導語：如何才能寫好一篇零售藥店醫(yī)療保障定點管理，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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險管理，提高醫(yī)療保險服務水平。現就有關問題提出如下意見：

一、積極探索困難企業(yè)職工醫(yī)療保障辦法

（一）高度重視困難企業(yè)職工醫(yī)療保障問題，在堅持權利和義務相對應原則的基礎上，區(qū)分不同情況，多方籌集資金，采取不同方式，妥善解決困難企業(yè)職工特別是退休人員的醫(yī)療保障問題。

（二）對有部分繳費能力的困難企業(yè)，可按照適當降低單位繳費率，先建立統籌基金、暫不建立個人帳戶的辦法，納入基本醫(yī)療保險，保障其職工相應的醫(yī)療保險待遇。單位繳費的具體比例由各地根據建立統籌基金的實際需要確定。對無力參保的困難企業(yè)職工要通過探索建立社會醫(yī)療救助制度等方式，妥善解決其醫(yī)療保障問題。

（三）對關閉、破產國有企業(yè)的退休人員，要充分考慮這部分人員的醫(yī)療費用水平和年齡結構等因素，多渠道籌集醫(yī)療保險資金，單獨列帳管理，專項用于保障其醫(yī)療保險待遇。

（四）對仍在再就業(yè)服務中心的國有企業(yè)下崗職工，要繼續(xù)按照“*”原則，落實基本醫(yī)療保險繳費資金。對出中心解除勞動關系的人員，已經再就業(yè)并建立勞動關系的，應繼續(xù)將其納入基本醫(yī)療保險。

（五）各地要適應就業(yè)形式靈活多樣化的需要，根據當地醫(yī)療保險制度規(guī)定，結合實際，制定靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險的辦法，可采取由個人繳費的辦法將其納入基本醫(yī)療保險，并根據繳費水平和繳費年限給予相應待遇。對靈活就業(yè)人員可以通過職業(yè)介紹中心等勞動人事機構代辦醫(yī)療保險的方式實現整體參保，同時做好有關服務管理工作。

二、完善和加強醫(yī)療保險服務管理

（六）根據醫(yī)療保險管理的要求，進一步明確和細化醫(yī)療機構與零售藥店定點資格條件。要按照方便職工就醫(yī)購藥、促進充分競爭的原則，打破壟斷，取消各種不合理的限制，將符合條件的不同規(guī)模、不同所有制的各類醫(yī)療機構和零售藥店納入定點范圍，特別是要逐步擴大社區(qū)衛(wèi)生服務組織等基層醫(yī)療機構的定點范圍。對定點零售藥店要強化藥師配備、處方管理等資格條件的審查。對從醫(yī)院門診藥房剝離出來的零售藥店，符合條件的要納入定點范圍。

（七）進一步完善和細化醫(yī)療保險管理措施。確定定點醫(yī)療機構和定點零售藥店必須簽訂定點協議。在定點協議中要根據醫(yī)療保險政策和管理要求，明確醫(yī)療服務內容、服務質量和費用的控制指標。對部分定點醫(yī)療機構，可以將管理措施落實到具體科室和醫(yī)務人員；要明確考核指標和辦法，考核結果要與醫(yī)療費用結算標準掛鉤，建立激勵和約束機制；對違規(guī)行為和違規(guī)費用要明確

違約責任。

（八）強化基本醫(yī)療保險用藥、診療和醫(yī)療服務設施等醫(yī)療服務項目及費用支出管理。要嚴格執(zhí)行國家基本醫(yī)療保險用藥管理規(guī)定。在與定點醫(yī)療機構的定點協議中，要根據定點醫(yī)療機構的級別和專科特點，對定點醫(yī)療機構的基本醫(yī)療保險用藥目錄內藥品的備藥率、使用率及自費藥品費用占參保人員用藥總費用的比例提出具體指標；在診療項目管理中要重點明確對新增診療項目、

大型設備檢查和一次性醫(yī)用材料使用的控制措施；對住院醫(yī)療服務要明確人均住院費用和人均住院天數的控制指標。

（九）建立醫(yī)療保險監(jiān)督檢查制度。要充分利用醫(yī)療保險管理信息系統，動態(tài)監(jiān)控定點醫(yī)療機構和定點藥店的醫(yī)療服務和醫(yī)療費用發(fā)生情況，建立醫(yī)療保險日常監(jiān)督管理制度。要通過向社會公布定點醫(yī)療機構醫(yī)療費用發(fā)生情況和藥品價格信息、建立醫(yī)藥專家委員會、聘請義務督查員等措施，對定點醫(yī)療機構和定點藥店執(zhí)行醫(yī)療保險政策、服務質量和收費等情況進行輿論和社會監(jiān)督。

對違規(guī)的定點醫(yī)療機構和定點藥店，經辦機構要依據協議落實違約經濟責任、必要時可與其終止協議；勞動保障行政部門要視情況責令其限期整改，直至取消定點資格。

三、妥善處理醫(yī)療費用個人負擔問題

（十）加強宣傳，提高廣大參保人員對醫(yī)療保險制度改革意義及政策的理解和認識，堅持建立合理的醫(yī)療費用分擔機制的改革方向。要對醫(yī)療費用增長趨勢、醫(yī)療保險基金收支狀況、參保人員個人醫(yī)療費用負擔情況進行科學分析，不斷完善醫(yī)療保險政策和管理辦法。

（十一）妥善解決少數患者個人負擔較重的問題。對高額醫(yī)療費用患者個人負擔較重的，要通過落實公務員醫(yī)療補助和職工大額醫(yī)療費用補助以及建立企業(yè)補充醫(yī)療保險等辦法，妥善加以解決。對部分費用較高的門診慢性病導致患者個人負擔較重的，可根據統籌基金的承受能力支付一定比例費用。

（十二）切實加強管理，杜絕濫開藥、濫檢查等不規(guī)范醫(yī)療行為。要依據臨床診療規(guī)范和用藥規(guī)范，不斷完善用藥、診療等醫(yī)療服務項目的管理措施，完善醫(yī)療服務管理辦法，強化醫(yī)療服務行為監(jiān)督檢查，嚴格控制不合理的醫(yī)療費用支出，提高基金使用效率，減少浪費，切實減輕個人負擔，維護參保人員醫(yī)療保障權益。

四、提高醫(yī)療保險管理服務水平

（十三）加強基礎建設，完善管理制度，樹立服務意識，提高工作效率，規(guī)范和簡化業(yè)務流程。在同一城市對醫(yī)療機構和零售藥店要逐步實現統一定點。加強對異地安置人員和轉診、轉院等異地就醫(yī)人員的管理和服務，可通過跨地區(qū)確定定點醫(yī)療機構、委托異地經辦機構管理等辦法，按規(guī)定及時為異地安置和異地就醫(yī)人員支付醫(yī)療費用。

篇2

根據《國務院關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》（國發(fā)〔2007〕20號）精神，為做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作，現就城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務管理的有關問題提出如下意見：

一、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務管理的基本要求

（一）建立以大病統籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，是落實以人為本的科學發(fā)展觀和構建社會主義和諧社會的重要舉措。加強和完善醫(yī)療服務管理，對保障參保居民合理的醫(yī)療權益，規(guī)范醫(yī)療服務行為，控制醫(yī)療費用支出，提高醫(yī)療保險基金的使用效率，保證制度的平穩(wěn)運行，具有重要意義。各級各相關部門要密切配合，在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作中，強化城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務管理，切實保障廣大參保居民的基本醫(yī)療需求。

（二）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務管理包括醫(yī)療服務的范圍管理、醫(yī)療服務的定點管理和醫(yī)藥費用的結算管理。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險堅持從低水平起步。要根據城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險籌資水平和基金保障能力，考慮城鎮(zhèn)居民的經濟承受能力，按照重點保障住院和門診大病、有條件的地區(qū)兼顧一般門診醫(yī)療費用的原則，合理確定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付的醫(yī)療服務范圍、水平，以及醫(yī)療費用的結算辦法及標準。

（三）參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務管理的有關規(guī)定，結合城鎮(zhèn)居民的特點，完善基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務管理的相關政策。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險與新型農村合作醫(yī)療實行一體化管理的，也可以參照新型農村合作醫(yī)療有關醫(yī)療服務管理的規(guī)定執(zhí)行。各地應按照國家有關規(guī)定和本意見精神，因地制宜，積極探索加強城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務管理的具體措施。

二、合理確定醫(yī)療服務范圍

（四）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務范圍包括用藥、診療項目和醫(yī)療服務設施范圍。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務范圍，由相關部門按照有關程序和權限，在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務范圍的基礎上進行適當調整。具體范圍由勞動保障部門會同有關部門按照相關規(guī)定，在認真組織專家評審、充分聽取有關方面意見的基礎上研究確定。

（五）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險用藥范圍在國家和省（區(qū)、市）《基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》的基礎上，進行適當調整、合理確定。要把國家《基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》甲類目錄藥品全部納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的支付范圍。國家根據兒童用藥的特點，按照"臨床必需、安全有效、價格合理、使用方便、兼顧中西藥"的原則，適當增加兒童用藥的品種及劑型。

（六）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險診療項目范圍、醫(yī)療服務設施范圍，原則上執(zhí)行當地城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的診療項目、醫(yī)療服務設施范圍。各地也可根據本地實際適當增加孕產婦、嬰幼兒必需的診療項目和醫(yī)療服務設施及中醫(yī)藥診療項目和醫(yī)療服務設施。新增診療項目和醫(yī)療服務設施暫由各?。▍^(qū)、市）負責制定。

（七）各地要完善基本醫(yī)療保險用藥、診療項目和醫(yī)療服務設施管理，加強對高價藥品、新增診療項目、大型醫(yī)用設備檢查及高值醫(yī)用耗材的準入和使用管理，控制醫(yī)療費用支出，提高城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的使用效率，減輕城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金和參保人員的費用負擔。

三、加強定點管理

（八）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構和定點零售藥店管理。具體管理辦法按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構和定點零售藥店管理的有關規(guī)定執(zhí)行。要根據城鎮(zhèn)居民的就醫(yī)特點和需要，進一步細化和完善定點醫(yī)療服務協議管理，充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險對醫(yī)療服務的約束作用。要根據各項醫(yī)療保障制度協調發(fā)展的需要，統籌確定各類醫(yī)療保障人群醫(yī)療服務定點管理的辦法和措施。

（九）合理確定定點醫(yī)療機構和零售藥店的范圍和數量，具體由各地勞動保障部門商衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政部門和食品藥品監(jiān)管部門確定。參保居民在定點醫(yī)療機構和零售藥店就醫(yī)購藥所發(fā)生的費用，由醫(yī)療保險基金按規(guī)定予以支付。各地要根據參保居民的醫(yī)療需求，將符合條件的婦產醫(yī)院、婦幼保健院、兒童醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務機構等納入定點范圍。

（十）要探索促進參保居民合理利用醫(yī)療服務資源的管理機制，引導參保居民充分利用社區(qū)衛(wèi)生服務機構、基層醫(yī)療機構提供的醫(yī)療服務及中醫(yī)藥服務，探索建立雙向轉診機制。對納入基金支付的門診大病和實行醫(yī)療費用統籌的普通門診醫(yī)療服務項目，要制定有效利用社區(qū)和基層醫(yī)療服務的就醫(yī)管理辦法和醫(yī)療費用結算辦法。對參保居民在定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構和基層醫(yī)療機構就醫(yī)的費用，可適當提高基金的支付比例。

四、完善費用結算管理

（十一）要根據醫(yī)療服務范圍和籌資水平，建立和完善基本醫(yī)療保險費用結算方式，合理確定醫(yī)療費用結算標準，并納入協議管理。對符合規(guī)定的醫(yī)療費用，要按協議及時結算并足額支付，不符合規(guī)定的醫(yī)療費用不予支付。

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    一、補助原則

    （一）在參加基本醫(yī)療保險的基礎上，國家公務員實行醫(yī)療補助。

    （二）醫(yī)療補助的水平要與經濟發(fā)展水平和省級財政的負擔能力相適應。

    （三）保證原有合理的醫(yī)療保障水平不降低，并隨經濟發(fā)展有所提高。

    二、適用范圍

    本實施意見適用于以下各類在杭省級單位及其工作人員：

    （一）符合《國家公務員暫行條例》和《國家公務員制度實施方案》規(guī)定的國家行政機關工作人員和退休人員。

    （二）經批準列入依照國家公務員制度管理的事業(yè)單位工作人員和退休人員。

    （三）列入參照國家公務員制度管理的黨群機關，人大、政協機關，各派和工商聯機關以及經批準列入參照國家公務員管理的其他單位機關工作人員和退休人員。

    （四）審判機關、檢察機關的工作人員和退休人員。

    三、管理部門

    省勞動保障廳和省財政廳共同負責省級單位公務員醫(yī)療補助的管理工作，省級醫(yī)療保險服務中心負責省級單位公務員醫(yī)療補助的經辦業(yè)務。

    省地方稅務、衛(wèi)生等部門按照各自的職責，協同做好省級單位公務員醫(yī)療補助的管理工作。

    四、經費來源和使用

    按規(guī)定需要的省級單位公務員醫(yī)療補助經費，由省財政列入當年財政預算，按月核撥給省級醫(yī)療保險服務中心。

    公務員醫(yī)療補助經費用于公務員的門診醫(yī)療補助和住院醫(yī)療補助。

    （一）門診醫(yī)療補助：用于補助超過一定數額的符合基本醫(yī)療保險有關規(guī)定的門診醫(yī)療費用。

    符合基本醫(yī)療保險有關規(guī)定的門診醫(yī)療費用，個人賬戶當年資金不足支付部分，由公務員醫(yī)療補助經費和公務員個人按比例分擔，在職人員由公務員醫(yī)療補助經費支付80％，個人自付20％；退休人員由公務員醫(yī)療補助經費支付85％，個人自付15％；建國前參加革命工作的老工人，由公務員醫(yī)療補助經費支付95％，個人自付5％。

    一個年度內，按比例個人自付的門診醫(yī)療費用，在職人員超過1500元和退休人員超過1200元以上部分，由用人單位給予補助，其中在職人員補助90％，退休人員補助95％。

