導(dǎo)語：如何才能寫好一篇公立醫(yī)院績(jī)效改革方案，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

關(guān)鍵詞：三明醫(yī)改；改革機(jī)制；擴(kuò)散機(jī)制

新一輪醫(yī)改開展以來，全面深化公立醫(yī)院改革一直是備受矚目的焦點(diǎn)。雖然各試點(diǎn)城市都在積極探索公立醫(yī)院改革的新模式，但是都沒有取得顯著的改革成效。而自發(fā)啟動(dòng)醫(yī)改的三明通過開展綜合改革形成了獨(dú)特的“三明模式”，成為了醫(yī)改中的一匹“黑馬”。

一、“三明醫(yī)改”的改革機(jī)制

（1）“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”機(jī)制

“三明醫(yī)改”采用了醫(yī)藥、醫(yī)療、醫(yī)保改革聯(lián)動(dòng)的方式進(jìn)行綜合改革。首先從醫(yī)藥入手，通過壓縮藥品流通環(huán)節(jié)的利潤(rùn)來降低藥價(jià)，并且運(yùn)用“限價(jià)采購(gòu)、低價(jià)入圍、醫(yī)管中心做中介者與監(jiān)督者”等手段規(guī)范了藥品和耗材采購(gòu)機(jī)制，使藥品價(jià)格得到大幅度的下降。其次，在醫(yī)療方面，“三明醫(yī)改”通過提高醫(yī)務(wù)收費(fèi)來真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)生“勞有所得”，規(guī)避過度醫(yī)療現(xiàn)象的發(fā)生。在醫(yī)保方面，三明采用城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)一到三明市醫(yī)療保障基金管理中心的管理方式，來提高對(duì)醫(yī)保經(jīng)費(fèi)的使用效率和監(jiān)管力度?！叭t(yī)聯(lián)動(dòng)”機(jī)制也最終使得公立醫(yī)院回歸公益性質(zhì)，醫(yī)生回歸看病本色，藥品回歸治病功能成為現(xiàn)實(shí)。

（2）管理機(jī)制

按照以往的政府分工來說，三明市的公立醫(yī)院事務(wù)應(yīng)該由兩到三名的分管領(lǐng)導(dǎo)來管理，并且公立醫(yī)院還要接受不同的政府職能部門的管理，這樣的管理體制違背了法約爾提出的一般組織管理的“十四項(xiàng)原則”中的統(tǒng)一指揮、統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)原則，會(huì)造成多重領(lǐng)導(dǎo)的混亂現(xiàn)象。因此，“三明醫(yī)改”對(duì)公立醫(yī)院的管理機(jī)制進(jìn)行了改革，將有關(guān)于公立醫(yī)院事務(wù)管理的政府職能部門歸為一個(gè)副市長(zhǎng)管理，加大了管理權(quán)力的集中度，形成了直線型管理結(jié)構(gòu)，使管理的效率得到了提升。

（3）激勵(lì)機(jī)制

“三明醫(yī)改”的激勵(lì)機(jī)制分為兩部分。一部分是醫(yī)生目標(biāo)年薪制，醫(yī)生的年薪由基本年薪和績(jī)效年薪構(gòu)成，并且按照“全員目標(biāo)年薪制，年薪計(jì)算工分制”的指導(dǎo)原則實(shí)行目標(biāo)制與工分制。2這樣就使醫(yī)生由藥品的回扣轉(zhuǎn)向由醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用來作為收入的主要來源。另一部分是院長(zhǎng)績(jī)效考核制，公立醫(yī)院的院長(zhǎng)工資全部由政府財(cái)政支付，院長(zhǎng)的績(jī)效考核分值對(duì)于整個(gè)醫(yī)院的績(jī)效考核會(huì)產(chǎn)生影響，甚至?xí)绊戓t(yī)生的年薪分配，所以院長(zhǎng)就不再以醫(yī)院創(chuàng)收為最終目標(biāo)，而是以醫(yī)院內(nèi)部管理為己任。

二、“三明醫(yī)改”的擴(kuò)散機(jī)制

（1）“三明醫(yī)改”的可復(fù)制性

從“三明醫(yī)改”的改革機(jī)制可以看出，“三明醫(yī)改”的成功離不開全面的改革方案、徹底的改革執(zhí)行等因素。但是，在我國(guó)其他的地區(qū)，“三明模式”的適應(yīng)性仍值得實(shí)踐的檢驗(yàn)，首先，在三明市適用的醫(yī)改方案在大城市地區(qū)使用需要進(jìn)行調(diào)整指標(biāo)、標(biāo)準(zhǔn)；再者，“三明醫(yī)改”的方案中仍有過多的行政化問題沒有得到解決。所以，對(duì)于“三明醫(yī)改”的復(fù)制應(yīng)該是復(fù)制其改革的總體思路，根據(jù)實(shí)際情況實(shí)行分配機(jī)制、考評(píng)機(jī)制、藥品采購(gòu)等方面的綜合改革而不是照本宣科地復(fù)制“三明模式”。

（2）“三明醫(yī)改”的模仿機(jī)制

模仿被認(rèn)為是最經(jīng)濟(jì)的管理方法，在推廣“三明模式”時(shí)，如果使用模仿機(jī)制，則可以大大降低經(jīng)濟(jì)成本。因?yàn)槲覈?guó)各地方政府的層級(jí)機(jī)構(gòu)和組織結(jié)構(gòu)有著高度的相似性，所以“三明醫(yī)改”成為“醫(yī)改明星”之后，全國(guó)公立醫(yī)院綜合改革培訓(xùn)班就成立了，專門學(xué)習(xí)“三明路徑”。這明顯是地方政府采用模仿機(jī)制的體現(xiàn)，因?yàn)樽陨砣狈?duì)醫(yī)改路徑的創(chuàng)新，所以需要模仿來推動(dòng)自身地方政府對(duì)公立醫(yī)院醫(yī)改的進(jìn)程，但是模仿并不等同于復(fù)制，通過創(chuàng)新性調(diào)整性的模仿，可以減少改革路途中遇到的排斥與摩擦，降低醫(yī)改成本，也有可能使地方政府收獲創(chuàng)新性醫(yī)改效益。這也是“三明醫(yī)改”能夠持續(xù)推廣的原因之一。

（3）學(xué)習(xí)型擴(kuò)散的“三明醫(yī)改”

在國(guó)家發(fā)展改革委下發(fā)的《關(guān)于 2016 年深化經(jīng)濟(jì)體制改革重點(diǎn)工作的意見》中指出“在部分綜合醫(yī)改試點(diǎn)省推廣福建省三明市醫(yī)改做法和經(jīng)驗(yàn)”，這也是政府在國(guó)家層面第一次提出對(duì)于“三明醫(yī)改”的態(tài)度。3這種態(tài)度也體現(xiàn)了國(guó)家層面對(duì)于“三明醫(yī)改”是實(shí)行學(xué)習(xí)型擴(kuò)散機(jī)制。國(guó)家層面希望其他地方政府通過學(xué)習(xí)的方式對(duì)“三明醫(yī)改”進(jìn)行復(fù)制、模仿與創(chuàng)新。學(xué)習(xí)型擴(kuò)散不同于簡(jiǎn)單的復(fù)制，由于地方政府理性的分析與判斷，他們也會(huì)對(duì)除核心改革內(nèi)容之外的細(xì)節(jié)展開調(diào)整，使改革方案與本地的具體內(nèi)外部環(huán)境更相適應(yīng)，以實(shí)現(xiàn)更好的實(shí)施結(jié)果。因此，在學(xué)習(xí)型擴(kuò)散中，國(guó)家希望最終的醫(yī)改結(jié)果是不同的地區(qū)采用了相似的“三明醫(yī)改”政策，而非相同的醫(yī)改方案。

參考文獻(xiàn)：

[1]徐書賢.[J].2015年第4期.

篇2

績(jī)效工資管理長(zhǎng)久以來被認(rèn)為是企業(yè)管理的重要工具。但近年來隨著醫(yī)改的不斷深入，我國(guó)公立醫(yī)院也采用績(jī)效工資管理來促進(jìn)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益及解決新醫(yī)改下的醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行及發(fā)展的難點(diǎn)。因此，在當(dāng)前公立醫(yī)院改革的核心是績(jī)效工資管理模式的改革，也是公立醫(yī)院改革的難點(diǎn)，而且績(jī)效工資管理模式關(guān)系到廣大醫(yī)務(wù)人員的切身利益，又關(guān)系到能否解決人民群眾所反映的“看病難、看病貴”的關(guān)鍵所在。通過公立醫(yī)院實(shí)行績(jī)效工資改革解決制約醫(yī)院發(fā)展的經(jīng)濟(jì)缺口及提高醫(yī)護(hù)人員待遇的難題。本文旨在探討新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院實(shí)行績(jī)效工資改革的難點(diǎn)與對(duì)策。

1 績(jī)效工資改革的背景

績(jī)效工資（PRP）是以實(shí)際的、最終的勞動(dòng)成果確定員工工資的一種分配制度。人事部、財(cái)政部于2006年聯(lián)合印發(fā)的關(guān)于《事業(yè)單位工作人員收入分配制度改革方案》中規(guī)定事業(yè)單位工資制度改革在全國(guó)范圍內(nèi)全面展開。工資制度改革的目的是建立崗位績(jī)效工資制度，調(diào)動(dòng)工作人員積極性，促進(jìn)工資結(jié)構(gòu)組成合理性1，2。同時(shí)工資制度改革及實(shí)施旨在建立適應(yīng)公立醫(yī)院等事業(yè)單位聘用制改革和崗位管理要求。其中規(guī)定在疾病預(yù)防控制、健康教育、婦幼保健及衛(wèi)生監(jiān)督等專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，包括城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)等基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位從2009年10月1日起績(jī)效工資改革實(shí)施。在其他事業(yè)單位從2010年1月1日起實(shí)施。在新醫(yī)改的背景下公立醫(yī)院也隨之進(jìn)行實(shí)行績(jī)效工資改革，然而在改革中逐漸出現(xiàn)新的績(jī)效工資改革的難點(diǎn)與對(duì)策3。

2 績(jī)效工資改革的現(xiàn)狀

2.1 績(jī)效工資改革的難點(diǎn)

2.1.1 公立醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)償未能及時(shí)到位 改革開放以來，為促進(jìn)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，各級(jí)財(cái)政雖在比較困難的情況下不斷增加對(duì)衛(wèi)生事業(yè)的投入。隨著政府補(bǔ)償撥款份額的萎縮，公立醫(yī)院的生存面臨危機(jī)，尤其是公立醫(yī)院市場(chǎng)化運(yùn)營(yíng)以來，醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間以經(jīng)濟(jì)效益為競(jìng)爭(zhēng)，過分強(qiáng)調(diào)創(chuàng)收的績(jī)效考核制度。沒有以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的動(dòng)力，相反對(duì)科室和醫(yī)生個(gè)人下達(dá)業(yè)務(wù)收入指標(biāo)，把按勞分配變成了按收入分配，醫(yī)生的工資所得與其醫(yī)療經(jīng)濟(jì)收入直接掛鉤，形成了醫(yī)生的績(jī)效與創(chuàng)收相結(jié)合的不合理的激勵(lì)機(jī)制。而在如今施實(shí)新的績(jī)效工資改革背景下，取消藥品差價(jià)，降低檢查費(fèi)用，樹立病人為中心的服務(wù)宗旨，消除以藥養(yǎng)醫(yī)模式和藥價(jià)虛高現(xiàn)象，但在政府對(duì)公立醫(yī)療投入不足，限制了醫(yī)院的醫(yī)療人才及環(huán)境的發(fā)展。

2.1.2 績(jī)效工資的結(jié)構(gòu)組成在公立醫(yī)院工資制度改革定位不明確 目前各級(jí)醫(yī)療單位的崗位績(jī)效工資主要是由崗位、薪級(jí)、績(jī)效三種工資和相應(yīng)的津貼組成，其中基本工資由崗位工資和薪級(jí)工資組成，按照國(guó)家統(tǒng)一的政策和標(biāo)準(zhǔn)來執(zhí)行職工被聘職工崗位。而且績(jī)效工資則往往體現(xiàn)著一個(gè)地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平。依據(jù)每個(gè)工作人員工作量和實(shí)際貢獻(xiàn)等因素進(jìn)行考核后發(fā)放績(jī)效工資?；竟べY本質(zhì)上具有保障，而績(jī)效工資具有激勵(lì)，是新工資制度的核心部分，2009年，總理明確提出績(jī)效工資由政府出資，但各級(jí)地方卻財(cái)政對(duì)公立醫(yī)院普遍投入不足，形成了醫(yī)院工資制度改革的難點(diǎn)。

2.1.3 對(duì)績(jī)效工資認(rèn)識(shí)偏差出現(xiàn)諸多難點(diǎn) 由于對(duì)績(jī)效工資認(rèn)識(shí)偏差，許多醫(yī)院的管理者對(duì)績(jī)效工資的作用認(rèn)識(shí)不足，重視程度不夠，把績(jī)效工資管理簡(jiǎn)單地等同于單純的福利、獎(jiǎng)金的分配管理，導(dǎo)致績(jī)效管理工作流于形式，未建立科學(xué)的績(jī)效考核組織體系。甚至有些醫(yī)療衛(wèi)生單位及科室之間存在制定績(jī)效考核評(píng)估體系時(shí)的“權(quán)力分配”，即對(duì)權(quán)力階層和管理階層的考核指標(biāo)給的權(quán)重較大，對(duì)一般的工作人員的利益考慮得較少，因而績(jī)效工資分配的科學(xué)性、公平性難以體現(xiàn)。在注重經(jīng)濟(jì)效益的同時(shí)忽略了公立醫(yī)院的公益性，依然存在醫(yī)院經(jīng)營(yíng)的目標(biāo)是職工創(chuàng)收為任務(wù)。導(dǎo)致醫(yī)療質(zhì)量下降、加重患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)，這與公立醫(yī)院實(shí)施績(jī)效工資改革的初衷相悖。

3 績(jī)效工資改革難點(diǎn)的對(duì)策

3.1 建立以病人為本、樹立以醫(yī)療質(zhì)量為中心的價(jià)值觀 由于公立醫(yī)院承擔(dān)著救死扶傷的公益性職責(zé)，因此從事醫(yī)療工作的醫(yī)務(wù)人員除了要掌握專業(yè)技術(shù)外，相應(yīng)地要承擔(dān)疾病所帶來的高風(fēng)險(xiǎn)，職業(yè)技術(shù)的壓力及高強(qiáng)度的工作量，因此醫(yī)務(wù)人員需要一定的勞動(dòng)薪金報(bào)酬，甚至來自全社會(huì)的人文關(guān)懷，因此需要管理者制定合理的績(jī)效工資分配制度，縮小職工收入差距，改善經(jīng)濟(jì)任務(wù)的局面。通過建立帶薪休假的補(bǔ)償機(jī)制，鼓勵(lì)優(yōu)秀青年職工提供職務(wù)晉升的機(jī)會(huì)等，從而提升和激發(fā)職工的更高的工作熱情和工作效率，樹立以患者醫(yī)療質(zhì)量為第一的醫(yī)療價(jià)值觀。

3.2 建立以績(jī)效考核為核心的績(jī)效管理組織體系 隨著公立醫(yī)院績(jī)效工資改革的推進(jìn)，在不違反績(jī)效工資改革原則下，各公立醫(yī)院管理層應(yīng)該依據(jù)國(guó)家相應(yīng)的工資改革制度建立適合本單位的崗位績(jī)效工資發(fā)放制度。例如醫(yī)院成立以院長(zhǎng)為負(fù)責(zé)制的績(jī)效考核的管理小組包括醫(yī)療、護(hù)理及人事等管理層人員，按照本院考核制度去核算醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和經(jīng)濟(jì)效益綜合考核指標(biāo)的項(xiàng)目績(jī)效工資制度和考核管理系統(tǒng)4。通過制定績(jī)效工資改革管理評(píng)價(jià)體系對(duì)臨床科室及個(gè)人的績(jī)效結(jié)合進(jìn)行核算進(jìn)一步規(guī)范績(jī)效分配制度，提高職工的工作積極作用。

3.3 循序漸進(jìn)，避免矛盾激化 受當(dāng)前經(jīng)濟(jì)市場(chǎng)改革的影響，公立醫(yī)院績(jī)效工資改革面臨諸多困難，尤其政府財(cái)政投入不足，無法滿足和激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)良性發(fā)展，行業(yè)監(jiān)管力度和醫(yī)師行業(yè)道德規(guī)范不能充分到位，沒有醫(yī)療體制的良性保障和監(jiān)管力度，醫(yī)院和醫(yī)生只是被動(dòng)參與。因此，要建立循序漸進(jìn)的改革模式，避免因資金、環(huán)境及人才等因素不和諧的組合發(fā)展，制約醫(yī)療質(zhì)量服務(wù)。應(yīng)該結(jié)合當(dāng)?shù)刎?cái)政，醫(yī)療環(huán)境及公立醫(yī)院自身的條件，建立適合本院改革發(fā)展的績(jī)效工資改革制度。

4 結(jié)束語

公立醫(yī)院績(jī)效工資制度的建立在綜合評(píng)價(jià)醫(yī)護(hù)人員工作效率和臨床質(zhì)量的基礎(chǔ)之上。無論醫(yī)院管理層在制定和實(shí)施怎樣的績(jī)效工資考核及發(fā)放制度時(shí)都要結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展的水平、醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)自身的特點(diǎn)，按照國(guó)家醫(yī)療改革制度建立適合本單位的績(jī)效工資制度，再分配時(shí)要向重點(diǎn)科室、一線崗位及優(yōu)秀人才傾斜地公正、合理、透明的績(jī)效工資分配制度。同時(shí)國(guó)家及當(dāng)?shù)卣哟髮?duì)公立醫(yī)院事業(yè)發(fā)展的需要投入，使公立醫(yī)院績(jī)效工資的改革真正起到深化醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革，建立薪級(jí)工資制度激勵(lì)醫(yī)院工作人員的服務(wù)于患者的熱情，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，減輕病人負(fù)擔(dān)，建立以病人為中心的醫(yī)療體制，才能保證公立醫(yī)院的和諧發(fā)展。

參考文獻(xiàn)

[1] 俞炳匡（著），趙銀華（譯）.醫(yī)療改革的經(jīng)濟(jì)學(xué).北京：中信出版社，2008：28，31，41.

