各位領(lǐng)導、同事們：

我主要負責醫(yī)院醫(yī)保辦的工作。這一年來，在院領(lǐng)導和同事們的配合支持下，我緊緊圍繞醫(yī)保辦的工作特點和工作規(guī)律，認真履行自己的職責，集中大家的智慧和力量，不敢有絲毫的懈怠，扎扎實實地開展了各項工作，較好地完成了工作任務(wù),全年出勤率100%.在今年的社保大檢查中，我院第一次考核分在90分以上，并且全年社保局共獎勵我院5萬余元，這些成績的取得都離不開院長的支持，下面，將我今年的學習、工作情況向大家作一簡要陳述。

一、全年主要工作重點及目標

1、協(xié)調(diào)好醫(yī)院同勞動及社會保障部門的關(guān)系。

2、對各科室進行定期或不定期的督促檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。

3、進行各科室的人證核對工作，堅決杜決冒名頂替和掛床事件的發(fā)生。

為全面做好2013年的醫(yī)保工作，圓滿完成新一年度的目標任務(wù)，區(qū)醫(yī)保辦結(jié)合本部門實際情況，在全面總結(jié)以往工作經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，經(jīng)過認真研究探討，制定2013年工作計劃：

一、明確目標，突出重點，進一步提升醫(yī)療保險管理水平

（一）抓好宣傳工作，為圓滿完成新一年度的居民醫(yī)保目標任務(wù)夯實基礎(chǔ)。結(jié)合居民醫(yī)保工作重點、難點、熱點問題，統(tǒng)籌規(guī)劃，不斷創(chuàng)新宣傳手段，加大宣傳力度，根據(jù)新一年的工作目標任務(wù)，不斷創(chuàng)新宣傳手段，統(tǒng)籌規(guī)劃，加大宣傳力度，做到“三個提前”，即提前著手，提前宣傳，提前發(fā)動，在參保期開始前，做好一切宣傳發(fā)動工作，利用網(wǎng)站、來信來訪咨詢、宣傳手冊、宣傳欄以及舉辦大型宣傳活動、深入社區(qū)、學校上門講解等形式進行宣傳，使宣傳工作真正做到全方位、多層次、廣覆蓋，力爭圓滿完成市政府下達的目標任務(wù)。

（二）加強溝通協(xié)調(diào)，進一步擴大靈活就業(yè)人員職工醫(yī)保覆蓋面。一是加強養(yǎng)老與醫(yī)保聯(lián)動，促進靈活就業(yè)人員參保。為進一步引導靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保，我們將積極協(xié)調(diào)聯(lián)系區(qū)職介，在靈活就業(yè)人員辦理養(yǎng)老保險的同時，積極宣傳醫(yī)保政策，引導參保人積極參職工醫(yī)保，確保只要入養(yǎng)老，就入職工醫(yī)保。二是加強與市區(qū)各部門聯(lián)系，努力完成我區(qū)關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員醫(yī)療費的清欠任務(wù)。積極聯(lián)系市醫(yī)保辦個人賬戶處，對我區(qū)關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休職工的個人信息及繳費情況進行調(diào)查摸底，之后協(xié)調(diào)區(qū)財政局，爭取在年底前圓滿完成我區(qū)破產(chǎn)企業(yè)退休職工醫(yī)療費300萬的清欠任務(wù)。

（三）做到兩個“重視”，促進工傷管理水平和服務(wù)質(zhì)量全面提升。一是重審查，確保工傷證據(jù)扎實有效。牢固樹立嚴、謹、細的工作態(tài)度，認真審查每一份工傷待遇申報材料，確保材料報表內(nèi)容齊全，數(shù)據(jù)準確，醫(yī)療費原始發(fā)票真實，就診醫(yī)院、用藥范圍符合規(guī)定。二是重調(diào)查，確保工傷事實清楚明白。嚴格企業(yè)申報增減制度，同時加強對企業(yè)工傷部門的監(jiān)管力度。向享受定期待遇人員發(fā)出一份《享受工傷定期待遇人員情況登記表》和慰問信一封，及時了解定期待遇享受人員的近況，確保定期待遇享受人員正確、真實，從而加大對社會發(fā)放人員的審查和監(jiān)督力度，避免工傷保險基金的流失。

