導(dǎo)語(yǔ)：如何才能寫(xiě)好一篇大病保險(xiǎn)，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

我們高度贊同這一切實(shí)舉措，因?yàn)?a href="http://www.eimio.cn/haowen/65254.html" target="_blank">大病保險(xiǎn)及時(shí)、準(zhǔn)確把握住了新醫(yī)改進(jìn)程中現(xiàn)階段最突出的階段性矛盾，其影響將是積極的。

研究結(jié)果顯示，我國(guó)享受醫(yī)療保險(xiǎn)的老人平均總醫(yī)療支出為64689元，無(wú)醫(yī)療保險(xiǎn)的老人平均總醫(yī)療支出為42198元，兩者相差22491元，預(yù)期壽命相差5年。對(duì)比國(guó)外美國(guó)2000—2006年間人均總醫(yī)療支出增加12894美元，人口預(yù)期壽命僅從77歲增加到78歲。由此可見(jiàn)，醫(yī)衛(wèi)的投入將有利于提高我國(guó)國(guó)民健康水平，從國(guó)際比較來(lái)看，其邊際產(chǎn)出極為顯著。

在我國(guó)人均醫(yī)療支出總體偏低的表層現(xiàn)象背后，實(shí)則還隱藏著醫(yī)療保障嚴(yán)重失衡的結(jié)構(gòu)性矛盾。其中僅以城、鄉(xiāng)二元分立來(lái)看，根據(jù)全國(guó)衛(wèi)生調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，1998—2008年間農(nóng)村地區(qū)65歲以上人口患慢性病率增長(zhǎng)47.5%，約為城鎮(zhèn)地區(qū)6倍多，而且更令人不安的是，伴隨同期國(guó)民經(jīng)濟(jì)高速增長(zhǎng)且人口老齡化日益加速，我國(guó)農(nóng)村居民兩周未就診率竟然反而有所上升。因此，哪怕僅就公平維度而言，全面推行大病保險(xiǎn)的迫切性顯見(jiàn)無(wú)疑。

此外，國(guó)內(nèi)消費(fèi)不足很重要的原因即在于城鄉(xiāng)居民預(yù)防性動(dòng)機(jī)增強(qiáng)并最終導(dǎo)致儲(chǔ)蓄傾向上升，全面推行大病保險(xiǎn)將有利于直接拉升消費(fèi)水平，從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，更是關(guān)乎轉(zhuǎn)型發(fā)展的重要抓手。

當(dāng)然，如同其他一切重大改革一樣，推行大病保險(xiǎn)需要排除的隱憂不可謂少，其中最主要的有兩項(xiàng)：其一，大病保險(xiǎn)資金來(lái)源若以基本醫(yī)保基金結(jié)余為基礎(chǔ)，其可持續(xù)性至少令人不甚放心，因?yàn)榘凑罩袊?guó)越來(lái)越顯著的老齡化趨勢(shì)預(yù)測(cè)，在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格不變的情況下，僅人口老齡化導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)就將以每年1.54%的速度遞增。

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2、客觀地講，大病醫(yī)療保險(xiǎn)并不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的范疇，在名義上屬于個(gè)人參保的商業(yè)保險(xiǎn)范疇。由于長(zhǎng)期以來(lái)基本醫(yī)保只能應(yīng)對(duì)基本門(mén)診診費(fèi)需要，因此"因大病返貧"問(wèn)題始終是大多數(shù)消費(fèi)者的心里隱患。

3、大病醫(yī)保秉持著商業(yè)化的運(yùn)作，但這并不意味著大病醫(yī)保只有市場(chǎng)屬性，恰恰相反，大病醫(yī)保在中國(guó)具有非常明顯的政府救濟(jì)屬性。而之所以對(duì)大病醫(yī)療保險(xiǎn)采取商業(yè)化模式的運(yùn)作，只是為了提高資金的使用效率，這并不會(huì)影響保險(xiǎn)本身的公益屬性。

4、就此而言，大病醫(yī)療保險(xiǎn)繳稅合規(guī)但不合情。如果消費(fèi)者從更高層次來(lái)對(duì)行政部門(mén)有所期待的話，這樣的解釋的確違背了大病醫(yī)療保險(xiǎn)的初衷，因?yàn)樽屨葷?jì)行為也納稅顯然不符合一般稅法的基本原則。

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【關(guān)鍵詞】大病保險(xiǎn) 運(yùn)行

近年來(lái)，隨著全民醫(yī)保體系的初步建立，人民群眾看病就醫(yī)有了基本保障，但由于我國(guó)的基本醫(yī)療保障制度，特別是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的保障水平還比較低，人民群眾對(duì)大病醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)還非常沉重。

城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)制度性安排，可進(jìn)一步放大保障效用，是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，是對(duì)基本醫(yī)療保障的有益補(bǔ)充。開(kāi)展這項(xiàng)工作，是減輕人民群眾大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，解決因病致貧、因病返貧問(wèn)題的迫切需要，經(jīng)過(guò)幾年的發(fā)展我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度已基本實(shí)現(xiàn)全民覆蓋，但是其保障水平依然很低，居民因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象依然很嚴(yán)重。

一、我國(guó)大病保險(xiǎn)的運(yùn)行狀況

（一）保險(xiǎn)公司大病保險(xiǎn)的運(yùn)行狀況

從經(jīng)營(yíng)狀況分析，大病保險(xiǎn)的現(xiàn)狀甚是堪憂。僅以中國(guó)人壽保險(xiǎn)為例，2013年，該公司大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)首年保費(fèi)收入25.14億，利潤(rùn)總額虧損2.47億元。而且，中國(guó)人壽是眾多開(kāi)展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)公司中，唯一一個(gè)公布大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的險(xiǎn)企。

（二）大病保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次

我國(guó)大病保險(xiǎn)得資金來(lái)源從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；?。如果城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鹩薪Y(jié)余的地區(qū)，利用結(jié)余籌集大病保險(xiǎn)資金；若果結(jié)余不足或沒(méi)有結(jié)余的地區(qū)，在年度提高籌資時(shí)予以統(tǒng)籌安排。因此我國(guó)大病保險(xiǎn)資金的來(lái)源于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鹬袆澇鲆欢ū壤蝾~度。大病保險(xiǎn)設(shè)計(jì)之初是由國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦預(yù)測(cè)，平均每人從基本醫(yī)療保險(xiǎn)中拿出40元就可是保障大病，但是我國(guó)大病保險(xiǎn)好多省份卻沒(méi)有實(shí)現(xiàn)國(guó)家醫(yī)改辦規(guī)定的目標(biāo)。我國(guó)大病保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次不盡相同，吉林省、甘肅省、青海省、山東省四省的大病保險(xiǎn)是省內(nèi)各市的大病保險(xiǎn)基金可以自由的流動(dòng)，河北省等其他的省份大病保險(xiǎn)的保險(xiǎn)資金只能在市內(nèi)各區(qū)縣內(nèi)流動(dòng)。

（三）大病保險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任與保險(xiǎn)條款

我開(kāi)展大病保險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司保險(xiǎn)責(zé)任各不相同，有的重大疾病保險(xiǎn)可保的疾病有三十種，有的可保的重大疾病有四十幾種，例如中國(guó)人壽承保40中重大疾病，中國(guó)平安承保30種重大疾病，太平洋承保58種常見(jiàn)的重大疾病保障和身故保障，泰康承保20種大病和十種輕癥。保險(xiǎn)人不能夠選擇可保的疾病。但是，有些人不需要投保如此多的重大疾病。

相同險(xiǎn)種的不同保險(xiǎn)公司對(duì)重大疾病條款的解釋各不相同，沒(méi)有一個(gè)固定的標(biāo)準(zhǔn)。例如被保險(xiǎn)人因?yàn)椤澳I功能衰竭而引起心臟衰竭”而死，保險(xiǎn)公司對(duì)死亡原因的界定會(huì)直接影響理賠的結(jié)果，而這方面的沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)化得規(guī)定。

二、我國(guó)大病保險(xiǎn)運(yùn)行存在的問(wèn)題

（一）運(yùn)營(yíng)大病項(xiàng)目的保險(xiǎn)公司少且多數(shù)虧損

保監(jiān)會(huì)規(guī)定具有經(jīng)營(yíng)大病保險(xiǎn)的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)必須具有在我國(guó)內(nèi)經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)滿5年以上的保險(xiǎn)公司，且具有醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職服務(wù)隊(duì)伍。但是現(xiàn)在我國(guó)的保險(xiǎn)公司大多只有保險(xiǎn)專業(yè)人員很少有懂醫(yī)療知識(shí)的專業(yè)人員，因此使得許多經(jīng)濟(jì)實(shí)力強(qiáng)大經(jīng)驗(yàn)豐富的保險(xiǎn)公司被限制開(kāi)展大病保險(xiǎn)。我國(guó)大病保險(xiǎn)雖然有很多的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與招標(biāo)，但是符合經(jīng)辦大病保險(xiǎn)資質(zhì)的保險(xiǎn)公司相對(duì)較少。大病保險(xiǎn)雖然2015年在我國(guó)全面鋪開(kāi)，但是多數(shù)開(kāi)展大病保險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司基本是虧損的。

（二）大病保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次低

大病保險(xiǎn)是在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)?；蛐罗r(nóng)合醫(yī)保的基礎(chǔ)上開(kāi)展的，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)制度性安排，可進(jìn)一步放大保障效用，是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，是對(duì)基本醫(yī)療保障的有益補(bǔ)充。雖然個(gè)別省得統(tǒng)籌層次比較高，例如吉林省、甘肅省、青海省、山東省實(shí)現(xiàn)了省級(jí)統(tǒng)籌而在全國(guó)范圍內(nèi)還沒(méi)有實(shí)現(xiàn)跨省的統(tǒng)籌，統(tǒng)籌層次低制約大病保險(xiǎn)基金的利用效能，各地醫(yī)療保險(xiǎn)基金不能相互調(diào)劑余缺，不利于利用保險(xiǎn)大數(shù)法則來(lái)分散風(fēng)險(xiǎn)，使大病保險(xiǎn)抵抗風(fēng)險(xiǎn)的能力削弱了。

（三）保險(xiǎn)責(zé)任不清晰

我國(guó)開(kāi)展大病保險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司承保的疾病太多，有些疾病投保人不需要購(gòu)買，但是又無(wú)法進(jìn)行選擇。重大疾病保險(xiǎn)涉及有關(guān)醫(yī)學(xué)的專業(yè)知識(shí)，而我國(guó)各家重大疾病保險(xiǎn)條款的專業(yè)名詞缺乏標(biāo)準(zhǔn)解釋，各大重大疾病保險(xiǎn)中的疾病解釋各不相同。這樣可保的疾病如此之多勢(shì)必會(huì)造成保險(xiǎn)人承保的保險(xiǎn)責(zé)任的增加，同時(shí)也會(huì)造成投保人保費(fèi)的增加。此外，我國(guó)重大疾病保險(xiǎn)可保的重大疾病涉及一些專業(yè)的保險(xiǎn)知識(shí)和一些專業(yè)的醫(yī)療知識(shí)，投保重大疾病保險(xiǎn)的投保人非專業(yè)的人士，很難理解保險(xiǎn)合同中可保風(fēng)險(xiǎn)的種類，很容易造成投保人購(gòu)買保險(xiǎn)時(shí)的困惑。

三、我國(guó)大病保險(xiǎn)運(yùn)行對(duì)策分析

（一）減少業(yè)務(wù)開(kāi)辦限制，允許有實(shí)力的市場(chǎng)主體參與

我國(guó)對(duì)大病保險(xiǎn)的一系列規(guī)定限制了一大批具有很強(qiáng)經(jīng)濟(jì)實(shí)力的保險(xiǎn)公司開(kāi)展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。我國(guó)大病保險(xiǎn)的監(jiān)管機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)適當(dāng)?shù)姆潘上拗疲瑢?duì)一些實(shí)力強(qiáng)大且經(jīng)驗(yàn)的保險(xiǎn)公司允許其在缺少具有醫(yī)療專業(yè)隊(duì)伍的情況下開(kāi)展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，但是要規(guī)定一個(gè)時(shí)間讓保險(xiǎn)公司配備好具有醫(yī)療知識(shí)的專職隊(duì)伍。因?yàn)榇蟛”ｋU(xiǎn)的開(kāi)展需要具有醫(yī)療專業(yè)知識(shí)的人員，但是也不能因?yàn)槿鄙俣t(yī)療知識(shí)專業(yè)的專業(yè)人員而限制具有很強(qiáng)經(jīng)濟(jì)實(shí)力和經(jīng)驗(yàn)的保險(xiǎn)公司開(kāi)展大病保險(xiǎn)。