    （二）住院醫(yī)療補助：用于補助基本醫(yī)療保險統籌基金起付標準以下的醫(yī)療費用。

    起付標準以下的醫(yī)療費用，個人賬戶當年資金不足支付部分，由公務員醫(yī)療補助經費和公務員個人按比例分擔，在職人員由公務員醫(yī)療補助經費支付80％，個人自付20％；退休人員由公務員醫(yī)療補助經費支付85％，個人自付15％；建國前參加革命工作的老工人，由公務員醫(yī)療補助支付95％，個人自付5％。

    一個年度內，個人自付以下三項醫(yī)療費用之和，在職人員超過1000元和退休人員超過800元以上部分，由用人單位給予補助：

    1．按比例自付的基本醫(yī)療保險統籌基金起付標準以下的醫(yī)療費用；

    2．按比例自付基本醫(yī)療保險統籌基金共付段的醫(yī)療費用；

    3．按比例自付重大疾病醫(yī)療補助范圍內的醫(yī)療費用。

    五、經費結算

    （一）公務員在定點醫(yī)療機構、定點零售藥店發(fā)生的住院醫(yī)療、門診醫(yī)療費用中應由公務員醫(yī)療補助經費支付的部分，定點醫(yī)療機構和定點零售藥店按月向省級醫(yī)療保險服務中心結算；公務員個人自付部分的醫(yī)療費用，應當由個人支付的，由定點醫(yī)療機構和定點零售藥店直接向公務員收取。

    省級醫(yī)療保險服務中心應當對定點醫(yī)療機構和定點零售藥店申報的醫(yī)療費用進行審核，不符合規(guī)定的醫(yī)療費用，不予支付。

    （二）公務員長期駐外工作或居住外地的，在駐地或居住地附近醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，屬于醫(yī)療補助經費支付范圍的醫(yī)療費用，先由個人或單位墊付，定期向省級醫(yī)療保險服務中心報銷。

    六、經費管理與監(jiān)督

    公務員醫(yī)療補助經費實行?？顚Ｓ谩为毥ㄙ~、單獨管理，與基本醫(yī)療保險基金分開核算。

    省級醫(yī)療保險服務中心要嚴格執(zhí)行有關規(guī)定，建立健全公務員醫(yī)療補助經費的各項內部管理制度和審計制度。省勞動保障部門要加強對醫(yī)療保險經辦機構的指導、考核與監(jiān)督管理；財政部門要制定醫(yī)療補助經費的財務和會計管理制度，并加強財政專戶管理，監(jiān)督檢查補助經費的分配和使用；審計部門要加強對醫(yī)療補助經費的審計。

    用人單位要切實加強管理，指定專職或兼職管理人員，負責公務員醫(yī)療費用報銷的管理和審核工作。

    七、其他單位的醫(yī)療補助

    （一）在杭由省財政全額撥款的事業(yè)單位工作人員和退休人員，參照國家公務員醫(yī)療補助辦法，實行醫(yī)療補助。具體單位和人員由省勞動保障、財政部門共同審核，其醫(yī)療補助經費由省財政部門按單位收支預算情況統籌核定。

    其他單位可參照省級單位公務員醫(yī)療補助辦法，對工作人員和退休人員實行醫(yī)療補助，所需經費由用人單位解決。確需省級醫(yī)療保險服務中心代管醫(yī)療補助資金的，其所需經費由省勞動保障、財政部門統一核定預繳比例，由省地方稅務部門按月征收。代管的醫(yī)療補助資金，按年結清，年度內有結余的，留作下一年度使用；年度內不足的，由用人單位按實補足。

    （二）在杭部屬單位的工作人員和退休人員，屬于國家公務員醫(yī)療補助范圍的，執(zhí)行省級單位公務員醫(yī)療補助辦法，補助經費按原渠道解決，由用人單位管理。確需省級醫(yī)療保險服務中心代管公務員醫(yī)療補助資金的，按省級其他單位的管理辦法處理。

    八、其他

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1我國零售藥店的現狀分析

1.1醫(yī)療衛(wèi)生體制改革滯后，存在不公平競爭

由于我國長期存在“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現象，醫(yī)療機構藥品銷售額占藥品市場的85％以上，零售藥店藥品銷售比例極低。隨著醫(yī)療體制改革的不斷推進和醫(yī)療定點藥店的設置，我國醫(yī)藥零售業(yè)呈現了強大的發(fā)展勢頭，但目前普遍存在因醫(yī)院控制處方外流而導致藥店處方量不足的現象，所以，醫(yī)藥零售業(yè)的發(fā)展需要公平的競爭環(huán)境，而競爭環(huán)境的改善有待醫(yī)療體制改革的不斷深入。

1.2市場競爭狀況日趨激烈

近幾年來隨著中國醫(yī)療保障體制、醫(yī)療衛(wèi)生體制和藥品流通體制改革的進一步深化，我國的藥品零售市場特別是大城市中的藥品零售市場逐步走向成熟，而隨著處方藥和非處方藥分類管理制度以及醫(yī)療機構藥品分業(yè)制度改革的實施，更是使得藥品零售市場變得越來越重要，從而競爭也越來越激烈。但是另一方面隨著市場經濟改革的進一步深化和我國成功加入WTO，外資被允許在2004年進入我國的藥品零售市場，外資以及國內其他行業(yè)的資本大舉進入藥品零售行業(yè)必將加劇藥品零售行業(yè)的競爭，這也給我國的醫(yī)療、藥品零售業(yè)帶來了巨大的挑戰(zhàn)。

1.3零售藥店經營水平普遍較低

目前我國零售藥店的經營普遍存在經營模式陳舊、營銷方式落后、競爭手段缺乏的情況。價格戰(zhàn)、贈品促銷方法仍是主流。而價格戰(zhàn)對藥店經營而言是一把雙刃劍，雖然在短期內可以贏取一定的市場，但大幅度降價帶來行業(yè)利潤水平的回落將與藥店經營成本的走高形成一對更為突出的矛盾，如果企業(yè)把營銷工作的中心轉到以降價為主上來，是對企業(yè)的巨大傷害。用贈品促銷方法以贏得消費者，可能引起消費者囤積藥品，從而帶來用藥不安全的隱患，該種營銷方式實為國家所不允許。因此，零售藥店應如何正確促銷藥品，已成為企業(yè)經營管理人員必須面對的問題。

1.4藥學專業(yè)人員不足，執(zhí)業(yè)藥師的配備缺口大

目前我國零售藥店的從業(yè)人員業(yè)務素質普遍偏低，多數人員沒有專業(yè)技術職稱，導致藥店從業(yè)人員在指導消費者安全用藥上發(fā)揮的作用不太明顯，人們用藥的安全性得不到保證。有關調查數據顯示，在我國醫(yī)藥零售業(yè)中，擁有大專以上（包括大專）學歷的藥學人員比例約為15％，高中學歷占了約40％，中專學歷占了約34％，初中以下學歷占11％。以上數據說明，我國藥品零售業(yè)藥學人才嚴重缺乏。且由于目前我國執(zhí)業(yè)藥師制度不完善，導致執(zhí)業(yè)藥師嚴重短缺，與零售藥房的發(fā)展不成比例。我們在對廣東省119家藥店的抽樣調查中發(fā)現，這119家藥店僅有17名執(zhí)業(yè)藥師，僅占專業(yè)工作人員總數的2%。零售藥店這種狀況，如何保證藥品使用的安全有效，如何保證藥品分類管理的順利實施，令人生憂。

1.5藥品零售業(yè)藥學服務工作差距大

由于長期以藥物為中心的傳統觀念的束縛，以及對臨床醫(yī)學、藥物治療學等知識的欠缺，我國藥品零售企業(yè)絕大多數還不能適應以病人為中心的工作理念之轉變，通常只是滿足于對藥物的管理、調配、銷售，而將病人用藥的目的、過程、結果只視為醫(yī)院醫(yī)師之責任，難以勝任向病人提供負責的藥學服務工作。藥學服務包括用藥咨詢、上門服務、藥物不良反應監(jiān)測、健康關懷等，同時要求藥品零售企業(yè)利用不同形式定期或不定期跟蹤回訪顧客，向顧客征集合理化意見和建議，加強與消費者的情感溝通，以全新的經營理念給顧客以全新的感受，在讓消費者感到精神滿足的同時，提高藥店的經濟效益和社會效益。在這方面，我國的藥品零售業(yè)還有很長的路要走。

2零售藥店的市場營銷策略

2.1產品策略

藥品零售應根據市場的需求，及時調整產品結構，以適應消費者的需求。具體措施包括：優(yōu)化產品種類，實現產品組合多樣化，制定產品上貨架的清單制度，讓銷售額增長快的產品優(yōu)先上架；提供低價和高檔產品線，以滿足不同收入和購買力人群的需求；儲存在某個類別里的領先品牌產品，很多消費者非常注重與品牌藥品的購買，如果企業(yè)僅能提供低價藥品給消費者，可能就失去對品牌的追求消費群；密切注視新的“重磅產品”，即廣告投入很大的產品，它能帶來藥店在某段時間很大的人流和銷售的產品。

2.2價格策略

價格在中國永遠是最鋒利的武器，但價格也是一把雙刃劍，有利有弊。美國的連鎖藥店常常采取兩種定價策略：每日低價策略和高／低價策略。我國藥店可以從美國藥店定價策略中受到啟發(fā)，在定價時，應該考慮是否可采取每日低價的形式，并進行相應的促銷策略。如果企業(yè)具有成本優(yōu)勢，與供應商有良好的關系，各項流通費用、運營費用比競爭對手低，而且所經營的藥品又具有可比性，不妨采用這種定價方式。我國“天天好”藥房之所以受到歡迎，與這種策略有很大關聯，而且這種定價策略是著眼于降低成本，通過低成本競爭戰(zhàn)略來獲益，但藥店的利潤率并不低。我國藥店也可以考慮高／低價策略，尤其是對于常用藥、保健品而言，這種策略具有一定的優(yōu)勢。通過短期的、定期的價格促銷或廣告促銷，可以對顧客形成緊張的氣氛，促使其采取集中購買行為。此外，對于多元化經營的藥店來說，這種策略還能起到招徠顧客的作用，帶動顧客購買其他的產品。

2.3渠道策略

藥品零售強勢企業(yè)紛紛進入上、下游，出現了企業(yè)打造完整產業(yè)鏈的勢頭。生產是控制成本的第一源頭，流通是優(yōu)化商品與物流的重點保證，終端為王。強勢企業(yè)均想提高利潤、增強市場控制力，紛紛進入上下游，希望打通整個產業(yè)鏈。為了節(jié)約流通成本，降低藥品成本，藥品零售企業(yè)開始嘗試了一體化的發(fā)展戰(zhàn)略。具體策略包括：向下一體化策略，如大的制藥企業(yè)海王、桐君閣等先后涉足藥品零售終端，雙鶴等藥品批發(fā)公司干脆就自己開起了藥店；國控開始重視零售藥店的發(fā)展，國控的國大藥房和整合的一致1000多家連鎖藥店，把連鎖作為戰(zhàn)略來發(fā)展；廣藥集團健民北京店和采芝林北京店兩家旗艦店令人刮目相看；向上一體化策略，零售老大老百姓大藥房先后涉足制藥與醫(yī)藥物流，其醫(yī)藥物流公司組建不到一年時間，銷售額就達到6億元，另外的零售業(yè)強勢企業(yè)如益豐大藥房等也先后涉足醫(yī)藥物流與制藥；海王星辰利用自身品牌大力發(fā)展自有品牌銷售，通過和生產企業(yè)協約生產自有品牌，從而達到掌控生產，獲取更高利潤。

2.4促銷策略

零售中最基本的活動為廣告、銷售促進、公關宣傳和人員推銷。促銷活動可以為顧客提供比較多的信息，特別是像藥品零售市場這種存在嚴重信息不對稱的行業(yè)，就顯得尤其重要，這些信息可以幫助消費者作出比較好的購買決定，因為知道的信息多了，盲目購買的風險就小了。具體的促銷策略包括：精心設計在藥店正面入口處的裝潢、店名招牌、廣告招牌、展示櫥窗等。根據消費者偏好調整藥店陳列的櫥窗、櫥柜的形狀、大小和排列，調整藥品的展示以便于消費者易看、易拿、易挑選，店鋪的通道設計應當流暢以便于顧客行走；店堂的招牌、POP等廣告形式應當是藥品零售企業(yè)的主要廣告形式，這是由藥品零售市場的消費特點決定的，對于準備購藥的消費者來說，由于希望盡快買到藥品以消除疾病帶來的痛苦，廣告必須在他們方便的前提下才會起到理想效果。

2.5人員策略

目前，在藥品零售企業(yè)藥學人員的作用越來越重要，他們是向消費者提供藥學服務的主要方式，其素質的高低直接影響到企業(yè)的聲譽和競爭能力。零售藥店應不斷規(guī)范員工的形象和服務行為，樹立“讓顧客滿意”的服務宗旨。藥學人員的服務態(tài)度應熱情、耐心，服務用語應規(guī)范、文明，還應對處方進行審核，并給予消費者用藥指導。同時零售藥店還應對藥學人員進行藥品、醫(yī)療知識、銷售技巧、消費心理學知識以及人際關系學知識的培訓，提高其專業(yè)素質，可以更好地提高零售藥店的藥學服務質量。

篇5

（一）擴大基本醫(yī)療保障覆蓋面。到2011年，全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(以下簡稱城鎮(zhèn)職工醫(yī)保)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保)和新型農村合作醫(yī)療(以下簡稱新農合)覆蓋城鄉(xiāng)全體居民。2009年，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保率達到90%，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保率達到88%；2011年分別達到95%和92%。新農合參合率保持在99%以上。全面啟動在沈高校大學生參保工作，將當年新入學的大學生全部納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險范圍。調整完善靈活就業(yè)人員的醫(yī)保政策，適當降低繳費比例，對按規(guī)定補繳欠費的，取消醫(yī)保待遇的等待期。出臺《*市農民工參加醫(yī)療工傷綜合保險實施辦法》，吸引更多農民工參加醫(yī)療保險。

城鎮(zhèn)職工醫(yī)保實行單位繳費與退休人員享受醫(yī)療保險待遇脫鉤的辦法，為所有參保的退休人員設立個人賬戶，建立保障退休人員老有所醫(yī)的長效機制。2009年底前，將破產關閉和困難企業(yè)退休人員全部納入城鎮(zhèn)職工醫(yī)保范圍。允許困難企業(yè)在職職工以靈活就業(yè)人員身份參保，或自愿選擇參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，將因企業(yè)困難無力繳費的未參保人員全部覆蓋在基本醫(yī)療保障體系之內。