[2] 陳就好，劉齊昭，曾曉華，等.公立醫(yī)院績(jī)效工資分配改革的探索與思考[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2009，29（11）：63—64.

篇3

[關(guān)鍵詞]新醫(yī)改；公立醫(yī)院；績(jī)效管理；考核

[中圖分類號(hào)]R197[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[文章編號(hào)]1005-6432（2014）14-0101-02

1公立醫(yī)院績(jī)效管理的相關(guān)概念

1.1績(jī)效的含義

廣義的績(jī)效包括組織績(jī)效和個(gè)人績(jī)效、社會(huì)績(jī)效三個(gè)層次，學(xué)者們對(duì)于績(jī)效的內(nèi)涵持有各自不同的看法，對(duì)績(jī)效的認(rèn)識(shí)在不斷發(fā)展。工業(yè)與組織心理學(xué)家通常將績(jī)效認(rèn)定為單維度的概念，簡(jiǎn)單地將績(jī)效等同于任務(wù)績(jī)效。而“關(guān)系績(jī)效+任務(wù)績(jī)效”二維模型得到了較為普遍的認(rèn)可。國(guó)際上將醫(yī)院績(jī)效定義為：可以反映特定指標(biāo)業(yè)績(jī)的一種測(cè)量，既包括臨床的業(yè)績(jī)，也包括管理方面的業(yè)績(jī)。而國(guó)內(nèi)對(duì)醫(yī)院績(jī)效的認(rèn)識(shí)大多是從經(jīng)濟(jì)效益和效果的層面上討論，對(duì)醫(yī)院績(jī)效的評(píng)價(jià)大多從醫(yī)院工作量角度和醫(yī)院收支角度展開。

1.2績(jī)效管理的含義

績(jī)效管理是指為實(shí)現(xiàn)組織發(fā)展的目標(biāo)和戰(zhàn)略，采用科學(xué)合理的方法，通過對(duì)組織內(nèi)員工的個(gè)人績(jī)效目標(biāo)計(jì)劃的實(shí)施、對(duì)績(jī)效目標(biāo)實(shí)施過程中員工的表現(xiàn)和業(yè)績(jī)進(jìn)行全面的檢測(cè)、考核和評(píng)價(jià)，來激發(fā)員工的主動(dòng)性、積極性和創(chuàng)造性。績(jī)效管理作為一個(gè)管理過程，不是簡(jiǎn)單的階段性績(jī)效考核，而是由組織的管理者與員工的相互配合和共同努力完成的，需要管理者和員工在組織目標(biāo)方面達(dá)成共識(shí)。

1.3公立醫(yī)院績(jī)效管理的含義

公立醫(yī)院績(jī)效管理是指在醫(yī)院日常的管理活動(dòng)中，醫(yī)院管理者對(duì)績(jī)效目標(biāo)實(shí)現(xiàn)要素的管理，是基于醫(yī)院戰(zhàn)略基礎(chǔ)上的一種有效的管理活動(dòng)。它通過對(duì)醫(yī)院戰(zhàn)略的建立、目標(biāo)的分解和業(yè)績(jī)的評(píng)價(jià)，將績(jī)效管理的方法應(yīng)用于醫(yī)院的日?；顒?dòng)中來，以引導(dǎo)和激勵(lì)員工的業(yè)績(jī)能不斷改進(jìn)，最終實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院的戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)。公立醫(yī)院績(jī)效管理是一個(gè)復(fù)雜的管理過程，包括績(jī)效規(guī)劃、實(shí)施、評(píng)估、反饋和改進(jìn)等環(huán)節(jié)。

2國(guó)內(nèi)公立醫(yī)院績(jī)效管理普遍存在的問題

2.1認(rèn)識(shí)上存在一定的誤區(qū)

許多公立醫(yī)院的管理者對(duì)績(jī)效管理缺乏正確的認(rèn)識(shí)和理解，對(duì)醫(yī)院績(jī)效管理的本質(zhì)理解存在著很大的偏差，對(duì)績(jī)效管理的概念模糊，導(dǎo)致在實(shí)施醫(yī)院績(jī)效管理的過程中陷入誤區(qū)，認(rèn)為績(jī)效管理等同于績(jī)效考核，認(rèn)為要達(dá)到績(jī)效管理的戰(zhàn)略目標(biāo)，只要對(duì)員工實(shí)施績(jī)效考核就可以，而忽略了績(jī)效管理的本質(zhì)內(nèi)容。實(shí)際上，績(jī)效考核只是績(jī)效管理的一種方式，并不等同于績(jī)效管理。績(jī)效管理是現(xiàn)代社會(huì)的人力資源管理方式，應(yīng)將績(jī)效管理的重心放在事先溝通的環(huán)節(jié)。國(guó)內(nèi)大部分公立醫(yī)院管理者對(duì)績(jī)效管理認(rèn)識(shí)不足，導(dǎo)致醫(yī)院績(jī)效管理得不到整體實(shí)施和落實(shí)，使績(jī)效管理停留在較低的水平，不利于醫(yī)院的良好發(fā)展。

2.2出發(fā)點(diǎn)存在問題，不能充分體現(xiàn)公益性

在績(jī)效管理的實(shí)際工作中，國(guó)內(nèi)很多公立醫(yī)院并沒有將社會(huì)效益列入醫(yī)院績(jī)效管理考核的指標(biāo)中來，仍將經(jīng)濟(jì)利益作為最大的影響指標(biāo)，忽視了公立醫(yī)院作為非營(yíng)利性社會(huì)組織的公益性。大多數(shù)的公立醫(yī)院仍將利益分配作為績(jī)效管理的最主要出發(fā)點(diǎn)，僅關(guān)心績(jī)效成績(jī)的數(shù)量，注重利益的分配，卻忽視了績(jī)效的提升和改進(jìn)，無法達(dá)到績(jī)效管理的最終目的。由于出發(fā)點(diǎn)存在問題，忽略了公益性，導(dǎo)致現(xiàn)實(shí)生活中，醫(yī)務(wù)人員濫開高價(jià)處方、濫用抗生素等現(xiàn)象屢見不鮮、屢禁不止。

2.3缺乏完整的績(jī)效管理體系

國(guó)內(nèi)公立醫(yī)院往往缺乏一個(gè)完整的績(jī)效管理體系，公立醫(yī)院內(nèi)部各個(gè)部門往往只注重各自的工作效果，而忽略了部門之間、崗位之間、科室之間的合作與溝通。實(shí)際工作中，各部門應(yīng)該從醫(yī)院的整體戰(zhàn)略目標(biāo)和發(fā)展方向出發(fā)，不應(yīng)該只關(guān)注本部門的指標(biāo)和完成情況，在工作中應(yīng)該注重與其他部門的相互合作、協(xié)調(diào)與配合。如果缺乏一個(gè)完整的績(jī)效管理體系，公立醫(yī)院的整體管理效率就會(huì)因各部門間的分工合作問題而大打折扣。

2.4公立醫(yī)院績(jī)效考核目標(biāo)與實(shí)際脫節(jié)

醫(yī)院的管理者及行政職能部門在制定績(jī)效目標(biāo)時(shí)，往往忽略了與員工及被考核部門的溝通，認(rèn)為員工只需執(zhí)行任務(wù)，被考核部門只需完成考核指標(biāo)，不需要參與到考核目標(biāo)的制定過程中來。由于醫(yī)院不重視被考核人員和部門的參與度，單方面制定績(jī)效的考核目標(biāo)，導(dǎo)致考核目標(biāo)與實(shí)際脫節(jié)，容易滋生被考核人員和部門的不滿情緒，難以充分調(diào)動(dòng)員工的積極性和主動(dòng)性，對(duì)公立醫(yī)院績(jī)效管理目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)產(chǎn)生不利的影響，不能達(dá)到優(yōu)化提升管理的目的。

3對(duì)公立醫(yī)院績(jī)效管理的建議與對(duì)策

3.1深入貫徹并落實(shí)新醫(yī)改的“公益性質(zhì)”

新醫(yī)改對(duì)公立醫(yī)院的改革提出了公益性的要求，而“公益性質(zhì)”也是目前國(guó)家大力倡導(dǎo)的公立醫(yī)院的自然屬性。公立醫(yī)院在進(jìn)行績(jī)效管理的同時(shí)，要明確其經(jīng)營(yíng)的目標(biāo)和重點(diǎn)，注重公益性，切實(shí)提高醫(yī)務(wù)工作者的工作效率。各級(jí)政府應(yīng)加大對(duì)公立醫(yī)院的資金投入和支持力度，也應(yīng)明確公立醫(yī)院所應(yīng)承擔(dān)的社會(huì)責(zé)任，明確資金投入重點(diǎn)，確保公立醫(yī)院充分體現(xiàn)其社會(huì)公益性質(zhì)，也要兼顧醫(yī)院的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展規(guī)劃。

3.2加強(qiáng)醫(yī)院管理者及全體員工對(duì)績(jī)效管理的認(rèn)識(shí)

績(jī)效管理作為一項(xiàng)復(fù)雜的管理制度，具體實(shí)施中有很大難度，因此，必須加強(qiáng)管理者及員工對(duì)績(jī)效管理的認(rèn)識(shí)。醫(yī)院管理者應(yīng)帶領(lǐng)員工積極學(xué)習(xí)績(jī)效管理方面的相關(guān)知識(shí)，使每位員工都能充分認(rèn)識(shí)并理解績(jī)效管理的重要性及價(jià)值，促進(jìn)正確績(jī)效管理理念的樹立，增強(qiáng)員工工作的積極性、主動(dòng)性和創(chuàng)造性。

3.3建立科學(xué)、全面的適應(yīng)公立醫(yī)院發(fā)展的績(jī)效管理系統(tǒng)隨著醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的日趨激烈，對(duì)醫(yī)院績(jī)效管理在指標(biāo)體系的建立、醫(yī)療質(zhì)量的提高等方面都提出了更高要求。為建立科學(xué)、全面、有效的績(jī)效管理體系，必須遵循系統(tǒng)管理和以人為本的管理理念，不能只強(qiáng)調(diào)定量的績(jī)效考核，更要注重對(duì)質(zhì)的考核，還要與全過程、全方位的管理質(zhì)量相聯(lián)系，將醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)和發(fā)展方向管理等基本內(nèi)容始終貫穿于績(jī)效管理中來。同時(shí)，績(jī)效管理體系在建立過程中，要體現(xiàn)全民參與的原則，把醫(yī)院所導(dǎo)向的績(jī)效目標(biāo)變?yōu)閱T工的自覺行為，方能實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的長(zhǎng)遠(yuǎn)快速發(fā)展。

3.4引入科學(xué)合理的績(jī)效評(píng)價(jià)方法

目前，國(guó)內(nèi)大部分公立醫(yī)院的績(jī)效管理之所以存在很多不足和缺陷，一個(gè)關(guān)鍵原因就是績(jī)效評(píng)價(jià)方法的不科學(xué)。傳統(tǒng)的績(jī)效管理方法往往只是根據(jù)績(jī)效考核的結(jié)果進(jìn)行利益分配，這不利于公立醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。為此，必須引入科學(xué)合理的績(jī)效評(píng)價(jià)方法，同時(shí)考核“經(jīng)濟(jì)績(jī)效”與“非經(jīng)濟(jì)績(jī)效”，并逐步加大“非經(jīng)濟(jì)績(jī)效”的考核力度，通過績(jī)效管理實(shí)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員工作效率提高和醫(yī)院健康有序發(fā)展的良好互動(dòng)。在績(jī)效評(píng)價(jià)過程中，還應(yīng)把握好評(píng)估的具體頻率，防止因評(píng)估次數(shù)過多而導(dǎo)致醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本過高，形成財(cái)政壓力，影響醫(yī)院的健康、可持續(xù)發(fā)展，也要防止次數(shù)過少導(dǎo)致的績(jī)效管理目標(biāo)難以實(shí)現(xiàn)。

3.5建立有效的績(jī)效指標(biāo)體系

對(duì)于公立醫(yī)院來說，要改變傳統(tǒng)的評(píng)價(jià)方式及內(nèi)容，就要求醫(yī)院的行政職能部門結(jié)合醫(yī)院自身特點(diǎn)設(shè)置科學(xué)合理的績(jī)效指標(biāo)考核體系。要想建立合理有效的績(jī)效指標(biāo)體系，公立醫(yī)院既要結(jié)合區(qū)域醫(yī)療市場(chǎng)的需求、醫(yī)療資源配置等要求來確定指標(biāo)和權(quán)重，還要結(jié)合醫(yī)院的發(fā)展及醫(yī)療市場(chǎng)的變化，及時(shí)對(duì)指標(biāo)體系進(jìn)行不斷地創(chuàng)新和改進(jìn)。在制定績(jī)效考核指標(biāo)時(shí)，要堅(jiān)持質(zhì)量管控?cái)?shù)量、全成本控制的原則，要將績(jī)效考核與社會(huì)服務(wù)體系的績(jī)效相結(jié)合。

參考文獻(xiàn)：

[1]唐曉東.新醫(yī)改下公立醫(yī)院加強(qiáng)績(jī)效管理的探討[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2010，30（1）.

[2]徐媛媛，金苗苗.基于公益性淺析公立醫(yī)院績(jī)效考核體系[J].中國(guó)醫(yī)院，2010，14（5）.

