導語：如何才能寫好一篇大病醫(yī)療保險，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

（一）大病保險模式樂山市大病保險

采取對高額醫(yī)療費進行補償?shù)哪Ｊ剑四Ｊ骄哂惺芑菝娲?、補償范圍易界定、不易產(chǎn)生糾紛、操作方便等優(yōu)點，比較適合大病保險開展的初期探索階段。2014年，樂山市城鄉(xiāng)居民大病保險保費標準為20元／人•年，統(tǒng)一由樂山市醫(yī)保經(jīng)辦機構從社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金中支出，大病賠付起付標準設為7000元，即在大病保險的保險年度內，對單次住院需個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用以及多次住院累計需個人負擔的合規(guī)費用達到7000元賠付起付線后，保險公司按合同約定的報銷比例對超過賠付起付線標準部分給予報銷。城鄉(xiāng)居民大病保險實施分段按比例賠付，具體標準見表。這一政策的實施，惠及樂山市272．2萬城鄉(xiāng)居民大病保險參保人員，切實減輕了老百姓患重大疾病后的醫(yī)療費用支出負擔。

（二）大病保險資金使用與賠付情況

樂山市大病保險的基金由社會醫(yī)療保險基金直接撥付，這便于對保費進行合理、科學的測算，保證城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；?、新農(nóng)合基金的長期穩(wěn)健運行，同時滿足“收支平衡、保本微利”的原則。通過招標，樂山市大病保險確定凈賠付率為95％，實際凈賠付率低于中標凈賠付率10個百分點以內的資金結余額，按50％的比例返還醫(yī)?；穑粚嶋H凈賠付率低于中標凈賠付率10個百分點以上的資金結余額，全部返還醫(yī)?；?；實際凈賠付率高于100％時，在100％～110％之間的虧損額由醫(yī)?；鸱謸?0％，110％以上的虧損額醫(yī)?；鸩辉俜謸?。2013年度樂山市大病保險參保人數(shù)272．24萬人，合計應收保費5445萬元，占當年城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹗杖氲?．8％。2013年度，發(fā)生醫(yī)療住院人數(shù)為28．98萬人，進入大病賠付范圍的有7995人，大病發(fā)生率占參保總人數(shù)的0．29％，占住院總人數(shù)的2．75％。2013年度，樂山市大病保險凈利潤132．66萬元。

（三）大病保險風險控制情況

大病保險的風險控制是比較核心的一個環(huán)節(jié)，其風險主要包括產(chǎn)品定價風險、醫(yī)療管理風險、業(yè)務經(jīng)營風險，其中產(chǎn)品定價風險受大病賠款、參保人數(shù)和成本參數(shù)的影響。由于大病保險參保人數(shù)以及成本參數(shù)的變化不大，只要保險公司掌握了大病的賠付數(shù)據(jù)，產(chǎn)品定價風險的控制就不是難題。同樣，經(jīng)營風險能通過專業(yè)化的制度設計化解，控制起來也不棘手。因此，最大的風險莫過于醫(yī)療管理風險，此風險主要來自于兩方面：一方面，大病保險業(yè)務有較強的專業(yè)性；另一方面，由于服務網(wǎng)絡及保險業(yè)務的分散性，保險公司與醫(yī)療機構之間缺乏有效的監(jiān)督、溝通平臺。這種機制和平臺的缺乏導致大病保險運行過程中存在較大的醫(yī)療管理風險。對于醫(yī)療管理風險，樂山市大病保險承辦機構中國人民健康保險股份有限公司四川分公司和該市醫(yī)保局經(jīng)過溝通協(xié)調，組建聯(lián)合辦公部，由其審核巡查定點醫(yī)院、核實身份并負責資料收集，對參保人的大病賠付進行風險控制。例如，在三家定點三甲醫(yī)院派駐巡查員，借助醫(yī)保系統(tǒng)的“住院登記管理”“出院結賬單管理”模塊對大病參保人的信息進行審查，對有疑問的住院記錄，及時到醫(yī)院調取查詢病例檔案。同時，保險公司自身也采取一定的措施控制風險，主要針對異地案件資料的審查，并對大病保險賠付金額達到萬元以上的案件進行手工核算，降低大病保險中的醫(yī)療管理風險。

二、四川省樂山市大病保險承辦經(jīng)驗與存在的問題

樂山市大病保險運行近兩年，整體運行情況良好，積累了一定的實踐經(jīng)驗，主要體現(xiàn)在以下幾方面：

（一）政府與市場進行充分配合早

在大病保險開展試點之前，樂山市商業(yè)保險機構就積極參與了該市社會醫(yī)療保障體系的改革和完善，雙方建立了良好的合作關系，為之后大病保險的開展打下了堅實的基礎。樂山市大病保險是在該市大病補充醫(yī)療保險的基礎上發(fā)展而來的，它充分保留了大病補充醫(yī)療保險的高保障、商業(yè)保險機構參與經(jīng)營的優(yōu)點，并進行了進一步的完善。樂山市大病補充醫(yī)療保險需要個人繳納一定的費用，而大病醫(yī)療保險的資金則完全來自于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新農(nóng)合醫(yī)療保險的基金，個人不需要繳納費用。大病補充醫(yī)療保險中，商業(yè)保險機構只提供管理服務，收取管理費用，并不承擔風險，而在大病保險中，商業(yè)保險機構以合同形式承保，自擔風險、自負盈虧。2013年11月，樂山市大病保險上線，其籌資、運作、宣傳、風險控制等工作有條不紊，正是得益于前期政府與市場在合作中積累了豐富經(jīng)驗，減少了磨合成本，提高了服務效率。樂山市在開展大病保險試點的同時，該市醫(yī)保局推行以付費總額控制為主的多種支付方式改革，一定程度上幫助商業(yè)保險機構實現(xiàn)了對醫(yī)療費用的有效控制。

（二）發(fā)揮商業(yè)保險機構的經(jīng)營技術優(yōu)勢

大病保險引入商業(yè)保險機構承辦的初衷之一就是要充分利用商業(yè)保險機構在風險管控方面的專業(yè)優(yōu)勢對醫(yī)療費用的不合理增長加以控制。在實踐過程中，商業(yè)保險機構配備醫(yī)學等專業(yè)背景的工作人員建立審核中心和監(jiān)管中心，對參?；颊唛_展醫(yī)院走訪及回訪，對大病保險的醫(yī)療費用進行審核和醫(yī)療巡查，切實減少了違規(guī)醫(yī)療費用的支出。2013年，通過商業(yè)保險機構對醫(yī)?；痖_展專項檢查，查出涉及6家醫(yī)院掛床住院、虛假計費、分解收費等方面的違規(guī)費用194．5萬元，異地假發(fā)票28．8萬元，對此全部作退還基金處理。對2家醫(yī)院暫停聯(lián)網(wǎng)結算，并處罰金22．3萬元。雖然四川省樂山市城鄉(xiāng)居民大病保險在參保人員中已經(jīng)得到了積極反響，引起了社會上的廣泛關注和贊譽，但從已獲得的數(shù)據(jù)資料和樂山市一些區(qū)縣的反映看，大病保險仍存在一定問題。主要集中在：一是樂山市實行城鄉(xiāng)居民統(tǒng)籌管理，在基本醫(yī)保的參保繳費上分二檔（新農(nóng)合參保人員在繳費上低于城鎮(zhèn)居民），在基本醫(yī)療保險的報銷中，報銷比例一檔低于二檔10％左右。而當參保人員發(fā)生大病后，大病保險賠付不分參保繳費檔次，統(tǒng)一起付線和報銷比例，這會造成大病患者想盡辦法選擇參保一檔。二是樂山市大病保險確定合規(guī)費用的范圍是扣除醫(yī)療費用中的住院起付線和完全自費，把乙類藥品、部分診療項目、檢查項目等應由個人先付的部分和基本醫(yī)療保險不予報銷的費用全部納入了大病保險的賠付范圍，這導致了參保人員住院費用的增加。三是意外傷害醫(yī)療費用增加了大病保險的支付壓力，現(xiàn)在基本醫(yī)療基金統(tǒng)籌支付中，意外傷害的醫(yī)療費用報銷率占比較高。上述問題均給商業(yè)保險機構承辦大病保險帶來較大的支付壓力。

三、大病保險可持續(xù)發(fā)展建議

大病保險采取政府主導、商業(yè)保險機構承辦的統(tǒng)一模式，但在各地區(qū)的具體實踐中又產(chǎn)生了不同的問題，本文基于四川省樂山市大病保險運行情況的分析，對其經(jīng)驗及問題加以總結，為大病保險未來發(fā)展提出建議。

