導(dǎo)語：急性胰腺炎患者的營養(yǎng)支持藥學(xué)監(jiān)護(hù)和分析一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

摘要：目的　探討臨床藥師在急性重癥胰腺炎患者臨床營養(yǎng)治療中的作用，促進(jìn)臨床營養(yǎng)藥物的合理應(yīng)用。方法　通過1例急性重癥胰腺炎患者的案例，分析討論急性重癥胰腺炎患者的規(guī)范化臨床營養(yǎng)治療。結(jié)果　臨床藥師通過評估患者營養(yǎng)狀態(tài)、設(shè)計(jì)個(gè)體化的營養(yǎng)支持方案并進(jìn)行監(jiān)護(hù)和調(diào)整,提高了營養(yǎng)支持治療的效果，改善了患者預(yù)后。結(jié)論　對患者的個(gè)體化臨床營養(yǎng)治療開展藥學(xué)監(jiān)護(hù)是很有必要的，可確保營養(yǎng)藥物得到有效、安全的利用，調(diào)節(jié)患者營養(yǎng)狀態(tài)，減少并發(fā)癥及藥物不良反應(yīng)的發(fā)生，改善患者預(yù)后。

關(guān)鍵詞：藥學(xué)監(jiān)護(hù)；重癥急性胰腺炎；營養(yǎng)支持急性

重癥胰腺炎（severeacutepancreatitis，SAP）是臨床上比較常見的一種危急重癥。發(fā)生SAP時(shí)，患者往往伴有全身多器官功能障礙及局部并發(fā)癥如壞死、膿腫、胰瘺和假性囊腫形成，近年的治療多以非手術(shù)治療為主，重點(diǎn)是臟器功能維護(hù)、液體復(fù)蘇、糾正內(nèi)穩(wěn)態(tài)失調(diào)、抑制胰腺外分泌和預(yù)防胰腺壞死合并感染，營養(yǎng)支持等[1]。SAP患者氧耗增加，合成代謝減弱，蛋白質(zhì)分解增強(qiáng)而出現(xiàn)負(fù)氮平衡，故合理的營養(yǎng)支持對SAP的治療是必需的。本文針對1例急性重癥胰腺炎患者的營養(yǎng)支持治療過程，結(jié)合臨床藥師的工作實(shí)踐，為該類患者營養(yǎng)支持治療提供參考。

1病例概況

患者馬某，女，45歲，身高160cm，體重59kg，因“上腹脹痛2d，加重伴呼吸困難6h”于2015年7月9日收入院。入院前2d患者進(jìn)食油膩食物后出現(xiàn)上腹部持續(xù)性脹痛，伴惡心、嘔吐，嘔吐為胃內(nèi)容物，未見咖啡色樣物質(zhì)，伴肛門停止排氣排便，無腹瀉、血便、柏油樣便，于外院就診，在外院行相關(guān)檢查提示淀粉酶349.53U•L－1↑、脂肪酶579.79U•L－1↑、血常規(guī)：WBC12.00×109•L－1↑，N%93%↑、凝血象：凝血酶原時(shí)間10.2s↓，凝血酶原活動(dòng)度150.7%↑，D二聚體0.65mg•L－1↑、血脂：三酰甘油（TG）12.34mmol•L－1↑。予以生長抑素、加貝酯及蘭索拉唑抑酸抑酶，哌拉西林他唑巴坦＋奧硝唑抗感染，持續(xù)胃腸減壓、禁食禁飲及補(bǔ)液等對癥治療。6h前，患者突發(fā)呼吸急促、呼吸困難，無胸悶、胸痛等，急查血?dú)?a href="http://www.eimio.cn/lunwen/yaoxuelunwem/yyyxlw/201602/620619.html" target="_blank">分析（鼻導(dǎo)管吸氧4L•min－1）：pH7.40，PCO231.0mmHg（1mmHg＝133.2Pa），PO295mmHg，臨床藥師在臨床HCO3－19.20mmol•L－1，SaO297.00%，考慮急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），予以氣管插管及人工球囊輔助呼吸后，外院轉(zhuǎn)入本院，急診以“①重癥急性胰腺炎；②多器官功能障礙綜合征；③高脂血癥”收入重癥醫(yī)學(xué)科。完善相關(guān)檢查的同時(shí)，予以禁食水、胃腸減壓、抑酸抑酶，哌拉西林他唑巴坦＋奧硝唑抗感染、臟器保護(hù)，血液濾過治療。