篇4

【關(guān)鍵詞】醫(yī)院 績(jī)效工資 問題與措施

隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的逐漸深入，新醫(yī)改方案的出臺(tái)，醫(yī)療衛(wèi)生體系將日趨完善。按照國(guó)務(wù)院的要求，建立新型的績(jī)效工資考核分配制度，加強(qiáng)績(jī)效管理，是醫(yī)院面臨的新課題。因此，在實(shí)施績(jī)效工資制度中應(yīng)注意什么問題，績(jī)效工資與績(jī)效管理如何進(jìn)行有機(jī)的結(jié)合，是每一個(gè)醫(yī)院管理者必須考慮和解決的問題。

1 績(jī)效工資的涵義

根據(jù)國(guó)務(wù)院2006 年關(guān)于事業(yè)單位工作人員收入分配制度改革方案規(guī)定。事業(yè)單位崗位績(jī)效工資由崗位工資、薪級(jí)工資、績(jī)效工資和津貼補(bǔ)貼四個(gè)部分組成。其中，崗位工資與薪級(jí)工資為基本工資，執(zhí)行國(guó)家統(tǒng)一的政策與標(biāo)準(zhǔn);績(jī)效工資則是收入分配中“活”的部分，按照工作人員的業(yè)績(jī)和貢獻(xiàn)大小，拉開收入分配差距。

公立醫(yī)院實(shí)施績(jī)效工資的目的就在于充分調(diào)動(dòng)工作人員的積極性，激勵(lì)工作人員努力做好本職工作，為廣大患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，使廣大患者能夠在醫(yī)改中得到更多實(shí)惠。醫(yī)院的績(jī)效工資要和醫(yī)療服務(wù)收入緊密掛鉤，這就要求醫(yī)院根據(jù)專業(yè)技術(shù)、管理、工勤等崗位的不同特點(diǎn)和要求，實(shí)行分類考核，建立完善的績(jī)效管理體系，真正體現(xiàn)按“績(jī)效分配”的原則，有效實(shí)施績(jī)效工資制度，有利于充分挖掘工作人員的工作潛力，有利于管理目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)和醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。

2 醫(yī)院收入分配的現(xiàn)狀

目前，公立醫(yī)院工作人員的工資收入大體上分為基本工資、獎(jiǎng)金兩部分，其中，基本工資是按照國(guó)家規(guī)定，根據(jù)工作人員職務(wù)與級(jí)別的不同，執(zhí)行國(guó)家統(tǒng)一的政策與標(biāo)準(zhǔn)。獎(jiǎng)金是作為醫(yī)院內(nèi)部分配的薪酬，其考核與分配方案由各醫(yī)院自行制定，盡管在獎(jiǎng)金分配方案上提倡拉開檔次多勞多得，但實(shí)際上多數(shù)醫(yī)院的獎(jiǎng)金分配基本上還是“大鍋飯”，各科室由于效益不同獎(jiǎng)金也不一樣，但同一科室的人員，多是按人頭平均分配，對(duì)關(guān)鍵崗位和成績(jī)突出的工作人員雖然在獎(jiǎng)金分配上有所傾斜，但力度不夠，起不到激勵(lì)的作用。另外，醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益與醫(yī)療服務(wù)收入密切相關(guān)，由于各醫(yī)院效益有別，造成醫(yī)院工作人員之間工資收入差距較大，加之缺乏科學(xué)的激勵(lì)機(jī)制和完善的分配制度，因此，導(dǎo)致一些醫(yī)院出現(xiàn)技術(shù)骨干不安心、工作積極性不高、服務(wù)效率低下、資源利用率低、患者滿意度下降等一系列問題，因此，實(shí)施科學(xué)的績(jī)效管理與績(jī)效工資制度，是每一個(gè)醫(yī)院管理者迫切需要解決的問題。

3 醫(yī)院績(jī)效工資分配中存在的問題

3.1 對(duì)績(jī)效管理認(rèn)識(shí)不足

部分醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)績(jī)效管理的認(rèn)識(shí)不足，認(rèn)為績(jī)效管理只是針對(duì)員工個(gè)人進(jìn)行績(jī)效管理，缺乏對(duì)醫(yī)院、科室、部門績(jī)效管理的計(jì)劃、考評(píng)、分析與改進(jìn)。將績(jī)效管理簡(jiǎn)單的認(rèn)為是獎(jiǎng)金的分配方案，因此，導(dǎo)致績(jī)效管理工作流于形式，使之失去了激勵(lì)工作人員持續(xù)改進(jìn)工作并最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)的效用。

3.2 績(jī)效指標(biāo)量化困難

醫(yī)院不同于企業(yè)，產(chǎn)品質(zhì)量有嚴(yán)格的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)物樣品，表述比較準(zhǔn)確，易于把握。而醫(yī)院是特殊的服務(wù)行業(yè)，其醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量、病人滿意度、貢獻(xiàn)大小、部門效益等相關(guān)因素很難量化，也沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，許多指標(biāo)的評(píng)價(jià)需要患者的參與。因而，醫(yī)院在績(jī)效指標(biāo)分解上存在著量化困難，往往是指標(biāo)制定較詳細(xì)，落實(shí)難。

3.3 考核尺度難以把握

醫(yī)院具有崗位構(gòu)成復(fù)雜、績(jī)效管理面廣、指標(biāo)量化困難等特點(diǎn)。加之醫(yī)院管理模式一般是按行政職能科室、臨床一線科室、輔助檢查科室、后勤保障科室劃分的，工作性質(zhì)、收入渠道、效益程度差別較大。如績(jī)效考核指標(biāo)制定不當(dāng)，核算方法不妥，將導(dǎo)致績(jī)效工資分配不合理?？?jī)效考核是績(jī)效管理的重要環(huán)節(jié)，也是績(jī)效工資分配的主要依據(jù)，直接牽涉到工作人員的切身利益。如何平衡各部門關(guān)系，激勵(lì)全員斗志，是醫(yī)院管理層需要認(rèn)真研究的問題。

4 醫(yī)院實(shí)行績(jī)效工資制度的措施

4.1 提高對(duì)績(jī)效管理的認(rèn)識(shí)

績(jī)效管理對(duì)醫(yī)院發(fā)展壯大具有十分重要的意義，績(jī)效管理與考核有利于對(duì)各部門及全體工作人員進(jìn)行科學(xué)、合理、公正的評(píng)價(jià);有利于人力資源決策和薪酬分配;有利于激勵(lì)全體工作人員的工作熱情;有利于醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，全體工作人員特別是醫(yī)院的管理者要引起充分重視?？?jī)效工資的分配關(guān)系到工作人員的切身利益，績(jī)效考核方案的制定要依據(jù)各部門、各崗位的實(shí)際情況，既要具有挑戰(zhàn)性，又要有科學(xué)性。方案制定過嚴(yán)不僅影響工作效率，而且容易挫傷工作人員的積極性，方案制定過松即起不到激勵(lì)的作用，也失去了績(jī)效考核的意義?？?jī)效考核要與獎(jiǎng)懲、晉升、加薪、人力資源配置、教育培訓(xùn)等掛鉤，讓績(jī)效考核真正起到促進(jìn)和激勵(lì)作用。

4.2 績(jī)效指標(biāo)要科學(xué)合理

醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，要通過各部門及全體工作人員的共同努力，績(jī)效指標(biāo)的制定既要科學(xué)合理便于操作，又要有所難度激人奮斗?？?jī)效指標(biāo)通過層層分解，層層落實(shí)，相互監(jiān)督，定期考核，將整個(gè)績(jī)效管理體系與醫(yī)院、各科室和各崗位績(jī)效管理目標(biāo)有機(jī)的結(jié)合起來，增強(qiáng)工作人員服務(wù)質(zhì)量意識(shí)，提高醫(yī)療技術(shù)水平和患者滿意度，使醫(yī)院整體實(shí)力得到加強(qiáng)，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)。

績(jī)效指標(biāo)的制定與分解要根據(jù)各科室、各崗位特點(diǎn)，公正、客觀、實(shí)事求是，盡可能量化便于考核。相關(guān)職能部門要做好調(diào)查研究，確?？?jī)效指標(biāo)科學(xué)合理操作性強(qiáng)。

4.3 分配要突出重點(diǎn)兼顧一般

醫(yī)院各科室、各崗位由于專業(yè)不同、性質(zhì)不同、要求不同、服務(wù)重點(diǎn)不同、工作量不同等，因此，回報(bào)也各不相同，有高有低差別較大，但他們都為醫(yī)院總目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)做出了貢獻(xiàn)。績(jī)效工資分配要以實(shí)際貢獻(xiàn)多少、技術(shù)含量高低、風(fēng)險(xiǎn)程度大小、工作負(fù)荷強(qiáng)弱、管理責(zé)任輕重為向?qū)В诳?jī)效考核過程中，按照各科室、各崗位績(jī)效管理目標(biāo)實(shí)施考核。在績(jī)效工資分配上要依據(jù)考核結(jié)果和工作實(shí)際，向重點(diǎn)科室、重點(diǎn)崗位傾斜，同時(shí)兼顧一般，使績(jī)效工資分配真正起到獎(jiǎng)勤罰懶激人奮進(jìn)的效果。使工作人員在績(jī)效管理考核中得到組織的認(rèn)可，實(shí)現(xiàn)自身價(jià)值。

績(jī)效考核指標(biāo)一經(jīng)確定，要保持相對(duì)穩(wěn)定。在實(shí)施過程中，隨著條件、環(huán)境的變化考核指標(biāo)和內(nèi)容也會(huì)有所變化，相關(guān)職能部門應(yīng)適時(shí)對(duì)績(jī)效考核情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，及時(shí)補(bǔ)充、修改、完善考核指標(biāo)和內(nèi)容，使績(jī)效管理考核更加科學(xué)規(guī)范。

參考文獻(xiàn)

[1] 閆大海.《公立醫(yī)院績(jī)效工資與績(jī)效管理之探討》，經(jīng)濟(jì)師，2009.11.

篇5

門頭溝區(qū)醫(yī)院實(shí)施改革后，取得切實(shí)成效。門頭溝區(qū)醫(yī)院危重患者搶救成功率由78.85%提高到85%， 平均住院日由15.52天下降到13.13天。同時(shí)， 過度檢查基本得到遏制。2011年上半年，次均門診費(fèi)用254.18元，同比增長(zhǎng)10.25%。在12%的控制范圍內(nèi)，醫(yī)院次均住院費(fèi)用為10238.98元，同比下降6.54%。在第三方機(jī)構(gòu)對(duì)患者滿意度的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，患者對(duì)醫(yī)療收費(fèi)的滿意度由6.82提高到8.41。

北京市經(jīng)濟(jì)與社會(huì)發(fā)展研究所社會(huì)發(fā)展部部長(zhǎng)李軍考斯及其團(tuán)隊(duì)全程參與了區(qū)政府主管部門推動(dòng)下的門頭溝區(qū)醫(yī)院改革實(shí)踐，重點(diǎn)參與了改革方案的整體設(shè)計(jì)并在新近發(fā)行的專著《第三路徑》中，對(duì)這一改革模式進(jìn)行了解剖麻雀似的剖析和理論梳理?！伴T頭溝區(qū)醫(yī)院的改革模式被統(tǒng)稱為第三路徑。其核心內(nèi)容為ROT。實(shí)際上，第三條路徑是公立醫(yī)院改革中的一個(gè)廣義概念。ROT模式是一系列公立醫(yī)院改革第三條路徑中的一種，其本質(zhì)是“決策權(quán)、運(yùn)營(yíng)權(quán)和監(jiān)督權(quán)”三權(quán)分開，形成權(quán)力制衡?！崩钴娍妓箍偨Y(jié)這一模式的特點(diǎn)。

新模式與新途徑

“ROT（意即重構(gòu)-運(yùn)營(yíng)-轉(zhuǎn)移）既是區(qū)縣公立醫(yī)院改革的新模式，也是社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域的有效途徑?！崩钴娍妓箍偨Y(jié)道。

ROT是PPP（公私合作伙伴關(guān)系）理念下的一種新模式。是基于區(qū)縣二級(jí)公立醫(yī)院的問題和職能定位提出的循序漸進(jìn)的改革模式。涉及到門頭溝區(qū)醫(yī)院，具體的重構(gòu)、運(yùn)營(yíng)和轉(zhuǎn)移內(nèi)容主要包括以下幾個(gè)方面。

重構(gòu)主要包括五個(gè)層面：

一是重構(gòu)決策體系，建立合理的法人治理結(jié)構(gòu)。組建醫(yī)院理事會(huì)，負(fù)責(zé)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理決策和重大事項(xiàng)審批，理事會(huì)理事由公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)出資人和社會(huì)力量委派。院長(zhǎng)由理事會(huì)任免，原則上由社會(huì)力量一方擔(dān)任，負(fù)責(zé)醫(yī)院日常事務(wù)。

二是重構(gòu)運(yùn)行機(jī)制，建立“外循環(huán)”式的企業(yè)化運(yùn)營(yíng)機(jī)制。重點(diǎn)有兩個(gè)。一是人事管理。改變醫(yī)院管理人員的行政任免制度，醫(yī)院中高層管理人員由院長(zhǎng)推薦，理事會(huì)任命，采取理事會(huì)聘任制。保留事業(yè)單位編制用于吸引人才、非編制內(nèi)人員納入社保管理。二是建立醫(yī)師診療制度及合理的薪資制度，建立個(gè)人績(jī)效制度。創(chuàng)造有效激勵(lì)空間。

三是重構(gòu)投入機(jī)制。引入社會(huì)資本，民營(yíng)資金與政府財(cái)政投入相結(jié)合，對(duì)公立醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)、管理和發(fā)展提供資金保障。

四是重構(gòu)監(jiān)管機(jī)制，建立以監(jiān)事會(huì)監(jiān)管與第三方監(jiān)督并行的管理評(píng)價(jià)體系。在管理評(píng)價(jià)機(jī)制中引入第三方評(píng)價(jià)，在醫(yī)院公益性和企業(yè)利益間尋求平衡。特別是運(yùn)營(yíng)績(jī)效的評(píng)價(jià)，由第三方機(jī)構(gòu)通過日常滿意度調(diào)查、運(yùn)營(yíng)指標(biāo)的綜合對(duì)比進(jìn)行客觀、公正的評(píng)價(jià)。

五是重構(gòu)分配機(jī)制。重構(gòu)分配機(jī)制，將收支結(jié)余分為三部分：事業(yè)基金、福利基金、績(jī)效基金。

運(yùn)營(yíng)的核心內(nèi)容是把醫(yī)院交給專業(yè)醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理。門頭溝區(qū)醫(yī)院通過醫(yī)療產(chǎn)業(yè)鏈管理、改善醫(yī)療服務(wù)環(huán)境、植入專利、商標(biāo)等無形資產(chǎn)、引進(jìn)管理團(tuán)隊(duì)、促進(jìn)多點(diǎn)行醫(yī)等方式，推動(dòng)企業(yè)化管理，落實(shí)法人治理結(jié)構(gòu)、分配機(jī)制、運(yùn)營(yíng)機(jī)制改革。

轉(zhuǎn)移的重要內(nèi)容是保證公立醫(yī)院的性質(zhì)和所有權(quán)不變。李軍考斯說，ROT改革不改變區(qū)縣公立醫(yī)院的性質(zhì)，在合作期滿后，專業(yè)管理機(jī)構(gòu)從公立醫(yī)院退出，整個(gè)醫(yī)院移交給政府管理，轉(zhuǎn)移的內(nèi)容包括醫(yī)院的所有軟件、硬件資產(chǎn)，還包括管理方式、運(yùn)營(yíng)機(jī)制、員工團(tuán)隊(duì)及合作期間取得的知識(shí)產(chǎn)權(quán)等。

李軍考斯認(rèn)為，對(duì)社會(huì)資本來講，通過資本投入和管理投入取得經(jīng)營(yíng)權(quán)，并不改變區(qū)縣公立醫(yī)院的屬性，可繼續(xù)享受公立醫(yī)院的政策，減少了審批制，同時(shí)，通過企業(yè)化管理，提升原有醫(yī)務(wù)人員能力，激發(fā)其活力，解決社會(huì)辦醫(yī)的最大難題——人才來源問題。故ROT模式是民營(yíng)資本進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域風(fēng)險(xiǎn)小、困難也小的有效方式。

法人治理結(jié)構(gòu)是實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院“管辦分開”的關(guān)鍵。李軍考斯說：“ROT模式可描述為社會(huì)力量參與型，其核心特征是引入專業(yè)醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)和獨(dú)立的第三方評(píng)估機(jī)構(gòu)，建立以社會(huì)力量參與的、以理事會(huì)為核心的公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)，形成決策、執(zhí)行、監(jiān)督相互制衡的權(quán)力運(yùn)行機(jī)制。其核心是三大體系：一是決策體系，醫(yī)院理事會(huì)是醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理的最高決策機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理決策和重大事項(xiàng)審批。二是執(zhí)行體系，醫(yī)院法人代表由醫(yī)院理事會(huì)執(zhí)行理事（社會(huì)資本一方）擔(dān)任。三是監(jiān)督體系。建立起包括政府監(jiān)管、醫(yī)院監(jiān)事會(huì)和第三方社會(huì)評(píng)價(jià)監(jiān)督機(jī)構(gòu)組成的多方管理評(píng)價(jià)體系。

《大國(guó)醫(yī)改》的作者朱幼棣在新書《第三路徑》會(huì)上這樣評(píng)價(jià)：門頭溝區(qū)醫(yī)院的改革模式實(shí)現(xiàn)了三個(gè)突破：一是探索了“管辦分開”的公立醫(yī)院管理方式。二是引進(jìn)社會(huì)資本鳳凰集團(tuán)，這種引進(jìn)社會(huì)資本的ROT模式，為公立醫(yī)院改革提供了路徑探討。三是探索建立新的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度和法人治理結(jié)構(gòu)。朱幼棣預(yù)言這種改革模式非常有前景，且在提高公立醫(yī)院管理效率方面將更為有效。北京市在公立醫(yī)院改革方面先行一步，走在了全國(guó)前面。

實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)公益性的

有效途徑

在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域，公益性體現(xiàn)在老百姓能享受到的“安全、有效、方便、價(jià)廉”的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，即價(jià)格和服務(wù)的可及性。李軍考斯認(rèn)為，從“老百姓的角度”來考慮，公益性強(qiáng)調(diào)的是以效率為前提的“物有所值”，而與提供服務(wù)機(jī)構(gòu)的屬性沒有直接關(guān)系。

門頭溝區(qū)醫(yī)院實(shí)行管辦分開，引入社會(huì)資本，參與經(jīng)營(yíng)醫(yī)院，采取企業(yè)化運(yùn)營(yíng)，提高運(yùn)營(yíng)效率，建立現(xiàn)代醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)，明晰責(zé)權(quán)利；引入第三方評(píng)估機(jī)構(gòu)，將目標(biāo)監(jiān)管和過程監(jiān)管相結(jié)合，讓老百姓參與監(jiān)督。

李軍考斯認(rèn)為，這實(shí)現(xiàn)了四個(gè)方面的轉(zhuǎn)變。一是轉(zhuǎn)變管理與服務(wù)理念，以服務(wù)宗旨定管理方式。衛(wèi)生部門通過管辦分開，主動(dòng)放權(quán)，將管理權(quán)交到醫(yī)院理事會(huì)手中，徹底改變了衛(wèi)生行政部門既當(dāng)“裁判員”又當(dāng)“教練員”的狀況，理順關(guān)系。

