導(dǎo)語(yǔ)：成人先天性心臟病研究論文一文來(lái)源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

【關(guān)鍵詞】先天性心臟病

先天性心臟病繼發(fā)孔型房間隔缺損(atralseptaldefect,ASD)一直是小兒最常見(jiàn)的心血管疾病之一。由于我國(guó)人口眾多，醫(yī)療技術(shù)在部分地區(qū)相對(duì)落后，大量的兒童期先心病患者未能得到及早的矯正而進(jìn)入成年，因此成人先心病ASD在臨床上并不少見(jiàn)。本文通過(guò)對(duì)應(yīng)用Amplatzer房間隔缺損閉合器介入封堵治療成人先天性心臟病繼發(fā)孔型ASD21例進(jìn)行臨床分析,并對(duì)其近期療效與安全性進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1臨床資料

1.1一般資料

2006年1月至2006年5月，作者進(jìn)修期間應(yīng)用房間隔缺損閉合器介入封堵治療的成人先天性心臟病繼發(fā)孔型ASD21例,其中男5例，女16例,年齡18～57(平均28.5歲),所有患者術(shù)前均經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖(TTE)確診為左向右分流繼發(fā)孔ASD，均為中央型單一缺損，且符合先心病導(dǎo)管介入封堵條件［1］。ASD直徑7～32mm，右房、右室內(nèi)徑均有不同程度擴(kuò)大。合并肺動(dòng)脈高壓2例。11例X線胸片顯示不同程度肺野充血,心電圖正常8例,不完全右束支傳導(dǎo)阻滯13例。其中18例胸骨左緣2,3肋間隙可聞及2～3級(jí)收縮期雜音,3例雜音不明確。

1.2方法

采用日本東芝PV6000型和美國(guó)惠普1500型彩色多普勒超聲心動(dòng)圖儀(TTE)和經(jīng)食管超聲（TEE），探頭頻率分別為2.5MHz和5MHz,先行超聲心動(dòng)圖檢查，多切面測(cè)量ASD缺損大小及房間隔長(zhǎng)徑，了解ASD與二尖瓣、肺靜脈瓣及冠狀靜脈竇的比鄰關(guān)系。局麻下穿刺右股靜脈并置入鞘管,肝素100U/kg靜注。先行常規(guī)右心導(dǎo)管檢查獲取血流動(dòng)力學(xué)資料,然后經(jīng)端孔導(dǎo)管將260cm的長(zhǎng)導(dǎo)絲通過(guò)房間交通置于右上肺靜脈,在X線透視下沿該導(dǎo)絲送至測(cè)量球囊導(dǎo)管至左房?jī)?nèi),以稀釋造影劑充盈球囊測(cè)量ASD的最大伸展直徑,見(jiàn)球囊有確定的腰切痕,超聲顯示無(wú)分流時(shí),記錄充脹球囊的造影劑量,回抽造影劑,將球囊導(dǎo)管撤至體外,然后再用等量造影劑在體外充盈球囊后并用卡標(biāo)尺測(cè)量其直徑,以選擇合適尺寸的封堵器。用美國(guó)AGA公司生產(chǎn)Amplatzer封堵器及輸送系統(tǒng)，將選好的傘形封堵器安裝于輸送器內(nèi)芯的頭端,通過(guò)相應(yīng)直徑的輸送鞘管將封堵器送入左房,在左心房先行張開(kāi)左房盤,回拉使其緊貼殘余房間隔堵住缺損孔,釋放右房盤,觀察傘型良好、輕輕推拉封堵器無(wú)脫落、彩色多普勒超聲顯示無(wú)分流或僅見(jiàn)少量分流、聽(tīng)診雜音消失時(shí),確定位置良好后釋放封堵器。退出所有輸送裝置,術(shù)畢立即行TEE檢查觀察封堵器與臨近血管開(kāi)口及瓣膜關(guān)系,評(píng)價(jià)封堵效果。部分病例在經(jīng)食管超聲（TEE）監(jiān)測(cè)和引導(dǎo)下完成封堵。術(shù)后靜脈給予抗生素預(yù)防感染3d,口服阿司匹林100mg/d,療程3個(gè)月。分別于術(shù)后第2天、1個(gè)月、3個(gè)月連行心臟超聲、心電圖及X線胸片檢查。

