辱的社會風尚。醫(yī)院應成為“除四害、講衛(wèi)生”的模范單位。

3．要認真搞好室內(nèi)、環(huán)境和個人衛(wèi)生，切實貫徹飲食衛(wèi)生“五、四”制，認真執(zhí)行隔離消毒制度，搞好污水、污物、垃圾處理，防止污染和交叉感染。

4．堅持突擊與經(jīng)常相結合，建立每日清掃和每周大清掃的衛(wèi)生制度，節(jié)假日大搞突擊衛(wèi)生運動。

5．認真抓好衛(wèi)生檢查、競賽、評比，定期公布檢查結果。

6．有計劃地植草、種樹，美化環(huán)境。

7．認真做好環(huán)境保護工作，按國家規(guī)定，對“三廢”（廢水、廢氣、廢渣）進行無害化處理。

六、病案管理制度

1．醫(yī)院必須建立病案室，負責全院病案（門診、住院）的收集、整理和保管工作。

2．門診和住院病員應有完整的病案。病員出院（死亡）時，由醫(yī)師按規(guī)定的格式填寫，病案室應定期回收并注意檢查首頁各欄是否完整，同時要填好分類卡片，依序整理，裝訂成冊，并按號排列后上架存檔。

3．本院醫(yī)師借閱病案，要辦理借閱手續(xù)，閱后按期歸還。對借用的病案，應妥善保管和愛護，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失。院外醫(yī)療單位一般不予外借，必要時，需持有介紹信，經(jīng)醫(yī)務科批準，可以摘錄病史。

4．住院病案原則上應永久保存。

七、醫(yī)療登記、統(tǒng)計制度

1．醫(yī)院必須建立和健全登記、統(tǒng)計制度。

2．各種醫(yī)療登記，要填寫完整、準確，字跡清楚，并妥善保管。

臨床各科要填寫好病案首頁、出院卡片、出入院登記，并按時填報病員流動日報。

門診各科應填寫好病員流動情況和門診登記。

醫(yī)技科室應做好各項工作的數(shù)量和質(zhì)量登記。

3．醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計，一般包括出入院數(shù)、治愈率、病死率、床位使用率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、平均住院天數(shù)、病員疾病分類、初診與最后診斷符合率、臨床與病理診斷符合率、手術前后診斷符合率、無菌手術化膿感染率、手術并發(fā)癥，以及醫(yī)技科室工作數(shù)量、質(zhì)量等。

4．醫(yī)院應根據(jù)統(tǒng)計指標，定期分析醫(yī)療效率和醫(yī)療質(zhì)量，從中總結經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)問題，改進工作。

5．統(tǒng)計員要督促檢查各科室醫(yī)療統(tǒng)計工作，按期完成各項統(tǒng)計報表，經(jīng)領導審閱后，報衛(wèi)生行政部門。

八、醫(yī)學圖書管理制度

1．圖書室開放時間，除每日辦公時間外，每星期日及晚上亦要適當開放。

2．凡院內(nèi)職工、進修、實習人員借書，必須遵守圖書室一切規(guī)定，持借書證辦理借閱手續(xù)。離院時，必須辦理好還書手續(xù)。

3．每次借書不得超過規(guī)定借閱的數(shù)量和時間。規(guī)定在圖書室內(nèi)閱覽的圖書、報刊或是其它資料，不得拿出室外。

4．必須妥善保管圖書，不得在書刊上批畫、撕剪、涂寫，不得損壞或丟失，否則應按規(guī)定賠償。

5．圖書室工作人員應定期購買、登記、整理、收集、分類編號、裝訂圖書、雜志和報紙等。

6．建立圖書目錄索引卡片，方便查閱。

7．圖書室必須保持清潔、安靜和應有的照度（不得低于50勒克習）。有條件的醫(yī)院圖書室和閱覽室應分別開設。

8．密切配合醫(yī)療、預防、教學、科研等各項任務，主動提供有關資料，定期介紹新書刊內(nèi)容。

九、進修工作制度

1．進修工作由各級衛(wèi)生行政部門根據(jù)有關規(guī)定統(tǒng)一計劃安排。

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1 加強病案質(zhì)量管理的有效途徑

1.1 嚴格把好病案質(zhì)量:為了提高病案質(zhì)量,嚴格按照國家《病歷書寫規(guī)范》,要求各級醫(yī)師書寫病案以《規(guī)范》為標準,做到規(guī)格統(tǒng)一。并從四個方面來加強病案書寫:一是病案書寫要求做到字跡工整,不得涂改、挖補、剪貼,對缺漏部分及時退回補充,嚴禁病案的丟失或者醫(yī)師認為有價值病案私自留存的現(xiàn)象。二是病案記錄要有嚴格的時限?！白≡翰“浮币笤诓T入院24小時內(nèi)完成,其他如“手術記錄”、“轉(zhuǎn)入記錄”、“搶救記錄”等要當天完成;“交班記錄”、“轉(zhuǎn)出記錄”、“出院記錄”要事前完成。三病案資料要求全面完整。如對各項檢查記錄單(會診單、化驗單、其他檢查報告單、特殊檢查報告單),不僅記錄要準確、及時,而且排列順序要統(tǒng)一、整齊。四是對進修生、實習生記錄的病案,要求代教老師負責檢查,發(fā)現(xiàn)問題,及時指出,并加以補充和修改。

1.2 強化病案安全管理:加強管理,明確責任,用法律法規(guī)保護好病案。病案室工作的目的,就是要以新的思維方式和管理理念,構建有效的病案管理和創(chuàng)新服務機制,以滿足醫(yī)療、教學、科研的需求以及司法、保險等社會服務需求。病案歸檔做到病案分類正確、書寫規(guī)范、裝訂整齊、不缺頁、不遺漏簽名、不少同意單,無論哪個環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題都會造成資料的欠缺,引起不良后果。因此,保證病案資料的完整性,用法律規(guī)范約束病案管理工作,才能做到所有病案萬無一失。當今病案管理已從傳統(tǒng)的管理上升到法制化管理,為各種原因引起的法律糾紛,鑒定傷情、醫(yī)療保險、商業(yè)保險、通過司法機關追究醫(yī)療過失等,都要提供病案原始證據(jù)。從病案室管理角度來防范醫(yī)療糾紛:對于歸檔病歷簽收人員檢查病案首頁、病程記錄、死亡討論記錄、各種化驗單、同意書等是否有缺漏,及時逐項追回。保證48小時病案回收率100%。建立新的病案管理制度,嚴格遵循《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》照章辦事,制定本院人員調(diào)閱病案權限和應辦的手續(xù),外來調(diào)閱病歷必須出示相關證件等進行登記,對患者及家屬提供有效身份證,嚴格把關,規(guī)范病案行為,責任到人,嚴格的病案管理制度和措施堵塞了一切可能出現(xiàn)的漏洞,防止醫(yī)療糾紛。保證病案室的工作在依法管理的科學規(guī)范中運轉(zhuǎn)。

1.3 提高檔案管理工作人員的素質(zhì):要實現(xiàn)病案管理現(xiàn)代化、科學化,必須加強病案管理人員的隊伍建設:

(1)業(yè)務學習和培訓。對專職病案人員進行專業(yè)訓練,使他們掌握病案管理基本知識,明確其負責保管的歸檔病案范圍。加強對病案人員信息技術應用能力的培訓,學習和掌握與病案信息化相關的計算機知識,數(shù)字化技術知識,網(wǎng)絡技術知識、外語知識等,讓他們逐步掌握和提高檔案信息化、網(wǎng)絡的操作技能,逐步成為現(xiàn)代知識型病案專業(yè)人才。

(2)樹立終生學習的理念。病案人員掌握現(xiàn)代技術水平的高低已直接影響病案信息的現(xiàn)代化管理的速度和質(zhì)量。在信息化社會里,各種高新技術日新月異高速發(fā)展,知識老化速度非?？?檔案工作人員要樹立終生學習的新理念,及時調(diào)整知識結構,才能與時俱進,做好檔案工作。

(3)養(yǎng)成研究的習慣。研究能力的提高可使病案人員能敏銳地發(fā)現(xiàn)工作中存在地問題,及時總結經(jīng)驗,更好地解決工作實踐中所遇見的問題。

2 提高病案信息的有效利用

2.1 利用病案信息為醫(yī)療、教學、科研服務:利用病案信息為管理層決策服務。病案是醫(yī)療業(yè)務信息的資源來源,隨著醫(yī)院his系統(tǒng)的建立,和網(wǎng)絡化的完善,病案資料中的相關資料和數(shù)據(jù)可通過計算機構成各類工作質(zhì)量統(tǒng)計分析,如醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量分析、工作效率指標完成情況分析、單病種統(tǒng)計分析、平均住院日等醫(yī)療質(zhì)量綜合信息,使管理層了解與掌握院內(nèi)醫(yī)療工作經(jīng)營動態(tài),為醫(yī)院領導計算專科經(jīng)濟效益、調(diào)整?？圃O置機構等提供重要依據(jù)。

利用病案信息對臨床科室實行醫(yī)療綜合目標管理。臨床科室管理均以信息統(tǒng)計數(shù)據(jù)為依據(jù),而統(tǒng)計數(shù)據(jù)90%以上來源病案信息。在諸多指標中,科室出院人數(shù)、病床負荷信息、病床使用率、周轉(zhuǎn)率、手術次數(shù)、平均住院日、藥品比例等均是臨床科室醫(yī)療質(zhì)量、工作效率、經(jīng)濟管理、成本核算的具體體現(xiàn),如考慮所有病床的利用情況、周轉(zhuǎn)次數(shù)、負荷狀況外,還要考慮每張病床的工作效率,保證病床周轉(zhuǎn)次數(shù)達到一定要求,并保證醫(yī)療質(zhì)量不受影響。

利用病案資源規(guī)范病案書寫質(zhì)量,避免醫(yī)療糾紛。病案管理人員整理病案是通過核對每份記錄,對未及時歸檔的各種檢驗報告單、手術記錄、知情同意書等逐項追回;質(zhì)控科則檢查、監(jiān)督臨床醫(yī)師按規(guī)范書寫病案,客觀記錄病情,不涂改和偽造,并在規(guī)定時限內(nèi)完成。對存在問題及時反饋各臨床科室并落實到每個醫(yī)師,使許多醫(yī)患糾紛消失在萌芽中。

在病案規(guī)范化整理與信息收集的基礎上,可以根據(jù)使用者的需要,對病案管理系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫中檢索主題相關的信息進行邏輯編排。提供經(jīng)過有序整合的高溶度的所需信息。開展以專題檢索、定期跟蹤服務、綜合查詢、數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析等為內(nèi)容的病案信息服務。增強服務效果,構建靈活的檢索方式,多角度建立檢索點,提高查全、查準率,盡量滿足其個性化的需求。如為各類科研課題和本、?？粕慕虒W實習和博士、碩士研究生的培養(yǎng),提供大量資料與數(shù)據(jù),為他們撰寫論文提供良好服務。整合、迅速、準確、有針對性提供多樣化的病案資料,幫助醫(yī)師減少盲目檢索,節(jié)省查閱時間。利用病案信息進行人力資源管理、醫(yī)療制度的執(zhí)行、財務系統(tǒng)的收費核算等方面,在使用先進技術同時又能保證病案資料的安全利用,大大拓寬了病案利用、咨詢服務的內(nèi)容和范圍。

篇5

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.08.096

醫(yī)院檔案管理是醫(yī)院管理工作中一個重要組成部分，是研究和借鑒醫(yī)院發(fā)展歷史經(jīng)驗的重要參考資料，對研究醫(yī)院的學術、技術進步經(jīng)驗，推動醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展都有重要參考價值。當前，如何準確把握新時期醫(yī)院發(fā)展的特點，加強醫(yī)院檔案管理，最大限度地發(fā)揮檔案的作用，對促進醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展具有重要作用，筆者結合多年檔案管理實踐，探討一下加強醫(yī)院檔案管理的幾條途徑。

1加強全員的檔案管理意識

加強檔案法的學習，增強醫(yī)院干部、職工的檔案意識，特別是領導干部的檔案管理意識。領導重視是檔案管理的前提，要把檔案管理納入重要議事日程，作為醫(yī)院發(fā)展的重要內(nèi)容來抓，與醫(yī)院業(yè)務建設同步規(guī)劃、同步發(fā)展;要大力宣傳檔案工作，使醫(yī)院領導、醫(yī)院管理者、醫(yī)院職工充分認識檔案的重要性，認識檔案與自己日常工作和生活的密切關系，更好地支持檔案管理工作。醫(yī)院以醫(yī)療服務為根本任務，長期以來對醫(yī)院檔案缺乏嚴格的考核，因而實際工作中往往出現(xiàn)檔案管理可有可無的模糊認識。并且由于受到人員、設施、經(jīng)費等方面的限制，檔案管理工作很易受到冷遇。提高各級干部檔案工作認識，才能使檔案工作順利開展。

2健全醫(yī)院檔案管理制度

醫(yī)院檔案管理制度內(nèi)容十分廣泛，如檔案收集和歸檔制度、檔案利用、保管等制度，制訂檔案保管期期限、歸檔范圍等規(guī)定，并將這些制度和規(guī)定納入醫(yī)院崗位責任制和考核辦法之中。由于醫(yī)院檔案工作具有其內(nèi)容繁多復雜、部門眾多而又分散、專業(yè)性技術性強、檔案保管要求及機密程度高低差異懸殊等特點，因此，應建立符合醫(yī)院實際情況的檔案管理制度，并在工作中不斷加以完善。其中，建立和健全檔案收集制度尤為重要。從醫(yī)院整體角度看，醫(yī)院臨床醫(yī)技各科室、醫(yī)院行政管理及后勤等各部門、醫(yī)院各級領導、各科室干部和醫(yī)護技術人員，都或多或少地形成文件材料檔案，材料形成的這種分散性往往會影響檔案的收集工作。這就需要建立健全有效的檔案收集制度，在提高醫(yī)院全員檔案意識、積極配合檔案部門工作主動歸檔的同時，建立和完善檔案材料的傳遞、登記制度，實現(xiàn)動態(tài)管理，一旦發(fā)現(xiàn)遺漏丟失，及時查找補救，確保檔案材料的完整性。

