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[摘要]受肺炎疫情影響，我國(guó)大部分醫(yī)院出現(xiàn)收入下降、防疫成本居高不下的情況，甚至部分醫(yī)院出現(xiàn)現(xiàn)金流斷裂，影響著醫(yī)院安全平穩(wěn)運(yùn)營(yíng)。進(jìn)入常態(tài)化疫情防控階段，如何保證醫(yī)院正常運(yùn)營(yíng)、增強(qiáng)抵御風(fēng)險(xiǎn)能力，成為每所醫(yī)院必須面對(duì)的課題。以R醫(yī)院為例，研究醫(yī)院如何通過(guò)有效的現(xiàn)金流管理，提高應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的能力的路徑和方法。

[關(guān)鍵詞]重大衛(wèi)生公共事件；現(xiàn)金流量管理；公立醫(yī)院

受肺炎疫情影響，我國(guó)大部分醫(yī)院門診量、住院量呈現(xiàn)“雙降”態(tài)勢(shì)，醫(yī)院收入受到較大影響。與此同時(shí)，醫(yī)院的防疫成本、剛性支出等運(yùn)營(yíng)成本持續(xù)居高不下，影響著醫(yī)院安全平穩(wěn)運(yùn)營(yíng)。在疫情防控常態(tài)化形勢(shì)下，如何保證醫(yī)院正常運(yùn)營(yíng)、增強(qiáng)抵御風(fēng)險(xiǎn)能力，成為每所醫(yī)院必須面對(duì)的課題?，F(xiàn)以R醫(yī)院為例，研究醫(yī)院如何通過(guò)有效的現(xiàn)金流管理，提高應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的能力。

一、R醫(yī)院現(xiàn)金流量管理現(xiàn)狀

R醫(yī)院是一所集醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防保健、康復(fù)為一體的三級(jí)甲等綜合醫(yī)院。經(jīng)過(guò)20年的發(fā)展歷程，已經(jīng)形成了南北兩院的格局，占地面積35萬(wàn)平方米，設(shè)有編制床位1700張，開(kāi)放床位1277張，員工2200余人?？傎Y產(chǎn)達(dá)7.5億元,年收入達(dá)9億元。R醫(yī)院財(cái)務(wù)信息化水平較低，財(cái)務(wù)軟件獨(dú)立于醫(yī)院的HIS系統(tǒng)、人力資源管理系統(tǒng)、物資管理系統(tǒng)等,信息化建設(shè)正處于市場(chǎng)調(diào)研階段。R醫(yī)院在現(xiàn)金流量管理方面，依據(jù)《關(guān)于貫徹實(shí)施政府會(huì)計(jì)準(zhǔn)則制度的通知》(財(cái)會(huì)〔2018〕21號(hào))要求，從2019年1月1日起執(zhí)行政府會(huì)計(jì)制度，按照《政府會(huì)計(jì)制度》要求編制現(xiàn)金流量表。R醫(yī)院目前實(shí)行的是寬松的現(xiàn)金流量管理政策，缺乏對(duì)現(xiàn)金流量管理系統(tǒng)有效、科學(xué)的方案和措施。每年年初編制收支預(yù)算時(shí)，按照上年收支決算數(shù)據(jù)，結(jié)合財(cái)政部門撥款指標(biāo)計(jì)劃，編制收支平衡預(yù)算。未形成以現(xiàn)金流量為核心的預(yù)算管理模式。