（二）提高基本醫(yī)療保障水平。逐步提高城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合籌資標準和保障水平。2009年，各級財政對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合補助標準達到130元；2011年，各級財政對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合補助標準不低于140元，并適當提高個人繳費標準，進一步提高基本醫(yī)療保障水平。2009年，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保住院費用報銷比例分別達到75%以上和60%；新農合實行門診統籌和住院統籌相結合的補償方式，參合農民實際住院費用報銷比例提高到45%以上，30%統籌資金用于門診補償。2009年新農合最高支付限額提高到全市農民人均純收入的6倍以上；2010年底前，將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保最高支付限額分別提高到全市職工年平均工資和居民可支配收入的6倍左右。

（三）規(guī)范基本醫(yī)療保障基金管理。要建立合理付費機制，鼓勵病人在以社區(qū)衛(wèi)生服務機構和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為主體的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構就醫(yī)，適當提高在基層醫(yī)保定點醫(yī)療機構就醫(yī)的統籌基金報銷比例，逐步擴大基本醫(yī)療保險門診慢性病統籌基金支付范圍。堅持以收定支、收支平衡、略有結余的原則，建立和完善醫(yī)?；鹗罩ьA算制度，合理控制城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鸾Y余；新農合統籌基金當年結余率控制在15%以內，累計結余不超過當年統籌基金的25%。建立醫(yī)療保險基金收支公示制度，接受社會各界監(jiān)督。2010年實現城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保市級統籌。

（四）完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度。進一步完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助政策。2009年，實現城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合與城鄉(xiāng)醫(yī)療救助政策的銜接。加大財政對困難群體參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的補助力度，城市低保家庭成員享受分類救助人員（無勞動能力、無生活來源、無法定贍養(yǎng)或撫養(yǎng)人的“三無”人員，重度殘疾人員、長期生活不能自理的重病人員等）參保費用由政府全額承擔，其余低保人員參保費用政府承擔90%。按照城鄉(xiāng)醫(yī)療救助一體化的原則，在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合基金報銷的基礎上，對困難群體的基金支付比例提高15個百分點。2009年，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助最高限額提高到5000元；2010年，提高到5500元；2011年，提高到6000元。

（五）提高基本醫(yī)療保障管理服務水平。建立健全部門綜合協調聯動機制，加強對基本醫(yī)療保障服務的監(jiān)督管理。逐步實現醫(yī)療保險管理規(guī)范化、專業(yè)化、標準化，規(guī)范經辦機構管理行為，提升經辦機構服務能力。2009年底前，將新民、遼中、法庫、康平4縣（市）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險全部納入市級統籌。2010年，全市所有定點醫(yī)院、定點藥店實現網絡結算；實現全部城鎮(zhèn)參保人員在本市轄區(qū)范圍內就醫(yī)購藥“一卡通”。探索建立異地就醫(yī)結算機制、醫(yī)療保險城鄉(xiāng)一體化管理模式和醫(yī)療保險經辦機構與醫(yī)藥服務提供方的談判機制，以政府購買醫(yī)療保障服務的方式，委托具有資質的商業(yè)保險機構經辦各類醫(yī)療保障管理服務。

二、初步建立國家基本藥物制度

（六）初步建立國家基本藥物供應保障體系。按照國家公布的基本藥物目錄和要求，制定執(zhí)行《藥品配送主體的篩選方案和選擇標準》，縣級以上醫(yī)療機構使用藥品全部納入集中采購。從2009年起，政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構推進建立基本藥物制度，實行集中采購、統一配送、全部配備使用國家基本藥物。到2011年實現藥品銷售零差率。

積極鼓勵零售藥店向連鎖經營發(fā)展。2009年，新增3家藥品連鎖總店、150家藥品連鎖門市店。到2011年，全市增加10家藥品連鎖總店和300家藥品連鎖門市店。逐步強化執(zhí)業(yè)藥師管理制度，2009年，全市要有100家三級零售藥店配備執(zhí)業(yè)藥師；2011年，全市300家三級零售藥店全部配齊執(zhí)業(yè)藥師；二級零售藥店按規(guī)定配備取得藥師以上資格的專業(yè)技術人員。積極推進藥品零售企業(yè)電子化監(jiān)管。2009年完成對500家縣以上地區(qū)藥品零售企業(yè)的電子化監(jiān)管；2010年實現對1500家縣以上地區(qū)藥品零售企業(yè)電子化監(jiān)管。

（七）建立基本藥物優(yōu)先選擇和合理使用制度。根據國家、省有關規(guī)定，合理確定不同層次醫(yī)療衛(wèi)生機構基本藥物使用率。從2009年起，政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構全部配備和使用基本藥物，其他各類醫(yī)療機構也都必須按規(guī)定使用基本藥物。各級醫(yī)院要按照國家出臺的臨床基本藥物應用指南，為患者提供安全有效的基本藥物，零售藥店按相關規(guī)定配備和銷售基本藥物。加強對各級醫(yī)療衛(wèi)生機構用藥指導和監(jiān)管，允許患者憑處方到零售店購買藥物?；舅幬锶考{入基本醫(yī)療保障藥品報銷目錄，報銷比例高于非基本藥物，降低患者用藥負擔。

三、健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系

（八）加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構建設。按照國家制定的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構建設標準，進一步完善農村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務網絡。2009年，啟動三縣一市4所縣中心醫(yī)院、35所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、15個城市社區(qū)衛(wèi)生服務中心建設，裝備72所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。2010年，實現每個縣（市）至少有1所縣級醫(yī)院達到國家二級甲等醫(yī)院標準，有1-3所標準化中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。2011年，實現每個行政村有1所村衛(wèi)生室達到建設標準。統籌規(guī)劃建設鄉(xiāng)鎮(zhèn)防保站和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。

（九）加強基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設。加強以全科醫(yī)生崗位培訓和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓為重點的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設，制定《*市基層醫(yī)療衛(wèi)生技術隊伍建設三年規(guī)劃》，實施基層醫(yī)療衛(wèi)生人才建設工程。市級以上醫(yī)院具有中級以上技術職稱的醫(yī)生，每人每年下基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務不少于14天，保證一定數量大醫(yī)院醫(yī)生在基層服務；選送一批縣、鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機構的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師參加本、專科學歷教育；聘用一批退休臨床醫(yī)學專家到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務；每年招收50名臨床醫(yī)學專業(yè)本科畢業(yè)生參加全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓并充實到基層；對現有基層醫(yī)務人員進行普遍培訓。2009年，培訓30%的基層衛(wèi)生人員；到2011年，培訓率達到100%，95%以上取得崗位培訓合格證書。落實城市醫(yī)院和疾病預防控制機構醫(yī)生晉升中高級職稱前到農村服務一年的政策。對志愿到貧困地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作3年以上的高校畢業(yè)生，由政府代償一定比例學費和助學貸款。

（十）改革基層醫(yī)療衛(wèi)生機構補償機制。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構運行成本通過服務收費和政府補助補償。對符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，由政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，在合理界定功能和任務、核定人員編制、核定收支范圍和標準的基礎上，政府負責按國家規(guī)定核定的基本建設、設備購置、人員經費及所承擔公共衛(wèi)生服務的業(yè)務經費，按定額定項和購買服務等方式給予補助。合理確定基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的醫(yī)療服務價格，探索對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構實行收支兩條線等管理方式。醫(yī)務人員的工資水平與事業(yè)單位工作人員平均工資水平相銜接。

政府對鄉(xiāng)村醫(yī)生承擔的公共衛(wèi)生服務等任務，在核定成本的基礎上給予合理補助。

（十一）轉變基層醫(yī)療衛(wèi)生機構運行機制。積極推進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構使用適宜技術、設備和基本藥物，大力推廣包括民族醫(yī)藥在內的中醫(yī)藥。轉變鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務方式，組織醫(yī)務人員在鄉(xiāng)村開展巡回醫(yī)療。城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構要積極推行上門服務和主動服務，積極開展面向廣大居民的健康咨詢等家庭衛(wèi)生服務。探索制定分級診療標準，開展社區(qū)首診、雙向轉診等試點工作。全面實行人員公開招聘和聘任制度，改革收入分配制度。制定相關政策，加強績效考核，建立以服務質量和服務數量為核心、以崗位責任與績效為基礎的考核和激勵制度，將考核結果與獎懲、晉升、收入掛鉤，不斷提高工作效率和服務質量。

四、加快基本公共衛(wèi)生服務均等化

（十二）基本公共衛(wèi)生服務覆蓋城鄉(xiāng)居民。實施國家確定的基本公共衛(wèi)生服務項目，從2009年開始，按照國家居民健康電子檔案內容，建立城鄉(xiāng)居民健康檔案，到2009年底城市居民健康檔案規(guī)范化建檔率達到30%以上，并對部分農村居民進行建檔試點。到2011年老年人等重點人群建檔率城市達到98％以上，農村達到50%以上，并實現居民健康檔案計算機管理。為65歲以上老年人每3年開展1次健康檢查、為3歲以下嬰幼兒做生長發(fā)育檢查、為孕婦做產前檢查和產后訪視，為高血壓、糖尿病、精神疾病、艾滋病、結核病等人群提供防治指導服務。普及健康知識，開展公民健康素養(yǎng)促進行動。

（十三）實施國家重大公共衛(wèi)生服務項目。繼續(xù)實施結核病、艾滋病等重大疾病防控，以及國家免疫規(guī)劃、農村婦女住院分娩等重大公共衛(wèi)生項目。2009年為15歲以下人群補種乙肝疫苗，補種人數占應接種人數31%以上；對35-59歲農村婦女生殖道感染、乳腺癌和宮頸癌等常見病進行檢查；為農村生育婦女免費提供孕前和孕早期婦女補服葉酸、孕中期超聲篩查、住院分娩補助、產后新生兒疾病篩查等服務；為結核病患者提供免費檢查和抗結核藥物治療；為貧困白內障患者開展復明手術?；窘鉀Q農村飲水安全問題，2009年，基本解決90萬農村人口飲水安全問題；2010年，解決剩余47萬農村人口飲水安全問題。加快農村改廁，2011年，農村衛(wèi)生廁所普及率達到90%以上。

（十四）加強公共衛(wèi)生服務能力建設。完善公共衛(wèi)生服務體系，重點加強疾病控制、健康教育、婦幼保健、精神衛(wèi)生、應急救治、采供血、衛(wèi)生監(jiān)督、計劃生育等專業(yè)公共衛(wèi)生服務網絡建設，并按其服務的人口數量和承擔的公共衛(wèi)生任務，合理確定人員編制。2010年，重點建設市精神衛(wèi)生中心、婦幼保健所、計劃生育服務中心。加強市和區(qū)、縣（市）疾病控制、衛(wèi)生監(jiān)督機構建設和裝備，到2011年達到國家建設標準。制定區(qū)域職業(yè)病防治規(guī)劃并組織實施。落實傳染病醫(yī)院、結核病醫(yī)院、鼠防機構和其他疾病預防控制機構從事高風險崗位工作人員的待遇政策。推廣和應用中醫(yī)藥預防保健方法和技術。

（十五）保障公共衛(wèi)生服務所需經費。逐步提高人均基本公共衛(wèi)生服務經費標準，2009年人均基本公共衛(wèi)生服務經費標準不低于15元，2011年不低于20元。

專業(yè)公共衛(wèi)生機構所需基本建設、設備購置等發(fā)展建設支出，由政府根據公共衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展需要納入預算安排；所需人員經費、公用經費和業(yè)務經費，根據人員編制、經費標準、服務任務完成情況及績效考核結果，由政府預算全額安排；服務性收入上繳財政專戶或納入預算管理。

五、推進公立醫(yī)院改革試點

（十六）調整布局結構，合理確定服務功能。按照《*區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃》，制定《*市醫(yī)療機構設置規(guī)劃》，調整衛(wèi)生資源，優(yōu)化資源結構，明確全市公立醫(yī)院設置數量、布局、床位規(guī)模和人員編制，嚴格準入管理，提高利用效率。新增醫(yī)療衛(wèi)生資源重點投向農村。整合城市衛(wèi)生資源，逐步建立城市大醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構分級醫(yī)療、分工協作機制，構建以三級綜合性醫(yī)院為龍頭，由若干個城市綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務機構組成的區(qū)域性醫(yī)療衛(wèi)生服務聯合體，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構基本醫(yī)療服務能力，促進基本醫(yī)療服務雙向轉診。制定實施*市促進和扶持中醫(yī)藥發(fā)展的政策措施，大力推進中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展。

加快區(qū)域醫(yī)療服務中心和品牌?？漆t(yī)院建設，2009年底前完成6所重點市屬醫(yī)院建設和市兒童醫(yī)院一期改擴建工程，2010年全部投入使用。

（十七）改革公立醫(yī)院管理體制、運行機制和監(jiān)管機制。積極探索政事分開、管辦分開的有效形式，建立和完善醫(yī)院法人治理結構，明確所有者和管理者的責權，形成決策、執(zhí)行、監(jiān)督相互制衡的機制。

加強衛(wèi)生行政部門醫(yī)療服務監(jiān)管職能，健全醫(yī)療服務監(jiān)管體制，嚴格執(zhí)行臨床診療指南和技術操作規(guī)范，優(yōu)化服務流程，規(guī)范診療行為。實行同級醫(yī)療機構檢查結果互認。建立科學的醫(yī)療機構評價機制，定期向社會公布醫(yī)療機構的評價結果。建立醫(yī)療糾紛第三方調節(jié)處理機制，增進醫(yī)患溝通，優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境。

以居民健康管理、醫(yī)院管理和電子病歷為重點，加快醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設，制定實施《*市醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設規(guī)劃》，2010年底前，建立市級醫(yī)療衛(wèi)生信息化基礎平臺。整合全市公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務、新型農村合作醫(yī)療等信息資源，理順衛(wèi)生信息化管理體制，促進公共醫(yī)療服務信息資源共享、合理利用。

