導語：遠程醫(yī)療服務質(zhì)量評價分析一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

[摘要]目的：為推動優(yōu)化遠程醫(yī)療建設、提高遠程醫(yī)療服務質(zhì)量提供參考。方法：基于“結(jié)構(gòu)—過程—結(jié)果”質(zhì)量框架，梳理當前國內(nèi)外遠程醫(yī)療實踐及效果評價研究進展。結(jié)果：遠程醫(yī)療有助于優(yōu)化衛(wèi)生資源可及性和醫(yī)療服務協(xié)調(diào)性，提高醫(yī)療服務提供體系運行效率、提高患者滿意度以及控制醫(yī)療費用，但遠程醫(yī)療服務質(zhì)量有待開展綜合評價和對照研究。結(jié)論：在遠程醫(yī)療建設上，尤其是過程質(zhì)量控制上，還需不斷推進標準化工作。

[關(guān)鍵詞]遠程醫(yī)療；服務質(zhì)量評價；結(jié)構(gòu)—過程—結(jié)果

20世紀80年代，西方發(fā)達國家通過遠程通訊與衛(wèi)生服務的融合，搭建了諸如美國喬治亞州教育醫(yī)學系統(tǒng)、加拿大阿爾伯塔省遠程醫(yī)療網(wǎng)絡以及歐盟Ambu－lanceandEmergency-112等遠程醫(yī)療服務網(wǎng)絡。在我國新一輪醫(yī)改中，遠程醫(yī)療服務逐漸被視為解決我國衛(wèi)生資源配置問題的有效途徑。2014年，國家衛(wèi)生計生委辦公廳《關(guān)于印發(fā)遠程醫(yī)療信息系統(tǒng)技術(shù)指南的通知》，嚴格規(guī)范了遠程醫(yī)療的建設標準、基礎(chǔ)設施、運行維護和質(zhì)量監(jiān)管等。大量研究結(jié)果顯示，盡管遠程醫(yī)療有助于提高服務可及性和利用率，有助于控制醫(yī)療費用，降低患者負擔，但由于系統(tǒng)建設和運行發(fā)展等諸多原因?qū)е路召|(zhì)量存在差異[1,2]，大部分遠程醫(yī)療項目也因此局限在短期試點，未能常態(tài)化發(fā)展，可持續(xù)性不足。

1遠程醫(yī)療內(nèi)涵及分類

隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的發(fā)展和數(shù)字化醫(yī)療的革新，遠程醫(yī)療已超越醫(yī)療信息的遠程傳輸和交流，在服務內(nèi)涵上取得長足發(fā)展。WHO將遠程醫(yī)療定義為由衛(wèi)生保健專業(yè)人員使用信息和通信技術(shù)交換有效信息，實現(xiàn)疾病和損傷的診斷、治療、預防、研究和評估，以及開展繼續(xù)教育的衛(wèi)生服務。歐洲遠程健康協(xié)會認為，遠程醫(yī)療是提高醫(yī)療服務質(zhì)量、規(guī)避醫(yī)師短缺、保證醫(yī)療衛(wèi)生服務可及性的有效途徑。我國衛(wèi)生健康委將遠程醫(yī)療定義為：依托計算機、遙控等技術(shù)，發(fā)揮綜合醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院醫(yī)療技術(shù)和設施設備優(yōu)勢，對醫(yī)療條件較差的邊遠地區(qū)、海島或艦船上傷病員進行遠程診斷、治療和咨詢。可見，遠程醫(yī)療不受時空限制，通過集聚先進的醫(yī)療技術(shù)，為人群廣泛提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務。按信息交換時間，可將遠程醫(yī)療分為實時和非實時，前者強調(diào)服務的交互性，實現(xiàn)實時交流，而后者側(cè)重醫(yī)學數(shù)據(jù)的存儲和發(fā)送。按遠程醫(yī)療的服務內(nèi)容，可分為遠程診斷（臨檢、影像等）、遠程健康咨詢和遠程監(jiān)控護理三大類。國內(nèi)有學者基于系統(tǒng)架構(gòu)和服務模式，將遠程醫(yī)療分為基于服務對象不同需求的遠程醫(yī)療和基衛(wèi)生經(jīng)濟研究2019年3月第36卷第3期總第383期于醫(yī)療服務資源不同整合程度的遠程醫(yī)療兩類[3]。國外有學者根據(jù)服務內(nèi)容、能力、設施設備，將遠程醫(yī)療分為遠程醫(yī)師與社區(qū)診所互聯(lián)、綜合醫(yī)院與地方醫(yī)院互聯(lián)以及綜合醫(yī)院醫(yī)師與專科醫(yī)師互聯(lián)三類[4]。

