各鎮(zhèn)人民政府，各管理區(qū)，縣政府各部門：

為了進(jìn)一步完善我縣城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，提高參保人員待遇水平，根據(jù)《市人民政府辦公室關(guān)于調(diào)整我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策的通知》（政辦發(fā)[]42號(hào)）精神，現(xiàn)就調(diào)整我縣城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策通知如下：

一、調(diào)整城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策

（一）調(diào)整最高支付限額。將我縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金在一個(gè)年度內(nèi)的最高支付限額從7萬(wàn)元調(diào)到12萬(wàn)元，職工大額醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷起付標(biāo)準(zhǔn)相應(yīng)調(diào)整到12萬(wàn)元。

（二）調(diào)整轉(zhuǎn)外住院起付標(biāo)準(zhǔn)。將我縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)外就醫(yī)起付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為1000元。

二、調(diào)整城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策

各縣市區(qū)人民政府，市政府各部門：

年是全面深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項(xiàng)重點(diǎn)改革的關(guān)鍵之年，也是推進(jìn)全民醫(yī)保的落實(shí)之年，為鞏固參保成果，進(jìn)一步擴(kuò)大參保人群，加強(qiáng)全民醫(yī)療保障的工作力度，現(xiàn)就進(jìn)一步抓好城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)參保擴(kuò)面工作通知如下：

一、目標(biāo)任務(wù)

年城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)參保擴(kuò)面工作總體以鞏固為主，采取有效措施保障已參保人群接續(xù)參保，重點(diǎn)突破未參保人群參保，確保年底城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)到94萬(wàn)人，參保率超過(guò)90%。

二、工作責(zé)任

擴(kuò)大城鎮(zhèn)醫(yī)保覆蓋面是各級(jí)政府的責(zé)任。擴(kuò)面工作由各級(jí)政府負(fù)總責(zé)，人力資源和社會(huì)保障部門組織協(xié)調(diào)，教育、工商、地稅、財(cái)政等部門各司其職，各負(fù)其責(zé)，整體聯(lián)動(dòng)，密切配合。要進(jìn)一步落實(shí)《市人民政府辦公室關(guān)于加快推進(jìn)城鎮(zhèn)中小學(xué)生參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的通知》（政辦發(fā)〔〕55號(hào)）和《市高等學(xué)校大學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（政辦發(fā)〔〕127號(hào)）精神，強(qiáng)化學(xué)校組織學(xué)生整體參保的主體責(zé)任，切實(shí)將居民醫(yī)保的主要對(duì)象大中小學(xué)生全部納入醫(yī)療保障范圍。

隨著社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)模越來(lái)越大，醫(yī)療參保人員逐漸增加。而隨著社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)模和覆蓋面的擴(kuò)大，醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理和核算問(wèn)題也顯而易見(jiàn)，如何控制好醫(yī)療保險(xiǎn)基金是社會(huì)保障體系的重要組成部分。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是是通過(guò)一種強(qiáng)制性社會(huì)保險(xiǎn)方式，由國(guó)家、單位和個(gè)人共同繳納保險(xiǎn)費(fèi)，有些企業(yè)是員工繳一部分，剩余的由企業(yè)補(bǔ)交的方式，作為一種醫(yī)療保險(xiǎn)制度，是一種醫(yī)療資金集資再分配制度，當(dāng)個(gè)人因身體疾病在定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)接受服務(wù)所付的醫(yī)療費(fèi)，由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供部分補(bǔ)償?shù)囊环N保險(xiǎn)制度。

一、醫(yī)療保險(xiǎn)基金概述

醫(yī)療保險(xiǎn)基金是指國(guó)家為保障人們身體健康的基本醫(yī)療補(bǔ)償制度，有一些醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)國(guó)家法規(guī)向單位和個(gè)人籌集資金的一種保險(xiǎn)專項(xiàng)基金。為了規(guī)范和加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的會(huì)計(jì)核算，財(cái)政部于1996年根據(jù)《中華人民共和國(guó)會(huì)計(jì)法》、國(guó)家有關(guān)社會(huì)保險(xiǎn)基金管理的法律、法規(guī)和《社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度》，制定了《社會(huì)保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)制度》，并對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的會(huì)計(jì)核算起到了積極的作用。隨著保險(xiǎn)市場(chǎng)的進(jìn)一步開(kāi)發(fā)，相應(yīng)很多商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)運(yùn)而生，進(jìn)一步豐富了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，2003年財(cái)政部又制定了《社會(huì)保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)核算若干問(wèn)題補(bǔ)充規(guī)定》，這兩項(xiàng)保險(xiǎn)基金制度的建立有利用醫(yī)療保險(xiǎn)基金的正常運(yùn)作，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)防范起到了積極的作用。

二、當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)核算存在的問(wèn)題

(一)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支信息失真，給基金防范造成風(fēng)險(xiǎn)隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，重大疾病的康復(fù)率不斷提升。與此同時(shí)，現(xiàn)代的醫(yī)療手段也導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用迅速上升。重大疾病一旦發(fā)生會(huì)給患者帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。有了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)會(huì)給患者減少康復(fù)過(guò)程中的部分經(jīng)濟(jì)問(wèn)題。醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)核算基礎(chǔ)為收付實(shí)現(xiàn)制，當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支出可分為:定點(diǎn)零售藥店和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)支出。其中定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支出的醫(yī)療費(fèi)是整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)基金所支出費(fèi)用的大部分,是當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出費(fèi)用管理的重點(diǎn)。由于醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)一些對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的支付方式不同，但無(wú)論采取“預(yù)付制”還是“后付制”結(jié)算方式,收付實(shí)現(xiàn)制已不適用當(dāng)前的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，不能及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地反映當(dāng)期醫(yī)療費(fèi)實(shí)際支出的總體狀況，給醫(yī)療基金會(huì)計(jì)賬務(wù)和報(bào)表造成一定程度上的“失真”,不利于基金會(huì)計(jì)核算。由于醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支方式的不斷創(chuàng)新，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不僅僅是單純的保險(xiǎn)，還包括基金的監(jiān)督、投資再增值等情況，原始的單純收付實(shí)現(xiàn)制無(wú)法滿足現(xiàn)代醫(yī)療保險(xiǎn)基金核算的基礎(chǔ)，不能提供詳細(xì)準(zhǔn)確的財(cái)務(wù)報(bào)表，醫(yī)療基金的資產(chǎn)、贏利、負(fù)債等運(yùn)作情況不能及時(shí)的提供給決策部門，會(huì)給社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全運(yùn)作帶來(lái)一定的風(fēng)險(xiǎn)，給整個(gè)社會(huì)保障體系造成一定的風(fēng)險(xiǎn)隱患。