（十八）逐步改革公立醫(yī)院補償機制。在推進公立醫(yī)院改革的同時，加大政府對公立醫(yī)院的投入，政府負責公立醫(yī)院基本建設和設備購置、扶持重點學科發(fā)展、符合國家規(guī)定的離退休人員費用和政策性虧損補償等，對公立醫(yī)院承擔的公共衛(wèi)生任務給予專項補助。對中醫(yī)院（民族醫(yī)院）、傳染病醫(yī)院、職業(yè)病防治院、精神病醫(yī)院、婦產醫(yī)院和兒童醫(yī)院等在投入政策上予以傾斜。政府對指定的緊急救治、援外、支農、支邊等衛(wèi)生服務經費予以保障。嚴格控制公立醫(yī)院建設規(guī)模、標準和貸款行為。

積極探索推進醫(yī)藥分開，逐步取消藥品加成。醫(yī)院由此減少的收入或形成的虧損通過增設藥事服務費、調整部分技術服務收費標準和增加政府投入等途徑解決。藥事服務費納入基本醫(yī)療保險報銷范圍。積極探索醫(yī)藥分開的多種有效途徑。適當提高醫(yī)療技術服務價格，降低藥品、醫(yī)用耗材和大型設備檢查價格。定期開展醫(yī)療服務成本測算，科學考評醫(yī)療服務效率。

（十九）加快形成多元辦醫(yī)格局。積極促進非公立醫(yī)療衛(wèi)生機構發(fā)展，形成投資主體多元化、投資方式多樣化的辦醫(yī)體制。鼓勵社會資本參與公立醫(yī)療機構改革，興辦醫(yī)療機構。社會資本舉辦的非營利性醫(yī)院在服務準入、醫(yī)保定點、科研立項和繼續(xù)教育等方面，與公立醫(yī)院享受同等待遇。2009年，以市屬醫(yī)院、廠企醫(yī)院和區(qū)屬二級甲等醫(yī)院為重點，研究制定公立醫(yī)院改革試點方案；2010年，根據國家、省公立醫(yī)院改革的有關要求，適時啟動改革試點，并逐步擴大試點范圍。

六、保障措施

（二十）加強組織領導。成立*市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領導小組，統籌組織醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作。各區(qū)、縣（市）政府也要成立相應機構，加強對醫(yī)改工作的領導。市直各有關部門要認真履行職責，按照實施方案中確定的任務、目標，積極、穩(wěn)妥、有序地組織實施。要加強醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的組織和協調工作，加強調查研究，及時出臺配套文件，解決改革推進的各種問題。

（二十一）加強財力保障。各級財政部門要認真落實本方案的要求，積極調整財政支出結構，保證改革所需資金，保證政府衛(wèi)生投入增長幅度逐年增長，并高于經常性財政支出增長幅度。為了實現醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革目標，根據初步測算，2009—2011年，市、區(qū)兩級政府需新增投入20億元。其中市級政府投入15.9億元，區(qū)、縣（市）級政府投入4.1億元。

篇6

一、實施范圍、時間

范圍：教育系統管理的事業(yè)編制的在編在職人員、退休人員和按國發(fā)[1978]104號文件規(guī)定辦理退職的人員。

時間：2012年1月1日起實施。

二、實施原則

1、堅持以基本保障為核心的原則。根據《市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法》等文件規(guī)定，教職工參加職工基本醫(yī)療險、職工生育險和職工工傷險，最大限度的保障教職工的基本醫(yī)療需求。

2、堅持廣泛覆蓋的原則。教育系統管理的所有事業(yè)編制的在職、退休及符合條件的退職教職工全部納入醫(yī)保范圍，做到不重不漏，全面享有。

3、堅持單位和個人共同負擔的原則?；踞t(yī)療保險參保繳費由單位和個人按照《市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法》的規(guī)定執(zhí)行，單位按上月職工養(yǎng)老保險繳費工資總額的8%繳納，在職職工按2%代扣代繳，退休人員個人不繳費。大額醫(yī)療費救助金由個人繳納，參保人員按每人每月4元的標準由醫(yī)療保險機構從個人賬戶金中扣繳。職工生育險、工傷險所需費用由單位繳納。按照濟勞社險字[2002]47號，單位為參保人員注入個人賬戶一次性過渡補助，補助標準為一個月的醫(yī)療保險繳費工資或基本養(yǎng)老保險退休金。

4、堅持實行統帳結合的原則。建立醫(yī)療保險統籌基金和個人帳戶。統籌基金用于支付參保人發(fā)生的起付標準以上最高支付限額以下的住院和門診規(guī)定病種的一定比例的醫(yī)療費用。個人賬戶金用于支付符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的門診、住院、門診規(guī)定病種診療應由個人負擔的醫(yī)療費用和在定點零售藥店購藥的費用。

三、工作責任

區(qū)政府研究制定教育系統醫(yī)療保險實施的政策和配套措施，建立教育、財政、人社、衛(wèi)生等部門參與的教育醫(yī)改協作機制，解決實施中的問題，督促檢查落實進展情況。

教育局成立相應工作機構，建立起與財政、衛(wèi)生、人社等相關部門的溝通聯動機制，具體負責醫(yī)療保險制度的組織、落實工作，做好醫(yī)療改革的政策宣傳和思想穩(wěn)定工作。

財政局要充分發(fā)揮公共財政職能，積極籌措和落實醫(yī)保資金，將醫(yī)保經費納入區(qū)本級財政預算，保障資金及時到位；負責在職教職工個人醫(yī)保交費的代扣和育齡女工產假期間生育津貼的代扣工作。

人力資源和社會保障局做好實行基本醫(yī)療保險、工傷險和生育險的對上協調工作，積極爭取政策支持；協助做好手續(xù)申報、政策宣傳解釋、工作人員的培訓工作；做好醫(yī)療保險費的代繳工作和工傷保險待遇的補助工作。

衛(wèi)生局要加強對定點醫(yī)療機構和定點零售藥店的監(jiān)督管理，督促醫(yī)療機構進一步規(guī)范醫(yī)療行為，改善醫(yī)療服務水平，提高服務質量，確?；踞t(yī)療保險參保人員享受優(yōu)質的醫(yī)療服務。

四、保障措施

1、加強組織領導。教育部門實行基本醫(yī)療保險人員多、任務重、政策性強，關乎廣大教職工的切身利益。各街鎮(zhèn)和有關部門一定要高度重視，成立相應組織領導機構，落實工作責任，抓好各項政策措施的落實，確保按期順利實施。

2、強化宣傳教育。要加強實施基本醫(yī)療保險制度的宣傳教育，深入細致地做好教職工思想工作。要充分利用宣傳材料、知識講座、專業(yè)培訓等形式，有針對性地開展宣傳活動，使廣大教職工充分認識醫(yī)療改革的必要性，讓醫(yī)保政策深入人心。要教育廣大職工理解改革、參與改革、支持改革，為全區(qū)全面推進醫(yī)療制度改革奠定良好基礎。

篇7

第一條為保障全體社會成員的基本醫(yī)療需求，統籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障，建立與全面小康社會相適應的可持續(xù)發(fā)展的社會醫(yī)療保險制度，促進經濟社會和諧發(fā)展，根據有關法律、法規(guī)，結合本市實際，制定本辦法。

第二條社會醫(yī)療保險由政府負責組織與實施，遵循以下原則：社會醫(yī)療保險水平與經濟社會發(fā)展水平相適應；用人單位及其職工和其他社會成員應當參加社會醫(yī)療保險；社會醫(yī)療保險實行屬地管理；社會醫(yī)療保險費根據用人單位、個人和財政的承受能力合理分擔；建立以基本醫(yī)療保險為基礎，補充醫(yī)療保險和社會醫(yī)療救助相結合的多層次社會醫(yī)療保險制度。

第三條市勞動和社會保障局（以下簡稱勞動保障行政部門）負責全市社會醫(yī)療保險政策的制定、組織實施、監(jiān)督管理以及醫(yī)療保險基金的征繳管理和監(jiān)督檢查?？h級市勞動保障行政部門負責本行政區(qū)域醫(yī)療保險管理工作。市、縣級市社會保險基金管理中心（以下簡稱社保經辦機構）具體承辦社會醫(yī)療保險基金的征收、使用、管理、檢查等醫(yī)療保險事務。

第四條衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督部門應當配合醫(yī)療保險制度改革，同步推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，探索按病種結付和精神病預付制度，加強醫(yī)藥衛(wèi)生從業(yè)人員職業(yè)道德教育，規(guī)范醫(yī)療和經營行為，滿足參保人員的基本醫(yī)療服務需求。

第五條社會保障監(jiān)督委員會由財政、審計等部門和人大代表、政協委員、工會代表、參保人員代表等組成，依法對醫(yī)療保障政策執(zhí)行、基金管理等情況實施監(jiān)督。衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督、財政、物價、民政、公安等部門按照各自職責，做好社會醫(yī)療保險管理工作。

第二章參保范圍與對象

第六條根據參保對象及其繳費水平的不同，社會醫(yī)療保險分為職工醫(yī)療保險、居民醫(yī)療保險、學生醫(yī)療保險。

第七條職工醫(yī)療保險是強制性社會保險。本市行政區(qū)域的國家機關、事業(yè)單位、社會團體、企業(yè)、民辦非企業(yè)單位、個體工商戶等組織（以下簡稱用人單位），應當按照屬地管理原則，依法參加職工醫(yī)療保險。

用人單位的在職職工、自謀職業(yè)者等靈活就業(yè)人員和退休人員（以下簡稱參保職工），應當依法參加職工醫(yī)療保險。

六級以上殘疾軍人（以下簡稱殘疾軍人）參加職工醫(yī)療保險的，可以按規(guī)定享受職工醫(yī)療保險優(yōu)撫政策。

在本市辦理就業(yè)登記的外籍人員和港、澳、臺人員，可以按規(guī)定參加職工醫(yī)療保險。

第八條居民醫(yī)療保險是由政府組織，個人繳費與財政補助相結合的醫(yī)療保險制度。參保對象為下列人員：

（一）具有本市戶籍，未享受職工醫(yī)療保險待遇，男年滿60周歲、女年滿50周歲以上的城鎮(zhèn)居民（以下簡稱老年居民）。

（二）具有本市戶籍，在勞動年齡范圍內，持有《中華人民共和國殘疾人證》，并已完全喪失或大部分喪失勞動能力的殘疾人員（以下簡稱重癥殘疾人）。

（三）本市1957年底前參加工作，1961年至1965年期間精減退職，20世紀80年代初已辦理社會救濟證的人員（以下簡稱精減退職人員）。

（四）按照被征地農民基本生活保障的有關規(guī)定，按月領取生活補助費和征地保養(yǎng)金的人員（以下簡稱征地保養(yǎng)人員）。

（五）具有本市戶籍，在勞動年齡范圍內參加職工醫(yī)療保險確有困難的失業(yè)人員（以下簡稱失業(yè)人員）。

第九條學生醫(yī)療保險是由政府組織，家庭繳費，財政及用人單位共同補助的醫(yī)療保險制度。參保對象為下列人員：

（一）在本市托兒所、幼兒園、小學、初中、高中、中專、特殊學校、技校與職校（不含大專段）就讀的學生、兒童（以下簡稱中小學生）；

（二）在本市各類高等院校中接受普通高等學歷教育的全日制本科學生和非在職研究生、高職高專學生、技校與職校的大專段學生（以下簡稱大學生）；

（三）具有本市戶籍，年齡在18周歲以下的不在校少年兒童和嬰幼兒，以及父母為本市戶籍，子女在外地學校（不包括國外及港澳臺地區(qū)學校）就讀的學生（以下簡稱少兒）。

第十條離休干部醫(yī)療保障按國家和省市有關規(guī)定執(zhí)行，由社保經辦機構實行統籌管理。

第三章職工醫(yī)療保險

第十一條職工醫(yī)療保險基金包括基本醫(yī)療保險基金、地方補充醫(yī)療保險統籌基金和大額醫(yī)療費用社會共濟基金。（一）基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位統一按照全部職工工資總額的9%繳納，在職職工按本人繳費工資的2%繳納，由用人單位按月從職工工資中代扣代繳。靈活就業(yè)人員由個人按照職工醫(yī)療保險繳費基數的11%按月繳納。職工醫(yī)療保險繳費基數的上下限由市勞動保障行政部門會同財政部門提出，報經市政府批準后每年公布。（二）地方補充醫(yī)療保險費由用人單位（不包括由財政全額撥款的機關事業(yè)單位）繳費、靈活就業(yè)人員繳費、基本醫(yī)療保險統籌基金劃轉和財政補貼組成。用人單位按照全部職工工資總額的1%按月繳納，社保經辦機構從基本醫(yī)療保險費率中劃出1%，按月轉入地方補充醫(yī)療保險統籌基金；各社會保險統籌地區(qū)（以下簡稱統籌地區(qū)）本級財政按退休人員每人每年100元標準列入當年財政預算，直接劃撥到地方補充醫(yī)療保險統籌基金專戶。靈活就業(yè)人員由個人按照靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險繳費基數的1%按月繳納。（三）大額醫(yī)療費用社會共濟基金來源為參保職工每人每月5元，由在職職工和退休人員個人繳納。

由財政全額撥款的機關事業(yè)單位和人員在參加基本醫(yī)療保險的基礎上按有關規(guī)定享受國家公務員醫(yī)療補助。企業(yè)在按規(guī)定參加本統籌地區(qū)基本醫(yī)療保險的基礎上，可以建立企業(yè)補充醫(yī)療保險，用于本單位參保人員個人負擔過重部分的補助。企業(yè)補充醫(yī)療保險費在工資總額3%以內的部分，可以從成本中列支。

第十二條基本醫(yī)療保險基金劃分為醫(yī)療保險個人賬戶和基本醫(yī)療保險統籌基金兩部分。（一）社保經辦機構為參保職工建立醫(yī)療保險個人賬戶，個人賬戶的記入標準和使用范圍為：

1．在職職工個人賬戶按本人繳費工資總額的一定比例記入。其中：45周歲以下的職工按本人繳費工資總額的3%記入；45周歲以上（含45周歲）的職工，按本人繳費工資總額的4%記入。

2．退休人員個人賬戶按年齡段分別確定為：70周歲以下按全年800元記入；70周歲以上（含70周歲）按全年950元記入；建國前參加革命工作的老工人按全年1200元記入。從企業(yè)退休的勞動模范個人賬戶在以上標準基礎上另行增加，其中：國家級勞動模范每人每年增加400元，省級勞動模范每人每年增加300元，市級勞動模范每人每年增加200元。

