導語：急性有機磷中毒護理探討論文一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

【摘要】目的對搶救急性有機磷中毒患者的護理方法進行探討，以提高臨床搶救的成功率。方法先清除毒物，終止毒物繼續(xù)吸收，再給予解磷注射液，氯磷定，阿托品等解毒藥物，血液灌流，血漿輸注，對癥支持治療，在一般護理基礎(chǔ)上加強病情變化過程中的護理。結(jié)果患者入院后0.5～1h均達到阿托品化，均痊愈出院。結(jié)論在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，加強一般護理和病情變化過程的護理，對于搶救有機磷中毒患者有重要的作用。

【關(guān)鍵詞】急性有機磷中毒護理

急性有機磷中毒（AOPP）是臨床常見的急癥，病情危重多變，死亡率高，其治療護理措施及時有效，是搶救成功的關(guān)鍵［1，2］?，F(xiàn)對我科52例AOPP患者依據(jù)具體情況實施綜合急救，獲得滿意效果，現(xiàn)將臨床護理體會報告如下。

1臨床資料

1.1一般資料2006年8月至2008年12月菏澤牡丹人民醫(yī)院急診科共收治52例AOPP患者，全部成功搶救，其中男22例，女30例；年齡11～75歲，2例皮膚吸收，50例口服中毒，毒物口服量2～150ml。入院時間為服毒后0.5～3h，輕度中毒8例，中度中毒36例，重度中毒8例。

1.2搶救及監(jiān)護措施確診后立即采取以下措施：（1）清除毒物，終止毒物繼續(xù)吸收。（2）應(yīng)用阿托品。按中毒的輕、中、重度分別給予首劑量解磷注射液1/2～1支、1～2支、2～3支肌注；中度中毒者同時加氯磷定0.5～1.0g，阿托品3～5mg肌注；重度中毒者加氯磷定1.0g，阿托品5～10mg肌注。建立靜脈通道后，阿托品按推薦首量靜注，并重復給藥使盡快阿托品化［3］。（3）保持呼吸道通暢。取頭側(cè)位，以防分泌物及嘔吐物引起窒息。出現(xiàn)呼吸衰竭時，立即吸氧、吸痰，必要時行氣管插管、人工呼吸；有肺水腫者，用大劑量阿托品的同時給予地塞米松、速尿；并腦水腫者用甘露醇；有休克、心力衰竭、心律紊亂者及時糾正；若出現(xiàn)呼吸肌麻痹，應(yīng)進行人工呼吸并采用突擊量氯磷定治療方案。（4）對癥支持治療。包括吸氧、控制感染、及時糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡，以保證生命體征平穩(wěn)。（5）早期進行腦復蘇。對于昏迷患者在生命體征平穩(wěn)后早期應(yīng)用20%甘露醇進行腦復蘇，減輕腦細胞水腫，保護腦組織，特別是心肺腦復蘇后的患者，是搶救成功的必要措施之一。（6）治療過程中，采用“多鹽少糖”的輸液原則，減少反跳的發(fā)生。

2結(jié)果

全部患者入院后30min～1h均達到阿托品化，1～6天意識轉(zhuǎn)清，觀察1～2周，3例發(fā)生反跳現(xiàn)象，無猝死，均痊愈出院。

3討論

3.1一般護理（1）迅速清除毒物是搶救成功的重要前提，對口服中毒意識清醒者立即進行催吐，插胃管，清水徹底洗胃，直至洗出液澄清無異味，更換被污染的衣物并徹底清洗皮膚，以免毒物繼續(xù)吸收，必要時手術(shù)切開洗胃，不應(yīng)放棄洗胃。（2）迅速建立靜脈通路，觀察用藥后患者的反應(yīng)，這是及時、準確應(yīng)用和調(diào)整阿托品、氯磷定、利尿劑等藥物的重要指標。（3）保持呼吸道暢通。平臥，頭偏向一側(cè)，以利嘔吐物排出，防止窒息。呼吸困難、胸悶者可給予低流量持續(xù)吸氧，以改善缺氧。（4）向患者耐心講解病情及預后，消除恐懼心理，向自殺者詳細了解自殺原因、家庭關(guān)系等情況，給予真誠的關(guān)懷和鼓勵，并做好家屬工作，齊心協(xié)力幫助患者戰(zhàn)勝疾病，做好心理護理。（5）皮膚接觸中毒者可適當飲食，口服中毒者洗胃禁食2～3天后，由流質(zhì)飲食逐漸過渡到普食。

3.2對癥與復能劑治療中的觀察與護理

3.2.1正確使用抗膽堿藥阿托品是搶救成功的關(guān)鍵。在采取正確的急救措施及合理使用復能劑的同時，早、足、快給予阿托品能有效對抗AOPP所致的呼吸中樞抑制、支氣管痙攣、肺水腫、循環(huán)衰竭及其他毒蕈堿樣癥狀，從而挽救患者生命?？鼓憠A藥最好靜注，重復給藥盡快達到阿托品化。用阿托品期間，必須密切觀察病情變化，隨時告知隨時酌情調(diào)整阿托品用量。