2基于結(jié)構(gòu)—過程—結(jié)果的遠程醫(yī)療服務質(zhì)量

“結(jié)構(gòu)—過程—結(jié)果”模型自1966年提出以來，被逐漸用于評價醫(yī)療服務質(zhì)量并成為制定各類服務質(zhì)量標準的依據(jù)[5]，也是目前主流的醫(yī)療質(zhì)量評估范式。當前國外學者基于“結(jié)構(gòu)—過程—結(jié)果”三維質(zhì)量模型，針對遠程醫(yī)療服務質(zhì)量開展了相關(guān)研究。如DeLone通過量化調(diào)查，將“結(jié)構(gòu)”界定為醫(yī)療信息質(zhì)量和系統(tǒng)穩(wěn)定性，將“過程”界定為系統(tǒng)使用情況以及使用者滿意度，將“結(jié)果”界定為遠程醫(yī)療對個人以及醫(yī)院的影響[6]。Kazley利用三維質(zhì)量模型對美國、歐洲和亞洲的遠程醫(yī)療服務研究進行比較，評價遠程醫(yī)療運行情況以及存在的障礙[7]。本研究依據(jù)國內(nèi)外實踐，將“結(jié)構(gòu)”歸納為“設施設備、人員配置、政策/資金”，將“過程”歸納為“醫(yī)患溝通、診療規(guī)范、信息共享”，將“結(jié)果”歸納為“健康產(chǎn)出、醫(yī)療費用、滿意度/依從性”（見圖1）。2.1結(jié)構(gòu)質(zhì)量。遠程醫(yī)療的硬件設施設備由其服務模式和服務內(nèi)容決定。比如非實時的影像學會診，要求實現(xiàn)高清影像圖片傳輸或引入影像儀器遠程操控系統(tǒng)。而諸如急診外傷、心力衰竭等實時互動的遠程醫(yī)療系統(tǒng)，則需要各類醫(yī)技人員以及病歷、檢驗和影像結(jié)果等大量醫(yī)療信息的共享。美國遠程重癥監(jiān)護系統(tǒng)中，中心醫(yī)院醫(yī)護人員借助可視化的監(jiān)控軟件記錄系統(tǒng)內(nèi)患者實時狀況，利用遠程交流工具查看基層醫(yī)院ICU運行狀況，基層醫(yī)院的電子信息、床前監(jiān)護等各類數(shù)據(jù)通過遠程系統(tǒng)實時反饋給中心醫(yī)院的醫(yī)護人員[8]。國內(nèi)試點顯示，當前我國遠程醫(yī)療的硬件配置能夠滿足需求，但基層醫(yī)療機構(gòu)信息化程度普遍較低，機構(gòu)間在數(shù)據(jù)接口、相關(guān)信息共享存在不足[9]。在醫(yī)護人員配備上，遠程醫(yī)療轉(zhuǎn)診端需配備熟練轉(zhuǎn)診與采集患者信息的醫(yī)護人員，終端需確保充足的遠程醫(yī)師和排班接診安排。有研究發(fā)現(xiàn)，遠程會診每人次約為30分鐘，超出傳統(tǒng)面對面就診，且用于患者信息遠程傳遞的時間較長[10]。無論在硬件上還是在軟件上，遠程醫(yī)療的發(fā)展都需政府加強投入并提供政策保障。埃塞俄比亞非實時遠程醫(yī)療項目經(jīng)驗認為，除了設備和服務能力外，遠程醫(yī)療還需明確的衛(wèi)生政策和轉(zhuǎn)診流程、服務指南、信息安全等規(guī)范[11]。國內(nèi)有調(diào)查顯示，近30%被調(diào)查的三級醫(yī)院認為，相關(guān)規(guī)章制度不完善和信息系統(tǒng)不統(tǒng)一影響了遠程醫(yī)療的推廣[12]。