(二)醫(yī)療保險(xiǎn)基金規(guī)模不斷壯大，會(huì)計(jì)核算自動(dòng)化程度較低隨著保險(xiǎn)基金規(guī)模的不斷壯大，原始的手工操作管理方式已不能和現(xiàn)今的規(guī)模相適應(yīng)，由于醫(yī)療保險(xiǎn)地域的不斷擴(kuò)大，參保人員的流動(dòng)性越來(lái)越強(qiáng)，這就要求醫(yī)療保險(xiǎn)基金的會(huì)計(jì)核算基礎(chǔ)對(duì)自動(dòng)化程度要求越來(lái)越高，客觀上要求醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)核算數(shù)據(jù)實(shí)現(xiàn)共享，基金會(huì)計(jì)核算系統(tǒng)的信息化程度和當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)增長(zhǎng)的需求程度不能相適應(yīng)，這就要求計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)不斷深入到醫(yī)療保險(xiǎn)基金核算的日程上，需要相關(guān)的軟件開(kāi)發(fā)和醫(yī)療保險(xiǎn)核算相適應(yīng)，需要進(jìn)一步提高自動(dòng)化核算信息化的要求。

各縣、市、區(qū)人民政府，管理區(qū)，經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)，市政府各部門，各大中型企、事業(yè)單位：

為深入推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，健全多層次醫(yī)療保障體系，提高醫(yī)療保障水平，實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療保障的目標(biāo)，根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國(guó)發(fā)［1998］44號(hào)）、《省人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)省人力資源和社會(huì)保障廳關(guān)于完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度指導(dǎo)意見(jiàn)的通知》（政辦發(fā)［］163號(hào)）、《省人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)省人力資源和社會(huì)保障廳關(guān)于完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度指導(dǎo)意見(jiàn)的通知》（政辦發(fā)［］162號(hào)）和《中共市委市人民政府關(guān)于印發(fā)市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實(shí)施方案的通知》（發(fā)［］14號(hào)）精神，現(xiàn)就進(jìn)一步完善我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度有關(guān)問(wèn)題通知如下：

一、完善參保繳費(fèi)辦法，進(jìn)一步擴(kuò)大基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面

市行政區(qū)域內(nèi)，所有用人單位及其職工（含退休人員）都要按照屬地管理原則參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)；城鄉(xiāng)居民及其靈活就業(yè)人員可按照自愿原則參加所在地的基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)設(shè)立4個(gè)檔次：

第一和第二檔，以本市上年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入為基數(shù)，分別按1%和2%的比例繳費(fèi)（含政府補(bǔ)助）。城鄉(xiāng)居民可根據(jù)自身經(jīng)濟(jì)狀況選擇第一或第二檔參保繳費(fèi)。學(xué)生、兒童按第一檔參保繳費(fèi)。按第一、二檔參保繳費(fèi)的，由各級(jí)人民政府根據(jù)參保人員的類別分別按城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)助。

聊城市創(chuàng)新工作思路，健全管理機(jī)制，率先開(kāi)展醫(yī)保醫(yī)師管理、單病種結(jié)算、惠民病房、異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算等工作，穩(wěn)步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)范化、精確化管理，提升了醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量，減輕了參保人員就醫(yī)負(fù)擔(dān)，有力促進(jìn)了醫(yī)保事業(yè)的健康快速發(fā)展。截至2011年底，全市城鎮(zhèn)醫(yī)保參保人數(shù)達(dá)到151.5萬(wàn)人，其中參保職工54.6萬(wàn)人,參保居民96.9萬(wàn)人，覆蓋率達(dá)到96%以上，年度征繳醫(yī)保基金近10億元，較好地保障了參保職工和居民的醫(yī)療需求。健全管理機(jī)制實(shí)現(xiàn)醫(yī)保醫(yī)師管理信息化在工作實(shí)踐中，聊城市充分調(diào)動(dòng)醫(yī)生參與醫(yī)保管理的積極性，推行醫(yī)保醫(yī)師制度，管好“醫(yī)生一支筆”，切實(shí)從源頭上控制醫(yī)療費(fèi)的不合理增長(zhǎng)。在制度實(shí)施過(guò)程中，針對(duì)出現(xiàn)的問(wèn)題，不斷完善管理制度體系，積極探索管理手段，大力推進(jìn)醫(yī)保醫(yī)師管理的信息化建設(shè)，利用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行監(jiān)管，基本實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保醫(yī)師管理的規(guī)范化和信息化。一是建立準(zhǔn)入機(jī)制，實(shí)行醫(yī)師考試合格上崗制度。

在醫(yī)保醫(yī)師的準(zhǔn)入上，實(shí)行嚴(yán)格的審核與考試制度。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)所屬具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師進(jìn)行先期培訓(xùn)。經(jīng)培訓(xùn)后，符合條件的醫(yī)師由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)初審報(bào)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。市縣兩級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)的醫(yī)師組織進(jìn)行統(tǒng)一考試，考試合格的，發(fā)放醫(yī)保醫(yī)師資格證書(shū)。目前，全市共有80余家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的5000余名醫(yī)師參加考試，有4865名醫(yī)師獲得醫(yī)保醫(yī)師資格。二是建立醫(yī)師數(shù)據(jù)庫(kù)和電子誠(chéng)信檔案，醫(yī)保醫(yī)師實(shí)施微機(jī)化管理。為建立統(tǒng)一的醫(yī)保醫(yī)師數(shù)據(jù)庫(kù)和電子檔案，市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為取得資格的醫(yī)保醫(yī)師統(tǒng)一進(jìn)行編碼，將其個(gè)人相關(guān)信息錄入專門開(kāi)發(fā)的醫(yī)保醫(yī)師計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)，建立醫(yī)保醫(yī)師數(shù)據(jù)庫(kù)。同時(shí)為每名醫(yī)保醫(yī)師建立電子誠(chéng)信檔案，詳細(xì)記錄醫(yī)保醫(yī)師對(duì)患者診療過(guò)程中，執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策及管理規(guī)定情況。一旦這些醫(yī)師的誠(chéng)信檔案中有了違反相關(guān)規(guī)定的記錄，就會(huì)被扣分或被取消資格。未獲得醫(yī)保醫(yī)師資格的，其開(kāi)具處方所發(fā)生的費(fèi)用計(jì)算機(jī)不予確認(rèn)。三是制定考核標(biāo)準(zhǔn)，引入量化控制指標(biāo)。