阿托品化：阿托品化的指標主要有：（1）口干、皮膚干燥、面色潮紅；（2）心率在100次/min左右；（3）可有小躁動；（4）肺部啰音消失。判斷阿托品化應(yīng)綜合各項指標，因人而異。阿托品化后可逐漸減少每次用量，然后再逐漸延長重復用藥的間隔時間，維持阿托品化至患者清醒后24～48h以上。維持量阿托品可由莫菲管注入，量減少后改肌注或皮下注射，以后再改口服，直到主要中毒癥狀消失，ChE活性穩(wěn)定在>正常參考值的50%～60%時方可停藥觀察。一般在6h內(nèi)達到阿托品化者效果顯著，超過12h則預后較差，越晚達阿托品化，則死亡率越高。本組52例均在0.5～1h內(nèi)達阿托品化，最終效果較好。迅速達到阿托品化的劑量與病情輕重及變化和個體差異等有關(guān)，不應(yīng)盲目同等用藥，強求一致。我們同時遵循“觀察中使用，使用中觀察”的原則，對中毒程度不同的患者要求的阿托品化的程度也不同。對輕中度的中毒者，把阿托品掌握到瞳孔擴大、口干、皮膚干燥無汗、心率增快、面部干紅、心煩不安即可。對重度中毒患者掌握到瞳孔擴大、口干、皮膚干燥無汗、心率增快、面部干紅、肺部啰音明顯減少或消失、尿潴留、煩躁不安等。阿托品中毒：如出現(xiàn)下列癥狀、體征時，要考慮阿托品過量或中毒：（1）中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮癥狀，如：譫妄、狂躁、兩手抓空、胡言亂語幻聽幻視、定向、時空障礙甚至昏迷；（2）心率>120次/mg；（3）體溫39℃～40℃；（4）阿托品減量或停藥后癥狀好轉(zhuǎn)。一旦診斷為阿托品中毒，應(yīng)立即停用阿托品或延長給藥間歇；輸液、利尿促進阿托品排泄；高熱患者應(yīng)給予物理降溫并輔以藥物治療；抽搐者可用安定或苯巴比妥類藥物；阿托品中毒致肺水腫、腦水腫者可用呋塞米（速尿）、地塞米松靜注，單純的腦水腫可用甘露醇快速靜滴；如選用擬膽堿藥，可用阿托品拮抗劑——毛果蕓香堿，輕度中毒用毛果蕓香堿5～10mg皮下注射，6～8h1次，至癥狀消失；重度中毒：用毛果蕓香堿5～10mg皮下注射，20～30min1次，直至阿托品中毒癥狀消失；必要時行血液灌流。以后密切觀察病情變化，待中毒癥狀消失后再酌情用維持量阿托品。有條件可監(jiān)測血漿阿托品濃度，以指導治療。禁用新斯的明、毒扁豆堿等ChE抑制藥物。

3.2.2復能劑的使用原則及方法早期、足量、酌情重復用藥及合理伍用阿托品?，F(xiàn)國內(nèi)推薦使用的復能劑為氯磷定，它療效好，作用快，肌注1～2min后開始顯效，半衰期110～115h。可視病情及膽堿酯酶活性情況間隔1h后重復1次，以后用維持量并逐漸延長用藥間隔時間，1日總量不宜超過10g（解磷注射液中所含氯磷定量也計算在內(nèi)）。ChE活性穩(wěn)定在50%～60%以上（中間型綜合征除外），臨床癥狀消失，可減量至停藥。中、重度中毒療程一般為5～7日。氯磷定一般采用肌注給藥，患者若出現(xiàn)循環(huán)衰竭時，可將首劑量氯磷定加入5%葡萄糖100ml中靜滴，速度<0.03g/min，以后按0.25～0.50g/h靜滴并逐漸減量維持。注意劑量過大或靜注速度過快也可抑制呼吸中樞。一旦出現(xiàn)呼吸肌麻痹，可采用突擊量氯磷定治療方案。傳統(tǒng)觀點認為：復能劑對于老化膽堿酯酶的重活化無效或效果很差，因此48～72h后即不在應(yīng)用肟類復能劑。但有文獻報道，小劑量反復持續(xù)應(yīng)用復能劑，療程達5～7天為宜。復能劑可明顯提高有機磷農(nóng)藥搶救的成功率［4］，我們密切觀察早期應(yīng)用ChE時用量不足及過量的臨床表現(xiàn)，特別是ChE過量中毒對呼吸的抑制；在治療過程中，當膽堿酯酶活力恢復到50%時，觀察藥物減量或停藥時的臨床癥狀，密切觀察臨床表現(xiàn)可及時再次用藥［5］。