2主要治療經(jīng)過

7月10日：患者訴腹痛腹脹。查體：雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及粗濕啰音，未聞及明顯哮鳴音，腹部膨隆，腹部肌張力稍高，左上腹輕壓痛及反跳痛，肝腎區(qū)叩痛（－），移動(dòng)性濁音（＋），雙下肢輕度水腫。診療措施：治療上主要以控制感染、胃腸減壓、抑酸抑酶為主。醫(yī)囑給予20%丙氨酰谷氨酰胺注射液100mL＋復(fù)方氨基酸注射液（18AA-Ⅱ）250mL保護(hù)腸黏膜。藥師建議患者循環(huán)穩(wěn)定后，盡早開始營養(yǎng)支持。7月12日：患者腹痛腹脹較前稍有減輕，無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，查體同前。血脂：總膽固醇5.70mmol•L－1↑，TG5.36mmol•L－1↑。肝功能：總蛋白56g•L－1↓，白蛋白27g•L－1↓?？偰懠t素28.6μmol•L－1↑，直接膽紅素12.8μmol•L－1↑，鉀3.9mmol•L－1。醫(yī)囑暫給予脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液（卡文）1440mL進(jìn)行腸外營養(yǎng)（PN）支持，臨床藥師建議此時(shí)患者血脂偏高，可給予個(gè)體化三升袋營養(yǎng)支持。完全依靠胃腸外提供營養(yǎng)的患者常規(guī)生理補(bǔ)鉀量為3g•d－1，換算為氯化鉀為5.6g。1440mL卡文中含氯化鉀1.8g，因此建議醫(yī)師臨時(shí)醫(yī)囑開具30mL10%氯化鉀＋0.9%氯化鈉20mL微量泵泵入以補(bǔ)足生理補(bǔ)鉀量。7月13日：患者訴腹痛腹脹較前稍有減輕，肛門有排氣排便，無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，出入量接衡。根據(jù)患者情況及相應(yīng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，臨床藥師建議調(diào)整方案，暫停輸注含脂肪乳的卡文，改為經(jīng)中心靜脈輸注三升袋腸外營養(yǎng)液。方案如下：50%葡萄糖注射液500mL，10%葡萄糖注射液500mL，復(fù)方氨基酸注射液（18AA）750mL，丙氨酰谷氨酰胺注射液100mL，水溶性維生素注射液2支，脂溶性維生素注射液（Ⅱ）10mL，甘油磷酸鈉注射液10mL，多種微量元素注射液10mL，10%氯化鉀注射液50mL，葡萄糖酸鈣注射液10mL，硫酸鎂注射液3mL，胰島素注射液30IU。持續(xù)靜脈輸注18h以上，臨床醫(yī)師予以采納?；颊呓袢昭?.8mmol•L－1，生理補(bǔ)鉀量全由腸外營養(yǎng)提供。今日TPN輸注期間患者血糖波動(dòng)在7.3～12.3mmol•L－1。7月15日：患者腹痛腹脹較前稍有減輕，無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，查體同前。血脂：總膽固醇5.50mmol•L－1↑，TG3.46mmol•L－1↑，血鉀3.4mmol•L－1↓。臨床藥師建議可考慮給予患者腸外營養(yǎng)增加熱量，患者TG輕度升高，可嘗試添加少量脂肪乳，以補(bǔ)充必需氨基酸的缺乏?；颊咦蛉昭瞧?，考慮降低葡萄糖的供能量，增加脂肪乳供能。因此將10%葡萄糖注射液500mL停掉，換用0.9%氯化鈉注射液250mL調(diào)節(jié)滲透壓。腸外方案如下：30%長鏈脂肪乳注射液250mL，50%葡萄糖注射液500mL，0.9%氯化鈉注射液250mL，復(fù)方氨基酸注射液（18AA）750mL，丙氨酰谷氨酰胺注射液100mL，水溶性維生素注射液2支，脂溶性維生素注射液10mL，甘油磷酸鈉注射液10mL，多種微量元素注射液10mL，10%氯化鉀注射液40mL，葡萄糖酸鈣注射液10mL，硫酸鎂注射液3mL，胰島素注射液40IU。持續(xù)靜脈輸注18h以上，臨床醫(yī)師予以采納?；颊咻p度低鉀，今日臨時(shí)醫(yī)囑加用30mL10%氯化鉀＋0.9%氯化鈉20mL微量泵泵入，因此三升袋中氯化鉀減量為40mL。今日TPN輸注期間患者血糖波動(dòng)在5.7～10.1mmol•L－1。7月18日：患者無不適主訴，感染指標(biāo)恢復(fù)正常。當(dāng)日為患者下鼻-胃-空腸營養(yǎng)管，臨床藥師建議啟動(dòng)腸內(nèi)營養(yǎng)治療，上午先給予患者胃注糖鹽水100mL促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)，若無明顯不適，下午可鼻飼多肽型腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑200mL觀察患者耐受程度，行PN＋EN（腸內(nèi)營養(yǎng)）聯(lián)合治療，PN方案暫不變。7月19日：患者無腹脹、腹痛、惡心等癥狀，精神較前明顯好轉(zhuǎn)，藥師建議腸內(nèi)營養(yǎng)劑可逐漸加至500mL，慢速滴入，起始速度為20～50mL•h－1，如患者無不適癥狀可逐漸加速，但不宜超過120mL•h－1。逐漸減少PN輸液量。7月21日：患者一般情況可，腸內(nèi)營養(yǎng)液可達(dá)2000mL，停用PN。轉(zhuǎn)消化科繼續(xù)鞏固治療。