考核標(biāo)準(zhǔn)是規(guī)范醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)療行為的標(biāo)尺，是管理醫(yī)保醫(yī)師的依據(jù)，考核標(biāo)準(zhǔn)越全面、越細(xì)致，對(duì)醫(yī)師的管理就越精確、越有實(shí)效。為加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保醫(yī)師的管理，聊城市根據(jù)醫(yī)保醫(yī)師管理辦法，結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議和考核標(biāo)準(zhǔn)，制定了比較嚴(yán)格細(xì)致的醫(yī)保醫(yī)師考核標(biāo)準(zhǔn)，由原有的六大職責(zé)、九項(xiàng)違規(guī)細(xì)化為30余項(xiàng)考核項(xiàng)目，從入出院標(biāo)準(zhǔn)、執(zhí)行藥品診療及服務(wù)設(shè)施目錄、醫(yī)保綜合控制指標(biāo)執(zhí)行、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療文書(shū)管理等五個(gè)方面的執(zhí)行情況進(jìn)行明確規(guī)定，分別明確扣分分值，結(jié)合網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控與日常審核檢查情況，對(duì)醫(yī)保醫(yī)師實(shí)行百分制考核，真正做到責(zé)任到人、獎(jiǎng)懲到人。為使考核更有針對(duì)性、更容易操作、更見(jiàn)成效，對(duì)部分考核項(xiàng)目進(jìn)行量化，引入自負(fù)比例、自費(fèi)藥品占比、藥品占總住院費(fèi)比例、大型檢查使用率、檢查費(fèi)占總醫(yī)療費(fèi)比例等量化監(jiān)控指標(biāo)，每個(gè)指標(biāo)設(shè)定上下限和扣分分值，在計(jì)算機(jī)系統(tǒng)中予以設(shè)定，由計(jì)算機(jī)對(duì)醫(yī)保醫(yī)師自動(dòng)進(jìn)行量化考核。四是建立日常管理與考核機(jī)制，實(shí)現(xiàn)處方上傳和動(dòng)態(tài)管理。對(duì)醫(yī)保醫(yī)師進(jìn)行管理與考核主要通過(guò)三種方式進(jìn)行，一是對(duì)醫(yī)保醫(yī)師日常醫(yī)療費(fèi)用和病歷的審核；二是對(duì)醫(yī)保醫(yī)師的日常現(xiàn)場(chǎng)巡查和專項(xiàng)檢查；三是制定舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法，受理舉報(bào)投訴。其中最有效的方式是通過(guò)計(jì)算機(jī)軟件對(duì)醫(yī)保醫(yī)師的醫(yī)療行為進(jìn)行網(wǎng)上全程監(jiān)控。醫(yī)?；颊咦≡浩陂g，主治醫(yī)師信息及處方通過(guò)網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行上傳。通過(guò)網(wǎng)絡(luò)，可以監(jiān)控到每個(gè)處方的開(kāi)具人姓名、藥品、檢查、治療項(xiàng)目等明細(xì)情況，如有異常，由稽查人員立即到現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查?；颊叱鲈簳r(shí)，由軟件對(duì)每張?zhí)幏竭M(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)，計(jì)算匯總量化指標(biāo)，凡超出設(shè)定的上下限時(shí)，由軟件對(duì)該主治醫(yī)師自動(dòng)進(jìn)行扣分?？鄯诌_(dá)到一定分值，結(jié)合其他方式的考核情況，將暫停醫(yī)保醫(yī)師資格。凡被取消或暫停的醫(yī)保醫(yī)師開(kāi)具的處方及費(fèi)用，軟件不予受理。幾年來(lái)，全市暫停、取消了30余名醫(yī)師的醫(yī)保醫(yī)師資格，對(duì)其他醫(yī)師震動(dòng)很大。五是建立協(xié)議管理機(jī)制，把醫(yī)保醫(yī)師管理寫(xiě)入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議。

為提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與管理的主動(dòng)性和積極性，聊城市把醫(yī)保醫(yī)師管理納入到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理范圍，與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)年度考核和信用等級(jí)掛鉤。一是在處罰違規(guī)醫(yī)師的同時(shí)，相應(yīng)扣除醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核分?jǐn)?shù)，與兌付年度保證金掛鉤；2011年，因醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)處罰定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)11家，累計(jì)扣除保證金160萬(wàn)元。二是將醫(yī)保醫(yī)師管理情況作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用等級(jí)評(píng)定的條件之一，當(dāng)年有違規(guī)行為記錄的醫(yī)保醫(yī)師人數(shù)占本單位醫(yī)保醫(yī)師總數(shù)2%以上的，降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用等級(jí)，列為重點(diǎn)監(jiān)督檢查對(duì)象。六是細(xì)化藥品、診療項(xiàng)目，實(shí)施精確化管理。將原有的幾百條診療項(xiàng)目及服務(wù)設(shè)施細(xì)化為3萬(wàn)多條，對(duì)醫(yī)保藥品按商品名進(jìn)行細(xì)分，統(tǒng)一逐個(gè)編號(hào)，逐一確定首負(fù)比例。要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將醫(yī)保診療項(xiàng)目、藥品與本院一一對(duì)應(yīng)，并嚴(yán)格按照統(tǒng)一編制的號(hào)碼上傳，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的費(fèi)用信息，做到對(duì)醫(yī)保醫(yī)師用藥、診療的精確化管理。通過(guò)推行一系列管理措施，聊城市醫(yī)保醫(yī)師管理取得明顯成效。醫(yī)師的醫(yī)保管理意識(shí)顯著增強(qiáng)，醫(yī)療服務(wù)行為逐步規(guī)范，有效遏制了醫(yī)療費(fèi)的快速增長(zhǎng)；2011年人均住院費(fèi)為9068元，比2010年增長(zhǎng)7%，增幅低于10%。醫(yī)保處管理效率明顯提高，既能夠全程監(jiān)控每名醫(yī)保醫(yī)師的醫(yī)療服務(wù)情況，又能及時(shí)全面統(tǒng)計(jì)量化指標(biāo)情況，對(duì)違規(guī)行為及違規(guī)人實(shí)現(xiàn)精確定位與即時(shí)處理。參保人的合法權(quán)益得到有效維護(hù)，目錄內(nèi)藥品使用率由90%提高到95%，自費(fèi)藥所占比例由7%降為5%;藥品費(fèi)所占比例由51%降為46%,檢查費(fèi)所占比例由27%降為19%;參?；颊邆€(gè)人負(fù)擔(dān)比例由以前的33%降到25%以內(nèi)。多年實(shí)踐證明，醫(yī)保醫(yī)師制度已成為深化醫(yī)保管理的重要抓手，為醫(yī)保管理向精確化發(fā)展打下了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

