導(dǎo)語(yǔ)：大病醫(yī)療保險(xiǎn)與重大疾病保險(xiǎn)合作模式一文來(lái)源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢(xún)客服老師，歡迎參考。

我國(guó)大病保險(xiǎn)與重疾險(xiǎn)的發(fā)展及現(xiàn)狀

截至2018年年底，我國(guó)大病保險(xiǎn)已覆蓋城鄉(xiāng)居民達(dá)11.29億人，實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比在基本醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)上平均提升10%至15%左右。2019年更是提出要將醫(yī)療保險(xiǎn)人均財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的一半用于大病保險(xiǎn)，統(tǒng)一并降低大病保險(xiǎn)起付線，報(bào)銷(xiāo)比例爭(zhēng)取由上年的50%提高到60%。大病保險(xiǎn)從開(kāi)始試點(diǎn)至今總體呈現(xiàn)穩(wěn)步發(fā)展趨勢(shì)，并取得了較為明顯的成果，不僅有效緩解了城鄉(xiāng)居民重大疾病費(fèi)用負(fù)擔(dān)，還在精準(zhǔn)扶貧落實(shí)工作中發(fā)揮著重要作用。但是，由于建立時(shí)間較短，我國(guó)大病保險(xiǎn)制度仍不夠完善，還存在諸如運(yùn)營(yíng)公司數(shù)量少且虧損居多、大病保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次較低及保險(xiǎn)責(zé)任分配不夠清晰的問(wèn)題，導(dǎo)致許多地區(qū)沒(méi)有能夠及時(shí)實(shí)現(xiàn)國(guó)家醫(yī)改辦規(guī)定的改革目標(biāo)。我國(guó)大部分地區(qū)采取市級(jí)統(tǒng)籌的方式，雖然基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力不強(qiáng)，但是能夠在小范圍統(tǒng)一的基礎(chǔ)上總結(jié)經(jīng)驗(yàn)并穩(wěn)步推進(jìn)，適時(shí)實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌。而率先實(shí)行省級(jí)統(tǒng)籌的地區(qū)，則可實(shí)現(xiàn)政策統(tǒng)一實(shí)施、保險(xiǎn)對(duì)象來(lái)源擴(kuò)大、區(qū)域性疾病分散、抗風(fēng)險(xiǎn)能力提高和全省政策公平，具有較強(qiáng)基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力。其中，吉林、西藏、青海以及甘肅四省份采取省級(jí)統(tǒng)籌，是因?yàn)檩爡^(qū)內(nèi)人口密度較低且城鄉(xiāng)差異相對(duì)較小，便于實(shí)現(xiàn)大范圍內(nèi)統(tǒng)一規(guī)劃。截至2018年年底，我國(guó)重疾險(xiǎn)產(chǎn)品種類(lèi)已經(jīng)有115種，主流熱銷(xiāo)重疾險(xiǎn)產(chǎn)品也達(dá)到70種以上，而且不少產(chǎn)品中保險(xiǎn)責(zé)任包括的病種數(shù)量能夠達(dá)到100種甚至更多。其保費(fèi)收入在健康險(xiǎn)原保費(fèi)收入的3796.4億元中占比達(dá)到56.8%，并且保費(fèi)收入同比增長(zhǎng)9.4%。從產(chǎn)品種類(lèi)來(lái)看，重疾險(xiǎn)一直在不斷創(chuàng)新發(fā)展，以適應(yīng)市場(chǎng)的需要。從保費(fèi)收入水平來(lái)看，重疾險(xiǎn)在健康險(xiǎn)中居主導(dǎo)地位。從保費(fèi)收入增長(zhǎng)水平來(lái)看，重疾險(xiǎn)目前處于快速發(fā)展階段。從2018年統(tǒng)計(jì)的居我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)收入前五的產(chǎn)品中重疾險(xiǎn)保費(fèi)收入占比情況來(lái)看（見(jiàn)圖1），也能夠說(shuō)明我國(guó)重疾險(xiǎn)發(fā)展至今狀況良好且勢(shì)頭強(qiáng)勁。但是隨著快速發(fā)展，重疾險(xiǎn)也在實(shí)踐過(guò)程中顯現(xiàn)出例如監(jiān)管力度不足、消費(fèi)者對(duì)產(chǎn)品存在認(rèn)知誤區(qū)、市場(chǎng)信息不對(duì)稱(chēng)以及與大病保險(xiǎn)產(chǎn)品的替代效應(yīng)等問(wèn)題。