（一）政府應發(fā)揮好大病保險的主導作用

合理確定雙方權利義務目前大病保險承辦的合約不超過5年，雖然有其一定的合理性，但也帶來了一些問題。例如商業(yè)保險機構在大病保險開辦初期面臨較高的成本投入，需要較長的時間收回成本。合作方頻繁變更會帶來業(yè)務系統(tǒng)、管理模式的變更，必定會增加政府部門的工作成本。委托商業(yè)保險機構承辦大病保險不能一蹴而就，政府不能抱著“甩包袱”的心態(tài)當一個旁觀者。因此，政府應發(fā)揮好大病保險的主導作用，充分考慮商業(yè)保險機構在承辦大病保險的成本投入及經(jīng)營技術的限制，引導保險機構統(tǒng)籌兼顧業(yè)務的政策性和商業(yè)性，處理好大病保險經(jīng)辦合約的短期性與保險業(yè)務延續(xù)性之間的矛盾。一是合理約定盈利和虧損區(qū)間，限定商業(yè)保險機構的賠付責任，超過虧損區(qū)間由政府兜底，超過盈利區(qū)間返還統(tǒng)籌基金，由政府進行調節(jié)，商業(yè)保險機構的收益應與賠付率掛鉤。這樣的機制安排既能調動保險公司主動控制風險與成本的積極性，又能夠保證醫(yī)?；鸬氖褂眯省６墙討B(tài)風險調節(jié)機制，根據(jù)實際經(jīng)營結果、醫(yī)保政策調整和醫(yī)療費用變化情況，通過調整下一保險期間保險責任、保險費率等方式，對保險期間的超額結余和政策性虧損等盈虧情況進行風險調節(jié)，確保大病保險業(yè)務可持續(xù)發(fā)展。三是與保險公司共同加強醫(yī)療行為監(jiān)管，保險公司對醫(yī)療機構及醫(yī)療行為的監(jiān)管權限是非常有限的。醫(yī)療行為監(jiān)管只能由政府主導牽頭，保險機構具體經(jīng)辦，采取智能審核、網(wǎng)上監(jiān)管、現(xiàn)場巡查、病人回訪等多種途徑加強醫(yī)療行為的監(jiān)管，嚴厲查處掛“空床”、開“大處方”“體檢式診療”，控制醫(yī)療費用支出。四是鼓勵商業(yè)保險機構開發(fā)多樣化的健康保險產(chǎn)品，滿足城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障需求。政府給予商業(yè)保險機構一定的自和政策優(yōu)惠，一定程度上補償其經(jīng)營大病保險的利潤損失，提高商業(yè)保險機構參與大病保險經(jīng)營的積極性，不斷提升大病保險的服務質量和服務水平，這樣才能確保大病保險的可持續(xù)發(fā)展。

（二）商業(yè)保險機構要兼顧好大病保險的公益性與盈利性

商業(yè)保險機構接受政府的委托，以“收支平衡、保本微利”為原則，負責大病保險的具體承辦，這與商業(yè)保險機構作為市場主體的利潤最大化目標是相違背的。大病保險作為一種準公共產(chǎn)品，保險公司的核心技術在大病保險經(jīng)營中受到較大的限制。例如，按費用作為支付標準確定大病保險保障范圍，那么合規(guī)醫(yī)療費用、起付線、封頂線、補償比例等因素都會對大病保險的政策效果和基金平衡產(chǎn)生影響。而大病保險中合規(guī)醫(yī)療費用、起付線、封頂線、補償比例都由政府制定，商業(yè)保險機構只能就保費和賠付率進行投標。與商業(yè)保險公司經(jīng)營的重大疾病保險按病種界定相比，這增加了保險公司的支付壓力。其次，大病保險中商業(yè)保險機構不得“因既往病史拒絕承?！被颉鞍唇】禒顩r區(qū)別對待”，且醫(yī)療費用上不封頂，使得商業(yè)保險機構的核?？刂婆c保險金額控制這兩項重要的風險管理技術在大病保險經(jīng)營中無法發(fā)揮作用。這是商業(yè)保險機構經(jīng)營大病保險的問題所在。但是商業(yè)保險機構更應該看到參與政府購買保險服務，一是體現(xiàn)了商業(yè)保險機構的社會責任，也可以促使商業(yè)保險機構不斷提高自身經(jīng)營管理水平，降低成本，提高效益；二是由此帶來的社會資源和數(shù)據(jù)積累以及千金難買的品牌效應也是企業(yè)一筆無形的財富。如何將無形的財富轉化為有形的經(jīng)濟利益，需要商業(yè)保險機構處理好公益性與盈利性之間的矛盾，對參與政府購買保險服務從戰(zhàn)略高度上重新謀劃布局。

四、小結

篇2

1.就醫(yī)的醫(yī)院是指定的,并且指定的醫(yī)院很少,存在著指定就醫(yī)范圍過窄的問題｡有些疾病必須是就地就近馬上治療,而就地就近的醫(yī)院往往不一定就是醫(yī)保指定的醫(yī)院｡為了治病往往就不能到醫(yī)保指定醫(yī)院,就不能享受參保待遇,參保者的利益就只好犧牲了｡以舒蘭市為例,西部的溪河､白旗､法特､亮甲山4個鄉(xiāng)只有白旗醫(yī)院是醫(yī)保指定醫(yī)院,而其它鄉(xiāng)有的距此上百里,交通不方便,如果不是急病,當然可以,是急病能來得及嗎?另外,舒蘭市指定的吉林市上級醫(yī)院就只有二二二軍醫(yī)院,有些參保者比較信任中心醫(yī)院和附屬醫(yī)院,有的參保者患癌癥后做化療認為腫瘤醫(yī)院比較專業(yè)｡而到指定醫(yī)院以外的醫(yī)院就醫(yī),就根本無法享受醫(yī)保待遇了｡

2.轉院手續(xù)難辦且繁瑣｡各家醫(yī)院在技術力量上各有專長,往往一些疾病指定醫(yī)院處理不了,或技術力量不讓人認可,因此存在著轉院問題｡而轉院必須多方簽字,最后還得簽批,許多參保者一致反映手續(xù)不是馬上能通過的,而患者往往不能等,有時也就只好認了｡這樣不但損害了參保者的利益,而且助長了某些簽批人的特權,影響很壞｡

3.醫(yī)?；颊哂盟幤贩N限制過嚴｡醫(yī)保用藥往往是指定種類,而且都是些比較便宜的藥,而治療需要對癥下藥,但一些特效藥往往不是指定用藥｡要么用指定藥,但療效不一定好;要么自費用藥,往往自費部分要遠遠超過醫(yī)保部分｡

4.報銷程序是先墊付后報銷,給部分經(jīng)濟困難的參保者帶來更多困難｡

為此,建議今后要做好以下幾方面工作:

1.醫(yī)院不必指定｡凡是國家公立的正規(guī)醫(yī)院都應作為醫(yī)保醫(yī)院,至少本省范圍內的醫(yī)院,本省的參保者都可以自愿選擇｡

2.醫(yī)保用藥不能預先指定,而應尊重醫(yī)囑和醫(yī)院意見及患者病情的需要,至于用藥合理與否,應有相應的制度制約醫(yī)生和醫(yī)院,而不是預先制約參保者｡

3.應給每位參?；颊咴O立專門賬戶,每天或每周根據(jù)患者支出情況立即審批報銷轉賬,或者是醫(yī)院和醫(yī)保部門直接算賬｡

篇3

農(nóng)民工是產(chǎn)業(yè)工人的重要組成部分，為我省經(jīng)濟社會發(fā)展和現(xiàn)代化建設作出重大貢獻。切實解決好農(nóng)民工醫(yī)療保障問題，是維護農(nóng)民工權益的重要舉措，是落實科學發(fā)展觀、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展、構建社會主義和諧社會的具體體現(xiàn)，也是全面加快海峽西岸經(jīng)濟區(qū)建設的迫切要求。為解決農(nóng)民工醫(yī)療保障問題，根據(jù)《福建省人民政府貫徹國務院關于解決農(nóng)民工問題的若干意見的通知》（閩政〔2006〕14號）精神，現(xiàn)就農(nóng)民工參加大病醫(yī)療保險提出如下指導意見：

一、根據(jù)現(xiàn)階段農(nóng)民工流動性大、就業(yè)不穩(wěn)定、工資收入相對較低、部分農(nóng)民工在城鎮(zhèn)工作一段時間后還會返回農(nóng)村生活的特點，按照“低費率、保大病、保當期，以用人單位繳費為主”的原則，推進農(nóng)民工參加大病醫(yī)療保險工作。

二、凡本省行政區(qū)域內依法成立的城鎮(zhèn)所有企業(yè)、機關、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位、有雇工的個體工商戶（以下簡稱用人單位）和與之建立勞動關系的農(nóng)民工，以及在城鎮(zhèn)以靈活方式就業(yè)的農(nóng)民工，均為參加大病醫(yī)療保險對象。

三、農(nóng)民工大病醫(yī)療保險原則上以設區(qū)市為統(tǒng)籌單位，個別設區(qū)市條件暫不具備的，可先實行“統(tǒng)一政策，分級管理，總量平衡，適當調劑”的辦法，并創(chuàng)造條件積極過渡到設區(qū)市統(tǒng)籌。

農(nóng)民工大病醫(yī)療保險基金，按照“以收定支、收支平衡”的原則籌措。用人單位繳納的農(nóng)民工大病醫(yī)療保險費，全部納入醫(yī)療保險基金財政專戶管理，不設立個人帳戶。

四、與用人單位建立勞動關系的農(nóng)民工應繳的大病醫(yī)療保險費，以當?shù)厣夏甓仍趰徛毠て骄べY為繳費基數(shù)，福州、莆田、泉州、漳州、廈門五個設區(qū)市原則上按2%左右的繳費率,其他設區(qū)市按不超過4%的繳費率由用人單位全額繳納，農(nóng)民工個人不繳費。具體繳費率，由各設區(qū)市確定。

以靈活方式就業(yè)的農(nóng)民工應繳納的大病醫(yī)療保險費，由個人全額繳納。

五、參保農(nóng)民工在醫(yī)療保險經(jīng)辦機構確定的定點醫(yī)療機構住院治療所發(fā)生的符合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄以及服務設施范圍標準等醫(yī)療費用，納入農(nóng)民工大病醫(yī)療保險基金支付范圍。一些費用高的門診特殊病種治療項目是否納入農(nóng)民工大病醫(yī)療保險基金支付范圍，由各設區(qū)市確定。

農(nóng)民工大病醫(yī)療保險基金的起付標準、支付最高限額、個人負擔比例，以及轉診轉外就醫(yī)、醫(yī)療費用結算、其他醫(yī)療服務管理等，原則上按照統(tǒng)籌區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有關規(guī)定執(zhí)行。