二、R醫(yī)院現(xiàn)金流量管理存在的問(wèn)題

(一)現(xiàn)金預(yù)算的編制重視程度不足，全面預(yù)算落實(shí)不到位。R醫(yī)院由于信息化水平較低，制約了全面預(yù)算的編制工作。收支預(yù)算的編制僅在上年報(bào)表數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，預(yù)計(jì)收入合理的增長(zhǎng)率，將收入的增長(zhǎng)額分配到各項(xiàng)收入中去。再根據(jù)收入的增長(zhǎng)，編制收支平衡預(yù)算，各支出項(xiàng)目結(jié)合次年主要經(jīng)費(fèi)安排，編制支出預(yù)算。實(shí)際運(yùn)營(yíng)過(guò)程中，R醫(yī)院財(cái)務(wù)在上月醫(yī)療收入轉(zhuǎn)化為貨幣資金的基礎(chǔ)上，加上每月應(yīng)收醫(yī)?？顠熨~數(shù)乘以回款比例計(jì)算出的醫(yī)?；乜睿贸龃卧卢F(xiàn)金流入量，減去剛性支出如人員支出、水電煤氣支出、衛(wèi)生材料及藥品供應(yīng)商回款這些現(xiàn)金流出量，最終得出現(xiàn)金凈流量。預(yù)算的編制不具備科學(xué)性，編制預(yù)算僅是為了完成上報(bào)的需求，預(yù)算的執(zhí)行沒(méi)有分析、控制、調(diào)整和考核等環(huán)節(jié)。通過(guò)對(duì)收入、支出預(yù)算完成情況表分析時(shí)發(fā)現(xiàn)，收入、支出的完成率往往與時(shí)間序時(shí)完成率偏差較大，各收入、支出項(xiàng)目的年初預(yù)算數(shù)與年終決算數(shù)偏差較大。(二)成本管控失效，項(xiàng)目執(zhí)行效果打折。R醫(yī)院除了完成日常醫(yī)療救治工作，還需要擔(dān)負(fù)醫(yī)學(xué)院學(xué)生臨床教學(xué)、藥物試驗(yàn)等科研工作，每年國(guó)家會(huì)對(duì)臨床教學(xué)、科研項(xiàng)目、重大公共衛(wèi)生項(xiàng)目等予以撥款。2017年之前，財(cái)政撥付給醫(yī)院的經(jīng)費(fèi)都是直達(dá)資金，醫(yī)院可將全部經(jīng)費(fèi)計(jì)入收入，將財(cái)政下?lián)艿幕窘?jīng)費(fèi)、項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)視同自有經(jīng)費(fèi)使用。當(dāng)項(xiàng)目有資金使用需求時(shí)，就提出相關(guān)申請(qǐng)，經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)審批后，完成資金的支付。這種管理方法不區(qū)分資金來(lái)源，將所有資金都混為一體，無(wú)法有針對(duì)性的對(duì)項(xiàng)目進(jìn)行計(jì)劃、執(zhí)行、成果的跟蹤、控制和考核，如果專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)沒(méi)有使用完，結(jié)余就作為醫(yī)院的“補(bǔ)償”資金；如果項(xiàng)目支出超了撥付資金總額，超支部分就間接擠占了院內(nèi)自有資金。自2018年以來(lái)，國(guó)家下達(dá)的資金指標(biāo)不再直接全額撥付醫(yī)院，而是統(tǒng)一由市財(cái)政代為管理，醫(yī)院只有通過(guò)向上級(jí)主管部門衛(wèi)健委申請(qǐng)，市財(cái)政批準(zhǔn)，才能使用項(xiàng)目資金，進(jìn)行收支核算；同時(shí)，財(cái)政加大對(duì)專項(xiàng)資金的管理力度，督促各醫(yī)院將專項(xiàng)資金在兩年使用期滿的資金結(jié)余上繳國(guó)庫(kù)。