3病例分析與討論

3.1營養(yǎng)支持指征

SAP患者氧耗增加，合成代謝減弱，蛋白質(zhì)分解增強(qiáng)而出現(xiàn)負(fù)氮平衡，故合理的營養(yǎng)支持對SAP的治療是必需的[2]。美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會2012胰腺炎營養(yǎng)治療國際共識指南指出[3]，對于輕中度胰腺炎患者，推薦鎮(zhèn)痛劑、靜脈補(bǔ)液、從開始禁食（NPO）逐漸過渡到日常飲食（一般3～4d）。根據(jù)疾病嚴(yán)重程度和患者營養(yǎng)狀態(tài)判斷是否需要EN或PN治療。輕中度胰腺炎一般無需營養(yǎng)支持，除非并發(fā)癥出現(xiàn)。預(yù)期禁食時(shí)間超過5～7d應(yīng)當(dāng)考慮營養(yǎng)支持，無需考慮疾病嚴(yán)重程度?；颊邽橹匕Y胰腺炎患者，對患者進(jìn)行NRS2002營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，其中疾病評分3分（ICU患者，營養(yǎng)需要量重度增加），營養(yǎng)狀態(tài)受損評分0分（發(fā)病以來，患者體重未減低，BMI23.0kg•m－2），年齡評分0分（＜70歲），總分3分，存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，有營養(yǎng)支持的指征。