六、各統(tǒng)籌區(qū)要探索適應農(nóng)民工流動就業(yè)特點的醫(yī)療費用結算辦法，區(qū)別在工作地就醫(yī)或患大病后自愿回原籍治療等不同情況，確定相應的醫(yī)療費用結算方式，為患大病的參保農(nóng)民工提供便捷的醫(yī)療費用結算服務。

七、已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的農(nóng)民工，仍按原辦法參保。對穩(wěn)定就業(yè)的農(nóng)民工，可納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。已參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民工，可以選擇參加醫(yī)療保險。

篇4

第二條　本辦法所稱市屬國有破產(chǎn)企業(yè)和市屬國有困難企業(yè)退休人員（以下簡稱破產(chǎn)企業(yè)和困難企業(yè)退休人員）是指下列人員：

（一）2001年基本醫(yī)療保險制度建立前經(jīng)法定程序已經(jīng)破產(chǎn)，沒有重組并與勞動者解除勞動關系的市屬國有破產(chǎn)企業(yè)的退休人員；

（二）2001年基本醫(yī)療保險制度建立后經(jīng)法定程序破產(chǎn)，無力按《河南省人民政府關于印發(fā)河南省建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度實施意見的通知》（豫政〔1999〕38號）規(guī)定繳納10年基本醫(yī)療保險費、沒有重組并與勞動者解除勞動關系的市屬國有破產(chǎn)企業(yè)的退休人員；

（三）已停產(chǎn)一個自然年度以上、職工已連續(xù)半年以上未發(fā)工資的市屬國有困難企業(yè)的退休人員；

（四）在失業(yè)保險經(jīng)辦機構辦理退休手續(xù)的原國有企業(yè)的失業(yè)人員。

第三條　破產(chǎn)企業(yè)退休人員認定，由人民法院指定的清算組或者破產(chǎn)企業(yè)主管部門向市勞動保障行政部門提出申請，并提供下列材料：

（一）法院破產(chǎn)裁定書；

（二）破產(chǎn)企業(yè)退休人員基本情況等有關材料。

困難企業(yè)退休人員認定，由困難企業(yè)持上年度及本年度本企業(yè)職工工資月報表、上報財政部門的有關統(tǒng)計報表等有關材料，向市勞動保障行政部門提出申請。

第四條　市勞動保障行政部門收到申報材料后，應當在30日內會同市財政、市國資委、市經(jīng)委和企業(yè)主管部門共同審查核實，作出認定結論。對符合本辦法第二條規(guī)定條件的退休人員，由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構為其辦理《鄭州市大病統(tǒng)籌醫(yī)療保險手冊》，享受大病統(tǒng)籌醫(yī)療保險待遇；不符合條件的，由市勞動保障行政部門給予書面答復，并告知原因。

第五條 破產(chǎn)企業(yè)和困難企業(yè)退休人員大病統(tǒng)籌醫(yī)療保險籌資標準，按鄭州市上年度在崗職工平均工資的6%籌集。

第六條　破產(chǎn)企業(yè)退休人員大病統(tǒng)籌醫(yī)療保險費由市財政提供。

困難企業(yè)退休人員大病統(tǒng)籌醫(yī)療保險費企業(yè)無力解決的，可由企業(yè)提出申請，經(jīng)市國資委審核同意后，向市財政部門借款，待企業(yè)經(jīng)營好轉時由企業(yè)歸還。企業(yè)確實無力還款的，由市國資委負責在企業(yè)改制或破產(chǎn)時，從企業(yè)資產(chǎn)或企業(yè)破產(chǎn)財產(chǎn)中扣除，歸還市財政部門。

第七條　破產(chǎn)企業(yè)和困難企業(yè)退休人員大病統(tǒng)籌醫(yī)療保險專項資金由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構負責管理，單獨建帳，獨立核算。

第八條　享受大病統(tǒng)籌醫(yī)療保險待遇的破產(chǎn)企業(yè)和困難企業(yè)退休人員不建立個人帳戶，門診醫(yī)療費用由個人負擔，在定點醫(yī)療機構住院、門診規(guī)定病種治療及家庭病床、外地就醫(yī)等醫(yī)療費用，按照《鄭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》享受基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付待遇。

第九條　享受大病統(tǒng)籌醫(yī)療保險待遇的破產(chǎn)企業(yè)和困難企業(yè)退休人員，應當按照《鄭州市城鎮(zhèn)職工商業(yè)補充醫(yī)療保險暫行辦法》（鄭政辦文〔2000〕152號）的規(guī)定，繳納商業(yè)補充醫(yī)療保險費，享受超過基本醫(yī)療保險封頂線的商業(yè)補充醫(yī)療保險待遇。

第十條　困難企業(yè)退休人員享受大病統(tǒng)籌醫(yī)療保險待遇期限暫定為一個自然年度。一年期滿后仍符合享受大病統(tǒng)籌醫(yī)療保險待遇條件的，應當按照本辦法規(guī)定重新提出申請，進行認定。

困難企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營好轉的，可向市勞動保障行政部門提出申請，按正常參保形式為其職工辦理參保手續(xù)，市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構為其職工和退休人員建立個人帳戶，享受基本醫(yī)療保險規(guī)定的門診和住院待遇。

第十一條　破產(chǎn)企業(yè)和困難企業(yè)退休人員大病統(tǒng)籌醫(yī)療保險工作，由市勞動保障行政部門、市財政部門負責組織實施，市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構負責經(jīng)辦。

篇5

大病保險保障水平還需提高

建立和完善大病保險制度，需要提高大病保險的保障水平?！秶k文件》亦明確要求，“2015年大病保險支付比例應達到50%以上”。實際上，大病保險啟動之初，《指導意見》即要求大病保險“實際支付比例不低于50%”。然而根據(jù)2015年7月24日國務院新聞辦“城鄉(xiāng)居民大病保險相關政策例行吹風會”披露的數(shù)據(jù)，截至2015年4月，大病患者實際報銷比例，即實際支付比例，在基本醫(yī)療保險支付的基礎上又提高了10到15個百分點。綜觀全國31個省份出臺的大病保險省級實施方案，大病保險支付比例多高于50%，高額醫(yī)療費用段的支付比例甚至高達80%。目前我國城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度的實際支付比例約為50%，這意味著在上述大病保險制度方案的補充下，大病患者實際報銷比例應在基本醫(yī)療保險支付的基礎上提高約25個百分點。

這一政策目標與當前僅提升了15個百分點的實際成效之間存在巨大差異，主要因為大病保險的起付線過高、合規(guī)醫(yī)療費用過窄和封頂線過低。當前提升大病保險實際支付比例的一個重要舉措，即是擴大合規(guī)醫(yī)療費用范圍。

《國辦文件》和《指導意見》均規(guī)定，參保人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用，由大病保險對經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保按規(guī)定支付后個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用給予保障?！秶k文件》規(guī)定，“合規(guī)醫(yī)療費用的具體范圍由各?。▍^(qū)、市）和新疆生產(chǎn)建設兵團結合實際分別確定。”《指導意見》則規(guī)定，“合規(guī)醫(yī)療費用，指實際發(fā)生的、合理的醫(yī)療費用（可規(guī)定不予支付的事項），具體由地方政府確定。”

合規(guī)醫(yī)療費用范圍過窄

大病保險的保障水平受限

從各地方政府省級大病保險實施方案來看，北京市、天津市、上海市、海南省、重慶市等地區(qū)將合規(guī)醫(yī)療費用明確限定為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的報銷范圍，即通常所說的基本藥品目錄、基本診療項目目錄和基本醫(yī)療服務設施目錄。國務院醫(yī)改辦主任孫志剛曾撰文指出，“城鄉(xiāng)居民患大病時，在治療手段和用藥種類上一般都會突破政策規(guī)定的范圍，這些現(xiàn)象客觀存在”，因此，《指導意見》中規(guī)定，大病保險的報銷范圍不再局限于政策范圍內，而是實際發(fā)生的、合理的高額醫(yī)療費用。從統(tǒng)計數(shù)據(jù)來看，如表格所示，隨著城鎮(zhèn)居民參?；颊呔歪t(yī)費用的增長，患者自費費用占比（即政策范圍外的醫(yī)療費用占比）隨之增長。

具體來看，當城鎮(zhèn)居民參?；颊呔歪t(yī)費用不超過5000元時，政策范圍外醫(yī)療費用占比僅為11%，而當就醫(yī)費用超過50000元時，政策范圍外醫(yī)療費用占比高達26%。這就意味著，如果大病保險合規(guī)醫(yī)療費用僅限定為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的報銷范圍，那么大病患者超過25%以上的醫(yī)療費用是不能獲得任何的補償，并且醫(yī)療費用越高，個人實際負擔的政策范圍外醫(yī)療費用越高，這將顯著降低大病保險實際支付比例。

界定合規(guī)醫(yī)療費用范圍

不宜采取“排除法”

與北京等地區(qū)不同，山西省、甘肅省、青海省、寧夏回族自治區(qū)等地區(qū)采取“排除法”，制定了合規(guī)醫(yī)療費用的“負面清單”。

例如，《山西省建立和完善城鄉(xiāng)居民大病保險工作實施方案》規(guī)定，“合規(guī)醫(yī)療費用是指城鄉(xiāng)居民大病保險資金不予支付費用以外的項目的費用。”山西省大病保險不予支付費用的項目范圍包括點名手術附加費等服務項目類醫(yī)療費用、美容等非疾病治療項目類醫(yī)療費用等醫(yī)療費用?？陀^而言，采用排除特需醫(yī)療消費的方法界定合規(guī)醫(yī)療費用范圍，極大地拓展了大病保險的保障范圍，也最大程度地提升了大病保險的實際支付比例。

