導(dǎo)語：如何才能寫好一篇急性闌尾炎病發(fā)原因，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

關(guān)鍵詞：老年患者；急性闌尾炎；診治；分析

    在急腹癥中，急性闌尾炎發(fā)病率較高，老年患者發(fā)病率呈現(xiàn)出升高的趨勢[1]。2008年1月～2010年12月期間收治63例老年急性闌尾炎患者，現(xiàn)報(bào)告如下。 1 資料與方法

1.1  一般資料：選取2008年1月～2010年12月收治的63例老年急性闌尾患者，其中男38例，女25例，年齡59～84歲，平均68.3歲。按照發(fā)病時間劃分，＜24 h的患者有12例，24～48 h之間的患者有15例，48～72 h之間的患者有16例，＞72 h的患者有20例。

1.2  臨床表現(xiàn)：所有患者全部呈現(xiàn)腹痛癥狀，癥狀較為典型，24例患者呈現(xiàn)右下腹部轉(zhuǎn)移性疼痛癥狀，18例患者呈現(xiàn)單純性的右下腹部疼痛；10例患者呈現(xiàn)出臍周部位疼痛癥狀，8例患者呈現(xiàn)體溫升高加全腹部疼痛癥狀，3例患者呈現(xiàn)反復(fù)嘔吐和不排氣排便癥狀，患者中有2例被診斷為腸梗阻住院治療。患者體征主要為右下腹部具有麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛以及反跳痛不嚴(yán)重，肌緊張程度較弱。

1.3  伴發(fā)癥狀：3例患者并發(fā)感染中毒性休克，15例患者有闌尾炎發(fā)病史，合并高血壓、糖尿病、膽結(jié)石、肺源性心臟病、前列腺增生尿潴留分別為12例、2例、3例、3例、4例。經(jīng)輔助檢查，27例患者血常規(guī)白細(xì)胞＜10×109/L，26例患者≥10×109/L；經(jīng)B超檢查，14例患者右下腹部呈現(xiàn)包快，10例患者腹腔以及闌尾周圍出現(xiàn)積液。

2 結(jié)果

    采取保守治療方法的有14例患者，膿腫消除后痊愈，辦理出院手續(xù)。其余49例患者全部以手術(shù)治療，術(shù)中可見，21例為單純性闌尾炎，15例急性壞疽性闌尾炎伴腹膜炎，闌尾穿孔、闌尾周邊粘連以及慢性闌尾炎急性病發(fā)24例，回盲部、結(jié)腸脾區(qū)、直腸上段和乙狀結(jié)腸交界等部位腫瘤破裂各1例。其中闌尾切除、闌尾切除伴腹腔引流、腹腔沖洗引流分別為21例、19例、6例，右伴結(jié)腸癌根治、橫結(jié)腸加左伴結(jié)腸切除、乙狀結(jié)腸癌根治各1例，全部治愈。術(shù)后并發(fā)腸梗阻和切口感染各2例，肺部感染1例，進(jìn)行針對治療后全部治愈，辦理出院手續(xù)。

3 討論

    老年闌尾炎患者對于疼痛刺激反應(yīng)降低，腹肌出現(xiàn)萎縮，機(jī)體防御技能弱化，表現(xiàn)為癥狀不顯著，病理變化沒有能夠和臨床癥狀一致，早期病發(fā)重視不足，出現(xiàn)延誤，闌尾穿孔以及其他并發(fā)癥比例上升，導(dǎo)致病情加重[2]。本組患者中，就有14例患者在發(fā)病72 h之后才去醫(yī)院診治，其中發(fā)病7 d以后才就診的有8例。有3例患者系腫瘤破裂，呈現(xiàn)右下腹部斷續(xù)性疼痛并發(fā)不全性腸梗阻，病發(fā)超過20 d，并以腸胃炎和消化功能問題開展治療，直到病發(fā)急性腹膜炎住院后才確診，并開展針對治療。出現(xiàn)這樣現(xiàn)象的原因，主要為老年患者合并多臟器慢性疾病通常不表現(xiàn)為強(qiáng)烈的轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛，導(dǎo)致臨床表現(xiàn)不明顯，重視不足，導(dǎo)致病程延長[3]。

    在老年患者接診中，臨床醫(yī)生要重視對腹痛癥狀的了解，要對患者以往病史進(jìn)行全面了解，認(rèn)真進(jìn)行查體，尤其要對腹部體征進(jìn)行檢查，對照患者既往病史進(jìn)行分析。遇到臨床癥狀和局部體征不明顯無法確診的，要仔細(xì)觀察患者臨床癥狀和體征變化情況，要借助于血尿常規(guī)、X線、B超以及診斷性腹腔穿刺等檢查手段進(jìn)行診斷，如有必要還需開展腸鏡檢查確定是否患有腸道腫瘤，通過綜合分析提高診斷準(zhǔn)確性和及時性[4]。由于老年患者免疫力低，血管和淋巴管出現(xiàn)退化，闌尾動脈出現(xiàn)變化，導(dǎo)致炎性反應(yīng)進(jìn)展快速，造成闌尾缺血、壞疽、穿孔，加重病情，因此要做到盡早診斷，早期施行手術(shù)，提高治療效果[5]。

    對于確診的老年闌尾炎患者，除了部分合并嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病或者局部包塊形成、炎性反應(yīng)局限的患者，要嚴(yán)密觀察病情變化，開展保守治療，其余有手術(shù)指征患者要做好圍手術(shù)處理，只要無嚴(yán)格禁忌證，當(dāng)即時開展手術(shù)，年齡因素不成為禁忌，耽擱病情只會加重。術(shù)中規(guī)范無菌操作，做好切口保護(hù)和探查，認(rèn)真操作，盡快將闌尾切除并吸盡腹腔內(nèi)液體，避免沖洗擴(kuò)散感染。腹腔膿液過多、病情嚴(yán)重的可用甲硝唑和NaCl溶液進(jìn)行認(rèn)真沖洗，并進(jìn)行引流，術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情發(fā)展，對各種異常癥狀和并發(fā)癥進(jìn)行及時處置，要保護(hù)心肺肝腎，合理補(bǔ)充營養(yǎng)，盡早開展下床活動，改善腸功能[6]。

4 參考文獻(xiàn)

[1] 龍克艱.老年人闌尾炎診治體會[J].安慶醫(yī)學(xué),2008,28(1):101.

[2] 陳康林.老年急性闌尾炎55例報(bào)告[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2009,29(1):85.

[3] 黃印富.老年人急性闌尾炎57例臨床分析[J].河北醫(yī)學(xué),2007,11(2):158.

[4] 陳道軍.68例老年人急性闌尾炎的臨床分析[J].臨床中老年保健,2010,30(1):53.

篇2

關(guān)鍵詞 急性闌尾炎 誤診 回顧性分析

急性闌尾炎是常見的急腹癥，臨床表現(xiàn)多樣，易誤診。1999年3月～2010年9月收治急性闌尾炎患者537例，其中誤診14例，誤診率為2.6%?，F(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

資料與方法

一般資料：本組誤診14例，男8例，女6例，年齡2～73歲，發(fā)病時間為30分鐘～20天不等。

臨床特點(diǎn)：均有腹痛，伴有發(fā)熱者10例，惡心嘔吐8例，病程30分鐘～20天；14例均有右下腹壓痛，其中肌緊張、反跳痛者10例；血常規(guī)WBC升高10例，尿常規(guī)隱血陽性8例，白細(xì)胞陽性8例，首次B超12例無異常，右下腹積液10例，包塊3例，X線提示腸腔液平2例，余12例未見明顯異常。

結(jié) 果

誤診的疾?。浩渲衅渌膊≌`診為闌尾炎11例，包括卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)2例，右側(cè)卵巢黃體破裂1例，膽囊穿孔1例，急性胰腺炎1例，腸系膜淋巴結(jié)炎2例，右輸尿管結(jié)石1例，右髂窩膿腫1例，十二指腸潰瘍穿孔1例，腸系膜囊腫感染1例。闌尾炎誤診為其他疾病3例，急性胃腸炎1例，腸梗阻2例。

治療結(jié)果：①其他疾病誤診為闌尾炎11例中，3例婦科疾病，十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)1例，膽囊穿孔1例，右髂窩膿腫1例，急性胰腺炎1例，腸細(xì)膜淋巴結(jié)炎1例，帶狀皰疹1例，腸系膜囊腫感染1例，手術(shù)治療。其余保守治愈。②闌尾炎誤診為其他疾病的2例手術(shù)治愈。住院時間3～21天。

討 論

急性闌尾炎是常見急腹癥之一，各年齡段人及妊娠期婦女均可發(fā)病，臨床表現(xiàn)變化多，癥狀體征變化快，需要臨床醫(yī)生仔細(xì)鑒別診斷，否則容易造成誤診誤治。包括急性闌尾炎診斷為其他疾病或其他疾病診斷為急性闌尾炎。思想重視不夠。認(rèn)為急性闌尾炎的診斷比較簡單，詢問病史及體格檢查草率，未認(rèn)真對病史、體征與其相關(guān)醫(yī)技檢查進(jìn)行綜合分析。每當(dāng)右下腹疼痛伴壓痛、反跳痛時，就輕率地診斷為闌尾炎，由此而造成誤診屬多數(shù)，如胃、十二指腸潰瘍穿孔的患者，穿孔前以上腹疼痛為主，穿孔后由于消化液沿升結(jié)腸旁溝降到右下腹的刺激下，出現(xiàn)典型的“轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛”癥狀，極易誤診為急性闌尾炎，本組十二指腸潰瘍穿孔1例即誤診為急性闌尾炎。

臨床思維局限：典型的“轉(zhuǎn)移性右下腹痛”是急性闌尾炎的特點(diǎn)，但也有20%～30%的病例缺乏這一特點(diǎn)。同時“腹痛”的病因很多，涉及內(nèi)、外、婦、兒等多科疾病。要求醫(yī)生掌握各相關(guān)疾病診斷要點(diǎn)。而且闌尾解剖變異多，梗阻、血運(yùn)障礙、血行感染等病因不同，臨床表現(xiàn)多樣。需要結(jié)合必要的輔助檢查，結(jié)合急性闌尾炎各個發(fā)病時期臨床特點(diǎn)全面分析、鑒別。闌尾的部位大多在右下腹，轉(zhuǎn)移后的腹痛常在右下腹。但在結(jié)腸旋轉(zhuǎn)和盲腸下降過程中盲腸的最后位置有很多可能，轉(zhuǎn)移后的腹痛位置也有很多可能，可以在右腹肝下或盆腔，也可以在左腹或劍突下。轉(zhuǎn)移到左腹時有全腸道旋轉(zhuǎn)相反。腹膜固定升結(jié)腸多少，也影響轉(zhuǎn)移痛的位置。與闌尾位置相近的疾病，Meckel憩室炎、傷寒、局限性腸炎等引起的病變及腸穿孔，由于穿孔的位置大多在回腸末段100cm以內(nèi)與闌尾部位很近，且臨床癥狀多為右下腹痛，壓痛、肌緊張。故極易誤診為急性闌尾炎穿孔，本組回腸系膜囊腫感染1例，診斷比較困難，需術(shù)中證實(shí)。

