導(dǎo)語：急性缺血性腦卒臨床護(hù)理研究一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

急性腦卒中是一種發(fā)病率高、致殘率高、病死率高、復(fù)發(fā)率高及并發(fā)癥多的疾病[1-2]。據(jù)統(tǒng)計，2013年中國卒中的年齡標(biāo)化患病率為111.8/10萬人，發(fā)病率為246.8/10萬人，病死率為114.8/10萬人[3]，近年來仍呈不斷增長的趨勢，給國家、社會和家庭造成了嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)。急性缺血性腦卒中（acuteischemicstroke，AIS）是最常見的卒中類型，占我國腦卒中的69.6%～70.8%[3-4]?；颊甙l(fā)病后3～6h為搶救的最佳時間，良好的急診救治體系是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵[5]。近年來，臨床護(hù)理路徑（clinicalnursingpathway，CNP）得到越來越廣泛的推廣與應(yīng)用，極大地提高了臨床護(hù)理工作的質(zhì)量和效率。本研究根據(jù)所在地區(qū)和醫(yī)院實際情況，采用德爾菲法構(gòu)建了AIS的中西醫(yī)結(jié)合急診CNP并應(yīng)用于臨床，取得了較好的效果，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1對象與方法

1.1研究對象。采用隨機(jī)對照試驗設(shè)計，選取2017年2月至2018年10月于廣東省中醫(yī)院急診科就診并進(jìn)入綠色通道的AIS患者，共160例。1.2病例選擇標(biāo)準(zhǔn)。1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)。①診斷明確，西醫(yī)第一診斷為急性缺血性腦卒中，ICD-10編碼為I63、I65、I66；②年齡在18～80周歲之間；③并發(fā)其他疾病，但危急程度不影響CNP流程實施；④意識清晰，具有聽說讀寫能力，或意識不清，但有家屬或親友陪同；⑤本人或家屬愿意參加本研究并簽署知情同意書的患者。1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)。①患者有其他嚴(yán)重并發(fā)癥或合并癥，且作為第一診斷必須優(yōu)先處理者；②患者或其法定人拒絕進(jìn)一步治療，要求轉(zhuǎn)診者；③研究者認(rèn)為有不適合入組的其他患者。1.3隨機(jī)分組。采用中央隨機(jī)化原則按1∶1比例將160例患者隨機(jī)分為路徑組和非路徑組，每組各80例。如患者符合入組標(biāo)準(zhǔn)，簽署知情同意書后獲得隨機(jī)分配結(jié)果。路徑組給予AIS中西醫(yī)結(jié)合急診CNP護(hù)理干預(yù)，非路徑組給予AIS常規(guī)急診綠色通道護(hù)理流程干預(yù)[6-7]。1.4路徑實施。1.4.1構(gòu)建中西醫(yī)結(jié)合急診CNP通過病例回顧、臨床調(diào)研和文獻(xiàn)研究，采用德爾菲法，制定了AIS中西醫(yī)結(jié)合急診CNP。經(jīng)過3輪專家咨詢，最終確定了路徑階段劃分、時限、護(hù)理條目，并制定路徑流程圖和變異記錄單。CNP以患者就診時間和流程為序，根據(jù)主要護(hù)理重點不同，劃分為5個階段，共38項護(hù)理措施。1.4.2操作者培訓(xùn)（1）組建核心小組，對CNP實施全程監(jiān)控、督促、指導(dǎo)。（2）組建實施小組，通過講解、演示、模擬、討論相結(jié)合的方法，對實施小組成員集中進(jìn)行相關(guān)知識和技能的培訓(xùn)，兩周1次，每次1～2h。（3）考核：由核心小組成員實施考核，考核方式包括理論提問和案例模擬，確保所有實施小組成員掌握AIS患者的急診綠色通道處理措施及各自職責(zé)。1.4.3具體實施非路徑組按照原有常規(guī)急診綠色通道護(hù)理流程進(jìn)行急救護(hù)理，路徑組采用中西醫(yī)結(jié)合急診CNP進(jìn)行急救護(hù)理，分為5個階段（見表1），每項操作均記錄完成時間。1.5評價指標(biāo)。（1）急診停留時間；（2）急診CNP中每個階段所耗費的時間；（3）搶救成功率和不良事件發(fā)生率。1.6數(shù)據(jù)錄入及統(tǒng)計方法。采用Epidata3.1錄入數(shù)據(jù)，并采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（-x±s）表示，符合正態(tài)分布者采用t檢驗，不符合正態(tài)分布者采用非參數(shù)檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。2結(jié)果2.12組患者基線資料比較本研究所納入的160例患者中，非路徑組2例因重要資料不全而剔除，最終納入158例，其中路徑組80例和非路徑組78例。路徑組80例患者中，男49例，女31例；120接診27例，自行就診53例；年齡為（63.56±11.15）歲。非路徑組78例患者中，男45例，女33例；120接診31例，自行就診47例；年齡為（65.32±9.58）歲。2組患者的性別、年齡、入院方式等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。2.22組患者的急診停留時間比較。