（二）科學(xué)規(guī)劃大病保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合醫(yī)保的統(tǒng)籌層次都是在省內(nèi)市級(jí)統(tǒng)籌的，還沒(méi)有實(shí)現(xiàn)省內(nèi)跨市統(tǒng)籌，更沒(méi)有實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)的跨省的全國(guó)統(tǒng)籌，這是造成大病保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次低的一個(gè)關(guān)鍵因素。只有實(shí)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次，實(shí)現(xiàn)省內(nèi)跨市結(jié)算，最終實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的跨省統(tǒng)籌，大病醫(yī)療保險(xiǎn)才會(huì)實(shí)現(xiàn)省內(nèi)跨市，進(jìn)而提高醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次，最終實(shí)現(xiàn)跨省的全國(guó)統(tǒng)籌結(jié)算，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)基金省外全國(guó)實(shí)現(xiàn)互通余缺，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的高效利用。

（三）進(jìn)一步明晰大病保險(xiǎn)合同條款

保險(xiǎn)監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)可以將我國(guó)經(jīng)常發(fā)生的重大疾病列為法定條款，保險(xiǎn)人必須在保險(xiǎn)合同中列明。同時(shí)規(guī)定投保人可以在保險(xiǎn)公司列明的保險(xiǎn)疾病條款中根據(jù)自己的需要選擇增加幾種重大疾病。這樣既可以保證被保險(xiǎn)人的利益同時(shí)又可以滿足不同層次收入的人群對(duì)大病保險(xiǎn)的各種需求。

針對(duì)大病保險(xiǎn)涉及許多醫(yī)療知識(shí)，重大疾病保險(xiǎn)條款的嚴(yán)謹(jǐn)和復(fù)雜使保險(xiǎn)人困惑。保險(xiǎn)監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)應(yīng)將大病保險(xiǎn)中的疾病定義標(biāo)準(zhǔn)化和通俗化，可以在標(biāo)準(zhǔn)定義的基礎(chǔ)上多一些專業(yè)名詞的釋義和說(shuō)明，進(jìn)一步減少保險(xiǎn)銷售人員誤導(dǎo)銷售行為的發(fā)生，使客戶對(duì)重大疾病保險(xiǎn)有一個(gè)正確的理解。

參考文獻(xiàn)

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篇4

以黨的十八屆五中全會(huì)精神為指導(dǎo)，堅(jiān)持“以人為本、統(tǒng)籌安排，政府主導(dǎo)、專業(yè)運(yùn)作，責(zé)任共擔(dān)、持續(xù)發(fā)展”的原則，進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)制度，提高城鎮(zhèn)居民重特大疾病保障水平，建立覆蓋全縣的大病保險(xiǎn)穩(wěn)健運(yùn)行的長(zhǎng)效機(jī)制。

二、總體目標(biāo)

2016年開(kāi)始，在全縣范圍內(nèi)組織實(shí)施城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)，使參保居民因病致貧、因病返貧的問(wèn)題得到有效緩解。

三、籌資機(jī)制

（一）籌資標(biāo)準(zhǔn)。城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)資金按每人每年30元標(biāo)準(zhǔn)籌集。隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展，結(jié)合醫(yī)療保險(xiǎn)籌資能力、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況，以及大病保險(xiǎn)保障水平等因素變化，調(diào)整年度城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)。

（二）資金來(lái)源。根據(jù)確定的年度籌資標(biāo)準(zhǔn)，從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金中劃撥，作為大病保險(xiǎn)資金，參保居民個(gè)人不另行繳費(fèi)。

四、保障內(nèi)容

（一）保障對(duì)象。全縣參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保人員。

（二）保障范圍。享受居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷政策后，政策范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)的住院和門(mén)診慢性病費(fèi)用達(dá)到起付線標(biāo)準(zhǔn)以上的，納入大病保險(xiǎn)保障范圍。

（三）保障水平。

1、起付線標(biāo)準(zhǔn)。以2015年全縣城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入的60%為標(biāo)準(zhǔn)，城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)起付線標(biāo)準(zhǔn)為1萬(wàn)元。

2、支付標(biāo)準(zhǔn)。居民大病保險(xiǎn)支付比例為50%；年度內(nèi)最高支付限額7萬(wàn)元。隨著籌資、管理和保障水平的不斷提高，將逐步調(diào)整大病保障比例、起付線標(biāo)準(zhǔn)。

五、支付方式

（一）資金支付。縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理局每年將大病保險(xiǎn)資金的80%劃轉(zhuǎn)到承辦的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)賬戶，余下的20%作為履約保證金，年度考核合格后予以結(jié)算。

（二）報(bào)銷方式。單次合規(guī)費(fèi)用超過(guò)起付線的部分由承辦商業(yè)保險(xiǎn)公司即時(shí)結(jié)算，確保居民方便、及時(shí)享受大病保險(xiǎn)待遇；單次費(fèi)用未超過(guò)起付線標(biāo)準(zhǔn)，年度內(nèi)累計(jì)合規(guī)費(fèi)用超過(guò)起付線的部分，實(shí)行年末一次性結(jié)算。

六、承辦方式

（一）采取向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買大病保險(xiǎn)的方式。縣人社部門(mén)制定大病保險(xiǎn)的籌資、報(bào)銷范圍、支付比例，以及就醫(yī)、結(jié)算管理等基本政策?？h政府招標(biāo)辦通過(guò)招標(biāo)形式選定1家承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。要堅(jiān)持公開(kāi)、公平、公正和誠(chéng)實(shí)信用的原則，規(guī)范招標(biāo)程序。招標(biāo)主要包括具體支付比例、盈虧率、配備的承辦和管理力量等內(nèi)容。符合基本準(zhǔn)入條件的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自愿參加投標(biāo)，中標(biāo)后以保險(xiǎn)合同形式承辦大病保險(xiǎn)，承擔(dān)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，自負(fù)盈虧。保險(xiǎn)公司承擔(dān)大病保險(xiǎn)的保費(fèi)收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營(yíng)業(yè)稅。

（二）嚴(yán)格商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)基本準(zhǔn)入條件。承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)必須具備以下基本條件:符合保監(jiān)會(huì)規(guī)定的經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)的必備條件，在縣經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)專業(yè)業(yè)務(wù)5年以上，具有良好的市場(chǎng)信譽(yù)；具備網(wǎng)上服務(wù)和較強(qiáng)的醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)能力；配備醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職工作人員；商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)總部同意分支機(jī)構(gòu)參與當(dāng)?shù)卮蟛”ｋU(xiǎn)業(yè)務(wù)，并提供業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、信息技術(shù)等支持；能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)單獨(dú)核算。

七、監(jiān)督管理

（一）基金管理?？h人社部門(mén)通過(guò)日常抽查、信息化監(jiān)管和建立投訴受理渠道等多種方式，督促商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按合同要求切實(shí)履行職責(zé)，提升服務(wù)質(zhì)量和水平?？h財(cái)政部門(mén)對(duì)利用基本醫(yī)保基金向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)服務(wù)明確相應(yīng)的財(cái)務(wù)列支和會(huì)計(jì)核算辦法，加強(qiáng)基金管理?？h審計(jì)部門(mén)按規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格審計(jì)。

（二）合同管理。縣人社部門(mén)要與中標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽署保險(xiǎn)合同，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，首次簽訂為期1年的試用合同，1年后簽訂正式合同，期限原則上不低于3年。要遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率，建立起以保障水平和參保人滿意度為核心的考核辦法。為有利于大病保險(xiǎn)長(zhǎng)期穩(wěn)定運(yùn)行，切實(shí)保障參保人實(shí)際受益水平，在合同中對(duì)超額結(jié)余及政策性虧損要建立相應(yīng)動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。因違反合同約定，或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參保人利益的情況，以年度為服務(wù)單位，合同雙方可以提前終止或解除合同，并依法追究責(zé)任。

（三）信息管理?？h醫(yī)療保險(xiǎn)管理局要加強(qiáng)城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)相關(guān)信息管理，維護(hù)參保人員信息安全，要與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)明確交換信息的使用范圍，要求商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)因承辦城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)工作而獲取的個(gè)人信息承擔(dān)保密責(zé)任，不得將個(gè)人信息用于大病保險(xiǎn)以外的其他用途，不得向第三方交換。防止信息外泄和濫用，對(duì)違法違約的行為及時(shí)處理。

（四）業(yè)務(wù)管理?？h醫(yī)療保險(xiǎn)管理局要以方便參保人員為原則，在參保、繳費(fèi)、資金劃撥、財(cái)務(wù)管理、支付結(jié)算、費(fèi)用審核等環(huán)節(jié)統(tǒng)籌考慮與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的銜接措施，要依托醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)和商業(yè)保險(xiǎn)管理資源，為參保人提供“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)。

八、工作要求

（一）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，積極穩(wěn)妥推進(jìn)。要精心謀劃，周密部署，抓緊推開(kāi)，并及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，在實(shí)踐中不斷完善政策。

篇5

關(guān)鍵詞：大病保險(xiǎn)；瓶頸；對(duì)策

中圖分類號(hào)：F840 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1673-291X（2013）07-0091-03

一、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的發(fā)展現(xiàn)狀

（一）國(guó)家醫(yī)改政策日臻完善

2012年8月31日，國(guó)家出臺(tái)了《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》，這是繼《國(guó)務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案的通知》后的一項(xiàng)具體醫(yī)保舉措。大病保險(xiǎn)是醫(yī)療保障體系中基本醫(yī)療保險(xiǎn)以外的醫(yī)療保險(xiǎn)形式，是國(guó)家在規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)之外為城鄉(xiāng)居民在商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行投保的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。大病保險(xiǎn)作為中國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的延伸與補(bǔ)充，是減輕中國(guó)大病患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)的制度安排。它以非營(yíng)利性、高保險(xiǎn)額度、百姓零負(fù)擔(dān)的特點(diǎn)構(gòu)建起中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的“雕梁畫(huà)棟”，是澤被百姓的民心工程。

（二）公司經(jīng)營(yíng)模式日漸成熟

目前，開(kāi)辦大病保險(xiǎn)的這一業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)公司不一而足，人保財(cái)險(xiǎn)、人保健康、平安養(yǎng)老、中華聯(lián)合財(cái)險(xiǎn)等諸家公司都在探索自己的運(yùn)營(yíng)模式。如人保財(cái)險(xiǎn)廣東分公司早在2003年就開(kāi)始進(jìn)行補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)，試點(diǎn)范圍覆蓋清遠(yuǎn)、佛山、順德、陽(yáng)江、韶關(guān)、潮州、揭陽(yáng)、云浮、汕尾、汕頭9個(gè)網(wǎng)點(diǎn)，形成了各具特色的“佛山醫(yī)管辦管理模式”、“清遠(yuǎn)模式”、“湛江模式”。而人保健康江蘇分公司在“太倉(cāng)模式”上的成功更是取得了業(yè)內(nèi)有口皆碑的贊譽(yù)，它以科學(xué)的管理手段實(shí)現(xiàn)了“大病再保險(xiǎn)”的“收支平衡、保本微利”，實(shí)現(xiàn)了基本醫(yī)療保險(xiǎn)與大病保險(xiǎn)的有機(jī)對(duì)接。這些可圈可點(diǎn)的成功模式，為大病保險(xiǎn)由理想變?yōu)楝F(xiàn)實(shí)提供了借鑒和推廣的依據(jù)。

（三）居民實(shí)際需求日益強(qiáng)烈

首先，居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參與度直接決定了大病保險(xiǎn)的參與度。大病保險(xiǎn)的保障對(duì)象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保人，中國(guó)當(dāng)前基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)占人口總數(shù)的95%以上，基本上實(shí)現(xiàn)了全覆蓋，大病保險(xiǎn)的資金來(lái)源是從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中劃分出的一定比例額度，這是為推廣大病保險(xiǎn)提供了得天獨(dú)厚的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)和群眾基礎(chǔ)。其次，大病重病多發(fā)易發(fā)人群的數(shù)量日益增多。特別是隨著中國(guó)人口老齡化進(jìn)程的加快，老年人住院次數(shù)和接受大病服務(wù)的次數(shù)增多，需求變大。此外，城鄉(xiāng)失業(yè)人群、特殊疾病發(fā)病群體發(fā)病率、貧困地區(qū)大病發(fā)病率、農(nóng)村偏遠(yuǎn)地區(qū)大病發(fā)病率也較高，一病致貧、因病返貧的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。因此，統(tǒng)籌做好大病保險(xiǎn)工作，是實(shí)現(xiàn)“小病有所醫(yī)，大病醫(yī)得起”的迫切需要。

二、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)發(fā)展的瓶頸制約檢視

（一）對(duì)大病保險(xiǎn)產(chǎn)品的屬性認(rèn)識(shí)模糊

大病保險(xiǎn)是公共產(chǎn)品，它雖然具備一般商品的盈利屬性，但更多具備的是“讓利于民”的非營(yíng)利屬性，這就對(duì)企業(yè)的綜合管理水平提出了更為苛刻的經(jīng)營(yíng)要求。企業(yè)在這個(gè)不可分割的盈利與非營(yíng)利價(jià)值區(qū)間里，只能在為社會(huì)服務(wù)前提下實(shí)現(xiàn)利益最大化，而不能本末倒置、背道而馳，否則就事與愿違了。所以大病保險(xiǎn)的產(chǎn)品對(duì)于企業(yè)來(lái)說(shuō)，它是一塊“雞肋”，而不是一塊“雞胸”，不是要以此“發(fā)大財(cái)”，而是要以此“做公益”，保險(xiǎn)公司也可以借此提升經(jīng)營(yíng)水平，提高社會(huì)聲譽(yù)。