二、以“溫馨醫(yī)?！睘檩d體，開展“崗位明星”評比活動

【摘要】曲靖市醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)開始于2003年，經(jīng)過十幾年的發(fā)展，目前已建成比較完善的覆蓋城鄉(xiāng)基本醫(yī)保、包括異地就醫(yī)的信息系統(tǒng)，成為曲靖醫(yī)保改革20年中的一項重要成就。本文立足曲靖市信息化建設(shè)實踐，重點介紹醫(yī)保信息化建設(shè)在助力全民參保、實施智能審核等方面所發(fā)揮的作用，并就信息化建設(shè)現(xiàn)存的難點進行分析，提出建議。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險；信息化建設(shè)；經(jīng)辦能力；曲靖市

1基本情況

1.1曲靖市醫(yī)?；厩闆r。1996年，曲靖市被列為全國58個城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革擴大試點城市之一，2008年，曲靖市啟動城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作。2017年1月1日，曲靖市按照國家、云南省、市政府對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合工作要求，完成城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合，逐步建立和完善多層次醫(yī)療保障體系。目前，全市醫(yī)保參保人數(shù)達588.4萬人，其中：城鎮(zhèn)職工參保43.2萬人，城鄉(xiāng)居民參保545.2萬人，參保覆蓋率96.11%。2018年，全市有3660家醫(yī)藥機構(gòu)與各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)簽訂了醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議，其中，協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)總數(shù)1993家，協(xié)議零售藥店1667家。1.2曲靖市醫(yī)保信息化建設(shè)基本情況。根據(jù)金保工程建設(shè)要求，曲靖市于2011年完成金保工程一期建設(shè)驗收。目前，曲靖市醫(yī)療保險信息系統(tǒng)由全市城鎮(zhèn)職工和全市城鄉(xiāng)居民兩部分醫(yī)保信息系統(tǒng)構(gòu)成。前者包括參保管理、基金征繳、醫(yī)療待遇、公共業(yè)務(wù)等幾個業(yè)務(wù)模塊；后者包括參保管理、基金征繳、醫(yī)療待遇等業(yè)務(wù)模塊。曲靖市醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)分三個階段：第一階段（2003年-2008年）為籌建曲靖市市本級城鎮(zhèn)職工醫(yī)保信息系統(tǒng)。曲靖市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險信息系統(tǒng)自2003年開始建設(shè)，采用原勞動部核心平臺一版技術(shù)標準。因云南省醫(yī)保信息系統(tǒng)由省醫(yī)保統(tǒng)一招標，經(jīng)商談，曲靖市市本級城鎮(zhèn)職工醫(yī)保信息系統(tǒng)由四川銀海軟件公司研發(fā)，于2004年部署實施，市財政投入340萬元。第二階段（2008年-2015年）新建曲靖市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)及全市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保整合系統(tǒng)，于2008年部署實施，采用原勞動部核心平臺二版技術(shù)標準，2009年中旬完成，市財政投入1200萬元。第三階段（2015年至今）為整合曲靖市城鎮(zhèn)職工和居民醫(yī)療保險系統(tǒng)。曲靖市醫(yī)保信息系統(tǒng)實現(xiàn)了醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程全程數(shù)字化管理，提高了工作效率，為廣大參保人員提供了方便、快捷的信息化服務(wù)。但隨著醫(yī)療保險改革的逐步深入，以及系統(tǒng)運行年限的增加，各項醫(yī)保政策的逐步推出，原有的系統(tǒng)架構(gòu)越來越難以滿足政策調(diào)整的要求。根據(jù)曲靖市醫(yī)療保險城鄉(xiāng)一體化發(fā)展需要，以及審計系統(tǒng)提出的醫(yī)保信息系統(tǒng)缺陷整改要求，需要從根本上考慮醫(yī)保信息系統(tǒng)的業(yè)務(wù)可回溯性問題、兩定機構(gòu)的數(shù)據(jù)安全性問題，以及系統(tǒng)操作的可審計等功能要求；還要滿足曲靖市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)出臺的各項便民利民醫(yī)保結(jié)算政策在系統(tǒng)中實現(xiàn)的需要，這些因素都要求對系統(tǒng)進行升級改造。2015年起曲靖市開展醫(yī)保信息系統(tǒng)升級改造工作，通過軟、硬件招標，投入升級費用816.8萬元。按照曲靖市衛(wèi)計委、市人社局聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險整合工作的通知》要求，實現(xiàn)從2017年1月1日起城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)一信息管理，停止新農(nóng)合信息系統(tǒng)的住院門診結(jié)報業(yè)務(wù)，開通醫(yī)保信息系統(tǒng)。未接通醫(yī)保系統(tǒng)的原新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)在2016年12月25日前完成信息系統(tǒng)聯(lián)通。