2結(jié)果

本組21例患者,ASD伸展直徑10～28mm,選用封堵器大小為10～36mm,在TTE或TEE引導(dǎo)下介入封堵均獲成功(其中1例因選用封堵器欠佳,后改用更大型號(hào)封堵器封堵成功)。術(shù)后即刻聽(tīng)診,心臟雜音消失,TEE檢查顯示1例有少量殘余分流,術(shù)后第2天復(fù)查TTE仍示該例少量分流,未聞及雜音,1個(gè)月后TTE顯示殘余分流消失。本組即刻完全封堵率95.3%。所有患者封堵器形態(tài)、位置良好,未對(duì)毗鄰結(jié)構(gòu)產(chǎn)生影響,術(shù)中未發(fā)生任何并發(fā)癥,無(wú)急診手術(shù)病例。隨訪3個(gè)月,復(fù)查超聲及X線胸片檢查均未見(jiàn)殘余分流及封堵器脫落,肺充血及右心房室增大較術(shù)前有不同程度改善，無(wú)其他并發(fā)癥發(fā)生。

3討論

繼發(fā)孔型房間隔缺損是成人先天性心臟病中最常見(jiàn)的一種類型，既往外科開(kāi)胸手術(shù)是治愈的唯一方法。自1976年King和Mills首先應(yīng)用介入技術(shù)閉合繼發(fā)孔型ASD獲得成功后,近年來(lái)介入治療有了長(zhǎng)足發(fā)展,在發(fā)達(dá)國(guó)家已逐漸成為ASD的首選治療方法。我國(guó)1995年開(kāi)始引進(jìn)該技術(shù)，隨著封堵裝置的不斷改進(jìn)和完善，介入封堵在小兒先天性心臟病ASD治療領(lǐng)域中正得到廣泛的應(yīng)用［2，3］，然而有關(guān)成人ASD介入治療報(bào)道少見(jiàn)。由于在兒童期癥狀較輕，不少先天性心臟病患者直至成人時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。資料表明［4］，ASD患者的臨床癥狀、心腔大小、心電圖及肺血管阻力均隨年齡的增長(zhǎng)而惡化，年齡超過(guò)20歲后外科開(kāi)胸手術(shù)死亡率和并發(fā)癥明顯增高，約有11％的患者術(shù)后仍有殘存ASD和房性心律失常。本研究顯示：超聲心動(dòng)圖引導(dǎo)下用Amplatzer封堵器治療成人先天性心臟病繼發(fā)孔型ASD21例均獲成功,技術(shù)成功率100%,即刻完全封堵率達(dá)95.3%，隨訪3個(gè)月無(wú)殘余分流及封堵器脫落,右心房室增大均較術(shù)前有不同程度改善，無(wú)其他并發(fā)癥發(fā)生，說(shuō)明先天性心臟病的導(dǎo)管介入封堵治療不僅具有不用開(kāi)胸、住院時(shí)間短、痛苦輕、安全可靠及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，并且可以達(dá)到與外科開(kāi)胸手術(shù)同樣甚至更好的治療效果，該技術(shù)同樣適合于符合介入手術(shù)條件的成人ASD。作者認(rèn)為：(1)絕大多數(shù)成人先天性心臟病繼發(fā)孔型ASD都能進(jìn)行介入治療，但術(shù)前的病例篩選十分關(guān)鍵，要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，缺損直徑在32mm以下的ASD都能在TTE引導(dǎo)下完成封堵，但缺損直徑32mm以上者應(yīng)在TEE引導(dǎo)下完成封堵［5］；(2)缺損邊緣距各靜脈瓣膜要有5mm以上間隔組織、距房室瓣≥7mm，且排除其他需要外科手術(shù)矯正的心內(nèi)畸形，封堵前應(yīng)測(cè)肺動(dòng)脈壓及主動(dòng)脈壓，嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓導(dǎo)致右向左分流是ASD封堵的禁忌證［4，5］；(3)選擇大小型號(hào)合適的閉合器是手術(shù)成功的關(guān)鍵，過(guò)大的封堵器很容易引起周圍鄰近組織受損甚至引起相鄰瓣膜關(guān)閉不全,封堵器選擇過(guò)小會(huì)導(dǎo)致術(shù)后殘余分流或封堵器脫落，所以選擇原則一般以大于球囊直徑1～2mm為好，房間隔直徑需大于所選封堵傘左房側(cè)的直徑；(4)Amplatzer封堵器是目前眾多閉合器中比較完善的一種，由自膨脹特性雙盤與連接雙盤“腰部”組成,內(nèi)充以聚脂膜的鎳鈦記憶合金編織而成,最大優(yōu)點(diǎn)在于操作簡(jiǎn)單、技術(shù)成功率高、生物相容性好、形態(tài)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，具有良好的可調(diào)性,位置不合適可完全回收,安全性好,殘余分流發(fā)生率低，但價(jià)格昂貴，限制了其在我國(guó)臨床廣泛應(yīng)用，近年來(lái)國(guó)產(chǎn)鎳鈦記憶合金封堵器的出現(xiàn)和使用為先心病介入治療的推廣帶來(lái)了生機(jī)［6，7］，其療效肯定，且價(jià)格低廉，具有廣闊前景；(5)在釋放封堵傘之前,需利用TTE對(duì)封堵器在心臟內(nèi)位置及其與各血管開(kāi)口及瓣膜之間的距離再次進(jìn)行觀察,并反復(fù)輕輕推拉輸送鞘管確保封堵器無(wú)脫落可能后，才能釋放封堵傘,以避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生；(6)盡管介入治療簡(jiǎn)便易行，但也有一定的難度和風(fēng)險(xiǎn)，并可能存在一定的并發(fā)癥［5］，因此除了操作醫(yī)生要有嫻熟的心導(dǎo)管技術(shù)和高超的臨床應(yīng)急處理能力外，同時(shí)還要有技術(shù)設(shè)備精良的心外科作為后盾。由于導(dǎo)管封堵治療沒(méi)有心外科體外循環(huán)的不良影響，因而有利于保護(hù)右心功能［8］，并且能夠有效降低中老年ASD右心內(nèi)徑和肺動(dòng)脈壓，改善左室收縮功能和心室電傳導(dǎo)［9］。超聲心動(dòng)圖引導(dǎo)下運(yùn)用Amplatzer封堵器治療成人先天性心臟病繼發(fā)孔型房間隔缺損是一種安全有效的介入治療方法，近中期療效滿意，遠(yuǎn)期療效有待于進(jìn)一步觀察。與外科開(kāi)胸手術(shù)相比，介入封堵技術(shù)成功率高，術(shù)后患者恢復(fù)快，可作為成人先天性心臟病繼發(fā)孔型房間隔缺損的首選治療。