二是轉(zhuǎn)變公平與效率理念，以效率促公平。公立醫(yī)院引入社會(huì)資本先進(jìn)的企業(yè)化管理方式，整合各類資源，形成“外循環(huán)”式的企業(yè)化運(yùn)營(yíng)機(jī)制，通過效率提升控制醫(yī)療價(jià)格、擴(kuò)大醫(yī)療規(guī)模，讓更多老百姓享受到“優(yōu)質(zhì)、低價(jià)”的醫(yī)療服務(wù)。

三是轉(zhuǎn)變權(quán)力與責(zé)任觀念。以責(zé)任約束權(quán)力。堅(jiān)持所有權(quán)不變，政府投入不變，建立多方參與的醫(yī)院理事會(huì)，社會(huì)資本以投入資金換管理權(quán)，同時(shí)，根據(jù)醫(yī)院對(duì)老百姓的服務(wù)績(jī)效，獲得合理回報(bào)。

四是轉(zhuǎn)變目標(biāo)和過程理念。以目標(biāo)為導(dǎo)向兼顧過程。通過醫(yī)院日常自我檢查、衛(wèi)生部門不定期抽查和第三方評(píng)估機(jī)構(gòu)隨機(jī)調(diào)查，監(jiān)督和反饋區(qū)醫(yī)院醫(yī)療行為和問題，確保醫(yī)院改革目標(biāo)不偏移。

李軍考斯說，這些轉(zhuǎn)變就是第三路徑的雛形。但他同時(shí)強(qiáng)調(diào)，實(shí)施第三路徑需要一系列條件：一是政府尋找到合理的介入方法。即政府要抓重大事項(xiàng)的決策權(quán)和運(yùn)行效果的監(jiān)管權(quán)。同時(shí)，要切實(shí)履行公共財(cái)政職責(zé)，對(duì)醫(yī)院承擔(dān)的公益給予補(bǔ)貼。二是大力培育社會(huì)企業(yè)。必須要尋找到合適的合作主體，理想的合作主體是在內(nèi)部追求效率，在市場(chǎng)上有競(jìng)爭(zhēng)力，且在追求經(jīng)濟(jì)利益的同時(shí)兼顧社會(huì)利益，具備這樣特點(diǎn)的經(jīng)濟(jì)主體就是新興的社會(huì)企業(yè)。三是建立科學(xué)的激勵(lì)機(jī)制。激勵(lì)制度要充分考慮雙方的需求和特點(diǎn)。四是培育第三方評(píng)估機(jī)構(gòu)。代表患者利益的第三方評(píng)估機(jī)構(gòu)是改革的重要組成部分，它可督促政府和社會(huì)資本嚴(yán)格履行協(xié)議，本著為醫(yī)院的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展和提升患者滿意度的目標(biāo)，協(xié)商解決出現(xiàn)的問題。

社會(huì)資本獲取合理盈利

“有效的公立醫(yī)院改革，要通過營(yíng)利+監(jiān)管+投入機(jī)制的建立，順利保障起公益性的實(shí)現(xiàn)”。李軍考斯說。要實(shí)現(xiàn)公益性，三個(gè)環(huán)節(jié)都不可或缺。對(duì)每一環(huán)節(jié)具體實(shí)現(xiàn)機(jī)制的設(shè)計(jì)成為改革順利推行的關(guān)鍵。這也構(gòu)成利益機(jī)制的參與各方。

營(yíng)利是指社會(huì)資本參與其中的回報(bào)。公立醫(yī)院的改革，在與社會(huì)資本合作的過程中，必須要考慮到社會(huì)資本在改革中的盈利模式。在姚忠陽領(lǐng)導(dǎo)下的門頭溝區(qū)醫(yī)院改革，更是明確了這一思路。

起初，鳳凰醫(yī)療集團(tuán)的方案是在一定的規(guī)則下，從醫(yī)院結(jié)余中提成來獲得盈利。但后來，進(jìn)行了方案調(diào)整。經(jīng)三次討論后，在明確公立醫(yī)院改革的公益性內(nèi)涵后，確定了盈利條件和模式，即一是確保國(guó)有資產(chǎn)不流失，二是確保醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展；三是通過評(píng)價(jià)確保公益性。在此基礎(chǔ)上，政府根據(jù)考核情況，對(duì)鳳凰醫(yī)療集團(tuán)實(shí)行浮動(dòng)績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)，而不是從醫(yī)院的收益中直接提成。

這也涉及到另一個(gè)問題。改革必須強(qiáng)化政府責(zé)任，引入社會(huì)資本后，財(cái)政該怎么投入？這一直都是公立醫(yī)院改革的關(guān)鍵性問題。對(duì)于門頭溝區(qū)醫(yī)院改革來說，委托鳳凰醫(yī)療集團(tuán)管理醫(yī)院，不代表政府就要從門頭溝區(qū)醫(yī)院的投入中撤出。但政府要對(duì)財(cái)政補(bǔ)助的使用范圍有所限制，對(duì)資金管理和資產(chǎn)管理都要有所規(guī)范。將政府投入分為政府購(gòu)買服務(wù)和財(cái)政補(bǔ)助兩個(gè)部分，分別予以考慮。從本質(zhì)上來說，門頭溝區(qū)醫(yī)院的改革就是區(qū)政府向鳳凰醫(yī)療集團(tuán)購(gòu)買其管理服務(wù)。

ROT的一大亮點(diǎn)是實(shí)施了

第三方監(jiān)督

對(duì)北京甚至全國(guó)來說，醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的第三方評(píng)價(jià)都是一個(gè)新鮮事物。目前仍處于探索和積累階段，還有很多東西需要繼續(xù)改進(jìn)和完善。

第三方監(jiān)督的主要內(nèi)容有三個(gè)方面：

一是公益性。這是改革的根本目標(biāo)。公立醫(yī)院的使命是提供基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)，公益性是其本質(zhì)特征。門頭溝區(qū)醫(yī)院改革的目的是增強(qiáng)醫(yī)院提供基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)的能力即公益性。公益性的本質(zhì)有兩個(gè)，一是服務(wù)的可及性，二是價(jià)格的可及性。即基本醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格是老百姓能夠負(fù)擔(dān)起的，同時(shí)也是公共財(cái)政能承擔(dān)的。

二是成長(zhǎng)能力這是改革的不竭動(dòng)力。公立醫(yī)院必須保持持續(xù)發(fā)展，在改革過程中不斷提升醫(yī)院各種能力，使醫(yī)院在正確的軌道持續(xù)成長(zhǎng)。從結(jié)果看，業(yè)務(wù)量的增長(zhǎng)是關(guān)鍵，從要素看，高端人員和技術(shù)裝備是保證。同時(shí)，經(jīng)營(yíng)管理能力是保證醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的重要方面。

三是社會(huì)反饋這是改革效果的晴雨表。改革必須達(dá)到社會(huì)各界的認(rèn)可，醫(yī)務(wù)人員和患者是最直接的主體，他們的滿意程度是衡量改革是否有效的關(guān)鍵。

競(jìng)爭(zhēng)是推動(dòng)公立醫(yī)院

主動(dòng)改革的有效手段

篇6

無論發(fā)端于1994年的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)改革，還是肇始于2009年的公立醫(yī)院改革，鎮(zhèn)江兩輪醫(yī)改的“魂”一以貫之――從百姓健康需求出發(fā)，整體設(shè)計(jì)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革方案。

鎮(zhèn)江醫(yī)改“眼睛向下”，給中國(guó)人民大學(xué)醫(yī)改研究中心主任王虎峰留下深刻印象。他說，有些地方醫(yī)改進(jìn)入誤區(qū)，一門心思新建擴(kuò)建大醫(yī)院，結(jié)果，患者更加留戀大醫(yī)院，“看病難、看病貴”更嚴(yán)重了。而鎮(zhèn)江眼光長(zhǎng)遠(yuǎn)，從一開始就集中財(cái)力物力，做優(yōu)基層醫(yī)衛(wèi)機(jī)構(gòu)，做實(shí)大醫(yī)院和基層的分工協(xié)作機(jī)制，強(qiáng)基固本，提升能力，吸引患者分級(jí)醫(yī)療。

近幾年，鎮(zhèn)江各級(jí)政府拿出10多個(gè)億，用于318個(gè)村衛(wèi)生室和30多個(gè)社區(qū)服務(wù)中心的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。

2009年，鎮(zhèn)江成立了兩大醫(yī)療集團(tuán)，成為全國(guó)醫(yī)聯(lián)體的摹本――以市一院為核心，整合市二院、四院和新區(qū)醫(yī)院，吸納10家社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，成立康復(fù)醫(yī)療集團(tuán)；以江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院為核心，整合市三院、中醫(yī)院、359醫(yī)院，吸納5家社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，成立江濱醫(yī)療集團(tuán)。

在黎明社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，“鎮(zhèn)江一院神經(jīng)內(nèi)科康復(fù)病房”牌子很醒目。中心主任欒立敏說，神經(jīng)內(nèi)科長(zhǎng)期“一床難求”，科里便下派3名專家和護(hù)士長(zhǎng)同我們聯(lián)辦病房，分流康復(fù)患者。目前，36張康復(fù)病床供不應(yīng)求?；颊叻介_翔告訴記者，這里護(hù)理水平和病房硬件不比市一院差，“但因?yàn)槭巧鐓^(qū)，報(bào)銷比例卻高出40%，達(dá)到90%，劃算！”

患者和醫(yī)療資源下沉，社區(qū)和大醫(yī)院雙贏。全市社區(qū)門診量每年以10%速度遞增，大醫(yī)院就醫(yī)結(jié)構(gòu)和醫(yī)療成本也隨之優(yōu)化。而大醫(yī)院每派一名醫(yī)生坐診社區(qū)，還能拿到8萬元財(cái)政補(bǔ)貼，下派醫(yī)生也獲得優(yōu)先晉升職稱的條件。

在農(nóng)村，則以縣人民醫(yī)院為龍頭，構(gòu)建與46個(gè)鎮(zhèn)醫(yī)院和村衛(wèi)生室一體化診療的健康服務(wù)體系?！耙郧稗r(nóng)民拍片子都到市里。去年我們成立了覆蓋全市的‘3個(gè)中心’，即臨床檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像和消毒供應(yīng)中心。現(xiàn)在，鎮(zhèn)醫(yī)院拍好片子，幾秒鐘就傳輸?shù)绞杏跋裰行?，讓農(nóng)民一步跨進(jìn)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療時(shí)代?！睋P(yáng)中市人民醫(yī)院院長(zhǎng)朱春陽說。

此外，今年揚(yáng)中市全面推進(jìn)鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務(wù)。去年4月份以來，揚(yáng)中市選擇14個(gè)基礎(chǔ)較好的村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站），啟動(dòng)鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務(wù)試點(diǎn)工作。截至2014年底，全市累計(jì)簽約3231人次，免除居民一般診療費(fèi)自付部分2142元，在已享受門診報(bào)銷比例的基礎(chǔ)上，再次累計(jì)報(bào)銷慢病藥品費(fèi)用56632元。該市的具體做法是：

衛(wèi)生、財(cái)政、物價(jià)、醫(yī)保等部門聯(lián)合出臺(tái)了《揚(yáng)中市鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務(wù)工作實(shí)施方案》，成立了以分管副市長(zhǎng)為組長(zhǎng)，相關(guān)部門、各鎮(zhèn)街區(qū)負(fù)責(zé)人組成的領(lǐng)導(dǎo)小組，并將簽約服務(wù)工作納入到單位目標(biāo)管理考核。市衛(wèi)生局黨委建立了掛鉤聯(lián)系制度，每位局領(lǐng)導(dǎo)聯(lián)系1-2個(gè)簽約試點(diǎn)村衛(wèi)生室。

出臺(tái)了《揚(yáng)中市鄉(xiāng)村醫(yī)生“務(wù)實(shí)進(jìn)修”培訓(xùn)方案（試行）》，依托市人民醫(yī)院、中醫(yī)院和專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行面對(duì)面、一對(duì)一、手把手地帶教培訓(xùn)。

主要通過以下幾種途徑開展簽約服務(wù)：一是通過65歲以上老年人免費(fèi)體檢、婦女病篩查、企事業(yè)單位職工體檢等進(jìn)行集中簽約；二是通過村衛(wèi)生室門診點(diǎn)對(duì)點(diǎn)簽約；三是通過上門服務(wù)入戶簽約。簽約重點(diǎn)人群為老年人、高血壓、糖尿病患者、孕產(chǎn)婦、嬰幼兒、精神病患者等。

衛(wèi)生部門會(huì)同財(cái)政部門，將簽約服務(wù)工作開展情況列入每?jī)蓚€(gè)月一次的績(jī)效考核，考核內(nèi)容包括村衛(wèi)生室日常管理、鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務(wù)質(zhì)量和簽約對(duì)象滿意度等，考核結(jié)果直接與公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助、機(jī)構(gòu)評(píng)先、負(fù)責(zé)人任期考核掛鉤。

三明醫(yī)改：基層

醫(yī)療機(jī)構(gòu)告別“大鍋飯”

福建省三明市雖然不是醫(yī)改試點(diǎn)城市，但它卻走在了醫(yī)改的前列，猶如一匹脫韁的黑馬。

該市公立醫(yī)院的改革有很多值得學(xué)習(xí)的地方，從2012年開始，三明市積極推行院長(zhǎng)年薪制、三保經(jīng)辦合一、藥品零差率銷售等措施。2014年出臺(tái)了19份醫(yī)改相關(guān)文件，分別對(duì)考評(píng)機(jī)制、分配機(jī)制等政策進(jìn)行調(diào)整。三明市在全市22家二級(jí)以上公立醫(yī)院實(shí)行院長(zhǎng)和醫(yī)生（技師、臨床藥師）年薪制，并對(duì)院長(zhǎng)年薪制進(jìn)行核定試行、調(diào)整、兌現(xiàn)及修訂等，更加突出體現(xiàn)公益性辦院方向的指標(biāo)。

梁仕勤是第一批拿院長(zhǎng)年薪的人。“去年年薪拿到了21萬多元，縣委書記一年才掙7萬多元，我們的工資比當(dāng)?shù)厣鐣?huì)平均工資高出好幾倍?！?/p>

院長(zhǎng)和醫(yī)生（技師、臨床藥師）年薪制是三明醫(yī)改的“明星產(chǎn)品”，在設(shè)計(jì)過程中，三明市提出醫(yī)生收入要達(dá)到當(dāng)?shù)厣鐣?huì)平均收入的3倍以上，引發(fā)業(yè)內(nèi)極大關(guān)注。

去年5月20日，三明市政府《關(guān)于深化醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)第二輪改革的通知》，參照三明市公立醫(yī)院改革的做法，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)行定崗定編不定人和工資總額控制、人事自主、分配自主、管理自主的改革。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是保護(hù)居民健康的網(wǎng)底。但這個(gè)網(wǎng)底存在很多問題。比如分配機(jī)制不合理，獎(jiǎng)勵(lì)績(jī)效工資每月差異僅一兩百元，不足以調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)人員的積極性。醫(yī)技人員缺編40%左右，一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院只有2名全科醫(yī)生，醫(yī)技人員基本為零，個(gè)別衛(wèi)生院2007年配發(fā)的200毫安X線機(jī)、B超機(jī)等設(shè)備，因沒人會(huì)用都沒有拆封。

此輪基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)改革，三明市把打破大鍋飯的分配機(jī)制作為切入點(diǎn)，大幅拉開收入差距，調(diào)動(dòng)全體醫(yī)務(wù)人員的積極性。典型的做法之一就是將公立醫(yī)院院長(zhǎng)年薪制擴(kuò)展到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長(zhǎng)也開始拿年薪――考核合格的，按全院平均年薪的3倍發(fā)放年薪；考核不合格的，按全員平均年薪兌現(xiàn)年薪。連續(xù)兩年考核低于60分的，予以免職。院長(zhǎng)（主任）年薪從醫(yī)院工資總額中發(fā)放，不再由財(cái)政另外核撥。

新規(guī)定還賦予基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的院長(zhǎng)（主任）更多的收入分配權(quán)，除院長(zhǎng)本人的年薪外，其他人員的薪酬在工資總額范圍內(nèi)由院長(zhǎng)自主分配，實(shí)行同工同酬制度，所有入編和不入編人員，全部實(shí)行聘用制和崗位管理，以崗定薪、按勞取酬。

篇7

一、以公共醫(yī)療衛(wèi)生公益性為主線深化“新醫(yī)改”

