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［摘要］目的：探討小腿創(chuàng)傷性筋膜間隔綜合征早期癥狀體征、早期診斷方法，提高臨床治愈率。方法：通過225例脛骨骨折，其中56例并發(fā)筋膜間隔綜合征患者的癥狀、體征，尋找早期診斷方法、治療方法。結(jié)果：56例中1例小腿肌肉壞死感染截肢，7例骨折延遲愈合，2例骨折不愈合行二次手術(shù)愈合。結(jié)論：小腿筋膜間隔綜合征只有早期診斷、早期治療才能提高治愈率。

［關(guān)鍵詞］急性筋膜間隔綜合征;脛骨骨折;手術(shù)治療

小腿創(chuàng)傷性急性筋膜間隔綜合征的病因很多，脛骨骨折最常見［1，2］。早期診斷極其重要，對臨床表現(xiàn)缺乏經(jīng)驗(yàn)或?qū)Υ税Y不完全了解，混淆不可靠的臨床體征，延誤診斷導(dǎo)致嚴(yán)重后果。因此尋求有效的診斷方法，采用恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式，仍是骨科急待總結(jié)提高的問題。我院自1980年至1996年共收治脛骨骨折225例，其中56例發(fā)生急性筋膜間隔綜合征，對此癥的臨床表現(xiàn)、體征及術(shù)后效果進(jìn)行了觀察，收效較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1臨床資料

225例脛骨骨折中56例發(fā)生急性筋膜間隔綜合征，男49例，女7例，年齡19歲～42歲，平均年齡28歲；22歲～31歲46例占82%。單純脛骨骨折49例，脛腓骨骨折7例，其中上段骨折12例，中段骨折16例，下段骨折28例；25例為運(yùn)動(dòng)中受傷或從高處跌下所致，31例為騎自行車或車禍傷。54例閉合性骨折，2例開放性骨折，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院處理縫合傷口送我院。1例合并外傷性膝關(guān)節(jié)脫位。56例傷后12h～24h出現(xiàn)持續(xù)劇烈疼痛。足背側(cè)，Ⅰ趾～Ⅱ趾之間皮膚痛覺、觸覺減退，兩點(diǎn)分辨覺紊亂。42例拇趾被動(dòng)跖屈痛。1例足趾伸屈和踝背伸跖屈運(yùn)動(dòng)消失。56例小腿腫脹，張力高，壓痛，其中41例皮膚出現(xiàn)張力性水泡，1例皮膚蒼白紫紺，足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失。52例在以上癥狀體征出現(xiàn)1h后，4例在診斷后4h均做小腿內(nèi)外側(cè)皮膚和筋膜切開減壓，切口10cm～18cm大小。46例鋼板螺絲釘內(nèi)固定，4例Hoffnam支架外固定，6例髓內(nèi)針內(nèi)固定。其中皮膚切口減張<10cm的16例因術(shù)后癥狀緩解不徹底，術(shù)后6h再次進(jìn)入手術(shù)室擴(kuò)大切口達(dá)18cm以上癥狀緩解。術(shù)后25h～48h再次進(jìn)入手術(shù)室清創(chuàng)切除壞死組織，72h后在皮膚無張力下行Ⅱ期縫合和中厚皮瓣游離植皮復(fù)蓋創(chuàng)口。

2結(jié)果

56例中1例小腿肌肉壞死感染截肢。55例隨訪1a～5a。5例脛前間隔內(nèi)肌肉纖維化足下垂，1年后行踝關(guān)節(jié)隔合術(shù)，7例骨折延遲愈合，時(shí)間32周～36周。(正常愈合14周～16周)2例骨折不愈合行二次手術(shù)取自體髂骨移植加壓鋼板固定26周后愈合。