但由于醫(yī)療科技的日新月異和誘導醫(yī)療需求，僅采取“排除法”界定合規(guī)醫(yī)療費用范圍，難免遇到當醫(yī)療費用急劇增長時，一方面大病患者個人支出將顯著增加，同時大病保險基金的支出壓力也會陡增的情況。

正因為如此，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經(jīng)辦部門多反對采取“排除法”界定合規(guī)醫(yī)療費用，各省份亦多鼓勵有條件的地區(qū)將部分政策范圍外的醫(yī)療費用納入合規(guī)醫(yī)療費用。

以山東省為例，當大病保險保障對象由新農(nóng)合參合人員擴展到全體城鄉(xiāng)居民，根據(jù)山東省衛(wèi)生廳等部門《關于印發(fā)〈20類重大疾病新農(nóng)合大病保險合規(guī)醫(yī)療費用（試行）〉的通知》、《山東省人民政府辦公廳關于開展居民大病保險工作的意見》等文件，大病保險的合規(guī)醫(yī)療費用由“排除法”，回歸到城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的報銷范圍。山東省大病保險合規(guī)醫(yī)療費用“縮水”，反映了當前不同部門和不同地方對合規(guī)醫(yī)療費用的不同認識，也反映了簡單利用“排除法”界定合規(guī)醫(yī)療費用范圍并非長久之策。

界定范圍還需“排除法”

和“準入法”雙管齊下

總的來看，大病保險合規(guī)醫(yī)療費用限定在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的報銷范圍，難以提高大病患者的保障水平，也不能實現(xiàn)大病保險實際支付比例不低于50%的政策目標。但是，過度擴大合規(guī)醫(yī)療費用范圍，又將帶來醫(yī)療費用的快速增長，影響大病保險基金的收支平衡，同時又將削弱大病保險的保障效果。為建立健全大病保險制度，提升大病保險的保障水平，必須通過精細化管理，科學界定合規(guī)醫(yī)療費用范圍。

從當前來看，界定合規(guī)醫(yī)療費用范圍，應堅持“保必需、防誘導、除奢侈”的原則，以城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保報銷范圍為基礎，同時采用“排除法”和“準入法”。

篇6

關鍵詞 城鄉(xiāng)居民 大病保險 制度 建設

一、前言

隨著時代的發(fā)展和社會的進步，我國的醫(yī)療水平逐漸提高。國家也越來越關注醫(yī)療保障問題，基本醫(yī)療保險為城鄉(xiāng)居民提供了重要的醫(yī)療保障。就我國居民而言，城鎮(zhèn)居民擁有基本醫(yī)療保險，而農(nóng)村居民則擁有新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險。近年，山東省建立起了城鄉(xiāng)一體的基本醫(yī)療保險制度，為了更好地健全我國現(xiàn)有的基本醫(yī)療保險體系，近幾年我國逐漸開始推行大病保障制度。本文主要圍繞這一制度展開了討論，首先介紹了大病保險的性質與定位，接下來分析了大病保險與新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的關系，最后探討了現(xiàn)階段大病保險在發(fā)展過程中面臨的困境與挑戰(zhàn)。

二、大病保險的性質與定位

所謂城鄉(xiāng)居民大病保險，指的就是以原來的基本醫(yī)療保險為主要根，在此基礎之上，關注城鄉(xiāng)居民的大病情況，主要是為其提供必要的保障?？梢哉f，大病保險的存在主要是為了進一步的完善現(xiàn)有的基本醫(yī)療制度和體系，從而為城鄉(xiāng)居民提供更好的醫(yī)療保障。從資金的角度考慮，大病保險還是隸屬于基本醫(yī)療保險，是對基本醫(yī)療保險的補充。目前，負責大病保險的單位是商業(yè)醫(yī)療保險機構。在市場經(jīng)濟條件下，保險行業(yè)也在進行改革，積極引入市場機制。就我國而言，在推行基本醫(yī)療保險時，好多地區(qū)都存在一定的問題，主要體現(xiàn)在兩個方面：一方面，管理存在缺陷，管理效率不是很高；另一方面，人員數(shù)量較少，無法保證相關工作的順利開展等。在推行大病保險時，借助于商業(yè)醫(yī)療保險機構，從而使得管理工作更加的科學合理，管理效率可以得到顯著提升，實現(xiàn)一種精細化的管理。

三、大病保險與新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的關系

關于大病保險與新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險之間的關系，有人認為他們之間屬于保險學上的一種再保險。在保險學理論中，所謂再保險指的就是在原來保險的基礎之上，通過分保的方式對原有的風險進行分散處理。所以，再保險也叫做分保。然而，就大病保險而言，它不屬于分保的范疇，這主要是因為，大病保險的本質是通過新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的基金而得到的商業(yè)醫(yī)療保險。從這個角度講，開啟大病保險的新農(nóng)合和居民保險的經(jīng)辦機構，而大病保險的承辦者是商業(yè)醫(yī)療保險機構。當居民需要大病保險時，商業(yè)醫(yī)療保險機構需要直接接待投保居民，但是，對于再保險來講，涉及的主要是不同的保險人。因此，我們需要正確認識和理解大病保險，它并不是一種再保險。

四、大病保險發(fā)展面臨的困境與挑戰(zhàn)

目前，我國在推行大病保險時還存在一些挑戰(zhàn)，主要體現(xiàn)在以下幾個方面：

（一）大病保險的籌資水平

改革開放以來，在市場經(jīng)濟條件下，我國不同地區(qū)的經(jīng)濟發(fā)展是不一樣的。在這樣的大背景下，在推行大病保險時應該充分考慮不同地區(qū)的醫(yī)療保險籌資水平。絕大部分地區(qū)在開展大病保險時，主要控制的是該類保險的籌資金額在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和新農(nóng)合基金年籌資數(shù)量中的比重?？偟恼f來，上述比重的具體數(shù)值大概介于5%～10%之間。與此同時，也有一些地區(qū)在推行大病保險時，直接將籌資金額確定到了具體的數(shù)值，如城鄉(xiāng)居民的數(shù)值是60元/人，而新農(nóng)合的數(shù)值則是50元/人。在筆者看來，現(xiàn)階段我國基本醫(yī)療保障水平還不是很高，因此，在推行大病保險時必須注意的一個問題就是，該類保險的存在不能對居民原有的基本醫(yī)療保障造成較大的負面影響。

（二）按病種還是按費用報銷

一般來講，對相對嚴重疾病的劃分主要有兩類標準：第一類是治病所花費的費用；第二類是以疾病的種類為依據(jù)。上述兩種方式都存在一定的優(yōu)勢和劣勢，就第一種劃分方式而言，優(yōu)勢主要體現(xiàn)在：比較容易實現(xiàn)，劣勢則主要體現(xiàn)在：最終得到的成本-效果不是很好。就第二種劃分方式而言，優(yōu)勢主要體現(xiàn)在：更容易確定具體的治療方式，從而得到相對比較好的成本-效果。此外，該種劃分方式還可以對一些弱勢群體給予一定的照顧。目前，在推行大病保險時，應該選擇哪種對于大病的劃分方式，不同的人持有不同的觀點。在筆者看來，不同地區(qū)可以使用不同的劃分方式。具體來講就是，對于醫(yī)療保障水平不是很高的地區(qū)，可以選擇按照疾病種類的劃分方式，這樣可以使得投入的資金收到更好的效果。而對于那些醫(yī)療保障水平比較高的地區(qū)，可以選擇按照費用劃分的方式進行。

（三）合規(guī)的醫(yī)療費用與“保本微利”

當居民因為疾病出現(xiàn)了較高的醫(yī)療花費時，國務院《關于全面實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》中對居民自己需要承擔的合規(guī)醫(yī)療費用比重進行了明確的規(guī)定，要求報銷比重必須超過50%。在這里，必須進一步明確合規(guī)醫(yī)療費用的概念，同時也需要清楚怎樣確定“合規(guī)醫(yī)療費用”。此外，接下來需要關注的就是“保本微利”。在推行大病保險時，如何確定“保本微利”的界限是值得探討的一個問題。

（四）大病保險的統(tǒng)籌層次

總的說來，當居民出現(xiàn)重大疾病時一般都會選擇在級別較高的醫(yī)院進行治療，如二級以上醫(yī)院等。但是，現(xiàn)階段我國的基本醫(yī)療保險在基金統(tǒng)籌方面大部分地區(qū)僅僅做到了縣級統(tǒng)籌，這就出現(xiàn)了一個醫(yī)院和醫(yī)保系統(tǒng)的對接問題。

（五）商保經(jīng)辦的準入、評價和監(jiān)管制度

在對商業(yè)醫(yī)療保險的管理方面，我國還存在一定的不足之處，主要體現(xiàn)在未能構建健全的社保準入制度和體系，也未能構建科學合理的評估和監(jiān)督體系。在這種情況之下，大病保險的推行就遇到了一定的困難，實際運行的效果不夠理想。

五、結語

大病保險的推行對于完善我國現(xiàn)有的基本醫(yī)療體系是十分關鍵的。在本次研究中，筆者主要圍繞大病保險展開了探討，希望可以為相關人員提供一定的幫助。

（作者單位為山東省招遠市社會保險服務中心）

參考文獻

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433-436+456.