建立團(tuán)購(gòu)談判機(jī)制完善單病種結(jié)算辦法為進(jìn)一步完善細(xì)化結(jié)算辦法，聊城市探索建立與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判機(jī)制，細(xì)化單病種結(jié)算，降低了血液透析等病種的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，開(kāi)展醫(yī)?；菝癫》?，以精細(xì)化管理降低醫(yī)療費(fèi)用支出。一是開(kāi)展了血液透析等病種的限額付費(fèi)。為減輕患者門診醫(yī)療負(fù)擔(dān)，針對(duì)血液透析等診斷明確、并發(fā)癥少、診療手段確定的一些病種，在核定治療費(fèi)、檢查費(fèi)、藥品費(fèi)等費(fèi)用后，確定一個(gè)合理的總收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，然后與多家定點(diǎn)醫(yī)院談判協(xié)商，降低醫(yī)療付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。目前，血液透析患者無(wú)論在哪一個(gè)級(jí)別的醫(yī)院做門診治療，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由每次500多元降到350元以內(nèi)；并且對(duì)每次血液透析不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，取消首負(fù)比例，參保職工血液透析費(fèi)醫(yī)保報(bào)銷比例由原來(lái)的85%提高到95%；參保居民發(fā)生的血液透析費(fèi)，未成年人報(bào)銷比例提高到75%，成年人報(bào)銷比例提高到65%,血液透析患者的醫(yī)療費(fèi)在定點(diǎn)醫(yī)院可通過(guò)網(wǎng)絡(luò)即時(shí)結(jié)算。通過(guò)付費(fèi)包干，參保職工單次透析費(fèi)自負(fù)部分由100元左右降到17.5元，減負(fù)比例達(dá)80%以上。實(shí)行限額付費(fèi)的病種除血液透析外，還有闌尾炎、白內(nèi)障、子宮肌瘤等90余個(gè)單病種手術(shù)。單病種結(jié)算促進(jìn)了醫(yī)師因病施治，在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，減少不合理費(fèi)用，減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)。二是開(kāi)展了醫(yī)保惠民病房。針對(duì)不需要住院但需進(jìn)行輸液治療、費(fèi)用又比較高的參保人員，開(kāi)設(shè)了醫(yī)?；菝癫》?，將急慢性支氣管炎、冠心病、腦血管病、闌尾炎保守治療、急性膽囊炎等12個(gè)病種的門診輸液醫(yī)療費(fèi)納入支付范圍。納入惠民病房的病種，醫(yī)療費(fèi)不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，職工的支付比例為85%，居民為65%。通過(guò)雙向談判協(xié)商，確定了5家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展惠民病房，將惠民病房醫(yī)療費(fèi)用控制在每人次1200元以內(nèi)，醫(yī)療費(fèi)可以直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算?！拔宥ㄒ粚徱槐O(jiān)控”加強(qiáng)對(duì)門診慢性病管理為提高門診慢性病統(tǒng)籌金的使用效率，根據(jù)門診慢性病醫(yī)療需求情況復(fù)雜的特點(diǎn)，聊城市對(duì)慢性病人的門診醫(yī)療實(shí)行“五定一審一監(jiān)控”的管理辦法。“五定”是：一是定點(diǎn)就醫(yī)購(gòu)藥。對(duì)處于恢復(fù)期或維持期、用藥品種固定的患者，集中到一至兩家的基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)藥治療，在藥品種類上滿足慢性病患者的需求，在藥品價(jià)格上不高于藥店零售價(jià)格。二是定藥品品種。一種病只能用三種藥、兩種病用四種藥、三種病以上不能超過(guò)五種藥。三是定用藥量。治療用藥不得超過(guò)規(guī)定的用藥量，一般在15天左右。四是定時(shí)限。根據(jù)慢性病的特點(diǎn)和輕重，確定治療時(shí)間和療程。五是定限額。對(duì)高血壓、糖尿病等部分門診慢性病種規(guī)定年度限額，對(duì)使用量較大的25個(gè)藥品品種限定價(jià)格。每個(gè)門診慢性病人所用藥品名稱、藥品限價(jià)、年度醫(yī)療費(fèi)限額都在計(jì)算機(jī)系統(tǒng)中予以維護(hù)；凡是未在計(jì)算機(jī)系統(tǒng)中核定范圍的用藥，或者價(jià)格超過(guò)限額的，自動(dòng)按自費(fèi)處理或不允許結(jié)算?！耙粚彙笔嵌ㄆ谀陮彛瑢?shí)行動(dòng)態(tài)管理。每年6至8月份，對(duì)已審批一年以上、享受門診治療的患者，臨時(shí)指定一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行全面復(fù)查。對(duì)已康復(fù)的門診慢性病患者，如高血壓、冠心病等只需服用少量藥物即可穩(wěn)定病情，不再符合慢性病門診治療準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，終止享受門診治療待遇，再?gòu)?fù)發(fā)的必須重新申請(qǐng)認(rèn)定?！耙槐O(jiān)控”即加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控，費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。與門診慢性病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行計(jì)算機(jī)聯(lián)網(wǎng)，門診慢性病人就醫(yī)購(gòu)藥時(shí)，直接在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，本人只支付個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，同時(shí)藥品消費(fèi)明細(xì)實(shí)時(shí)上傳。醫(yī)保處對(duì)上傳的信息進(jìn)行審核，監(jiān)控門診用藥品種、藥量和費(fèi)用總額，設(shè)立個(gè)人費(fèi)用臺(tái)賬，進(jìn)行跟蹤管理，做到既減輕參保人醫(yī)療費(fèi)墊付負(fù)擔(dān)，又提高醫(yī)保管理效率。

加強(qiáng)信息化建設(shè)為精確化管理提供技術(shù)支撐聊城市在財(cái)力緊張的情況下，多方籌集資金，每年平均投資上百萬(wàn)元，不斷對(duì)醫(yī)保計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)進(jìn)行升級(jí)和完善，實(shí)現(xiàn)市縣兩級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和80余家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全面聯(lián)網(wǎng)。各縣（市、區(qū)）醫(yī)保數(shù)據(jù)全部集中到市級(jí)數(shù)據(jù)中心，全市使用同一個(gè)信息平臺(tái)，開(kāi)發(fā)了集中統(tǒng)一的醫(yī)保計(jì)算機(jī)管理軟件，全面實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保各項(xiàng)業(yè)務(wù)管理工作的信息化，為醫(yī)保管理的精確化提供了堅(jiān)實(shí)的技術(shù)基礎(chǔ)。2011年1月，隨著計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的集中與統(tǒng)一，全市八個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)同步實(shí)施居民醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌；去年底前，全面實(shí)施了職工醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌，在全市實(shí)現(xiàn)了參保范圍、籌資標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療待遇標(biāo)準(zhǔn)、基金管理、經(jīng)辦流程和計(jì)算機(jī)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的六個(gè)統(tǒng)一，參保人在全市所有定點(diǎn)醫(yī)院住院，醫(yī)療費(fèi)可以聯(lián)網(wǎng)即時(shí)報(bào)銷，個(gè)人不再全額墊付。