3．參保職工個人賬戶主要用于支付符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用。往年個人賬戶既可以用于支付符合規(guī)定的門診費用，也可以用于支付住院醫(yī)療費用中的自負部分。

4．參保職工個人賬戶往年結余金額超過3000元的，可以按自愿原則，于每年4月向市社保經辦機構提出申請，申領市全民健身活動中心的健身卡。往年賬戶結余在3000元以上6000元以下的，可以將不超過500元的個人賬戶資金轉入健身卡；往年賬戶結余在6000元以上的，可以將不超過1000元的個人賬戶資金轉入健身卡。健身卡僅限在定點運動場館進行健身時使用，不得用于健身以外的其他消費。

5．凡養(yǎng)老金實行異地社會化發(fā)放、已辦理長期居住外地醫(yī)療手續(xù)、且未申請門診特定項目的退休人員，每年4月經社保經辦機構核準，通過養(yǎng)老金社會化發(fā)放渠道，一次性發(fā)放其醫(yī)療保險當年預劃個人賬戶和往年賬戶余額。（二）用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費除記入個人賬戶以外的部分，作為基本醫(yī)療保險統籌基金，由社保經辦機構統一管理，統籌使用?；踞t(yī)療保險統籌基金主要用于支付參保職工在定點醫(yī)療機構住院以及門診特定項目的醫(yī)療費用。

第十三條參保職工在定點醫(yī)療機構或定點零售藥店發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用由個人賬戶支付，個人賬戶用完后發(fā)生的門診醫(yī)療費用，在職職工累計自負600元、退休人員累計自負400元后，在2500元以內由地方補充醫(yī)療保險統籌基金按在職職工60%、退休人員70%的標準予以補助。

第十四條門診特定項目包括：尿毒癥透析、惡性腫瘤化療放療、器官移植后的抗排異藥物治療、重癥精神?。òň穹至寻Y、重癥抑郁癥、伴有精神病癥狀的躁狂癥、雙相情感障礙癥）、老年性白內障以及家庭病床。以上門診特定項目經定點醫(yī)療機構診斷，社保經辦機構確認后，在結算年度內發(fā)生的符合門診特定項目結付規(guī)定的費用，由基本醫(yī)療保險統籌基金按以下比例結付：（一）尿毒癥透析、器官移植后抗排異藥物治療、惡性腫瘤化療放療的藥品及治療費用累計在4萬元（含4萬元）以內的部分，由基本醫(yī)療保險統籌基金按90%的比例結付；4萬元以上至10萬元（含10萬元）以內的部分，由基本醫(yī)療保險統籌基金按95%的比例結付。（二）重癥精神病使用治療精神病藥品時所發(fā)生的費用，在2000元以內的部分，由基本醫(yī)療保險統籌基金按90%的比例結付。（三）老年性白內障在門診行白內障超聲乳化加人工晶體植入術的費用，在2400元以內的部分，由基本醫(yī)療保險統籌基金按90%的比例結付。（四）家庭病床的醫(yī)療費用以180天為一結算周期，每一結算周期起付標準為400元，超過起付標準累計在3000元以內的費用，由基本醫(yī)療保險統籌基金按90%的比例結付。

第十五條在結算年度內，參保職工在定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合規(guī)定的住院費用，在起付標準以上至最高支付限額以內的部分，由基本醫(yī)療保險統籌基金和參保職工按比例結付：（一）參保職工住院起付標準按不同等級醫(yī)院確定：市級及市級以上醫(yī)院首次住院起付標準為在職職工800元，退休人員700元；區(qū)（縣）級醫(yī)院、?？漆t(yī)院首次住院起付標準為在職職工600元，退休人員500元；鄉(xiāng)鎮(zhèn)等基層醫(yī)院首次住院起付標準為在職職工與退休人員均為400元。當年第二次住院的起付標準為該院首次起付標準的50%；當年第三次（含）以上住院的起付標準統一為200元。職工連續(xù)住院超過180天的，每180天作一次住院結算，超過180天的部分按再次住院處理。起付標準內的醫(yī)療費用由參保職工個人自負。（二）參保職工住院費用超過起付標準，在最高支付限額10萬元以內的費用，由基本醫(yī)療保險統籌基金與個人按結算年度累計分段結付。其中4萬元（含4萬元）以下的部分，基本醫(yī)療保險統籌基金按在職職工90%、退休人員95%的比例結付；4萬元以上至10萬元（含10萬元）的部分，基本醫(yī)療保險統籌基金都按95%的比例結付。

第十六條參保職工在結算年度內符合規(guī)定的住院和門診特定項目醫(yī)療費用，累計超過10萬元以上的部分，由大額醫(yī)療費用社會共濟基金結付95%，個人自負5%。

第十七條殘疾軍人參加職工醫(yī)療保險個人不繳費，由用人單位按每人每年8000元標準，每年初一次性繳納。建立殘疾軍人專項基金，單獨核算、?？顚Ｓ?。（一）社保經辦機構應當為殘疾軍人建立模擬個人賬戶，每人每年1500元，殘疾軍人門診發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，先由個人賬戶支付，個人賬戶用完后再發(fā)生的費用由殘疾軍人專項基金結付90%，個人自負10%。模擬個人賬戶不屬于個人所有，不能繼承，當年結余可結轉下年使用。（二）殘疾軍人發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用，由殘疾軍人專項基金按95%的比例結付，個人自負5%。（三）殘疾軍人因舊傷復發(fā)而發(fā)生的醫(yī)療費用，按工傷保險有關規(guī)定結付。

第四章居民醫(yī)療保險

第十八條參加居民醫(yī)療保險的人員統稱參保居民。居民醫(yī)療保險籌資標準由各統籌地區(qū)根據當地經濟社會發(fā)展水平和各方面承受能力，合理確定，其中居民個人繳費不得高于40%，其余部分由財政予以補助。（一）**市區(qū)居民醫(yī)療保險繳費標準為550元。其中老年居民由個人每年繳納200元，財政按每人每年350元予以補助；2007年1月1日后戶籍遷入本市不足10年，無養(yǎng)老金與醫(yī)療保障的老年居民，可以參加居民醫(yī)療保險，醫(yī)療保險費由個人全額繳納。（二）征地保養(yǎng)人員由國土管理部門在征地時按每人10000元標準一次性從征地成本中劃撥。（三）精減退職人員由用人單位按政府規(guī)定的資金渠道，按每人10000元標準一次性繳納。（四）失業(yè)人員由個人按居民醫(yī)療保險繳費標準全額繳納。

各統籌地區(qū)應當建立居民醫(yī)療保險制度，積極推行新型農村合作醫(yī)療保險制度向居民醫(yī)療保險制度過渡，具體實施辦法由各統籌地區(qū)制定。

第十九條參保居民在本人選定的定點社區(qū)醫(yī)療機構就診，發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用，在600元以內可享受居民醫(yī)療保險基金50%的醫(yī)療補助。

第二十條參保居民結算年度內在門診發(fā)生的符合規(guī)定的門診特定項目醫(yī)療費用，由居民醫(yī)療保險基金按以下比例結付：（一）尿毒癥透析、惡性腫瘤化療放療、器官移植后抗排異藥物治療的費用，在10萬元以內的部分，由居民醫(yī)療保險基金按90%的比例結付；（二）重癥精神病在門診使用規(guī)定的治療精神病藥品時所發(fā)生的費用，在1000元以內的部分，由居民醫(yī)療保險基金按90%的比例結付。

第二十一條參保居民在定點醫(yī)院發(fā)生的符合規(guī)定的住院費用，在起付標準以上至最高支付限額以內的部分，由居民醫(yī)療保險基金和參保居民按以下比例結付：（一）參保居民住院起付標準按職工醫(yī)療保險在職職工標準執(zhí)行；超過起付標準，在2萬元（含2萬元）以下的部分，居民醫(yī)療保險基金按60%的比例結付；2萬元以上至4萬元（含4萬元）的部分，居民醫(yī)療保險基金按70%的比例結付；4萬元以上至10萬元（含10萬元）以內的部分，居民醫(yī)療保險基金按80%的比例結付。（二）參保居民在結算年度內住院與門診特定項目累計醫(yī)療費用以10萬元為封頂線，超過封頂線以上的醫(yī)療費用，居民醫(yī)療保險基金不再支付。

第五章學生醫(yī)療保險

第二十二條參加學生醫(yī)療保險的人員統稱參保學生。學生醫(yī)療保險基金的來源分別為：

（一）中小學生和少兒家庭按每人每年100元繳納；財政按每人每年100元的標準予以補助。

（二）大學生按每人每年80元繳納醫(yī)療保險費，其中學生個人繳納40元，學校繳納40元，市屬學校交納的部分由財政列入預算安排，其他學校由學校統籌解決。

（三）社保經辦機構按月從基本醫(yī)療保險基金中按繳費工資基數的5‰劃轉。

本市用人單位的職工為其子女繳納的學生醫(yī)療保險費，可以由參保學生父母雙方單位各報銷50%。

第二十三條參加學生保險的中小學生和少兒享受門診、門診特定項目與住院醫(yī)療保險待遇；大學生享受門診特定項目與住院醫(yī)療保險待遇。

第二十四條參保中小學生和少兒在定點醫(yī)療機構門診發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，在600元以內享受學生醫(yī)療保險基金50%的醫(yī)療補助。

第二十五條參保學生結算年度內在門診發(fā)生的符合規(guī)定的門診特定項目醫(yī)療費用，由學生醫(yī)療保險基金按以下比例結付：

（一）尿毒癥透析、惡性腫瘤化療放療、器官移植后抗排異藥物治療的費用，累計在10萬元以內的部分，由學生醫(yī)療保險基金按90%的比例結付。

（二）重癥精神病使用治療精神病藥品時所發(fā)生的費用，在1000元以內的部分，由學生醫(yī)療保險基金按90%的比例結付。

（三）再生障礙性貧血、血友病使用?？扑幬镏委煏r所發(fā)生的費用，在6000元以內的部分，由學生醫(yī)療保險基金按70%的比例結付。

第二十六條參保學生在定點醫(yī)院發(fā)生的符合規(guī)定的住院費用，在起付標準以上至最高支付限額以內的部分，由學生醫(yī)療保險基金和參保學生按以下比例結付：

（一）參保學生住院起付標準為500元；超過起付標準，在2萬元（含2萬元）以下的部分，學生醫(yī)療保險基金按60%的比例結付；2萬元以上至4萬元（含4萬元）的部分，學生醫(yī)療保險基金按70%的比例結付；4萬元以上至10萬元（含10萬元）的部分，學生醫(yī)療保險基金按80%的比例結付；10萬元以上至20萬元（含20萬元）的部分，學生醫(yī)療保險基金按90%的比例結付。

（二）參保學生在一個結算年度內住院與門診特定項目累計醫(yī)療費用以20萬元為封頂線，超過封頂線以上的醫(yī)療費用，學生醫(yī)療保險基金不再支付。

第二十七條本市職工子女（不含大學生）在享受本辦法規(guī)定的學生醫(yī)療保險待遇的同時，其門診和住院自負費用享受職工子女醫(yī)療費用補助待遇。具體辦法由財政部門會同有關部門另行制定。

第六章社會醫(yī)療救助

第二十八條社會醫(yī)療救助對象是指經民政部門、總工會、殘聯與勞動保障行政部門審定的城鄉(xiāng)困難人群，包括：

（一）持有民政部門核發(fā)的《**市城市（鎮(zhèn)）居民最低生活保障救濟（補助）金領取證》的人員（以下簡稱低保人員）。

（二）持有民政部門核發(fā)的《**市低保邊緣困難人群生活救助領取證》的人員（以下簡稱低保邊緣人員）。

（三）持有民政部門核發(fā)的《**市三無對象救助證》的人員（以下簡稱三無對象）。

（四）持有民政部門核發(fā)的《**市農村五保戶供養(yǎng)證》的人員（以下簡稱五保人員）。

（五）持有總工會核發(fā)的《**市特困職工救助證》的人員（以下簡稱特困職工）。

（六）重癥殘疾人。

（七）參保人員中個人自負費用負擔過重的大病和重病患者。

（八）市政府確定的其他救助對象。

第二十九條社會醫(yī)療救助資金的來源為：

（一）政府財政每年預算安排。

（二）社會醫(yī)療保險統籌基金上年度結余部分按不高于5％的比例劃轉。

（三）福利彩票公益金資助。

（四）公民、法人及其他組織捐贈。

（五）殘疾人就業(yè)保障金資助。

（六）其他來源。

第三十條市紅十字會、市慈善總會負責接受公民、法人及其他組織社會醫(yī)療救助資金的捐贈，捐贈款應當根據捐贈人的意愿及時轉入醫(yī)療救助資金財政專戶，并向捐贈單位和個人發(fā)放慈善捐贈榮譽證書。社會醫(yī)療救助資金實行財政專戶管理，?？顚Ｓ?，嚴禁擠占和挪用。

第三十一條醫(yī)療救助對象應當按照規(guī)定在同一統籌地區(qū)參加相應的社會醫(yī)療保險，在此基礎上可以享受相應的醫(yī)療救助待遇。

（一）本市城鄉(xiāng)低保人員、低保邊緣人員、三無對象、五保人員、特困職工、重癥殘疾人以及持有《中華人民共和國殘疾人證》且父母沒有工作的殘疾學生，在按規(guī)定參加居民醫(yī)療保險和學生醫(yī)療保險時，個人免繳醫(yī)療保險費，其醫(yī)療保險費由各統籌地區(qū)本級財政全額補助，直接劃撥到居民醫(yī)療保險和學生醫(yī)療保險財政專戶。

（二）本辦法第二十八條第一項至第五項規(guī)定的特困人員，在本市各級各類定點醫(yī)療機構就醫(yī)時，免收普通門診掛號費、診療費；其到政府指定的公惠醫(yī)療機構就醫(yī)時，在享受相應的社會醫(yī)療保險待遇的基礎上，自負醫(yī)療費用同步享受政府醫(yī)療救助待遇。具體辦法由勞動保障行政部門會同有關部門另行制定。