2曲靖市醫(yī)保信息化建設(shè)成效探索

2.1升級改造醫(yī)保信息系統(tǒng)，建立完善覆蓋城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險的管理信息系統(tǒng)。2.1.1升級改造醫(yī)保信息系統(tǒng)，確保整合后信息系統(tǒng)安全快捷平穩(wěn)運行。按照曲靖市人民政府《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見》的要求，從2017年1月1日起，整合曲靖市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保系統(tǒng)和新農(nóng)合信息系統(tǒng)，建立完善覆蓋城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險的管理信息系統(tǒng)。整合后，把500多萬名原新農(nóng)合參保人員信息遷移至曲靖醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)，對原參合人員基礎(chǔ)信息缺失或錯誤的數(shù)據(jù)進行了比對、修改補充完善，確保參保人員參保信息的準確。全市123家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（街道衛(wèi)生服務(wù)中心）、1603家村衛(wèi)生所（衛(wèi)生服務(wù)站）與醫(yī)保信息系統(tǒng)實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)，城鄉(xiāng)居民看病就醫(yī)的費用可直接結(jié)算。2018年伊始，按照云南省醫(yī)療保險基金管理中心《關(guān)于全省部署醫(yī)療保險事前提醒和事中控制信息系統(tǒng)的通知》的要求，曲靖市醫(yī)保信息系統(tǒng)事前提醒、事中監(jiān)控、事后審核全程監(jiān)控工作有條不紊地開展。目前，全市一級協(xié)議住院醫(yī)療機構(gòu)完成事前、事中部署調(diào)試138家，達77.9％；二級及以上協(xié)議住院醫(yī)療機構(gòu)完成事前、事中部署調(diào)試35家，達75％，事后審核系統(tǒng)100%覆蓋全市所有協(xié)議住院醫(yī)療機構(gòu)。2.1.2探索鄉(xiāng)村兩級醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)新路徑，確保城鄉(xiāng)居民享有優(yōu)質(zhì)服務(wù)。曲靖市醫(yī)療保險管理局為實現(xiàn)醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（HIS）和醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)軟件的數(shù)據(jù)對接，提高村衛(wèi)生所（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）的診療效率，珠街街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為首家試點單位，率先上線試運行了曲靖市鄉(xiāng)村一體化居民醫(yī)保信息系統(tǒng)。村衛(wèi)生所（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）不需要在醫(yī)院管理信息系統(tǒng)和醫(yī)保管理信息系統(tǒng)內(nèi)重復手工錄入處方、診斷記錄、用藥和治療明細等操作，只需要在鄉(xiāng)村一體化信息系統(tǒng)里直接錄入相關(guān)診療服務(wù)項目，就可以即時結(jié)算，簡化了操作流程，提高了辦事效率，方便了參保居民，有利于醫(yī)保經(jīng)辦部門對醫(yī)療機構(gòu)的實時監(jiān)管，動態(tài)掌握醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為。在2017年麒麟?yún)^(qū)珠街街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心試點成功的基礎(chǔ)上，2018年試點范圍進一步擴大到其他縣（市、區(qū)）。