2結(jié)果

顯示：與非路徑組比較，路徑組的急診停留時間明顯縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），提示CNP的實施有助于縮短AIS綠色通道患者的急診停留時間。2.32組患者各階段耗時情況比較表3結(jié)果顯示：與非路徑組比較，在該護(hù)理路徑的5個階段中，除第4階段外，路徑組的各個階段耗時均得到減少，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。但與目標(biāo)值相比，還有3個階段存在進(jìn)一步改善的空間。2.42組患者的搶救成功率和不良事件發(fā)生率本研究中，2組患者的搶救成功率均達(dá)100%，不良事件發(fā)生率均為0%。

3討論

3.1急性缺血性腦卒中。（AIS）與臨床護(hù)理路徑（CNP）AIS多呈急性起病，病情進(jìn)展迅速，具有較高的致殘率和病死率，在發(fā)展中國家，患者急性期致殘率為38.2%～62.8%[8]。《中國急性缺血性腦卒中診治指南（2018）》[6]和《急性缺血性腦卒中急診急救中國專家共識（2018）》[7]中多條推薦意見指出，在患者發(fā)生急性腦卒中入院后，應(yīng)立即開通綠色通道進(jìn)行救治，在循證醫(yī)學(xué)的指導(dǎo)下不斷完善搶救流程、各類人員培訓(xùn)體系，并進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。因此，建立完善的急診救治流程，縮短救治時間是改善急性腦卒中預(yù)后，降低致殘率和病死率的關(guān)鍵所在。研究[9]表明，對腦卒中患者進(jìn)行早期有效干預(yù)，能夠明顯降低致殘率和病死率。CNP起源于美國，后逐漸在其他地區(qū)發(fā)展推廣。研究[10]表明，這種模式科學(xué)合理安排了護(hù)理流程，能使患者在最短時間內(nèi)得到規(guī)范化的診治與護(hù)理。AIS治療時間窗窄，及時評估病情和快速診治至關(guān)重要，醫(yī)院應(yīng)建立腦卒中診治快速通道，完善優(yōu)先處理和診治腦卒中患者流程[6]。目前，多國指南倡導(dǎo)從急診就診到開始溶栓治療應(yīng)爭取在60min內(nèi)完成，有條件者應(yīng)盡量縮短入院至溶栓治療時間（door-toneedletime，DNT）。如美國心臟協(xié)會/美國卒中協(xié)會（AHA/ASA）就提出應(yīng)將超過50％的靜脈溶栓患者的DNT縮短至60min以內(nèi)[11]。因此，盡可能縮短患者的急診停留時間，并在最佳時間窗內(nèi)給予正確有效的救護(hù)，才能改善患者的預(yù)后。3.2急診CNP有效提高了AIS患者的救治效率本。研究實施中西醫(yī)結(jié)合急診CNP后，程序化、規(guī)范化的工作模式有效縮短了AIS患者在急診的停留時間，對患者進(jìn)一步的治療具有至關(guān)重要的作用。針對AIS患者的救治時間窗，美國國立神經(jīng)疾病與卒中研究所對各時間段用時已經(jīng)提出明確要求：患者到院5min內(nèi)，神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生10min到位；患者到院25min內(nèi)完成CT攝片；患者到院45min內(nèi)完成CT報告；患者到院45min內(nèi)完成實驗室檢查；60min內(nèi)進(jìn)行溶栓[12]。對比該標(biāo)準(zhǔn)，本研究實施急診CNP后多個環(huán)節(jié)已達(dá)到上述目標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，與非路徑組比較，除第4階段外，路徑組在各個階段耗時均得到減少，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。而搶救時間的獲得能夠讓患者得到及時有效的救護(hù)，特別是對于AIS并有溶栓指征的患者，能夠及時進(jìn)行溶栓治療。2018年美國指南[11，13]指出，已經(jīng)更新二級DNT目標(biāo)設(shè)定為≥50%的患者在45min內(nèi)接受阿替普酶靜脈溶栓。