2008年以來的新醫(yī)改,以保障公共利益為基點(diǎn),明確指出“政府主導(dǎo)”,把“基本醫(yī)療衛(wèi)生制度”看做是一種公共產(chǎn)品,使基本醫(yī)療衛(wèi)生保障成為一種連最低收入階層也能獲得的惠及全民、人人受益的公共產(chǎn)品,從而保障醫(yī)改的成功。到目前已經(jīng)取得顯著的突破與進(jìn)展。各級(jí)政府加大投入,公共衛(wèi)生、農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生和城市社區(qū)衛(wèi)生加快發(fā)展,新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)取得突破性進(jìn)展,新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革有了一個(gè)良好的開局。同時(shí),也應(yīng)該看到,當(dāng)前我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)協(xié)調(diào)發(fā)展要求和人民群眾健康需求不適應(yīng)的矛盾還比較突出。長(zhǎng)期困擾我們的一些重大問題還沒有根本解決。比如:城鄉(xiāng)和區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展不平衡,資源配置不合理,公共衛(wèi)生和農(nóng)村、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生工作比較薄弱,醫(yī)療保障制度不健全,藥品生產(chǎn)流通秩序不規(guī)范,醫(yī)院管理體制和運(yùn)行機(jī)制不完善,政府衛(wèi)生投入不足,醫(yī)藥費(fèi)用上漲過快,人民群眾反映比較強(qiáng)烈,等等。從現(xiàn)在到2020年,是我國(guó)全面建設(shè)小康社會(huì)的關(guān)鍵時(shí)期,醫(yī)藥衛(wèi)生工作肩負(fù)著繁重的任務(wù)。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人民生活水平的提高,群眾對(duì)改善醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)將會(huì)有更高的要求。工業(yè)化、城鎮(zhèn)化、人口老齡化、疾病譜變化和生態(tài)環(huán)境變化等,都給醫(yī)藥衛(wèi)生工作帶來一系列新的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。但是,我國(guó)人口多,人均收入水平低,城鄉(xiāng)、區(qū)域差距大,長(zhǎng)期處于社會(huì)主義初級(jí)階段的基本國(guó)情,決定了深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革是一項(xiàng)十分復(fù)雜艱巨的任務(wù),是一個(gè)漸進(jìn)的過程,需要經(jīng)過長(zhǎng)期艱苦努力和堅(jiān)持不懈的探索,才能逐步建立符合我國(guó)國(guó)情的醫(yī)藥衛(wèi)生體制。其中,最關(guān)鍵的是要把公共利益作為改革不可偏離的基點(diǎn)。通過市場(chǎng)和政府“兩條腿”走路,實(shí)現(xiàn)改革的目標(biāo)。

二、以市場(chǎng)和政府“兩手抓”實(shí)現(xiàn)“新醫(yī)改”中的公共利益

我國(guó)醫(yī)療體制需要解決的公共利益有:第一,公共衛(wèi)生的保障體制,重點(diǎn)解決法定傳染病的預(yù)防與救助;第二,常見病多發(fā)病的治療體系;第三,通過醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)現(xiàn)重大疾病救治的保障體系。這三個(gè)問題都體現(xiàn)公共利益,如果不能界定這三個(gè)利益所在,僅憑市場(chǎng)化運(yùn)作,其結(jié)果必然是醫(yī)藥市場(chǎng)化中忽視公共利益,追求利潤(rùn)最大化。界定這種公共利益要求政府在保障公共利益方面有所作為:一是投入要到位,錢要花在公共利益上;二是為了公共利益,要用制度約束醫(yī)和藥在市場(chǎng)化運(yùn)作過程中極端追求利潤(rùn)最大化的行為。

要有效保障“新醫(yī)改”中的公共利益,必須依照我國(guó)國(guó)情,在醫(yī)改過程中兼顧“效率與公平”,通過“市場(chǎng)實(shí)現(xiàn)效率,政府安排公平”來體現(xiàn)。不論政府最終選擇哪種改革方案,公共利益都必須優(yōu)先考慮。無論贊同還是反對(duì)市場(chǎng)化,醫(yī)療市場(chǎng)本身是客觀存在的。市場(chǎng)化絕不是洪水猛獸,我們不能因?yàn)橐粋€(gè)領(lǐng)域的改革遭遇挫折,就簡(jiǎn)單地回到計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的老路上去。不能遇到困難就否認(rèn)市場(chǎng)化取向,市場(chǎng)化本身并沒有錯(cuò),只是我們?cè)诓僮髦谐霈F(xiàn)了一些問題,很多方面沒有真正堅(jiān)持市場(chǎng)化的方向。針對(duì)“看病難、看病貴”的困境,不少人開始置疑醫(yī)療體制的市場(chǎng)化取向,其實(shí)是沒有道理的,應(yīng)當(dāng)反對(duì)的是把醫(yī)療衛(wèi)生保障體系完全排斥出公共利益之外。不能一味反對(duì)醫(yī)藥市場(chǎng)化,而是需要界定在公共利益這一部分不能實(shí)現(xiàn)市場(chǎng)化,也就是公共衛(wèi)生保障體系――通過國(guó)家投入建立的公共衛(wèi)生體系;常見病多發(fā)病的治療體系――公民和國(guó)家共同承擔(dān)的醫(yī)療體制,其中國(guó)家要通過投入建立社區(qū)醫(yī)療體系;重大疾病的救治保障體系――通過社會(huì)保險(xiǎn)制度建立的公共救助體系。這些都是不能實(shí)現(xiàn)市場(chǎng)化的。有必要通過法律界定這種公共利益所在,否則無法依法保護(hù)這種公共利益。依照中國(guó)目前的情況,上述三個(gè)體系都是低水平的,不能與經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國(guó)家相比。如果這種低水平的保障制度都不能實(shí)現(xiàn)而要通過市場(chǎng)化來促進(jìn)醫(yī)療事業(yè)發(fā)展是不可能的,長(zhǎng)期存在于醫(yī)療行業(yè)中的公平和效率問題不能解決,那么新一輪醫(yī)療改革可能又會(huì)面臨挫折。這種低水平的醫(yī)療救治和保障體系不完善,老百姓看病問題就不能得到解決,社會(huì)安定和諧就難以實(shí)現(xiàn)。

三、以公共利益為依歸破除新醫(yī)改中的“癥結(jié)性”問題

目前,各地在落實(shí)過程中取得很大的進(jìn)展和突破,但也存在觀望情緒、部門利益問題、改革創(chuàng)新問題、決策民主公開問題、醫(yī)改問責(zé)問題,等等。必須以公共利益為依歸,堅(jiān)決破除醫(yī)改推進(jìn)中的這些“癥結(jié)性”問題,才能使這項(xiàng)“維護(hù)十幾億人民健康的重大民生工程”成為真正的“民心工程”。

第一,必須限制部門利益,保障公共利益。在操作中如果大量的時(shí)間花在各個(gè)部門利益的協(xié)調(diào)、分配上,很可能忽視了其他利益群體的利益。醫(yī)改所處的制度環(huán)境也不容忽視。調(diào)查發(fā)現(xiàn),地方層面,醫(yī)改中普遍存在著部門利益的沖突。發(fā)改委、衛(wèi)生、財(cái)政、社保是各省醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組中最重要的4個(gè)部門。本輪醫(yī)改,發(fā)改委成為牽頭部門,這與衛(wèi)生廳長(zhǎng)期主管醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)管理的現(xiàn)狀有一定的矛盾。衛(wèi)生廳對(duì)于行業(yè)狀況、基層情況、相關(guān)政策掌握全面,醫(yī)改無疑涉及衛(wèi)生部門的利益。在財(cái)政、社保與衛(wèi)生部門之間也會(huì)發(fā)生類似的博弈。衛(wèi)生部門常常希望財(cái)政能為衛(wèi)生投入更多支持,但是財(cái)政部門又不得不在一個(gè)更大盤子里考慮。另外,如何對(duì)于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的資金統(tǒng)籌和統(tǒng)一管理。這是未來全民醫(yī)保的最終方向,但目前遇到的具體困難主要是來自兩個(gè)方面,一個(gè)是目前這三大保險(xiǎn)是基于地域和居民身份分別進(jìn)行統(tǒng)籌的,而且各自的籌資水平和保障水平不一,短期內(nèi)難以做到相互融合;二是目前的管理體制是分割的,新農(nóng)合是各級(jí)衛(wèi)生部門分管,城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保則是各級(jí)人保部門分管,如果這三個(gè)保險(xiǎn)要合并,就必然涉及到這兩個(gè)部門之間的合并?？傊?醫(yī)改方案中存在一些模糊地帶,這是不確定因素,其執(zhí)行取決于各地、各方面的利益博弈。為了有效地推進(jìn)醫(yī)療改革,最好是在管辦分開的基礎(chǔ)上建立一個(gè)相對(duì)集中的醫(yī)療衛(wèi)生行政管理部門,把涉及醫(yī)療保險(xiǎn)、價(jià)格管理、公共衛(wèi)生、藥品監(jiān)管、醫(yī)療監(jiān)管等事權(quán)統(tǒng)合在一起,在一個(gè)部門之下來決策,這樣談判成本要少,利益沖突沒有那么大,協(xié)調(diào)也會(huì)更容易。

第二,各地在落實(shí)中必須合各地特點(diǎn),大膽改革創(chuàng)新。醫(yī)療改革的推進(jìn)中,各地有很大的空間進(jìn)行自己的探索,僅僅再把國(guó)家新醫(yī)改方案中的目標(biāo)重申一下,是不夠的。對(duì)于推進(jìn)改革實(shí)施,有的地方還表現(xiàn)出畏難情緒,有的還在等待觀望。不少人將本省醫(yī)改方案遲遲未能出臺(tái)的原因解釋為中央配套文件的“姍姍來遲”。但是許多中央的配套文件也不一定能把模棱兩可的地方全部澄清,即便等中央的配套文件全部出來,地方政府再制訂實(shí)施方案,許多問題還是不能解決,有可能地方的手腳會(huì)捆得更死。事實(shí)上,本次醫(yī)改特別強(qiáng)調(diào)實(shí)踐探索,在政策制定時(shí)也給地方留下了操作空間,鼓勵(lì)地方大膽實(shí)踐,積極探索,總結(jié)經(jīng)驗(yàn),不斷完善制度體系。國(guó)家新醫(yī)改方案中的很多內(nèi)容,只是提出了一些方向和目標(biāo),具體的改革措施并沒有明確,這相當(dāng)于告訴了目的地,但是有多條道路可供地方選擇。因此,各地有很大的空間進(jìn)行自己的探索。問題在于,各省必須制訂實(shí)施方案,僅僅再把國(guó)家新醫(yī)改方案中的目標(biāo)重申一下,是不夠的,關(guān)鍵要把達(dá)成目標(biāo)的路線圖說清楚。比如,公立醫(yī)院改革,國(guó)家的醫(yī)改方案并未對(duì)公立醫(yī)院改革給出明確的方向,這被視為給予各地試點(diǎn)的空間,但是各地醫(yī)改實(shí)施方案中普遍缺乏有關(guān)公立醫(yī)院改革的實(shí)質(zhì)性內(nèi)容。公立醫(yī)院走向法人化,即通過政事分開、管辦分開落實(shí)公立醫(yī)院的獨(dú)立法人地位,載入了國(guó)家新醫(yī)改方案。但是,與此相反的改革思路,即公立醫(yī)院回歸行政化,也存留在國(guó)家新醫(yī)改方案之中。中央政府希望通過鼓勵(lì)地方政府“積極探索”來進(jìn)一步尋找公立醫(yī)院改革的切實(shí)之路。

篇8

一、醫(yī)院會(huì)計(jì)制度的修訂

（一）醫(yī)院會(huì)計(jì)制度修訂的必然性 我國(guó)現(xiàn)行的《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》于1998年，自1999年1月1日起施行。現(xiàn)行《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》該制度實(shí)施以來，對(duì)于規(guī)范公立醫(yī)院的會(huì)計(jì)行為發(fā)揮了積極作用。但在這十年間，我國(guó)經(jīng)濟(jì)飛速發(fā)展，公共財(cái)政體制各項(xiàng)政策逐步建立，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革也不斷深化，十年前制定的醫(yī)院會(huì)計(jì)制度已難以滿足新醫(yī)改背景下推進(jìn)公立醫(yī)院改革、加強(qiáng)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)和績(jī)效管理的需要，迫切需要統(tǒng)一的會(huì)計(jì)制度來解決系列問題，醫(yī)院會(huì)計(jì)制度的修訂有其自身的必然性。（1）現(xiàn)行會(huì)計(jì)制度本身存在弊端。首先，醫(yī)院的會(huì)計(jì)核算基礎(chǔ)欠妥。目前醫(yī)院的自由收入逐漸加大，而現(xiàn)行會(huì)計(jì)制度規(guī)定部分采用權(quán)責(zé)發(fā)生制，這一界限比較模糊，很難公正、合理地確定一個(gè)會(huì)計(jì)期間的收入與費(fèi)用，收付實(shí)現(xiàn)制使醫(yī)院經(jīng)常存在一個(gè)會(huì)計(jì)年度內(nèi)收支項(xiàng)目不配比的情況。其次，醫(yī)院的會(huì)計(jì)基本政策不完善。特別是資產(chǎn)方面，規(guī)定固定資產(chǎn)不計(jì)提折舊，按原值入賬。這必然導(dǎo)致虛夸資產(chǎn)，使一些已完全失去使用價(jià)值或早已不存在的固定資產(chǎn)仍然留在賬上，造成資產(chǎn)的實(shí)際價(jià)值與賬面價(jià)值嚴(yán)重背離，不符合會(huì)計(jì)的客觀性原則和謹(jǐn)慎性原則。再次，醫(yī)院的會(huì)計(jì)核算與基本建設(shè)會(huì)計(jì)核算無法納入統(tǒng)一的核算系統(tǒng)?，F(xiàn)行制度規(guī)定國(guó)家對(duì)醫(yī)院的基本建設(shè)投資的會(huì)計(jì)核算，按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定辦理。這項(xiàng)規(guī)定使得醫(yī)院內(nèi)部形成兩個(gè)會(huì)計(jì)主體，一個(gè)核算醫(yī)院活動(dòng)，一個(gè)核算基本建設(shè)投資，違背了會(huì)計(jì)核算要求反映會(huì)計(jì)主體的整體經(jīng)濟(jì)活動(dòng)這一基本前提。最后，醫(yī)院的財(cái)務(wù)報(bào)告體系不完善。醫(yī)院會(huì)計(jì)報(bào)表欠缺現(xiàn)金流量表，作為經(jīng)濟(jì)活動(dòng)規(guī)模巨大的醫(yī)院，有的每年現(xiàn)金流量多達(dá)10億元以上，特別在醫(yī)保程度越來越高的情況下，醫(yī)院會(huì)計(jì)報(bào)表體系中缺少了反映醫(yī)院現(xiàn)金及現(xiàn)金等價(jià)物變動(dòng)情況的重要報(bào)表――現(xiàn)金流量表，使醫(yī)院會(huì)計(jì)報(bào)表不能全面、真實(shí)反映醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)，也會(huì)影響管理層的決策，難以建立績(jī)效考評(píng)體系。（2）醫(yī)院會(huì)計(jì)環(huán)境發(fā)生變化。隨著醫(yī)院改革的不斷深入，醫(yī)院出現(xiàn)一些新特點(diǎn)。醫(yī)院財(cái)務(wù)活動(dòng)日趨復(fù)雜化，一方面吸納社會(huì)資金進(jìn)行自身建設(shè)和發(fā)展，另一方面利用自有的資產(chǎn)進(jìn)行對(duì)外投資或興辦經(jīng)濟(jì)實(shí)體，醫(yī)院與醫(yī)院之間的兼并、聯(lián)營(yíng)也在不斷發(fā)展，其內(nèi)容已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了醫(yī)院財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度規(guī)定的范圍；醫(yī)院資金來源渠道日趨多元化，銀行貸款、經(jīng)濟(jì)集團(tuán)投資或融資租賃等現(xiàn)代籌資方式已廣泛被各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用；醫(yī)院管理日趨規(guī)范化、科學(xué)化、信息化。（3）新的政府收支分類改革的要求。2006年2月10日，財(cái)政部了《政府收支分類改革方案》（以下簡(jiǎn)稱《方案》），經(jīng)國(guó)務(wù)院同意，從2007年1月1日起在全國(guó)范圍內(nèi)統(tǒng)一執(zhí)行?！斗桨浮诽貏e指出：”要對(duì)現(xiàn)行制度進(jìn)行清理，及時(shí)修改行政事業(yè)單位財(cái)務(wù)制度以及稅收、國(guó)庫、財(cái)政總預(yù)算、行政事業(yè)單位會(huì)計(jì)制度”。政府收支分類改革為現(xiàn)行醫(yī)院會(huì)計(jì)制度的修訂和完善提供了良好的契機(jī)。