篇7

本市行政區(qū)域內的下列單位和人員（含退休人員）應當參加大病醫(yī)療互助補充保險：

（一）以統(tǒng)賬結合方式參加*市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的單位及其職工；

（二）有雇工的個體工商戶及其雇工；

（三）以統(tǒng)賬結合方式參加*市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的個體參保人員。

本市行政區(qū)域內的下列人員可自愿參加大病醫(yī)療互助補充保險：

（一）以住院統(tǒng)籌方式參加*市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員；

（二）參加*市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員；

（三）未參加*市基本醫(yī)療保險，但在本辦法實施前按規(guī)定參加《*市住院補充醫(yī)療保險辦法三》（成辦發(fā)〔20*〕123號）且連續(xù)不間斷繳費的人員。

第二條（目的依據(jù)）

為減輕參保人員的醫(yī)療負擔，根據(jù)國務院《關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔*〕44號）和醫(yī)療保險政策的有關規(guī)定，結合*市實際，制定本辦法。

第三條（基本原則）

大病醫(yī)療互助補充保險資金實行“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則。

第四條（部門職責）

市勞動保障部門負責全市大病醫(yī)療互助補充保險管理工作；區(qū)（市）縣勞動保障部門負責本轄區(qū)內的大病醫(yī)療互助補充保險管理工作。

市和區(qū)（市）縣社會保險經(jīng)辦機構、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構依照各自職責負責辦理大病醫(yī)療互助補充保險業(yè)務。

第五條（統(tǒng)籌模式）

大病醫(yī)療互助補充保險資金實行市級統(tǒng)籌，統(tǒng)一參保范圍、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一管理辦法。

第六條（繳費標準）

參加大病醫(yī)療互助補充保險按下列標準和方式繳納保險費：

（一）以統(tǒng)賬結合方式參加*市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的單位，按基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)的1%繳納保險費，由單位在繳納基本醫(yī)療保險費時一并繳納。

（二）有雇工的個體工商戶，按基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)的1%繳納保險費，由雇主在繳納基本醫(yī)療保險費時一并繳納。

（三）以統(tǒng)賬結合方式參加*市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的個體參保人員按照基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)的1%繳納保險費，由個人在繳納基本醫(yī)療保險費時一并繳納。

（四）以住院統(tǒng)籌方式參加*市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員，以上一年度*市職工平均工資的80%為繳費基數(shù)，繳費費率為1%，由個人按年度繳納。

（五）參加*市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員，以上一年度*市職工平均工資的80%為繳費基數(shù)，繳費費率為1%，由個人按年度繳納。

（六）未參加*市基本醫(yī)療保險，但在本辦法實施前已參加《*市住院補充醫(yī)療保險辦法三》（成辦發(fā)〔20*〕123號）的人員，以上一年度*市職工平均工資的100%為繳費基數(shù)，繳費費率為1%，由個人按年度繳納。

（七）已達到法定退休年齡辦理退休手續(xù)后，不繳納基本醫(yī)療保險費且繼續(xù)享受統(tǒng)帳結合基本醫(yī)療保險待遇的退休人員，不再繳納大病醫(yī)療互助補充保險費。

符合《*市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》（市政府令第155號）規(guī)定資助條件參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的低保人員、殘疾人分別由民政部門和殘聯(lián)資助參保。

第七條（支付范圍）

大病醫(yī)療互助補充保險資金為參保人員支付住院醫(yī)療費用、門診特殊疾病費用、門診搶救無效死亡發(fā)生的醫(yī)療費用、家庭病床費用中的下列費用：

（一）符合基本醫(yī)療保險報銷范圍的個人自付費用；

（二）基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上且符合基本醫(yī)療保險報銷范圍的費用。

肝臟移植術、心臟移植術等疾病的住院醫(yī)療費用納入大病醫(yī)療互助補充保險資金支付范圍，具體報銷項目及標準由市勞動保障部門另行制定。

第八條（支付標準）

參加大病醫(yī)療互助補充保險人員發(fā)生的符合本辦法第七條第一款規(guī)定的醫(yī)療費用，按下列標準支付：

城鎮(zhèn)職工參保人員的支付標準為：〔一次性住院費用總額（除單價在10000元及以上的特殊醫(yī)用材料的個人首先自付費用）－全自費－基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付額〕×75%；

城鄉(xiāng)居民參保人員的支付標準為：〔一次性住院費用總額（除單價在10000元及以上的特殊醫(yī)用材料的個人首先自付費用）－全自費－按城鄉(xiāng)居民第三檔繳費計算的基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付額〕×75%；

未參加*市基本醫(yī)療保險參保人員的支付標準為：〔一次性住院費用總額（除單價在10000元及以上的特殊醫(yī)用材料的個人首先自付費用）－全自費－按本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險計算的統(tǒng)籌基金支付額〕×75%。

使用植入人體材料和人體器官等特殊醫(yī)用材料單價在10000元及以上的，個人首先自付部分按50%納入支付。

第九條（最高支付限額）

一個自然年度內大病醫(yī)療互助補充保險資金為個人支付的醫(yī)療費累計不超過40萬元。

第十條（待遇起始時間）

按本辦法第二條第一款參保的人員其大病醫(yī)療互助補充保險待遇與基本醫(yī)療保險住院待遇享受時間一致，其中第二條第一款中的個體參保人員連續(xù)繳費滿6個月不滿12個月突發(fā)重大疾病，經(jīng)本人申報、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構核實，其大病醫(yī)療互助補充保險待遇按本辦法規(guī)定支付。

按本辦法第二條第二款第（一）、（二）項參保的人員，初次參保并足額繳費起6個月以后，所發(fā)生的住院醫(yī)療費用予以享受大病醫(yī)療互助補充保險待遇，中斷4個月以后再繳費視為初次參保。

按本辦法第二條第二款第（三）項參保的人員在《*市住院補充醫(yī)療保險辦法三》（成辦發(fā)〔20*〕123號）到期后的3個月以內參保，初次享受大病醫(yī)療互助補充保險待遇無等待期限。

第十一條（結算管理）

參保人員的大病醫(yī)療互助補充保險費用與基本醫(yī)療保險費用由定點醫(yī)療機構同時結算，定點醫(yī)療機構墊付的大病醫(yī)療互助補充保險費用與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構辦理結算；未能在定點醫(yī)療機構結算的，由住院人員先墊支，出院后憑相關資料到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構辦理結算。

醫(yī)療保險經(jīng)辦機構可以委托具有資質的商業(yè)保險公司辦理結算業(yè)務。受委托辦理結算業(yè)務的商業(yè)保險公司應與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構簽訂服務協(xié)議，確定雙方的權利和義務。服務協(xié)議的內容包括：服務對象、服務范圍、服務內容、服務規(guī)范，有關費用結算辦法及違約責任等。

第十二條（資金管理）

大病醫(yī)療互助補充保險資金由醫(yī)療保險經(jīng)辦部門負責管理。勞動保障部門、財政部門、審計部門對大病醫(yī)療互助補充保險資金實行監(jiān)督管理。

第十三條（政策調整）

本辦法實施過程中大病醫(yī)療互助補充保險資金的繳費標準、支付范圍和待遇標準，由市勞動保障部門根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平，資金收支結余情況，醫(yī)療費用增長幅度以及基本醫(yī)療保險結算支付辦法發(fā)生變化等因素適時調整。

第十四條（新老政策銜接）

本辦法實施之日起原《*市住院補充醫(yī)療保險辦法一》（成辦發(fā)〔20*〕121號）、《*市住院補充醫(yī)療保險辦法二》（成辦發(fā)〔20*〕122號）、《*市住院補充醫(yī)療保險辦法三》（成辦發(fā)〔20*〕123號）停止征收。本辦法實施前已購買原補充醫(yī)療保險的人員，在保險有效期內可繼續(xù)按原辦法規(guī)定的標準享受，報銷次序為：基本醫(yī)療保險、大病醫(yī)療互助補充保險、原補充醫(yī)療保險，報銷之和不能超過一次性住院費用總額。原補充醫(yī)療保險結余資金全部并入大病醫(yī)療互助補充保險資金。

第十五條（實施細則）

市勞動保障局應根據(jù)本辦法的規(guī)定制定實施細則，報市政府備案。

第十六條（術語解釋）

本辦法中下列用語的含義：

（一）本辦法所稱“統(tǒng)賬結合”，是指單位和職工（雇主和雇工）分別按照6.5%和2%的費率，個體參保人員按照8.5%的費率繳納基本醫(yī)療保險費并建立個人賬戶。

（二）本辦法所稱“住院統(tǒng)籌”，是指個體參保人員選擇按上一年度*市職工平均工資的100%為繳費基數(shù)，按照4%的費率繳納基本醫(yī)療保險費，不建立個人賬戶。

（三）本辦法所稱“符合基本醫(yī)療保險報銷范圍”，是指參保人員發(fā)生的醫(yī)療費用中符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療診療項目及醫(yī)療服務設施范圍標準。

（四）本辦法所稱“個人自付”，是指參保人員符合基本醫(yī)療保險報銷范圍，在基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金按規(guī)定的比例支付后個人負擔部分和按比例首先由個人支付的部分。

（五）本辦法所稱“全自費”，是指參保人員發(fā)生的醫(yī)療費用中，不符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療診療項目及醫(yī)療服務設施范圍標準的個人需全部負擔部分。

篇8

省人民政府同意《湖南省城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療互助暫行辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。

湖南省城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療互助暫行辦法

第一條  為完善我省城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險體系，減輕參保職工患大病時的醫(yī)療費負擔，根據(jù)《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號）和《湖南省建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度實施意見》（湘政發(fā)〔1999〕15號）精神，結合我省實際，制定本暫行辦法。

第二條  大病醫(yī)療互助是解決參保職工年度內超過基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金最高支付限額以上部分至10萬元以下的醫(yī)療費用問題。

第三條  凡按《湖南省建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度實施意見》的規(guī)定參加了本省各統(tǒng)籌地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的單位和個人（含退休人員），都必須參加所在統(tǒng)籌地區(qū)的職工大病醫(yī)療互助，并由用人單位在每年3月底前統(tǒng)一向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構一次性繳足當年大病醫(yī)療互助費（下崗職工由再就業(yè)服務中心統(tǒng)一繳納）。