（二）醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)控制不得力

一是醫(yī)藥合作制度積重難返。大病醫(yī)療往往需要使用更高端的醫(yī)療設(shè)備，投入更先進(jìn)的治療藥物，配備醫(yī)術(shù)更精湛的醫(yī)務(wù)人員，花費(fèi)更高昂的醫(yī)療費(fèi)用。長(zhǎng)期以來(lái)，中國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行“醫(yī)藥合作制度”，醫(yī)院享有處方權(quán)、藥品銷售權(quán)、醫(yī)藥費(fèi)解釋權(quán)，醫(yī)院為了獲取高額利潤(rùn)，不得不將醫(yī)療費(fèi)用的很大部分轉(zhuǎn)嫁到藥品價(jià)格上，從而導(dǎo)致了藥品價(jià)格的虛高不下。而醫(yī)療和醫(yī)生的收入直接與藥品的收入掛鉤，這種制度在缺乏監(jiān)管的情況下容易產(chǎn)生“以藥養(yǎng)醫(yī)、以患養(yǎng)醫(yī)”的弊端，這主要表現(xiàn)在不必要醫(yī)療服務(wù)大行其道、任意追加醫(yī)療費(fèi)用、過(guò)分延長(zhǎng)住院時(shí)間、昂貴保健誘導(dǎo)等。而醫(yī)療服務(wù)方的這種過(guò)渡供給使得醫(yī)療費(fèi)用居高不下，而這些費(fèi)用在醫(yī)療過(guò)程的終端又轉(zhuǎn)嫁給了醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。

二是醫(yī)病合謀現(xiàn)象積久成弊。醫(yī)病合謀，就是醫(yī)院與病人之間在各自自身利益的驅(qū)使下，共同利用保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)信息不知情的優(yōu)勢(shì)地位進(jìn)行不道德的“逆向選擇交易”。一些被保險(xiǎn)人為了從保險(xiǎn)公司索取最大限額的賠付，動(dòng)用人情在醫(yī)院開(kāi)具虛假證明，出現(xiàn)“無(wú)病小醫(yī)、小病大醫(yī)、大病重醫(yī)”、“一人醫(yī)保、全家吃藥”的現(xiàn)象；一些被保險(xiǎn)人與醫(yī)院合作提高消費(fèi)費(fèi)用、奢侈醫(yī)療消費(fèi)、保健醫(yī)療消費(fèi)、虛假事故或虛報(bào)損失常有發(fā)生。保險(xiǎn)公司作為醫(yī)后賠付人，無(wú)法掌握治療過(guò)程的詳細(xì)情況，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制力較弱，難以規(guī)避醫(yī)療費(fèi)用支出的風(fēng)險(xiǎn)。

三是醫(yī)療事件監(jiān)控存在缺位。醫(yī)療事件從開(kāi)始到結(jié)束，是一個(gè)動(dòng)態(tài)發(fā)生、發(fā)展和結(jié)束的過(guò)程，而長(zhǎng)久以來(lái)，醫(yī)療服務(wù)與保險(xiǎn)服務(wù)是一個(gè)相對(duì)獨(dú)立的過(guò)程，保險(xiǎn)公司游離于就醫(yī)事件的整個(gè)核心過(guò)程，這就在產(chǎn)生了費(fèi)用監(jiān)控的“盲區(qū)”。保險(xiǎn)公司缺乏介入醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)控的行為預(yù)見(jiàn)，在風(fēng)險(xiǎn)源頭上就居于了被動(dòng)地位，往往是在醫(yī)療事件發(fā)生后做出醫(yī)療賠付，也就是投保人“先自付，后報(bào)銷”，而這就給“道德?lián)p害”行為以可乘之機(jī)，投保人利用這個(gè)機(jī)會(huì)鉆營(yíng)取巧，經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)不言而喻。事實(shí)上，在投保人經(jīng)診斷確認(rèn)需要醫(yī)療服務(wù)時(shí)，保險(xiǎn)服務(wù)就應(yīng)該及時(shí)跟進(jìn)，主動(dòng)參與到檢驗(yàn)補(bǔ)償、確診補(bǔ)償、住院前補(bǔ)償和住院后醫(yī)療補(bǔ)償?shù)倪^(guò)程之中。這樣既可以提高投保人的滿意度，又能盡量避免“道德?lián)p害”的行為，減少保險(xiǎn)失信帶來(lái)的損失。

（三）服務(wù)管理水平提供不到位

一是服務(wù)流程不暢通。作為大病保險(xiǎn)，它是政府部門(mén)與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間的合作，最主要的就是有效實(shí)現(xiàn)商業(yè)運(yùn)作與社會(huì)服務(wù)系統(tǒng)對(duì)接，這既是重點(diǎn)，又是難點(diǎn)。大病保險(xiǎn)雖然建立在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)之上，但不能照搬基本醫(yī)療保險(xiǎn)的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。大病保險(xiǎn)的實(shí)質(zhì)是“醫(yī)療再保險(xiǎn)”，它的商業(yè)性更明顯，靈活性更大、賠付額更多、專業(yè)性更強(qiáng)、審核程序更復(fù)雜，這就特別需要?jiǎng)?chuàng)新產(chǎn)品的服務(wù)流程。目前，大病保險(xiǎn)的的服務(wù)流程雖然取得了重大改善，但在籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇補(bǔ)償?shù)目茖W(xué)性、獲得補(bǔ)償?shù)谋憷?、醫(yī)保商保合作的穩(wěn)定性、承辦機(jī)構(gòu)責(zé)任與全方位醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督責(zé)任之間的協(xié)調(diào)性等方面，還有足夠大的探索空間。一些保險(xiǎn)公司不能滿足社保部門(mén)關(guān)于簡(jiǎn)化報(bào)銷手續(xù)、確保群眾方便的要求，缺乏從社保補(bǔ)充保費(fèi)的征收、醫(yī)療服務(wù)及監(jiān)管、補(bǔ)充保險(xiǎn)醫(yī)療賠款發(fā)放的“一站式服務(wù)”。

二是管理模式不統(tǒng)一。中國(guó)大病保險(xiǎn)尚處于初步探索階段，由于各地社保及分公司在設(shè)備和管理形式上不同，加之各個(gè)保險(xiǎn)公司在所有制方式、地緣因素、所在地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的不同，導(dǎo)致了在此過(guò)程中出現(xiàn)了各色各樣的運(yùn)營(yíng)模式，諸如“佛山醫(yī)管辦管理模式”、“清遠(yuǎn)模式”、“湛江模式”、“江陰模式”、“廈門(mén)模式”、“上海模式”等。個(gè)中差異性體現(xiàn)在公司與公司之間運(yùn)營(yíng)模式的不同、同一公司內(nèi)部各子公司之間的不同，這就造成了經(jīng)營(yíng)過(guò)程的各自為“營(yíng)”，無(wú)法形成統(tǒng)一的管理模式，從而制約了大病醫(yī)保這一新項(xiàng)目在更大范圍內(nèi)的宣傳與推廣。

（四）專業(yè)化人才隊(duì)伍有缺口

人才資源是第一資源，特別是大病保險(xiǎn)更需要高層次的醫(yī)學(xué)專門(mén)人才和綜合管理人才。

一是懂醫(yī)學(xué)、會(huì)設(shè)計(jì)的專門(mén)人才。由于大病保險(xiǎn)的專業(yè)性較強(qiáng)，離不開(kāi)醫(yī)學(xué)人才的充足儲(chǔ)備和選用，對(duì)從業(yè)人員的醫(yī)學(xué)專業(yè)本領(lǐng)有更過(guò)硬的要求，他們要在產(chǎn)品創(chuàng)意、流程設(shè)計(jì)、費(fèi)用核查上作出精細(xì)化計(jì)算，也要在專業(yè)培訓(xùn)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估上一展所長(zhǎng)。目前，醫(yī)學(xué)專業(yè)化人才隊(duì)伍的匱乏是大病保險(xiǎn)的“短板”。

二是有頭腦、會(huì)經(jīng)營(yíng)的綜合管理人才。大病醫(yī)療保險(xiǎn)普遍奉行非營(yíng)利性的“保本微利”原則，必須考慮“邊際成本”問(wèn)題，而要想在大病保險(xiǎn)領(lǐng)域?qū)崿F(xiàn)收支基本平衡實(shí)屬不易，不少保險(xiǎn)公司在參與大病保險(xiǎn)過(guò)程中由于管理人才的匱乏，導(dǎo)致出現(xiàn)連年虧損的現(xiàn)象。綜合管理人才需要在財(cái)務(wù)核算、業(yè)務(wù)分析、信息統(tǒng)計(jì)等方面提供支持，避免由于管理方法的問(wèn)題為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)帶來(lái)不必要損失。如現(xiàn)行的一些公司在醫(yī)保服務(wù)中大都通過(guò)向公估機(jī)構(gòu)支付第三方公估費(fèi)用來(lái)實(shí)現(xiàn)順利運(yùn)營(yíng)，而缺乏公司自主組建的管理人才隊(duì)伍，在大病保險(xiǎn)利潤(rùn)水平較低的情況下，保險(xiǎn)公司還要提供高昂的公估費(fèi)用，這無(wú)疑是雪上加霜。如果保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可以在內(nèi)部自主組建一支業(yè)務(wù)能力強(qiáng)、綜合素質(zhì)好的公估團(tuán)隊(duì)，不僅可以節(jié)約成本、還可以提高工作效率。

（五）招標(biāo)投標(biāo)操作過(guò)程不夠透明

中國(guó)大病保險(xiǎn)采取的政策是由政府來(lái)制定市場(chǎng)規(guī)則、組織購(gòu)買、協(xié)調(diào)管理，而委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢(shì)進(jìn)行市場(chǎng)運(yùn)營(yíng)。政府在委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)大病保險(xiǎn)的過(guò)程中，除了市場(chǎng)準(zhǔn)入和退出的政策制定、稅收優(yōu)惠、保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)水平權(quán)量之外，招標(biāo)和退標(biāo)工作顯得尤為重要。大病保險(xiǎn)的價(jià)格是在對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的招標(biāo)中形成的，市場(chǎng)價(jià)格可以高于價(jià)值，也可以低于價(jià)值，若價(jià)格過(guò)低，保險(xiǎn)公司就容易出現(xiàn)虧損，降低經(jīng)營(yíng)的可持續(xù)性。若價(jià)格過(guò)高，企業(yè)利潤(rùn)就會(huì)橫溢，公共財(cái)政和百姓福利勢(shì)必減少，保險(xiǎn)公司也會(huì)放松改進(jìn)服務(wù)和管理的動(dòng)力。在大病保險(xiǎn)招標(biāo)中，政府并沒(méi)有合理劃定價(jià)格浮動(dòng)限閾，就導(dǎo)致這種針對(duì)公共產(chǎn)品的銷售供給在進(jìn)行市場(chǎng)化運(yùn)作的過(guò)程中出現(xiàn)壓價(jià)抬價(jià)投標(biāo)的惡性競(jìng)爭(zhēng)。一些效益不好、經(jīng)營(yíng)管理不科學(xué)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為了從中分得“一杯羹”，在供給中極易采取價(jià)格為主的爭(zhēng)奪戰(zhàn)，惡性的價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)使產(chǎn)品交易費(fèi)率與真實(shí)費(fèi)率嚴(yán)重背離，這種大病保險(xiǎn)的“搭便車”現(xiàn)象，就是休謨提出的“公共悲劇”。

三、大病保險(xiǎn)可持續(xù)發(fā)展的對(duì)策

（一）規(guī)范行業(yè)監(jiān)管機(jī)制

一是統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范口徑，實(shí)現(xiàn)公平競(jìng)標(biāo)。要制定科學(xué)有序的籌資政策，健全招標(biāo)機(jī)制，規(guī)范招標(biāo)程序，依法進(jìn)行招標(biāo)。大病醫(yī)療保險(xiǎn)需要綜合實(shí)力強(qiáng)、經(jīng)營(yíng)網(wǎng)點(diǎn)多、開(kāi)辦經(jīng)驗(yàn)豐富的大型保險(xiǎn)公司來(lái)經(jīng)營(yíng)，招標(biāo)時(shí)要適當(dāng)提高準(zhǔn)入門(mén)檻，同時(shí)適度降低保險(xiǎn)價(jià)格的評(píng)分權(quán)重，提高保險(xiǎn)公司的綜合實(shí)力、資質(zhì)經(jīng)驗(yàn)、服務(wù)方案等方面的權(quán)重；要建立價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，把合作期限適當(dāng)延長(zhǎng)到三至五年，以增加大病醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的穩(wěn)定性和服務(wù)的持續(xù)性。