目前，全市有510家村衛(wèi)生所（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）開展鄉(xiāng)村一體化信息系統(tǒng)管理，實現(xiàn)了醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（HIS）和醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)軟件的數(shù)據(jù)對接。2.1.3有效加強醫(yī)保信息系統(tǒng)操作人員的培訓，確保權(quán)益告知便民利民。每年分批組織舉辦全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暨大病保險鄉(xiāng)級業(yè)務(wù)經(jīng)辦培訓,全市各級醫(yī)保管理局、各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）社會保障服務(wù)中心相關(guān)負責人及工作人員參加培訓。組織醫(yī)保信息系統(tǒng)管理人員和銀海軟件公司的工作人員深入鄉(xiāng)、村，加強培訓和指導，確保醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)操作人員能夠進行熟練的業(yè)務(wù)操作，保證參保人員能及時享受醫(yī)保待遇。另外，自2016年5月開始，曲靖市醫(yī)療保險管理局每月定時對城鎮(zhèn)職工參保人員免費發(fā)送一條個人權(quán)益記錄短信。短信內(nèi)容主要告知城鎮(zhèn)職工參保人員個人醫(yī)療保險賬戶當月劃賬金額及賬戶余額情況。目前，此項工作在市本級和馬龍縣試點開展。并且，建設(shè)完善網(wǎng)上信息平臺，2016年7月1日起,城鎮(zhèn)職工參保人員登陸曲靖醫(yī)保之窗，可以辦理醫(yī)?？⊕焓?，查詢參保信息及費用繳納明細、個人賬戶收入、支出明細和余額情況；查詢可支持刷卡網(wǎng)點的信息和最新醫(yī)療保險政策信息。目前，正在麒麟?yún)^(qū)、馬龍縣試點推行醫(yī)保網(wǎng)上繳費工作。2.2有效推進標準化建設(shè)，深入開展異地就醫(yī)信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)。2.2.1按時按要求接入國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)。2017年6月8日完成曲靖市醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)接入全國跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算平臺。為加快推進定點醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)網(wǎng)工作，曲靖市將市本級三級公立醫(yī)院、各縣（市、區(qū)）人民醫(yī)院和部分中醫(yī)院等二級公立醫(yī)院等跨省異地就醫(yī)任務(wù)較重的醫(yī)療機構(gòu)率先納入國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)。2017年7月7日，完成了市第一人民醫(yī)院、第二人民醫(yī)院、市中醫(yī)院等15家二級以上公立醫(yī)院接入國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)的工作。曲靖市第一批承擔異地就醫(yī)的定點醫(yī)療機構(gòu)覆蓋曲靖所轄兩區(qū)一市六縣和一個國家級經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)，省外參保人員在曲靖就醫(yī)實現(xiàn)異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結(jié)算。曲靖市嚴格按照《跨省異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)接口規(guī)范（住院類）》、人力資源社會保障部辦公廳《關(guān)于開展社會保障卡跨省應用工作的通知》等規(guī)范要求，開展本地系統(tǒng)改造工作。加快推進《社會保險藥品分類與代碼》《社會保險醫(yī)療服務(wù)項目分類與代碼》等技術(shù)標準的應用。已經(jīng)接入國家跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算平臺的定點醫(yī)療機構(gòu)按照云南省人社廳確定的技術(shù)接口標準完成機構(gòu)內(nèi)HIS系統(tǒng)接口改造。