（三）勞動保障行政部門應當會同財政等部門，于每年年初根據上年度正常參保人員（不含享受公務員醫(yī)療補助的人員）個人自負情況和社會醫(yī)療救助基金的實際承受能力，確定對參保人員中個人自負費用過重的大病重病患者的醫(yī)療救助標準。社會醫(yī)療救助金由勞動保障行政部門組織發(fā)放。

第三十二條公惠醫(yī)療機構由衛(wèi)生行政部門會同勞動保障、財政、民政等部門按照合理布局、方便就醫(yī)、服務優(yōu)良的原則在公立醫(yī)療機構中選擇確定后向社會公布。

第七章醫(yī)療保險基金管理

第三十三條用人單位醫(yī)療保險費的列支渠道為：行政機關和由財政全額撥款的事業(yè)單位列入單位部門預算，資金列入地方財政預算安排；其他事業(yè)單位和社會團體按原資金渠道解決；企業(yè)從成本中列支。參保人員個人繳納的社會保險費不計征個人所得稅。

第三十四條職工醫(yī)療保險費由地方稅務機關和社保經辦機構按月征繳。

用人單位及其職工應當按照規(guī)定，按時足額繳納醫(yī)療保險費。用人單位應當定期向職工公布醫(yī)療保險費的繳納情況，接受工會組織和職工的監(jiān)督。

企業(yè)發(fā)生撤銷、合并、兼并、轉讓、租賃、承包等情形時，接收或者繼續(xù)經營者應當承擔其單位職工的醫(yī)療保險責任，及時繳納職工醫(yī)療保險費。破產企業(yè)應當按照規(guī)定優(yōu)先清償欠繳的醫(yī)療保險費。

靈活就業(yè)人員的職工醫(yī)療保險費采取委托銀行按月代為扣繳的方式繳納，每月25日為扣繳截止日，因存款不足銀行無法正?？劾U的，按當月中斷繳費處理。

用人單位未按規(guī)定足額繳納和代扣代繳醫(yī)療保險費的，由征繳部門責令限期繳納；逾期仍不繳納的，除補繳欠繳本金外，從欠繳之日起，按日加收2‰滯納金，滯納金并入基本醫(yī)療保險統籌基金。

第三十五條社區(qū)勞動保障服務站、學校及托幼機構為居民和學生醫(yī)療保險的代辦單位，負責參保登記和醫(yī)療保險費的收繳工作。其中社區(qū)勞動保障服務站為本社區(qū)居民和少兒醫(yī)療保險的代辦單位；學校及托幼機構為學生醫(yī)療保險的代辦單位。

居民及學生醫(yī)療保險費按年收繳。每年1月至3月份為居民醫(yī)療保險申報繳費期；9月至11月為學生醫(yī)療保險申報繳費期。新生兒應當在出生3個月以內，由父母持新生兒戶口簿到戶籍所在社區(qū)勞動保障服務站辦理參保手續(xù)，在同一結算年度內，繳費標準不變。經有關部門新審核發(fā)證的醫(yī)療救助對象，可在結算期內到戶籍所在社區(qū)勞動保障服務站辦理醫(yī)療保險參保、救助登記手續(xù)。

第三十六條用人單位與職工形成勞動關系期間，應當按照規(guī)定參加職工醫(yī)療保險，繳納醫(yī)療保險費。用人單位未按規(guī)定繳納醫(yī)療保險費的，該單位職工從次月起暫停享受醫(yī)療保險待遇，凍結社會保險卡，社會保險卡內賬戶余額不能使用，暫停期間所發(fā)生的醫(yī)療費用由用人單位和職工按規(guī)定承擔。居民自按規(guī)定參加居民醫(yī)療保險后，應當連續(xù)不間斷繳費。參保居民中斷繳費期間，凍結社會保險卡，暫停享受醫(yī)療保險待遇；再次續(xù)保時，應保未保期間的醫(yī)療保險費由個人按規(guī)定標準補繳。

第三十七條社會醫(yī)療保險基金納入財政專戶管理，?？顚Ｓ?，任何單位和個人不得擠占挪用。居民醫(yī)療保險基金與學生醫(yī)療保險基金并為同一財政專戶管理，社會醫(yī)療保險當年基金不足支付時，由風險準備金予以調劑使用，風險準備金不足支付時，由統籌地區(qū)本級財政負責承擔。

財政部門負責本行政區(qū)域內社會醫(yī)療保險基金的專戶管理，并對基金收支情況進行監(jiān)督；審計部門依法對社會醫(yī)療保險基金進行審計監(jiān)督。

第三十八條建立社會醫(yī)療保險風險準備金，風險準備金的計提比例為社會醫(yī)療保險基金收入的5%。風險準備金列入財政專戶管理，專款專用。

風險準備金的用途為：突發(fā)性疾病流行或者自然災害等不可抗力造成大范圍參保人員傷害以及急危重病人搶救所需醫(yī)療費用；社會醫(yī)療保險基金收不抵支時，予以調劑使用。風險準備金的使用由統籌地區(qū)勞動保障行政部門提出，財政部門審核后，報同級人民政府備案。具體辦法由勞動保障行政部門會同財政部門另行制定。

第三十九條社保經辦機構為參保職工建立醫(yī)療保險個人賬戶，于每一結算年度初按規(guī)定為參保人員預先記入當年個人賬戶金額，并于結算年度末對個人賬戶金額按實際劃轉和使用情況進行清算；個人賬戶實際結余金額按國家規(guī)定計息，可以結轉使用和依法繼承。社保經辦機構應當免費為繳費單位、繳費個人查詢繳費記錄或者個人賬戶提供服務。

職工與居民醫(yī)療保險的結算年度為每年4月1日至次年3月31日，學生醫(yī)療保險結算年度為每年1月1日至12月31日。

第四十條用人單位與參保職工解除或者終止勞動關系的，用人單位應當按照有關規(guī)定，及時到社保經辦機構辦理醫(yī)療保險關系保留或者轉移手續(xù)。（一）參加職工醫(yī)療保險的人員，在與用人單位終止或者解除勞動關系后，社保經辦機構應當根據本人意愿，給予保留、轉移、接續(xù)醫(yī)療保險關系。社保經辦機構在辦理醫(yī)療保險關系跨統籌地區(qū)轉移手續(xù)時，應對參保職工個人賬戶進行清算，繳費期內個人賬戶實際結余部分隨同養(yǎng)老保險個人賬戶一并轉移至轉入地社保經辦機構；轉入地尚未實行基本醫(yī)療保險的，經本人申請，由社保經辦機構將個人賬戶實際結余金額一次性結付給職工本人，終止醫(yī)療保險關系。（二）職工在本市社會保險統籌地區(qū)（包括所轄縣級市、吳中區(qū)、相城區(qū)）與實行公積金制度的**工業(yè)園區(qū)之間流動時，可以隨養(yǎng)老保險關系一并轉移醫(yī)療保險關系，醫(yī)療保險個人賬戶實際結余金額和公積金醫(yī)療賬戶結余金額應進行清算轉移，其醫(yī)療保險（公積金）實際繳費年限和視同繳費年限可以接續(xù)計算。（三）從外地轉入本市各統籌地區(qū)的參保職工，社保經辦機構應根據轉出地社保經辦機構確認的參保情況，辦理醫(yī)療保險關系接續(xù)手續(xù)，有醫(yī)療保險個人賬戶實際結余額轉入的，到賬后于本結算年度末個人賬戶清算時予以結轉使用，復員轉業(yè)軍人首次在地方參保時其軍隊醫(yī)療保險個人賬戶余額按本項接轉。距法定退休年齡不滿5年的參保人員跨統籌地區(qū)流動的，仍應當在原參保地或者轉移至戶籍所在地繼續(xù)參保。（四）參保人員于結算年度內因死亡、出國定居等原因終止醫(yī)療保險關系的，由社保經辦機構對其個人賬戶進行清算，其實際結余額可以按規(guī)定一次性予以支付，超支部分由個人或其家屬補足。

第四十一條參保職工享受醫(yī)療保險退休待遇的，必須同時符合下列條件：（一）按月領取基本養(yǎng)老金或者退休金；（二）職工醫(yī)療保險最低繳費年限：男滿30年、女滿25年；（三）外地轉入人員在本市行政區(qū)域醫(yī)療保險實際繳費年限必須滿10年。

符合前款規(guī)定的人員，自社保經辦機構辦理退休手續(xù)后次月起，享受退休人員醫(yī)療保險待遇；繳費年限不符合前款規(guī)定的人員在辦理退休手續(xù)時，應當由參保職工和用人單位按規(guī)定一次性補繳（補繳金額＝退休時上年全市職工平均工資×6%×不足繳費年限）后，方可享受退休人員醫(yī)療保險待遇，補繳的醫(yī)療保險費全部進入基本醫(yī)療保險統籌基金；不符合享受退休人員醫(yī)療保險待遇的，終止職工醫(yī)療保險關系。

在2002年7月1日前參加工作的參保職工，其基本養(yǎng)老保險繳費年限可視作職工醫(yī)療保險的視同繳費年限；2002年7月1日后的醫(yī)療保險繳費年限僅指醫(yī)療保險實際繳費年限。

第四十二條參保人員只能享受一種社會醫(yī)療保險待遇。失業(yè)人員可以以靈活就業(yè)人員身份參加職工醫(yī)療保險，以靈活就業(yè)人員身份繳費確有困難的，可以按規(guī)定參加居民醫(yī)療保險。

失業(yè)人員參加居民醫(yī)療保險后，除在用人單位重新就業(yè)外，在一個結算年度內參保形式不予變更。參保居民在用人單位就業(yè)后參加職工醫(yī)療保險的，自正常繳費次月起按規(guī)定享受職工醫(yī)療保險待遇，同時中斷享受居民醫(yī)療保險待遇；連續(xù)繳費至法定退休年齡，符合本辦法第四十一條規(guī)定的，可以享受退休人員醫(yī)療保險待遇；不符合享受退休人員醫(yī)療保險待遇的，社保經辦機構應當對其個人賬戶進行清算，個人賬戶實際結余額可以清退給本人，職工醫(yī)療保險關系隨之終止；符合居民醫(yī)療保險參保條件的人員，可以按規(guī)定參加居民醫(yī)療保險。

第四十三條各級政府有關部門應當依法對醫(yī)療保險欺詐行為進行防范與調查，及時糾正和查處醫(yī)療保險欺詐行為，保證醫(yī)療保險基金的安全運行。

本辦法所稱醫(yī)療保險欺詐，是指公民、法人或者其他組織在參加醫(yī)療保險、繳納醫(yī)療保險費、享受醫(yī)療保險待遇過程中，實施弄虛作假，隱瞞真實情況，少繳或者騙取醫(yī)療保險基金的行為。

社保經辦機構負責對享受醫(yī)療保險待遇人員的資格進行審查，對定點單位進行日常檢查，受理社會保險欺詐行為的舉報與投訴，對涉嫌欺詐行為進行調查、取證并責令退回非法所得，對情節(jié)嚴重的欺詐案件，移交勞動保障行政部門處理。

勞動保障行政部門會同有關部門負責查處重大欺詐案件，獎勵舉報人，對欺詐案件相關當事人進行行政處理、處罰；對涉嫌構成犯罪的醫(yī)療保險欺詐案件，移交公安部門進行處理。

公安部門應當對勞動保障行政部門移交的涉嫌構成犯罪的醫(yī)療保險欺詐案件及時立案處理。

第四十四條任何單位與個人都有權舉報定點醫(yī)療機構、定點零售藥店、參保人員以及相關部門工作人員的醫(yī)療保險違規(guī)、違法行為。舉報內容屬實的，由勞動保障行政部門按查實違規(guī)、違法金額的20%予以獎勵，獎勵金額最低300元，最高1萬元，舉報獎勵等經費由同級財政安排。

第八章醫(yī)療保險定點單位管理

第四十五條社會醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構和定點零售藥店（以下統稱定點單位）管理制度。

本辦法所稱定點醫(yī)療機構，是指經衛(wèi)生行政部門批準取得執(zhí)業(yè)許可，并經勞動保障行政部門審核取得醫(yī)療保險定點資格的醫(yī)療機構。

本辦法所稱定點零售藥店，是指經食品藥品監(jiān)督部門批準取得經營資格，并經勞動保障行政部門審核取得醫(yī)療保險定點資格的零售藥店。

第四十六條勞動保障行政部門應當根據城鄉(xiāng)格局變化、行政區(qū)劃設置和參保人員分布等實際情況，制定醫(yī)療保險定點單位設置規(guī)劃，優(yōu)先選擇公立醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務機構予以定點。定點單位的管理辦法，由勞動保障行政部門會同相關部門另行制定。

第四十七條社保經辦機構應當與定點單位簽訂醫(yī)療保險服務協議，明確雙方的權利、義務與責任。

第四十八條參保人員在定點社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）用藥享受政府補貼與醫(yī)療機構主動讓利，政府補貼專項資金列入各級政府預算安排。

參保職工在具有地方補充醫(yī)療保險服務資格的社區(qū)衛(wèi)生服務機構（包括定點社區(qū)衛(wèi)生服務中心和站、門診部、診所、衛(wèi)生所）就醫(yī)，地方補充醫(yī)療保險統籌基金補助比例相應提高10%。

參保居民應當自主選擇一所社區(qū)醫(yī)療機構作為本人門診定點醫(yī)療機構，社區(qū)醫(yī)療機構應當與參保居民簽訂醫(yī)療服務協議，建立參保居民健康檔案，實行首診負責制和雙向轉診制，由家庭醫(yī)師為參保居民提供門診基本醫(yī)療服務和健康指導。

第四十九條定點醫(yī)療機構的執(zhí)業(yè)醫(yī)師可以為參保人員提供醫(yī)療保險服務。執(zhí)業(yè)醫(yī)師應當按照《處方管理辦法》的規(guī)定開具處方，參保職工可以在定點醫(yī)療機構配藥或持醫(yī)療保險專用處方到定點零售藥店購藥。非處方藥，參保職工可持就醫(yī)憑證直接到定點零售藥店劃卡購買；醫(yī)療保險藥品目錄中的處方藥，參保職工必須憑定點醫(yī)療機構醫(yī)師開具的醫(yī)療保險專用處方方可到定點零售藥店購買。