對女性患者在診斷闌尾炎時，考慮患者有無宮外孕破裂、卵巢濾泡破裂出血、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)等婦科疾病。本組其他疾病誤診為闌尾炎11例中包括右卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)2例，黃體破裂出血1例，但也不能輕易放棄闌尾炎的診斷，對女性患者應(yīng)仔細(xì)詢問月經(jīng)史及結(jié)婚生育史，對惡心嘔吐、下腹痛伴停經(jīng)或月經(jīng)不正常的育齡女性應(yīng)將HCG和B超聯(lián)合檢查作為常規(guī)檢查，及時請婦科會診，以降低闌尾炎和婦科疾病的混淆。并存婦科疾病發(fā)作的急性闌尾炎既要考慮患者有無婦科疾病，也不能輕易放棄闌尾炎的診斷。

注意特殊人群闌尾炎的鑒別，小兒闌尾炎臨床表現(xiàn)往往不典型，不能準(zhǔn)確表述轉(zhuǎn)移性右下腹痛這一疾病演變過程，懼怕檢查，查體不合作，影響醫(yī)生判斷腹部壓痛、肌緊張的部位和范圍。小兒患者出現(xiàn)的發(fā)熱、嘔吐、腹脹、腹瀉等胃腸道癥狀出現(xiàn)先后順序難以弄清，腹部壓痛、肌緊張的定位不易判斷，檢查時動作要輕柔，隨時注意患兒的面部表情。觸診時檢查兩側(cè)腹部，觀察觸不同部位時的患兒反應(yīng)，往往腹部的壓痛與腹壁的肌緊張相一致，有時要經(jīng)過反復(fù)多次的檢查對比方能確定。患兒在上呼吸道感染或腸道感染中出現(xiàn)高熱、腹痛者，應(yīng)考慮到并發(fā)急性腸系膜淋巴結(jié)炎的可能，腸系膜淋巴結(jié)炎的上呼吸道感染臨床表現(xiàn)出現(xiàn)較早，如發(fā)熱、咽喉疼痛、咳嗽等，之后才出現(xiàn)右下腹痛，腹痛以臍周為主，無陣發(fā)性加劇，右下腹無固定壓痛；腹部B超檢查可見腸系膜淋巴結(jié)腫大，可作為首選診斷方法，有助于防止疾病的誤診，正確處理病情，指導(dǎo)治療。經(jīng)6小時觀察，不排除闌尾炎者，應(yīng)行手術(shù)探查。

老年患者對疼痛反應(yīng)低，臨床癥狀不典型，癥狀體征多較輕，與闌尾實(shí)際的病變程度不相符合，老年人腹痛癥狀多逐漸出現(xiàn)，也缺乏典型的轉(zhuǎn)移性右下腹痛，且不很重。老年人闌尾點(diǎn)壓痛和腹肌緊張程度也不如年輕人明顯。有時急性闌尾炎病理發(fā)展已很嚴(yán)重，如發(fā)生穿孔和腹膜炎，但因老年人反應(yīng)能力差，臨床表現(xiàn)可能并不嚴(yán)重，病情常被忽視。當(dāng)闌尾炎診斷可疑時，應(yīng)常規(guī)作肛診檢查，大便常規(guī)檢查，必要時作大便隱血實(shí)驗(yàn)，癌胚抗原，結(jié)腸X線和結(jié)腸鏡檢查便于和腸套疊，克羅恩病，結(jié)腸腫瘤等鑒別，必須提高對本病的認(rèn)識和警惕，對被診斷為急性闌尾炎或闌尾周圍膿腫的患者，應(yīng)詳細(xì)詢問病史，若伴有慢性腹脹、腹痛，大便習(xí)慣改變者，需進(jìn)行腸道檢查，如鋇灌腸、纖維結(jié)腸鏡檢查等進(jìn)行鑒別，對診斷為闌尾周圍膿腫的右下腹腫塊，仍應(yīng)作全面檢查，不宜長期觀察抗炎。闌尾切除手術(shù)時，若有闌尾病變和癥狀不符時，發(fā)現(xiàn)闌尾炎癥可疑或雖有炎癥但盲腸擴(kuò)張明顯，腸壁僵硬粘連，應(yīng)仔細(xì)探查回盲部，對可疑的盲腸或腫塊應(yīng)認(rèn)真檢查，必要時作快速病理切片，不能僅滿足于闌尾切除“手術(shù)順利”。

結(jié)腸癌引起的穿孔可導(dǎo)致膿腫，腹膜炎形成，最常見的穿孔位置是腫瘤所在位置，穿孔也可以與憩室炎、闌尾炎等炎性疾病伴隨出現(xiàn)。當(dāng)患者有腹膜炎征象時，應(yīng)常規(guī)作腹腔穿刺，通過穿刺后的性質(zhì)來加以鑒別。肥胖患者由于皮下脂肪厚，右下腹反跳痛，特別是肌緊張不明顯，有時雖然有較典型的病史，但主訴的疼痛程度不及病變的嚴(yán)重性，若并發(fā)腹膜炎時，常表現(xiàn)為呼吸急促或易發(fā)生休克，原有心血管疾病者，病情急速惡化，診斷時需了解以上各點(diǎn)，克服治療措施選擇上的遲疑不決。本組1例體型肥胖患者系腹膜后位闌尾穿孔，即屬上述情況，被誤診為急性胰腺炎。1例帶狀皰疹患者誤診為急性闌尾炎，術(shù)中闌尾未見明顯異常，術(shù)后仍感疼痛，術(shù)后4天右腰部出現(xiàn)皰疹，才明確診斷為帶狀皰疹。對腹痛明顯而腹膜炎體征不明顯的老年患者，注意觀察腰腹部有無皰疹。診斷不明確時，注意動態(tài)觀察，任何疾病的發(fā)生、發(fā)展都有一個動態(tài)變化的過程，早期癥狀體征不明顯時，多借助輔助檢查加以鑒別。診斷仍不明確時，邊治療邊動態(tài)觀察癥狀體征變化，對比腹痛部位、疼痛程度、范圍、有無固定壓痛，以期盡早確診，提高早期確診率，降低誤診率。

參考文獻(xiàn)

1 董雨亭,段志泉.腹部外科診療借鑒［M］.沈陽:遼寧科學(xué)技術(shù)出版社,1989:139-146.

篇3

【關(guān)鍵詞】急性闌尾炎；抗菌藥物；圍手術(shù)期

抗菌藥物在臨床上的使用極為頻繁和廣泛，其作為控制疾病發(fā)展和預(yù)防感染的藥物品種之一，其具有種類繁多、針對性不一等特點(diǎn)。急性闌尾炎圍手術(shù)期給予抗菌藥物治療，有助于患者康復(fù)。選取在我院接受治療的急性闌尾炎患者108例為研究對象，對其中54例患者圍手術(shù)期時應(yīng)用抗菌藥物治療，獲得較為滿意的效果，現(xiàn)整理報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取于2012年06月-2013年12月在我院接受手術(shù)治療的急性闌尾炎患者108例為研究對象；108例患者中，男56例，女52例；年齡20-64歲，平均年齡（37.1±4.7）歲采取數(shù)字標(biāo)記法隨機(jī)將上述患者分成對照組和觀察組，每組54例；且兩組患者在性別、年齡等一般資料對比上均無明顯差異性（P>0.05），具有可比性。所有選取對象在接受手術(shù)治療，均經(jīng)過相應(yīng)的臨床檢查后，確診為急性闌尾炎，并在知情同意書上簽字。

1.2 方法

A組54例患者，在行闌尾炎切除術(shù)前，不給于抗菌藥物治療；觀察組54例患者在圍手術(shù)期階段應(yīng)用抗菌藥物進(jìn)行治療：采取頭孢三代、青霉素、硝基咪唑三種抗菌藥物聯(lián)合治療。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察和記錄兩組患者平均用藥時間、術(shù)后切口愈合情況，同時統(tǒng)計(jì)兩組患者住院時間及術(shù)后并發(fā)癥和藥物不良反應(yīng)等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

對上述兩組患者各項(xiàng)記錄數(shù)據(jù)進(jìn)行分類和匯總處理，采取統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS19.0對上述匯總數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料采?。ā纒）表示，組間數(shù)據(jù)對比采取t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采取率（%）表示，組間率對比采取x2檢驗(yàn)；對比以P

2 結(jié)果

2.1 抗菌藥物應(yīng)用效果對比

數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)：觀察組54例患者平均住院時間、平均用藥時間均明顯短于對照組，兩組間上述指標(biāo)對比有顯著性差異（P

3 討論

闌尾炎手術(shù)作為一種感染性的手術(shù)治療方式，其具備預(yù)防性或治療性給予抗菌藥物的絕對指征。對急性闌尾炎患者行闌尾切除術(shù)前，預(yù)防性給予抗菌藥物治療，有助于降低患者手術(shù)完成發(fā)生感染或引發(fā)其他并發(fā)癥的幾率。一般來說，對于單純性闌尾炎患者，圍手術(shù)期階段使用抗菌藥物，有明顯的預(yù)防作用；而對于闌尾病灶部位病變嚴(yán)重，出現(xiàn)化膿、穿孔、壞疽等問題者，應(yīng)用抗菌藥物也可起到術(shù)后預(yù)防作用，同時也會對感染組織進(jìn)行治療[1]。

兩組患者圍手術(shù)期是否應(yīng)用抗菌藥物效果對比

在圍手術(shù)期應(yīng)用抗菌藥物進(jìn)行預(yù)防性治療能降低感染發(fā)生率或其他并發(fā)癥發(fā)生率的主要原因有以下幾點(diǎn)：給藥2h后，行手術(shù)治療，此時患者血液中含有大量的抗菌藥物，且濃度較高，這能有效預(yù)防切口感染；同時血液中含有藥物會充分殺滅感染細(xì)菌。臨床上引發(fā)闌尾炎術(shù)后患者感染的細(xì)菌主要為腸球菌、銅綠假單胞菌、脆弱桿菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等[3]。而臨床上預(yù)防性使用抗菌藥物常針對于腸道厭氧菌、革蘭氏陰性菌等引發(fā)的切口混合型感染，而預(yù)防該類感染使用抗菌類藥物主要為頭孢三代菌素和頭孢二代菌素。而闌尾炎術(shù)后70%左右的切口感染中是由腸道厭氧菌引發(fā)，而硝基咪唑?qū)捬蹙囊种菩Ч^為明顯。本文研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的平均用藥時間和平均住院時間較對照組明顯縮短，且切口甲級愈合率明顯增高，這說明對行闌尾炎切除術(shù)治療的急性闌尾炎患者圍手術(shù)期階段應(yīng)用抗菌藥物進(jìn)行治療，有助于加快患者康復(fù)進(jìn)程，提升其治療效果，這與梅伊任等人的研究基本保持一致[2]。