為確?？缡‘惖鼐歪t(yī)直接結(jié)算業(yè)務(wù)正常開展，市醫(yī)療保險管理局采取借用外省參保人員金融社?？ǖ榷喾N方式，順利完成各級醫(yī)院進行跨省異地就醫(yī)測試。一是進一步擴大接入國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)的協(xié)議醫(yī)藥機構(gòu)范圍。目前，全市提供省內(nèi)異地就醫(yī)持卡聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的協(xié)議醫(yī)藥機構(gòu)由2017年的723家（其中零售藥店620家）增加到1009家（其中零售藥店863家）。全市接入國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)的醫(yī)療機構(gòu)達26家（包括曲靖市第一人民醫(yī)院、麒麟?yún)^(qū)人民醫(yī)院等17家二級以上公立醫(yī)院，曲靖市麒麟?yún)^(qū)南寧街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等9家鄉(xiāng)鎮(zhèn)或街道醫(yī)療機構(gòu)），每個縣（市、區(qū)）至少有1家二級以上公立醫(yī)院和1家鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）接入國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)，省外參保人員在曲靖任何縣（市、區(qū)）就醫(yī)均可實現(xiàn)異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結(jié)算。2.2.2切實做好跨省異地就醫(yī)人員備案工作。簡化備案程序，取消需就醫(yī)地提供的所有審批、蓋章程序，簡化對轉(zhuǎn)診備案人員的簽字蓋章限制。跨省異地就醫(yī)人員在備案時直接備案到就醫(yī)地市，參保人員可以根據(jù)病情、居住、交通等情況，按規(guī)定選擇就醫(yī)地市開通的跨省定點醫(yī)療機構(gòu)。建立異地就醫(yī)臨時備案機制，加強應急處理。采取多種形式異地備案，擴充備案渠道，確保備案人員信息及時上傳國家跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算系統(tǒng)。截至2018年10月31日，上傳國家異地就醫(yī)結(jié)算平臺備案人員3103人，其中：職工2791人，城鄉(xiāng)居民312人。2.3強化智能監(jiān)控，全力打造“智慧醫(yī)?！表椖?。2.3.1個性化定制曲靖市醫(yī)保智。能監(jiān)控審核信息系統(tǒng)曲靖市于2016年7月1日起啟用醫(yī)保智能監(jiān)控審核信息系統(tǒng)，要求全市所有協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)住院的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險參保人員（包括城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民）在規(guī)定時間刷卡入院，并上傳醫(yī)療費用明細,中心系統(tǒng)將啟動控制。智能監(jiān)控審核信息系統(tǒng)項目于2016年1月開始建設(shè)，審核系統(tǒng)包括自動審核模塊、單據(jù)管理模塊、規(guī)則管理模塊。曲靖市醫(yī)療保險管理局負責規(guī)則收集分析，經(jīng)分析討論啟用27條規(guī)則，其中醫(yī)保規(guī)則23條（涉及藥品規(guī)則10條），其他醫(yī)學規(guī)則4條。歷時6個多月，進行多次數(shù)據(jù)分析、測試，最后成功上線運行。該系統(tǒng)獨立于業(yè)務(wù)系統(tǒng)運行，對醫(yī)院上傳的明細數(shù)據(jù)通過中間數(shù)據(jù)庫進行交換，自動化審核，不影響常規(guī)業(yè)務(wù)系統(tǒng)性能，具有安全、高效、實時、智能化的特點。同時可根據(jù)醫(yī)保政策，制定相應的審核規(guī)則，大大提高了審核工作效率。啟用醫(yī)保智能監(jiān)控審核信息系統(tǒng)，醫(yī)保審核方式發(fā)生重大變化，將實現(xiàn)快速、全面審核，解決人工抽查審核的不足、審核標準和扣款尺度的不一致、信息不對稱等問題。