R醫(yī)院對(duì)專項(xiàng)資金的使用無(wú)詳細(xì)的計(jì)劃安排，財(cái)務(wù)人員沒(méi)有參與到項(xiàng)目的計(jì)劃、執(zhí)行、評(píng)價(jià)中去，沒(méi)有做好資金預(yù)算、項(xiàng)目成本的測(cè)算。由于無(wú)法對(duì)項(xiàng)目的成本進(jìn)行有效的控制，最終將面臨項(xiàng)目資金使用效率大打折扣、資金被收回的風(fēng)險(xiǎn)提高、項(xiàng)目績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果差強(qiáng)人意的局面。(三)現(xiàn)金流量表重上報(bào)職能，輕分析屬性。R醫(yī)院財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)在處理涉及貨幣資金的憑證時(shí)，通過(guò)選擇現(xiàn)金流量的方向、填寫現(xiàn)金流收支金額，完成制單工作。月末，主管會(huì)計(jì)根據(jù)現(xiàn)金流量統(tǒng)計(jì)明細(xì)表糾錯(cuò)，將現(xiàn)金流流入、流出方向混淆的憑證整理出，改正后，完成記賬、結(jié)賬。進(jìn)入U(xiǎn)FO報(bào)表系統(tǒng)中，選擇要生成的現(xiàn)金流量表日期，完成現(xiàn)金流量表月報(bào)表的生成。再根據(jù)資產(chǎn)負(fù)債表中貨幣資金年初、年末余額的差額，與現(xiàn)金流量表現(xiàn)金凈流量一欄復(fù)核，完成現(xiàn)金流量表?，F(xiàn)金流量表除作為財(cái)務(wù)報(bào)告組成部分完成對(duì)外報(bào)送、上報(bào)數(shù)據(jù)的職能外，在財(cái)務(wù)分析對(duì)其使用較少。財(cái)務(wù)管理人員僅重視資產(chǎn)負(fù)債表、收入費(fèi)用表、醫(yī)療收入費(fèi)用明細(xì)表各數(shù)據(jù)完成的財(cái)務(wù)分析，而忽視了現(xiàn)金流量表可以反映資金流入流出情況，預(yù)測(cè)未來(lái)現(xiàn)金凈流量，評(píng)價(jià)醫(yī)院支付能力、償債能力、周轉(zhuǎn)能力等所能發(fā)揮的重要作用?，F(xiàn)金流量表僅實(shí)現(xiàn)了數(shù)據(jù)上報(bào)的功能，未形成財(cái)務(wù)分析的相關(guān)指標(biāo)，未建立完善的財(cái)務(wù)指標(biāo)評(píng)價(jià)體系，無(wú)法為醫(yī)院管理決策服務(wù)。(四)缺乏風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別預(yù)警，應(yīng)對(duì)突發(fā)事件能力較弱R醫(yī)院無(wú)法預(yù)估收入，進(jìn)而無(wú)法預(yù)估現(xiàn)金流入量。當(dāng)面對(duì)剛性支出，如人員工資、績(jī)效、社保費(fèi)、水、電、煤氣等必要的運(yùn)營(yíng)支出時(shí)，只能通過(guò)對(duì)付款時(shí)間以及數(shù)量的有效調(diào)劑，保證正常運(yùn)營(yíng)。當(dāng)面對(duì)突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件時(shí)，由于缺乏在財(cái)務(wù)層面對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別、預(yù)警、防范措施，容易造成醫(yī)院無(wú)法正常運(yùn)營(yíng)的局面。