二是建立政府牽頭、多方聯(lián)動(dòng)協(xié)作監(jiān)管機(jī)制。要盡快建立由人力資源社會(huì)保障部門(mén)牽頭的、政府其他相關(guān)部門(mén)、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參加的多方聯(lián)動(dòng)監(jiān)管協(xié)作機(jī)制，共同加強(qiáng)監(jiān)督管理，切實(shí)維護(hù)基金安全。如成立多級(jí)“大病醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理檢查小組”，特別是建立全國(guó)、省區(qū)、市縣大病醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理檢查小組，著力對(duì)大病醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療規(guī)范、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的基金使用情況、商業(yè)保險(xiǎn)公司參與管理和服務(wù)等情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并提出改進(jìn)意見(jiàn)，保障保險(xiǎn)基金安全持續(xù)運(yùn)行。通過(guò)監(jiān)管，對(duì)于考核不合格的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，責(zé)令限期整改或進(jìn)行退標(biāo)賠償，以規(guī)范大病保險(xiǎn)市場(chǎng)退出機(jī)制。

（二）建立風(fēng)險(xiǎn)聯(lián)動(dòng)機(jī)制

一是風(fēng)險(xiǎn)控制前移機(jī)制。是指從保險(xiǎn)公司將參與醫(yī)療事件的關(guān)口前移，改變其存在監(jiān)控盲區(qū)被動(dòng)局面。要把被保險(xiǎn)人就醫(yī)時(shí)的“先付后審”轉(zhuǎn)變?yōu)椤跋葘徍蟾丁?，即承保者預(yù)先估算賠付額，按比例支付給與之合作的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在認(rèn)同后以預(yù)先約定的固定費(fèi)用負(fù)責(zé)病人的全部醫(yī)療保健，這就使得保險(xiǎn)公司在醫(yī)療行為之前作出了風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)在這樣的機(jī)制下勢(shì)必考慮自身的經(jīng)營(yíng)管理，減少醫(yī)療成本，節(jié)約醫(yī)療資源。這既是監(jiān)控機(jī)制，又是利益互補(bǔ)機(jī)制，使雙方形成一個(gè)唇齒相依的“利益共同體”。

二是多方聯(lián)合辦公機(jī)制。政府要積極推進(jìn)醫(yī)藥管理體制改革，醫(yī)療體制改革是一個(gè)全球性難題，突出的表現(xiàn)在醫(yī)藥關(guān)系的處理上，它是最難啃的一塊“硬骨頭”，解決好這一問(wèn)題是化解大病風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵；保險(xiǎn)公司要聯(lián)合醫(yī)保局相關(guān)人員對(duì)各等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院開(kāi)展醫(yī)院巡查及醫(yī)療行為監(jiān)控工作，秉承“保必須、防奢侈”的理念，建立駐院代表的日常巡查制度、評(píng)估專家審核制度，對(duì)于特需服務(wù)費(fèi)、《藥典》外藥品、器官移植、新型昂貴的特殊檢查等可不予報(bào)銷，避免由于過(guò)度用藥、奢侈治療帶來(lái)的損失。

（三）以人才培養(yǎng)機(jī)制提升大病保險(xiǎn)管理服務(wù)水平

一是技術(shù)型人才的培養(yǎng)。技術(shù)型人才主要指熟知醫(yī)療流程、疾病種類、醫(yī)療成本、醫(yī)藥價(jià)格，能夠根據(jù)不同病情作出準(zhǔn)確分析，精算醫(yī)療費(fèi)用，預(yù)知賠付額度；同時(shí)能夠在險(xiǎn)種開(kāi)發(fā)、流程設(shè)計(jì)、專業(yè)培訓(xùn)、客戶服務(wù)方面滿足市場(chǎng)需要。如人保財(cái)險(xiǎn)廣東佛山分公司與佛山市社保局共同組建了一支由150名醫(yī)學(xué)專家組成的“醫(yī)療專家?guī)臁保ㄟ^(guò)醫(yī)療專家?guī)鞂?duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保病人住院病歷進(jìn)行抽查評(píng)審，及時(shí)發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)亂檢查、濫用藥、過(guò)度治療等情況，并出具書(shū)面鑒評(píng)報(bào)告，這對(duì)全面提升醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平、服務(wù)水平和監(jiān)管水平起到了重要作用。

二是管理型人才的培養(yǎng)。管理型人才主要是針對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的管理體制，能夠科學(xué)探索出更為簡(jiǎn)便、快捷、有效的銷售、核保、理賠和評(píng)估方式，提高工作效益，能夠在最短時(shí)間內(nèi)做出讓投保者滿意的“一站式服務(wù)”；降低人才引進(jìn)和聘用成本，尋求更為合理的經(jīng)辦途徑；重點(diǎn)探索大病保險(xiǎn)途徑，以典型模式為藍(lán)本進(jìn)行全面改進(jìn)，從而在全國(guó)或較大區(qū)域內(nèi)實(shí)現(xiàn)廣泛推廣。

（四）加強(qiáng)對(duì)被保險(xiǎn)人的道德習(xí)慣和非道德習(xí)慣的宣傳引導(dǎo)

被保險(xiǎn)人自參與基本醫(yī)療保險(xiǎn)那一刻起，他就自動(dòng)參與了大病醫(yī)療保險(xiǎn)。被保險(xiǎn)人的道德習(xí)慣主要體現(xiàn)在投保人的誠(chéng)信意識(shí)淡薄，常會(huì)出現(xiàn)隱瞞病情而帶病投保、動(dòng)用人情套取保險(xiǎn)金、謊報(bào)虛報(bào)病情、過(guò)渡進(jìn)行無(wú)必要的保健醫(yī)療或整容醫(yī)療、故意不履行告知義務(wù)等。而被保險(xiǎn)人的非道德習(xí)慣主要體現(xiàn)在個(gè)人無(wú)意識(shí)的生活方式和行為習(xí)慣上，一些不良的生活習(xí)慣、不合理的飲食結(jié)構(gòu)、不良的有害嗜好往往會(huì)對(duì)被保險(xiǎn)人的身體健康造成危害，這就為大病發(fā)病埋下了禍根，從而導(dǎo)致疾病的發(fā)生率提高，客觀上增加了醫(yī)療服務(wù)的需求。保險(xiǎn)公司要針對(duì)這種情況開(kāi)展豐富多樣的宣傳引導(dǎo)，對(duì)于因?yàn)楸槐ｋU(xiǎn)人的道德習(xí)慣造成的欺詐保險(xiǎn)事件，保險(xiǎn)公司應(yīng)加強(qiáng)宣傳，事先聲明告知投保人保險(xiǎn)方有拒絕或減少賠付的權(quán)利。對(duì)于由于非道德行為習(xí)慣造成的客觀保險(xiǎn)事件，保險(xiǎn)公司應(yīng)主動(dòng)引導(dǎo)，多對(duì)他們進(jìn)行自我保健教育，如承保前的預(yù)防教育宣傳、承保中的公益廣告宣傳，以增加投保人的保健常識(shí)和健康知識(shí)，減少就醫(yī)事件發(fā)生的概率。如太倉(cāng)模式就是秉承“健康保險(xiǎn)+健康管理”的先進(jìn)理念和實(shí)行“病前健康管理、病中診療監(jiān)控、病后賠付核查”三位一體的風(fēng)險(xiǎn)管理技術(shù)涵蓋醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生全過(guò)程，進(jìn)一步提升了醫(yī)?；鸬陌踩浴?/p>

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篇6

關(guān)鍵詞：大病保險(xiǎn)；“合署辦工”；功能探析

中圖分類號(hào)：F840 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1673-291X（2013）21-0112-02

中國(guó)大病保險(xiǎn)采取政府委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自主經(jīng)營(yíng)模式，這是中國(guó)醫(yī)改制度創(chuàng)新，其目標(biāo)是將醫(yī)療費(fèi)用控制和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提高結(jié)合起來(lái)，抑制過(guò)度醫(yī)療，提高群眾健康水平。為實(shí)現(xiàn)這個(gè)目標(biāo)，大病保險(xiǎn)實(shí)踐中出現(xiàn)“合署辦工”制度。本文對(duì)“合署辦工”制度功能作一探討分析。

一、中國(guó)大病保險(xiǎn)“合署辦工”基本做法

中國(guó)大病保險(xiǎn)“合署辦工”是商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在相關(guān)政府部門(mén)內(nèi)設(shè)立聯(lián)合辦公室，派遣聯(lián)合辦公人員，依靠政府從事大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)運(yùn)作。日常工作主要有：醫(yī)保中心、醫(yī)院醫(yī)保經(jīng)辦、參保病人的關(guān)系維護(hù)；住院病歷、門(mén)診急診、兩特病、藥店刷卡的病歷審核；異地報(bào)銷、手工結(jié)算、特殊補(bǔ)助異地零星費(fèi)用審核；現(xiàn)場(chǎng)核查、不定期巡查、醫(yī)療稽核實(shí)地審查；參與政策制定；醫(yī)保輔助工作；區(qū)縣醫(yī)保審核人員審核知識(shí)培訓(xùn)工作。崗位包括醫(yī)療審核崗、醫(yī)療監(jiān)督崗和綜合支持崗，醫(yī)療審核崗職能為：核對(duì)參保人身份、診療、費(fèi)用等信息；根據(jù)醫(yī)保目錄以及其他相關(guān)規(guī)定（臨床診療常規(guī)）進(jìn)行審核，剔出不合理的醫(yī)療費(fèi)用；定期到定點(diǎn)醫(yī)院抽取病案進(jìn)行核查（稽核），提出扣款意見(jiàn)；將醫(yī)療審核和扣款意見(jiàn)反饋定點(diǎn)醫(yī)院；根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)院對(duì)反饋意見(jiàn)綜合分析，確定出最終扣款，生成結(jié)算數(shù)據(jù)。醫(yī)療巡查崗職能為：醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生預(yù)警；醫(yī)院巡查工作安排、監(jiān)督和結(jié)果匯總反饋；駐院代表（醫(yī)保專員）招聘、培訓(xùn)、考核以及日常管理工作；協(xié)助醫(yī)保進(jìn)行醫(yī)保政策宣傳；協(xié)助參保人員辦理入出院、轉(zhuǎn)院手續(xù)（異地就診），告知醫(yī)保結(jié)算報(bào)銷政策和辦理手續(xù)；協(xié)助參保人員索取、提交有關(guān)醫(yī)保申請(qǐng)材料，并進(jìn)行初審；負(fù)責(zé)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)巡查和參保人員住院情況核實(shí)與隨訪；參保人檔案管理。綜合支持崗職能為：業(yè)務(wù)檔案歸檔、保管工作；電話咨詢及問(wèn)題整理反饋；醫(yī)保大廳窗口服務(wù)；收集社會(huì)保險(xiǎn)政策法規(guī)文件和業(yè)務(wù)實(shí)務(wù)問(wèn)題，建立完善政策法規(guī)資料庫(kù)和知識(shí)庫(kù)；零星手工報(bào)銷申請(qǐng)登記、材料收取、移交；數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析；核心系統(tǒng)理賠案件受理和結(jié)案后給付確認(rèn)；定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算與對(duì)賬管理。

政府醫(yī)療保險(xiǎn)中心負(fù)責(zé)向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通報(bào)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)政策規(guī)定；負(fù)責(zé)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦人員和審核人員進(jìn)行醫(yī)保政策、計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)操作等業(yè)務(wù)方面的直接指導(dǎo)和培訓(xùn)；按照合同約定向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行投保；協(xié)助商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)大病醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行數(shù)據(jù)采集；通過(guò)信息系統(tǒng)協(xié)助其采集理賠案件明細(xì)清單、就診醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算清單，授權(quán)可巡查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店，同時(shí)協(xié)助完成調(diào)查工作；督促商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)建立內(nèi)部考評(píng)制度；通過(guò)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的誠(chéng)信、服務(wù)、管理水平進(jìn)行日常及年終考評(píng)，并根據(jù)考評(píng)結(jié)果，確定下一個(gè)年度商業(yè)保險(xiǎn)公司承保資格。

商業(yè)保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)承辦投保工作（醫(yī)保中心按被保險(xiǎn)人繳納的保費(fèi)向商業(yè)保險(xiǎn)公司進(jìn)行投保）；負(fù)責(zé)承辦理賠工作（在一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，被保險(xiǎn)人在醫(yī)保中心認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店累計(jì)發(fā)生的超過(guò)本年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的部分，并符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)）；對(duì)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院的參保病人的住院病歷、門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行抽審；對(duì)確認(rèn)的不合理醫(yī)療收費(fèi)提出處罰意見(jiàn)；完成醫(yī)保中心交給的現(xiàn)場(chǎng)核查、醫(yī)療保險(xiǎn)事件調(diào)查等工作；建立保險(xiǎn)公司間的共保內(nèi)部考評(píng)制度，每季度進(jìn)行日?？荚u(píng)，年底進(jìn)行年終考核；針對(duì)審核人員擬定管理制度及考核辦法，對(duì)相關(guān)工作進(jìn)行管理和量化考核。