有效監(jiān)控醫(yī)療服務(wù)行為，更好地維護參保人權(quán)益，保證醫(yī)保基金的合理支出。2.3.2醫(yī)保智能監(jiān)控審核信息系。統(tǒng)發(fā)揮有效功能作用在堅決執(zhí)行現(xiàn)有醫(yī)保政策，參保人利益不受影響的前提下，充分利用現(xiàn)有軟件和硬件，逐步引進先進的醫(yī)保費用審核技術(shù)和管理方法，提高醫(yī)保智能審核服務(wù)水平和醫(yī)?；鸬氖褂眯?。系統(tǒng)部署、運行于醫(yī)保內(nèi)網(wǎng)，與外網(wǎng)物理隔離，保證網(wǎng)絡(luò)安全。系統(tǒng)定量、定性、定責任主體，逐單、全療程、全歷史綜合性審核?；谡叻ㄒ?guī)、臨床規(guī)范、臨床常規(guī)、診療行為合理性全方位審核；按照合規(guī)、規(guī)范、安全、合理、適度達到多層次。審核結(jié)果，每一項執(zhí)行明細，結(jié)論明確。在標準化基礎(chǔ)上推進本地化，服務(wù)于曲靖支付制度，促進基金管理水平、使用效率的提高，保障基金安全，建立評價體系，支撐談判機制。智能審核系統(tǒng)包括報銷規(guī)則審核、合理治療審核、安全用藥審核、統(tǒng)計分析。審核內(nèi)容，一是本地化醫(yī)保政策審核，包括藥品、診療項目等。例如基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準管理辦法。二是醫(yī)療行為審核，包括住院、門診、門診特定治療等。根據(jù)基本醫(yī)療保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)評價參考指標以及臨床知識數(shù)據(jù)庫資料和本地實際數(shù)據(jù)標準，通過數(shù)據(jù)挖掘，篩查有違規(guī)嫌疑的異常單據(jù)。參考其它地區(qū)的醫(yī)保管理經(jīng)驗和曲靖的管理要求，設(shè)定不同就醫(yī)方式下，醫(yī)保支付費用異常單據(jù)的篩查規(guī)則，如超低標準入院、可疑違規(guī)轉(zhuǎn)院等。三是臨床規(guī)范性審核，包括安全性、合理性和適度性。醫(yī)保智能監(jiān)控審核信息系統(tǒng)將獲取的醫(yī)院上傳數(shù)據(jù)，根據(jù)預先設(shè)定好的規(guī)則參數(shù)，對數(shù)據(jù)進行逐一檢查，篩選出違反規(guī)則的數(shù)據(jù)，打上相應的標記。審核人員進行人工審核時，可參考系統(tǒng)自動審核結(jié)果，重點審查系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)的問題單據(jù)，根據(jù)人工判斷，對單據(jù)審核結(jié)果做出調(diào)整。系統(tǒng)可以多種方式向醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)公示審核結(jié)果。通過醫(yī)保智能審核以及實地稽核，截至2018年10月31日，共稽核住院醫(yī)療機構(gòu)1457家，其中，市本級56家，縣級1401家，市本級醫(yī)療機構(gòu)稽核率達100%，縣級醫(yī)療機構(gòu)稽核率達65%，共收回違規(guī)金額2949萬元。市本級共審核結(jié)算協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)住院100249人次，醫(yī)療費用90582萬元，核對智能審核疑點明細數(shù)據(jù)15萬條，對醫(yī)療機構(gòu)審核扣款265萬元。曲靖市通過建設(shè)醫(yī)療費用智能審核系統(tǒng)，實現(xiàn)事前提示、事中監(jiān)控和事后責任追溯；通過建設(shè)醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)管理系統(tǒng)，提供完善的醫(yī)院績效評價體系，促進監(jiān)管與績效并行；通過大病經(jīng)辦系統(tǒng)，人社通APP等建設(shè)，提升服務(wù)，實現(xiàn)醫(yī)保業(yè)務(wù)移動化辦理，參保人便捷就醫(yī)等。隨著醫(yī)保智能監(jiān)控審核信息系統(tǒng)的啟用,進一步完善監(jiān)控規(guī)則、擴大監(jiān)控范圍、提高監(jiān)控質(zhì)量與效率，完善相關(guān)知識庫建設(shè)，打造“智慧醫(yī)?！?。