綜上所述，對于采取手術(shù)治療的急性闌尾炎患者，在圍手術(shù)期應(yīng)用合理的抗菌類藥物進(jìn)行預(yù)防性治療，有助于加快患者康復(fù)進(jìn)程，促進(jìn)切口愈合，縮短住院時間，這對改善患者預(yù)后，提升治療滿意度有著積極的意義，值得推廣。

參考文獻(xiàn)

[1]龔文娟.藥師干預(yù)對急性闌尾炎術(shù)后抗菌藥物應(yīng)用的效果分析[J].中國基層醫(yī)藥，2013（03）：6318-6319

篇4

1.1基本資料

90例急性闌尾炎患者中，男性52例，女性38例，年齡段在14—69歲，平均年齡為（36.8±1.5）歲。根據(jù)急性闌尾炎類型分類，一般性的闌尾炎32例，化膿性闌尾炎28例，壞疽性闌尾炎30例。

1.2方法

1.2.1術(shù)前護(hù)理

1、術(shù)前準(zhǔn)備：手術(shù)前按照醫(yī)生的安排對患者開展血、尿常規(guī)檢查，以及凝血試驗(yàn)等等，并按照患者的具體身體情況以及是否出現(xiàn)穿孔病狀進(jìn)行全面的病情評定。針對那些穿孔造成急性腹膜炎的患者，必須立即實(shí)施抗生素靜脈注射，同時改善水電解質(zhì)混亂的情況。

2、心理護(hù)理：由于急性闌尾炎屬于急性病例，并屬于較為嚴(yán)重的疾病，患者及家屬心理承受壓力大，擔(dān)憂、恐懼、緊張等不良情緒隨之產(chǎn)生，醫(yī)護(hù)人員需要做好患者及家屬的心理護(hù)理。護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)經(jīng)常與患者及家屬交談，從急性闌尾炎的方面入手，用淺顯平實(shí)的語言向患者普及急性闌尾炎的健康知識，使患者對于疾病發(fā)展過程有一個大致的認(rèn)識。另外注重對患者進(jìn)行激勵，引導(dǎo)患者欣然接受治療，安撫患者及家屬緊張、焦慮不安的心理，堅(jiān)持積極向上的生活觀念，爭取患者及家屬信任，增強(qiáng)患者及家屬手術(shù)配合度。

3、密切觀察患者病情：因?yàn)榧毙躁@尾炎的臨床身體變化不是很明顯，再加上患者表達(dá)能力有限，所以，醫(yī)護(hù)人員必須加強(qiáng)與家屬溝通，并根據(jù)實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查結(jié)果，正確分析出患者的發(fā)病原因。認(rèn)真觀察患者的身體溫度、脈搏、呼吸、血壓等生理體征的變化，并注意患者是否出現(xiàn)惡心、嘔吐等急腹癥的現(xiàn)象，全面掌握患者的身體情況，并合理用藥。

1.2.2術(shù)后護(hù)理

1、連硬麻醉術(shù)后護(hù)理：把患者去枕取平臥位，頭偏向一側(cè)，從而避免嘔吐物進(jìn)入氣管，確保呼吸道暢通。針對那些過于不安分的患者可以進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹萍s，避免引流管被拖出等情況出現(xiàn)。麻醉作用消失后查雙下肢溫覺、觸覺是否正常，運(yùn)動功能是否正常，如雙下肢不能活動，應(yīng)考慮硬膜外血腫壓迫脊髓的可能，應(yīng)及時報(bào)告醫(yī)生處理。注意觀察患者硬膜外腔有無感染，如有感染情況應(yīng)馬上報(bào)告醫(yī)生。

2、飲食護(hù)理：患者的飲食應(yīng)當(dāng)以溫和清淡為主。在日常飲食中，患者應(yīng)當(dāng)避免辛辣煎炒或是油膩肥厚的食物。指導(dǎo)患者多飲水，多攝入新鮮水果蔬菜等富含高蛋白質(zhì)的食物。囑咐患者夜間不宜宵夜，平常少食零食。同時護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)要求患者規(guī)律作息，不宜進(jìn)行激烈運(yùn)動。另外護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)鼓勵患者多外出散步，與人交流，增加腸胃蠕動。同時要求患者少食多餐。

3、引流管護(hù)理：把引流管放置在低于切口24cm處[2]，避免引流袋內(nèi)的藥液出現(xiàn)逆流而導(dǎo)致感染，同時認(rèn)真觀察引流管內(nèi)藥液的顏色、性質(zhì)及數(shù)量的變化，并真實(shí)記載。確保引流管暢通，避免引流管出現(xiàn)彎曲，每天對引流袋進(jìn)行更換，并抽取袋內(nèi)的藥物進(jìn)行檢查，另外對接管處必須進(jìn)行有效的消毒，定時更換切口部位的藥物，防止出現(xiàn)傷口感染和并發(fā)癥的產(chǎn)生。

4、出院指導(dǎo)：告知病人在養(yǎng)病期間保持良好的飲食習(xí)慣，改變以前不合理的生活方式。參加適量的勞動，但是不要過度運(yùn)動。需要記住在出院后15天內(nèi)最好不要進(jìn)行劇烈運(yùn)動和重體力勞動，例如踢足球、挑水等等[3]。

5疼痛護(hù)理：急性闌尾炎手術(shù)后，其切口會出現(xiàn)疼痛感，所以，需要指導(dǎo)患者正確認(rèn)識疼痛的原因以及形成疼痛的原理等等，護(hù)理人員需要使用按摩或松弛肌肉等干預(yù)性護(hù)理措施，一定程度上減少了患者的疼痛感，從而逐漸轉(zhuǎn)移患者的焦慮和緊張的心情。

2結(jié)果

通過我院對90例患者實(shí)施闌尾切除手術(shù)后，再實(shí)施干預(yù)性護(hù)理措施，全部患者手術(shù)都進(jìn)行得很順利，出現(xiàn)了2例切口感染病例，通過針對性護(hù)理后病情穩(wěn)定，90例患者都痊愈出院。在90例患者出院1個月后調(diào)查患者情況得知，沒有任何一例子出現(xiàn)任何并發(fā)癥狀。

篇5

關(guān)鍵詞：健康教育路徑；急性闌尾炎；護(hù)理效果

所謂健康教育是指借助多學(xué)科的理論，通過信息傳播和行為干預(yù)等方法，幫助個人和群體掌握衛(wèi)生保健知識，樹立健康觀念，并自愿采納有利于健康的行為和生活方式的教育活動和過程。本文就健康教育路徑在小兒急性闌尾炎護(hù)理中的應(yīng)用進(jìn)行觀察，并探討其護(hù)理效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院在2013年1月～2014年1月收治的急性闌尾炎患兒60例，所有患兒均經(jīng)臨床癥狀、體征以及實(shí)驗(yàn)室等檢查明確診斷，并均行腹腔鏡手術(shù)治療。將所有患兒隨機(jī)分為兩組，觀察組和對照組，各30例，觀察組男18例，女12例，年齡4～11歲，平均年齡（8.2±1.3）歲，發(fā)病至手術(shù)時間2～28h，平均時間（11.9±3.5）h；對照組男19例，女11例，年齡5～12歲，平均年齡（7.9±0.8），發(fā)病至手術(shù)時間4～30h，平均時間（10.6±3.8）h。兩組患兒一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 對照組給予常規(guī)護(hù)理，即遵醫(yī)囑治療性護(hù)理，觀察組應(yīng)用健康教育路徑給予護(hù)理，主要包括：

1.2.1路徑的制定 首先成立護(hù)理路徑小組，組織科室人員進(jìn)行小兒急性闌尾炎整個圍手術(shù)期期間健康教育路徑知識和技能的培訓(xùn)，并重點(diǎn)放在理論知識和路徑方式、流程的培訓(xùn)上，并制定切實(shí)可行的健康教育路徑表單。

1.2.2 路徑的實(shí)施 護(hù)理人員根據(jù)制定的健康教育路徑表逐一實(shí)施，在完成的項(xiàng)目前打“√”，并同時對患兒及其家長的需求給予及時反饋和總結(jié)，直至最終完成所有項(xiàng)目。

1.2.2 路徑的內(nèi)容 路徑的具體內(nèi)容包括術(shù)前和術(shù)后兩部分的健康宣教。術(shù)前的健康教育包括用通俗易懂的語言向患兒家長介紹小兒急性闌尾炎的發(fā)生原因、治療方法以及預(yù)后等，并重點(diǎn)向患兒家長介紹腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)越性，以降低患兒和家長顧慮；在術(shù)前準(zhǔn)備期間密切觀察患兒生命體征的變化情況，及時為病情較重的患兒補(bǔ)充液體，以適應(yīng)手術(shù)需要；術(shù)后健康宣教包括囑患兒家長術(shù)后暫禁食，以避免過早進(jìn)食引起腹脹腸梗阻等，并做好解釋工作，以更好的取得患兒與家長的配合；術(shù)后排氣后可進(jìn)食流質(zhì)食物，并逐漸過渡到普食，但應(yīng)注意避免使用牛奶、豆?jié){等易產(chǎn)氣食物，同時囑患兒家長為患兒加強(qiáng)營養(yǎng)，以補(bǔ)充機(jī)體所失；囑患兒及家長術(shù)后6h應(yīng)開始早期下床活動，以防止腸粘連等并發(fā)癥的發(fā)生[1]。

1.3觀察指標(biāo) 對兩組患兒的住院時間、住院費(fèi)用以及護(hù)理滿意度進(jìn)行比較，其中護(hù)理滿意度應(yīng)用糊數(shù)字評分方法進(jìn)行評定，設(shè)置分值為0～100分，以≥85分判定為護(hù)理滿意，向患兒以及家長解釋清楚，以使患兒或家長選擇其中一個分值來評價自己對護(hù)理的滿意情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)分析資料，計(jì)量資料采用x±s表示，應(yīng)用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗(yàn)；P

2 結(jié)果

2.1觀察指標(biāo)比較 對兩組患兒的住院時間和住院費(fèi)用的比較，觀察組住院時間和住院費(fèi)用均明顯小于對照組（P

2.2 護(hù)理滿意度比較 觀察組和對照組分別28例（93.3%）、21例（70.0%）患兒評分≥85分，因此兩組護(hù)理滿意度比較，觀察組明顯大于對照組，且P

3 討論

健康教育路徑是指為了滿足患者在疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸過程中對健康教育的需求，依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)健康教育計(jì)劃為某種疾病患者制定的在住院期間進(jìn)行的健康教育路徑或表格[2]。急性闌尾炎是臨床外科常見病，患者臨床癥狀主要表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹痛以及闌尾點(diǎn)壓痛或反跳痛等，一般均行手術(shù)治療。兒童由于其年齡和自身生理特點(diǎn)，對疼痛的耐受性較低，對手術(shù)的恐懼度較高，這些都會對護(hù)理工作的正常進(jìn)行造成影響。而健康教育路徑的制定可使護(hù)理人員更好的明確工作內(nèi)容，減少工作的隨意性，措施落實(shí)起來也更準(zhǔn)確、到位[3]。從本組結(jié)果可知，實(shí)施健康教育路徑護(hù)理的觀察組其住院時間和住院費(fèi)用明顯小于僅行常規(guī)護(hù)理的對照組（P

參考文獻(xiàn)：

[1]聶雷霞，張敏，喻娟.系統(tǒng)性健康教育路徑表在闌尾炎患者圍手術(shù)期的應(yīng)用[J].當(dāng)代護(hù)士（學(xué)術(shù)版），2011，17（3）：157-158.