三、公立醫(yī)院現(xiàn)金流量管理改進(jìn)建議

(一)制定現(xiàn)金流量管理戰(zhàn)略，編制科學(xué)的現(xiàn)金預(yù)算。完善預(yù)算的編制流程，歸根到底是構(gòu)建以現(xiàn)金流為核心的全面預(yù)算管理體系。醫(yī)院要在準(zhǔn)確制定戰(zhàn)略目標(biāo)的基礎(chǔ)上，詳細(xì)編制未來(lái)一年的發(fā)展規(guī)劃和發(fā)展目標(biāo)，將現(xiàn)金流預(yù)測(cè)加入到全面預(yù)算管理中來(lái)，采用大多數(shù)公立醫(yī)院的“自上而下，自下而上，上下結(jié)合”的方法進(jìn)行預(yù)算的編制。為了保證發(fā)展規(guī)劃能夠落地，必須要保障充足的現(xiàn)金流量，為此應(yīng)構(gòu)建和完善現(xiàn)金流預(yù)算的編制制度、構(gòu)建現(xiàn)金流調(diào)控體系。在預(yù)算編制工作中，尤其要注重各部門之間的溝通協(xié)作，全院、全員、全方位、全過(guò)程的管理，避免出現(xiàn)各自為戰(zhàn)的狀況。(二)運(yùn)用現(xiàn)金管理策略，提高資金利用率。通過(guò)合理的運(yùn)用現(xiàn)金流預(yù)測(cè)手段，可以實(shí)現(xiàn)資金使用效率提升的目的。公立醫(yī)院在財(cái)政撥款基本撥款、項(xiàng)目撥款確定的情況下，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)現(xiàn)金流量的有效控制，做好資金支出的預(yù)算、項(xiàng)目成本的測(cè)算。同時(shí)公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)部門必須充分發(fā)揮其財(cái)務(wù)管理的職能，在保證資金運(yùn)用權(quán)力的高度集中基礎(chǔ)上，對(duì)醫(yī)院的存款、現(xiàn)金等流動(dòng)資金進(jìn)行合理的、科學(xué)的優(yōu)化與配置，從而提高醫(yī)院資金的使用效率。(三)加強(qiáng)現(xiàn)金流量分析，提高運(yùn)營(yíng)效率。公立醫(yī)院醫(yī)院在面臨規(guī)模擴(kuò)張，有設(shè)備更新需求時(shí)，可借助財(cái)務(wù)分析方法，不斷健全和完善相關(guān)財(cái)務(wù)指標(biāo)體系?，F(xiàn)金流量表是最能夠表明醫(yī)院在一定的會(huì)計(jì)時(shí)期內(nèi)現(xiàn)金流入與流出的來(lái)龍去脈的，并能夠充分反映出醫(yī)院的償債能力、支付能力、未來(lái)獲取現(xiàn)金的能力、投資活動(dòng)對(duì)經(jīng)營(yíng)成果的影響能力等，這些財(cái)務(wù)指標(biāo)的細(xì)分都能夠幫助醫(yī)院對(duì)整體的財(cái)務(wù)狀況及時(shí)做出客觀的、正確的、科學(xué)的評(píng)價(jià)。醫(yī)院的現(xiàn)金周期是反映醫(yī)院資金利用效率和營(yíng)運(yùn)效率的綜合指標(biāo)，現(xiàn)金周期等于應(yīng)收醫(yī)療款周轉(zhuǎn)天數(shù)與存貨周轉(zhuǎn)天數(shù)之和減去應(yīng)付賬款周轉(zhuǎn)天數(shù)?，F(xiàn)金周期越長(zhǎng)表明經(jīng)營(yíng)所需資金的投入就越大。通常較長(zhǎng)的應(yīng)收醫(yī)療款和存貨周轉(zhuǎn)天數(shù)再加上較短的應(yīng)付賬款周轉(zhuǎn)期會(huì)導(dǎo)致現(xiàn)金周期天數(shù)過(guò)長(zhǎng)。公立醫(yī)院醫(yī)院需加強(qiáng)應(yīng)收醫(yī)療款賬齡分析，加快資金回籠，對(duì)存貨進(jìn)行精益管理，降低存貨占用資金額。并結(jié)合醫(yī)院的流動(dòng)比率、速動(dòng)比率、現(xiàn)金流比率等短期償債能力指標(biāo)。長(zhǎng)期償債能力指標(biāo)資產(chǎn)負(fù)債率等建立現(xiàn)金風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)體系，定期分析，找出差異，及時(shí)調(diào)整，降低現(xiàn)金風(fēng)險(xiǎn)。(四)加強(qiáng)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)。財(cái)務(wù)危機(jī)由產(chǎn)生到惡化，是一個(gè)不斷積累轉(zhuǎn)化、由量變到質(zhì)變的過(guò)程。疫情初期，很多醫(yī)院出現(xiàn)流動(dòng)資金短缺，員工工作熱情因工資無(wú)法按時(shí)發(fā)放而大打折扣、藥品和衛(wèi)材因供應(yīng)商欠款償還周期延長(zhǎng)而被強(qiáng)行停止供貨的局面，影響了醫(yī)院的正常診療秩序。這些都是因?yàn)獒t(yī)院沒(méi)有在日常經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中保證適量的流動(dòng)資金，缺乏對(duì)資金流進(jìn)行科學(xué)準(zhǔn)確的規(guī)劃。公立醫(yī)院可借助綜合指標(biāo)分析法、直線回歸分析法、趨勢(shì)季節(jié)預(yù)測(cè)等方法，預(yù)計(jì)醫(yī)院的醫(yī)療收入，從而在醫(yī)療收入的基礎(chǔ)上預(yù)測(cè)現(xiàn)金收入情況。

由于現(xiàn)金流入預(yù)算主要依靠醫(yī)療服務(wù)量的準(zhǔn)確性，在測(cè)算醫(yī)療服務(wù)量時(shí)還應(yīng)結(jié)合各科室疾病發(fā)病的淡旺季、醫(yī)改政策等外部環(huán)境變化隨時(shí)修訂醫(yī)療服務(wù)量。同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)成本科學(xué)、精準(zhǔn)的核算和測(cè)定，包括對(duì)現(xiàn)金支出的時(shí)間點(diǎn)、數(shù)額進(jìn)行預(yù)算。公立醫(yī)院可采用成本性態(tài)分析，確定隨醫(yī)療服務(wù)量變動(dòng)的變動(dòng)成本及不隨醫(yī)療服務(wù)量變動(dòng)的固定成本，在此基礎(chǔ)上計(jì)算出現(xiàn)金支出量。最后根據(jù)現(xiàn)金收入量與現(xiàn)金支出量的差，估計(jì)出月末現(xiàn)金結(jié)余還是短缺。一定要盡量避免醫(yī)院成本增加的現(xiàn)象發(fā)生，無(wú)預(yù)算不支出，必要時(shí)將現(xiàn)金流編制與員工績(jī)效掛鉤，切實(shí)控制成本。

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作者:莊璇 單位:大慶市人民醫(yī)院財(cái)務(wù)資產(chǎn)部