2021上半年以來，醫(yī)保辦在街道黨工委、辦事處和上級部門的領(lǐng)導和指導下，緊扣“保障民生”主題，積極創(chuàng)新工作措施，各項工作取得了一定成效。

一、認真做好2021年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保工作

2021年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保工作自2020年10月啟動，2021年2月28日結(jié)束。街道辦事處高度重視此項民生工作，按照文件要求，協(xié)調(diào)公安、稅務(wù)、財政、民政、扶貧、退役軍人事務(wù)部、計生、組織等部門，先后召開城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保工作動員會和推進會，利用宣傳欄、宣傳條幅、宣傳冊等廣泛宣傳，積極引導廣大居民參保。區(qū)醫(yī)保局下達2021年度參保任務(wù)31000人，居民線上線下共參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險34106人，完成區(qū)下達任務(wù)的110.01%。

二、認真做好2021年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險發(fā)票結(jié)報工作

街道辦事處共領(lǐng)取醫(yī)保收據(jù)8000份，開具有效票7546份，作廢票304份，空白剩余150份。街道線下征繳醫(yī)保費37744080元。

三、認真做好參保人員錯誤信息修改工作

2013年即將結(jié)束，回顧近一年的工作，在市、區(qū)各級領(lǐng)導的關(guān)心支持下，我們區(qū)醫(yī)保辦根據(jù)年初與市、區(qū)政府簽訂的目標責任書要求，緊緊圍繞市局“和諧勞動，保障民生”的主題，以“微笑服務(wù)”活動的要求為依據(jù)，以全面完成上級下達的目標任務(wù)為主線，有針對性的開展工作，現(xiàn)將有關(guān)工作匯報如下：

一、市、區(qū)責任目標完成情況

根據(jù)年初與市、區(qū)政府簽訂的目標責任書要求，我區(qū)靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險覆蓋率達到70%，截止目前共辦理靈活就業(yè)人員參保14862人，參保率達到57%；清欠困難企業(yè)退休人員2008、2009、2013年度醫(yī)療費881.4萬元（每年293.8萬元），目前已清繳300萬元；居民醫(yī)保參保人數(shù)在2009年底的基礎(chǔ)上增加8%，參保率達到98%以上，2013年居民醫(yī)保繳費截止期為12月31日，截止目前居民醫(yī)保參保人數(shù)已完成57377人；機關(guān)事業(yè)單位參加工傷保險覆蓋率達到85%，這項任務(wù)指標已經(jīng)完成。

二、日常工作進展情況

在落實完成好責任目標的同時，努力做好醫(yī)保、工傷及公費醫(yī)療等日常管理工作。職工醫(yī)保方面：截止目前，已為325名靈活就業(yè)人員辦理欠費補繳手續(xù)，補繳金額共計52393.5元，授理門規(guī)429人，組織參保照相3561人次，發(fā)放醫(yī)?？?622張；居民醫(yī)保方面：2013年1至11月，共授理現(xiàn)金報銷235份，發(fā)票總金額323507.67元，實報金額255818.05元；授理門規(guī)101人；開具住院無卡證明746份；辦理住院備案38人；核實修改人員信息4000余人次；整理健全參保學生檔案44928份，重殘低保檔案3869份。工傷保險方面：截止目前，發(fā)放工傷保險待遇783人，共計支付942萬元。享受傷殘1到4級待遇61人，供養(yǎng)親屬待遇71人，審核傷殘和供養(yǎng)親屬待遇1237人次，累計發(fā)放待遇金額128萬余元。公費醫(yī)療方面：截止目前，共辦理公費醫(yī)療證147本，撥付公費醫(yī)療經(jīng)費1074萬元；審核上半年各單位在職及退休人員醫(yī)藥費報銷表1019萬元，審核離休人員報銷單據(jù)382萬元；大病救助9人，合計救助金額7.4萬元；撥付醫(yī)保協(xié)管員工資41.55萬元，交納保險23.88萬元；同時認真做好公費醫(yī)療管理工作，完善管理制度，在保證享受基本醫(yī)療待遇的同時，努力降低經(jīng)費支出，確保公費醫(yī)療經(jīng)費合理運轉(zhuǎn)。

三、特色工作開展情況

年即將結(jié)束，回顧近一年的工作，在市、區(qū)各級領(lǐng)導的關(guān)心支持下，我們區(qū)醫(yī)保辦根據(jù)年初與市、區(qū)政府簽訂的目標責任書要求，緊緊圍繞市局“和諧勞動，保障民生”的主題，以“微笑服務(wù)”活動的要求為依據(jù)，以全面完成上級下達的目標任務(wù)為主線，有針對性的開展工作，現(xiàn)將有關(guān)工作匯報如下：

一、市、區(qū)責任目標完成情況

根據(jù)年初與市、區(qū)政府簽訂的目標責任書要求，我區(qū)靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險覆蓋率達到70%，截止目前共辦理靈活就業(yè)人員參保14862人，參保率達到57%；清欠困難企業(yè)退休人員2008、2009、年度醫(yī)療費881.4萬元（每年293.8萬元），目前已清繳300萬元；居民醫(yī)保參保人數(shù)在2009年底的基礎(chǔ)上增加8%，參保率達到98%以上，年居民醫(yī)保繳費截止期為12月31日，截止目前居民醫(yī)保參保人數(shù)已完成57377人；機關(guān)事業(yè)單位參加工傷保險覆蓋率達到85%，這項任務(wù)指標已經(jīng)完成。

