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中國加入WTO和醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的進一步深化，為醫(yī)療市場創(chuàng)造了公平、開放、有序的競爭環(huán)境，醫(yī)院的生存與發(fā)展面臨新的挑戰(zhàn)與機遇。在我國占絕大部分的非營利性醫(yī)療機構雖有部分財政撥款，但已遠遠彌補不了實際的資金需求。為了生存與發(fā)展，各級醫(yī)院紛紛引入成本核算這種現(xiàn)代化管理手段，并取得了較好的成效。然而在實際操作過程中，一些難點和問題逐漸浮現(xiàn)，表現(xiàn)如下：

1政府定價的“大福利”與科室核算的“小利益”之間的矛盾

非營利性醫(yī)療機構是由政府投資建立的，因此,服務項目及收費標準理應由政府制定。政府制定收費價格要考慮到百姓的實際情況，即從社會這個“大福利”角度出發(fā)；同時醫(yī)院的福利性質也要求其承擔一部分社會義務，不能單純以盈利為目的，因此,制定的醫(yī)療服務收費標準基本上是服務成本，有些基礎性醫(yī)療服務項目甚至定價在成本以下，這種定價的差別，使科室在成本核算中考慮自己的“小利益”時出現(xiàn)了問題。

科室的獎金一般是以科室收入扣除成本后，按一定比例進行提取。這樣就存在有些科室由于開展的醫(yī)療服務項目定價偏低，即使工作努力，節(jié)約消耗，但由于收入不高，使得獎金偏低，他們的積極性受到挫傷；而有些科室，提供的醫(yī)療服務項目定價高，收入高，為防止獎金太高醫(yī)院封頂，而并不太注重成本的節(jié)約。在全院實行成本核算時如何剔除物價因素，做到公平合理，實際操作起來難度很大。

2科室更多追求經濟效益與醫(yī)院兼顧社會效益的矛盾

非營利性醫(yī)院的性質，要求醫(yī)院應堅持“以病人為中心”的辦院方向，既要講求經濟效益，還要注重社會效益，這是醫(yī)院長遠發(fā)展的基礎。但在實行成本核算的過程中，科室片面追求經濟效益、短期效應，經常會出現(xiàn)一些負面現(xiàn)象。對于那些社會效益雖好，但經濟效益差的項目，科室開展起來缺少積極性，比如在手術科室，醫(yī)生們愿意做那些用時少、收費高、消耗低的手術，而對那些用時很長、耗人力、物力，但收費有限的項目積極性不大；在病區(qū)，醫(yī)院給每個病區(qū)設立了陪護椅，由于按物價部門的定價，陪護椅不能收費，而椅子壞了維修費用需科室承擔，因此,有些病區(qū)干脆將椅子收起，不讓使用，這種結果是完全有悖于實行成本核算初衷的，不僅損害了病人的利益，也會影響醫(yī)院的長遠利益，因此,如何加強監(jiān)督管理，減少此類現(xiàn)象的發(fā)生，是醫(yī)院在開展成本核算的同時需同步解決的問題。

3開展成本核算工作存在的弊端

開展成本核算工作，成本效益作為獎金分配依據，其優(yōu)點是將獎金分配和成本管理責任制聯(lián)系起來，但同時也存在一些弊端。

首先，將收入作為獎金計算依據，無形中可能導致科室通過大處方、重復檢查等方式來提高收入，這無疑會浪費資源，加大病人負擔。其次，獎金提取比例的制定有很大的人為因素，沒有科學依據，易造成科室之間的矛盾，影響工作，降低獎金分配的激勵作用。更重要的是這種以成本核算為依據計發(fā)獎金的辦法，易使科室的注意力集中在成本獎金上，忽視了醫(yī)療技術質量這一醫(yī)院的核心和永恒的主題。如何將醫(yī)療技術質量作為分配要素，參與獎金分配，是否能達到最理想的效果，有待實踐進一步驗證。

4如何加強后勤管理

如何加強后勤管理，以適應成本核算提出的更高要求也是亟待解決的難題。

醫(yī)院成本核算分為院級成本核算和科室成本核算，在實行科室成本核算時存在間接費用的分攤問題。然而，由于醫(yī)院設置，許多建筑的設計達不到每個科室安1個水電表的要求，因此，醫(yī)院的水電費必須按一定方法進行分攤。常用的方法是按人員分攤，造成的結果是科室之間核算的不公平，也起不到節(jié)約用水用電的目的。后勤水電管理部門如何比較準確地提供出各科室的實際用量還需多做研究。目前，大多數醫(yī)院在實行成本核算時，對于科室的維修費采取的是醫(yī)院內部結算方式，即參考市場價格，制定出內部結算價格，當后勤部門為醫(yī)療部門提供服務時，按結算價計入科室成本，同時算做后勤部門的收入。在實際操作中我們發(fā)現(xiàn)，制定一個臨床科室、后勤科室都滿意的內部結算價格是很困難的，從而影響醫(yī)院的全局工作。

5實行成本核算過程中，醫(yī)院在物資購買、管理中出現(xiàn)的問題

在實行成本核算前，有些科室申請購買了一些設備，實行成本核算后，由于設備價值高，每月應攤的折舊額大，科室就不再領取，積壓在器械科倉庫中；同時，在成本核算中許多科室對有物資部門購置的設備、耗材不滿意，認為比廠家上門推銷時的報價高、質量差，因無法正常使用而造成浪費，要求這部分成本不能由科室承擔。而由使用科室自己去購買物資是不現(xiàn)實的，如何協(xié)調雙方科室的關系也是醫(yī)院管理者需做的工作。

6當前指標核算的有限水平無法滿足成本核算中科室提出的更高要求在實行成本核算中，除設立了很多評價收益的經濟指標外，如成本收入率、百元成本醫(yī)療收入率、人均業(yè)務收入水平、床日收入成本率、成本收益率等，不少醫(yī)院還設立了配套的管理指標，如門診確診符合率、初診確診符合率、臨床病理診斷符合率、治愈率、死亡率、醫(yī)療差錯發(fā)生率、無菌手術感染發(fā)生率等質量控制指標，防止片面追求經濟效益。但隨著成本核算的進一步深入，科室要求增加更為精確、更能體現(xiàn)醫(yī)務工作者勞動價值的指標，如勞動強度指標、社會效益指標、技術含量指標等。因為對于大型綜合性醫(yī)療單位，普遍存在小兒科、急診科、中醫(yī)科收入少、結余少的現(xiàn)象，但醫(yī)院又不可能取消這些科室，中醫(yī)科病人少，醫(yī)師勞動強度不大，干的少，自然科室收入少；急診科社會效益好，要求高，醫(yī)生必須技術全面，能處理突發(fā)事情，工作壓力大，但收費有限，科室收入也少；小兒科病人多，但由于兒童的特殊性，用藥少，檢查少，收費不高，但勞動強度大。