第四條  職工大病醫(yī)療互助費原則上由職工個人負擔。對特別困難的參保人員，單位可酌情補助。年度繳費標準由統(tǒng)籌地區(qū)人民政府根據(jù)當?shù)亟?jīng)濟承受能力和保障水平確定，報省人民政府批準后執(zhí)行。省直管單位暫按每人每年60元的標準繳納。

第五條  參保職工當年住院費用超過基本醫(yī)療統(tǒng)籌金最高支付限額以上的部分至10萬元以下的醫(yī)療費用，個人支付不超過10％的費用，余下的費用由經(jīng)辦機構在籌集的大病醫(yī)療互助費中支付。具體支付標準，由統(tǒng)籌地區(qū)人民政府根據(jù)“以收定支，收支平衡，略有節(jié)余”的原則確定。

第六條  參保職工按年度一次性繳足大病醫(yī)療互助費的，才能享受當年大病醫(yī)療互助，因故中斷繳納大病醫(yī)療互助費的，年度內不得重新申請參加，也不得享受該年度大病醫(yī)療互助。

第七條  參保職工大病醫(yī)療互助費由統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構統(tǒng)一管理。大病醫(yī)療互助費，必須與基本醫(yī)療保險基金分開運行，分別核算，不得相互擠占和挪用，并接受財政、審計部門和參保職工的監(jiān)督。

第八條  組織醫(yī)療技術專家對大病和疑難雜癥進行研討、咨詢和論證，建立單獨臺帳及特殊病種檔案資料，以及組織醫(yī)藥專家對大病醫(yī)療藥品目錄的遴選評審等所需費用，由同級勞動保障行政部門提出計劃，經(jīng)同級財政部門審核后，可在大病互助總費用中開支。

第九條  參保職工醫(yī)療費用超過年度基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額后，需要繼續(xù)住院治療的，應及時向統(tǒng)籌地基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構提出大病醫(yī)療費用書面申請。經(jīng)辦機構審核同意后，應當向參保職工、定點醫(yī)療機構發(fā)給大病治療通知書。參保職工憑大病治療通知書繼續(xù)在定點醫(yī)療機構進行治療，并預付個人自負的費用。醫(yī)療終結時，由定點醫(yī)療機構與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構進行結算。

第十條  參保職工與經(jīng)辦機構發(fā)生有關大病醫(yī)療互助爭議時，由爭議雙方協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向直接管理該經(jīng)辦機構的勞動保障行政部門或者本級人民政府申請行政復議，也可以依法提起行政訴訟。

第十一條  本暫行辦法實施一段時間后，統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門可以根據(jù)實際支出情況，對大病醫(yī)療互助的繳費標準、支付辦法及支付最高限額等提出調整意見，經(jīng)省人民政府批準后執(zhí)行。

篇9

一、全國各地農(nóng)民工醫(yī)療保險的方案

(一)參保對象。目前,陜西、湖南、寧夏、山西等全國大部分省份的農(nóng)民工醫(yī)療保險參保對象皆實行“全省所有城鎮(zhèn)用人單位,包括各類企業(yè)、機關、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位和個體經(jīng)營組織等(以下簡稱用人單位),都應按規(guī)定為與其形成勞動關系的農(nóng)民工辦理醫(yī)療保險”的政策規(guī)定。農(nóng)民工無論就業(yè)于何種性質單位,都能享受醫(yī)療保險。遼寧省沈陽市鑒于大部分農(nóng)民工已在所在單位參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險,因此將參保對象界定為“僅限于在外地注冊在我市從事建筑施工的單位、在本市已參加養(yǎng)老保險而未參加醫(yī)療保險且招用農(nóng)民工占本單位用工人數(shù)70%以上的個體餐飲和娛樂等服務性行業(yè)及其與之形成勞動關系的農(nóng)民工”。廣東省深圳市的醫(yī)保方案名為《深圳市勞務工醫(yī)療保險暫行辦法》,參保對象專指“所有企業(yè)及與其建立勞動關系的勞務工”。鑒于其地域的特殊性,將參保對象擴大到包括牧民在內的“農(nóng)牧民工”。

(二)繳費辦法。天津、陜西等全國大部分地區(qū)對住院醫(yī)療保險或大病醫(yī)療保險采取用人單位繳納的辦法。僅寧夏回族自治區(qū)要求用工期限3個月以上的大病住院保險費用“用人單位承擔90%,個人承擔10%”,對選擇參加統(tǒng)賬結合基本醫(yī)療保險,保費由用人單位和農(nóng)民工個人共同繳納,只有以個人名義參保的才要求個人承擔全部費用。遼寧省大連市保費均由用人單位承擔,農(nóng)民工只享受相關待遇。天津、大連繳費基數(shù)為“全市上年度在崗職工月平均工資的60%”,繳費比例分別為3.5%和2%。重慶市要求參保單位按繳費基數(shù)的1.4%繳納醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金,按0.1%繳納大額醫(yī)療費互助保險資金,農(nóng)民工個人每月繳納5元作為大額醫(yī)療互助保險費。山西省的做法是按3%的費率繳費,要求2.5%左右劃入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金,0.5%左右劃入大額醫(yī)療費用補助資金。深圳市規(guī)定“每人每月12元,其中用人單位繳8元,勞務工個人繳4元,6元作為門診基金,用于支付門診醫(yī)療費用,5元作為住院統(tǒng)籌基金,用于支付住院醫(yī)療費用,1元用于調劑”。南京市除參加“大病醫(yī)療保險”外,要求同時參加“農(nóng)民工大病醫(yī)療互助保險”,按4元/人的月標準繳納,用于建立大病醫(yī)療互助基金,此費用由農(nóng)民工個人承擔?！坝萌藛挝灰陨夏甓犬?shù)卦趰徛毠て骄べY為基數(shù),繳費率控制在1%-3%以內”辦法最為普遍,湖南、陜西、安徽、寧夏回族自治區(qū)等全國大部分地區(qū)均采取此辦法。

(三)醫(yī)保待遇。目前,農(nóng)民工大病住院醫(yī)療保險保障范圍基本為“住院和門診特殊病”,起付標準、個人自付比例大多按照當?shù)爻擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定執(zhí)行。建有大額醫(yī)療費補助基金的,住院最高支付限額以上部分可通過大病醫(yī)療補助解決。重慶、南京及北京都設置了農(nóng)民工大病醫(yī)療保險“統(tǒng)籌基金賬戶”及“大額醫(yī)療費互助保險資金”專戶,為農(nóng)民工大病醫(yī)療提供可靠的基金保障。依照南京市的規(guī)定,對起付標準以上、最高支付限額(暫定為6萬元)以下的門診大病和住院醫(yī)療費用,根據(jù)費用分段由大病醫(yī)療保險基金按50%~80%比例支付,最高支付限額以上、符合規(guī)定支付范圍的門診大病和住院醫(yī)療費用,由農(nóng)民工大病醫(yī)療互助基金按規(guī)定給予定額補助。北京市規(guī)定統(tǒng)籌基金年度支付最高數(shù)額為5萬元,超過此限額時,大額醫(yī)療費用互助資金支付70%,年度累計不得超過10萬元,其余30%由個人承擔。重慶市統(tǒng)籌基金支付限額3萬元,大額醫(yī)療費互助保險資金支付限額20萬元。寧夏回族自治區(qū)農(nóng)民工醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍較為狹窄,僅限于住院治療的醫(yī)療費用及急診搶救留觀并收轉住院前7日內的醫(yī)療費用,不包括門診特殊病和大額醫(yī)療費救助。在醫(yī)保待遇執(zhí)行上,除深圳市使用專用《深圳市勞務工醫(yī)療保險藥品目錄》、待遇與連續(xù)參加勞務工醫(yī)療保險時間掛鉤外,其它省份均依照統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險的藥品目錄、診療項目及醫(yī)療服務設施范圍和支付標準執(zhí)行,繳費當期享受相關待遇,期間發(fā)生費用由社會統(tǒng)籌支付。

(四)基金管理。農(nóng)民工大病住院醫(yī)療保險基金由用人單位繳納保費和統(tǒng)籌基金利息構成,根據(jù)“以收定支、收支平衡”原則支付。在基金結算上,南京、深圳市實行當年核算,基金結余部分結轉下年度繼續(xù)使用,不足支付時,在下一年度調整繳費標準并予以補足。寧夏回族自治區(qū)統(tǒng)籌基金支付標準按保費有效期和醫(yī)療費用分段累加計算等辦法確定,每年公布一次。針對基金安全問題,各地多采用“單獨建賬,專款專用,收支兩條線,納入財政專戶”辦法。深圳市將用人單位繳納的醫(yī)療保險費列入成本,而南京市則規(guī)定“市、區(qū)兩級經(jīng)辦機構的事業(yè)經(jīng)費不得從基金中提取,其經(jīng)費列入市、區(qū)兩級財政預算”。

(五)政策執(zhí)行方面?！秶鴦赵宏P于解決農(nóng)民工問題的若干意見》中指出,“有條件的地方,可直接將穩(wěn)定就業(yè)農(nóng)民工納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險”。從全國二十幾個省份方案執(zhí)行情況看,城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險大多采取直接擴面形式,一定時限能穩(wěn)定就業(yè)的農(nóng)民工便可直接進入該體系。對于大病住院醫(yī)療保險,要求建立農(nóng)民工醫(yī)療保險基金預算和決算制度、財務會計制度以及內部審計等制度,實行統(tǒng)一政策,屬地管理,分級執(zhí)行。具體而言,由統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門負責組織實施,醫(yī)療保險經(jīng)辦機構負責參保、繳費、待遇支付,醫(yī)療服務則由定點醫(yī)療機構根據(jù)國家醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施標準提供。上海、成都實行的農(nóng)民工綜合保險較之有較大差異,特別是在醫(yī)保運行模式上不再采取政府經(jīng)辦的傳統(tǒng)做法,而是由商業(yè)保險公司委托,這是一種農(nóng)民工、企業(yè)、政府多方受益的醫(yī)保運作模式,在減輕政府負擔的同時,強化了農(nóng)民工權益保障的社會責任。