2.2過程質(zhì)量。為確保遠程醫(yī)師獲得充分準確的信息、明確患者轉(zhuǎn)診指針，國外試點項目多引入標準化框架。德國TEMPis遠程卒中系統(tǒng)要求所有社區(qū)醫(yī)院利用標準的卒中評價框架，填寫患者病情，保證患者信息完整以減少遠程醫(yī)療申請和備案等耗時。美國哮喘患者遠程監(jiān)測項目通過為患者提供信息搜集表來促進其自我管理，有助于醫(yī)師準確評估病情[13]。而國內(nèi)項目試點強調(diào)遠程醫(yī)療以醫(yī)療信息共享為基礎(chǔ)，醫(yī)聯(lián)體為載體，實現(xiàn)患者信息共享和醫(yī)療服務區(qū)域協(xié)同。如鄭州大學第一附屬醫(yī)院通過規(guī)范信息統(tǒng)計標準，加強數(shù)據(jù)流通、明確會診安排、豐富接入手段等，在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)構(gòu)建了遠程會診平臺。相較于傳統(tǒng)的診療模式，遠程醫(yī)療面臨更大的服務質(zhì)量不確定性，除了確保醫(yī)患溝通和醫(yī)院信息共享，設備、技術(shù)、醫(yī)療決策和診療流程等方面還需嚴密的執(zhí)行標準。美國圍繞遠程互動交流、視頻會診管理和臨床實踐制定了規(guī)程指南，并明確限定家庭遠程醫(yī)療、遠程護理、遠程病理學等項目的病人和服務提供者標準、技術(shù)標準以及服務內(nèi)容、操作流程等。法國以法律的形式界定了遠程醫(yī)療實施前提、服務資質(zhì)以及服務協(xié)議規(guī)則等。而我國早在1999年就從遠程會診資質(zhì)、硬件建設標準和功能范圍、遠程醫(yī)療平臺信息化建設等方面制定了相關(guān)規(guī)范性政策文件，但遠程醫(yī)療醫(yī)患雙方的法律關(guān)系、電子病歷的法律效力等問題還不明確，診療流程、臨床操作指南等也缺乏有效力的文件制度。2.3結(jié)果質(zhì)量。國外遠程醫(yī)療結(jié)果質(zhì)量指標包括死亡率、平均住院日以及并發(fā)癥發(fā)病率等。眾多研究探討了遠程醫(yī)療對這些結(jié)果質(zhì)量指標的影響[14～16]；很多學者還基于不同利益主體探討了遠程醫(yī)療對費用負擔的影響，大量隨機對照研究發(fā)現(xiàn)，遠程醫(yī)療患者的醫(yī)療費用較低，原因是遠程醫(yī)療減少了患者不必要的轉(zhuǎn)診和治療[17]。在患者滿意度上，國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)，患者對遠程醫(yī)療診斷結(jié)果、診斷費用和等待時間總體滿意度較高[18]。而國外研究顯示，患者對遠程醫(yī)療服務的回訪、醫(yī)患溝通和服務便捷性的總體滿意度較高，但對建立良好的醫(yī)患關(guān)系存在質(zhì)疑[19]。依從性方面，有研究對比了2型糖尿病患者接受遠程監(jiān)控指導與傳統(tǒng)門診就診后3個月和6個月的生化值，發(fā)現(xiàn)接受遠程指導的患者中，80%實現(xiàn)了每周檢測兩到三次血糖值，患者依從性達72%[20]。