二、中國(guó)大病保險(xiǎn)“合署辦工”功能分析

從“合署辦工”做法中我們看到，“合署辦工”主要涉及四方當(dāng)事人：一是醫(yī)療服務(wù)的提供者，如醫(yī)院、醫(yī)生和護(hù)士；二是要求并消費(fèi)醫(yī)療服務(wù)的個(gè)人；三是政府醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，他們提供保險(xiǎn)以支付未預(yù)期的個(gè)人醫(yī)療成本。醫(yī)療服務(wù)的提供者天生具有技術(shù)的壟斷地位，一般比消費(fèi)者更多了解所需的服務(wù)，醫(yī)生推薦某種檢查或治療程序，絕大多數(shù)消費(fèi)者并沒(méi)有資格去質(zhì)疑醫(yī)生的決定，而且許多消費(fèi)者不愿意（或者認(rèn)為這樣做成本太高）征詢醫(yī)生的第二次意見(jiàn)。結(jié)果，醫(yī)療服務(wù)提供者對(duì)其服務(wù)需求具有重要影響，在極端情況下，提供者會(huì)創(chuàng)造對(duì)其服務(wù)的需求。而醫(yī)療服務(wù)的消費(fèi)者由于人的本性，會(huì)產(chǎn)生兩方面道德風(fēng)險(xiǎn)：一是由于個(gè)人繳納的大病醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)與個(gè)人期望索賠成本沒(méi)有很大關(guān)系，在個(gè)人生病之前，他們可能以一種更為危險(xiǎn)的方式生活；二是人們犯小病時(shí)，會(huì)不計(jì)成本接受醫(yī)療專家等服務(wù)，醫(yī)療服務(wù)出現(xiàn)過(guò)度利用。在目前中國(guó)醫(yī)保支付制度下，醫(yī)療服務(wù)的提供和保險(xiǎn)的提供是分開(kāi)的，這種分離使患者在不需要特別關(guān)注成本的情況下，傾向要求過(guò)多醫(yī)療服務(wù)，或者愿意接受提供者提供的過(guò)度醫(yī)療，加大了消費(fèi)者的道德風(fēng)險(xiǎn)。由于提供者的收入會(huì)隨所提供服務(wù)的增加而增加，既然提供者大部分成本由保險(xiǎn)人而非病人自己負(fù)擔(dān)，提供者就有動(dòng)機(jī)提供任何服務(wù)，包括額外服務(wù)、不必要的服務(wù)，以減少出現(xiàn)誤診訴訟可能性。當(dāng)絕大部分成本最終由保險(xiǎn)人承擔(dān)時(shí)，被保險(xiǎn)人和醫(yī)療服務(wù)提供者就都缺乏動(dòng)機(jī)來(lái)經(jīng)濟(jì)地利用費(fèi)用高昂的醫(yī)療服務(wù)。隨著服務(wù)數(shù)量不斷增加，病人邊際收益減少，而提供成本逐漸提高，當(dāng)邊際成本超過(guò)邊際收益時(shí)，過(guò)度醫(yī)療就出現(xiàn)了。

在現(xiàn)實(shí)中，人們?cè)敢獾綄＜夷抢锞驮\，愿意在醫(yī)院停留過(guò)長(zhǎng)時(shí)間，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也愿意過(guò)度投資醫(yī)療檢查設(shè)備和其他醫(yī)療技術(shù)，這樣的好處是人們活得更踏實(shí)，壞處是醫(yī)療資源浪費(fèi)，醫(yī)保系統(tǒng)出現(xiàn)虧損。如何減少過(guò)度醫(yī)療，減少資源浪費(fèi)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，這是世界醫(yī)療保險(xiǎn)的難題。在理想的情況下，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在合同中將會(huì)載明，醫(yī)療服務(wù)成本超過(guò)期望收益的醫(yī)療服務(wù)將得不到保險(xiǎn)費(fèi)補(bǔ)償，但這個(gè)醫(yī)療服務(wù)最佳數(shù)量是無(wú)法預(yù)測(cè)的。“合署辦公”在一定程度上解決了這個(gè)問(wèn)題。通過(guò)“合署辦公”機(jī)制，商業(yè)保險(xiǎn)公司及時(shí)得到第一手的理賠資料，防止可能出現(xiàn)的過(guò)度賠付。有利于發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)公司風(fēng)險(xiǎn)管控專業(yè)優(yōu)勢(shì)，尤其在對(duì)醫(yī)院的審核力度上，通過(guò)商業(yè)保險(xiǎn)公司專業(yè)審核人員對(duì)住院、門(mén)診病歷的抽審，現(xiàn)場(chǎng)核查、專項(xiàng)審核，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行有效監(jiān)管，防止醫(yī)療費(fèi)用虛高，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療收費(fèi)合理化。

三、中國(guó)大病保險(xiǎn)“合署辦工”制度實(shí)施建議

“合署辦工”將保險(xiǎn)費(fèi)用與醫(yī)療服務(wù)結(jié)合起來(lái)，以最少醫(yī)療成本達(dá)到最高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，對(duì)中國(guó)大病保險(xiǎn)可持續(xù)發(fā)展起到積極作用。我們應(yīng)圍繞“合署辦工”功能，完善機(jī)制，有效促進(jìn)中國(guó)大病保險(xiǎn)可持續(xù)發(fā)展。

（一）不斷提高醫(yī)保局和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間的合作水平

醫(yī)保局是大病保險(xiǎn)政策制定者、管理者，是大病保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)委托人，具有政策、信息等優(yōu)勢(shì)。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通過(guò)“合署辦工”機(jī)制，在醫(yī)保局指導(dǎo)下開(kāi)展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，兩者在業(yè)已形成的一整套行之有效的管理監(jiān)控制度基礎(chǔ)上，還要不斷提高合作水平。政府部門(mén)根據(jù)需要，可以委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)監(jiān)督和調(diào)節(jié)權(quán)利。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)依據(jù)政府委托權(quán)、調(diào)節(jié)權(quán)，對(duì)醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督，對(duì)評(píng)價(jià)好的醫(yī)院進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)評(píng)價(jià)差的醫(yī)院進(jìn)行罰款。監(jiān)管方式由事后監(jiān)管逐步向事前管理控制邁進(jìn)，向合理檢查、合理治療、合理用藥相結(jié)合的綜合管理邁進(jìn)。醫(yī)保局應(yīng)科學(xué)確定大病保險(xiǎn)的價(jià)格，使大病醫(yī)療統(tǒng)籌基金能達(dá)到以收定支、收支平衡或略有微利，使商業(yè)保險(xiǎn)公司有持續(xù)經(jīng)營(yíng)的能力，為共同推動(dòng)大病保險(xiǎn)事業(yè)做出貢獻(xiàn)。

（二）不斷提升商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)“合署辦工”專業(yè)化服務(wù)能力

大病保險(xiǎn)是一種服務(wù)，只有保證了服務(wù)的質(zhì)量，才物有所值。政府部門(mén)要規(guī)范商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)行為，不斷提升其專業(yè)化服務(wù)能力。首先，建立大病保險(xiǎn)管理信息平臺(tái)。大病保險(xiǎn)是公共產(chǎn)品，一方面和基本醫(yī)療保險(xiǎn)相連接，另一方面和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)相連接。有些信息政府不能提供給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，但沒(méi)有疾病發(fā)生率等信息，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不能對(duì)大病保險(xiǎn)精細(xì)化經(jīng)營(yíng)，因此，政府應(yīng)將兩方面結(jié)合起來(lái)，建立信息管理平臺(tái)，糾正信息偏差，加強(qiáng)實(shí)時(shí)監(jiān)控，規(guī)范商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和被保險(xiǎn)人行為，使市場(chǎng)成為有效市場(chǎng)；其次，保監(jiān)會(huì)應(yīng)對(duì)承保大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)實(shí)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控，對(duì)服務(wù)質(zhì)量、隊(duì)伍建設(shè)方面作出要求，建立大病醫(yī)保的準(zhǔn)入和退出機(jī)制。對(duì)經(jīng)營(yíng)大病保險(xiǎn)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)給予減免保險(xiǎn)監(jiān)管費(fèi)等政策的支持，對(duì)惡性競(jìng)爭(zhēng)等行為進(jìn)行處罰。再次，要建立部門(mén)聯(lián)動(dòng)機(jī)制，建立以參保人滿意度為核心、同行評(píng)議為補(bǔ)充的醫(yī)療服務(wù)行為評(píng)價(jià)體系，建立以保障水平和參保人滿意度為核心的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)考核辦法，加大對(duì)違約、違規(guī)行為的查處力度，不斷提高商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量。

（三）有效促進(jìn)醫(yī)保局、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)提供者和投保人之間結(jié)合

在中國(guó)目前醫(yī)療體制中，醫(yī)保局、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)一般只關(guān)心為承保服務(wù)收取多少費(fèi)用，而對(duì)提供服務(wù)質(zhì)量不甚關(guān)心。醫(yī)療服務(wù)提供者最關(guān)心的是提供最好的服務(wù)，而對(duì)所提供服務(wù)成本考慮很少。投保人所希望的是用最少的保費(fèi)來(lái)獲得最高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)，而不去考慮所投保險(xiǎn)在此項(xiàng)服務(wù)開(kāi)支多少。這些想法相互沖突，若四者沒(méi)有協(xié)作機(jī)制，不將籌資和醫(yī)療服務(wù)有機(jī)結(jié)合起來(lái)，不將費(fèi)用控制和服務(wù)質(zhì)量提高結(jié)合起來(lái)，大病保險(xiǎn)將不能達(dá)到其應(yīng)有功能，與制度設(shè)計(jì)初衷不符。通過(guò)“合署辦工”平臺(tái)，在利益面前各有退讓，四方利益有機(jī)統(tǒng)一，將形成一個(gè)廉價(jià)、高效、高質(zhì)量的醫(yī)療管理體系。因此，要建立醫(yī)療服務(wù)提供者網(wǎng)絡(luò)，各種服務(wù)通過(guò)預(yù)先選定的醫(yī)療服務(wù)提供者網(wǎng)絡(luò)來(lái)提供；要實(shí)行包干制支付方式，按照預(yù)定的、按月預(yù)付的保險(xiǎn)金提供所需要服務(wù)；要建立監(jiān)督機(jī)制，對(duì)所接受的醫(yī)療和醫(yī)療成本進(jìn)行監(jiān)督，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)地審核，對(duì)門(mén)診搶救費(fèi)用進(jìn)行實(shí)地核查。

參考文獻(xiàn)：

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篇7

關(guān)鍵詞：新農(nóng)合 大病保險(xiǎn) 分析

一、資料與方法

（一）一般資料

本次調(diào)查活動(dòng)圍繞“鶴慶縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡(jiǎn)稱新農(nóng)合）大病保險(xiǎn)”，以鶴慶縣2013-2014年新農(nóng)合大病保險(xiǎn)實(shí)際補(bǔ)償情況和入戶走訪問(wèn)卷調(diào)查相結(jié)合，所有問(wèn)卷調(diào)查由新農(nóng)合管理人員深入到村民家中進(jìn)行入戶走訪調(diào)查，并對(duì)有關(guān)的新農(nóng)合大病保險(xiǎn)問(wèn)題予以解釋，確保問(wèn)卷調(diào)查的有效性。本次調(diào)查共發(fā)放問(wèn)卷200份，回收200份，回收率為100%，有效問(wèn)卷為200份，有效率為100%。

（二）研究方法

本次調(diào)查方法主要有：統(tǒng)計(jì)分析法、問(wèn)卷調(diào)查法。

二、鶴慶縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病保險(xiǎn)實(shí)施狀況分析

（一）基本情況

2013年鶴慶縣新農(nóng)合住院25992人次，其中大病住院1087人次，大病患者住院醫(yī)療費(fèi)用27972886.23元，大病住院人次占總住院的4.18%；2014年鶴慶縣新農(nóng)合住院26404人次，其中大病住院1637人次，大病住院人次占總住院6.2%。問(wèn)卷顯示：關(guān)于性別，男性占45.5%，女性占54.5%；關(guān)于年齡，30歲以下占11.5%，30-40歲占18.5%，41-50歲占10%，51-60歲占37.5%，60歲以上占22.5%；關(guān)于對(duì)新農(nóng)合大病保險(xiǎn)了解，很了解占13.5%，一般了解占59.5%，大體了解占22.5%，完全不了解占4.5%；對(duì)新農(nóng)合大病保險(xiǎn)補(bǔ)償政策，很滿意占36%，基本滿意占60.5%，不滿意占3.5%。以上反映出大病保險(xiǎn)受益人次逐年增加，對(duì)大病住院患者減輕了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，絕大部分農(nóng)村居民對(duì)新農(nóng)合了解，對(duì)新農(nóng)合補(bǔ)償政策滿意。

（二）新型農(nóng)村醫(yī)療合作醫(yī)療大病保險(xiǎn)