篇6

【關(guān)鍵詞】彩色超聲；小兒腸系膜淋巴結(jié)炎；臨床價值

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.11.788文章編號：1004-7484（2013）-11-6955-01腸系膜淋巴結(jié)是臨床常見的小兒急腹癥之一，是造成小兒腹痛的重要原因，多發(fā)于7歲以下兒童，臨床表現(xiàn)為腹痛間隙性反復(fù)發(fā)作或者急性腹痛，伴隨嘔吐、腹瀉、發(fā)熱等癥狀，病癥進(jìn)展可引起上呼吸道感染等，臨床表現(xiàn)無特異性，因此易與腸跌套、急性闌尾炎等急腹癥混淆，臨床診斷難度較大，耽擱患兒的病情。為對彩超診斷小兒腸系膜淋巴結(jié)的臨床價值進(jìn)行分析，筆者對自2010年8月至2011年8月診治的62例腸系膜淋巴結(jié)炎患兒進(jìn)行研究，具體報(bào)告如下。1資料與方法

1.1臨床資料我院自2010年8月至2011年8月診治的62例腸系膜淋巴結(jié)炎患兒，男38例，女24例，年齡1.5-10歲，平均年齡（5.2±0.4）歲。患兒均有明確的急性呼吸道感染病史，患兒均因間歇性腹痛就診，其中腹痛以右下腹46例，臍周疼痛16例?；颊呔殡S著嘔吐、腹痛、腹部輕壓疼痛等癥狀。臨床診斷確診為小兒腸系膜淋巴結(jié)炎。

1.2儀器與方法

1.2.1使用儀器PhilipsHD7、PhilipsIU-22彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率在5-12MHz、2.0-5.0MHz。

1.2.2診斷方法患兒取仰臥，采用低頻探頭對患兒腹部進(jìn)行常規(guī)檢查，對疼痛部位進(jìn)行確認(rèn)，探查各主要臟器，排除膽囊炎、急性闌尾炎及胰腺炎等，觀察患兒腹腔內(nèi)是否出現(xiàn)積液。采用高頻探頭對臍周各個方向進(jìn)行探查，同時對右下腹也要進(jìn)行橫、斜、縱等多切面全方位的檢查，從而獲得清晰圖像。對腫大淋巴結(jié)進(jìn)行掃描后，記錄腫大淋巴結(jié)數(shù)量、大小、形態(tài)、回聲，并對縱橫比進(jìn)行測量，觀察其內(nèi)部結(jié)構(gòu)、形態(tài)，包膜是否完好，淋巴門是否損壞，同時觀察血流圖的聲像特征。

1.3診斷標(biāo)準(zhǔn)①淋巴結(jié)形態(tài)規(guī)則，邊界整齊圓滑，包膜無損壞。②淋巴結(jié)呈規(guī)則的橢圓形或者扁圓形。③腸系膜淋巴結(jié)出現(xiàn)不同程度的腫大，同一區(qū)域內(nèi)至少有兩個淋巴結(jié)清晰顯示。④淋巴結(jié)縱橫比大于2。⑤多普勒血流圖顯示下，淋巴結(jié)內(nèi)血流明顯增多。2結(jié)果

本組62例患兒中，26例患兒出現(xiàn)下腹腔內(nèi)腸系膜淋巴結(jié)不同程度的腫大，16例患兒出現(xiàn)臍周腸系膜淋巴結(jié)腫大，12例患兒出現(xiàn)左下腹淋巴結(jié)腫大，8例患兒右下腹腸系膜、臍周淋巴結(jié)同時腫大。其中同一區(qū)域淋巴結(jié)長直徑集中在1.2-1.6cm之間，短直徑集中在0.51-0.72cm之間，縱橫比均大于2。淋巴形態(tài)呈橢圓形、扁圓形，部分淋巴結(jié)融合，包膜完整，邊界整齊，其髓質(zhì)及皮質(zhì)出現(xiàn)均勻增大，彩超下顯示清洗，淋巴門無損壞。淋巴結(jié)回聲主要為低回聲，內(nèi)部血流信號明顯增多，出現(xiàn)枝條狀血流信號，均確診為小兒腸系膜淋巴結(jié)炎。3討論

小兒腸系膜淋巴結(jié)炎多發(fā)生在上呼吸道感染及胃腸道感染之后，病毒、細(xì)菌鏡經(jīng)由血循環(huán)進(jìn)入腸系膜淋巴結(jié)，其代謝物在該區(qū)域停留較長時間，導(dǎo)致腸系膜淋巴結(jié)腫大的發(fā)生。多發(fā)于兒童，臨床表現(xiàn)主要為腸系膜淋巴結(jié)充血、增生及水腫等，然而細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為陰性，發(fā)病機(jī)制：小兒腸系淋巴結(jié)尚未發(fā)育成熟，對于細(xì)菌、病毒等抵抗能力較差，導(dǎo)致細(xì)菌進(jìn)入腸系淋巴結(jié)較容易，腸系膜被累及?；孛げ?、回腸末端的關(guān)閉作用，導(dǎo)致病毒、細(xì)菌及其代謝物停留在回腸末端時間較長，并被該處吸收，從而引發(fā)腹痛、便秘、腹瀉等癥狀。腹痛是腸系膜淋巴結(jié)炎最為常見的癥狀，可發(fā)生于腹部任何部位，由于末端回腸淋巴結(jié)為主要的侵入的部位，因此右下腹及臍周腹痛較為常見，多表現(xiàn)為急性或者間歇性疼痛，然而壓痛點(diǎn)并不固定，與急性闌尾炎有著顯著區(qū)別，其中以腹下側(cè)最為常見。偶爾有在右下腹部及小結(jié)節(jié)樣腫物，為腫大的淋巴結(jié)，個別患兒可發(fā)展為腸梗塞。

腸系膜淋巴結(jié)炎臨床癥狀主要表現(xiàn)無特異性，與腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核、急性闌尾炎、腸套疊及惡性淋巴瘤等有著較高的相似性，在臨床診斷時容易導(dǎo)致誤診漏診現(xiàn)象，耽擱患兒的治療。因此在臨床診斷時，要依靠多種手段進(jìn)行確診，對患兒的病史進(jìn)行詢問，看是否出現(xiàn)腸道感染、上呼吸道感染及頸部淋巴結(jié)炎等癥狀，觀察患兒體征，若出現(xiàn)咽部充血、面部潮紅、口唇蒼白等可推測為腸系膜淋巴結(jié)炎，并進(jìn)行下一步檢測，實(shí)驗(yàn)室檢查是對患兒的周圍血白細(xì)胞及淋巴細(xì)胞進(jìn)行觀察，而B超、彩超等影響檢查也在臨床診斷中廣泛使用。彩超檢測下，患兒闌尾無明顯增粗腫大變化，回聲管狀結(jié)構(gòu)也不同，從而與急性闌尾炎進(jìn)行區(qū)分，腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核的包膜不完整，內(nèi)部回聲分布不均勻，晚期可見強(qiáng)回聲鈣化或者液化區(qū)，與腸系膜淋巴結(jié)炎有著顯著差別。

臨床治療中根據(jù)患兒不同病情采用不同治療手段，對于病史較為典型，腹部壓痛范圍較廣，腹肌無緊張患兒可采用非手術(shù)治療，采用抗生素或者清熱解毒劑等藥物進(jìn)行治療，并對患兒病情進(jìn)行觀察，若病情加重，同時與Meckel憩室炎、闌尾炎等疾病難以區(qū)分時，剖腹探查，切除闌尾。對于急性腸系膜淋巴結(jié)炎患者，采用氨芐青霉素聯(lián)合生理鹽水靜脈滴注治療，腹痛、發(fā)熱較為嚴(yán)重患兒可追加地塞米松治療。對于病癥難以準(zhǔn)確診斷患兒，直接采用手術(shù)治療，避免耽擱急性闌尾炎患兒的治療。術(shù)中對于回盲部位腸系膜淋巴結(jié)腫大充血患兒，應(yīng)取其腫大淋巴結(jié)進(jìn)行病理切片檢查。雖然腸系膜淋巴結(jié)眼預(yù)后良好，多可在治療后好轉(zhuǎn)，然而對患兒機(jī)體仍有一定的損傷，因此要采取有效措施進(jìn)行預(yù)防。多注意保暖，避免感冒發(fā)燒現(xiàn)象的產(chǎn)生，同時保證規(guī)律飲食，預(yù)防疾病發(fā)生。對于伴隨發(fā)熱等上呼吸道感染前驅(qū)癥狀患兒。應(yīng)立即采取有效的抗病毒、抗感染治療等，避免演變?yōu)榧毙苑翘禺愋阅c系膜淋巴結(jié)炎。

本次研究結(jié)果表明，彩超診斷腸系膜淋巴結(jié)炎診斷清晰，診斷準(zhǔn)確率較高，安全方便、重復(fù)性較好，有助于為臨床診斷及治療提供有效準(zhǔn)確的影像學(xué)依據(jù)，減少誤診的發(fā)生，有助于患者疾病的及時治療，有著顯著的臨床價值，值得在臨床推廣使用。參考文獻(xiàn)

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篇7

【關(guān)鍵詞】闌尾腫瘤;腺癌;原發(fā)性

原發(fā)性闌尾腺癌(primary apendiceal adenocarcinama,PAA),非常少見[1],其臨床表現(xiàn)和術(shù)前檢查和闌尾急慢性炎性反應(yīng)非常相似,所以極易造成臨床和病理上的漏診或者誤診,作者對本院近年來發(fā)現(xiàn)的兩例標(biāo)本進(jìn)行臨床病理學(xué)分析,探討其組織發(fā)生,臨床病理特點(diǎn)及鑒別診斷等方面的問題。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2000年1月至2010年1月闌尾標(biāo)本,其中發(fā)現(xiàn)兩例闌尾原發(fā)性腺癌標(biāo)本,例1,患者男,44歲,因陣發(fā)性中上腹痛2 d入院,曾有慢性闌尾炎病史,無惡心嘔吐,查體T 39.1℃;麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛、反跳痛陽性,移動性濁音陰性, 血常規(guī)檢查WBC 20.4×109/L,B超示闌尾腫大,移位可能,手術(shù)中發(fā)現(xiàn)闌尾位于結(jié)腸外后側(cè),紫紅色,根部有糞石嵌頓,闌尾長約5 cm,末端膨大,直徑約3 cm。例2,患者男,55歲,因發(fā)現(xiàn)右下腹包塊伴疼痛2個月入院。體檢T 36.8℃,右下腹偏上方觸及一約5.0 cm×4.0 cm大小腫物,質(zhì)中,輕壓痛、反跳痛(-),血常規(guī)檢查WBC 4.8×109/L,臨床診斷闌尾炎性包塊。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)闌尾膨大變形,表面可見菜花樣腫物突出,有大網(wǎng)膜包裹,腫物與周圍組織黏連較重,腸系膜淋巴結(jié)腫大,遂行右半結(jié)腸切除術(shù)。