我國(guó)試行商業(yè)保險(xiǎn)參與大病保險(xiǎn)管理的現(xiàn)狀

從整體狀況來(lái)看，自政策提出以來(lái)，我國(guó)各地區(qū)試點(diǎn)工作不斷取得顯著成效。根據(jù)最新報(bào)告數(shù)據(jù)顯示，截至2020年前三季度，我國(guó)大病保險(xiǎn)覆蓋10億多城鄉(xiāng)居民，大病保險(xiǎn)參保患者實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例平均提高14個(gè)百分點(diǎn)。其中，以河南、四川、廣東以及福建四省為首，實(shí)現(xiàn)了省內(nèi)全面落實(shí)居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)運(yùn)行，并在商業(yè)保險(xiǎn)參與大病醫(yī)療保險(xiǎn)管理模式上取得了創(chuàng)新突破。例如“新鄉(xiāng)、洛陽(yáng)模式”“江陽(yáng)模式”“湛江模式”以及“廈門(mén)模式”，都是在試點(diǎn)過(guò)程中各省市探索出的，合作機(jī)制相對(duì)健全、運(yùn)行狀況相對(duì)良好的典型合作模式。但是在各地區(qū)具體實(shí)施過(guò)程中，執(zhí)行狀況與政策目標(biāo)仍存在一定差距。首先，從風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)主體來(lái)看。在商業(yè)保險(xiǎn)參與大病保險(xiǎn)管理的政策下，應(yīng)由政府和保險(xiǎn)公司共同分?jǐn)偙槐ｋU(xiǎn)人的重大疾病風(fēng)險(xiǎn)。但在具體實(shí)施過(guò)程中，運(yùn)行規(guī)則完全由政府制定，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在整個(gè)過(guò)程中僅充當(dāng)了“出納”角色，基本沒(méi)有實(shí)質(zhì)上參與大病保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)管理。并且，部分地區(qū)還存在各部門(mén)間權(quán)責(zé)劃分不清的問(wèn)題，使得保險(xiǎn)公司在合作中長(zhǎng)期處于被動(dòng)地位。其次，從政策目標(biāo)來(lái)看。大病保險(xiǎn)制度作為重大疾病醫(yī)療保障體系的重要部分，其成立目的主要是為了緩解家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，減少“因病致貧”現(xiàn)象。但是在具體實(shí)施過(guò)程中，由于受益群體廣泛且報(bào)銷(xiāo)額度普遍偏低，導(dǎo)致大病保險(xiǎn)定位不清，呈現(xiàn)出成為一項(xiàng)社會(huì)福利的趨勢(shì)。最后，從政策措施來(lái)看。大病保險(xiǎn)籌資方式主要為基金劃轉(zhuǎn)，籌資途徑以及報(bào)銷(xiāo)范圍都過(guò)于依賴(lài)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，不僅缺乏獨(dú)立性，還會(huì)使保險(xiǎn)公司機(jī)動(dòng)調(diào)整空間不足。典型模式我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)參與大病保險(xiǎn)制度管理，在經(jīng)過(guò)探索與發(fā)展后，逐漸形成國(guó)家負(fù)責(zé)強(qiáng)調(diào)大病保險(xiǎn)公平性與均等化，商業(yè)保險(xiǎn)負(fù)責(zé)強(qiáng)調(diào)其效率性和差異性的分工機(jī)制。并在許多地區(qū)形成了符合民情、合作機(jī)制完善且運(yùn)行良好的典型模式。主要總結(jié)為模式、合同模式和聯(lián)辦模式三種，其各自代表為“杭州模式”“廈門(mén)模式”和“太倉(cāng)模式”，具體介紹如下。三種典型模式的特點(diǎn)對(duì)比見(jiàn)表1，模式運(yùn)行機(jī)制見(jiàn)圖2。