3拓展醫(yī)院檔案歸檔范圍

醫(yī)院由于處于一種特定的條件下，面臨諸多新的問題。因此，拓展歸檔范圍，加強有關內(nèi)容的收集是檔案工作的新課題。如醫(yī)院經(jīng)營方面，所進行租賃、承包、核算的方案、協(xié)議等應實行歸檔收集。又如提倡采購招標，其招標方法、程序、協(xié)議、合同也應進入歸檔材料之中。所以，要進一步健全檔案管理組織，落實專人收集。

4重視檔案資源的開發(fā)利用

檔案資源的開發(fā)利用是檔案管理的主要目的，一方面，通過檔案深層次開發(fā)，提高檔案的使用價值，為醫(yī)院業(yè)務、醫(yī)院管理及患者服務。同時，通過利用檔案為醫(yī)院創(chuàng)造良好的社會效益和經(jīng)濟效益，提高檔案在醫(yī)院管理中的地位和作用，促進檔案建設；另一方面，檔案管理人員要樹立服務意識，使醫(yī)院的檔案為臨床醫(yī)療、教學、科研工作服務。同時，積極開展多種編研活動，對信息進行開發(fā)，編寫各種專題匯編，為利用者提供多方面、有實效的信息。另外，還要加強檔案利用反饋信息的管理，以滿足醫(yī)療、教學和科研工作的需求，從而提高檔案的利用率，充分發(fā)揮其社會效益。

5加強病案的規(guī)范化建設

檔案管理必須強調(diào)制度化，病案是醫(yī)院檔案的重要內(nèi)容。要加強對醫(yī)務人員病案書寫的教育，提高對病案嚴肅性的認識，使醫(yī)務人員從思想上以予以重視，嚴格要求，養(yǎng)成嚴謹認真的工作作風。落實病案書寫規(guī)章制度，加強病案書寫規(guī)范化的培訓，要實行專人負責。當前在病歷書寫中存在代上級醫(yī)師簽名的現(xiàn)象，反映了各級醫(yī)師對病案書寫的嚴肅性缺乏應有的認識，要強化管理抓落實。實行監(jiān)督制度，對病歷實行抽查，有獎有罰， 要使職工明確病歷既反映了一個人的敬業(yè)精神和態(tài)度，也反映了醫(yī)療質(zhì)量的好壞。病歷質(zhì)量低下，很可能由此引起醫(yī)患糾紛。

6積極制定相應的考核制度

檔案管理是一項長期工作，要使各級嚴格把關，責任到人，還須建立相應的考核制度。筆者所在醫(yī)院將此內(nèi)容納入科室管理責任書之中，將檔案管理與科主任工作實績考核獎懲掛鉤，明確科主任對科室檔案工作的管理責任，要求科主任抓好歸檔材料的收集、整理，促進了檔案管理的規(guī)范化。

7實現(xiàn)醫(yī)院檔案管理現(xiàn)代化

充分發(fā)揮電子計算機在檔案管理中的作用。利用電子計算機管理檔案信息的收集、傳遞、開發(fā)利用的主要功能。在目前最重要、最基本的現(xiàn)代化管理手段之一是計算機管理，將檔案內(nèi)容按黨群工作、行政管理、業(yè)務管理、科研教學、基本建設、儀器設備、財會等分門別類地輸入計算機，這具有檢索快捷、方便、高效等優(yōu)點，使查檔案材料費時費力的原始勞動，變得在幾分鐘甚至數(shù)十秒鐘便可解決的問題。這樣既是人類勞動能力的解決，更是工作質(zhì)量的飛躍。加大電子檔案管理相關規(guī)范的宣傳教育，可以使檔案信息在現(xiàn)代化機器設備中迅捷、準確、方便地再現(xiàn)，使檔案信息的處理、傳輸獲得前所未有的積極效果。

8實現(xiàn)檔案管理設施的標準化

地區(qū)醫(yī)院積極實現(xiàn)基礎設施標準化，辦公設備自動化，保管設施配套化，建立了人事檔案專用庫房，做到檔案庫房、閱檔室、辦公室“三室”分開，配備計算機，打孔切紙機和打印復印、擋描一體機及照相機等器材設備，并在檔案庫房添置空調(diào)、滅菌機、去濕機及滅火器等設備，嚴格執(zhí)行防火，防潮、防蛀、防盜、防光、防高溫等六防措施，確保了檔案保管的安全，為檔案保存提供了更為舒適的環(huán)境。

9提升檔案管理人員的專業(yè)化

篇6

[關鍵詞] 電子病歷；病案管理；在線編碼

[中圖分類號] R197.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）03（b）-0180-03

[Abstract] With the development of modern information and medical situation，application of electronic medical record （EMR） system is an important measure in medical information construction.EMR changes the receipt，lending，positioning，copying，online coding and statistical work of medical record，and strengthens the statistical management work of medical record，changes the pattern and process of statistical management of medical record，improve the efficiency of statistical management of medical record.However，EMR system was not perfect，and there were problems of data connection and poor professional quality of medical record management personnel.Targeted on these problems，hospital related department puts forward to some improved the corresponding measures to better EMR system function，and enhance medical record management work quality.

[Key words] Electronic medical record；Medical record management；Online coding

傳統(tǒng)的病案管理模式嚴重制約病案管理工作，隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，對醫(yī)院信息化的要求越來越高，傳統(tǒng)的醫(yī)院信息已經(jīng)不能滿足醫(yī)院管理的需求，電子病歷系統(tǒng)就隨之出現(xiàn)，并且成為醫(yī)院信息系統(tǒng)的核心，在優(yōu)化工作流程、提高工作效率、提高醫(yī)療質(zhì)量等方面都具有重要作用[1]。

我院是一家大型綜合性三甲醫(yī)院，近兩年來年均出院人數(shù)七萬多。本文以我院實施電子病歷系統(tǒng)管理病案統(tǒng)計工作后，改變了病案統(tǒng)計管理模式為例，實施電子病歷系統(tǒng)后使傳統(tǒng)的病案管理中的病歷回收、編碼錄入、歸檔上架、借閱等工作流程發(fā)生了改變，使病案室工作人員擺脫了繁重原始的手工操作模式，降低了人工成本，提高了病案管理和統(tǒng)計工作效率[2]。