二、農(nóng)民工醫(yī)療保險方案存在的問題

(一)醫(yī)療保障項目與農(nóng)民工實際需求脫節(jié)?；谵r(nóng)民工流動頻繁、帳戶接續(xù)不便的特點,目前各地試行農(nóng)民工醫(yī)療保險方案基本遵循“不建個人賬戶、只建統(tǒng)籌基金”原則,保障項目僅限于住院及特殊門診。從推行效果看,農(nóng)民工醫(yī)療保障現(xiàn)狀與政策目標存在一定差距,主要原因是保障項目與實際需求不匹配。依照目前相關規(guī)定,門診費用由個人帳戶開支,必須與個人繳費基數(shù)掛鉤,即農(nóng)民工必須個人承擔保費,或部分承擔、或全額承擔,現(xiàn)行方案大多采用“現(xiàn)收現(xiàn)付、以收定支、收支平衡、略有結余”進行管理,基金積累難以成為個人帳戶資金劃撥來源。若沒有其它資金來源渠道,全部由農(nóng)民工個人承擔,這種個人賬戶等同于個人存款,以大數(shù)法則分攤風險的保險意義將不復存在。即使個人帳戶采用社會共濟原則籌資,在目前工資水平普遍低下的狀況下,無論全額或部分承擔保費都很難調動農(nóng)民工的參保熱情?；诖祟惗喾N原因,目前各地多實行“建社會統(tǒng)籌、用人單位繳費、保當期大病”辦法,基金支付范圍只涵蓋大病醫(yī)療和特殊門診。有調查數(shù)據(jù)表明,目前進城農(nóng)民工平均年齡為28.6歲,從生命周期規(guī)律來看,這類青壯年農(nóng)民工人群的大病住院概率相當?shù)?而常規(guī)疾病則不可避免。因此,農(nóng)民工迫切需要的不是大病住院保障而是常見門診醫(yī)療保障。另外,在農(nóng)民工頻繁流動的環(huán)境下,用人單位繳費且只保當期大病,意味著農(nóng)民工任何工作異動都可能導致醫(yī)療保險待遇的終止,隨時都可能重新被排除社會保障網(wǎng)之外。

(二)城鎮(zhèn)醫(yī)療服務供給與農(nóng)民工實際需求不匹配。長期以來,我國醫(yī)療衛(wèi)生資源一直采取以城市居民醫(yī)療需求為中心的戶籍人口管理模式。在跨區(qū)域流動農(nóng)民工已超過1.2億的今天,這種模式表現(xiàn)出明顯的缺陷。正規(guī)醫(yī)療機構的高額醫(yī)療費用與農(nóng)民工低收入間的矛盾比較突出。2004年衛(wèi)生部調研結果顯示,農(nóng)民工患病后25.4%的人選擇城鎮(zhèn)醫(yī)療機構就診,73.2%的人采取從藥店買藥或服用自帶存藥的方式。這種事實證明農(nóng)民工沒有真正享受城鎮(zhèn)醫(yī)療服務。

(三)農(nóng)民工老年醫(yī)療保障存在政策缺失。根據(jù)國務院研究室課題組調查結果顯示,目前1.2億城市農(nóng)民工的平均年齡為28.6歲,且流動性頻繁、勞動關系極不穩(wěn)定。所以目前我國農(nóng)民工醫(yī)療保險方案很少涉及農(nóng)民工老年醫(yī)保的相關問題。大連、天津、沈陽等很多地區(qū)規(guī)定:“農(nóng)民工達到法定退休年齡時,用人單位不再為其繳納醫(yī)療保險費,農(nóng)民工本人也不再享受醫(yī)療保險待遇”。這意味著當農(nóng)民工年老后,醫(yī)療保險將隨用人單位繳費停止而終止,如果沒有其他相關政策規(guī)定來延緩其醫(yī)保關系,農(nóng)民工將重新游離于社會保障網(wǎng)之外。農(nóng)民工長年從事苦、累、臟、險工作,慢性病或其它高危重病的困擾較城鎮(zhèn)職工更為嚴重,更需要老年醫(yī)療保障,尤其在當前農(nóng)民工逐漸成為城市產(chǎn)業(yè)工人主體的形勢下,如不能在農(nóng)民工年老后享有與城鎮(zhèn)職工同等醫(yī)療保險待遇,不僅是政府職能的缺失,同時也分裂了勞動者醫(yī)療保險制度的統(tǒng)一性。

三、完善農(nóng)民工醫(yī)療保險方案的建議

(一)建立農(nóng)民工彈性醫(yī)保制度。農(nóng)民工是個復雜而龐大的群體,城市移民型、回鄉(xiāng)型及城鄉(xiāng)兼業(yè)型等類別人群特征各異,同一種醫(yī)保制度安排很難滿足所有需求,有必要根據(jù)其就業(yè)特征及醫(yī)療特點制定彈性醫(yī)保制度。對城市穩(wěn)定就業(yè)且具有相對固定勞動關系的農(nóng)民工,可將其直接納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險體系;流動頻繁、收入低下的農(nóng)民工,基于其經(jīng)濟能力和其它條件的限制,可按照“低費率、保當期、保大病、不建個人賬戶”原則開展大病醫(yī)療保險,重點保當期住院醫(yī)療,有條件的地方可同時參加大額醫(yī)療救助;對回鄉(xiāng)務農(nóng)的農(nóng)民工,應督促其參加原籍農(nóng)村新型合作醫(yī)療;個體經(jīng)營等靈活就業(yè)農(nóng)民工,則可按照目前靈活就業(yè)人員醫(yī)保辦法,以個人名義參加統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險。農(nóng)民身份的轉變使現(xiàn)行農(nóng)民工醫(yī)保暫行辦法向城鎮(zhèn)醫(yī)保制度轉換成為必然,不同醫(yī)保制度間的銜接與醫(yī)保關系接續(xù)需要彈性運作。在制度轉換方面,由現(xiàn)行大病住院醫(yī)療保險轉入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險體系的,可將先前醫(yī)保模式連續(xù)參保時間折算為城鎮(zhèn)醫(yī)保繳費年限,達到最低繳費年限即按城鎮(zhèn)醫(yī)保規(guī)定執(zhí)行相關待遇,也可對此期間醫(yī)保保費進行補繳,基數(shù)設定為當?shù)厣夏甓瘸擎?zhèn)單位在崗職工平均工資,補繳比例稍低于基本醫(yī)療保險標準,補繳后可累計繳費年限,但不能補記補繳期間個人賬戶;在運作模式方面,鑒于農(nóng)民工流動頻繁的特點,可建立相應的賬戶中斷與復效制度,對因失業(yè)、短期回鄉(xiāng)或工作變換出現(xiàn)保費中斷未繳的農(nóng)民工,可保留其醫(yī)療關系,經(jīng)補繳后,保費辦理接續(xù)或轉移。這種彈性運作模式可促進當前“保當期、不建個人帳戶”的農(nóng)民工醫(yī)保暫行辦法向全民統(tǒng)一基本醫(yī)保制度轉變。

篇10

關鍵詞：大病保險；整體性治理；異地結算；可行性

在中國經(jīng)濟高速發(fā)展的今天，仍然面臨著因病致貧、因病返貧的問題。2012年 8月，國務院六部委共同《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》，各地政府紛紛籌劃大病保險制度的具體實施方案。2015年8月，國務院辦公廳又了《關于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》，提出了要穩(wěn)定資金來源、提高統(tǒng)籌層次、擴大覆蓋范圍，并鼓勵有條件的地方探索建立覆蓋職工、城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民的有機銜接、政策統(tǒng)一的大病保險制度。

一、大病保險異地結算的經(jīng)濟可行性

（一）經(jīng)濟發(fā)展水平提高

隨著經(jīng)濟發(fā)展水平的提高，國家對醫(yī)療衛(wèi)生方面的投入不斷增加，為大病保險更高層次的發(fā)展提供了資金支持。2015年國家統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2014年國內生產(chǎn)總值達636138.7億元、人均國內生產(chǎn)總值達46629元、衛(wèi)生總費用達35312.4億元，其中2001～2014年衛(wèi)生總費用平均增長速度為15.7%。從表1可以看到，2011～2014年我國衛(wèi)生總費用不斷增長，衛(wèi)生費用占GDP比重也不斷增加，為大病保險的異地結算提供了更穩(wěn)定的資金來源。2014年，杭州市全市生產(chǎn)總值達9206.16億元、人均生產(chǎn)總值129448元，全市保險收入3204138元、保險賠付1190338元。杭州市經(jīng)濟的發(fā)展成為杭州實現(xiàn)大病保險異地結算的基礎和保障。

（二）醫(yī)?；鸷痛蟛”ｋU基金保障

隨著大病保險制度的不斷發(fā)展和完善，各省市逐步建立起公平普惠、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的社會醫(yī)療保險制度，完善了“基本醫(yī)療保險+大病保險+大病醫(yī)療救助”的多層次醫(yī)療保障體系。其中統(tǒng)籌基金和大病保險基金成為大病保險異地結算的主要資金來源，各省市相應建立了統(tǒng)籌基金和大病保險基金賬戶，并進行專項管理。杭州市基本醫(yī)療保障基金包括統(tǒng)籌基金、重大疾病醫(yī)療補助資金、醫(yī)療困難救助資金和個人賬戶基金。其中，統(tǒng)籌基金包括職工醫(yī)保、大學生醫(yī)保、少兒醫(yī)保和其他城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金；重大疾病醫(yī)療補助資金包括城鄉(xiāng)居民醫(yī)保重大疾病醫(yī)療補助資金和職工醫(yī)保。醫(yī)?；鸬膩碓窗▊€人和單位的繳納，基金的存款利息，政府補貼，法人、公民及其他組織的捐贈和其他收入。醫(yī)?；鸷痛蟛”ｋU基金為大病保險異地結算提供了基本的、穩(wěn)定的資金保障。