1.2 方法 標(biāo)本均采用4 %甲醛固定,取材、常規(guī)脫水、石蠟包埋切片,HE 染色,鏡檢觀察及免疫組織化學(xué)染色。免疫組織化學(xué)染色采用EnVision二步法進(jìn)行染色,Ckpan)、CK8/18、CK7、CK20、CEA、NSE 、CgA、 Syn等抗體均購自上海長島試劑公司。

2 結(jié)果

2.1 大體觀察 兩例闌尾表面均為紫紅色,漿膜充血,切面第1例黏膜及肌層為紫紅色,末端膨大并管腔明顯狹窄,未見明顯腫物;第2例于闌尾根部腔內(nèi)見一菜花樣腫物,灰白色,大小3 cm×1.8 cm×1.0 cm,浸潤闌尾肌層達(dá)外膜。

2.2 鏡下觀察

兩例闌尾粘膜大部分均消失,第1例闌尾大部分表現(xiàn)為蜂窩織性炎性改變,黏膜下及肌層內(nèi)可見散在的一致的腺管樣結(jié)構(gòu),破壞平滑肌,浸潤性生長直達(dá)漿膜,細(xì)胞卵圓形或者柱狀,胞漿豐富,細(xì)胞核卵圓形,染色質(zhì)較深,異型性明顯。第2例腫瘤呈腺樣結(jié)構(gòu),不規(guī)則,間質(zhì)灶性黏液湖形成,細(xì)胞呈高柱狀上皮樣,胞漿豐富,部分可見黏液形成,細(xì)胞核異型明顯,核仁明顯,腸系膜淋巴結(jié)查見腫瘤轉(zhuǎn)移。

2.3 免疫組織化學(xué) 兩例免疫組化結(jié)果均為: CK(pan)(+)、CK8/18(+)、CEA(+)、CK20(+)、CK7(-)、NSE (-)、CgA(-)、 Syn(-)。

3 討論

闌尾原發(fā)性腫瘤臨床上較少見,其發(fā)生率約在0.03%~0.08%[2,3],其中絕大部分為闌尾類癌,腺癌極為少見,約占闌尾原發(fā)性腫瘤的3%,其發(fā)生率低可能是由于腸內(nèi)容物一般不易進(jìn)入闌尾腔內(nèi),即使進(jìn)入因易引起闌尾炎出現(xiàn)癥狀而被及時手術(shù)切除之故;男性患者多見,年齡多在40歲以上[4],本組患者均為男性,年齡均超過40歲;本病發(fā)病原因目前尚不十分清楚,有學(xué)者認(rèn)為其病因可能與大腸癌類似,;大體觀察分為息肉型(型或者菜花型)、 浸潤型 、潰瘍型,以前兩者多見,本組第1例為浸潤型,腫物不明顯,只有在光鏡下才能觀察到浸潤性生長的腫瘤,第2例為菜花型,腫物較明顯;本病組織學(xué)起源為闌尾黏膜腺上皮;臨床表現(xiàn)無特異性,常有右下腹隱痛病史,當(dāng)闌尾腔引起梗阻,闌尾腔內(nèi)壓力增高時,或繼發(fā)細(xì)菌感染時,可表現(xiàn)為急性闌尾炎的癥狀和體征,少數(shù)可表現(xiàn)為闌尾膿腫癥狀,因此術(shù)前多不能作出正確診斷。筆者認(rèn)為有下列癥狀者要想到本病的可能:年齡超過40歲的中老年患者,經(jīng)常右下腹部隱痛;右下腹部發(fā)現(xiàn)腫塊,行灌腸檢查,回盲部未發(fā)現(xiàn)腫瘤,或腸腔受外壓,腸壁僵硬;腹部CT或彩超發(fā)現(xiàn)闌尾有腫塊; 術(shù)中發(fā)現(xiàn)闌尾有腫塊,以及系膜淋巴結(jié)腫大者;右下腹塊無明顯惡液質(zhì)或突然并發(fā)急性闌尾炎;已排除婦科疾患的右下腹實(shí)質(zhì)性腫塊者。本病診斷主要依靠病理組織學(xué)檢查,腺管樣結(jié)構(gòu),浸潤性生長為其特點(diǎn),免疫組化表達(dá)細(xì)胞角蛋白、癌胚抗原等腺上皮標(biāo)記抗原,不表達(dá)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤和間皮細(xì)胞來源等腫瘤,診斷應(yīng)該不難,本病主要和闌尾轉(zhuǎn)移性腺癌和類癌鑒別,前者主要靠病史確定原發(fā)灶;后者腫瘤組織學(xué)表現(xiàn)為巢團(tuán)狀生長,細(xì)胞大小比較一致,胞漿豐富,顆粒狀,嗜酸性粉染,免疫組化神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記陽性。本病以手術(shù)治療為主要手段,有人認(rèn)為病變比較局限,無外侵和淋巴結(jié)腫大轉(zhuǎn)移者,可以闌尾單純切除,也有人認(rèn)為應(yīng)盡早行右半結(jié)腸切除術(shù), 與單純切除闌尾相比,可明顯提高5年生存率,減少復(fù)發(fā)病變[5],局限型一般預(yù)后良好;如果闌尾腺癌侵出漿膜或闌尾穿孔在腫瘤附近時,極易引起大網(wǎng)膜、淋巴結(jié)甚至廣泛的腹腔種植轉(zhuǎn)移,預(yù)后則較差,本組第1例病變較局限,隨訪5年仍健在,而后者病變已腸系膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,術(shù)后化療,2年后死亡。

總之,本病術(shù)前明確診斷十分困難,臨床醫(yī)生尤其是普外科醫(yī)生對闌尾病變應(yīng)引起足夠的重視,不能只滿足于闌尾炎的診斷,對切除的闌尾標(biāo)本常規(guī)行病理檢查,通過大體、光鏡檢查輔以免疫組化染色分析確診為原發(fā)性腺癌者,應(yīng)積極治療以提高患者生存期。

參考文獻(xiàn)

[1] Stamatakos M, Stefanaki Ch, Tsaknaki S, Safioleas P,et al.Primary adenocarcinoma of the appendix:an update.Chirurgia (Bucur),2009,104(4):389-392.

[2] 姚奉祥.闌尾腫瘤.腹部外科雜志,1994,7(3):101.

[3] 黃世章,黃書偉.原發(fā)性闌尾腫瘤.中國腫瘤臨床,1993,20(9):689.

篇8

Maryland Emergency Medicine Pearls

急性腹瀉

Rose Chasm

腹瀉持續(xù)時間少于14 d；兒童幾乎所有的腹瀉都是由于感染性因素造成的；大多數(shù)病因是自愈性的。

除在下列情況下，并不需要進(jìn)一步的檢查：嬰兒

補(bǔ)液后，恢復(fù)孩子的正常飲食。

高張鹽水-轉(zhuǎn)運(yùn)患者時使用安全嗎？

Mimi Lu

處理顱內(nèi)壓增高是急診醫(yī)生面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)之一，在縣級以下醫(yī)院處理兒科患者時會更具危險(xiǎn)性。因此制定一個能在將患者轉(zhuǎn)移到上級醫(yī)院時安全使用的治療方法尤為關(guān)鍵。

可幸的是，一個新的臨床研究提示3%的鹽水可以滿足這一要求。由于過度通氣造成血管收縮和甘露醇造成低容量的危險(xiǎn)，高張鹽水已成為降低兒童和成人顱內(nèi)壓的有效方法。

2011年末，羅馬琳達(dá)大學(xué)醫(yī)學(xué)中心發(fā)表了1個有關(guān)轉(zhuǎn)運(yùn)有顱內(nèi)壓增高危險(xiǎn)兒童使用3%鹽水的回顧性報(bào)告。雖然他們發(fā)現(xiàn)了在預(yù)見內(nèi)的鈉、氯、和碳酸氫鈉增高，但沒有發(fā)現(xiàn)于注射高張鹽水有關(guān)的不良反應(yīng)（如局部反應(yīng)、腎功能異常、或腦橋中部髓鞘溶解）。96%的患者通過末梢血管接受注射。

要點(diǎn)：在轉(zhuǎn)運(yùn)有顱內(nèi)高壓危險(xiǎn)兒童時，高張鹽水是有效安全的降低顱內(nèi)壓的方法。

腰穿和超聲

Jennifer Guyther

嬰兒腰椎穿刺往往是困難的，可能需要多次嘗試。傳統(tǒng)的身體姿勢是側(cè)臥。以往的研究已經(jīng)檢查了讓患者坐著安全性； 同時新生兒研究表明，新生兒蛛網(wǎng)膜下腔隨患者移動到坐在而增加。

2013年7月Lo等發(fā)表了一項(xiàng)研究，對50個健康的小于4個月的嬰兒在L3～L4之間的蛛網(wǎng)膜下腔的大小用超聲在3個不同的位置：側(cè)臥，45°傾斜，正坐位進(jìn)行了測量，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，蛛網(wǎng)膜下腔的大小在3個位置之間沒有顯著不同。作者推測，麻醉雜志報(bào)到的坐位可增加腰穿成功率，可能是由于其他因素，如腦脊液壓力增高、脊突間間隙增寬或表面標(biāo)記更明顯。

2013年美國兒科學(xué)會急性中耳炎治療指南更新

Mimi Lu

美國兒科學(xué)會最近公布了急性中耳炎（AOM）診斷和治療的臨床實(shí)踐指南。

中耳炎的診斷：中耳有滲出再加上， （1） 中度到重度耳膜（TM）隆突或新出現(xiàn)的外耳道滲出； （2） 輕度TM隆突和新的耳痛或TM紅腫。

治療原則：（1）嚴(yán)重的單側(cè)或雙側(cè)AOM（> 6個月）：給抗生素。嚴(yán)重AOM的定 義為溫度>102.2°F（39 ℃），中度或嚴(yán)重耳痛，或癥狀超過48 h。（2）不嚴(yán)重的單側(cè)AOM （6～23個月）：建議家長密切觀察患兒并在 24～72 h內(nèi)隨診。如患者臨床狀態(tài)惡化，應(yīng)用抗生素。（3）不嚴(yán)重的雙側(cè)AOM兒童（6～23個月）：應(yīng)用抗生素。（4）不嚴(yán)重的單側(cè)或雙側(cè)AOM（>24個月）：建議家長密切觀察患者并 在24～72 h內(nèi)隨診。如患兒臨床狀態(tài)惡化，應(yīng)用抗生素。