（二）醫(yī)院會(huì)計(jì)制度修訂的亮點(diǎn) 這次醫(yī)院會(huì)計(jì)制度是在2009年8月和2010年7月兩次《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度（征求意見稿）》的基礎(chǔ)上，經(jīng)過近2年時(shí)間的討論并充分聽取各方意見之后，最終形成的。新的會(huì)計(jì)制度強(qiáng)調(diào)醫(yī)院的公益性、實(shí)用性和應(yīng)用性，出現(xiàn)不少亮點(diǎn)。（1）會(huì)計(jì)核算基礎(chǔ)方面，權(quán)責(zé)發(fā)生制應(yīng)用程度大大提升。財(cái)政部把“醫(yī)院會(huì)計(jì)采用權(quán)責(zé)發(fā)生制基礎(chǔ)”寫進(jìn)了制度中。增加了“長(zhǎng)期待攤費(fèi)用”，合理分?jǐn)倯?yīng)由本年和以后年度分?jǐn)偟拈_辦費(fèi)、經(jīng)營(yíng)租賃方式租入固定資產(chǎn)發(fā)生的改良支出等，對(duì)費(fèi)用進(jìn)行了合理的配比。解決了醫(yī)院會(huì)計(jì)核算中收入費(fèi)用等不配比的情況。（2）會(huì)計(jì)政策方面，特別是會(huì)計(jì)科目設(shè)置和業(yè)務(wù)處理方面，實(shí)用性更強(qiáng)。增加了“短期投資”、“長(zhǎng)期投資”、“應(yīng)付票據(jù)”等科目，實(shí)際上說明有關(guān)部門認(rèn)可醫(yī)院的投資行為和票據(jù)融資行為，認(rèn)為其在財(cái)務(wù)核算上應(yīng)作為獨(dú)立經(jīng)濟(jì)核算單位。解決了目前醫(yī)院發(fā)生此類業(yè)務(wù)而各行處理，無統(tǒng)一規(guī)定的混亂狀態(tài)。增加了“累計(jì)折舊”科目，取消了“修購(gòu)基金”科目，使得固定資產(chǎn)能按使用價(jià)值的轉(zhuǎn)移而結(jié)轉(zhuǎn)，反映固定資產(chǎn)的實(shí)際價(jià)值，合理確定醫(yī)療成本，使信息使用者能明白醫(yī)院真正的財(cái)務(wù)狀態(tài)，提高了資產(chǎn)負(fù)債率的準(zhǔn)確性。將管理費(fèi)用、財(cái)務(wù)費(fèi)用獨(dú)立核算，不攤?cè)脶t(yī)療成本，有利于合理控制醫(yī)療成本?？平淌杖牒涂平讨С隹颇开?dú)立設(shè)置，能更加準(zhǔn)確反映真正的醫(yī)療成本。取消“藥品收人”一級(jí)科目，將其改為“醫(yī)療收入”下的明細(xì)科目，易于理解和核算，而且明確了醫(yī)療收入在醫(yī)院中的主導(dǎo)地位。這些解決了現(xiàn)行制度下醫(yī)院醫(yī)療和藥品收支、成本核算體系不健全、科研教學(xué)經(jīng)費(fèi)核算混亂等問題。（3）一個(gè)會(huì)計(jì)系統(tǒng)同時(shí)體現(xiàn)預(yù)算和財(cái)務(wù)兩種信息。正式下發(fā)的《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》增加了“待沖基金”科目，核算國(guó)家專項(xiàng)財(cái)政補(bǔ)助承擔(dān)的醫(yī)療成本；與國(guó)庫集中收付改革配套，增設(shè)了“零余額賬戶用款額度”、“財(cái)政應(yīng)返還額度”科目等，使一個(gè)會(huì)計(jì)系統(tǒng)中同時(shí)容納了預(yù)算信息和財(cái)務(wù)信息，更加符合財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)核算的精神，增強(qiáng)了會(huì)計(jì)信息的完整性。（4）完善了財(cái)務(wù)報(bào)告體系。增加現(xiàn)金流量表、財(cái)務(wù)報(bào)表附注、財(cái)政補(bǔ)助收支情況表以及其他必要的補(bǔ)充信息，強(qiáng)化了對(duì)會(huì)計(jì)信息的披露，進(jìn)一步完善了財(cái)務(wù)報(bào)表體系。隨著醫(yī)保的推進(jìn)，醫(yī)保后付制的范圍和幅度越來越大，使得醫(yī)院對(duì)資金流的關(guān)注度更加提高，因?yàn)楹蟾吨剖钩杀靖冻龊拓?cái)政劃撥收入產(chǎn)生了時(shí)間差。有了現(xiàn)金流量表就可以加強(qiáng)醫(yī)院對(duì)現(xiàn)金的規(guī)劃和管理，從而提高醫(yī)院整體的資金使用效率。另外，報(bào)表體系中最吸引眼球的，當(dāng)屬單獨(dú)作為一部分的成本報(bào)表。可以把醫(yī)院各種各樣不同層面、不同角度的成本通過這個(gè)成本報(bào)表展示出來。同時(shí)，公眾可以通過成本報(bào)表知道醫(yī)療收費(fèi)是否合理的問題。

二、新制度實(shí)施前的準(zhǔn)備

（一）對(duì)資產(chǎn)進(jìn)行盤查處理 北京同仁醫(yī)院財(cái)務(wù)處處長(zhǎng)侯常敏認(rèn)為，新制度中明確提出對(duì)固定資產(chǎn)計(jì)提折舊，而在對(duì)固定資產(chǎn)計(jì)提折舊之前，對(duì)醫(yī)院資產(chǎn)進(jìn)行盤查、處理則顯得非常必要。清點(diǎn)資產(chǎn)需要保證賬實(shí)相符，侯常敏特別指出，賬實(shí)相符的“實(shí)”，不僅是數(shù)量上的“實(shí)”，還是質(zhì)量上的“實(shí)”。質(zhì)量上的“實(shí)”包括資產(chǎn)的成新率和資產(chǎn)的使用狀況，即要說明在用或者不在用。除資產(chǎn)外，新制度對(duì)于基金科目的調(diào)整較多，各基金內(nèi)涵也不同于以前。因此在新的科目使用之前，醫(yī)院財(cái)務(wù)人員需逐項(xiàng)核對(duì)基金，找到被取消的基金取消之后相對(duì)應(yīng)的科目，從而對(duì)凈資產(chǎn)進(jìn)行進(jìn)一步清理。

（二）改進(jìn)信息化軟件 從業(yè)務(wù)處理上，單是對(duì)固定資產(chǎn)計(jì)提折舊的問題，信息化軟件就需進(jìn)行不少的重新設(shè)置。以區(qū)分固定資產(chǎn)計(jì)提折舊時(shí)出現(xiàn)的不同情況，比如醫(yī)院的圖書不計(jì)提折舊等，保證其計(jì)提折舊的準(zhǔn)確性。此外，財(cái)政補(bǔ)助資金中的基本支出需要在年末進(jìn)行收支結(jié)轉(zhuǎn)，其余額不得參與結(jié)余分配。由于在年度運(yùn)營(yíng)中無論是使用財(cái)政補(bǔ)助資金基本支出經(jīng)費(fèi)還是醫(yī)院自有資金，支出發(fā)生時(shí)都通過“醫(yī)療業(yè)務(wù)成本”、“管理費(fèi)用”等科目核算，這就需要在日常會(huì)計(jì)核算時(shí)建立電子備查簿。與此相對(duì)應(yīng)，信息系統(tǒng)中也需要設(shè)立相應(yīng)模塊。

（三）會(huì)計(jì)改革對(duì)“人”提出挑戰(zhàn) 新制度有很多創(chuàng)新，同時(shí)也是執(zhí)行中的難點(diǎn)。如在尊重資金來源多樣性的同時(shí)又保證資產(chǎn)管理的一致性，新制度采用“待沖基金”來解決這個(gè)問題。諸如此類的會(huì)計(jì)處理還有很多。國(guó)家中醫(yī)藥管理局規(guī)劃財(cái)務(wù)司副處長(zhǎng)王振宇說，“這就需要醫(yī)院會(huì)計(jì)人員不僅認(rèn)真領(lǐng)會(huì)制度精髓，掌握新舊制度的差異、做好新舊醫(yī)院會(huì)計(jì)科目銜接、調(diào)整，還要適應(yīng)新制度及隨之而來的后續(xù)管理理念、體系、方式、方法等各種變化?！睘閷?shí)現(xiàn)這個(gè)目標(biāo)，培訓(xùn)和學(xué)習(xí)可能是必經(jīng)之路，尤其是醫(yī)院的會(huì)計(jì)骨干要整合資源、帶好團(tuán)隊(duì)，帶動(dòng)新制度的有效實(shí)施。

三、醫(yī)院會(huì)計(jì)制度完善的建議

（一）適用范圍方面 財(cái)政部把適用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的會(huì)計(jì)制度分為兩類，一類是醫(yī)院會(huì)計(jì)制度，一類是基本醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)計(jì)制度。但根據(jù)醫(yī)學(xué)對(duì)醫(yī)務(wù)部門的劃分來看，此范圍沒有包括公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在內(nèi)，因此建議可分為公立醫(yī)院、公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療三類制度，或者在醫(yī)院會(huì)計(jì)制度中增加一個(gè)特殊科目，把此類機(jī)構(gòu)加進(jìn)來，統(tǒng)一核算。

（二）會(huì)計(jì)政策的規(guī)定方面 醫(yī)院作為一個(gè)公益性機(jī)構(gòu)，從未來的發(fā)展方向分析，筆者認(rèn)為醫(yī)院可以投資成立與自身業(yè)務(wù)緊密聯(lián)系的公司，但應(yīng)禁止投資辦理其他業(yè)務(wù)，如許多醫(yī)院存在投資辦理后勤服務(wù)公司、衛(wèi)生服務(wù)部等，對(duì)該服務(wù)類公司從管理的角度，采用權(quán)益法核算更加合理，采用成本法核算可能導(dǎo)致發(fā)生投資損失而不知道的情況。

（三）會(huì)計(jì)科目的設(shè)置方面 新醫(yī)改明確提出的關(guān)于“堅(jiān)持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)”，公立醫(yī)院在公共事故搶救、自然災(zāi)害搶救、突發(fā)公共衛(wèi)生事件及其他免費(fèi)救治（如問題奶粉、非典救治）等社會(huì)公益性救助中發(fā)揮的作用將越來越大，為此所發(fā)生的費(fèi)用將是醫(yī)院日常醫(yī)療服務(wù)過程中一項(xiàng)常規(guī)性、重要性的支出項(xiàng)目。建議以此為切入點(diǎn)，增設(shè)“公益性支出”科目，用于核算醫(yī)院從事社會(huì)公益性救助業(yè)務(wù)所發(fā)生的支出，提供醫(yī)院公益性質(zhì)的會(huì)計(jì)信息。

（四）資產(chǎn)的后續(xù)計(jì)量方面 資產(chǎn)在其使用過程中，可能會(huì)因?yàn)槭袌?chǎng)變化等因素造成自身價(jià)值急劇降低。因此建議以會(huì)計(jì)要素為主線，明確各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)的確認(rèn)、計(jì)量和報(bào)告政策，遵循謹(jǐn)慎性原則，引入《企業(yè)會(huì)計(jì)準(zhǔn)則第8號(hào)――資產(chǎn)減值》準(zhǔn)則，提高醫(yī)院的資產(chǎn)質(zhì)量。

（五）成本報(bào)表內(nèi)容方面 成本核算是醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的基礎(chǔ)工作，核算工作的深度和層次直接影響醫(yī)院成本管理的成效。當(dāng)前，許多醫(yī)院實(shí)行了以科室為單位的核算方式，因而成本報(bào)表上也以科室為單位進(jìn)行成本的歸集分析，但卻存在以下種種弊端：由于受科室本身業(yè)務(wù)性質(zhì)的影響，科室之間人均收支節(jié)余相差懸殊，如果各科室提獎(jiǎng)比例相同，將注定某些科室獎(jiǎng)金高，某些科室獎(jiǎng)金低。如果采用各科室不同的提獎(jiǎng)比例來解決科室之間的收入水平差異問題，由于不同的提獎(jiǎng)比例只能主觀確定，必然使方法失去其客觀公正性和科學(xué)性。對(duì)各科室的成本約束并不嚴(yán)格，收入高的科室即使在支出方面存在著較大的浪費(fèi)，也很容易拿到相當(dāng)高的獎(jiǎng)金，而收入低的小科室即使在支出上相當(dāng)節(jié)約，對(duì)提高科室獎(jiǎng)金也意義不大。由于醫(yī)院的定位是”公益性”，因而也不可能取消獲利少的科室，因此建議實(shí)行定額管理制度，增加一個(gè)成本差異分析項(xiàng)目，以反映各個(gè)科室的努力程度，以此為基礎(chǔ)設(shè)置資金制度。

篇9

關(guān)鍵詞：財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度 醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理 探索

新《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》和《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》已于2012年1月1日起在全國(guó)范圍內(nèi)施行，對(duì)醫(yī)院收支管理及成本計(jì)算進(jìn)行了一系列創(chuàng)新，給醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理工作帶來了深遠(yuǎn)的影響。玉溪市人民醫(yī)院本著敢于探索、勤于實(shí)踐的思想，在解決會(huì)計(jì)實(shí)務(wù)工作中復(fù)雜、疑難問題的過程中，我們對(duì)醫(yī)院資源合理配置、經(jīng)濟(jì)管理、投資決策等重要經(jīng)濟(jì)活動(dòng)進(jìn)行了有益的探索。

1.探索公立醫(yī)院分配機(jī)制改革，引導(dǎo)資源合理配置

1.1探索內(nèi)部經(jīng)濟(jì)分配改革，調(diào)動(dòng)職工積極性

建立干部與職工之間、院內(nèi)各系統(tǒng)之間合理的獎(jiǎng)金分配關(guān)系等建議，起草《內(nèi)部經(jīng)濟(jì)分配改革方案》及相應(yīng)的實(shí)施辦法，并建立“特殊人才培養(yǎng)獎(jiǎng)勵(lì)金制度”，極大地調(diào)動(dòng)了醫(yī)護(hù)人員積極性，有效促進(jìn)了醫(yī)院兩個(gè)效益提升。內(nèi)部分配關(guān)系逐步得到理順，這項(xiàng)敏感性極強(qiáng)、利益關(guān)系復(fù)雜的工作逐步走向規(guī)范化、制度化，并為人才引進(jìn)培養(yǎng)提供了資金保證。

1.2推行預(yù)算管理，引導(dǎo)資金合理配置

制定了《財(cái)務(wù)預(yù)算管理辦法》，合理劃分各職能部門的預(yù)算管理任務(wù)，推行預(yù)算管理，變過去的被動(dòng)應(yīng)付、盲目管理為主動(dòng)的、有計(jì)劃、有秩序的科學(xué)管理，通過資源合理配置，促進(jìn)醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)順利實(shí)現(xiàn)。制定并實(shí)施了《預(yù)算管理考核辦法》，有效提高預(yù)算管理水平，增強(qiáng)預(yù)算的剛性約束力。醫(yī)院預(yù)算編織的準(zhǔn)確率和預(yù)算執(zhí)行率逐年增高，近三年預(yù)算編制準(zhǔn)確率達(dá)98%以上，執(zhí)行率在98.5%至102%之間。

1.3建立質(zhì)量效益型醫(yī)院分配模式，引導(dǎo)資源合理配置

一改以往“收減支乘提比”的績(jī)效考核模式，在全國(guó)較早引入DRGs（疾病分組），探索基于醫(yī)療產(chǎn)品產(chǎn)出的績(jī)效考核模式，制定《玉溪市人民醫(yī)院以產(chǎn)品產(chǎn)出和崗位評(píng)價(jià)為導(dǎo)向的績(jī)效管理框架方案》及其相應(yīng)的實(shí)施方案，經(jīng)職代會(huì)討論通過后試行。醫(yī)務(wù)人員的獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資與其產(chǎn)品產(chǎn)出的業(yè)績(jī)（CMI、總權(quán)重值等）直接掛鉤，不與業(yè)務(wù)收入掛鉤，努力扭轉(zhuǎn)公立醫(yī)院追求數(shù)量增長(zhǎng)的發(fā)展模式，促進(jìn)醫(yī)院處理好數(shù)量、質(zhì)量、安全、效益、效率的多重關(guān)系，主動(dòng)細(xì)化服務(wù)、制定良好的治療規(guī)范和診療流程，獲得最好的診療結(jié)果。

經(jīng)過三年的運(yùn)行，建立了有效的分配體制和合理的資源配置體系，醫(yī)院各項(xiàng)指標(biāo)升降有序，呈現(xiàn)良性循環(huán)。2012年，病床周轉(zhuǎn)加快，平均住院日比上年縮短1.19天，多收治住院患者2000多人次，患者費(fèi)用消耗指數(shù)降低0.08，時(shí)間消耗指數(shù)降低0.1，醫(yī)院服務(wù)能力、技術(shù)水平均得到提升，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院、患者、政府、社會(huì)的多贏;2013年，云南省衛(wèi)生廳對(duì)全省十一家三級(jí)醫(yī)院的評(píng)審中，我院DRGs相關(guān)六項(xiàng)核心指標(biāo)綜合排名位列第一。

2.探索公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理機(jī)制，維護(hù)公益性

2.1開展全成本核算工作

開展科室全成本核算，實(shí)施成本管理。先后制訂《玉溪市人民醫(yī)院成本核算工作制度》、《成本定額管理制度》等。把全院一本大賬深化、細(xì)化核算到全院140多個(gè)核算單元，把收支盈虧數(shù)據(jù)細(xì)化到每個(gè)核算點(diǎn)，使醫(yī)院成本不再是一筆“糊涂賬”。干部職工成本意識(shí)增強(qiáng)，為控制醫(yī)療費(fèi)用奠定了制度基礎(chǔ)。

2.2藥品“數(shù)量金額管理”

