導語：農(nóng)村居民大病保險指導方案一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

一、指導思想和基本原則

堅持以“三個代表”重要思想、科學發(fā)展觀為指導，堅持“以人為本、統(tǒng)籌安排，政府主導、專業(yè)運作，責任共擔、持續(xù)發(fā)展，因地制宜、機制創(chuàng)新”的原則，把維護全市人民群眾健康權益放在首位，在新農(nóng)合待遇的基礎上，建立與經(jīng)濟社會發(fā)展、醫(yī)療消費水平及新農(nóng)合基金承受能力相適應、覆蓋全市農(nóng)村的大病保險制度。利用商業(yè)保險機構的專業(yè)優(yōu)勢，發(fā)揮市場機制作用，提高大病保險的運行效率、服務水平和質(zhì)量；促進新農(nóng)合、大病保險與醫(yī)療救助的協(xié)同互補，構建多層次醫(yī)療保障體系和穩(wěn)健運行的長效機制，切實減輕農(nóng)村居民大病醫(yī)療費用負擔，有效解決群眾因病致貧、因病返貧問題，促進社會公平正義。

二、資金籌集

（一）籌資標準。根據(jù)全市經(jīng)濟社會發(fā)展水平、新農(nóng)合籌資標準、農(nóng)村居民大病發(fā)生高額醫(yī)療費用情況、新農(nóng)合實際補償比及農(nóng)村居民大病保險保障水平進行測算，合理確定大病保險的籌資標準。2013年我市農(nóng)村居民大病保險籌資標準確定為每人15元。今后，可根據(jù)新農(nóng)合籌資標準和省農(nóng)村居民大病保險政策調(diào)整，逐步提高農(nóng)村居民大病保險資金籌集標準。

（二）資金來源。從新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金；新農(nóng)合基金有結(jié)余的縣（區(qū)），利用結(jié)余籌集大病保險資金；結(jié)余不足或沒有結(jié)余的縣（區(qū)），在提高年度籌資標準時統(tǒng)籌安排大病保險資金，逐步完善新農(nóng)合多渠道籌資機制。資金實行按季度撥付，在每季度第一個月月底前劃撥到位。

（三）統(tǒng)籌層次。新農(nóng)合大病保險實行市級政策統(tǒng)籌，全市統(tǒng)一籌資標準，統(tǒng)一待遇水平，統(tǒng)一組織實施。

三、保障內(nèi)容

（一）保障對象。農(nóng)村居民大病保險的保障對象為市當年度新農(nóng)合的參合人。

（二）保障范圍

農(nóng)村居民大病保險的保障范圍要與新農(nóng)合相銜接。參合人因患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費用，經(jīng)新農(nóng)合補償后，由大病保險對需要個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用再給予一定的保障。

高額醫(yī)療費用，以經(jīng)新農(nóng)合補償后個人年度累計負擔的合規(guī)醫(yī)療費用超過市統(tǒng)計部門公布的上一年度農(nóng)村居民年人均純收入（2012年農(nóng)村居民人均純收入為9850元）為判定標準，按就低原則取人均純收入為9800元。

合規(guī)醫(yī)療費用是指實際發(fā)生的、合理的醫(yī)療費用，具體參照《省新農(nóng)合大病保險合規(guī)醫(yī)療費用范圍（試行）》。

（三）保障水平

我市農(nóng)村居民大病保險賠付實行分段按比例賠付。參合人因患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費用，經(jīng)新農(nóng)合補償后，個人負擔超出上年度農(nóng)村居民年人均純收入（2012年為9800元）以上的合規(guī)醫(yī)療費用，在20000元以內(nèi)的部分按50%賠付；20000元以上的按60%賠付。補償額度暫不設封頂線。

四、承辦方式

（一）采取向商業(yè)保險機構購買農(nóng)村居民大病保險的方式。通過政府招標選定3家承辦我市農(nóng)村居民大病保險的商業(yè)保險機構，招標主要包括承辦期限、保障范圍、賠付比例、盈虧率、配備的承辦和管理力量等內(nèi)容。符合基本準入條件的商業(yè)保險機構自愿參加投標，中標后以保險合同形式承辦農(nóng)村居民大病保險，自負盈虧，承擔經(jīng)營風險。