兒童操作鎮(zhèn)靜的優(yōu)勢選擇

Joey Scollan

一氧化二氮（笑氣）具有抗焦慮，溫和的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用。

優(yōu)點(diǎn)：效果好，起效和作用消失快，一旦氣體被排除就無遺留的影響；當(dāng)患者自己拿著面罩時，可做自我調(diào)整 ；安全性能好；不需要空腹。

缺點(diǎn)：必須掌握禁忌證——任何有空氣存在空洞的患者（如氣胸、肺大皰、腸梗阻、顱內(nèi)病變等），因?yàn)樾饽軓难褐袛U(kuò)散到這些空腔，使它們擴(kuò)大；妊娠，因?yàn)樾庥兄禄饔谩?/p>

不良反應(yīng)：迄今為止惡心和嘔吐是最常見的；輕度缺氧。

鼻腔內(nèi)用藥選擇

Midazolam（咪達(dá)唑侖）：劑量0.2～0.5 mg/kg；起效時間：幾乎是立刻；作用時間：30～45 min； Fentanyl（芬太尼）：劑量1.5～3 μg/kg；起效時間：幾乎是立竿見影；作用時間：45 min 至1 h；

Dexmedetomidine（右美托咪定）：經(jīng)常被麻醉醫(yī)師用來做深度鎮(zhèn)靜前用藥，尚未有急診文獻(xiàn)報(bào)到；Ketamine（氯胺酮）：對適當(dāng)?shù)膭┝亢桶踩缘馁Y料報(bào)告很有限，但將來使用的潛力會很大。

小兒肺炎需要住院的標(biāo)準(zhǔn)

Mimi Lu

你剛剛診斷一個嬰兒或兒童患有肺炎。如何決定患者需不需要住院治療？

美國兒科感染病學(xué)會和英國胸科學(xué)會在2011年發(fā)表的指南將有助于你的決定。

美國兒科感染病學(xué)會住院治療標(biāo)準(zhǔn)：（1） 氧飽和度低于90%；（2） 3～6個月嬰兒高度懷疑有細(xì)菌感染；（3） 由可疑或證實(shí)的惡性病原菌（如院外獲得的MRSA）導(dǎo)致的肺炎；（4） 無法家庭治療，不能隨診，不能遵守門診治療方案。

英國胸科學(xué)會明確了需要住院的幾個危險(xiǎn)因素：（1） 氧飽和度低于92%；（2） 呼吸頻率>70次/min（大一點(diǎn)的小孩超過50次/min）；（3） 與發(fā)病程度不相符的心動過速；（4） 毛細(xì)血管充盈時間超過2 s；（5） 呼吸困難；（6） 間歇性呼吸停止；（7） 不能口入或有脫水征；（8） 慢性疾病或合并癥。

兒科超聲檢查與闌尾炎

Mimi Lu

一個超體質(zhì)量的5歲男孩，以急性右下腹腹痛就診。造成超聲檢查在兒童中受限或不能確診的原因有哪些？

急性闌尾炎是要快速診斷的。超聲在兒科患者中經(jīng)常被用來作為初始診斷的影像檢查手段。有幾個原因可以來解釋為什么有時候會看不到闌尾，包括盲腸后的位置、正常闌尾、穿孔、和尖端周圍發(fā)炎。另外一個造成超聲檢查結(jié)果質(zhì)量不高或不能確定闌尾炎的臨床預(yù)測指標(biāo)是高BMI（體質(zhì)量指數(shù)）。

包括263例小兒患者的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)BMI>85百分位和闌尾炎臨床可能性

小兒泌尿系感染（年齡 2～24個月）

Lauren Rice

兒童泌尿系感染的診斷和治療分成不同的年齡組。美國兒科學(xué)會最近更新了對2～24個月兒童的建議。

對病情看起來較重并發(fā)熱需要盡快給抗生素的2～24個月的兒童，醫(yī)生要在給第一個劑量抗生素前通過插尿管或恥骨上穿刺做尿常規(guī)和培養(yǎng)。

診斷UTI的關(guān)鍵是：尿常規(guī)里有膿尿（超過10個WBC）和菌尿。最終的診斷要依賴于培養(yǎng)中有超過50 000 CFU/ml的單一尿致病菌。

對看起來病情不重的2～24個月的兒童可用7～14 d的口服抗生素，常用的抗生素包括：奧格門汀，甲氧芐氨嘧啶 - 磺胺甲基異惡唑，或頭孢菌素（頭孢泊肟，頭孢克肟），要根據(jù)當(dāng)?shù)氐目咕V選擇。

發(fā)燒的小孩要做腎和膀胱超聲（RBUS），以檢查腎實(shí)質(zhì)和發(fā)現(xiàn)48 h內(nèi)對治療無反應(yīng)的患者的合并癥。

用來診斷膀胱輸尿管返流（VUR）作為尿路感染原因的排尿膀胱尿道攝影（VCUG），僅僅用于有異常RBUS或復(fù)發(fā)性發(fā)熱性UTI的兒童。

兒童無創(chuàng)通氣失敗的原因預(yù)測

Mimi Lu

急診醫(yī)師經(jīng)常會遇到急性呼吸衰竭的孩子。無創(chuàng)通氣（NIV）如持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP），雙期氣道正壓通氣（BIPAP）的使用可以幫助支持可逆性氣道疾病的孩子。有些孩子NIV無效，需要?dú)夤懿骞芎蜋C(jī)械通氣。

在ICU情況下，有些簡單的臨床指標(biāo)可以用來預(yù)測NIV失敗的可能性。早期識別這些患者可以縮短進(jìn)行確切治療的時間，并可能進(jìn)一步降低發(fā)病率和病死率。

只要檢查開始NIV——1 h后的所需給氧體積分?jǐn)?shù)（FiO2），就能夠判斷NIV失敗者。在一個前瞻性的研究中，1 h后給氧體積分?jǐn)?shù)>80%可以合理的預(yù)測具有多種潛在的呼吸系統(tǒng)疾病患者需要插管 。與此相反，對照組的所需給氧體積分?jǐn)?shù)平均為48%。

與水痘有關(guān)的腦卒中

Jennifer Guyther

每年100 000名 中會有3.3名兒童患急性缺血性腦卒中，其中高達(dá)30%是由水痘引起的。如有下列情況可以確診，如果患者在過去12個月內(nèi)有過水痘感染，具有單側(cè)的1個大血管狹窄，并具有陽性PCR或腦脊液中IgG。

治療：抗凝，至少7 d的無環(huán)鳥苷和3～5 d的類固醇。

預(yù)后一般來說是不錯的，自然好轉(zhuǎn)也是常見的。

其他動脈， 包括在其他的大腦區(qū)域也可以發(fā)生炎癥。治療方案可以包括高劑量的糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑。

兒童高血糖高滲狀態(tài)（HHS）-會越來越常見

Jennifer Guyther

急診醫(yī)師應(yīng)該知道，高血糖高滲狀態(tài)（HHS）可以發(fā)生在兒童，并且HHS可能因兒童肥胖和2型糖尿病發(fā)病率越來越高而更常見。此外，典型的HHS雖然與2型糖尿病相關(guān)，也有越來越多的與1型糖尿病相關(guān)的報(bào)道。

正確區(qū)分HHS與糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是至關(guān)重要的，因?yàn)樗鼈兊闹委熢瓌t是不同的。

臨床上，HHS和DKA脫水的輕重不同，是否存在酮癥及代謝性酸中毒。

HHS的特點(diǎn)是三聯(lián)癥：高血糖（通常> 600 mg/dl），高滲（血漿滲透壓>320 mOsm/ L），和無顯著的酸中毒或酮癥。

液體療法是治療小兒HHS的主要措施。最初要快速靜注20 ml/kg的生理鹽水并可以反復(fù)進(jìn)行，直至末梢循環(huán)/灌注重新建立。然后將全部的流體赤字在48 h內(nèi)逐步糾正。單靠輸液就可導(dǎo)致血糖大幅下降。

HHS的嚴(yán)重脫水，電解質(zhì)紊亂，高滲要比腦水腫更多的造成死亡，因此，對腦水腫的擔(dān)憂不應(yīng)該拖延醫(yī)生給予必要的液體量，以恢復(fù)充足的水分和灌注。在一般情況下，只有在充分補(bǔ)液后血糖濃度不再明顯下降[

乳酸水平在兒科急診中的應(yīng)用

Jennifer Guyther

乳酸通常用于在急診科對成人膿毒癥患者進(jìn)行評估，但對其在兒科急診的應(yīng)用卻缺乏文獻(xiàn)資料。兒科的研究表明，在ICU患者中，乳酸升高是一個預(yù)測死亡的一個指標(biāo)，可能是一個最早的預(yù)測死亡的標(biāo)記。

超過1年的回顧性調(diào)查表研究顯示， 高血清乳酸與增加的脈搏，呼吸率，白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血小板有關(guān)。但血清乳酸與BUN，血清碳酸氫鈉和年齡呈負(fù)相關(guān)。住院患者的乳酸水平較高；然而，確診為敗血癥患者的平均血清乳酸水平與沒有敗血癥患者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。某研究收入了289例（以往健康的兒童）小于18歲并都做了血培養(yǎng)和乳酸測定的患者，通過一個一個常規(guī)的敗血癥治療方案并自動檢測乳酸和做血培養(yǎng)。盡管有一個成形的方案，但只有39%的患者有血培養(yǎng)和乳酸水平的結(jié)果可用于分析?；颊咂骄迦樗釣?.04 mmol，表明這些患者的病情并沒有嚴(yán)重到可以用來判斷病死率 。這項(xiàng)研究的缺陷為小樣本和乳酸水平低，且未對乳酸進(jìn)行連續(xù)測量。

要點(diǎn)：對疑似敗血癥兒科患兒，要考慮測定血清乳酸水平。兒科ICU文獻(xiàn)確實(shí)表明即使3 mmol的血清乳酸也與增加的ICU病死率相關(guān)。

兒童闌尾炎評分標(biāo)準(zhǔn)

Rose Chasm

在2002年Maden Samuel醫(yī)生提出了闌尾炎危險(xiǎn)因素評估標(biāo)準(zhǔn)。

小兒闌尾炎評分標(biāo)準(zhǔn)的靈敏度為1，特異性為0.92，陽性預(yù)測值為0.96，陰性預(yù)測值為0..99。

體征：右下腹壓痛= 2分；咳嗽/敲擊/跳蹦加重右下腹疼痛= 1分；發(fā)熱=1分；

癥狀：遷移性右下腹疼痛 =1分；厭食=1分；惡心/嘔吐= 1分；

實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞增多；多形粒細(xì)胞=1分；

少于4分的患者患有急性闌尾炎的可能性幾乎為零，而8分以上的可能性是最高的。

美國急診醫(yī)學(xué)教育之家——每日一題

—Daily Questions

問題：腦水腫是DKA潛在的病死率極高的合并癥。腦水腫的危險(xiǎn)因素包括年齡?。ㄌ貏e是5歲以內(nèi)）。腦水腫通常在治療開始后什么時間內(nèi)出現(xiàn)？