第五十條醫(yī)療保險藥品目錄和醫(yī)療保險醫(yī)療服務項目實行準入制度。勞動保障行政部門應當會同衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督管理部門根據有關規(guī)定制定《**市社會醫(yī)療保險用藥范圍》和《**市社會醫(yī)療保險醫(yī)療服務項目結付范圍》。并根據本地定點醫(yī)療機構的用藥習慣，將療效確切、應用廣泛、價格低廉的藥品及預防免疫藥品增補入本市地方補充醫(yī)療保險結付范圍。

定點單位應當執(zhí)行社會醫(yī)療保險用藥范圍、社會醫(yī)療保險醫(yī)療服務項目結付范圍和地方補充醫(yī)療保險藥品目錄；執(zhí)行醫(yī)療收費標準和藥品、醫(yī)用材料政府集中采購中標價格規(guī)定。

第五十一條勞動保障行政部門會同有關部門，根據定點單位的執(zhí)業(yè)范圍、醫(yī)療保險管理水平和定點服務信譽等，將定點單位分為A、B、C三級，明確各級定點單位可以使用相應范圍的社會醫(yī)療保險基金，實行升、降級的動態(tài)管理。（一）A級定點單位：可以按規(guī)定使用職工基本醫(yī)療保險基金、大額醫(yī)療費用社會共濟基金、地方補充醫(yī)療保險統籌基金、居民醫(yī)療保險基金和學生醫(yī)療保險基金。（二）B級定點單位：B級定點醫(yī)療機構可以按規(guī)定使用參保職工個人賬戶資金、職工醫(yī)療保險統籌基金、各類社會醫(yī)療保險基金對門診特定項目的補助、地方補充醫(yī)療保險統籌基金、居民醫(yī)療保險基金和學生醫(yī)療保險基金；B級定點零售藥店可使用參保職工個人賬戶資金、各類社會醫(yī)療保險基金對門診特定項目的補助、地方補充醫(yī)療保險統籌基金。（三）C級定點單位：C級定點醫(yī)療機構可以按規(guī)定使用參保職工個人賬戶資金和居民、學生醫(yī)療保險基金中的門診醫(yī)療補助部分；C級定點零售藥店可以使用參保職工個人賬戶資金。

前款A級與B級定點單位中的公惠醫(yī)療機構可以按規(guī)定使用醫(yī)療救助基金。

第五十二條勞動保障行政部門可以對服務優(yōu)良、管理完善、合理控制醫(yī)療費用、參保人員滿意的定點單位及其工作人員給予表彰與獎勵。

第九章醫(yī)療費用結算管理

第五十三條社保經辦機構應當為參保人員發(fā)放《社會醫(yī)療保險病歷》、《社會醫(yī)療保險證》和《社會保險卡》（以下統稱就醫(yī)憑證），其中參保大學生不發(fā)放《社會保險卡》。參保居民與參保學生首次參保時的就醫(yī)憑證由社保經辦機構免費發(fā)放。

第五十四條參保人員從正常繳費次月起，可以享受相應的醫(yī)療保險待遇。參保人員持就醫(yī)憑證按規(guī)定的就醫(yī)范圍在定點單位門診就診或配藥時發(fā)生的醫(yī)療費用，屬個人自費和個人自負的部分，由個人現金結付，其他屬于社會醫(yī)療保險基金結付的，由社保經辦機構與定點單位結算。參保居民在本人選定的社區(qū)衛(wèi)生服務機構門診就診發(fā)生的醫(yī)療費用，按以上方法結付。參保居民經本人選定的社區(qū)衛(wèi)生服務機構轉診，在定點醫(yī)院門診發(fā)生的醫(yī)療費用由個人現金結付后，持本人就醫(yī)憑證、原始發(fā)票、費用明細清單等在結算年度內到選定的社區(qū)衛(wèi)生服務機構按規(guī)定報銷。

參保人員住院費用中除應當由參保人員個人自費與自負的費用由個人現金結付外，其余費用由社保經辦機構與定點醫(yī)療機構進行結算；精神病人在精神病?？漆t(yī)院住院治療不設起付標準，住院費用直接由社會醫(yī)療保險基金按規(guī)定比例結付。

第五十五條門診特定項目費用按照以下規(guī)定結付：器官移植后抗排異藥物治療、家庭病床的醫(yī)療費用，由參保人員個人墊付后，憑有效票據、費用明細清單、本人就醫(yī)憑證到社保經辦機構按規(guī)定審核結付；其他門診特定項目費用，參保人員可以持本人就醫(yī)憑證按規(guī)定在B級（含B級）以上定點醫(yī)療機構和定點零售藥店劃卡結付。

社保經辦機構應當加強對門診特定項目患者的跟蹤服務管理，并定期對重癥患者組織體檢和專家會診，及時優(yōu)化治療方案，提高重癥患者治療效果。

第五十六條定點醫(yī)療機構在與社保經辦機構和參保人員結算醫(yī)療費用時，需同時向付費方提供有關檢查、治療和用藥的明細清單。定點醫(yī)療機構醫(yī)務人員在使用自費藥品和進行自費檢查治療前，應當對患者或親屬履行書面告知義務，如患者病情危重急需立即實施救治的，可于救治后履行書面告知義務。

第五十七條社保經辦機構與定點單位實行按月結算。社保經辦機構對定點單位提交的結算單據經審核確認無誤后，對符合規(guī)定的醫(yī)療費用結付95%，其余5%部分待年終考核后予以相應撥付。對收治參保人員較多、業(yè)務量較大的定點單位，可給予適量的周轉金。住院費用結算辦法由勞動保障行政部門另行制定。

第五十八條參保人員發(fā)生以下醫(yī)療費用，由個人現金墊付后，持本人就醫(yī)憑證、病歷記錄、費用明細清單和結算單據到社保經辦機構按結算年度累計審核結付：（一）已辦理長期居外醫(yī)療手續(xù)的參保人員，居外期間在指定醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用；因患限于本市醫(yī)療技術和設備條件不能診治的疑難重癥疾病，經市級以上醫(yī)院診斷并辦理轉往上海、北京、南京三級以上醫(yī)院就診手續(xù)后發(fā)生的住院醫(yī)療費用。參保人員轉外居外醫(yī)療管理辦法由勞動保障行政部門另行制定。（二）因急診在非定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用。（三）外出期間發(fā)生的急診和急救醫(yī)療費用。

第五十九條參保職工在領取失業(yè)保險金期間，依照有關規(guī)定享受失業(yè)醫(yī)療補助待遇。各級勞動就業(yè)管理機構負責失業(yè)醫(yī)療補助待遇的審核與發(fā)放工作。

第六十條參保人員的就醫(yī)憑證，僅限參保人員本人使用，參保人員應當妥善管理，不得轉借他人冒名就醫(yī)。參保人員發(fā)現《社會保險卡》遺失或者損壞的，應當憑本人身份證或者戶口簿、護照等有效身份證件到指定銀行辦理掛失手續(xù)，銀行在與社保經辦機構核實后于7個工作日內補發(fā)，補發(fā)《社會保險卡》的費用由參保人員個人負擔。

第十章罰則

第六十一條定點單位有下列行為之一的，應當追回違規(guī)費用。勞動保障行政部門可以給予警告、降級、暫停定點資格、取消定點資格，并可處以1萬元以上3萬元以下的罰款；對違規(guī)情節(jié)嚴重的定點單位工作人員，可以停止其為參保人員提供醫(yī)療保險服務，并交相關行政主管部門按照有關規(guī)定處理：（一）與參保人員串通，發(fā)生冒名就醫(yī)、配藥或者掛名住院的。（二）采取不正當手段將應當由參保人員個人負擔的費用列入醫(yī)療保險基金結付的。（三）將非醫(yī)療保險基金結付范圍的醫(yī)療費用列入醫(yī)療保險基金結付的。（四）分解住院或者超量配藥造成社會醫(yī)療保險基金浪費的。（五）非法獲取和開具醫(yī)療保險專用處方，騙取醫(yī)療保險基金的。（六）通過出售假冒、偽劣、過期藥品的手段，騙取醫(yī)療保險基金的。（七）通過提供虛假疾病診斷證明、病歷、處方和醫(yī)療費票據等資料的手段，騙取醫(yī)療保險基金的。（八）重復收費，分解收費，多收醫(yī)療費用，增加患者負擔或者造成醫(yī)療保險基金損失的。（九）搭車配藥，收取商業(yè)賄賂，損害參保人員利益，增加醫(yī)療保險基金支出的。（十）使用醫(yī)療保險就醫(yī)憑證配售自費藥品、非藥品，以藥易藥、以藥易物，套取醫(yī)療保險基金的。（十一）進銷存賬物嚴重不符，提供虛假票據，以非法手段返利促銷，套取醫(yī)療保險基金的。（十二）轉借醫(yī)療保險POS機（服務終端）給非定點單位使用或者代非定點單位使用醫(yī)療保險基金進行結算的。（十三）其他違反醫(yī)療保險規(guī)定的欺詐行為。

第六十二條用人單位有下列行為之一的，應當追回違規(guī)費用。勞動保障行政部門可以責令改正，并可處以5000元以上2萬元以下罰款：（一）不如實申報用工人數、醫(yī)療保險費數額等資料的。（二）將與本單位沒有勞動關系的完全喪失或者大部分喪失勞動能力的患病人員參加醫(yī)療保險，騙取醫(yī)療保險待遇的。（三）將參保人員就醫(yī)憑證提供給非參保人員或者工傷職工就醫(yī)，騙取醫(yī)療保險基金的。（四）其他違反醫(yī)療保險規(guī)定的欺詐行為。

用人單位不繳或者少繳職工醫(yī)療保險費的，由地方稅務機關或者勞動保障行政部門依法處理。

第六十三條有下列行為之一的，應當追回違規(guī)費用、暫停參保人員享受醫(yī)療保險待遇。勞動保障行政部門對非經營活動中的違法行為，可處以1000元以下罰款；對經營活動中的違法行為，可處以1萬元以上3萬元以下罰款：（一）冒用他人《社會保險卡》就醫(yī)配藥的。（二）偽造、變造病歷、處方、疾病診斷證明和醫(yī)療費票據等資料，騙取醫(yī)療保險基金的。（三）與定點單位或者其他人員串通，以藥易藥、以藥易物，騙取醫(yī)療保險基金的。（四）短期內大量重復配藥，造成醫(yī)療保險基金浪費的。（五）將本人身份證明和就醫(yī)憑證轉借他人使用，騙取醫(yī)療保險待遇的。（六）使用醫(yī)療保險就醫(yī)憑證配取藥品轉手倒賣，騙取醫(yī)療保險基金的。（七）其他違反醫(yī)療保險規(guī)定的欺詐行為。

第六十四條有關部門及其經辦機構工作人員有下列行為之一的，由相關行政部門給予行政處分：（一）工作失職、瀆職或者違反財經紀律造成醫(yī)療保險基金損失的。（二）與參保人員或者定點單位串通，將自費醫(yī)療費用列入醫(yī)療保險基金結付的。（三）征收醫(yī)療保險費或者審核醫(yī)療費用時的。（四）利用職權或者工作之便索賄受賄，牟取私利的。（五）其他嚴重違反醫(yī)療保險規(guī)定，侵害參保人員利益的行為。

第十一章附則

第六十五條各統籌地區(qū)勞動保障行政部門、財政部門可以按照“以收定支，收支平衡”的原則，結合統籌地區(qū)實際，對社會醫(yī)療保險繳費標準和相關待遇提出調整意見，報同級人民政府批準后適時調整。

第六十六條參保職工因工負傷的醫(yī)療費按工傷保險的有關規(guī)定結付，生育與計劃生育手術費用按生育保險有關規(guī)定結付，圍產期檢查費用按醫(yī)療保險有關規(guī)定結付。

篇8

論文摘要：通過 文獻 資料分析等方法探討

 

一、當前我國新型醫(yī)療保障體系建設中的主要問題 

 

俗話說：“小康不小康，首先看健康”。在我國開始全面建設小康社會的今天，醫(yī)療保障成為公眾普遍關注的社會熱點問題。經過多年的改革和建設，我國初步建立起了新型的醫(yī)療保障制度體系構架，其主要標志就是確立了新型的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，同時 農村 地區(qū)也逐漸建立起了新型的農村合作醫(yī)療制度。盡管我國醫(yī)療保險制度的改革和建設已經取得了長足的進展，但總體上看還不盡人意。目前我國醫(yī)療保障制度存在的問題主要表現在以下幾點： 

 

(一)社會醫(yī)療保險覆蓋范圍狹窄 

截止2003年6月底，全國基本醫(yī)療保險參保人數已經突破1億人，但從總量上看，醫(yī)療保險覆蓋面只相當于2001年城鎮(zhèn)就業(yè)人口的42％，在三大社會保險中是參保率最低的一種。從結構上看，我國基本醫(yī)療保險主要覆蓋的是國有 企業(yè) 、一些機關事業(yè)單位的職工和部分集體企業(yè)的職工，大量其他類型企業(yè)的職工，靈活性就業(yè)人員，城市弱勢群體等，如低收入或下崗、失業(yè)職工，殘疾人和孤寡老人，進城的農民工，以及較早退休的“體制內”人員等，絕大多數的社會成員還沒有享受到制度上的醫(yī)療保障，有違社會公平原則。 

 

(二)多層次的醫(yī)療保障體系尚未真正形成 

盡管目前我國醫(yī)療保障體系的框架已經基本形成，但合作還有明顯欠缺：一是農村人口的醫(yī)療保障問題還沒有得到根本解決；二是現有體系中各個層次的運行還沒有納入正軌，成效并不顯著。職工補充醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險、社會醫(yī)療救助、農村合作醫(yī)療制度和社區(qū)醫(yī)療服務等還沒有得到有效的落實。 

 

(三)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革與醫(yī)療保險制度改革不配套 

醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革是關系到基本醫(yī)療保障制度能否順利推進的關鍵。醫(yī)療衛(wèi)生體制包括醫(yī)療機構的補償機制問題和藥品生產、流通體制問題。就一般的意義講， 醫(yī)院 補償機制就是指醫(yī)院獲得收入的方式。隨著市場 經濟 體制的確立，政府對國有醫(yī)院的補償政策也有所變化，補償的規(guī)模逐漸降低，醫(yī)院以經營收入為主，追求經濟效益成為醫(yī)院的經營動機。為了醫(yī)院的生存和發(fā)展，政府允許醫(yī)院從他們銷售藥品中獲得15％～30％的價差作為補償。在