我國(guó)推行醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)多年，在醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)際應(yīng)用中，為廣大參保人員帶來(lái)了不少切實(shí)好處。特殊醫(yī)療費(fèi)用作為醫(yī)療保險(xiǎn)中的一個(gè)方面，目前對(duì)其具體定義尚不明確，大致上來(lái)說(shuō)，特殊醫(yī)療費(fèi)用是相對(duì)于基本醫(yī)療的基礎(chǔ)上，主要指醫(yī)療費(fèi)用金額較大、基本醫(yī)療支付不起的，需要由單位、醫(yī)療保險(xiǎn)基金、個(gè)人這三方共同支付，或需要由三方中的兩方共同支付的醫(yī)療費(fèi)用。探討基本醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)際情況，分析各地方特殊醫(yī)療費(fèi)用的具體情況，討論其管理方法和具體措施，不斷完善和調(diào)整，保障特殊醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生時(shí)，參保人員能得到及時(shí)的解決。

一、特殊醫(yī)療費(fèi)用的范圍和待遇

特殊醫(yī)療費(fèi)用的范圍和待遇，在我國(guó)還沒(méi)有對(duì)其進(jìn)行一個(gè)固定的劃分，各個(gè)地方均是根據(jù)自己的實(shí)際情況，在不違反國(guó)家原則規(guī)定的基礎(chǔ)上，對(duì)適合自己地方特殊情況的特殊醫(yī)療費(fèi)用范圍和待遇進(jìn)行了制定，因此，有特殊醫(yī)療費(fèi)用政策的各個(gè)地區(qū)之間，也是各不相同的。當(dāng)然，從總的方面、大原則上還是有很多相通的地方。比如一般情況下，對(duì)因病情需要，進(jìn)行組織或器官移植的，在購(gòu)買組織或器官的時(shí)候，以及對(duì)超出《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄》的抗排斥藥和免疫調(diào)節(jié)劑的使用費(fèi)用，可以采用個(gè)人支付20%，單位支付80%的方式來(lái)劃分特殊醫(yī)療費(fèi)用范圍。這里的組織和器官主要是指限于腎臟、心臟瓣膜、角膜、血管、皮膚、骨髓等。另外，因病情需要，在體內(nèi)安裝人工器官、體內(nèi)置放材料時(shí)所需的費(fèi)用，可以采取個(gè)人支付10%，單位支付40%，剩下的一般費(fèi)用由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行支付的方式來(lái)劃分特殊醫(yī)療費(fèi)用范圍?；蛘邠尵鹊臅r(shí)候，超出《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄》的費(fèi)用，可以采用個(gè)人和單位各支付一半的方法來(lái)劃分特殊醫(yī)療費(fèi)用范圍。而在確定特殊醫(yī)療費(fèi)用待遇的時(shí)候，可以建立特殊醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)基金，以更進(jìn)一步的為參保人員提供保障。各個(gè)地方在制定相應(yīng)政策和制度的時(shí)候，一定要客觀地從實(shí)際情況出發(fā)，充分考慮本地的各種因素，制度適合本地區(qū)的特殊醫(yī)療費(fèi)用范圍和待遇。

二、管理特殊醫(yī)療費(fèi)用的措施

特殊醫(yī)療費(fèi)用在實(shí)際施行過(guò)程中，需要強(qiáng)有力的管理措施來(lái)保障其正常、良性運(yùn)行，對(duì)特殊醫(yī)療費(fèi)用的增加加強(qiáng)控制，對(duì)分擔(dān)特殊醫(yī)療費(fèi)用的合理性進(jìn)行不斷改善，逐漸達(dá)到完善的效果。首先，管理過(guò)程中要實(shí)行事前征詢制度。在特殊醫(yī)療費(fèi)用產(chǎn)生之前，參保人員一定要在相關(guān)單位和結(jié)構(gòu)了解好特殊醫(yī)療費(fèi)用的相關(guān)政策，對(duì)特殊醫(yī)療費(fèi)用做到了然于胸。參保人員不方便告知或有困難的，則告知其家屬，待征得參保人員或者其家屬的同意，并且還要在“征詢意見(jiàn)單”上簽字之后，才能進(jìn)行特殊醫(yī)療。其次，管理中要實(shí)行嚴(yán)格的審批制度。在實(shí)際管理過(guò)程中，對(duì)特殊醫(yī)療費(fèi)用產(chǎn)生的審批一定要嚴(yán)格，要一絲不茍地進(jìn)行。當(dāng)然，特殊醫(yī)療費(fèi)用的產(chǎn)生往往伴隨著很多偶然性，如果參保人員確實(shí)有特殊情況不能進(jìn)行審批程序的，可以在特殊醫(yī)療進(jìn)行過(guò)后進(jìn)行補(bǔ)報(bào)，補(bǔ)報(bào)的期限在一周之內(nèi)。在對(duì)特殊醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行報(bào)銷的時(shí)候，需要由相關(guān)負(fù)責(zé)單位進(jìn)行預(yù)審，通過(guò)預(yù)審的特殊醫(yī)療費(fèi)用，才能由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷。第三，在特殊醫(yī)療費(fèi)用中，對(duì)人工器官目錄、體內(nèi)置放材料、報(bào)銷的額度等進(jìn)行限制，設(shè)置一定的界限。參保人員在進(jìn)行報(bào)銷的時(shí)候，如果產(chǎn)生的特殊醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)或與設(shè)定的界限值相當(dāng)，則按照最高界限值進(jìn)行報(bào)銷，超出最高界限值的部分由個(gè)人進(jìn)行支付。如果產(chǎn)生的特殊醫(yī)療費(fèi)用比最高界限值低，則按照實(shí)際產(chǎn)生的費(fèi)用進(jìn)行報(bào)銷。第四，特殊醫(yī)療費(fèi)用的管理中一定要控制好醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付特殊醫(yī)療費(fèi)用的總額。

三、特殊醫(yī)療費(fèi)用管理實(shí)踐改進(jìn)

醫(yī)療保險(xiǎn)是國(guó)家和社會(huì)為社會(huì)成員提供用于患病、受傷、年老的治療費(fèi)用、服務(wù)和幫助的一種社會(huì)保險(xiǎn)制度。它是由國(guó)家立法強(qiáng)制實(shí)行的非盈利性社會(huì)事業(yè)，關(guān)系到人們的健康、人力資本的再生產(chǎn)、社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和民族的繁榮昌盛，是我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)制度中的重要一環(huán)。但是，由于我國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)體制存在種種缺陷（諸如保險(xiǎn)范圍窄、社會(huì)化程度低；衛(wèi)生資源在地區(qū)上分配嚴(yán)重不合理；缺乏合理的醫(yī)療經(jīng)費(fèi)籌措機(jī)制和穩(wěn)定的醫(yī)療費(fèi)用來(lái)源；醫(yī)療資源供需雙方的制約機(jī)制失控，等等），加上醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)存在顯著的信息不對(duì)稱，于是就造成了醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)上嚴(yán)重的道德風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)生和患者為了私人利益的最大化而過(guò)度提供或索取醫(yī)療服務(wù)，進(jìn)而造成了醫(yī)療衛(wèi)生資源使用的低效率和醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。在我國(guó)如何減少道德風(fēng)險(xiǎn)，提高對(duì)有限資源的利用效率，防止對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源的過(guò)度消耗，值得我們認(rèn)真探討和研究。