為進(jìn)一步鞏固和完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，拓展和延伸新農(nóng)合保障，提高參合群眾大病保障水平，健全多層次醫(yī)療保障體系，國(guó)家出臺(tái)的《大病保險(xiǎn)指導(dǎo)意見(jiàn)》所指的大病沒(méi)有簡(jiǎn)單地按照病種區(qū)分大病，而是大額費(fèi)用的概念，是根據(jù)患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用與城鄉(xiāng)居民經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)能力對(duì)比進(jìn)行判定是否會(huì)因病致貧、因病返貧。

1、新農(nóng)合大病保險(xiǎn)資金籌資方法

新農(nóng)合大病保險(xiǎn)實(shí)行州級(jí)統(tǒng)籌、分級(jí)管理。2013-20014年新農(nóng)合大病保險(xiǎn)按年人均籌資20元標(biāo)準(zhǔn)從新農(nóng)合基金中全額劃撥至州級(jí)新農(nóng)合大病保險(xiǎn)資金專戶。

2、新農(nóng)合大病保障范圍

新農(nóng)合大病保險(xiǎn)的保障范圍與新農(nóng)合相銜接。即住院費(fèi)用經(jīng)新農(nóng)合補(bǔ)償后，單次個(gè)人自付合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)5000元以上，大病保險(xiǎn)才能補(bǔ)償。新農(nóng)合大病保險(xiǎn)支付條件是建立在新農(nóng)合補(bǔ)償基礎(chǔ)上，新農(nóng)合補(bǔ)償停止補(bǔ)償時(shí)，新農(nóng)合大病保險(xiǎn)基金也同時(shí)停止支付。

3、新農(nóng)合大病補(bǔ)償比例

單次住院經(jīng)新農(nóng)合補(bǔ)償后，個(gè)人自付合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用5000元（含）以下部分，不予補(bǔ)償；5000元-1萬(wàn)元（含）部分，補(bǔ)償比例50%；1萬(wàn)元-3萬(wàn)元（含）部分，補(bǔ)償比例60%；3萬(wàn)元-5萬(wàn)元（含），補(bǔ)償比例70%；5萬(wàn)元以上補(bǔ)償比例80%。

（三）新農(nóng)合大病保險(xiǎn)實(shí)施情況分析

1、對(duì)新農(nóng)合大病保險(xiǎn)了解情況

對(duì)新農(nóng)合大病保險(xiǎn)的了解情況，很了解占13.5%，一般了解占59.5%，大體了解占22.5%，完全不了解占4.5%，由此可見(jiàn)，對(duì)新農(nóng)合大病仍有少數(shù)人對(duì)此不了解，因此相關(guān)部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)新度農(nóng)合大病保險(xiǎn)的管理和宣傳，提高村民對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的認(rèn)識(shí)。對(duì)此次問(wèn)卷調(diào)查200份，走訪對(duì)像都參加了新農(nóng)合大病保險(xiǎn)。總體上看，新農(nóng)合大病保險(xiǎn)覆蓋人數(shù)較多，覆蓋面較廣，部分村民通過(guò)大病住院得到新農(nóng)合大病保險(xiǎn)的保障，在一定程度上減輕了醫(yī)療費(fèi)用高的經(jīng)濟(jì)壓力，得到大病保險(xiǎn)的實(shí)惠。

2、對(duì)新農(nóng)合大病保險(xiǎn)補(bǔ)償政策

對(duì)新農(nóng)合大病保險(xiǎn)補(bǔ)償政策，36%很滿意，60.5%基本滿意，3.5%不滿意。大部分對(duì)新農(nóng)合大病保險(xiǎn)補(bǔ)償政策滿意，大病保險(xiǎn)的資金沒(méi)有讓參合人員單獨(dú)交費(fèi)，按年人均籌資20元標(biāo)準(zhǔn)從新農(nóng)合基金統(tǒng)一劃撥至州級(jí)新農(nóng)合大病保險(xiǎn)資金中，實(shí)行州級(jí)統(tǒng)籌，州、縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行即時(shí)結(jié)報(bào)，對(duì)大病住院患者，得到新農(nóng)合報(bào)銷后，又報(bào)銷大病保險(xiǎn)，減輕了大病患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，得到了實(shí)惠。對(duì)于個(gè)別人員不滿意，因新農(nóng)合大病保險(xiǎn)的報(bào)銷時(shí)，大病住院費(fèi)用經(jīng)新農(nóng)合補(bǔ)償后，單次個(gè)人自付合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)5000元以上才能得到大病補(bǔ)償。所以，在新農(nóng)合大病保險(xiǎn)在現(xiàn)有籌資、管理制度下，設(shè)定一定的起付線，是為確保合理使用大病保險(xiǎn)資金，以后隨著籌資、管理和保障水平的不斷提高，逐步提高大病補(bǔ)償比例，降低大病保險(xiǎn)的起付線，讓大病患者得到更實(shí)惠。

三、結(jié)束語(yǔ)

通過(guò)新農(nóng)合大病保險(xiǎn)實(shí)施，有效地減輕了大病患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，降低了農(nóng)民因病致貧、因病返貧的風(fēng)險(xiǎn)，是一項(xiàng)切實(shí)有效的惠民政策，對(duì)農(nóng)村醫(yī)療制度改革有一定的促進(jìn)作用。在以后的工作中管理部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)新農(nóng)合大病保險(xiǎn)的宣傳，逐步提高保障水平，同時(shí)要加強(qiáng)資金管理，做到專戶儲(chǔ)存，?？顚Ｓ?，加強(qiáng)對(duì)新農(nóng)合大病保險(xiǎn)資金管理和使用的專項(xiàng)審計(jì)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)糾正，實(shí)行大病補(bǔ)償公示制度，探索切實(shí)可行的長(zhǎng)效監(jiān)督管理機(jī)制，保證農(nóng)民的知情權(quán)和監(jiān)督權(quán)，確保新農(nóng)合大病保險(xiǎn)資金發(fā)揮最大效益，讓大病患者得到更實(shí)惠。

參考文獻(xiàn)：

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關(guān)鍵詞：城鎮(zhèn)居民 大病保險(xiǎn) 醫(yī)療費(fèi)用 基金風(fēng)險(xiǎn) 建議

一、基本情況介紹

2009年揚(yáng)中市醫(yī)療保險(xiǎn)通過(guò)統(tǒng)一政策制度，統(tǒng)一保障待遇，率先將原先推行的農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)與城鎮(zhèn)居民保險(xiǎn)進(jìn)行無(wú)縫對(duì)接，并軌運(yùn)行，打破了城鄉(xiāng)二元分割的保障模式，合并為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。目前揚(yáng)中市人口達(dá)28萬(wàn)，17萬(wàn)人參加城鎮(zhèn)居民基本保險(xiǎn)，全市60%的人享受城鎮(zhèn)居民基本保險(xiǎn)待遇。

從這幾年實(shí)踐過(guò)程來(lái)看，城鎮(zhèn)居民基本保險(xiǎn)多次進(jìn)行醫(yī)保政策的調(diào)整，采取“提高門(mén)診報(bào)銷比例、降低住院起付線、擴(kuò)大慢性病門(mén)診范圍、提高年最高封頂線”等措施不斷提高醫(yī)保待遇，滿足了參保者的基本醫(yī)療需求。但同時(shí)也暴露了一些問(wèn)題，特別是醫(yī)療費(fèi)用隨著物價(jià)的上漲呈不斷增加趨勢(shì)，參保者患病時(shí)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用在享受正常保險(xiǎn)待遇后個(gè)人仍然需要支付高昂醫(yī)療費(fèi)用，增加了整個(gè)家庭的精神壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致了這部分人不愿意繼續(xù)就醫(yī)。從2010-2013年城鎮(zhèn)居民基本保險(xiǎn)全年醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人支付段來(lái)看，超5萬(wàn)元以上的人數(shù)分別為83人、141人、142人、213人。雖然我市每年年底會(huì)根據(jù)全年城鎮(zhèn)居民基本保險(xiǎn)基金結(jié)余情況給與超5萬(wàn)元以上的人群以一定金額的醫(yī)療補(bǔ)助，但年最高補(bǔ)助金額僅有1萬(wàn)元，對(duì)于他們來(lái)說(shuō)只能是杯水車薪，并不能真正減輕大病參保者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。從近期國(guó)家政府出臺(tái)的大病保險(xiǎn)指導(dǎo)意見(jiàn)中可以看出，該矛盾已經(jīng)具有普遍性，原有的城鎮(zhèn)居民基本保險(xiǎn)政策改革勢(shì)在必行。今年在這種大背景下，我市結(jié)合自身情況，開(kāi)始著手推行城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)政策。

二、我市城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)制度的特點(diǎn)

試點(diǎn)初期，我市為了積極穩(wěn)妥的推行這項(xiàng)制度，事前做了大量的準(zhǔn)備工作。領(lǐng)導(dǎo)高度重視，帶領(lǐng)相關(guān)科室人員采用“集體參與、反復(fù)討論、數(shù)據(jù)測(cè)算、異地借鑒”等途徑開(kāi)展一系列工作，于2014年上半年出臺(tái)了該險(xiǎn)種政策的相關(guān)內(nèi)容。

（一）籌資標(biāo)準(zhǔn)

每人每年30元，居民個(gè)人暫不繳費(fèi)。今后，逐步探索財(cái)政補(bǔ)助與居民個(gè)人合理分擔(dān)的籌資機(jī)制，實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。

（二）保障范圍

本市范圍內(nèi)參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鄉(xiāng)居民為居民大病保險(xiǎn)的實(shí)施對(duì)象。主要保障參保者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費(fèi)用，經(jīng)居民醫(yī)保、醫(yī)療救助、住院醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償后，當(dāng)年個(gè)人負(fù)擔(dān)超過(guò)規(guī)定起付線以上的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用。

（三）補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)揚(yáng)中市近幾年大額費(fèi)用發(fā)生情況與大病保險(xiǎn)籌資金額，大病保險(xiǎn)支付起付線標(biāo)準(zhǔn)暫定為20000元。具體報(bào)銷比例為：0-5萬(wàn)元以內(nèi)的部分大病保險(xiǎn)支付50%，5-10萬(wàn)元以內(nèi)的部分大病保險(xiǎn)支付60%，10-20萬(wàn)元以內(nèi)的部分大病保險(xiǎn)支付70%，納入大病保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用年度最高封頂線為20萬(wàn)。

（四）經(jīng)辦方式

根據(jù)國(guó)家和省文件要求，大病保險(xiǎn)采取向商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)購(gòu)買服務(wù)的方式實(shí)施。我市已于7月份通過(guò)鎮(zhèn)江市招標(biāo)辦統(tǒng)一招標(biāo)，確定由中國(guó)人壽保險(xiǎn)公司鎮(zhèn)江分公司中標(biāo)，由其經(jīng)辦居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。

結(jié)合2012與2013年城鎮(zhèn)居民基本保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的原始數(shù)據(jù)，如果采用以上報(bào)銷方案，2012與2013年大病保險(xiǎn)基金分別應(yīng)支付226萬(wàn)元、255萬(wàn)元，具有可操作性。（見(jiàn)表一）

年度起付標(biāo)準(zhǔn)支付段基金支出預(yù)測(cè)

大病保險(xiǎn)享受人數(shù)（人） 大病保險(xiǎn)報(bào)銷基數(shù)（萬(wàn)元） 報(bào)銷比例基金支出（萬(wàn)元）

2012 20000元/人 0-5萬(wàn)元 355 342 50% 171

5-10萬(wàn)元 11 71 60% 37

10萬(wàn)元以上 2 30 70% 18

合計(jì) 368 443226

2013 20000元/人 0-5萬(wàn)元 424 407 50% 204

5-10萬(wàn)元 11 66 60% 34

10萬(wàn)元以上 2 29 70% 17

合計(jì) 437 502255

從2014年1-12月份城鎮(zhèn)居民基本保險(xiǎn)結(jié)算數(shù)據(jù)來(lái)看，全市共有373人享受該政策，大病保險(xiǎn)基金支付284萬(wàn)元，單人最高支付12.5萬(wàn)元。報(bào)銷比例提高36%，實(shí)際補(bǔ)償率達(dá)66%。大病保險(xiǎn)在減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)方面開(kāi)始發(fā)揮成效。

三、大病保險(xiǎn)運(yùn)行過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題：

因?yàn)槌擎?zhèn)居民大病保險(xiǎn)具有籌資標(biāo)準(zhǔn)低、報(bào)銷比例相對(duì)較高、基金赤支風(fēng)險(xiǎn)較大等一系列特點(diǎn)，運(yùn)行過(guò)程中將面臨著多方面的問(wèn)題，所以對(duì)我市居民大病保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行嚴(yán)格的防范和控制，對(duì)大病保險(xiǎn)制度能否穩(wěn)定運(yùn)行起著至關(guān)重要的作用。

由于醫(yī)療信息的不透明，一些定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了追逐利益，利用自身的優(yōu)勢(shì)，誘導(dǎo)患者進(jìn)行不合理的醫(yī)療消費(fèi)。