制定《玉溪市人民醫(yī)院關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范藥品賬實(shí)管理的實(shí)施意見》，邁出藥品實(shí)庫存管理第一步，實(shí)現(xiàn)從“金額管理”到“數(shù)量金額管理”的突破。藥品盤點(diǎn)盈虧比例從原來的1%降為0.02%，基本達(dá)到了“賬實(shí)相符”的目標(biāo)和要求。

2.3開展價(jià)格誠(chéng)信醫(yī)院建設(shè)，維護(hù)公益性

建設(shè)價(jià)格誠(chéng)信醫(yī)院，建立健全“三級(jí)審核制度”、“價(jià)格管理量化考評(píng)評(píng)比方案”，簽訂院科兩級(jí)規(guī)范收費(fèi)責(zé)任書，以一系列措施規(guī)范行為，降低醫(yī)療成本，減輕患者負(fù)擔(dān)。在危重病人大幅度增加的情況下，與省內(nèi)同級(jí)醫(yī)院比較，醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用一直處在三甲醫(yī)院最低水平，2007年及2009年，連續(xù)被云南省物價(jià)局評(píng)為兩屆“價(jià)格誠(chéng)信單位”。

3.探索公立醫(yī)院內(nèi)部控制機(jī)制，優(yōu)化醫(yī)院內(nèi)部治理

3.1加強(qiáng)制度建設(shè)，推動(dòng)醫(yī)院規(guī)范運(yùn)營(yíng)

按照法律法規(guī)要求，建立健全財(cái)務(wù)開支審批制度、重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)集體決策制度等53項(xiàng)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)內(nèi)部控制制度;設(shè)立了預(yù)算會(huì)計(jì)等20多個(gè)會(huì)計(jì)崗位并制定了相應(yīng)的崗位職責(zé);制定《會(huì)計(jì)人員崗位輪換管理辦法》，有計(jì)劃地對(duì)會(huì)計(jì)人員崗位進(jìn)行輪換，培養(yǎng)會(huì)計(jì)人才、規(guī)避風(fēng)險(xiǎn);并將相關(guān)財(cái)務(wù)規(guī)章制度匯編成冊(cè)，加強(qiáng)執(zhí)行力。

3.2加強(qiáng)內(nèi)部審計(jì)，保障醫(yī)院健康發(fā)展

在不斷加強(qiáng)內(nèi)審工作的同時(shí)，堅(jiān)持聘請(qǐng)中介機(jī)構(gòu)進(jìn)行財(cái)務(wù)收支審計(jì)和經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計(jì)以及內(nèi)控制度的實(shí)施評(píng)價(jià)，被國(guó)家審計(jì)署評(píng)為“全國(guó)內(nèi)審工作先進(jìn)集體”。進(jìn)一步規(guī)范采購(gòu)管理流程，組織制定了《貨物、工程、服務(wù)類項(xiàng)目采購(gòu)管理辦法》，并設(shè)計(jì)了并設(shè)計(jì)了工作流程圖，明確職責(zé)，規(guī)范管理;制定了《經(jīng)濟(jì)合同審計(jì)規(guī)定》、《基本建設(shè)工程項(xiàng)目全過程跟蹤審計(jì)辦法》等規(guī)章，切實(shí)加強(qiáng)對(duì)藥品、醫(yī)療設(shè)備、衛(wèi)生耗材、工程建設(shè)項(xiàng)目、外包服務(wù)等招標(biāo)采購(gòu)的監(jiān)管工作。

3.3實(shí)行財(cái)務(wù)統(tǒng)管，維護(hù)醫(yī)院整理利益

根據(jù)“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、集中管理”的要求，提出實(shí)行“財(cái)務(wù)統(tǒng)管”的思路，制定實(shí)施計(jì)劃和《玉溪市人民醫(yī)院派出會(huì)計(jì)人員管理辦法》。經(jīng)過五年的精心組織及艱苦努力，把基建會(huì)計(jì)、藥品會(huì)計(jì)、獎(jiǎng)金分配核算等六個(gè)會(huì)計(jì)崗位納入財(cái)務(wù)科統(tǒng)一管理，徹底理順醫(yī)院財(cái)務(wù)管理體制，從根本上加強(qiáng)了內(nèi)部控制和管理，維護(hù)了醫(yī)院整體利益。

3.4規(guī)范分配管理，杜絕“小金庫”、“賬外賬”

規(guī)范職工收入管理，并制定《玉溪市人民醫(yī)院科主任基金和科室活動(dòng)經(jīng)費(fèi)使用管理辦法》，設(shè)立專戶、安排專人管理，徹底鏟除滋生“小金庫”、“賬外賬”的土壤。

3.5規(guī)范經(jīng)濟(jì)合同管理，推進(jìn)科學(xué)民主決策

制定《玉溪市人民醫(yī)院對(duì)外簽訂經(jīng)濟(jì)合同管理規(guī)定》，實(shí)行合同會(huì)簽管理制度;2005年，建立財(cái)務(wù)開支會(huì)審制度;建立重大經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)事項(xiàng)集體決策制度，實(shí)行重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)決策責(zé)任追究制，切實(shí)維護(hù)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)利益。為每年約5億元的采購(gòu)合同管理提供了制度保證。

4.探索公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)應(yīng)用機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)健康協(xié)調(diào)可持續(xù)發(fā)展

4.1開展財(cái)務(wù)分析制度

堅(jiān)持開展財(cái)務(wù)分析活動(dòng)，全面深入的向醫(yī)院全體黨政領(lǐng)導(dǎo)班子及工會(huì)領(lǐng)導(dǎo)以及醫(yī)療專家代表、上級(jí)主管部門領(lǐng)導(dǎo)等分析匯報(bào)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)經(jīng)營(yíng)情況;修訂了《醫(yī)院財(cái)務(wù)分析制度》，帶領(lǐng)財(cái)務(wù)人員摸清“家底”，揭示存在問題，提出合理建議，研究解決辦法和改進(jìn)措施，提供決策依據(jù)。先后提出關(guān)于“縮短平均住院日提高醫(yī)療資源利用效益”，“控制藥占比、優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)”等針對(duì)性、可行性較強(qiáng)的合理化建議數(shù)十條，形成了“共同理財(cái)當(dāng)家、共謀醫(yī)院發(fā)展”的共識(shí);每月向全院中層干部通報(bào)財(cái)務(wù)指標(biāo)完成情況，鼓勵(lì)干部職工努力完成預(yù)算任務(wù)，收到良好的效果。開展財(cái)務(wù)分析活動(dòng)，使財(cái)務(wù)人員有機(jī)會(huì)走上講臺(tái)，既宣傳了財(cái)經(jīng)方針政策，又培養(yǎng)鍛煉了總結(jié)分析能力和語言表達(dá)能力，提升了財(cái)務(wù)人員的管理地位。

4.2建設(shè)醫(yī)院理財(cái)文化

一是把“醫(yī)院是我家，讓我們共同理財(cái)當(dāng)家”作為引導(dǎo)職工關(guān)心醫(yī)院發(fā)展、參與醫(yī)院管理的理念;把“熟悉法規(guī)、遵守制度，嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)、謙和待人”作為會(huì)計(jì)人員的服務(wù)理念，努力營(yíng)造和諧大家庭的氛圍，鼓勵(lì)會(huì)計(jì)人員鉆研專業(yè)法律法規(guī)，多渠道學(xué)習(xí)和研究會(huì)計(jì)、醫(yī)療相關(guān)法律法規(guī)和國(guó)際慣例，認(rèn)真貫徹執(zhí)行國(guó)家法律法規(guī)及財(cái)經(jīng)紀(jì)律，始終堅(jiān)持職業(yè)操守，保持良好的職業(yè)道德。

二是以實(shí)踐創(chuàng)新帶動(dòng)科研創(chuàng)新。成立成本核算與成本控制管理課題組，開展《醫(yī)院成本核算與成本控制機(jī)制建設(shè)》研究;成立改進(jìn)預(yù)算管理工作課題組，對(duì)醫(yī)院全面預(yù)算管理信息系統(tǒng)的應(yīng)用進(jìn)行研究;成立《HIS系統(tǒng)支持下醫(yī)保年終結(jié)算優(yōu)化方案研究》課題組，著力研究、探索解決醫(yī)保年終結(jié)算的困難及給患者帶來的不便。通過科研活動(dòng)，引領(lǐng)會(huì)計(jì)人員廣泛深入學(xué)習(xí)專業(yè)理論知識(shí)及先進(jìn)的管理經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，不斷總結(jié)提高專業(yè)技術(shù)水平和科研能力。

三是以實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)帶動(dòng)會(huì)計(jì)學(xué)科人才建設(shè)。制定《關(guān)于提高會(huì)計(jì)隊(duì)伍素質(zhì)的實(shí)施意見》，實(shí)行會(huì)計(jì)人員“凡進(jìn)必考”、“崗位輪換”以及“職稱和學(xué)歷雙提高”、“內(nèi)強(qiáng)外引”等措施提高隊(duì)伍素質(zhì)，堅(jiān)持進(jìn)修提高。通過培訓(xùn)班、集體講課（案例分析）、匯報(bào)演講、業(yè)務(wù)考核等，提高財(cái)會(huì)人員的表達(dá)能力、業(yè)務(wù)水平和技能。修訂《會(huì)計(jì)人員繼續(xù)教育制度》、起草《會(huì)計(jì)人才培養(yǎng)五年規(guī)劃》等，引導(dǎo)會(huì)計(jì)人才成長(zhǎng)，適應(yīng)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展的需要;醫(yī)院現(xiàn)有高級(jí)會(huì)計(jì)師4人，會(huì)計(jì)師7人，其中碩士3人;3名取得云南省高級(jí)會(huì)計(jì)管理人才證書，8名先后獲省、市先進(jìn)會(huì)計(jì)工作者稱號(hào)，有力地促進(jìn)了衛(wèi)生會(huì)計(jì)學(xué)科的人才建設(shè)與學(xué)科體系化建設(shè)。

四是以教學(xué)相長(zhǎng)帶動(dòng)衛(wèi)生會(huì)計(jì)人才培養(yǎng)。秉持著教學(xué)相長(zhǎng)、學(xué)以致用的理念，通過財(cái)務(wù)管理專業(yè)課的講授、工作經(jīng)驗(yàn)體會(huì)的交流匯報(bào)，培訓(xùn)指導(dǎo)財(cái)務(wù)人員學(xué)習(xí)，多角度提升會(huì)計(jì)人員的專業(yè)水平和管理能力。鼓勵(lì)會(huì)計(jì)人員系統(tǒng)地掌握經(jīng)濟(jì)、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)理論和相關(guān)專業(yè)知識(shí)，向同行匯報(bào)，講解醫(yī)院財(cái)務(wù)管理、成本核算、預(yù)算管理的經(jīng)驗(yàn)，在幫助指導(dǎo)同行學(xué)習(xí)的同時(shí)，醫(yī)院會(huì)計(jì)人員在專業(yè)理論水平、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、分析能力和判斷能力等方面均得到了較好鍛煉。

參考文獻(xiàn)：

[1]朱紅媛.玉溪市人民醫(yī)院全面預(yù)算管理信息系統(tǒng)的應(yīng)用[J].中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生，2013（9）.

篇10

“實(shí)行以服務(wù)質(zhì)量及崗位工作量為主的綜合績(jī)效考核和崗位績(jī)效工資制度”，這是2009年新醫(yī)改方案所提出的績(jī)效工資改革方案，成為指導(dǎo)眾多公立醫(yī)院推行激勵(lì)分配機(jī)制的指揮棒。

與之相比，山東省千佛山醫(yī)院（下稱“千佛山醫(yī)院”）卻早于此三四年就已推行了這種新型的績(jī)效分配制度。

在借鑒臺(tái)灣地區(qū)和美國(guó)同行業(yè)先進(jìn)管理經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，千佛山醫(yī)院管理者們結(jié)合自身的情況進(jìn)行了二次創(chuàng)新，形成了一種以工作量為基礎(chǔ)的綜合目標(biāo)績(jī)效管理體系。

概而言之，這套績(jī)效管理體系以醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)為導(dǎo)向，以醫(yī)院不同職系部門的工作量為核算基礎(chǔ)，以質(zhì)量為控制重點(diǎn)，以綜合評(píng)價(jià)為手段，既能激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員的積極性，又能充分考慮公立醫(yī)院公益性這一立院之本，力求經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益的完美平衡。

在歷經(jīng)多年的調(diào)試過后，這套二次創(chuàng)新的績(jī)效管理體系不僅在千佛山醫(yī)院日臻成熟，還不斷開枝散葉，受到國(guó)內(nèi)20多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的青睞。拿來主義

在千佛山醫(yī)院，這套新型績(jī)效管理體系的推行源于外科護(hù)士長(zhǎng)的提議。

2006年以前，千佛山醫(yī)院與國(guó)內(nèi)眾多醫(yī)院一樣，采取的均是（收入支出）×a%的全成本核算分配方式，節(jié)余以科室為單位，醫(yī)護(hù)不分家。

雖然內(nèi)外科的工作性質(zhì)存在差別，但是兩者的分配系數(shù)和提成比例卻保持一致，時(shí)間一長(zhǎng)，矛盾也就日益凸顯。一些外科護(hù)士長(zhǎng)對(duì)此提出意見：外科不但工作量大，工作強(qiáng)度高，風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)也很高，提成比例應(yīng)該高于內(nèi)科才比較合理。

醫(yī)院管理層很快接受了這個(gè)合理建議，然而，事情并未就此結(jié)束，反而掀起了一系列的連鎖反應(yīng)。

因?yàn)椴粌H內(nèi)外科之間存在差別，外科與外科之間、內(nèi)科與內(nèi)科之間也千差萬別。例如，無論勞動(dòng)強(qiáng)度、風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)，神經(jīng)外科和心外科都要明顯強(qiáng)過其他外科，而從事介入手術(shù)的心內(nèi)科也明顯強(qiáng)過其他內(nèi)科。

如何賦予不同工作性質(zhì)、勞動(dòng)強(qiáng)度、風(fēng)險(xiǎn)程度的科室以不同的提成比例？參照標(biāo)準(zhǔn)是什么？一系列新問題頓時(shí)擺在了千佛山醫(yī)院管理者案前。

事實(shí)上，在不同科室提取不同提成比例的背后，折射出的乃是（收入支出）×a%的全成本核算分配方式的困境。

除了無法體現(xiàn)不同醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目技術(shù)和風(fēng)險(xiǎn)上的差異之外（因?yàn)樗械尼t(yī)療項(xiàng)目都提取固定的比例a%），這種全成本核算的分配方式還存在三大缺陷：難以反映實(shí)際的工作量和工作質(zhì)量；難以控制成本；片面強(qiáng)調(diào)總收入容易導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用高企。

“由于以科室為單位，以收入為主導(dǎo)，醫(yī)護(hù)合并在一個(gè)科室內(nèi)，采用相同的公式核算績(jī)效，醫(yī)生、護(hù)士的工作成果全都反映在科室的總收入上。但是，醫(yī)護(hù)工作性質(zhì)不同，簡(jiǎn)單地以收入為核算指標(biāo)并不能反映醫(yī)護(hù)各自的工作量水平和服務(wù)質(zhì)量的變化。”作為千佛山醫(yī)院新式績(jī)效管理體系的重要設(shè)計(jì)者之一，張永征總會(huì)計(jì)師對(duì)于傳統(tǒng)的全成本核算績(jī)效分配模式的弊端洞若觀火。

“在全成本核算下，成本分為固定成本和變動(dòng)成本，其中，變動(dòng)成本隨著工作量的變化而變化，但像設(shè)備折舊、房屋折舊、人力工資這些固定成本，科室無法控制，將這些不可控的成本作為績(jī)效分配因素，不僅意義不大，還會(huì)激起科室反感?！睆堄勒鬟M(jìn)一步補(bǔ)充。

在明晰了全成本核算分配模式的種種痼疾后，千佛山醫(yī)院開始尋求解決之道。2006年，醫(yī)院決定開始引入一家來自臺(tái)灣地區(qū)的醫(yī)院管理咨詢機(jī)構(gòu)作為改革外腦，充分發(fā)揮拿來主義的精神，醞釀新的績(jī)效管理變革。

改變?cè)瓉硪允杖霝橹鲗?dǎo)的醫(yī)護(hù)合并核算為醫(yī)護(hù)分別核算，以各自工作量為核算基礎(chǔ)，引入醫(yī)師績(jī)效費(fèi)率和護(hù)理時(shí)數(shù)到量化考核中，這是外腦給予千佛山醫(yī)院最大的啟發(fā)。以此為基礎(chǔ)，結(jié)合醫(yī)院開發(fā)的綜合目標(biāo)管理模式，千佛山醫(yī)院闖出了一條二次創(chuàng)新的新路子。

對(duì)于外腦所提出的“按工作量為核算基礎(chǔ)”，在召開績(jī)效管理變革討論會(huì)時(shí)，很多科主任都提出各自的擔(dān)心，這些擔(dān)心集中到了三點(diǎn)：科主任的權(quán)力弱化；成本控制不力；誘導(dǎo)醫(yī)生多開檢查、多做化驗(yàn)，從而加重患者負(fù)擔(dān)。