答案： 腦水腫通常在開始治療后4～12 h出現(xiàn)。早期跡象包括頭痛，頻繁嘔吐和神志恍惚。意想不到的持續(xù)性心率降低， 應(yīng)高度懷疑腦水腫（JEM， epub， Online7/22/13）。

提示：①DKA兒童伴腦水腫的病死率是20%～30%；在幸存者中，15%～35%會出現(xiàn)永久神經(jīng)系統(tǒng)障礙。②治療：減少液體輸入量，甘露醇（0.25～1 g/kg，20 min內(nèi)靜注），3%生理鹽水（5～10 ml/kg，30 min內(nèi)靜注），呼吸支持。

問題：兒童經(jīng)常因急性中耳炎（AOM）復(fù)發(fā)就診，家長可能會咨詢鼓膜置管術(shù)的作用。什么時候應(yīng)考慮做鼓膜置管術(shù)？

答案：對于復(fù)發(fā)性AOM（6個月3次或1年內(nèi)4次其中6個月內(nèi)有1次），臨床醫(yī)生可能會建議做鼓膜置管術(shù) （Pediatrics，2013，131： e964 -e999）.

問題：咨詢患腦震蕩青少年運(yùn)動員的家長經(jīng)常問神經(jīng)心理癥狀將持續(xù)多久。在一次腦震蕩后會在什么時間段內(nèi)恢復(fù)到正常？答案：多數(shù)患者在一次腦震蕩7～10 d后恢復(fù)正常；約80%會在3周內(nèi)恢復(fù)正常。

問題：在新生兒復(fù)蘇過程中，輔助通氣的頻率應(yīng)該是什么？

答案：40～60次/min （Circulation，2010，122：S909-919）。

問題：對新生兒復(fù)蘇時開始胸外按壓的適應(yīng)癥是什么？

答案：胸外按壓的指征為心搏

問題：什么是兒茶酚胺誘導(dǎo)的多形性室性心動過速（CPVT）？

答案：CPVT是一個由腎上腺素介導(dǎo)的心律失常，通常由運(yùn)動或情緒緊張引起，心臟結(jié)構(gòu)多屬正常。這是一個在兒童中導(dǎo)致心源性暈厥和猝死的重要原因（Pediatr Emerg Care，27：1065）。

問題：在決定用抗生素治療小兒急性中耳炎后，阿莫西林是第一線的抗生素。但是，在什么情況下醫(yī)生需要用其他β-內(nèi)酰胺酶抗生素？

答案：如果孩子已經(jīng)在過去30 d內(nèi)用過阿莫西林，或合并有化膿性結(jié)膜炎，或有對阿莫西林無反應(yīng)而復(fù)發(fā)的急性中耳炎的病史，要用β-內(nèi)酰胺酶抗生素（Pediatrics， 3/1/13） 。

問題：兒童百日咳疫苗接種通常免疫力會維持多久？

答案：免疫力很少保持超過12年 （JAMA，3048：890-896）。（收稿日期：2013-08-22）

DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2013.10.034

作者單位：UCMC（Xiao Feng），University of Marland，USA

篇9

[論文摘要] 目的:觀察小兒急腹癥的臨床表現(xiàn)、不同年齡的發(fā)病特點(diǎn)及診斷治療，以期引起臨床醫(yī)師對小兒急腹癥的重視。方法:分析我院138例以急腹癥為主要表現(xiàn)的患兒的臨床資料，根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、檢驗(yàn)、影像等輔助檢查及術(shù)后病理診斷確診，總結(jié)不同年齡的發(fā)病特點(diǎn)、發(fā)病率及診治方法。結(jié)果:小兒急腹癥隨年齡不同而好發(fā)疾病不同，新生兒以先天性畸形所致急腹癥多見，如胎糞性腹膜炎、腸旋轉(zhuǎn)不良、先天性巨結(jié)腸等;嬰幼兒則常見急性壞死性小腸結(jié)腸炎、腸套疊等;隨年齡增長，逐漸與成人急腹癥類似，以闌尾炎、急性腹膜炎、絞窄性疝、腸梗阻和腹部創(chuàng)傷常見。其中，手術(shù)治療101例，保守治療37例，136例治愈出院。結(jié)論:根據(jù)患兒年齡、臨床表現(xiàn)，結(jié)合各種輔助檢查等對小兒急腹癥可作出診斷，并盡快確定治療方案。手術(shù)是主要的治療方法，部分疾病采用非手術(shù)療法亦取得良好效果。合并腹膜炎等是影響療效的主要因素。

小兒急腹癥泛指需要緊急處理的各類腹部疾病，基本病理改變包括炎癥、梗阻、穿孔和出血，依原因分為不需外科手術(shù)的內(nèi)科性和需外科治療的外科性兩大類。兒童急腹癥隨年齡不同而好發(fā)疾病不同，臨床表現(xiàn)無特異性，易于誤診。本文收集我院2003~2008年診治的小兒急腹癥病例138例并進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下，以進(jìn)一步提高對本病的認(rèn)識。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例138例，男性73例，女性65例，年齡0～12歲。本組病例全部經(jīng)手術(shù)及治療預(yù)后所證實(shí)。就診時間均在48 h之內(nèi)，其中24 h內(nèi)就診136例。臨床表現(xiàn):138例均有腹痛，嬰幼兒表現(xiàn)為劇烈哭鬧，發(fā)熱108例，惡心、嘔吐121例，嘔血16例，便血56例，便秘、腹瀉47例，腹膜刺激征陽性93例，腹部捫及包塊79例，腹股溝包塊18例。

1.2 實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查

均常規(guī)行血、尿常規(guī)及肝、腎功能檢查，其中，血紅蛋白降低35例，白細(xì)胞升高98 例。138例均行B超檢查， 120例有陽性發(fā)現(xiàn)，13例B超檢查見闌尾區(qū)囊性包塊;X線檢查可見腹部液平面18例;13例有膈下游離氣體;98例行CT檢查，90例有陽性征象。

2 治療措施與效果

小兒急腹癥手術(shù)治療是主要的治療方法，部分疾病采用非手術(shù)療法亦取得良好效果，合并腹膜炎等是影響療效的主要因素。根據(jù)患兒病史、體溫、脈搏、呼吸等全身狀況，及時糾正休克、高熱、脫水、酸中毒，必要時吸氧、迅速建立靜脈通道及圍術(shù)期準(zhǔn)備，視腹膜刺激征嚴(yán)重程度及腹部穿刺陽性結(jié)果決定是否行剖腹探查術(shù)。本組手術(shù)治療101例，保守治療37例。本組2例(1.5%)因術(shù)后并發(fā)腹膜炎、感染性休克、多臟器功能衰竭死亡，余136例(98.5%)均治愈。術(shù)式包括:胃腸穿孔修補(bǔ)術(shù)、部分腸切除吻合術(shù)、腸旋轉(zhuǎn)不良和腸套疊復(fù)位術(shù)及血腫清除術(shù)等。腹股溝嵌頓疝經(jīng)鎮(zhèn)靜解痙、手法還納不能緩解或反復(fù)嵌頓行腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)6 例;腸套疊經(jīng)空氣或溫?zé)? g/L 鹽水灌腸不能緩解者行手術(shù)治療15例。平均住院日為10.5 d，癥狀消失，痊愈出院，術(shù)后隨訪1～5年，小兒生長發(fā)育正常。

3 討論

小兒急腹癥是以急性腹痛為主要臨床特征的一組疾病，病情急、重，必須在短時間作出正確診斷并緊急處理，診斷主要依靠臨床表現(xiàn)和體格檢查。小兒一般不會主動訴說病情，也不能正確描述癥狀，只能根據(jù)家長陳述病史、流行病學(xué)資料，實(shí)驗(yàn)室、影像檢查等資料進(jìn)行分析診斷。鑒別診斷較為復(fù)雜[1]。兒童時期處于不斷生長發(fā)育過程中，不僅個體之間存在差異，還有更加明顯的年齡差異。本組急腹癥的病因以急性闌尾炎居首位，其中以化膿性為最多。小兒患闌尾炎的癥狀多不明顯，常因哭鬧及檢查不合作影響診斷。腸套疊次之，本組病例中影像表現(xiàn)提示腸梗阻9例;急性闌尾炎51例;腸旋轉(zhuǎn)不良2例;腸套疊37例;胎糞性腹膜炎1例;壞死性小腸結(jié)腸炎1例;消化道穿孔(氣腹) 15例;嵌頓性腹股溝疝12例;先天性巨結(jié)腸3例;腹部創(chuàng)傷7例。據(jù)報(bào)道急性闌尾炎多發(fā)生在3歲以后， 7～15歲占86%。腸套疊發(fā)生于2歲以下， 5～11個月居多，占90%。腸扭轉(zhuǎn)則多在9歲以下，消化道胃腸穿孔在3～15歲多見，腹股溝嵌頓疝多在4歲以下， 1～3歲占80%[2]。本組病例發(fā)病率與之大致相符。

小兒急腹癥特點(diǎn):本組患者入院后能立即確診者僅101例(73%)。分析其原因:①癥狀、體征不典型;不能真實(shí)反映疾病的嚴(yán)重程度;本組約有1/5患者臨床表現(xiàn)不典型。②病史敘述常不確切。③病理變化重，疾病發(fā)生發(fā)展時間快;發(fā)病后如不能得到及時正確的處理，病情可急轉(zhuǎn)直下，迅速惡化。④病因較復(fù)雜，需要進(jìn)行鑒別的疾病多。由于小兒與成人在各系統(tǒng)都存在很大的差異，故發(fā)生急腹癥所表現(xiàn)的癥狀和體征具有其一定的特殊性[3]。小兒急腹癥的檢查中X線透視及攝片是小兒急腹癥最常用、最簡便、安全而有效的檢查方法。新生兒腹腔容積小，腹壁薄，當(dāng)發(fā)生胃穿孔時，X線立位腹透和攝片均可見有橫貫全腹的巨大液氣面;當(dāng)并發(fā)腹膜炎發(fā)生腹壁水腫時，前腹壁有發(fā)紅透亮的體征;腸旋轉(zhuǎn)不良，其系膜壓迫十二指腸引起腸梗阻時，立位腹透會發(fā)現(xiàn)特殊的“雙氣泡”征。新生兒急腹癥的診斷離不開X線、B超及CT等必要的影像檢查，其獨(dú)有的影像學(xué)特點(diǎn)為早期、正確地作出診斷提供了依據(jù)，本組138例病例中，每例影像檢查均有一種或多種陽性影像表現(xiàn)，因此除一些針對性的輔助檢查如血、尿、糞常規(guī)及血生化檢查對診斷急腹癥有很大幫助外，腹部影像檢查如X線、B超及CT等則是非常必要的[4]。