1 電子病歷系統(tǒng)對病案管理的積極作用

1.1 完善病歷的簽收管理流程

實施電子病歷示蹤系統(tǒng)前，回收出院病歷首先要帶上出院患者名單到病房逐份核對。目前我國電子病歷與紙質(zhì)病歷并存，使用電子病歷示蹤系統(tǒng)后，回收出院病歷，病案室工作人員直接用掃描槍掃描首頁的條形碼，掃描后病案首頁信息被推送到病案系統(tǒng)。同時，電子病歷系統(tǒng)實時記錄了病歷的簽收時間，臨床醫(yī)護人員可以準確地查看自己哪些病歷已經(jīng)被簽收、歸檔，哪些病歷還未整理。電子病歷的簽收功能可更好地監(jiān)督、管理臨床醫(yī)生及時書寫病歷，提高病歷7 d歸檔率，加強了病案的管理工作，出院病歷7 d歸檔率由原來的80.8%提高到99.4%，達到原衛(wèi)生部等級評審出院病案7 d歸檔率≥90%的C級標準[3]。電子病歷的簽收系統(tǒng)能準確統(tǒng)計病歷的簽收、未簽收及遲交病歷，管理部門通過該功能掌握臨床科室或醫(yī)生完成病歷的及時性，對于完成病歷不及時的科室或醫(yī)生，通過溝通了解，對無理由遲交病歷的科室和醫(yī)生給予一定的處罰[4]。

1.2 促進病案借閱管理程序

由于電子病歷可直接在線瀏覽，通過授權即可登錄電子病歷系統(tǒng)方便地在線瀏覽病歷內(nèi)容，無需到病案室辦理借閱病歷手續(xù)借閱病歷，這方便了院內(nèi)需查看病歷的工作人員，也減輕了病案室工作人員的工作負擔。

實施電子病歷示蹤系統(tǒng)前借閱病案采用的是手工登記，不僅繁瑣而且凌亂，有時因借閱量大而出現(xiàn)病案量與登記數(shù)量不符，對未按時歸還的病案不能自動預警，查找也極不方便。實施電子病歷示蹤系統(tǒng)后，病案工作人員登錄病案借閱系統(tǒng)用掃描槍掃描首頁條形碼，系統(tǒng)就生成了借閱信息。歸還借閱病案時，病案工作人員也是登錄病案借閱系統(tǒng)用掃描槍掃描首頁條形碼，系統(tǒng)自動找到相應的信息作出歸還確認[5]。同時，電子病歷的借閱系統(tǒng)可以方便查閱被借閱病歷的詳細信息，如借閱時間、借閱人等，方便了病案室工作人員催還病歷。

1.3 準確定位病案

電子病歷的示蹤系統(tǒng)能隨時查詢病歷所在位置。完全紙質(zhì)病歷時代查詢某份病歷所在位置，需要知道病歷的出院時間，再推測病歷是否在編碼員手上，如果不在編碼員手上，再進一步查找病歷是否還在病房，還是歸檔上架，但是電子病歷的示蹤系統(tǒng)能準確定位病歷所在位置，進入示蹤系統(tǒng)，通過病案號查詢即可定位病案所在位置，可提高查找病案的效率，節(jié)省盲目查找病歷所浪費的人力及時間，避免盲目查找病歷的煩躁情緒，大大提高病案管理工作效率。示蹤系統(tǒng)的應用極大地提高了病案科的管理水平和管理質(zhì)量，由于各個流程環(huán)節(jié)目標明確，工作重點清晰，也極大地提高了工作人員的作用質(zhì)量和作用效率。傳統(tǒng)的病案復印和出庫需要花大量的時間來進行病案定位，現(xiàn)在通過電子病歷示蹤系統(tǒng)的流程管理，能迅速定位病案的狀態(tài)和位置，有效解決了病案分散、遺失等問題[6]。

1.4 提高病案的歸檔上架和復印效率

傳統(tǒng)的病案管理模式，病案在歸檔上架前，病案室工作人員先將一份病案的住院號、出院時間、科別、患者姓名、住院次數(shù)等信息抄寫在病案袋封面，再將該病案裝入病案袋，最后上架[7]。電子病歷系統(tǒng)已改變了該繁瑣的手工抄寫程序，登錄電子病歷的病案管理模塊，通過掃描槍掃描病案首頁條形碼或輸入住院號等方式，即可打印原抄寫內(nèi)容的條碼，將條碼粘貼在病案袋即可。由原來專門1～2個工作人員抄寫病案袋，轉(zhuǎn)變?yōu)?個工作人員打印和粘貼條碼，并可兼其他工作內(nèi)容。

傳統(tǒng)的病案管理模式，當患者、保險公司、公檢法等部門需要復印病歷時，出院病歷必須在病案室才能復印，而且復印過程繁瑣，需針對復印者所需找出病歷內(nèi)容一張張復印。實施電子病歷系統(tǒng)，復印病歷不需要紙質(zhì)病歷，登陸電子病歷系統(tǒng)通過住院號查詢，按復印者需求直接打印各種套餐，或選擇性打印。與原始的病案復印模式相比，電子病歷系統(tǒng)打印病歷免去查找病歷的時間，節(jié)省復印病歷時間，原來需要2～4臺復印機、4～6個工作人員負責復印工作，實施電子病歷系統(tǒng)后，只需1～2個工作人員、2臺電腦和打印機即可?；颊叩却龔陀r間從原來的1～2 h，縮短到0.5 h內(nèi)，降低了人工成本、提高了工作效率、縮短了復印者的等候時間。

1.5 實現(xiàn)在線編碼

國家原衛(wèi)生部頒布的《病歷書寫基本規(guī)范》中，要求出院記錄應于患者出院24 h內(nèi)完成，包括病案首頁書寫也應于出院24 h內(nèi)完成，所以按照傳統(tǒng)的病案管理模式，病歷交至病案室至少在出院2 d后，而實施電子病歷在線編碼，即不需要等收回紙質(zhì)病歷才編碼，編碼人員能直接在線瀏覽病歷，進行質(zhì)控和編碼，保證了病案的時效性，能更及時完成住院報表[8]，即由原來傳統(tǒng)的完成出院病歷疾病和手術編碼時間自出院后2～10 d，縮短至2 d內(nèi)即可完成，從而每月報表完成時間從每月的15日提前至10日，病案統(tǒng)計人員有更多的時間核對報表數(shù)據(jù)，完善統(tǒng)計工作，更及時地為上級部門、醫(yī)院各部門提供更準確的報表數(shù)據(jù)，加強了病案統(tǒng)計管理工作。

在線編碼確保了電子病歷的完整性，傳統(tǒng)的病案管理模式下，編碼工作是在病案歸檔后進行的，實現(xiàn)在線編碼，編碼信息能在電子病歷體系中體現(xiàn)，保證了電子病歷的全面性。在線編碼提高了信息共享程度和病案質(zhì)量，通過設置病案首頁信息審核驗證規(guī)則以及在線病案首頁填寫反饋系統(tǒng)，加強了病案信息的在線監(jiān)控，保證了病案質(zhì)量[9]。

1.6 充分利用醫(yī)療信息數(shù)據(jù)服務醫(yī)院的統(tǒng)計分析

傳統(tǒng)的醫(yī)院統(tǒng)計需要將門急診數(shù)據(jù)收集，然后手工錄入系統(tǒng)，將出院病案首頁數(shù)據(jù)錄入系統(tǒng)，平衡數(shù)據(jù)，反復核對、修改，直至數(shù)據(jù)正確再匯總門急診和住院報表。手工錄入門診和住院數(shù)據(jù)對于大型的綜合醫(yī)院是一項繁重而不可執(zhí)行的工作。