(二)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥“三改聯動”。創(chuàng)造醫(yī)療保障制度實施的良好環(huán)境 

醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥是社會醫(yī)療保障體系中的三個組成部分，只有三個方面協調運作，才能保障整個醫(yī)療系統正常地提供基本醫(yī)療服務，維護人民群眾的健康。醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥在醫(yī)療系統中的定位和相互之間的密切關系，決定了三項改革必須聯動，齊頭并進。首先，政府對公立 醫(yī)院 或其他非盈利醫(yī)療機構正確定位，通過適當的補償機制轉變醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的經營模式。其次，政府要下決心徹底解決醫(yī)藥生產和流通環(huán)節(jié)中的問題，扭轉藥品虛高定價的局面。最后，調整好醫(yī)療保險供、需、保各方利益。只有這樣，才能實現“用比較低廉的費用，提供比較優(yōu)質的醫(yī)療服務，努力滿足廣大人民群眾基本醫(yī)療服務的需要”的醫(yī)療制度改革目標。 

 

(三) 發(fā)展 社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)。理順醫(yī)療衛(wèi)生服務體系 

社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療服務具有“預防、保健、醫(yī)療、康復、健康 教育 、計劃生育”六位一體的功能。在完善醫(yī)療保障制度的建設中，加快社區(qū)衛(wèi)生服務體系的建設至關重要。合理的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系應該是雙層或三層機制，即小病、常見病在以全科醫(yī)生為主體的社區(qū)醫(yī)院就診，大病、重病在較大的醫(yī)院就醫(yī)。社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療成本比較低，患者能夠得到比較及時和實惠的服務。為了促進社區(qū)衛(wèi)生服務事業(yè)的發(fā)展，首先應當大力培養(yǎng)全科醫(yī)生隊伍，使其成為社區(qū)醫(yī)療服務的主力軍；第二，鼓勵醫(yī)生或醫(yī)生團體在社區(qū)開辦診所，診所或醫(yī)院既可以是新設立的，也可以是由區(qū)級(一、二級)醫(yī)院改造的；第三，支持民間資本進入社區(qū)醫(yī)療服務領域，并鼓勵社會對社區(qū)醫(yī)療服務的捐助；第四，將社區(qū)醫(yī)療服務納入基本醫(yī)療保障制度，將社區(qū)醫(yī)院或診所視同定點醫(yī)院。 

 

(四)加快社會醫(yī)療保障的立法步伐。為醫(yī)療保障制度的推行提供 法律 保證 

醫(yī)療保險實行三方付費制度，所以，規(guī)范需方、供方、保方三者的責任和行為，特別是加強醫(yī)療行為監(jiān)管，嚴格控制不合理醫(yī)療費用的發(fā)生十分重要。因此，要盡快對醫(yī)療保障進行立法。對于醫(yī)療服務的供方，嚴格醫(yī)保定點醫(yī)院、定點零售藥店的準入資格，醫(yī)保經辦機構通過與定點醫(yī)院、藥店簽訂合同來對其進行規(guī)范化管理。對于需方，也要用法律來約束其就醫(yī)行為。通過分類給付，增加個人費用意識。對出借、冒用醫(yī)療保險卡者要受到一定的 經濟 賠償或停用的處罰。對 企業(yè) 和單位，要通過法律手段強化基金的征繳力度。基金上繳要按時和足額到位，保證醫(yī)療保險基金有長期、穩(wěn)定的來源。對于社會醫(yī)療保險管理機構，也要有相應的行為規(guī)范，并嚴格依法行使職權。同時有義務向社會公示其管理的業(yè)績，并接受公眾的查詢和社會監(jiān)督。 

 

(五)扶持商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展.真正形成多層次的醫(yī)療保險體系 

為了進一步推動商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展，至少可以從兩方面考慮：一是劃分社會醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險的范圍，補充醫(yī)療保險應該交由商業(yè)醫(yī)療保險經營。為此，應用法律的形式界定社會保險的經營范圍，對于社會保險管轄范圍的，商業(yè)保險不應插手；而屬于基本醫(yī)療保險范圍以外的領域，社會保險管理機構也不應干預。二是進一步完善和落實扶持商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展的政策。目前的優(yōu)惠政策力度還不夠大，可以考慮借鑒國外的經驗，進一步完善與落實稅收優(yōu)惠政策。比如補充醫(yī)療保險費在一定額度內(工資總額的4％)予以稅前列支；對經營補充醫(yī)療保險的公司，保費收入減免營業(yè)稅；對個人繳納的醫(yī)療保險費部分不征收個人所得稅等。 

 

篇9

《**市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》（舟政發(fā)〔2000〕161號）實施6年來，總體運行平穩(wěn)，職工的基本醫(yī)療保險待遇得到了保證。隨著我市經濟和社會事業(yè)的發(fā)展，構建城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障體系的工作仍須加強。為進一步完善我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革，根據《浙江省推進城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革的意見》（浙政〔2000〕5號）等有關規(guī)定，結合我市基本醫(yī)療保險工作實際，提出如下若干意見：

一、范圍和對象

本意見適用于參加本市城鎮(zhèn)企業(yè)職工住院醫(yī)療保險統籌范圍內的下列單位和人員：

（一）城鎮(zhèn)各類企業(yè)和事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位（以下統稱參保單位）及其職工和退休（養(yǎng)）人員；

（二）破產、拍賣等主體不再存在的企業(yè)退休人員；

（三）城鎮(zhèn)個體經濟組織業(yè)主及從業(yè)人員；

（四）城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員；

（五）由本人繳費參加企業(yè)職工住院醫(yī)療保險的其他人員。

二、適當調整基本醫(yī)療保險費的繳費基數、繳費比例和繳費年限

（一）繳費基數。

用人單位繳納基本醫(yī)療保險的基數目前仍按舟政〔2000〕161號文件有關規(guī)定確定；到2010年時統一以上年度市在崗職工月平均工資作為繳費基數。

（二）繳費比例。

1.用人單位基本醫(yī)療保險費的繳費比例從4%調整到5.5%。

2.城鎮(zhèn)個體經濟組織業(yè)主及從業(yè)人員、城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員及由本人繳費參加企業(yè)職工住院醫(yī)療保險的原破產、拍賣等主體不再存在的企業(yè)退休（養(yǎng)）等人員，到2010年時以上年度市在崗職工月平均工資為繳費基數，繳費比例為5.5%。目前實行定額繳費逐年提高的辦法，每年的定額繳費額度由人事勞動社會保障部門確定。

（三）繳費年限。

參加企業(yè)職工基本醫(yī)療保險的參保人員，其實際繳費年限由15年調整到20年。

1.勞動關系存續(xù)期間，用人單位應當為職工按時足額繳納基本醫(yī)療保險費，繳費期間職工享受基本醫(yī)療保險待遇；中斷繳費的，按舟政〔2000〕161號文件有關規(guī)定處理。

2.城鎮(zhèn)個體經濟組織業(yè)主及從業(yè)人員、城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員首次參加基本醫(yī)療保險或中止基本醫(yī)療保險關系后重新參保繳費的，在按月連續(xù)繳納基本醫(yī)療保險費和重大疾病醫(yī)療救助金滿6個月后開始享受基本醫(yī)療保險待遇。

三、建立繳費年限與享受待遇相結合的長效機制

參保人員在辦理退休手續(xù)后享受基本醫(yī)療保險待遇的，應同時具備下列條件：

（一）按有關規(guī)定辦理退休手續(xù)并按月享受養(yǎng)老待遇的；

（二）基本醫(yī)療保險實際繳費年限達到20年。

參保人員退休時，其基本醫(yī)療保險實際繳費年限不滿20年的，由參保單位或參保人員應以辦理預繳時上年市在崗職工月平均工資的5.5%一次性預繳不足年限的基本醫(yī)療保險費，也可繼續(xù)按月繳納基本醫(yī)療保險費至20年，在繳費期間享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇。

參保人員到達法定退休年齡辦理退休手續(xù)時，不具備以上條件的，又未辦理養(yǎng)老保險延繳手續(xù)和繼續(xù)繳納基本醫(yī)療保險費的，自次月起終止基本醫(yī)療保險關系。

四、降低基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構住院起付標準

參保人員住院按醫(yī)療機構的不同等級設立統籌基金起付標準（以下簡稱起付標準）：三級醫(yī)療機構由2000元下降到1600元；二級（含二級）醫(yī)療機構由1800元下降到1400元；二級以下醫(yī)療機構由原來的1600元下降至1000元。

參保人員年度內2次或2次以上住院的，起付標準從第2次住院起減半計算，即：三級醫(yī)療機構800元；二級（含二級）醫(yī)療機構700元；二級以下醫(yī)療機構500元。

因患各類惡性腫瘤需進行多次住院放、化療治療的，每90天為一次結算期，其實際發(fā)生的醫(yī)療費，按住院時的定點醫(yī)療機構最高等級計算一次住院起付標準。

參保人員住院時間跨年度的，以出院之日作為計算年度。

五、實行退休人員門診醫(yī)療費統籌管理

符合規(guī)定的退休人員當年度門診或在定點零售藥店購藥所發(fā)生的醫(yī)療費用先由個人自負，累計自負額度暫定為1200元。超過1200元至1.5萬元（含）的部分：不足70周歲的退休人員由統籌基金支付50%，70周歲（含）以上的退休人員由統籌基金支付55%；1.5萬元以上部分由統籌基金支付70%。

六、特殊病種門診醫(yī)療費

參保人員因特殊病種門診治療發(fā)生的醫(yī)療費，在職職工由統籌基金支付70%，退休人員由統籌基金支付75%；年度內醫(yī)療費累計超過4萬元以上部分由重大疾病醫(yī)療救助金支付90%。

七、異地就醫(yī)管理

在職職工駐外地工作和退休人員異地居住達到6個月以上，可按規(guī)定申請1-2家當地醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構就醫(yī)，特殊情況經批準可另外再申請兩家作為治療相應疾病的定點醫(yī)療機構。在外地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費，先由個人墊付，再按規(guī)定報銷。

八、其他

（一）參保單位應當按照規(guī)定按時足額繳納基本醫(yī)療保險費；地方稅務部門應當強化基本醫(yī)療保險費的征繳工作，穩(wěn)步推進征繳管理的信息化、規(guī)范化，保證基本醫(yī)療保險基金及時收繳；社會保障監(jiān)督委員會應當依照法律、法規(guī)和有關規(guī)定，定期對基本醫(yī)療保險基金的籌集、使用、管理進行監(jiān)督，保證基本醫(yī)療保險基金的安全運行。

（二）全市定點醫(yī)療機構和零售藥店應當按照規(guī)定嚴格執(zhí)行醫(yī)保政策，認真履行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險服務協議，進一步增強服務意識，規(guī)范服務行為，降低醫(yī)療費用，提高醫(yī)療服務效率和質量。

篇10

一、以三類人群為重點，加大基本醫(yī)療保險的擴面力度

一是按照贛府廳發(fā)［2007］36號文件精神，進一步做好國有關閉、破產、改制企業(yè)和國有困難企業(yè)職工參加基本醫(yī)療保險的工作。著力解決好國有企業(yè)改制破產時按規(guī)定辦理了退休手續(xù)的退休人員（包括改制破產時距退休年齡差5年的職工）和連續(xù)停產停業(yè)一年以上的國有困難企業(yè)職工參加城鎮(zhèn)醫(yī)療保險的問題。二是進一步深入開展城鎮(zhèn)中小學生參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的工作。力爭今年全縣城鎮(zhèn)中小學校在校學生（含幼兒園兒童）參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險率達100%。三是按省、市統一部署和要求，參照國有困難企業(yè)醫(yī)保政策，爭取落實財政補助，在今年內，全面解決國有困難農林水企事業(yè)單位和城鎮(zhèn)困難大集體企業(yè)職工參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的問題。目前，我們已按省市要求提前完成了各項調查摸底工作，相關數據已按要求及時上報。

在著力解決好上述三類重點人群的醫(yī)保問題的同時，大力推進城鎮(zhèn)非公有制經濟組織從業(yè)人員、靈活就業(yè)人員和農民工參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險。全方位動員城鎮(zhèn)居民參加2012年度醫(yī)療保險。進一步擴大醫(yī)療保險覆蓋面，努力完成省市縣各級政府提出的到2013年力爭城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險覆蓋率達到92%，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險覆蓋率穩(wěn)定在92%以上的目標。

二、嚴格執(zhí)行醫(yī)保政策，更好地落實基本醫(yī)療保險待遇

近年來，各級政府高度重視醫(yī)療保險這一民生工程建設，不斷建全和完善醫(yī)療保險制度，逐步提高醫(yī)保籌資（包括財政補助）標準、最高支付限額和住院費用報銷比例等基本醫(yī)療保險待遇，合理控制醫(yī)保統籌基金結余率，廣大群眾“看病貴”的現實問題不斷得到緩解和克服。為平衡醫(yī)保待遇地域差別、降低地區(qū)醫(yī)保統籌基金風險、方便參保群眾異地就醫(yī)和醫(yī)藥費結算等，省、市政府決定逐步提高醫(yī)療保險基金統籌層次。當前，宜府辦發(fā)［2009］77號文件又出臺了有關規(guī)定：自2012年1月1日起，全市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險統一繳費標準、統一待遇水平、統一建立市級統籌風險調劑金制度和建立統一醫(yī)保信息管理系統，為實現全市醫(yī)療保險“一卡通”結算奠定基礎。并提出到2013年城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基本實現市級統籌。

面對醫(yī)療保險日新月異的發(fā)展形勢，我們勞動保障工作者，尤其是醫(yī)保經辦人員將以飽滿熱情、克服困難、搶抓機遇，不斷學習好、研究好、掌握好、宣傳好、執(zhí)行好醫(yī)療保險政策，全心全意當好人民群眾的宣傳員、解說員和服務員；完善工作機制，規(guī)范操作流程，加強效能建設和廉政建設，不斷提高辦事效率和服務水平；整合資源，加強協調與配合，按省、市相關要求，及時完成基本醫(yī)療保險統籌的相關工作，努力為群眾提供方便、快捷、滿意的服務，讓群眾在政策范圍內充分享受基本醫(yī)療保險制度帶來的實惠。