一、我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的現(xiàn)狀及存在的問(wèn)題

（一）我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的現(xiàn)狀。我國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度最初是20世紀(jì)50年代建立起來(lái)的職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度，該制度是適應(yīng)當(dāng)時(shí)的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)發(fā)展的形勢(shì)和需要的，曾起了重要的作用。但是隨著我國(guó)改革開(kāi)放和市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的建立，現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)制度已經(jīng)嚴(yán)重滯后，已不能滿足人們對(duì)更深層次和更大覆蓋面的醫(yī)療服務(wù)的需求。同時(shí)現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)制度導(dǎo)致了很多不良的現(xiàn)象，所以社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革勢(shì)在必行。改革開(kāi)放以來(lái)，我國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革已經(jīng)取得了重要的進(jìn)展，主要標(biāo)志是：確立了新型的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和新型的農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度。這些制度的建立對(duì)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體制的改革起著至關(guān)重要的作用，但醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的特殊性，導(dǎo)致我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)仍有很多問(wèn)題亟待解決。

（二）我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)存在的問(wèn)題。我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)主要存在兩個(gè)方面的問(wèn)題：一是由于我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度本身存在的缺陷導(dǎo)致的不良現(xiàn)象，比如：保險(xiǎn)范圍窄，社會(huì)化程度低，承保范圍不足；衛(wèi)生資源在地區(qū)分配上嚴(yán)重不合理；缺乏合理的醫(yī)療經(jīng)費(fèi)籌措機(jī)制和穩(wěn)定的醫(yī)療費(fèi)用來(lái)源；醫(yī)療資源供需雙方的制約機(jī)制失控等。二是由于醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)存在顯著的信息不對(duì)稱，滋生了嚴(yán)重的道德風(fēng)險(xiǎn)，道德風(fēng)險(xiǎn)的存在擾亂了醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的秩序，造成了醫(yī)療費(fèi)用的急劇攀升和醫(yī)療資源的巨大浪費(fèi)。由道德風(fēng)險(xiǎn)引起的問(wèn)題主要表現(xiàn)在：

（1）投保人過(guò)度消費(fèi)；

（2）醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的誘導(dǎo)消費(fèi)；

一、天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)營(yíng)現(xiàn)狀

“十一五”期間，天津醫(yī)保事業(yè)發(fā)展迅速。2008年，天津社保局將原塘沽區(qū)、開(kāi)發(fā)區(qū)、中央駐津大企業(yè)的職工醫(yī)保納入全市統(tǒng)籌;2009年，在整合新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的基礎(chǔ)上，建立了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度;2010年，建立了與醫(yī)療保險(xiǎn)制度相銜接的醫(yī)療救助制度;2011年又在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上建立了全民意外傷害附加保險(xiǎn)制度。在保障水平方面，職工醫(yī)保待遇封頂線從4.4萬(wàn)元提高到15萬(wàn)元，大額救助封頂線從15萬(wàn)元提高到30萬(wàn)元，門診特殊病和住院起付線合并，從3000元降低到1700元，社區(qū)醫(yī)院門診報(bào)銷比例從55%提高到75%。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的住院報(bào)銷比例分別達(dá)到80%和60%，百姓醫(yī)保待遇在全國(guó)居較高水平?；鸶采w面的擴(kuò)大增加了基金繳費(fèi)總額，而保障水平的提高勢(shì)必增加基金的預(yù)期支出，由于基金繳費(fèi)率并沒(méi)有提高，因此基金支出水平的增長(zhǎng)明顯快于基金收入的增長(zhǎng)。2007到2010年，天津市醫(yī)保基金收入年均增長(zhǎng)24%，而支出年均增長(zhǎng)40%。支出增長(zhǎng)快于收入增長(zhǎng)雖然給老百姓帶來(lái)切實(shí)的福利，但卻給基金的長(zhǎng)期穩(wěn)定經(jīng)營(yíng)帶來(lái)一定的風(fēng)險(xiǎn)，直接的體現(xiàn)就是基金當(dāng)期結(jié)余的減少和累計(jì)結(jié)余的縮水。2007年醫(yī)?；甬?dāng)期結(jié)余12.45億元，2010年銳減到0.9億元，累計(jì)結(jié)余僅夠4.7個(gè)月的基金支付(全國(guó)的平均水平是17.8個(gè)月)。按照這樣的趨勢(shì)，基金將很快面臨收不抵支的困境。而人口老齡化和醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的大趨勢(shì)必將加速這種危機(jī)的到來(lái)。在現(xiàn)行政策下，退休人口不必向醫(yī)?；鹄U費(fèi)，而從醫(yī)療開(kāi)支來(lái)講，老年人的醫(yī)療開(kāi)支又明顯高于年輕人，因此，隨著全社會(huì)老年人口的增多，醫(yī)?；饘⒚媾R無(wú)形的壓力。醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)雖然在近兩年得到一定的控制，但是隨著醫(yī)療技術(shù)的提高和物價(jià)水平的上漲，醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)是一個(gè)必然的趨勢(shì)。醫(yī)保基金支出不斷增長(zhǎng)，而基金的繳費(fèi)率具有一定的剛性，不宜頻繁變動(dòng)，因此基金的長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)控制迫在眉睫。

二、天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)

定量測(cè)算基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)，需要考慮基金支出和基金收入兩個(gè)方面?；鹬С龇矫嬷饕婕皡⒈Ｈ似骄t(yī)療費(fèi)用、參保人數(shù)、基金報(bào)銷比例等因素;基金收入主要涉及繳費(fèi)人數(shù)、繳費(fèi)工資、繳費(fèi)率和繳費(fèi)額度等，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)還涉及政府財(cái)政補(bǔ)貼額度。