3.2營養(yǎng)支持時(shí)機(jī)及方式選擇

對于重癥急性胰腺炎的患者來說何時(shí)給予TPN腸外營養(yǎng)比較好？有回顧研究表明SAP患者在入院后24h內(nèi)即開始腸外營養(yǎng)將對預(yù)后不利，而在全面液體復(fù)蘇后再應(yīng)用腸外營養(yǎng)則可改善預(yù)后[4]。長期禁食又將導(dǎo)致腸黏膜結(jié)構(gòu)和功能完整性的破壞，因此對于SAP患者應(yīng)盡早恢復(fù)腸道營養(yǎng)，一般認(rèn)為當(dāng)患者血流動(dòng)力學(xué)及心肺功能穩(wěn)定、腸道功能恢復(fù)后就應(yīng)考慮實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)?；颊呷朐涸缙谘h(huán)、內(nèi)環(huán)境不穩(wěn)定，經(jīng)過積極的補(bǔ)液及液體復(fù)蘇后，呼吸平穩(wěn)，循環(huán)穩(wěn)定，一般情況好。可考慮給予營養(yǎng)支持。此時(shí)患者胃腸道功能紊亂，禁食禁飲，早期給予全胃腸外營養(yǎng)（IPN）符合臨床治療需要，注意補(bǔ)充谷氨酰胺制劑?；颊?月12日TG：5.36mmol•L－1，由于脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液在輸注期間TG不宜超過3mmol•L－1，因此不推薦使用。同時(shí)建議給予患者不含脂肪乳的三升袋營養(yǎng)支持，應(yīng)密切觀察TG濃度，監(jiān)測肝腎功能，以便及時(shí)調(diào)整營養(yǎng)方案。

3.3營養(yǎng)支持方案的制定

該患者應(yīng)激早期推薦每日非蛋白熱量供給20～25kcal/（kg•d），合計(jì)1180～1475kcal•d－1?；颊哐撸淙鼤翰挥柚救?。全合一腸外營養(yǎng)配方中，5%葡萄糖注射液500mL，10%葡萄糖注射液500mL，約提供非蛋白熱卡1200kcal，8.5%復(fù)方氨基酸18AA750mL，可提供63.75g氨基酸，熱氮比約120：1。同時(shí)添加常規(guī)劑量的維生素、微量元素和電解質(zhì)等。同時(shí)，還可適當(dāng)添加特殊營養(yǎng)素，如靜脈補(bǔ)充谷氨酰胺來增加腸道黏膜上皮細(xì)胞修復(fù)必需的能源，以防止腸黏膜萎縮、腸壁變薄、腸動(dòng)力下降的發(fā)生[5]。注意隨訪患者血糖、血脂、肝腎功、電解質(zhì)、乳酸水平等?；颊咴诨謴?fù)期時(shí)可考慮增加熱卡，推薦每日非蛋白熱量供給25～30kcal/（kg•d）。7月15日調(diào)整腸外方案后，約提供非蛋白熱卡1675kcal，糖脂比約1.5：1。8.5%復(fù)方氨基酸18AA750mL，可提供63.75g氨基酸，熱氮比約142：1。注意監(jiān)測患者血脂水平及脂肪廓清能力，監(jiān)護(hù)肝腎功能，電解質(zhì)水平等。一旦患者胃腸道功能恢復(fù)、腹脹減輕應(yīng)盡早行EN，SAP患者EN時(shí)應(yīng)在不同階段選用不同營養(yǎng)組分的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。EN初期應(yīng)該選用要素型（氨基酸或短肽）腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，以后隨著時(shí)間的推移逐漸過渡到整蛋白型EN制劑，并慢慢過渡為經(jīng)口飲食。對于血糖波動(dòng)大、胰島素抵抗嚴(yán)重者，可選用糖尿病專用型腸內(nèi)制劑如瑞代等，熱量逐步增加，并最終過渡到經(jīng)口飲食達(dá)到目標(biāo)熱卡[6]。