相對傳統(tǒng)的醫(yī)院統(tǒng)計方法，電子病歷建立了病案管理的信息網(wǎng)絡，并提供相關數(shù)據(jù)挖掘與分析功能，根據(jù)客戶的需求，制定不同的統(tǒng)計分析報表，滿足管理需要。電子病歷為醫(yī)療衛(wèi)生細心的分析統(tǒng)計提供了實時、準確、全面的第一手數(shù)據(jù)，使醫(yī)療衛(wèi)生數(shù)據(jù)分析從終末統(tǒng)計轉(zhuǎn)為過程統(tǒng)計，可及時預測疾病的發(fā)展情況，為醫(yī)院各部門和公共衛(wèi)生應急指揮系統(tǒng)提供實時、準確的決策依據(jù)[2]。

2 存在問題

2.1 電子病歷系統(tǒng)數(shù)據(jù)銜接問題

電子病歷存在多個信息系統(tǒng)，不同系統(tǒng)由不同的軟件開發(fā)商負責，各系統(tǒng)之間數(shù)據(jù)不能完全對接[10]，各類信息系統(tǒng)建設規(guī)范和標準的缺乏已嚴重制約了我國電子病歷系統(tǒng)的發(fā)展和應用[11]。國家并沒有統(tǒng)一的規(guī)范電子病歷的框架結構、技術標準等，造成開發(fā)商各行其是，設備之間和系統(tǒng)之間存在集成障礙，形成信息孤島[12]，不能完全實現(xiàn)全部信息共享，從而影響電子病歷的瀏覽、復印、編碼、病案統(tǒng)計功能。

2.2 病案管理人員業(yè)務素質(zhì)和系統(tǒng)開發(fā)團隊的水平問題

由于長期以來多數(shù)醫(yī)院對病案統(tǒng)計工作的重視度不高，很多病案管理人員學歷較低，而且并非病案專業(yè)人員或臨床醫(yī)學專業(yè)，缺乏病案管理專業(yè)知識，不具備相關專業(yè)知識，無法與電子病歷系統(tǒng)開發(fā)程序員溝通工作需求，影響病案管理各環(huán)節(jié)的質(zhì)量。另外，電子病歷系統(tǒng)的開發(fā)團隊技術水平也相當重要，一些醫(yī)院的電子病歷系統(tǒng)由于開發(fā)團隊水平欠缺、缺乏經(jīng)驗，導致無法理解使用者所提的需求，以至于只能部分實現(xiàn)系統(tǒng)功能。

2.3 臨床醫(yī)務人員配合問題

少部分臨床醫(yī)生意識上不夠重視病歷質(zhì)量的重要性，沒有規(guī)范填寫病案首頁內(nèi)容，不夠認真書寫病歷內(nèi)容，缺乏計算機知識，從而導致無法配合完善電子病歷，病案首頁和病歷內(nèi)容質(zhì)量大大降低，間接影響了病案管理工作和統(tǒng)計工作。

3 改進措施

3.1 建立專業(yè)的電子病歷系統(tǒng)開發(fā)團隊

由于電子病歷系統(tǒng)貫穿醫(yī)院所有醫(yī)療信息，對數(shù)據(jù)信息的準確性、專業(yè)性、安全性等要求非常高，必須有專業(yè)的、高水平的系統(tǒng)開發(fā)團隊才能完成電子病歷系統(tǒng)，才能更好地理解使用者的需求，通過系統(tǒng)的功能實現(xiàn)并提供更完善的功能。

3.2 實現(xiàn)各系統(tǒng)間數(shù)據(jù)對接，完善電子病歷功能

在醫(yī)院內(nèi)規(guī)范并整合各管理系統(tǒng)，建立一個公共平臺，實現(xiàn)電子病歷與各醫(yī)療信息共享[13]，不斷開發(fā)和完善電子病歷功能，從而為歸檔后的電子病歷各功能提供應用基礎，繼續(xù)完善電子病歷首頁條碼功能與病案統(tǒng)計管理系統(tǒng)的數(shù)據(jù)對接工作，提高病案管理各環(huán)節(jié)的工作效率與質(zhì)量[14]。

3.3 嚴格執(zhí)行病案管理制度

病案科室應有一套病案管理及統(tǒng)計管理制度，病案科人員自身首先應嚴格執(zhí)行病案管理和統(tǒng)計管理制度，并利用院內(nèi)信息平臺向全院宣傳病案管理和統(tǒng)計管理制度，多與臨床科室溝通，嚴格執(zhí)行出院電子病歷的歸檔、回收、修改等制度[15-17]。

3.4 加強各級業(yè)務培訓

提高醫(yī)務人員病案首頁書寫及病歷內(nèi)容書寫質(zhì)量，從而提高出院病歷的7 d歸檔率；加強病案統(tǒng)計工作人員技能培訓及業(yè)務學習，尤其是計算機技能和臨床相關知識，注入新生力量，病案統(tǒng)計室是一個專業(yè)程度相對較高的業(yè)務科室，對于新招聘人員需要嚴格把關，符合病案統(tǒng)計工作條件。

總之，電子病歷的應用促進了病案統(tǒng)計管理工作，改變了整個病案統(tǒng)計管理的模式和流程，提高病案統(tǒng)計管理效率，7 d及時回收率由原來89.8%提高到99.4%，由原來的4臺復印機減少至1臺，患者等待復印時間縮減到0.5 h內(nèi)，實現(xiàn)在線即時編碼，每月報表由原來的次月15日提前至次月10日前。同時當前電子病歷系統(tǒng)并不夠完善，存在各系統(tǒng)間數(shù)據(jù)對接問題，需要完善數(shù)據(jù)對接，完善各功能；提高醫(yī)務人員的計算機技能和病案管理人員的專業(yè)知識。

電子病歷系統(tǒng)改變了原來的全手工、低效率的病案管理模式，可更好地為醫(yī)院管理和衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展服務，為查閱病歷者實現(xiàn)在線閱覽，無需到病案室借閱病歷，既方便了借閱者，也減輕了病案管理工作人員的工作負擔。月報表完成時效提高，可及時地為醫(yī)院管理層提供決策依據(jù)，為上級部門提供本院的衛(wèi)生統(tǒng)計數(shù)據(jù)。電子病歷系統(tǒng)可更好地為患者、為社會服務，大大縮短患者、公檢法部門和保險公司等待復印病歷的時間。

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篇7

1病案管理網(wǎng)絡化和信息化應用早，起點高

我院系青海省內(nèi)較大的綜合三級醫(yī)院，是省內(nèi)醫(yī)療、教學、科研三大中心之一。出院歸檔的病案由10年前的每月400多份猛增到目前的每月1600多份。病案信息資源的開發(fā)和利用范圍和工作量大幅度增加，醫(yī)院十分關注病案現(xiàn)代化建設，在省內(nèi)第一家引進和開發(fā)病案微機管理系統(tǒng)。在醫(yī)院的網(wǎng)絡化信息化建設中，堅持高標準和高起點，使病案網(wǎng)絡服務系統(tǒng)，病案管理網(wǎng)絡與全院的信息系統(tǒng)整合從而共享網(wǎng)絡資源。使病案管理信息化和網(wǎng)絡化建設，成為科技興院的具體措施落實到實處，從而使我院病案管理工作步入先進的病案管理模式--病案管理的網(wǎng)絡化和信