模式模式是指商業(yè)保險(xiǎn)公司受政府委托，利用其網(wǎng)點(diǎn)資源分布廣泛、重疾險(xiǎn)經(jīng)驗(yàn)積累豐富以及精算技術(shù)水平高等專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)，設(shè)立專(zhuān)戶(hù)代為管理大病保險(xiǎn)基金并提供一系列經(jīng)辦服務(wù)的模式。這種模式下二者合作方式較為簡(jiǎn)單，保險(xiǎn)公司無(wú)需承擔(dān)保險(xiǎn)基金盈虧及投資盈虧等風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任，只需通過(guò)收取費(fèi)用提供管理運(yùn)行技術(shù)與服務(wù)即可。該模式的優(yōu)勢(shì)是能夠彌補(bǔ)大病保險(xiǎn)運(yùn)行技術(shù)不足的短板，并且可以在最大程度上保障大病保險(xiǎn)公益性以及政府主導(dǎo)地位。該模式的劣勢(shì)是保險(xiǎn)公司不承擔(dān)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，二者合作深度有限，不僅會(huì)加大政府財(cái)政壓力，而且還缺乏對(duì)保險(xiǎn)公司的有效激勵(lì)。模式的代表為浙江省“杭州模式”。這一模式成立了專(zhuān)門(mén)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)中心，將大病保險(xiǎn)交其統(tǒng)一管理。商業(yè)保險(xiǎn)公司可以通過(guò)競(jìng)標(biāo)方式獲得資格，通過(guò)提供相關(guān)技術(shù)與服務(wù)收取費(fèi)用，遵循管理服務(wù)中心規(guī)則并受其嚴(yán)格監(jiān)管。合同模式合同模式是指政府通過(guò)與商業(yè)保險(xiǎn)公司訂立合同，將大病保險(xiǎn)基金委托給商業(yè)保險(xiǎn)公司主導(dǎo)經(jīng)營(yíng)管理，承保公司自主經(jīng)營(yíng)且自負(fù)盈虧。這一模式可以理解為，政府作為投保人，用籌集到的大病保險(xiǎn)資金為被保險(xiǎn)人統(tǒng)一投保團(tuán)體重疾險(xiǎn)，并與保險(xiǎn)公司簽訂保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)公司按合同約定向被保險(xiǎn)人提供風(fēng)險(xiǎn)保障。該模式的優(yōu)勢(shì)是能夠充分利用商業(yè)保險(xiǎn)公司的專(zhuān)業(yè)性提高經(jīng)營(yíng)管理效率，且對(duì)保險(xiǎn)公司激勵(lì)作用較強(qiáng)。該模式的劣勢(shì)是存在保險(xiǎn)公司盈利性與大病保險(xiǎn)公益性之間的矛盾，以及對(duì)保險(xiǎn)公司監(jiān)管力度較弱。合同模式的代表為“廈門(mén)模式”。在這一模式中，商業(yè)保險(xiǎn)公司同樣可以通過(guò)競(jìng)標(biāo)方式獲得承保資格，但是政府除了按照合同約定支付保費(fèi)和制定相關(guān)約束政策外，并不對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司的具體管理進(jìn)行直接干預(yù)。聯(lián)辦模式聯(lián)辦模式是指政府與商業(yè)保險(xiǎn)公司聯(lián)合辦公，保險(xiǎn)公司政府管理大病保險(xiǎn)基金并收取適當(dāng)管理費(fèi)用，基金盈虧二者按比例分?jǐn)偅悄Ｊ脚c合同模式的綜合。該模式的優(yōu)勢(shì)是政府與保險(xiǎn)公司共擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)與盈利，能夠在一定程度上緩解政府財(cái)政壓力并激勵(lì)保險(xiǎn)公司，增強(qiáng)合作穩(wěn)定性。該模式的劣勢(shì)是保險(xiǎn)公司盈利性與大病保險(xiǎn)公益性之間的矛盾依然存在且容易出現(xiàn)二者權(quán)責(zé)界限不明的問(wèn)題。聯(lián)辦模式的代表為江蘇省“太倉(cāng)模式”。在這一模式中，政府與商業(yè)保險(xiǎn)公司通過(guò)訂立合同明確雙方權(quán)責(zé)范圍，確定聯(lián)辦機(jī)制并規(guī)定分?jǐn)偙壤?，保險(xiǎn)公司按政府委托管理范圍收取適當(dāng)管理費(fèi)用。