3討論

骨折是創(chuàng)傷性筋膜間隔綜合征最常見的病因，脛骨骨折又占其大多數(shù)。本組急性筋膜間隔綜合征在脛骨骨折的發(fā)病率約4%。年輕男性居多，約占本組發(fā)病率的82%，表明在脛骨骨折的患者中，青壯年易于發(fā)生急性筋膜間隔綜合征。這可能是發(fā)育成熟后年輕的間隔容積大小相等，肌肉粗壯發(fā)達(dá)，能承受肌肉腫脹的有效間隔相比老年人小，所以青壯年骨折后是發(fā)生急性筋膜間隔綜合征的高危人群。急性筋膜間隔綜合征的癥狀和體征是其間隔內(nèi)肌肉神經(jīng)缺血的臨床表現(xiàn)，疼痛是最普遍最可靠的癥狀之一。Rollins報(bào)告一組病例83%在筋膜切開前均訴疼痛，皮膚感覺紊亂(觸覺、兩點(diǎn)分辨覺)是神經(jīng)缺血最敏感的早期體征，長時(shí)間的神經(jīng)缺血將導(dǎo)致肌肉麻痹。所以臨床上出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙和肌力減退已是中晚期癥狀，常出現(xiàn)神經(jīng)肌肉不可逆轉(zhuǎn)的損傷，出現(xiàn)被動(dòng)牽拉受累間隔內(nèi)的肌肉疼痛加劇。許多研究都指出間隔內(nèi)壓力很少高到閉塞其內(nèi)主要?jiǎng)用}血流，壓力常低于舒張壓。因此應(yīng)避免把動(dòng)脈搏動(dòng)是否存在作為診斷筋膜間隔綜合征嚴(yán)重程度的指征。本組1例脛骨上段骨折并創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)脫位，因小腿腫脹和遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)消失，以急性筋膜間隔綜合征行皮膚筋膜松解，最終因肌肉壞死行截肢術(shù)，術(shù)后肢體解剖發(fā)現(xiàn)腘動(dòng)脈損傷并血栓形成。所以如果不能觸及動(dòng)脈搏動(dòng)常常是動(dòng)脈損傷而不是間隔內(nèi)在壓力增高的結(jié)果，最好做動(dòng)脈造影明確診斷。腫脹和壓痛是急性筋膜間隔綜合征的普遍體征，但傷后大部分患者都給予石膏和繃帶固定，所以對持續(xù)性疼痛的患者應(yīng)切開石膏松解繃帶，檢查小腿腫脹和壓痛的程度。小腿有四個(gè)間隔，脛前間隔最易受累，但在急性筋膜間隔綜合征時(shí)四個(gè)間隔都應(yīng)探查減壓。我們采用小腿內(nèi)外側(cè)雙切口皮膚筋膜切開松解，脛前和外側(cè)間隔通過腓骨前緣外側(cè)縱切口，脛后兩個(gè)間隔通過脛骨內(nèi)側(cè)緣內(nèi)側(cè)縱切口。本組無一例行腓骨切除減壓四個(gè)間隔，在脛骨骨折時(shí)再切除排骨既影響小腿的穩(wěn)定性又易損傷腓總神經(jīng)。皮膚筋膜封閉狀結(jié)構(gòu)是下肢急性筋膜間隔綜合征的促進(jìn)因素，所以手術(shù)時(shí)皮膚和筋膜的切口要夠大，一般不少于16cm。術(shù)中要切除壞死的肌肉和組織，24h或48h后再次清創(chuàng)，72h后無張力下縫合皮膚或游離植皮。當(dāng)并發(fā)急性筋膜間隔綜合征時(shí)，采用內(nèi)固定是最好的治療方法，使用髓內(nèi)針固定可以減少進(jìn)一步的軟組織損傷，有利于骨折的愈合。急性筋膜間隔綜合征晚期并發(fā)癥包括缺血性肌攣縮、麻痹、畸形、感覺異常和下肢疼痛以及骨延遲愈合或不愈合。及時(shí)做減壓術(shù)是預(yù)防晚期后遺癥的唯一辦法，早期診斷是十分重要的。

參考文獻(xiàn)：

［1］BlickSS,BrumbackRJ,BurgessAR,partmentsymdromeinOpen,tibialfractures［J］.JBoneJointSurg,1986，68A:1348.

［2］McQueenMM,ChristieJ,CoutBrownCAlAcutecompartmentsyndromeintibialdiaphysealfractures［J］.JBoneJoinsSurg(Br),1996：78B.