（二）規(guī)范農(nóng)村居民大病保險招標投標與合同管理。堅持公開、公平、公正和誠實信用的原則，健全招標機制，規(guī)范招標程序。商業(yè)保險公司要根據(jù)本實施方案，制定具體的農(nóng)村居民大病保險賠付方案，依法投標。招標人（市衛(wèi)生局）應與中標商業(yè)保險機構簽署保險合同，明確雙方責任、權利和義務，合作期限原則上不低于3年。要遵循收支平衡、保本微利的原則，建立超額結(jié)余及政策性虧損的動態(tài)調(diào)節(jié)機制，合理控制商業(yè)保險機構盈虧率，切實保障參合人實際受益水平。年度資金結(jié)余或虧損在盈虧率（盈利率不超過4%，虧損率不超過5%，盈虧率具體由招標確定，盈虧率計算公式：（農(nóng)村居民大病保險資金總額-被保險人的賠付款-保險項目的管理成本）／農(nóng)村居民大病保險資金總額*100%。）比例以內(nèi)的，保險公司自負盈虧；年度資金結(jié)余超出盈利率比例以上的部分，轉(zhuǎn)入下一年度新農(nóng)合基金專戶，也可轉(zhuǎn)為下一年度大病保險資金；年度資金虧損超出虧損率比例以上的部分，由招標確定新農(nóng)合基金和商業(yè)保險機構分擔比例。因違反保險合同約定，或發(fā)生其他嚴重損害參合人權益的情況，將依法追究責任。

（三）承辦農(nóng)村居民大病保險的商業(yè)保險機構基本準入條件。承辦農(nóng)村居民大病保險的商業(yè)保險機構必須具備以下基本條件：經(jīng)中國保險監(jiān)督管理委員會批準，保險公司總公司具有開展大病保險業(yè)務資質(zhì)；保險公司總公司同意分公司開展大病保險業(yè)務，并提供業(yè)務、財務、信息技術等支持；在市縣（區(qū)）設有完善的縣級分支機構，具備農(nóng)村保險服務網(wǎng)絡和較強的醫(yī)療保險專業(yè)能力；具有醫(yī)學等專業(yè)背景的專職服務隊伍；能夠提供駐點、巡查、農(nóng)村居民大病保險業(yè)務專項管理、單獨核算等服務；最近3年未受到監(jiān)管部門或其他行政部門重大處罰。

（四）提升農(nóng)村居民大病保險管理服務能力。商業(yè)保險機構承辦農(nóng)村居民大病保險獲得的保費實行單獨核算，確保資金安全，保證償付能力。商業(yè)保險機構要切實加強管理，控制風險，降低管理成本，提升服務效率，依規(guī)及時、合理向醫(yī)療機構或參合人支付大病保險賠付費用；要合理設置經(jīng)辦機構，明確崗位職責，配備醫(yī)療、財會等專業(yè)結(jié)構合理、素質(zhì)較高的服務人員和相應的辦公條件，專門負責大病保險運行監(jiān)管、費用審核、資金結(jié)算、政策宣傳，查處和辦理咨詢投訴案件等業(yè)務，保證農(nóng)村居民大病保險及時賠付。

（五）實現(xiàn)農(nóng)村居民大病保險與新農(nóng)合補償“一站式”服務。承辦農(nóng)村居民大病保險的商業(yè)保險機構要派駐2-3名以上醫(yī)學等專業(yè)工作人員，與縣（區(qū)）新農(nóng)合經(jīng)辦機構聯(lián)合辦公，辦理農(nóng)村居民大病保險賠付業(yè)務，協(xié)助、參與新農(nóng)合運行監(jiān)管。做好農(nóng)村居民大病保險與新農(nóng)合補償?shù)挠行с暯?，通過新農(nóng)合結(jié)算信息系統(tǒng)，提供“一站式”即時結(jié)算服務，確保參合人方便、及時享受大病保險待遇。經(jīng)市新農(nóng)合經(jīng)辦機構授權，農(nóng)村居民大病保險可以依托新農(nóng)合信息系統(tǒng)，進行必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享，以完善服務流程，簡化賠付手續(xù)，實現(xiàn)市內(nèi)、外醫(yī)療費用結(jié)算方式、周期等與新農(nóng)合補償同步進行。