息化，實現(xiàn)了病案信息的采集、存儲，傳輸和服務功能。

2全面提高病案管理人員素質(zhì)

隨著信息科學的飛速發(fā)展，微機技術在醫(yī)院管理領域里的廣泛應用，病案檔案管理由傳統(tǒng)的紙張病案管理向現(xiàn)代化的動作方式轉(zhuǎn)變，這就對病案管理人員的素質(zhì)提出了更高的要求，在“培訓是最大的福利”這種理念指導下，強化了對病案工作人員的政治和業(yè)務培訓，經(jīng)過多年的努力，我院病案管理人員初步具備有扎實的檔案管理等方面的基礎理論知識，初步具備有醫(yī)學基礎和臨床基本知識；具備有計算機網(wǎng)絡相關知識和技術，并初步掌握了與病案工作有關的醫(yī)療法律和法規(guī)的復合型人才。

同時，醫(yī)院對病案管理人員的個人待遇和職稱評定等問題給予關注和支持。在效績考核和獎金發(fā)放中充分體現(xiàn)病案管理人員的工作價值。使病案管理人員的辛勤奉獻得到公正的回報。從而激發(fā)了病案管理人員的學習和工作熱情。

3提高病案質(zhì)量是病案管理工作的基礎

為了確保歸檔的病案的高質(zhì)量，醫(yī)院采取了許多措施，對醫(yī)學院校畢業(yè)生錄用前進行包括病案書寫等內(nèi)容的考試，擇優(yōu)錄用。對年青醫(yī)生進行病案書寫培訓，對出院病案進行三級質(zhì)量控制等。對在院和出院病案每月進行科室自查、醫(yī)院組織抽查、院內(nèi)專家組進行病案質(zhì)量評估等制度和措施。積極配合上級衛(wèi)生行政管理部門對病案進行隨機抽查，醫(yī)院將病案質(zhì)量與醫(yī)療質(zhì)量的評估，與科室管理，個人業(yè)務考核，科室績效，職務職稱晉升等掛鉤，進行重獎重罰，決不估息遷就，并持之以恒，從而使病案質(zhì)量不斷提高并保持穩(wěn)定。

近年來，我院已實行電子病案書寫，歸檔病案仍為打印的紙張病案。醫(yī)院制定了電子病歷書寫全過程的質(zhì)量控制，如新入院病人必須在規(guī)定時間內(nèi)完成病案書寫，如果超過規(guī)定時間，微機將自動鎖機，嚴禁粘貼和復制。從而保證電子病案書寫的準確、真實和及時，保證了歸檔電子病案的高質(zhì)量。

4建立和嚴格執(zhí)行制度管理是搞好病案管理工作的關鍵

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關鍵詞：病案管理 績效考核 應用效果

績效考核是一種提升醫(yī)院管理效率的考核制度，通過管理者與醫(yī)護人員的的溝通管理實現(xiàn)發(fā)揮醫(yī)護人員工作積極性，提高工作質(zhì)量和工作效率，以更好的實現(xiàn)醫(yī)院的管理目標，促進醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。病案管理是一項收集、整理、存儲醫(yī)療信息的工作，是醫(yī)院日常工作的重要組成部分，同時也是醫(yī)院對外服務的重要部分。通過在病案管理中實行績效考核，能夠充分的調(diào)動醫(yī)護人員的積極性，將病案管理的工作細分化、責任化，提高管理的質(zhì)量和服務質(zhì)量，提升醫(yī)院病案管理水平。本文通過分析我院在病案管理工作中實行績效考核的情況，探討其應用效果，現(xiàn)報告如下。

一、績效考核的方法

1.績效考核組織。在病案管理科設置由科室主任、質(zhì)控主任和1名科室成員組成的績效考核小組，負責對全科室工作人員的績效考核，考核的主要內(nèi)容包括業(yè)務能力、工作質(zhì)量、醫(yī)德醫(yī)貌、出勤考核、服務滿意度等，每個月進行一次考核，每個季度對季度內(nèi)的考核結果進行匯總統(tǒng)計，按照績效考核的結果進行季度績效工資的發(fā)放。

2.績效考核的分配模式。我院實行的績效考核采用計分考核，按照院、科進行兩級核算分配。一級核算分配是由醫(yī)院進行核算然后分配到各個科室，二級分配是由科室進行核算然后分配到科室每個成員。一級核算分配的主要內(nèi)容有：工作數(shù)量、工作質(zhì)量、成本調(diào)整、醫(yī)德醫(yī)貌、業(yè)務風險評定、服務滿意度等。

二、病案管理績效考核細則

按照考核的內(nèi)容制定每一個環(huán)節(jié)的考核細則，確?？冃Э己酥贫鹊暮侠?、完整，同時詳細的考核細則也可以知道醫(yī)護人員的行為，提高其服務的質(zhì)量和工作效率。

1.崗位能力考核。主要考核醫(yī)護人員的崗位工作能力，主要包括：對崗位工作職責、工作內(nèi)容的掌握情況，以及自身工作能力，基本分為10分。工作的主要內(nèi)容包括病案的整理裝訂、編碼錄入、質(zhì)量監(jiān)控、統(tǒng)計、歸檔、病案的復印等。

2.工作數(shù)量考核。根據(jù)工作內(nèi)容的不同制定不同的工作數(shù)量考核細則，以20為基準分。整理裝訂工作以排序、裝訂、整理各3分鐘1份為標準，每季度的工作量必須達到同該季度的出院總數(shù);編碼錄入工作以手術類案例10分鐘1份，病案首頁錄入5分鐘1分，每季度的工作量要保持在該季度出院總數(shù)的一般，每超出2份，計入0.1分;質(zhì)量監(jiān)控應該完成本季度出院總數(shù)一般病歷的復查，保證病案的質(zhì)量;統(tǒng)計、歸檔、病案的復印應該以每季度出院總數(shù)為該季度的工作量標準。

3.工作質(zhì)量考核。對工作質(zhì)量的考核是績效考核的重要部分，根據(jù)工作內(nèi)容的不同設定更為詳細的考核細則，包括病歷的完整、字跡清晰、頁碼完整、錄入正確、數(shù)據(jù)完整、歸類準確等，各項的基本分為10分，共50分，每發(fā)現(xiàn)一項錯誤扣1分。

4.服務態(tài)度考核。服務態(tài)度的基本分為10分，對于服務態(tài)度差，被患者投訴的每次扣0.5分;態(tài)度惡劣，與患者爭吵的每次扣1分，;如果患者對服務態(tài)度評價較高，且被記錄在意見薄的，每次加0.5分;對于在崗位上受到患者及家屬的刁難、謾罵仍堅持工作原則履行職責的每次加0.5分。