2018中國指南[6]對于靜脈溶栓的推薦意見指出：（1）對缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)（I級推薦，A級證據(jù)）和3～4.5h（I級推薦，B級證據(jù)）的患者，應(yīng)按照適應(yīng)癥、禁忌癥和相對禁忌癥嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予重組人組織型纖溶酶原激活物（rt-PA）溶栓治療。（2）發(fā)病在6h內(nèi)，可根據(jù)適應(yīng)證和禁忌證標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格選擇患者給予尿激酶靜脈溶栓。因此，對AIS患者實施中西醫(yī)結(jié)合急診CNP，對有效提高AIS患者的救治效率具有重要意義。3.3中醫(yī)護(hù)理在急診CNP中的應(yīng)用中醫(yī)治療急。癥歷史悠久，與西醫(yī)治療措施相比，具有“簡、便、驗、廉”的優(yōu)勢[14]。穴位敷貼既有穴位刺激作用，又可通過皮膚組織對藥物有效成分進(jìn)行吸收，發(fā)揮明顯的藥物效應(yīng)，因而具有雙重治療作用，被世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦為第3代給藥法[15]。神闕穴為任脈穴，位于臍中，是整個人體的最中央部位，連接十二經(jīng)、奇經(jīng)八脈、五臟六腑、四肢百骸，一穴而系周身[16]，與百脈相通?！峨y經(jīng)》認(rèn)為神闕“主通行三氣，經(jīng)歷于五臟六腑”，具有調(diào)暢氣機(jī)、調(diào)和氣血、平衡陰陽、扶正祛邪等功效[17]?，F(xiàn)代藥理研究[18]證實，通腑醒神膠囊具有減低腹壓，穩(wěn)定血壓，降低顱內(nèi)壓，改善腦組織血供的功能。本研究中所使用的通腑醒神膠囊由番瀉葉、虎杖、人工牛黃、天竺黃、瓜蔞仁組成；番瀉葉通腑瀉下，虎杖活血祛瘀、化痰解毒、瀉下通腑，人工牛黃熄風(fēng)豁痰、開竅醒神，天竺黃豁痰熄風(fēng)，瓜蔞仁潤腸除痰，諸藥合用，能使瘀熱得清，痰濁得化，腑實得下，氣血流通，血脈流暢。因此，本研究將通腑醒神膠囊中的藥粉貼敷于神闕穴，可達(dá)到上述“通腑醒神”之作用。3.4實施急診。CNP有利于急診護(hù)士的培養(yǎng)急診患者病情復(fù)雜多變，低年資護(hù)士及剛進(jìn)急診工作的護(hù)士，面對高強度、快節(jié)奏、多病種及急危重癥搶救護(hù)理工作，難免存在心理負(fù)擔(dān)，面對緊急的搶救工作，往往更有壓力，容易造成工作細(xì)節(jié)的疏漏[19-21]。急診CNP將急救護(hù)理工作標(biāo)準(zhǔn)化，每一項急救護(hù)理項目都清晰明了，便于急診護(hù)士統(tǒng)籌安排護(hù)理工作，合理分配護(hù)理時間。通過急診CNP表單的明確提示，護(hù)士能依據(jù)表單及時準(zhǔn)確地給予患者相應(yīng)的護(hù)理措施，減輕這部分護(hù)士的心理負(fù)擔(dān)。急診CNP的實施，一方面，能讓護(hù)士在紛繁復(fù)雜的工作中有章可循、有據(jù)可依，使護(hù)理工作更加規(guī)范、快速、高效；另一方面，能指引低年資護(hù)士的臨床工作，促進(jìn)其成長，使醫(yī)護(hù)溝通更加有效、默契，從而有利于保證患者的生命安全和進(jìn)一步提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。3.5結(jié)論。我院急診科多年來一直致力于急診綠色通道的實施與管理，并開展了多個病種的中西醫(yī)結(jié)合急診CNP研究。本研究基于德爾菲法建立了AIS中西醫(yī)結(jié)合急診CNP并應(yīng)用于臨床，不僅有效地縮短了患者在急診科的停留時間，為患者進(jìn)一步的治療贏得了更多的寶貴時間，而且提高了工作效率，增強了各協(xié)作科室之間的合作。

作者:武健 鄧秋迎 凌傳仁 劉晨柳 單位:1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 2.廣東省中醫(yī)院