（三）個人賬戶基金可按規(guī)定轉移、清算

2013年杭州市人民政府辦公廳根據(jù)國家和浙江省有關醫(yī)療保障經(jīng)管辦的管理要求，了《杭州市人民政府辦公廳關于印發(fā)杭州市基本醫(yī)療保障辦法主城區(qū)實施細則的通知》，通知參保人員的個人賬戶由杭州市基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構進行統(tǒng)一建立和管理，每年年底對參保人員的個人賬戶進行年度結轉。結轉時，根據(jù)繳費、劃賬基數(shù)、年齡或人員類別等預設第二年個人賬戶的當年資金。年內新參加基本醫(yī)療保險或跨年度續(xù)保的人員，其個人賬戶當年資金在辦理參（續(xù)）保手續(xù)的當月預設。個人賬戶當年的實際計入資金從繳費當月開始起按月劃入。個人賬戶當年的結余部分，年度結轉后可以轉為歷年資金。

個人賬戶的當年資金除了用于支付醫(yī)保開支范圍內的普通門診（含急診）醫(yī)療費，還可以在個人賬戶結余資金的年度結轉時，按當年12月31日執(zhí)行的銀行活期存款基準利率計息一次，產(chǎn)生的利息計算在其個人賬戶的歷年資金。個人賬戶的本金和利息歸個人所有，可按規(guī)定轉移、清算和依法繼承。個人賬戶也可以隨參保人員進行跨統(tǒng)籌地的流動而轉移，只要按照規(guī)定辦理個人賬戶清算和相關的轉移接續(xù)手續(xù)即可。個人賬戶基金的轉移、清算有利于盤活大病保險異地結算資金鏈，實現(xiàn)大病保險異地結算資金的有序轉移接續(xù)。

（四）建立基本醫(yī)療保險調劑金

2010年8月31日，杭州市人民政府辦公廳了《杭州市人民政府辦公廳關于印發(fā)杭州市基本醫(yī)療保險市級風險調劑金管理實施辦法的通知》，并依此建立了基本醫(yī)療保險市級風險調劑金?！锻ㄖ芬?guī)定當醫(yī)?；甬斈戤a(chǎn)生赤字時，不足部分由市級風險調劑金和政府專項補助資金各承擔50%。風險調劑金的建立，為大病保險異地結算提供了兜底資金。

二、大病保險異地結算的社會可行性

（一）居民對大病保險的參與度提高

2015年，杭州市參加基本醫(yī)療保險的居民人數(shù)為870.71萬，比2014年增加30.5萬。從表2可以看出，2015年杭州市醫(yī)療保健支出有所增長，其中城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障支出的增幅超過了人均可支配收入的增幅，說明城鎮(zhèn)居民在醫(yī)療保健方面的參與度有很大提高。居民對基本醫(yī)療保險和大病保險的參與度提高，一方面給基本醫(yī)療保險增加收入，另外一方面也擴大了大病保險異地結算的保障范圍。

（二）大病保險異地結算的社會認同度提高

人民群眾對大病保險的認知和接受程度決定了大病保險異地結算推廣的必要性和可行性。截至2016年3月，全國大病保險已經(jīng)覆蓋城鄉(xiāng)居民9.2億人，加上基本醫(yī)保經(jīng)辦機構承辦的約1.3億人。國民對大病保險的剛性需求越來越大，對醫(yī)療服務質量和醫(yī)療保障水平要求越來預高，對大病保險異地結算的認同度也越來越高。很多地區(qū)的大病保險異地結算推廣都是自下而上的，其根本原因是國民的需求超過目前的供給能力。大病保險異地結算的社會認同度提高，能促進各地地方政府投入更多資金、技術和人員來保障大病保險異地結算政策的實施和推廣。

三、大病保險異地結算的制度可行性

大病保險制度在本質上屬于基本醫(yī)保的拓展和延伸，具有準公共物品的性質。而且，大病保險政策作為一項具體的醫(yī)保措施，在大病保險制度的確立與發(fā)展過程中，政府始終占據(jù)著主導地位。因此，作為大病保險異地結算的治理主體，政府必須做好制度規(guī)劃和保障政策落實。只有政府在政策指導、制度供給、招投標的標準制定、監(jiān)督管理、合同履行、風險控制等方面處于主導性地位，才能保證大病保險異地結算的落實。

（一）大病保險制度日益完善

目前，我國的城鄉(xiāng)居民大病保險制度已經(jīng)基本確立。自2012年《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險指導意見》至今，我國的大病保險制度已經(jīng)逐步確立完善。我國大病保險制度建立的相關文件見表3。

（二）大病保險基金制度日益完善

大病保險基金制度是大病保險異地結算的保障，完善的大病保險基金制度能夠給大病保險異地結算提供更加穩(wěn)定的資金供應和資金轉移。杭州市大病保險基金主要來源于基本醫(yī)療保險基金的結余和多種方式的籌資。杭州市建立了大病保險基金，實行收支兩條線和財政專戶管理，單獨建賬，?？顚Ｓ?。大病保險的年籌資標準為每人15元，其中基本醫(yī)?；鸪袚?0.5元，個人承擔4.5元。區(qū)級子女統(tǒng)籌醫(yī)療人員和區(qū)級離休干部無固定收入的配偶，應由單位和個人繳納的大病保險費，由各區(qū)醫(yī)保部門進行征收并上交到大病保險基金專戶。大病保險實現(xiàn)市級統(tǒng)籌前，在大病保險基金產(chǎn)生赤字時，除機關事業(yè)單位的人員、在杭大學生、子女統(tǒng)籌醫(yī)療人員和離休干部無固定收入配偶，按單位或人員隸屬關系由同級財政承擔外，其他參保單位按單位稅務登記地、參保個人按個人戶籍所在地確定，由市、區(qū)兩級財政各承擔50%。

（三）大病保險運行機制優(yōu)化

我國目前大病保險制度主要采取的是政府主導、商業(yè)保險機構承辦、醫(yī)保中心與多家保險公司共保管理的方式。政府主導、商業(yè)保險機構通過保險合同形式承辦、醫(yī)保中心與多家保險公司共保管理的運行方式，能夠更好的發(fā)揮保險機構專業(yè)優(yōu)勢、間接地提高大病保險的統(tǒng)籌層次、有利于提高大病保險服務水平和管理效率、有助于建立和完善多層次的醫(yī)療保障體系。但是，在管理過程中，商業(yè)保險承辦機構的服務專業(yè)化水平、信用程度等面臨著重大的風險。因此，政府無論是在招標過程中還是商業(yè)保險承辦機構提供服務的過程中，都要嚴格把關和監(jiān)控，避免投機行為導致的社會風險。

四、大病保險異地結算的技術可行性

（一）信息化時代，大數(shù)據(jù)共享

信息共享是實現(xiàn)大病保險異地結算的基礎。搭建信息共享平臺有助于實現(xiàn)跨地區(qū)、跨機構的信息交換，有助于實現(xiàn)全國范圍內的標準統(tǒng)一和信息共享。信息共享能夠拓展醫(yī)?？ǖ墓δ芎褪褂梅秶?，即在全國范圍內使用統(tǒng)一的醫(yī)保卡（社會保障卡）。一方面能夠強化醫(yī)保卡賬戶管理功能和個人身份證明，另一方面也能盡快完善醫(yī)?？ǖ碾娮硬v功能，提高參保人健康檔案信息的可攜帶性。另外，在均衡考慮各方利益和合理訴求的基礎上，統(tǒng)一信息標準和規(guī)范技術要求，確保相關信息系統(tǒng)尤其是醫(yī)院信息系統(tǒng)和醫(yī)保信息管理系統(tǒng)能夠無縫對接，能夠加強醫(yī)保信息的可傳遞性。但是，應當注意維護信息系統(tǒng)的穩(wěn)定性以及安全運行。因為信息平臺的共享面越大、信息流量越大，其面臨的風險也就越大，必須重點預防信息泄漏或系統(tǒng)癱瘓可能造成的嚴重后果。

（二）互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療

互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療不僅是醫(yī)療方式的創(chuàng)新，也為大病保險異地結算找到新的途徑。大病保險異地結算一直面臨著報銷難的問題，而互聯(lián)網(wǎng)的快速、高效、精準正好能夠解決這一問題。杭州市計生委推出的“智慧醫(yī)療”便民服務應用就是互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療的典型例子。智慧醫(yī)療不僅能夠提供預約掛號、智能導診、排隊叫號、檢查單查詢、掌上支付、就診評價、健康宣傳、門診排班等基礎，更能夠實現(xiàn)掌上就醫(yī)的“一卡通”。持有市民卡（或者健康卡）的用戶只需要在APP的個人中心注冊綁定市民卡（或者健康卡）之后即可使用；無卡的用戶可以在任何一家市屬醫(yī)院辦理健康卡并注冊綁定，或者通過身份證號碼、手機號碼注冊?；ヂ?lián)網(wǎng)+醫(yī)療的發(fā)展能夠擴大就醫(yī)范圍、提高就醫(yī)管理效率、簡化報銷程序等，有利于提高大病保險異地結算的操作性。

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