由于居民大病保險(xiǎn)是對(duì)居民符合條件的可結(jié)算住院費(fèi)用中個(gè)人承擔(dān)部分進(jìn)行再次補(bǔ)償，一些患者利用醫(yī)院管理的漏洞，通過(guò)不正當(dāng)?shù)年P(guān)系把原本不屬于大病保險(xiǎn)補(bǔ)償?shù)母哳~醫(yī)療費(fèi)用納入大病保險(xiǎn)補(bǔ)償范圍，套取大病保險(xiǎn)基金。

由于大病保險(xiǎn)是采用再保險(xiǎn)的形式，與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)合作運(yùn)行。大病保險(xiǎn)基金相對(duì)較少，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為了防止利潤(rùn)過(guò)低或虧損，往往在實(shí)際運(yùn)作中，制定各種門(mén)檻來(lái)降低參保人員的待遇。

在醫(yī)療費(fèi)用第三方付費(fèi)的情況下，如缺乏有效監(jiān)管，醫(yī)患合謀套取大病保險(xiǎn)基金，從而實(shí)現(xiàn)各自利益最大化，成為影響居民大病保險(xiǎn)基金正常運(yùn)行的一種道德風(fēng)險(xiǎn)。

四、實(shí)施居民大病保險(xiǎn)制度的政策和建議

我市居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)剛剛起步，對(duì)大病保險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)還處在摸索探究階段，本人只能根據(jù)實(shí)際工作中遇到的情況提一些淺薄的建議：

（一）籌資標(biāo)準(zhǔn)方面

國(guó)家六部委下發(fā)的《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》規(guī)定：“各地結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平，醫(yī)療保險(xiǎn)籌資能力，患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況、基本醫(yī)療保障水平以及大病保險(xiǎn)保障水平等因素，精細(xì)測(cè)算，科學(xué)合理確定大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)”。籌資標(biāo)準(zhǔn)不外乎采取固定金額和掛鉤居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資比例兩種方式。固定金額簡(jiǎn)單易行，目前我市大病保險(xiǎn)每人繳納30元就是這種模式，這種固定金額的籌資方式形式比較單一，對(duì)居民大病保險(xiǎn)基金支付會(huì)產(chǎn)生一定壓力。而掛鉤居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資方式比較靈活，它的支付總額會(huì)隨著居民基本保險(xiǎn)每年醫(yī)療待遇的調(diào)整而有所變化，這種籌資方式一方面能將大病保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行有機(jī)結(jié)合，另一方面能及時(shí)動(dòng)態(tài)的反映醫(yī)療費(fèi)用的上漲與居民醫(yī)療待遇的變化。我個(gè)人認(rèn)為探索此種籌資方式對(duì)緩解大病基金壓力會(huì)有一定的幫助。

（二）探索起付線的制定模式和標(biāo)準(zhǔn)

目前我市城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)政策實(shí)現(xiàn)單一繳費(fèi)，單一報(bào)銷比例，這種制度體現(xiàn)社會(huì)的公平性，同是它也存在一葉障目的弊端。如果一戶多人患大病，按單筆算往往享受不到大病保險(xiǎn)待遇。在某種程度上，盡量減少家庭災(zāi)難性醫(yī)療費(fèi)用的支出，也是考核大病保險(xiǎn)制度運(yùn)行績(jī)效的重要依據(jù)。當(dāng)家庭成員的單一醫(yī)療支出費(fèi)用較低，而整個(gè)家庭的醫(yī)療支出總費(fèi)用較高時(shí)，這部分家庭中的中低收入家庭尤其是貧困家庭難以承擔(dān)大額醫(yī)療費(fèi)用而放棄享受醫(yī)療服務(wù)，而根據(jù)我市現(xiàn)行的大病保險(xiǎn)政策就不能享受大病保險(xiǎn)待遇。所以，在以后的實(shí)際操作中，可以根據(jù)大病保險(xiǎn)基金的實(shí)際情況，逐步探索大病起付線的制定標(biāo)準(zhǔn)，盡可能細(xì)化起付線，可以對(duì)中低收入人員和一些低收入的家庭進(jìn)行政策上傾斜，讓他們?cè)诤侠淼姆秶鷥?nèi)享受大病保險(xiǎn)的待遇，避免家庭災(zāi)難性醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生，讓他們實(shí)實(shí)在在體會(huì)到這類政策的利民、惠民特點(diǎn)。

（三）多渠道創(chuàng)新大病保險(xiǎn)籌資方式

為了實(shí)行大病保險(xiǎn)的可持續(xù)發(fā)展，我們應(yīng)根據(jù)本地區(qū)的實(shí)際情況為社會(huì)化大病保險(xiǎn)基金探索出多渠道籌資方式。政府、社會(huì)以及個(gè)人都必須對(duì)大病保險(xiǎn)做出自身應(yīng)有的貢獻(xiàn)。政府不僅可以提供預(yù)算性財(cái)政支出，這些支出必須是長(zhǎng)效的、穩(wěn)定的，而且也可以以大病保險(xiǎn)為目的征收特種稅等方式創(chuàng)新大病保險(xiǎn)基金的籌資形式。目前我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)結(jié)余較多，城鎮(zhèn)職工連同家庭成員可以按照以家庭為單位集體參加大病補(bǔ)充保險(xiǎn)，同時(shí)可以考慮讓他們把基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金累計(jì)結(jié)余部分拿來(lái)補(bǔ)充城鄉(xiāng)大病保險(xiǎn)，這樣不僅能有效防范大病保險(xiǎn)籌資的風(fēng)險(xiǎn) ，也能促進(jìn)我市醫(yī)保的一體化建設(shè)。

（四）加強(qiáng)管控大病醫(yī)療費(fèi)用

大病保險(xiǎn)制度的建立有助于滿足患者合理的醫(yī)療需求，一定程度上可以解決他們因病致貧的問(wèn)題?？墒怯捎卺t(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保、患者三者之間不對(duì)稱的信息從而引發(fā)醫(yī)療資源浪費(fèi)，進(jìn)而可能導(dǎo)致患者醫(yī)療費(fèi)用的非理性增長(zhǎng)。由此可見(jiàn)，建立和完善大病保險(xiǎn)制度必須對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行科學(xué)合理的管控。

首先，大病由于具有致病機(jī)理復(fù)雜、就診時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)的特點(diǎn)，而且在診療技術(shù)和項(xiàng)目上存在更多的未知性，因此，我市醫(yī)保中心可以在有限的醫(yī)療資源和大病保險(xiǎn)基金情況下，利用和商保合作的關(guān)系，進(jìn)一步加強(qiáng)審核管理。在日常工作中我們發(fā)現(xiàn)一些新型藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療器械耗材往往在大病醫(yī)療費(fèi)用中占有較高的比重，所以以后的工作重點(diǎn)就是要對(duì)大病診療技術(shù)和醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行強(qiáng)有力的監(jiān)管，必須規(guī)范他們的大病診療過(guò)程，有效防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，控制不合理的醫(yī)療費(fèi)用支出。繼續(xù)堅(jiān)持和完善已形成的審核、稽查、現(xiàn)場(chǎng)檢查等一系列行之有效的管理監(jiān)控制度，同時(shí)由事后才監(jiān)督逐步過(guò)渡到事前管理，也就是對(duì)合理檢查、合理治療、合理用藥等進(jìn)行綜合管理，形成一整套的綜合管控體系。

其次，全國(guó)各地也對(duì)醫(yī)保支付方式進(jìn)行改革 ，從而發(fā)現(xiàn)此類改革也是對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)進(jìn)行控制的有效途徑和關(guān)鍵舉措。目前我市正逐步向總額預(yù)付、按人頭付費(fèi)和按病種支付方式轉(zhuǎn)變，但由于大病往往具有病程長(zhǎng)，費(fèi)用相對(duì)高等顯著特點(diǎn)，如果實(shí)行后付制的支付方式將會(huì)很難控制其費(fèi)用。所以在未來(lái)建設(shè)大病保險(xiǎn)，就必須對(duì)醫(yī)保支付方式進(jìn)行合理的改革，應(yīng)逐步從粗放的單一控費(fèi)向集約性控費(fèi)邁進(jìn)，在此基礎(chǔ)上確?；颊叩那猩砝妗?/p>

最后，應(yīng)該對(duì)年終大病保險(xiǎn)補(bǔ)償人員進(jìn)行綜合分析，分析他們的病史、年齡、就診機(jī)構(gòu)等一系列因素，我們雖然要確保大病保險(xiǎn)人員應(yīng)有權(quán)益，但也要防止大病保險(xiǎn)基金被不合法的套取，為確保大病保險(xiǎn)基金的安全，建議對(duì)大病保險(xiǎn)設(shè)立分級(jí)診療制度，不同的補(bǔ)償比例應(yīng)根據(jù)不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)實(shí)施，在級(jí)別越高醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，獲得的補(bǔ)償比例就越低，從而實(shí)現(xiàn)參保人員在診療后期隨著疾病癥狀的減輕，逐步轉(zhuǎn)診到下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

（五）實(shí)行階梯式繳費(fèi)

我市醫(yī)保行業(yè)在1998年推行的住院醫(yī)療保險(xiǎn)，可以好說(shuō)是大病保險(xiǎn)的雛形。2011年由于制度的整合，取消該險(xiǎn)種增加新參保人員。但一部分城鎮(zhèn)居民參保者還是希望自己多繳費(fèi)，從而享受更高的醫(yī)療待遇。今后我市可以在大病保險(xiǎn)運(yùn)行成熟后，實(shí)現(xiàn)階梯式繳費(fèi)模式，讓參保者有更多的選擇。

（六）加大政策宣傳力度

由于信息的不對(duì)稱型，一些城鎮(zhèn)居民參保者在年度發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到限額時(shí)，往往不知道將超限額的醫(yī)療費(fèi)用到醫(yī)保中心結(jié)算，導(dǎo)致自身利益的損失，因此我們必須加大政策的宣傳力度，保障每位參保者利益的最大化。同時(shí)需加快信息化手段實(shí)現(xiàn)各地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，提高大病保險(xiǎn)的運(yùn)行效率。

參考文獻(xiàn)：

[1]朱銘來(lái)于新亮宋占軍我國(guó)城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療費(fèi)用預(yù)測(cè)與保險(xiǎn)基金能力評(píng)估保險(xiǎn)研究 2013年5期

篇9

2013年我省農(nóng)民大病返貧將大幅減少。近日省政府決定開(kāi)展新農(nóng)合大病醫(yī)療保險(xiǎn)工作。自2013年1月1日起大病保險(xiǎn)資金將在新農(nóng)合報(bào)銷的基礎(chǔ)上對(duì)納入保險(xiǎn)范圍的大病參?；颊咴俅谓o予保障實(shí)際支付比例將不低于50%個(gè)人最高年補(bǔ)償額達(dá)20萬(wàn)元。首批20種大病被納入大病保險(xiǎn)范圍。

保險(xiǎn)范圍：兒童白血病心肌梗塞等納入

近日，根據(jù)國(guó)家發(fā)改委等部委《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》，省政府正式印發(fā)《山東省人民政府辦公廳關(guān)于開(kāi)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)工作的意見(jiàn)（試行）》決定在全省開(kāi)展新農(nóng)合重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

“意見(jiàn)”規(guī)定在新農(nóng)合政策范圍內(nèi)報(bào)銷基礎(chǔ)上大病保險(xiǎn)主要在參合居民患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況下對(duì)新農(nóng)合補(bǔ)償后需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予保障。其中高額醫(yī)療費(fèi)用以上一年度全省農(nóng)村居民人均純收入作為判定標(biāo)準(zhǔn)。2013年我省先將嚴(yán)重危害群眾健康和影響農(nóng)民生產(chǎn)生活且療效確切、費(fèi)用易于控制的20類重大疾病納入大病保險(xiǎn)保障范圍，包括：兒童白血病、兒童先天性心臟病、終末期腎病、乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、艾滋病機(jī)會(huì)性感染、耐多藥肺結(jié)核、血友病、慢性粒細(xì)胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、腦梗死、結(jié)腸癌、直腸癌等。

賠償額度：支付比例不低于50%最高達(dá)20萬(wàn)元

“意見(jiàn)”規(guī)定新農(nóng)合大病保險(xiǎn)的對(duì)象為參合居民。新生兒出生當(dāng)年隨父母自動(dòng)獲取參合資格并享受新農(nóng)合待遇，同時(shí)享受大病保險(xiǎn)待遇自第二年起按規(guī)定繳納參合費(fèi)用。

對(duì)于補(bǔ)償比例問(wèn)題“意見(jiàn)”要求要按照醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定支付比例原則上醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高，實(shí)際支付比例不得低于50%。同時(shí)隨著大病保險(xiǎn)籌資、管理和保障水平的不斷提高，逐步提高大病保險(xiǎn)補(bǔ)償比例最大限度地降低個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