3.2.3解磷注射液由對中樞作用較強的苯那辛3mg、外周作用較強的阿托品3mg和氯磷定400mg組成（每支2ml）。首劑用量要適當（解磷注射液首劑量輕度中毒1.0～2.0ml肌注，中度中毒2.0～4.0ml肌注，重度中毒4.0～6.0ml肌注）［6］該藥為急診用藥，可重復使用1～2次，以后應(yīng)單獨用氯磷定和阿托品。解磷注射液使用方便、安全、有效，標本兼治。

3.3病情觀察與護理

3.3.1呼吸衰竭的觀察與護理急性有機磷農(nóng)藥中毒的死亡原因主要是呼吸衰竭。AOPP所致呼吸衰竭可分為中樞型和外周型呼吸衰竭。前者主要是由于有機磷農(nóng)藥直接或間接抑制呼吸中樞，進而使呼吸中樞所支配的膈肌和肋間肌受到抑制，最后導致呼吸衰竭。外周型呼吸衰竭原因有兩方面:（1）呼吸肌麻痹；（2）AOPP時支氣管平滑肌收縮，氣道狹窄，加之呼吸道分泌物大量增加，呼吸道阻塞而致通氣困難。上述兩型呼吸衰竭經(jīng)常相伴隨。但是，因在大量阿托品下可完全對抗呼吸中樞抑制，而單純表現(xiàn)為呼吸肌麻痹。近來有學者報道AOPP新的神經(jīng)毒性表現(xiàn)——中間型綜合征（IMS），IMS重癥者也可因呼吸肌麻痹致呼吸衰竭而死亡。AOPP呼吸衰竭救治成功的先決條件是有效的人工呼吸給氧，它為抗毒藥的治療贏得時間。在抗膽堿能藥的輔助下，重復使用足量復能劑是逆轉(zhuǎn)呼吸衰竭的關(guān)鍵。成功救治重度有機磷中毒是提高有機磷搶救成功率的關(guān)鍵所在。盡早使用阿托品，使之達到阿托品化；盡早使用復能劑及應(yīng)用呼吸興奮劑，必要時氣管插管、吸引分泌物、正壓通氣。

3.3.2腦水腫的觀察與護理有機磷農(nóng)藥通過血-腦屏障作用于腦血管上膽堿能受體，使血管通透性增高，引起血管原性腦水腫及有機磷農(nóng)藥直接作用于腦神經(jīng)組織，使患者早期就存在腦水腫。物理降溫、輸注甘露醇、速尿等脫水藥物、中樞性抗膽堿藥同時維持水電解質(zhì)平衡是我們治療護理的另一個重要措施。物理降溫時間最長不超過30min，休息60min后再使用，給予局部組織復原時間。早期應(yīng)用甘露醇進行腦脫水治療，特別是心肺復蘇術(shù)后，腦缺氧明顯，腦水腫較重，我們觀察到患者多在應(yīng)用甘露醇后清醒，早期腦復蘇收到較好治療效果。中樞性抗膽堿藥的應(yīng)用不僅和阿托品一樣，能對抗有機磷引起的毒蕈堿樣癥狀，而且還能較好地減少或消除中樞神經(jīng)癥狀，如躁動不安、驚厥和中樞呼吸抑制，在應(yīng)用甘露醇脫水藥物后，顱內(nèi)壓降低，中樞性抗膽堿藥能更好地通過血-腦屏障，其效果較好。

3.3.3AOPP反跳觀察AOPP反跳后死亡率很高，護理人員應(yīng)加強責任心，掌握反跳先兆，觀察反跳現(xiàn)象，如發(fā)現(xiàn)患者突然胸悶、氣短、刺激性咳嗽、皮膚潮濕出汗、面色灰暗、精神不振或突然昏迷、呼吸表淺或呼吸抑制應(yīng)判斷反跳現(xiàn)象，立即報告醫(yī)生組織搶救。

3.3.4心理護理由于各種因素的精神刺激，導致患者的心理失衡、心理障礙，產(chǎn)生心理沖動、絕望，出現(xiàn)自殺行為，此類患者經(jīng)搶救清醒后常產(chǎn)生恐懼，羞于見人，仍存在輕生的消沉情緒。此時，護理人員應(yīng)以高度的同情心和責任心，耐心開導患者，幫助患者樹立正確的人生觀，激發(fā)生活的勇氣，更好地配合治療，使之早日康復。

【參考文獻】

1趙德祿，李立君.國內(nèi)外有機磷農(nóng)藥中毒的急救治療.中華內(nèi)科雜志，1994，33：630-632.

2袁定清，馮玲.急性有機磷農(nóng)藥中毒治療中反跳的臨床分析.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2004，13（4）:517.

3陳灝珠.實用內(nèi)科學.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005，802.

4張舟，李茂琴.解磷定對急性有機磷中毒呼吸衰竭患者的影響.中國急救醫(yī)學，2005，25（6）:462.

5熊秀蓮.急性有機磷中毒的救護體會.中國醫(yī)藥導報，2007，4（15）:103-104.

6單沙林，王漢斌.急性有機磷農(nóng)藥中毒的正確救治.中國危重病急救醫(yī)學，1999，11（5）:314-316