3.4營養(yǎng)支持并發(fā)癥的處理

由于SAP常合并糖代謝和脂質(zhì)代謝障礙，因此，動(dòng)態(tài)監(jiān)測血糖和血脂并采取相應(yīng)調(diào)控措施非常重要。美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會（ASPEN）臨床指南[7]：高血糖癥成人患者的營養(yǎng)支持推薦接受營養(yǎng)支持成年住院患者理想的血糖目標(biāo)范圍是7.8～10mmol•L－1。SAP患者外源性葡萄糖輸人加上患者本身的應(yīng)激狀態(tài)以及胰島素抵抗，容易引起輸注期間的高血糖。而TPN輸注完成后也易發(fā)低血糖，可能與胰島素容易吸附在營養(yǎng)袋壁上，在輸注快結(jié)束時(shí)胰島素突然釋放，濃度過高有關(guān)。因此在腸外支持方案中，無糖尿病基礎(chǔ)的患者常常按照葡萄糖：胰島素＝8g：1U給予胰島素泵入。因此，進(jìn)行TPN支持時(shí)必須動(dòng)態(tài)監(jiān)測血糖，關(guān)注患者有無血糖異常的癥狀表現(xiàn)。根據(jù)2009年中華醫(yī)學(xué)會《重癥急性胰腺炎內(nèi)科規(guī)范治療建議》中提到重癥胰腺炎患者，腸外營養(yǎng)液中脂肪乳以中長鏈脂肪乳為適宜，若TG≤1.7mmol•L－1，可正常應(yīng)用，高脂血癥患者TG在1.7～5.1mmol•L－1，慎用或少用，若TG≥5.1mmol•L－1，禁用。脂肪乳輸注時(shí)TG應(yīng)維持≤4.5mmol•L－1[8]?！秾?shí)用臨床營養(yǎng)學(xué)》（2008年版）胰腺炎患者營養(yǎng)支持章節(jié)中提到，對血TG＞4.4mmol•L－1、輸人脂肪乳6h后仍不能廓清的患者，應(yīng)禁止輸人脂肪乳[9]?！赌c外腸內(nèi)營養(yǎng)操作規(guī)范》（2008版）對于有嚴(yán)重高脂血癥（TG＞3.5mmol•L－1）或脂代謝障礙的患者，應(yīng)根據(jù)患者的代謝狀況決定是否應(yīng)用脂肪乳，使用時(shí)應(yīng)充分權(quán)衡其可能的風(fēng)險(xiǎn)與獲益。重度高三酰甘油血癥（＞4～5mmol•L－1）應(yīng)避免使用脂肪乳[10]。因此7月15日患者TG3.46mmol•L－1，臨床藥師建議可考慮給予患者適當(dāng)少量添加脂肪乳，以補(bǔ)充必需氨基酸的缺乏，同時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測其血脂水平和脂肪廓清能力。

4總結(jié)

在SAP的整個(gè)病程中，如何實(shí)施合理的營養(yǎng)支持是個(gè)十分困難、富有挑戰(zhàn)的課題。原則上，目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，對SAP患者應(yīng)采用階段性營養(yǎng)支持方法，即根據(jù)患者不同階段的病理生理特點(diǎn)、代謝紊亂的特征及胃腸道的功能狀態(tài)，依次采取PN，PN＋EN，EN的營養(yǎng)支持方法，這已經(jīng)成為人們的共識[11]。其目的是通過合理的營養(yǎng)支持方法，保證胰腺充分休息或盡可能減少對胰腺的刺激，并使高分解代謝所致的全身消耗對機(jī)體的打擊降到最低，積極糾正內(nèi)環(huán)境的紊亂和負(fù)氮平衡，提高機(jī)體生理儲備和抗感染能力，促進(jìn)機(jī)體順利康復(fù)，改善患者的生存率。本文針對1例SAP患者的整個(gè)治療過程，對TPN的適應(yīng)癥、個(gè)體化給藥方案的設(shè)計(jì)、輸液過程中注意事項(xiàng)，PN轉(zhuǎn)為EN支持時(shí)機(jī)等問題，為臨床醫(yī)師提供了用藥建議和安全措施。

作者:楊香瑜 張耕  單位:武漢市第一醫(yī)院藥學(xué)部

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