“上述三大問題確實(shí)是新式績(jī)效分配模式所需要解決的核心問題，事實(shí)上，經(jīng)過合理的制度設(shè)計(jì)，三大問題均可迎刃而解?！弊鳛榍Х鹕结t(yī)院新式績(jī)效管理體系的重要設(shè)計(jì)者之一，張永征對(duì)此胸有成竹。

新式績(jī)效管理制度的核心設(shè)計(jì)點(diǎn)就在于，將工作量和綜合目標(biāo)管理方案綁定。

為了解除科主任的后顧之憂，綜合目標(biāo)管理方案明確規(guī)定，科主任是科室發(fā)展的第一責(zé)任人，科室的發(fā)展不只依靠工作量，還要兼顧眾多的質(zhì)量指標(biāo)、效率效益指標(biāo)、科室管理指標(biāo)和科研教學(xué)指標(biāo)等。這些指標(biāo)將于科主任的獎(jiǎng)懲密切掛鉤，管理優(yōu)秀的科主任將可獲得科室管理獎(jiǎng)金，其獎(jiǎng)金金額為科室醫(yī)護(hù)平均獎(jiǎng)的40%；而一旦科主任的綜合目標(biāo)管理得分連續(xù)兩年低于700分，將引咎辭職。

在控制成本問題上，新式的績(jī)效管理和績(jī)效分配方式主要考核變動(dòng)成本的控制，并沒有將科室的不可控成本作為績(jī)效考核的范疇，這樣的設(shè)計(jì)無疑更為合理。

比如病房成本控制，其可變成本的主要對(duì)象是材料費(fèi)用，這些材料一部分是可收費(fèi)材料，一部分是不可收費(fèi)材料。對(duì)于前者可采取二級(jí)庫的管理辦法，實(shí)耗實(shí)銷；對(duì)于后者則采取了定額成本的管理辦法。

控制可變成本的管理效果可稱得上立竿見影，從口罩、帽子這些不計(jì)費(fèi)材料中就可以管窺一斑：以前，這些材料是管理盲區(qū)，現(xiàn)如今，醫(yī)生要想從護(hù)理部門拿到定額之外的口罩和帽子，難度明顯超過以前。

針對(duì)按工作量為核算基礎(chǔ)會(huì)刺激醫(yī)生加大不合理的工作量這一隱憂，綜合目標(biāo)管理就設(shè)置了眾多的約束性指標(biāo)，譬如人均費(fèi)用控制、藥占比、抗生素使用情況等等。這些約束性指標(biāo)每個(gè)科室的內(nèi)容均不盡相同，每年的情況也會(huì)有所調(diào)整。

值得說明的是，為了避免一些高年資醫(yī)生熱衷于加大工作量而忽視對(duì)年輕醫(yī)生的指導(dǎo)，新式的績(jī)效管理和績(jī)效分配會(huì)激勵(lì)高年資醫(yī)生的帶教熱情，比如高年資醫(yī)生指導(dǎo)年輕醫(yī)生上手術(shù)，其帶教績(jī)效不低于年輕主刀醫(yī)生的績(jī)效。保證導(dǎo)向

如果缺乏導(dǎo)向，在現(xiàn)有的按項(xiàng)目收費(fèi)的醫(yī)療體系下，單純的以工作量為考核目標(biāo)，那么這種考核將如一匹脫韁的野馬。在千佛山醫(yī)院，為這匹“野馬”套上轡頭的就是一套分值為1000分的綜合目標(biāo)管理方案。

這套綜合目標(biāo)管理方案以符合公立醫(yī)院改革要求為前提，以消除醫(yī)療質(zhì)量患者安全的隱患為目的，突出科室管理，強(qiáng)化科研教學(xué)工作，同時(shí)還追求工作效率效益的可持續(xù)增長(zhǎng)。

該管理方案共設(shè)置了四大指標(biāo)體系，涵蓋了醫(yī)療質(zhì)量、經(jīng)濟(jì)效益效率、科研教學(xué)、科室管理4個(gè)維度，共計(jì)1000分。4個(gè)方面的分值每年均有適度的調(diào)整，比如2013年醫(yī)療質(zhì)量管理490分，經(jīng)濟(jì)效益效率管理300分，科研教學(xué)管理150分，科室管理60分。

“這是一個(gè)總方案，4個(gè)維度下設(shè)的指標(biāo)是可以動(dòng)態(tài)調(diào)整的，每個(gè)科室結(jié)合自身的情況可以調(diào)整4個(gè)維度中的二級(jí)和三級(jí)指標(biāo)?！睆堄勒鬟M(jìn)一步解釋說，“每年我們都會(huì)調(diào)整綜合目標(biāo)管理方案，作為醫(yī)院每年工作的目標(biāo)和導(dǎo)向。只有在這個(gè)前提下，工作量才是越多越好，偏離這個(gè)導(dǎo)向，做的多反而會(huì)受到懲罰?！?/p>

而為了保證這套精細(xì)化的綜合目標(biāo)管理方案能夠落地，醫(yī)院首先成立了綜合目標(biāo)管理委員會(huì)，由院長(zhǎng)擔(dān)任主任，各分管副院長(zhǎng)擔(dān)任副主任。該委員會(huì)的主要功能就是負(fù)責(zé)其管理和考核兩大任務(wù)。

其管理任務(wù)由各個(gè)分管副主任在其分管領(lǐng)域內(nèi)日?？己烁鱾€(gè)對(duì)應(yīng)的科室部門。分管醫(yī)療的副院長(zhǎng)負(fù)責(zé)主管醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的工作，該委員會(huì)下轄醫(yī)療質(zhì)量管理分會(huì)、器械質(zhì)量管理分會(huì)、護(hù)理管理質(zhì)量分會(huì)、門診質(zhì)量管理分會(huì)、醫(yī)保質(zhì)量管理分會(huì)、感染質(zhì)量管理分會(huì)等；分管科研教學(xué)的副院長(zhǎng)負(fù)責(zé)主管科研教學(xué)管理委員會(huì)的工作，該委員會(huì)下轄科研教學(xué)管理分會(huì)，附設(shè)在科教處；分管行政后勤的副院長(zhǎng)負(fù)責(zé)主管行政后勤委員會(huì)的工作，該委員會(huì)下轄行政后勤管理分會(huì)，附設(shè)在院務(wù)部；分管財(cái)務(wù)的副院長(zhǎng)（總會(huì)計(jì)師）負(fù)責(zé)主管效率效益管理委員會(huì)，該委員會(huì)下轄效率效益分會(huì)，附設(shè)在規(guī)劃財(cái)務(wù)部。該四大委員會(huì)主要負(fù)責(zé)制定各自領(lǐng)域的考核內(nèi)容、考核標(biāo)準(zhǔn)和賦分方法等。

在考核方面，由醫(yī)院院長(zhǎng)擔(dān)任考核委員會(huì)主任，每年年底檢測(cè)時(shí)隨機(jī)組建內(nèi)科、外科、醫(yī)技、行政后勤四大考核組，根據(jù)每個(gè)考核組的實(shí)際情況進(jìn)一步組建醫(yī)療質(zhì)量專業(yè)組、護(hù)理質(zhì)量專業(yè)組、醫(yī)保公費(fèi)醫(yī)療組、行風(fēng)建設(shè)與滿意度專業(yè)組、科室管理專業(yè)組、科研教學(xué)專業(yè)組、感染管理專業(yè)組和效率效益指標(biāo)專業(yè)組等分小組。各分小組由分管主任牽頭，人員從各管理分會(huì)和全院專家中抽調(diào)，負(fù)責(zé)對(duì)各考核組的年終考核，而月度和季度考核則由各管理委員會(huì)分會(huì)，即各職能處室負(fù)責(zé)實(shí)施。

近年來，質(zhì)控辦在管理和考核中的作用日益重要，它對(duì)全院的質(zhì)量與安全工作實(shí)施全面監(jiān)管，每月都將科室綜合目標(biāo)的完成情況進(jìn)行展評(píng)，分析其中存在的問題，幫助相關(guān)科室進(jìn)行改進(jìn)，從而將管理貫徹到科室的日常工作中去；同時(shí)也會(huì)定期組織院內(nèi)外專家對(duì)相關(guān)負(fù)責(zé)考核的職能處室的檢查結(jié)果進(jìn)行督導(dǎo)，并匯總各個(gè)部門的檢查結(jié)果，匯報(bào)于績(jī)效科，與科室的績(jī)效獎(jiǎng)金掛鉤。重構(gòu)績(jī)效模式

在千佛山醫(yī)院的績(jī)效管理和績(jī)效分配中，最大的創(chuàng)新莫過于在醫(yī)、護(hù)、技、行政后勤四大職系分開核算后，引入了績(jī)效費(fèi)率和護(hù)理時(shí)數(shù)這兩個(gè)新穎的管理方法。

引入績(jī)效費(fèi)率這一概念，某種程度上是受到美國(guó)RBRVS（以資源為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值）付費(fèi)方法的啟發(fā)。這種付費(fèi)方法設(shè)計(jì)的原則和特點(diǎn)在于：必須是醫(yī)師親自操作的項(xiàng)目，藥品、材料、血液項(xiàng)目不計(jì)算為績(jī)效；單位工作量耗費(fèi)人力價(jià)值多的項(xiàng)目，績(jī)效費(fèi)率高，醫(yī)師只判讀不親自操作的項(xiàng)目，績(jī)效費(fèi)率低；風(fēng)險(xiǎn)性和技術(shù)含量高的項(xiàng)目，績(jī)效費(fèi)率高，反之則低。

在傳統(tǒng)的全成本核算績(jī)效分配方式下，所有的收費(fèi)項(xiàng)目幾乎都提取相同的比例a%，而一旦引入RBRVS的設(shè)計(jì)原則，不但可以統(tǒng)計(jì)醫(yī)務(wù)人員的工作量，醫(yī)務(wù)人員不同工作項(xiàng)目的技術(shù)難度、勞動(dòng)復(fù)雜程度、風(fēng)險(xiǎn)程度也可以加以區(qū)分，并可以得到不同績(jī)效費(fèi)率的賦值。

在美國(guó)，RBRVS制定過程其實(shí)是一個(gè)定價(jià)過程，而在千佛山醫(yī)院，醫(yī)院管理者通過借鑒RBRVS的設(shè)計(jì)思想來進(jìn)行一系列的績(jī)效費(fèi)率設(shè)計(jì)工作。其具體的做法是，通過比較醫(yī)生服務(wù)中投入的各類資源要素成本的高低來計(jì)算每次服務(wù)的相對(duì)值，并結(jié)合服務(wù)量和服務(wù)費(fèi)用總預(yù)算，算出每項(xiàng)診療（收費(fèi)）服務(wù)項(xiàng)目的醫(yī)師績(jī)效費(fèi)。

按照這種設(shè)計(jì)思路，千佛山醫(yī)院管理者對(duì)6000多項(xiàng)收費(fèi)項(xiàng)目進(jìn)行分類與整合，將其劃分為手術(shù)、影像、檢驗(yàn)、化驗(yàn)等幾種不同類型，每一類都確定一個(gè)績(jī)效費(fèi)率，績(jī)效費(fèi)率的取值區(qū)間為15%～30%。由于手術(shù)千差萬別，類型也比較復(fù)雜，因而被進(jìn)一步劃分為四級(jí)手術(shù)，每級(jí)手術(shù)都被賦予了不同的績(jī)效費(fèi)率。其宗旨就在于，客觀反映出不同手術(shù)的難度級(jí)別。

改革期間，千佛山醫(yī)院以2005、2006兩年的數(shù)據(jù)情況進(jìn)行了多次模擬，最終形成了獨(dú)具千佛山醫(yī)院特色的績(jī)效費(fèi)率模式。

導(dǎo)入績(jī)效費(fèi)率后，千佛山醫(yī)院的績(jī)效獎(jiǎng)金分配格局發(fā)生了巨大的變化。

在院內(nèi)一次分配環(huán)節(jié)，醫(yī)院將績(jī)效獎(jiǎng)金總額控制在業(yè)務(wù)收入的6%，分別賦予醫(yī)師：護(hù)理：醫(yī)技=1：0.8：0.7的獎(jiǎng)金分配權(quán)重，同時(shí)考慮對(duì)一些特殊科室如兒科進(jìn)行適當(dāng)傾斜。行政后勤科室的績(jī)效獎(jiǎng)金則規(guī)定為醫(yī)、護(hù)、技三大職系平均獎(jiǎng)金的85%。

具體到醫(yī)師的績(jī)效獎(jiǎng)金，可以通過這樣一組簡(jiǎn)單的公式進(jìn)行表達(dá)，醫(yī)師績(jī)效=（醫(yī)師工作量績(jī)效費(fèi)可控成本）×綜合目標(biāo)管理考核分?jǐn)?shù)，而醫(yī)師工作績(jī)效費(fèi)一績(jī)效費(fèi)率×項(xiàng)目收費(fèi)價(jià)格，項(xiàng)目收費(fèi)價(jià)格依據(jù)國(guó)家和山東省醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格表。

在科室二次分配環(huán)節(jié)，醫(yī)師績(jī)效獎(jiǎng)金中的門診獎(jiǎng)金和手術(shù)獎(jiǎng)金直接分配到個(gè)人，因?yàn)閮纱螵?jiǎng)金所涉及的診療項(xiàng)目大多可在醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格表中找到對(duì)應(yīng)項(xiàng)目，醫(yī)生只需匯總各個(gè)收費(fèi)項(xiàng)目績(jī)效費(fèi)率與項(xiàng)目收費(fèi)價(jià)格乘積的結(jié)果就可以得出自己應(yīng)得的數(shù)額；至于醫(yī)師績(jī)效獎(jiǎng)金中的病房獎(jiǎng)金，由于其診療檢查項(xiàng)目無法再醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格表中找到對(duì)應(yīng)項(xiàng)，因而由科室分配到組，繼續(xù)保持傳統(tǒng)的職稱、年資的獎(jiǎng)金分配辦法。

在醫(yī)師采取績(jī)效費(fèi)率制時(shí)，護(hù)理部門也開始采取護(hù)理時(shí)數(shù)法，其背后的推動(dòng)因素來自醫(yī)護(hù)分開核算。

“以前我們醫(yī)護(hù)人員處在同一個(gè)科室，院科兩級(jí)核算，收入減支出提取比例，分到科室后醫(yī)生和護(hù)士在一起按照職稱進(jìn)行獎(jiǎng)金分配，正高系數(shù)1.4，副高1.2，中級(jí)1.0，依次往下排。”在千佛山醫(yī)院護(hù)理部主任曹允芳看來，傳統(tǒng)的科室管理模式?jīng)]有考慮到醫(yī)護(hù)人員各自的工作特點(diǎn)。

“醫(yī)護(hù)分開核算后，雖然大家都還在一個(gè)屋檐下，共同為患者服務(wù)，但是畢竟和以前不一樣了?！辈茉史紝⑦@種新的格局比喻為“各走各的道”。

所謂的護(hù)理時(shí)數(shù)是指每名患者在24小時(shí)內(nèi)所需的直接護(hù)理和間接護(hù)理的工時(shí)。引入護(hù)理時(shí)數(shù)的主要目的是為了解決不同病區(qū)護(hù)理工作的可比性問題，以此可作為護(hù)理工作量的調(diào)整系數(shù)，從而體現(xiàn)不同病區(qū)護(hù)理工作的相對(duì)價(jià)值。

與醫(yī)師績(jī)效相似，護(hù)理績(jī)效也可以用一個(gè)公式進(jìn)行表達(dá)，即病房護(hù)理績(jī)效=實(shí)際占床日×護(hù)理時(shí)數(shù)×床日單價(jià)+醫(yī)療收入×上年度可控成本率當(dāng)月領(lǐng)用可控成本）×綜合目標(biāo)管理考核得分。

其中，實(shí)際占用床日數(shù)與護(hù)理時(shí)數(shù)的乘積可被視為工作量指標(biāo)；床日單價(jià)可根據(jù)三年來護(hù)理系統(tǒng)的績(jī)效獎(jiǎng)金發(fā)放情況和工作量情況測(cè)算得出；“醫(yī)療收入×上年度可控成本率當(dāng)月領(lǐng)用可控成本”這部分用以控制護(hù)理病區(qū)的耗材支出，上年度可控成本率這一指標(biāo)是指病區(qū)可控成本/同期病區(qū)醫(yī)療收入，反映的是病區(qū)在一段時(shí)間內(nèi)可控成本的平均支出水平。

護(hù)理績(jī)效這個(gè)院內(nèi)一次分配的模式改變后，相應(yīng)地護(hù)理部門的二次分配也隨之一變。

“針對(duì)護(hù)理個(gè)人，我們主要以職稱、年資、崗位、班次、出勤、護(hù)理工作質(zhì)量、患者滿意度、考核獎(jiǎng)懲積分等指標(biāo)作為每月考核指標(biāo)，當(dāng)月兌現(xiàn)獎(jiǎng)懲?！标P(guān)于護(hù)理部門的二次分配，曹允芳介紹說。