小兒的防御和免疫功能都很差，手術(shù)的創(chuàng)傷又會增加體內(nèi)蛋白質(zhì)的分解，一旦發(fā)生感染時極易并發(fā)敗血癥和多臟器功能衰竭。因此，筆者認(rèn)為手術(shù)時應(yīng)盡量選擇時間短、損傷小、出血少的術(shù)式，如:對胃腸穿孔，盡量作修補(bǔ)術(shù)而不做胃大部切除或腸段切除術(shù)。無論哪一種手術(shù)都要認(rèn)真進(jìn)行術(shù)中監(jiān)護(hù)，術(shù)后最好送入NICU監(jiān)護(hù)24～72 h，尤其對要求禁食時間較長的小兒，要實(shí)施好全胃腸外靜脈高價營養(yǎng)，每日補(bǔ)充一定量的蛋白質(zhì)、脂肪乳、葡萄糖、氯化鈉及多種維生素，保證足夠的熱量，保持正氮平衡，同時，還要選擇廣譜有效的抗生素控制感染。小兒術(shù)后多要求仰臥位，護(hù)理應(yīng)注意勤翻身，及時更換纖細(xì)潔凈的尿布，這些對促進(jìn)小兒的早日康復(fù)都十分重要。本組除2例患兒因感染并發(fā)多臟器功能衰竭死亡外，其余均治愈。因此，把握手術(shù)時機(jī)、及時剖腹探查很重要。只要有手術(shù)指征，無絕對禁忌證，均應(yīng)及早手術(shù)[5]。

[參考文獻(xiàn)]

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篇10

關(guān)鍵詞 兒童 糖尿病酮癥酸中毒 誤診

兒童糖尿病98%為1型胰島素依賴型糖尿病，是常見的兒童內(nèi)分泌代謝性疾病。資料顯示約40%～50%的糖尿病患兒在就診時即處于糖尿病酮癥酸中毒(DKA)狀態(tài)［1，2］，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變、隱蔽，極易誤診、漏診。DKA是兒童糖尿病最常見的死亡原因之一?，F(xiàn)就2006～2011年收治27例糖尿病患兒中12例誤漏診病例的臨床資料進(jìn)行總結(jié)分析如下。

資料與方法

本組患兒12例，男7例，女5例，年齡：≤3歲2例，3～6歲6例，≥7歲4例。城市5例，農(nóng)村7例。全部病例均符合《兒童糖尿病酮癥酸中毒診療指南(2009版)》標(biāo)準(zhǔn)［3］。

臨床表現(xiàn)：12例患者臨床查體均有明顯脫水貌，同時伴或不伴隨發(fā)熱等繼發(fā)病表現(xiàn)，其中發(fā)熱、腹痛和(或)腹瀉、嘔吐、納差6例，多尿1例，頭痛，精神差，嗜睡2例，昏迷1例，發(fā)熱咳嗽、呼吸深大3例。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血糖23.8～28.6(26.4+2.3)mmol/L，血pH值6.93～7.22，HCO3 3.0～12.4mmol/L，BE 14.6～22.5mmol/L，血鉀3.4～4.6mmol/L，血鈉128～146mmol/L，血氯93～102mmol/L。血常規(guī)：WBC (11.4～19.1)×109/L。尿糖均(++++)，酮體(++～+++)。

治療：本組12例患兒的搶救措施均符合兒童糖尿病酮癥酸中毒診療指南的方案。常規(guī)急查電解質(zhì)、血糖、腎功、血?dú)夥治黾把?、尿、糞常規(guī)，監(jiān)測神志、呼吸等生命體征。給予兩條靜脈通路，一條通路補(bǔ)液，糾正脫水、電解質(zhì)紊亂及酸中毒，另一通路小劑量胰島素持續(xù)靜脈輸注。同時積極抗感染及對癥治療。補(bǔ)液在胰島素治療前，一般糾正脫水應(yīng)較其他原因?qū)е碌拿撍徛Ｊ紫容斪⑸睇}水10ml/kg，10～15分鐘內(nèi)輸入，繼之以10ml/(kg?小時)輸注，1～2小時后減為5ml/(kg?小時)。液體計(jì)算：需要量=累積丟失量+維持量。累積丟失液量的1/2于前8～10小時輸入，余量在隨后的16～24小時補(bǔ)足，補(bǔ)液張力為1/2～等張。維持液以1/3張含鉀鹽水輸入。繼續(xù)丟失液體的補(bǔ)充按隨丟隨補(bǔ)半張液原則進(jìn)行。胰島素一般在補(bǔ)液后1小時開始應(yīng)用，開始為常規(guī)胰島素0.1U/(kg?小時)加入生理鹽水，1ml/分輸入。每小時監(jiān)測血糖1次。酮癥酸中毒糾正(連續(xù)2次尿酮陰性，血pH＞7.3，血糖下降至12mmol/L以下)，臨床狀況穩(wěn)定后，口服液體可耐受時逐漸減少靜脈輸液，過渡到皮下胰島素注射的常規(guī)治療。在停止滴注胰島素前半小時皮下注射常規(guī)胰島素0.25U/kg。開始進(jìn)餐后轉(zhuǎn)為常規(guī)治療。堿性液的應(yīng)用：當(dāng)動脈血?dú)鈖H＜6.9，休克持續(xù)不好轉(zhuǎn)，心臟收縮力下降時可考慮使用堿性液。通常用5%NaHCO，1～2ml/kg稀釋后在l小時以上時間內(nèi)緩慢輸入，必要時重復(fù)。DKA患兒死亡的原因主要是腦水腫，常發(fā)生在開始治療的4～12小時內(nèi)，需緊急輸入甘露醇。

結(jié) 果

12例患者中首診誤診44%，其中誤診為消化道疾病6例(闌尾炎2例，腸炎伴脫水3例，急性胃腸炎1例)，誤診為呼吸道疾病3例(肺炎2例，哮喘1例)，誤診為中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染2例，心肌炎1例。其中≤3歲組2例，3～6歲組2例，≥7歲組2例，均被誤為消化系統(tǒng)疾病(腸炎伴脫水、闌尾炎、急性胃腸炎)，3～6歲組2例中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，2例誤為肺炎，≥7歲1例誤為哮喘，1例誤為心肌炎。誤診時間24小時內(nèi)3例，24～48小時7例，48～72小時2例，平均1.5天。轉(zhuǎn)歸：12例均搶救成功。

討 論

發(fā)病機(jī)制及誘因：兒童1型糖尿病是在人類遺傳易感基因的基上，由外界環(huán)境因素激發(fā)的自身免疫性疾病。其始動因素是病毒感染或其他因子觸發(fā)易感者產(chǎn)生由細(xì)胞和體液免疫反應(yīng)參與的自身免疫過程，最終破壞胰島細(xì)胞，使其分泌胰島素的功能衰竭［4］。糖尿病酮癥酸中毒是以高血糖、高血酮、酮尿、脫水、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒為特征的一組癥候群。DKA是糖尿病患兒血循環(huán)中胰島素缺乏/胰島索抵抗，反調(diào)節(jié)激素增加，導(dǎo)致代謝紊亂進(jìn)展，病情不斷加重的結(jié)果，常因急性感染、過食、診斷延誤、突然中斷胰島素治療等因素誘發(fā)。

誤診原因：兒童糖尿病以酮癥酸中毒起病者，忽略糖尿病癥狀時，易誤診為肺炎、哮喘、急腹癥或腸炎伴脫水、腦炎等。該病的誘發(fā)因素很多，早期癥狀不典型，27例病例中，12例誤診，誤診率44%。分析原因如下：①臨床醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足詢問病史不仔細(xì)：兒童糖尿病發(fā)病率低，首診醫(yī)生對本病認(rèn)識不足，未詳細(xì)詢問病史，僅限于考慮多發(fā)病、常見病，是導(dǎo)致誤診的原因所在。本組確診后追問病史，其中8例均在近1～3個月內(nèi)有不同程度的多飲、多尿、夜尿增多、體重下降、易口渴、疲乏、厭食史，2例發(fā)病前半個月有食量明顯增加，這些重要病史首診醫(yī)師均未采集。②本身臨床表現(xiàn)復(fù)雜，并發(fā)癥掩蓋DKA癥狀：兒童糖尿病往往以合并全身系統(tǒng)并發(fā)癥為首要表現(xiàn)，臨床無典型“三多一少”癥狀，往往在發(fā)生意識障礙之前以發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹痛及脫水、呼吸快、反應(yīng)差等全身系統(tǒng)疾病為首發(fā)癥狀，本組以發(fā)熱、腹痛和(或)腹瀉、嘔吐、納差脫水等為主要表現(xiàn)，臨床上易誤診為急性胃腸炎、腸炎伴脫水、闌尾炎等；以發(fā)熱、咳嗽、呼吸急促等首發(fā)時，易誤診為肺炎、支氣管哮喘等；表現(xiàn)為頭痛、精神差、嗜睡、昏迷者易誤診為腦炎或心肌炎等。DKA患兒易并發(fā)各種感染，從而掩蓋DKA癥狀，臨床極易混淆，造成延誤糖尿病的診斷。

防范措施：臨床工作中應(yīng)提高對本病的認(rèn)識，詳細(xì)詢問病史，認(rèn)真體格檢查，切忌先入為主，最大限度的避免誤診誤治。對有消化道癥狀伴脫水患者，按脫水、酸中毒處理后病情仍不緩解，反而呈進(jìn)行性加重，血壓低而尿量不減少，出現(xiàn)呼吸深大、意識改變時，要高度警惕1型糖尿?。粚Ρ憩F(xiàn)有呼吸道癥狀，但呼吸改變程度與臨床體征、影像學(xué)資料不相符的患者要拓展思維，考慮有原發(fā)糖尿病的可能。有上述可疑糖尿病均應(yīng)及時測血糖、尿糖和酮體、血電解質(zhì)和血?dú)夥治?，認(rèn)真分析實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，如有酸中毒，伴血糖增高可考慮糖尿病酮癥酸中毒。對危重患兒不宜盲目使用高滲葡萄糖和(或)糖皮質(zhì)激素，對嚴(yán)重脫水酸中毒在擴(kuò)容糾酸的同時應(yīng)積極找病因。另外兒童糖尿病患者，因其年齡較小，自我控制能力差，對糖尿病缺乏認(rèn)識。因此家長應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對患兒進(jìn)行相關(guān)知識宣教，教育患兒預(yù)防感染，正確使用胰島素使其自覺的接受治療，以消除DKA的誘因，降低DKA的死亡風(fēng)險(xiǎn)和嚴(yán)重不良事件發(fā)生率。

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