(一)參保人數(shù)和繳費(fèi)人數(shù)測(cè)算

2010年天津市戶籍人口總數(shù)984.85萬(wàn)人，常住人口1299.29萬(wàn)人(數(shù)據(jù)來(lái)源:《天津統(tǒng)計(jì)年鑒2011》表3－1)，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)470萬(wàn)人，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)490萬(wàn)人(數(shù)據(jù)來(lái)源:天津市人力資源與社會(huì)保障局)，二者之和占戶籍人口總數(shù)的97.48%，占常住人口總數(shù)的73.89%。由于在本市工作的職工都應(yīng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，而城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保是以戶籍為依據(jù)的，所以我們分別考慮二者的增長(zhǎng)率。假設(shè)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)按照常住人口1995－2010年平均增長(zhǎng)率2.19%增長(zhǎng)，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)按照戶籍人口1995－2010年平均增長(zhǎng)率0.64%增長(zhǎng)，得到未來(lái)20年參保人口的預(yù)測(cè)值(如表1)。按照《天津市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》，退休職工不用繳費(fèi)，用人單位按照職工個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)之和的9%繳費(fèi)。用人單位繳費(fèi)按照下列標(biāo)準(zhǔn)劃入個(gè)人賬戶:不滿45周歲的職工按照用人單位月人均繳費(fèi)工資的0.8%劃入;年滿45周歲的職工按照用人單位月人均繳費(fèi)工資的1.2%劃入;不滿70周歲的退休人員按照本市職工月人均繳費(fèi)工資的3.8%劃入;年滿70周歲的退休人員按照本市職工月人均繳費(fèi)工資的4.4%劃入。按照國(guó)家規(guī)定，男性退休年齡為60歲，女性工人退休年齡為50歲，女性干部退休年齡為55歲。根據(jù)這些政策中涉及到的年齡門檻，運(yùn)用聯(lián)合國(guó)《世界人口展望2010》中預(yù)測(cè)的分性別、分年齡人口比例，可以得出天津城鎮(zhèn)職工未來(lái)20年內(nèi)關(guān)鍵年齡段的人口數(shù)(假設(shè)20歲參加工作，女性退休年齡為55歲)。按照《天津市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》，學(xué)生、兒童籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年個(gè)人繳納50元、政府補(bǔ)助50元。成年居民籌資標(biāo)準(zhǔn)分為三檔，由本人自愿選擇，家庭中符合參保條件的成員(不含學(xué)生、兒童)應(yīng)選擇同一檔次的籌資標(biāo)準(zhǔn):每人每年560元，其中個(gè)人繳納330元、政府補(bǔ)助230元;每人每年350元，其中個(gè)人繳納160元、政府補(bǔ)助190元;每人每年220元，其中個(gè)人繳納60元、政府補(bǔ)助160元(測(cè)算中統(tǒng)一假設(shè)為第二檔)。重度殘疾、享受低保待遇和特殊困難家庭人員以及城鎮(zhèn)低收入家庭60周歲以上的老年人，個(gè)人不繳費(fèi)，政府按照220元繳費(fèi)檔次給予全額補(bǔ)助。根據(jù)這些政策中涉及到的年齡門檻，運(yùn)用聯(lián)合國(guó)《世界人口展望2010》中預(yù)測(cè)的分性別、分年齡人口比例，可以得出天津城鄉(xiāng)居民未來(lái)20年內(nèi)關(guān)鍵年齡段的人口數(shù)(假設(shè)20歲以下為學(xué)生、兒童)?？紤]到成年人中城鎮(zhèn)就業(yè)人數(shù)大約占到一半，因此對(duì)城鄉(xiāng)居民中成年人口占比進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。

摘要：防范醫(yī)療欺詐問(wèn)題，是研究社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的重要課題之一。本文總結(jié)了承德市近兩年來(lái)查處醫(yī)療欺詐行為的情況，結(jié)合實(shí)際提出了防范對(duì)策。

關(guān)鍵詞：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)；醫(yī)療欺詐

隨著城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面的逐步擴(kuò)大，參保人員結(jié)構(gòu)更為復(fù)雜，尤其是隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的快速發(fā)展，參保人員異地居住、就業(yè)范圍廣、流動(dòng)性大，使醫(yī)療保險(xiǎn)基金在醫(yī)療領(lǐng)域面臨欺詐的風(fēng)險(xiǎn)也越來(lái)越大。防范醫(yī)療欺詐問(wèn)題，是研究社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的重要課題之一。本文總結(jié)了承德市近兩年來(lái)查處醫(yī)療欺詐行為的情況，并結(jié)合實(shí)際提出了相應(yīng)的防范對(duì)策。

一、承德市查處醫(yī)療欺詐行為的基本情況

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中的醫(yī)療欺詐行為是指違反醫(yī)療保險(xiǎn)管理法規(guī)和政策，采用虛構(gòu)事實(shí)、隱瞞真相以及其他方法，向醫(yī)?；鸸芾頇C(jī)構(gòu)騙取醫(yī)保基金或醫(yī)保待遇的行為。

承德市近兩年來(lái)共查處了15起嚴(yán)重醫(yī)療欺詐案例，違規(guī)金額近80萬(wàn)元。其中“掛床”住院8例；向醫(yī)保部門傳輸虛假數(shù)據(jù)3例；冒名頂替住院2例；虛開(kāi)住院票據(jù)1例；偽造病歷等相關(guān)材料的1例。此外，以采取“分解住院”方式騙取醫(yī)?；鸬挠薪?00人次；還有一些欺詐行為因金額小、行為方式較為瑣碎，未統(tǒng)計(jì)在內(nèi)。

在對(duì)傳統(tǒng)的勞保與公費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行改革的幾十年間，我國(guó)在城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建設(shè)與發(fā)展方面取得了巨大成就，為社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制改革的深化、滿足人民基本的醫(yī)療健康需求做出了不可磨滅的貢獻(xiàn)。然而，不可否認(rèn)的是，在現(xiàn)實(shí)運(yùn)營(yíng)中仍然存在著很多問(wèn)題：費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)、衛(wèi)生資源配置不合理、財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)公平性、對(duì)人群期望的反應(yīng)性等等。不僅如此，在當(dāng)今世界經(jīng)濟(jì)低迷、國(guó)內(nèi)經(jīng)濟(jì)發(fā)展面臨巨大挑戰(zhàn)、人口老齡化，慢性病不斷增加以及先進(jìn)昂貴的醫(yī)療措施的出現(xiàn)的大背景下，如何籌措到充足資金，滿足人們對(duì)優(yōu)質(zhì)的、可負(fù)擔(dān)的衛(wèi)生服務(wù)的渴求，這需要對(duì)我國(guó)的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行進(jìn)一步的反思與變革。雖然，并不存在某種復(fù)雜、精細(xì)的制度設(shè)計(jì)在任何條件下都行之有效，但我國(guó)的醫(yī)保制度需要適應(yīng)目前經(jīng)濟(jì)并不發(fā)達(dá)、人口基數(shù)大、老齡化進(jìn)程加快以及地區(qū)差異較大等客觀情況。這就需要借鑒其他國(guó)家的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，為我國(guó)的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的基金運(yùn)作提供思路。日本的醫(yī)療保險(xiǎn)以“人人皆健康”為口號(hào)，覆蓋全體國(guó)民。根據(jù)世界衛(wèi)生組織2000年的報(bào)告統(tǒng)計(jì)，日本國(guó)民的健康水平位居世界第一位，衛(wèi)生籌資的公平性位居8-11位，衛(wèi)生系統(tǒng)的總體績(jī)效居世界第10位，這些均應(yīng)當(dāng)歸功于日本的全民醫(yī)保制度。在1922年，日本就制定了《健康保險(xiǎn)法》，宣布開(kāi)始實(shí)施醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)制度。在當(dāng)時(shí)，這項(xiàng)法案僅適用于雇員10人以上的企業(yè)。在這之后，日本又先后制定了針對(duì)其他人群的健康保險(xiǎn)法案，進(jìn)一步發(fā)展和完善社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。到今天，按照其具體覆蓋人群的不同，日本一共建立了8種社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度：中小企業(yè)雇員健康保險(xiǎn)、大企業(yè)雇員健康保險(xiǎn)、企業(yè)日工健康保險(xiǎn)、船員健康保險(xiǎn)、國(guó)家公務(wù)員健康保險(xiǎn)、地方公務(wù)員健康保險(xiǎn)、私立學(xué)校教職員工健康保險(xiǎn)以及國(guó)民健康保險(xiǎn)。