五、監(jiān)督管理

（一）加強對商業(yè)保險機構承辦農(nóng)村居民大病保險的監(jiān)督管理。各相關部門要各負其責，密切配合，切實保障參合人權益。衛(wèi)生部門作為新農(nóng)合的招標人，要通過日常抽查、業(yè)務公示、信息核對、投訴受理等多種方式進行監(jiān)督檢查，督促商業(yè)保險機構按保險合同要求提高服務質(zhì)量和水平，維護參合人信息安全，防止信息外泄和濫用，對違法違約行為及時進行處理。保險業(yè)監(jiān)管部門要做好從業(yè)資格審查、服務質(zhì)量與日常業(yè)務監(jiān)管，加強賠付能力和市場行為監(jiān)管，對商業(yè)保險機構的違規(guī)行為和不正當競爭行為加大查處力度。財政部門對利用新農(nóng)合基金向商業(yè)保險機構購買農(nóng)村居民大病保險明確相應的財務列支和會計核算辦法，規(guī)范撥付流程，加強基金管理。審計部門按規(guī)定進行嚴格審計。

（二）強化對醫(yī)療機構和醫(yī)療費用的管控。各相關部門和機構要通過多種方式加強監(jiān)督管理，防控不合理醫(yī)療行為和費用，保證醫(yī)療服務質(zhì)量。衛(wèi)生部門要加強對醫(yī)療機構、醫(yī)療服務行為和質(zhì)量的監(jiān)管。商業(yè)保險機構要充分發(fā)揮醫(yī)療保險機制的作用，與衛(wèi)生部門密切配合，協(xié)同推進支付方式改革，建立涉及醫(yī)療行為全流程、全方位的醫(yī)療費用控制機制，加強對相關醫(yī)療服務和醫(yī)療費用的監(jiān)控。新農(nóng)合經(jīng)辦機構要做好與商業(yè)保險機構經(jīng)辦服務的銜接，支持商業(yè)保險機構加強對醫(yī)療機構和醫(yī)療費用的管控。

（三）建立信息公開、社會多方參與的監(jiān)管制度。要將與商業(yè)保險機構簽訂協(xié)議的情況，以及籌資標準、保障范圍和標準、支付流程、結(jié)算效率和農(nóng)村居民大病保險年度收支情況等向社會公開，接受社會監(jiān)督；要完善群眾參與監(jiān)督管理的有效形式，暢通信訪受理渠道，及時處理群眾反映的問題。商業(yè)保險機構要定期向有關部門提供農(nóng)村居民大病保險統(tǒng)計報表和報告，并按要求公布大病保險資金收入情況、參保（合）人醫(yī)療費用補償情況等信息。

六、保障措施

（一）加強領導，精心組織。開展農(nóng)村居民大病保險工作，是幫助城鄉(xiāng)居民抵御重大疾病風險的有效途徑，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要舉措，直接關系廣大人民群眾切身利益。各級、各相關部門要把這項工作擺上重要位置，加強領導，認真制定方案，精心組織實施，明確工作任務和進度，積極穩(wěn)妥推進，切實維護人民群眾健康權益。

（二）統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，合力推進。在市醫(yī)改領導小組的領導下，建立由發(fā)展改革、衛(wèi)生、人力資源社會保障、財政、保監(jiān)、民政等部門組成的農(nóng)村居民大病保險工作協(xié)調(diào)推進機制。各有關部門要明確職責分工，細化配套措施，強化溝通協(xié)作，抓好措施落實，保證城鄉(xiāng)居民大病保險工作順利推進。

（三）積極探索，加強評估。要充分考慮農(nóng)村居民大病保險的穩(wěn)定性和可持續(xù)性，循序推進，重點探索大病保險的保障范圍、保障程度、資金管理、招標機制、運行規(guī)范等，每年對大病保險工作進展和運行情況進行總結(jié)，并及時上報年度報告。要采取多種形式，定期開展總結(jié)評估，加強考核評價，推廣行之有效的經(jīng)驗，督促解決工作中存在的問題，確保取得預期成效。

（四）強化宣傳，營造氛圍。加強對大病保險政策的宣傳和解讀，及時做好解疑釋惑工作，密切跟蹤分析輿情，合理引導社會預期。要堅持正確的輿論導向，積極宣傳大病保險工作進展與成效，使這項工作深入人心，得到廣大群眾和社會各界的理解和支持，為大病保險實施營造良好的社會環(huán)境。