不同類(lèi)型地區(qū)合作模式選擇

運(yùn)用系統(tǒng)聚類(lèi)的方法，對(duì)我國(guó)31個(gè)省（區(qū)、市）按重大疾病保障水平進(jìn)行類(lèi)型劃分。以我國(guó)2002年至2018年31?。▍^(qū)、市）人均重大疾病保障額度（LIN）作為分類(lèi)指標(biāo)，運(yùn)用多元統(tǒng)計(jì)分析中Ward聚類(lèi)的方法，采用SPSS22.0軟件，以Euclidean距離作為測(cè)量間距進(jìn)行歸類(lèi)。具體分類(lèi)結(jié)果見(jiàn)表2。綜合上述分析，針對(duì)不同類(lèi)型地區(qū)表現(xiàn)出的差異，結(jié)合上文中對(duì)現(xiàn)行大病保險(xiǎn)、重疾險(xiǎn)典型合作模式的總結(jié)，我國(guó)重大疾病保障高、中、低水平三類(lèi)地區(qū)，可分別選取合同模式、模式與聯(lián)辦模式三種合作模式。在實(shí)際參考過(guò)程中，各地區(qū)可以根據(jù)各自不同發(fā)展情況進(jìn)行適應(yīng)性調(diào)整，具體分析如下。

高水平地區(qū)

根據(jù)上述分析，明確高水平地區(qū)重大疾病保障的特點(diǎn)是，大病保險(xiǎn)、重疾險(xiǎn)單獨(dú)保障水平均較好，可以進(jìn)行深度合作以進(jìn)一步提高整體重大疾病保障水平，因此推薦二者選取合同模式運(yùn)行。在合同模式下，高水平地區(qū)大病保險(xiǎn)制度完善程度較高，可以為重大疾病風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)者提供足夠的基礎(chǔ)保障，且基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)較低，可以使重疾險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)者在承保大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)時(shí)承擔(dān)基金盈虧風(fēng)險(xiǎn)的能力相對(duì)增強(qiáng)。其中，大病保險(xiǎn)定位是主要保障提供者，重疾險(xiǎn)定位是經(jīng)營(yíng)管理中的主導(dǎo)者，即在大病保險(xiǎn)保障范圍與保障水平良好的基礎(chǔ)上，充分運(yùn)用重疾險(xiǎn)在保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)管理水平上的優(yōu)勢(shì)。中等水平地區(qū)根據(jù)上述分析，明確中等水平地區(qū)重大疾病保障的特點(diǎn)是，大病保險(xiǎn)制度完善程度較弱，導(dǎo)致重疾險(xiǎn)可參與大病保險(xiǎn)管理空間不足，二者合作深度不夠，因此推薦中等水平地區(qū)選取聯(lián)辦模式。在聯(lián)辦模式中，大病保險(xiǎn)與重疾險(xiǎn)可以分擔(dān)基金盈虧風(fēng)險(xiǎn)，有效緩解大病保險(xiǎn)制度不夠完善給重疾險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)者帶來(lái)的基金風(fēng)險(xiǎn)壓力。并且在經(jīng)營(yíng)管理中，大病保險(xiǎn)的參與也能夠緩解重疾險(xiǎn)完全經(jīng)管帶來(lái)的合作水平與保障水平不相匹配的問(wèn)題。其中，大病保險(xiǎn)定位是保障提供與經(jīng)營(yíng)管理主導(dǎo)者，重疾險(xiǎn)定位則是輔助者。

低水平地區(qū)

根據(jù)上述分析，明確低水平地區(qū)重大疾病保障的特點(diǎn)是，大病保險(xiǎn)制度完善程度與重疾險(xiǎn)保障程度均較弱，并且目前二者的保障水平不適合展開(kāi)深度合作，因此推薦低水平地區(qū)重疾險(xiǎn)參與大病保險(xiǎn)管理選取模式運(yùn)行。在模式中，僅需要重疾險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)者提供相關(guān)保險(xiǎn)技術(shù)與服務(wù)，不需要承擔(dān)大病保險(xiǎn)制度不完善帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，并且大病保險(xiǎn)能夠通過(guò)借鑒重疾險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)機(jī)制對(duì)自身制度進(jìn)行有效完善，為日后二者能夠深度合作奠定基礎(chǔ)。其中，大病保險(xiǎn)定位是保障提供與經(jīng)營(yíng)管理主導(dǎo)者，重疾險(xiǎn)定位則是技術(shù)服務(wù)提供者。

作者：于斯寧 耿春俐 關(guān)長(zhǎng)春 關(guān)晶