2013年1月1日起大病保險(xiǎn)資金對(duì)20類重大疾病參合患者住院發(fā)生的高額合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予補(bǔ)償個(gè)人最高年補(bǔ)償限額為20萬(wàn)元。此外，在新農(nóng)合報(bào)銷、大病保險(xiǎn)補(bǔ)償?shù)幕A(chǔ)上民政部門(mén)還將對(duì)貧困患者給予一定救助。

資金來(lái)源：從新農(nóng)合結(jié)余中支出資金

“意見(jiàn)”規(guī)定資金原則上從新農(nóng)合基金結(jié)余或年度新增政府補(bǔ)助中支出。2013年我省購(gòu)買大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人15元。每年年初資金將由統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從新農(nóng)合基金支出戶中直接列支一定比例或額度作為新農(nóng)合大病保險(xiǎn)資金用于購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)大病保險(xiǎn)。

為保障承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的能力，“意見(jiàn)”要求以政府購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)形式通過(guò)公開(kāi)招標(biāo)確定商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦新農(nóng)合大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。

篇10

一、籌資機(jī)制

（一）籌資標(biāo)準(zhǔn)

以設(shè)區(qū)市為單位，結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、醫(yī)療保險(xiǎn)籌資能力、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用情況、基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償水平和大病保險(xiǎn)保障水平等因素，精細(xì)測(cè)算，科學(xué)合理確定大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)。2015年籌資標(biāo)準(zhǔn)原則上為每人不高于35元，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合可實(shí)行不同的籌資標(biāo)準(zhǔn)，各設(shè)區(qū)市可根據(jù)相關(guān)因素科學(xué)測(cè)算確定?；I資標(biāo)準(zhǔn)可由設(shè)區(qū)市按年度實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。

（二）資金籌集

根據(jù)籌資標(biāo)準(zhǔn)，從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；稹⑿罗r(nóng)合基金中劃出資金作為大病保險(xiǎn)資金，不增加城鄉(xiāng)居民額外負(fù)擔(dān)。有結(jié)余的地區(qū)，先利用結(jié)余統(tǒng)籌解決大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金;結(jié)余不足或無(wú)結(jié)余的地區(qū)，從年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬薪y(tǒng)籌解決。

（三）統(tǒng)籌層次

城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，以設(shè)區(qū)市為單位按城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合分別統(tǒng)一承保和補(bǔ)償。其中，城鎮(zhèn)居民參保人員大病保險(xiǎn)由人力資源社會(huì)保障部門(mén)組織實(shí)施，新農(nóng)合大病保險(xiǎn)由衛(wèi)生計(jì)生部門(mén)組織實(shí)施。

（四）統(tǒng)籌范圍

統(tǒng)籌范圍包括城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合。條件成熟的設(shè)區(qū)市可以探索建立覆蓋城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民統(tǒng)一的大病保險(xiǎn)制度。

二、保障內(nèi)容

（一）保障時(shí)間

大病保險(xiǎn)保障時(shí)間按照自然年度進(jìn)行，每一年度的保障起止時(shí)間原則上為當(dāng)年1月1日至12月31日。

（二）保障對(duì)象

大病保險(xiǎn)保障對(duì)象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保（合）人員。

（三）保障范圍

城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)對(duì)經(jīng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合補(bǔ)償后還需個(gè)人負(fù)擔(dān)的年度內(nèi)由實(shí)際住院、規(guī)定的門(mén)診特殊病種發(fā)生的超出各地確定的大病保險(xiǎn)起付線的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予保障，其中門(mén)診特殊病種以城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的規(guī)定為準(zhǔn);合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，指實(shí)際發(fā)生的、在《自治區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委、人力資源社會(huì)保障廳關(guān)于印發(fā)廣西城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)不予支付項(xiàng)目的通知》（桂衛(wèi)發(fā)〔2014〕2號(hào)）規(guī)定的不予支付項(xiàng)目之外的合理醫(yī)療費(fèi)用。大病保險(xiǎn)報(bào)銷起付線原則上根據(jù)各設(shè)區(qū)市統(tǒng)計(jì)部門(mén)公布的上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入和農(nóng)村居民人均純收入確定，起付線不含基本醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以下個(gè)人自付部分。

（四）起付線確定

2015年起付線由各設(shè)區(qū)市自定，原則上不得高于15000元，可分別設(shè)定城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的起付線。運(yùn)行初期可稍高一些，隨著籌資水平的提高逐步降低。

（五）保障水平

以力爭(zhēng)避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出為目標(biāo)，合理確定大病保險(xiǎn)補(bǔ)償政策。對(duì)符合大病保險(xiǎn)報(bào)銷范圍、大病保險(xiǎn)起付線以上的個(gè)人自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用，進(jìn)行合理分段并設(shè)置支付比例，在最高支付限額內(nèi)，醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高，實(shí)際支付比例不低于53%。為確保基金安全、高效運(yùn)行，大病保險(xiǎn)最高支付限額、分段報(bào)銷比例具體標(biāo)準(zhǔn)由各設(shè)區(qū)市根據(jù)自身實(shí)際情況設(shè)定。今后，起付線和報(bào)銷比例可根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、籌資水平和醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)水平逐年調(diào)整，最大限度地減輕個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

需轉(zhuǎn)區(qū)外治療的，按轉(zhuǎn)外就醫(yī)管理辦法經(jīng)設(shè)區(qū)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)并辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)的，超出大病起付線部分合理醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例統(tǒng)一為50%。

做好大病保險(xiǎn)與醫(yī)療救助政策的銜接，對(duì)住院醫(yī)療救助對(duì)象經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)報(bào)銷后的余額部分，按照《自治區(qū)民政廳等部門(mén)關(guān)于印發(fā)廣西壯族自治區(qū)城鄉(xiāng)困難群眾住院醫(yī)療救助暫行辦法的通知》（桂民發(fā)〔2013〕51號(hào)）予以救助。對(duì)救助對(duì)象醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，各地可以根據(jù)當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合費(fèi)用、大病保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用即時(shí)結(jié)算辦法，先由醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付住院醫(yī)療救助對(duì)象的醫(yī)療救助費(fèi)用，然后由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按月與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，并支付由民政部門(mén)予以救助的醫(yī)療費(fèi)用。民政部門(mén)應(yīng)根據(jù)住院醫(yī)療救助工作需要，向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)預(yù)付一定額度的醫(yī)療救助資金，并按月與其結(jié)算。

三、支付方式

（一）資金支付

城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)資金根據(jù)各地實(shí)際情況分 2至 4次撥付，并按照城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)合同約定，及時(shí)、均衡、足額向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)撥付大病保險(xiǎn)保費(fèi)，原則上每年第一季度內(nèi)要將當(dāng)年第一筆保費(fèi)撥付到位。保險(xiǎn)費(fèi)資金撥付程序由市級(jí)人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生計(jì)生、財(cái)政部門(mén)聯(lián)合制定。

（二）結(jié)算方式

商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)于每月 25日前，將上月發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用及時(shí)支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)或參保（合）人。單次住院合規(guī)的個(gè)人自負(fù)費(fèi)用超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)的，或者雖然單次住院合規(guī)的個(gè)人自負(fù)費(fèi)用未超過(guò)起付線，但年內(nèi)經(jīng)多次住院且累計(jì)超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)的，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)自參保（合）人提出申請(qǐng)之日起30日內(nèi)給予補(bǔ)償大病保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用。

（三）建立風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)機(jī)制

各設(shè)區(qū)市要遵循收支平衡、保本微利的原則，建立風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)機(jī)制。在計(jì)算盈利率、虧損率時(shí)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合應(yīng)分開(kāi)核算，分別支付。確定商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)扣除直接賠付和綜合管理成本（招標(biāo)確定，不高于大病保險(xiǎn)總額的5%）后，盈利率或虧損率應(yīng)控制在 5%以內(nèi)。大病保險(xiǎn)盈虧率計(jì)算公式在大病保險(xiǎn)合同中予以明確。綜合管理成本實(shí)行“總額控制、限定范圍，在限額內(nèi)據(jù)實(shí)列支 ”的管理辦法。綜合管理成本包括城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)信息系統(tǒng)軟件開(kāi)發(fā)、人力成本、醫(yī)療管理、案件調(diào)查、辦公運(yùn)營(yíng)、宣傳培訓(xùn)、違規(guī)費(fèi)用審核獎(jiǎng)勵(lì)等費(fèi)用。有條件的地區(qū)要建立綜合管理成本分類控制實(shí)施辦法，嚴(yán)格控制不合理的管理費(fèi)用支出。由各設(shè)區(qū)市招標(biāo)確定盈虧率的目標(biāo)值，根據(jù)實(shí)際工作情況逐年調(diào)整。

1.盈利分配辦法。盈利率小于和等于目標(biāo)值時(shí)，盈利部分全部歸商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu);盈利率超過(guò)目標(biāo)值以上的部分，全部返還城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；蛐罗r(nóng)合統(tǒng)籌基金。

2.虧損分擔(dān)辦法。虧損率小于和等于目標(biāo)值時(shí)，由人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生計(jì)生、財(cái)政、監(jiān)察、審計(jì)部門(mén)綜合評(píng)估，符合大病保險(xiǎn)政策支付范圍的，由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；蛐罗r(nóng)合統(tǒng)籌基金分別支付虧損額的50%;虧損率超過(guò)目標(biāo)值以上的部分，全部由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)。城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；蛐罗r(nóng)合統(tǒng)籌基金優(yōu)先從基金累計(jì)結(jié)余支付，基金累計(jì)結(jié)余不足的，從下一年度城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；蛐罗r(nóng)合統(tǒng)籌基金中統(tǒng)籌解決。

四、承辦方式

（一）采取招標(biāo)方式向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買保險(xiǎn)

2015年第三批實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)地區(qū)的招標(biāo)工作通過(guò)自治區(qū)級(jí)政府采購(gòu)中心統(tǒng)一組織。今后，各地在第一輪保險(xiǎn)合同履行完畢后可以設(shè)區(qū)市為單位組織招投標(biāo)，委托市級(jí)政府招標(biāo)平臺(tái)進(jìn)行采購(gòu)。大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)、起付線、分段報(bào)銷范圍及其比例、實(shí)際支付比例和盈虧分擔(dān)比例等具體指標(biāo)由各設(shè)區(qū)市根據(jù)實(shí)際自行確定，在招標(biāo)前期公布各設(shè)區(qū)市參保（合）人員情況及其相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)依此制定合理的大病保障方案，依法投標(biāo)，監(jiān)察、審計(jì)、醫(yī)改辦、保險(xiǎn)監(jiān)管等部門(mén)依法進(jìn)行監(jiān)督。符合準(zhǔn)入條件的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自愿參加投標(biāo)，中標(biāo)后由保險(xiǎn)公司與各設(shè)區(qū)市簽訂承辦合同，1個(gè)設(shè)區(qū)市只能由 1家商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)或 1個(gè)聯(lián)合體承辦大病保險(xiǎn)。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要依法投標(biāo)，承擔(dān)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，承辦大病醫(yī)療保險(xiǎn)的保費(fèi)收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營(yíng)業(yè)稅。

（二）嚴(yán)格商業(yè)保險(xiǎn)分支機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)資格管理

商業(yè)保險(xiǎn)分支機(jī)構(gòu)必須達(dá)到國(guó)家和自治區(qū)規(guī)定的基本準(zhǔn)入條件，獲得承辦資質(zhì)，方可參與我區(qū)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)招投標(biāo)工作。承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)必須具備以下基本條件：符合保險(xiǎn)監(jiān)管部門(mén)規(guī)定的經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)的必備條件;在中國(guó)境內(nèi)經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)專項(xiàng)業(yè)務(wù)5年以上，具有良好市場(chǎng)信譽(yù);具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和較強(qiáng)的醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)能力;配備醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職工作人員;商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)總部同意分支機(jī)構(gòu)參與當(dāng)?shù)卮蟛”ｋU(xiǎn)業(yè)務(wù)，并提供業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、信息技術(shù)等支持;能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)單獨(dú)核算。所需具備條件、獲取資質(zhì)要求以國(guó)家文件規(guī)定和實(shí)際招標(biāo)文件為準(zhǔn)。

（三）規(guī)范大病保險(xiǎn)合同管理

各設(shè)區(qū)市人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生計(jì)生、財(cái)政、醫(yī)改辦等部門(mén)，結(jié)合本市實(shí)際情況，制定好保險(xiǎn)合同，明確保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的責(zé)任。人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生計(jì)生部門(mén)分別與中標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽署城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)合同、新農(nóng)合大病保險(xiǎn)合同，明確具體補(bǔ)償分段及比例、盈虧率及其計(jì)算公式、配備承辦及管理資源等，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，為保證政策的平穩(wěn)持續(xù)施行，合作期限原則上不低于3年。因違反合同約定，或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參保（合）人權(quán)益的情況，合同雙方均有權(quán)提前終止或解除合作，提前 15天報(bào)告上級(jí)相關(guān)部門(mén)，并依法追究責(zé)任。