5.醫(yī)德醫(yī)風考核。以5分為基本分，如果在工作過程中與同事爭吵，每次扣0.5分;被患者或者其他醫(yī)護人員投訴，若承認錯誤的扣1分，堅決不承認錯誤者扣全分;在工作中收取紅包的，一經(jīng)核實扣全分;在工作中提出新的理念、的每次加1分，積極參加科室活動的每次加0.5分。

6.出勤考核?；痉譃?分，工作中出現(xiàn)遲到、早退、擅離崗位1小時的每次扣1分，無故曠工的每次扣1分，連續(xù)曠工2天者扣全分。

三、討論

隨著社會的發(fā)展，醫(yī)院的管理工作開始向精細化、高水平化、高質(zhì)量化方向發(fā)展。在病案管理工作中實行績效考核，將工作的內(nèi)容進行了細分，明確了各工作人員的工作職責，將各項工作落實到位，保證病案管理的質(zhì)量?？冃Э己顺浞终{(diào)動了醫(yī)院各工作人員的積極性，提高了病案管理的質(zhì)量和服務質(zhì)量，提升了醫(yī)院的管理水平，實現(xiàn)醫(yī)院的快速發(fā)展。

參考文獻

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篇9

改善患者就醫(yī)環(huán)境

醫(yī)院設立單獨泌尿外科病區(qū)，設有談話間，病床間安裝掛簾，有條件盡可能設立單獨病房。盡可能實施“一對一”診療服務模式［2］。設施更新，使隱私能夠得到最大限度的保護。在執(zhí)行各項醫(yī)療及護理操作時，能夠告知相關的目的及注意事項，涉及患者隱私的操作在換藥室內(nèi)完成，如病情不允許，在床邊操作時，應掛簾操作。

提高泌尿外科工作人員的整體素質(zhì)

由于醫(yī)務人員屬于特殊職業(yè)，他們具有獲知患者隱私權的權利，醫(yī)務人員自身應有保護患者隱私的強烈意識［3］。醫(yī)生參加長短期的進修及培訓，護理人員加強學習，提高保護患者隱私權的意識，可以減少醫(yī)療糾紛，從長遠的發(fā)展目標來看，這是增進醫(yī)患關系的一個重要手段，有利于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。泌尿外科醫(yī)護人員在日常的工作中要學會換位思考，嚴禁把患者的隱私當做話題進行傳播，不在公共場所包括電梯里、電話里、護士站討論與患者有關的問題。在日常的工作中要主動接待患者，避免在患者面前交頭接耳，以免加重患者心理負擔，必要時到談話間進行相關知識的宣教。要求護士將患者的病歷、檢查檢驗報告妥善保存，門診、急診患者取檢查檢驗報告時需要有身份的核實，不可隨意領取。在查房或治療時醫(yī)護之間、醫(yī)患之間、護患之間的詢問和談話音量只限于雙方能夠聽清，避免大聲談論而暴露給同病房的其他患者，必要時到談話間。進入房間之前先敲門，得到同意后方可進入。

建立合理的教學管理制度

隨著患者自我保護意識的不斷加強，泌尿外科病區(qū)往往會涉及個人隱私的保護，很難說服患者接受臨床教學及觀摩，科室合理的使用多媒體教學，呈現(xiàn)出大量的圖片及視頻資料，使教學更生動，培養(yǎng)學生的能力，可妥善解決泌尿外科臨床教學與患者間的實際困難，保護泌尿外科患者的隱私。在征得患者同意的情況下，盡量避開其他患者授課，不要占用患者較長時間，對于泌尿系腫瘤及癌癥等患者一定不能在患者面前講解疾病的知識，要求學生不能私自告知患者的病情。杜絕科室人員在撰寫論文或其他場合公開患者的照片、病情及涉及患者隱私的部分。

提高計算機房的隱私保護意識

由于計算機房的工作人員非專業(yè)的醫(yī)務人員，大多是計算機專業(yè)工程師，缺乏隱私保護的相關知識，患者的信息計算機房了解的比較清楚，醫(yī)院定期組織培訓，科室間相互溝通泌尿外科隱私保護的重要性，對惡意泄露患者疾病信息的人員給予嚴肅處理。

完善病案室的管理工作

嚴格制定病案管理制度，特別是對泌尿外科性病檔案保密制定，以確?；颊唠[私權不被侵犯，在上述病案借閱手續(xù)都應加以控制，嚴防病案內(nèi)的記錄及化驗單丟失或被人偷窺。醫(yī)院定期組織學習隱私保護的相關知識，讓非臨床科室的人員意識到隱私保護的重要意義，并自覺做好隱私保護的相關工作。

重視患者的心理變化

泌尿外科患者由于其患病部位的特殊性和一些特殊的原因以及生理功能受影響，使其除了具有一般患者共有的心理狀況外，還存在著一些特殊的心理狀況，如害羞、自卑及悲觀的心理。在優(yōu)質(zhì)護理服務開展的過程中，由于護理工作的細致，在泌尿外科的臨床護理工作中應重視患者的心理變化，對于更好的保護患者隱私權有積極地作用。對泌尿系統(tǒng)腫瘤患者，有時為了搶救生命，不得不切除某些器官(如)或改造某些器官功能。這樣術后的傷殘缺損以及性生活能力的喪失，給患者心理上帶來了沉重的負擔，患者情緒往往變得異常悲觀，表現(xiàn)為言寡行獨，抑郁苦悶，對生活失去信心，有時甚至拒絕治療。對這些患者，一味地解釋、安慰是無益的，有時甚至是有害的。而做好家屬的工作對此類患者至關重要。家人的關懷、幫助、理解可使患者安心治療。要做好家屬的思想工作，鼓勵家屬探視和陪伴，通過家屬對患者精神上、生活上的支持，使患者重建生活信心。同時，逐步的引導患者面對自身情況的現(xiàn)實，幫助患者確立新的生活目標，使其認識到生命的價值，從而激發(fā)出患者的求生欲望，積極配合治療。對于此類患者醫(yī)務工作者有責任更有義務去保護他們的隱私。讓他們信任醫(yī)務工作者，用積極的心態(tài)面對生活。

我院泌尿外科還剛剛起步，保護患者隱私權已成為工作的重要組成部分，科室內(nèi)醫(yī)務人員能充分認識到保護患者隱私權的重要性。正確處理隱私權的相關問題，從一點一滴細微處做起，患者的隱私才能得到尊重和保護，會努力提高患者的滿意度。

參考文獻

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篇10

本文針對高值醫(yī)用耗材臨床應用全過程管理，進一步規(guī)范臨床診療行為，提高服務質(zhì)量，維護人民群眾的健康權益，分析醫(yī)療機構高值耗材臨床應用全過程管理的存在的現(xiàn)狀及對策。