【參考文獻(xiàn)】

1中華兒科雜志編輯委員會(huì).先天性心臟病經(jīng)導(dǎo)管介入治療指南.中華兒科雜志，2004，42（3）：234～238.

2鄧東安，朱鮮陽(yáng)，侯傳舉，等.小兒房間隔缺損介入治療40例臨床報(bào)告.中華兒科雜志，2003，41（7）：531～533.

3王慧深，錢明陽(yáng)，張智偉，等.165例5歲以下小兒房間隔缺損的介入治療.中華兒科雜志，2005，43（5）：373～377.

4孔祥清主編.先天性心臟病介入治療.南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社,2003.199～205.

5張國(guó)順，朱鮮陽(yáng)，張軍，主編.先天性心臟病介入治療與超聲診斷進(jìn)展.西安:世界圖書(shū)出版公司,2005.165～171.

6秦永文，胡建強(qiáng).應(yīng)用國(guó)產(chǎn)雙盤狀封堵器治療房間隔缺損三例報(bào)告.第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2000，21（5）：496～496.

7雷蕓，張偉華，丁云川，等.國(guó)產(chǎn)封堵器治療房間隔缺損療效評(píng)價(jià).中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志，2003，11（2）：68～70.

8Pawelec-WojtalikM,Wojtalik-parisonofcardiacfunctioninchildrenaftersurgicalandAmplatzeroccluderclosureofsecundumatrialseptaldefects.EurJCardiothoracSurg,2006,29:89～92