一、日本醫(yī)療保險(xiǎn)資金的籌措模式

日本社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)資金的籌措，因覆蓋人群的差別而有所區(qū)分。其中，中小企業(yè)雇員健康保險(xiǎn)的基金，是由國(guó)庫(kù)資助、受保人用人單位強(qiáng)制繳納而形成；大企業(yè)（指雇員人數(shù)在700名以上的企業(yè)）的雇員社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)資金則主要由雇員和企業(yè)雙方共同繳納，并規(guī)定了雇主多繳，國(guó)庫(kù)只是酌情資助。這主要是由于相比較中小企業(yè)，大企業(yè)和雇主的經(jīng)濟(jì)實(shí)力雄厚，相應(yīng)的其應(yīng)當(dāng)承擔(dān)更多社會(huì)責(zé)任；公務(wù)員醫(yī)療保險(xiǎn)基金，是由公務(wù)員與用人機(jī)構(gòu)繳納而成，國(guó)庫(kù)不需撥款資助，而由于公務(wù)員用人機(jī)構(gòu)主要是政府機(jī)關(guān)，因此主要是靠國(guó)家預(yù)算撥款；國(guó)民健康保險(xiǎn)基金是以家庭為單位，不在其他同類職域范圍類的在職或具有勞動(dòng)能力的人作為法定參保對(duì)象，其家屬作為被撫養(yǎng)者加入。其資金主要是靠國(guó)庫(kù)資助，但是國(guó)家仍然以“國(guó)民健康保險(xiǎn)稅”的形式向農(nóng)民、自營(yíng)者等征收保險(xiǎn)費(fèi)，保險(xiǎn)稅一般根據(jù)投保者的人數(shù)、收入、資產(chǎn)和被撫養(yǎng)人數(shù)進(jìn)行計(jì)算，并規(guī)定了繳稅上限。除此之外的其他參保人員則是按照戶定額收取保費(fèi)，以保證及時(shí)、可靠的籌集到所需費(fèi)用。日本政府還規(guī)定，對(duì)無(wú)工作能力、無(wú)收入來(lái)源、無(wú)法交納保險(xiǎn)者，經(jīng)核實(shí)可劃為生活保護(hù)范圍，免交保險(xiǎn)費(fèi)，享受免費(fèi)醫(yī)療。收入低下的農(nóng)民和自營(yíng)業(yè)者可享受免交一半保險(xiǎn)費(fèi)的待遇?？梢?jiàn)，日本的醫(yī)療保險(xiǎn)基金的負(fù)擔(dān)是多元化的，但是在不同的健康保險(xiǎn)制度下，資金的主要負(fù)擔(dān)力量根據(jù)客觀情況具有十分明顯的傾向性。

二、日本社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理

在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立與不斷變革過(guò)程中，日本一直都做到了法律先行。無(wú)論在二戰(zhàn)之前《健康保險(xiǎn)法》（1922）、《國(guó)民健康保險(xiǎn)法》（1938）等等各項(xiàng)健康保險(xiǎn)立法的制定，還是戰(zhàn)后健康保險(xiǎn)和國(guó)民健康保險(xiǎn)的重建與修訂，均是在充分論證的基礎(chǔ)上制定了法律，再依據(jù)法律作出相應(yīng)的制度安排。目前，日本已經(jīng)形成了完善的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)法律體系，針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌措、管理以及支付方面的合理安排，充分考慮到了社會(huì)各階層的利益訴求，加上法律的強(qiáng)制性，因而在現(xiàn)實(shí)生活中得到極好的貫徹與實(shí)施。日本的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系還有一個(gè)重要特點(diǎn)，就是8種不同的健康保險(xiǎn)，其負(fù)責(zé)基金籌措與管理的機(jī)構(gòu)也不同：中小企業(yè)、日工、船員的健康保險(xiǎn)是由政府直接管理；大企業(yè)雇員、地方公務(wù)員、國(guó)家公務(wù)員以及私立學(xué)校教職員工的健康保險(xiǎn)基金管理機(jī)構(gòu)為各自的互助組合；國(guó)民健康保險(xiǎn)則是由市町村政府管理。市町村負(fù)責(zé)征集本地區(qū)居民的保險(xiǎn)費(fèi)，以市町村為單位形成基金，各自運(yùn)營(yíng)，征繳的保險(xiǎn)費(fèi)越多、患者越少，積累的儲(chǔ)備金越多。不過(guò)自2003年起，日本政府已經(jīng)決定有計(jì)劃地推進(jìn)都道府縣以及市町村國(guó)民健康保險(xiǎn)的整合，通過(guò)廣域聯(lián)合，實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)運(yùn)營(yíng)的穩(wěn)定。盡管日本的醫(yī)療保險(xiǎn)體系十分復(fù)雜，各類健康保險(xiǎn)計(jì)劃的管理主體并不統(tǒng)一，但是其建立了一套完整的行政管理系統(tǒng)、監(jiān)督控制機(jī)構(gòu)及專門業(yè)務(wù)執(zhí)行機(jī)構(gòu)，而且各部門的職、權(quán)、責(zé)都有明確的法律規(guī)定。各機(jī)構(gòu)配合默契，從而使復(fù)雜的醫(yī)療保險(xiǎn)體系運(yùn)行有序。

三、日本社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付