關鍵詞：醫(yī)院 高值醫(yī)用耗材管理 現(xiàn)狀 對策

一、醫(yī)院高值醫(yī)用耗材管理存在的現(xiàn)狀

（一）沒有完善的管理制度

醫(yī)院高值醫(yī)用耗材臨床應用中的突出問題，是高值耗材采申購、入庫、使用及監(jiān)管等環(huán)節(jié)，沒有一套完善的管理制度。各臨床科室按照自己的需求，不考慮高值醫(yī)用耗材使用權限與手術分級管理；在術前與患者之間不溝通，不履行使用前告知義務；供貨單位直接向臨床科室配送高值耗材，醫(yī)院對醫(yī)生的診療行為沒有規(guī)范的制度規(guī)定，使醫(yī)生診療行為得不到有效的控制和約束。

（二）管理范圍不明確

醫(yī)院對于高值醫(yī)用耗材范圍，沒有明確的介定。醫(yī)院較粗放地把價格相對較高的消耗材料，作為高值醫(yī)用耗材的管理范圍，沒有考慮其分類管理的要求，如同一般耗材管理。

（三）沒有充分利用信息化手段加強高值醫(yī)用耗材臨床應用管理

醫(yī)院管理層對高值醫(yī)用耗材臨床應用管理，實現(xiàn)信息化管理沒有足夠地重視。對于臨床科室從申購的高值醫(yī)用耗材的入庫到使用的全過程，醫(yī)院內(nèi)部沒有統(tǒng)一標識碼，入、出庫仍然采用手工錄入，入庫不及時現(xiàn)象嚴重，經(jīng)常出現(xiàn)借條領用，造成庫存數(shù)量信息不能實時查詢，對于高值耗材從入庫、領用登記管理工作，只是按照一般衛(wèi)生材料的管理方法，領用后就作消耗處理，沒有建立臨床科室二級庫管理工作流程，給高值醫(yī)用耗材使用的可追溯性管理，帶來了信息無處可查的后果。對高值醫(yī)用耗材使用金額、使用率等的統(tǒng)計分析，更是無法取得數(shù)據(jù)支撐。

（四）沒有健全的監(jiān)督管理體系

醫(yī)院雖然將高值醫(yī)用耗材臨床應用管理作為醫(yī)院管理的內(nèi)容納入工作安排，但沒有明確的管理組織，對臨床科室使用高值醫(yī)用耗材全過程管理，沒有從較高的高度進行監(jiān)管，監(jiān)督工作力度不夠。

二、針對醫(yī)院高值醫(yī)用耗材臨床應用管理的現(xiàn)狀應采取的對策

（一）完善各項管理制度，提高服務質(zhì)量

醫(yī)院應該成立高值醫(yī)用耗材臨床應用管理辦公室，其成員應由具有較高業(yè)務水平、良好職業(yè)道德的臨床主任、耗材采購部門、財務、紀委、審計、醫(yī)保等相關管理部門人員組成；醫(yī)院應將高值醫(yī)用耗材使用和臨床路徑管理結合起來，根據(jù)各科室不同專業(yè)特點，制定高值耗醫(yī)用材的申購流程，保證申購的計劃性；制定入出庫制度，對收到的耗材應及時辦理入庫手續(xù)，如發(fā)票未及時收到的，應按材料的隨貨同行單據(jù)，先行辦理入庫手續(xù)，確保庫存數(shù)據(jù)的實時查詢；禁止生產(chǎn)企業(yè)向臨床科室直接配送高值醫(yī)用耗材。

臨床科室成立高值醫(yī)用耗材應用管理小組，科主任任組長，建立臨床科室二級庫管理制度，對領用的高值醫(yī)用耗材，進行明細賬登記，如實記錄高值醫(yī)用耗材的品名、規(guī)格、型號、條形碼等相關信息。逐步完善高值醫(yī)用耗材臨床應用管理的申購管理制度、庫房入出庫管理制度、采購管理制度、監(jiān)督管理機制，更好地控制高值醫(yī)用耗材全過程管理。

（二）加強高值醫(yī)用耗材范圍管理，促進臨床合理使用高值醫(yī)用耗材

高值醫(yī)用耗材是指直接作用于人體、對安全性有嚴格要求、生產(chǎn)使用必須嚴格控制、價格相對較高的消耗型醫(yī)療器械，主要包括血管介入類、非血管介入類、骨科植入、神經(jīng)外科、普外科、心胸外科、電生理類、起搏器類、體外循環(huán)及血液凈化、眼科材料、口腔科等類別的植入、置入類高值醫(yī)用耗材等類別。醫(yī)院應根據(jù)各自具體情況，確定納入高值醫(yī)用耗材重點管理的品種，如單個高值醫(yī)用耗材價格超過2000元或單次手術操作使用同一品種醫(yī)用耗材累計價格超過2000元的醫(yī)用耗材等。

按季度統(tǒng)計全院各科室重點管理的高值醫(yī)用耗材品種的使用率、使用金額。對醫(yī)院和臨床科室高值醫(yī)用耗材使用趨勢進行分析，根據(jù)各臨床科室專業(yè)特點，嚴格按照手術指征和高值醫(yī)用耗材應用適應癥，確定符合科室實際的高值醫(yī)用耗材品種、使用數(shù)量、使用金額數(shù)，并對使用量異常增加、使用率連續(xù)位居前列的品種，及時采取有效的干預措施。

（三）充分利用信息化手段加強高值醫(yī)用耗材臨床應用管理

醫(yī)院管理層應積極推進信息化建設，通過運用信息化手段促進高值醫(yī)用耗材臨床合理應用管理。首先；建立院內(nèi)高值醫(yī)用耗材統(tǒng)一標識碼，把高值醫(yī)用耗材按品種分類初始錄入。其次；加強高值醫(yī)用耗材一、二級庫管理。各臨床科室指定專人管理高值醫(yī)用耗材，設立高值醫(yī)用耗材二級庫管理，醫(yī)師按高值醫(yī)用耗材使用權限領用，建立高值醫(yī)用耗材使用登記，詳細記錄高值醫(yī)用耗材的相關信息，保證高值醫(yī)用耗材從入庫、領用、使用全過程信息的可追溯性；確保及時地從信息庫中提取高值醫(yī)用耗材的庫存量、使用量等信息，對高值醫(yī)用耗材使用數(shù)量、使用率等進行統(tǒng)計并加以分析。

（四）建立高值醫(yī)用耗材臨床應用情況通報和誡勉談話制度

年初，醫(yī)院在和臨床科室主任鑒定的科主任目標管理責任書中，應對高值醫(yī)用耗材使用的全過程管理，應有明確的要求。通過對高值醫(yī)用耗材督查和通報制度，加大對高值醫(yī)用耗材不合理應用的查處力度。如通過抽取出院病人病案，對術前談話記錄、手術記錄等，查看其記錄信息的完整性和使用的合理性。醫(yī)院定期向全院通報不合理使用的科室和醫(yī)師，對存在明顯不合理使用情況的科室主任進行誡勉談話。對高值醫(yī)用耗材臨床應用中異常問題，及時給予處理，防止管理制度流于形式。

為更好地滿足人民需求，為人民群眾提供安全、有效、方便、價格合理醫(yī)療服務，必須加強高值醫(yī)用耗材臨床應用管理，促進臨床合理使用高值醫(yī)用耗材。