3關(guān)于遠程醫(yī)療服務質(zhì)量的相關(guān)思考

3.1對遠程醫(yī)療意義和發(fā)展的思考。盡管遠程醫(yī)療的投資回報率相對較低，但遠程醫(yī)療服務的社會效益高于其經(jīng)濟效益。當前，遠程醫(yī)療正逐漸被我國作為實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)資源輻射和帶動基層醫(yī)療發(fā)展最有效的手段和工具，凸顯出政府在推動遠程醫(yī)療工作中的重要作用。我國當前在分級診療背景下推動遠程醫(yī)療，還需關(guān)注各方主體利益訴求，如制定遠程醫(yī)療收費標準以及探索兩端醫(yī)院與醫(yī)生之間利益分配機制[21]。只有在服務供給側(cè)保證各方目標一致、利益合理，才能確保遠程醫(yī)療的質(zhì)量和醫(yī)生的積極性。無論醫(yī)療費用還是滿意度研究均提示，遠程醫(yī)療有助于提高急危重癥患者轉(zhuǎn)診效率和慢性病管理的連續(xù)性，從而提高服務效率和醫(yī)療質(zhì)量。可見，作為傳統(tǒng)服務提供方式的補充，應加強對如何實現(xiàn)兩種服務緊密協(xié)作的研究，最大程度提高醫(yī)療服務協(xié)調(diào)性，同時，應不斷深挖遠程醫(yī)療的特色服務內(nèi)容，探索適用于遠程醫(yī)療的疾病譜或目錄。3.2對遠程醫(yī)療服務質(zhì)量相關(guān)研究的思考。當前遠程醫(yī)療服務質(zhì)量評價多是單一健康產(chǎn)出指標或費用指標，鮮有學者利用結(jié)構(gòu)—過程—結(jié)果質(zhì)量框架或者IQIP等，綜合評價服務質(zhì)量。另外，對質(zhì)量的評價還需結(jié)合服務背景、影響因素的可控范圍及評價者的政策需求。由于遠程醫(yī)療質(zhì)量與服務病種、服務模式、醫(yī)療雙方的服務能力等密切相關(guān)，所以在評判質(zhì)量時需要慎重衡量這些混雜因素?，F(xiàn)有研究多定性探討遠程醫(yī)療服務結(jié)構(gòu)和過程質(zhì)量，缺乏量化對照研究；而且國內(nèi)外研究多以單個大型綜合性醫(yī)療機構(gòu)為主體，服務模式和內(nèi)容差異較大，結(jié)果質(zhì)量也多以特定醫(yī)院某項服務內(nèi)容為研究對象，研究結(jié)果是否可以外推、是否存在報道偏移等，均有待商榷。3.3對遠程醫(yī)療服務體系建設的思考。作為一種新的醫(yī)療服務模式，醫(yī)療技術(shù)始終是遠程醫(yī)療的核心，只有將醫(yī)療技術(shù)與遠程醫(yī)療服務的業(yè)務流程、運營管理相結(jié)合，才能最大程度發(fā)揮遠程醫(yī)療的作用[22]。與國外相比，國內(nèi)在遠程醫(yī)療服務過程和標準規(guī)范化方面，還處于定性探討階段。隨著遠程醫(yī)療的發(fā)展，開放式、交互式聯(lián)網(wǎng)成為趨勢，然而這也會使國內(nèi)各醫(yī)院信息化程度，遠程系統(tǒng)建設基礎(chǔ)規(guī)范，機構(gòu)內(nèi)部不同系統(tǒng)對接等不一致的矛盾逐漸凸顯。國外遠程醫(yī)療實踐以遠程卒中、遠程外傷處置、遠程ICU監(jiān)護等?？品諡橹?，并在政策支持下逐漸擴大服務范圍，向遠程醫(yī)療平臺建設發(fā)展。國內(nèi)以建設遠程醫(yī)療平臺為主，重在搭建服務平臺，逐漸開展以遠程會診和遠程影像讀片為主的遠程服務。借鑒國外較為成熟的?？七h程服務模式，結(jié)合國內(nèi)醫(yī)療服務現(xiàn)狀，應針對性地優(yōu)先發(fā)展遠程醫(yī)療服務項目，并不斷完善系統(tǒng)平臺，擴大服務范圍，進一步發(fā)揮遠程醫(yī)療的后發(fā)優(yōu)勢。

作者:曹紅梅 胡紅巖 顧 海 張燕如 景抗震 鮑 瀛 尤 華 邱晶青 韓光曙 單位:南京大學