二、日常工作進展情況

在落實完成好責任目標的同時，努力做好醫(yī)保、工傷及公費醫(yī)療等日常管理工作。職工醫(yī)保方面：截止目前，已為325名靈活就業(yè)人員辦理欠費補繳手續(xù)，補繳金額共計52393.5元，授理門規(guī)429人，組織參保照相3561人次，發(fā)放醫(yī)?？?622張；居民醫(yī)保方面：年1至11月，共授理現(xiàn)金報銷235份，發(fā)票總金額323507.67元，實報金額255818.05元；授理門規(guī)101人；開具住院無卡證明746份；辦理住院備案38人；核實修改人員信息4000余人次；整理健全參保學生檔案44928份，重殘低保檔案3869份。工傷保險方面：截止目前，發(fā)放工傷保險待遇783人，共計支付942萬元。享受傷殘1到4級待遇61人，供養(yǎng)親屬待遇71人，審核傷殘和供養(yǎng)親屬待遇1237人次，累計發(fā)放待遇金額128萬余元。公費醫(yī)療方面：截止目前，共辦理公費醫(yī)療證147本，撥付公費醫(yī)療經(jīng)費1074萬元；審核上半年各單位在職及退休人員醫(yī)藥費報銷表1019萬元，審核離休人員報銷單據(jù)382萬元；大病救助9人，合計救助金額7.4萬元；撥付醫(yī)保協(xié)管員工資41.55萬元，交納保險23.88萬元；同時認真做好公費醫(yī)療管理工作，完善管理制度，在保證享受基本醫(yī)療待遇的同時，努力降低經(jīng)費支出，確保公費醫(yī)療經(jīng)費合理運轉(zhuǎn)。

三、特色工作開展情況

摘要：醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)作為“天然”的政府壟斷性事務(wù)經(jīng)辦組織，隨著醫(yī)保制度的改革完善和“全民醫(yī)?！睍r代的來臨，其缺陷和弊端日益開始暴露出來。在醫(yī)療衛(wèi)生體制深化完善的過程中，特別是伴隨著醫(yī)院獨立法人主體地位的塑造和強化，醫(yī)、保、患三者關(guān)系也面臨重構(gòu)。在這樣一個新形勢下，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)需要引入競爭機制，通過探索第三方托管、發(fā)展非營利性醫(yī)保機構(gòu)和鼓勵跨統(tǒng)籌區(qū)經(jīng)辦等形式，打破壟斷，優(yōu)化經(jīng)辦，提升能力，構(gòu)建和諧。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險；經(jīng)辦機構(gòu)；競爭；第三方托管；非營利性

《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（以下簡稱《意見》）中引入“競爭”的理念，提出“積極提倡以政府購買醫(yī)療保障服務(wù)的方式，探索委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)”。政府購買醫(yī)療保障服務(wù)彰顯了我國政府職能正在向服務(wù)型政府的轉(zhuǎn)型，是提高政府投入效率，讓群眾得實惠的有效措施?！兑庖姟非罢靶缘睦碚撝敢砻鳎褐挥袑⑨t(yī)保機構(gòu)推向市場，走有競爭的改革之路，才能提升經(jīng)辦機構(gòu)能力，提高政府的投入效應。

一、我國醫(yī)保機構(gòu)“無競爭”下的經(jīng)辦弊端在我國，由于醫(yī)保制度改革推進的時間不長，社會醫(yī)療保險經(jīng)辦主要由醫(yī)保部門具體行使政府的“公共職能”，尚不具備“市場化”特征，一直處于“沒競爭”、“不敢競爭”的天然優(yōu)勢中，從某種程度上說，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)就順勢成為了一個“天然”的壟斷性事務(wù)經(jīng)辦組織。隨著我國城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和“新農(nóng)合”等醫(yī)療保障制度框架的構(gòu)建，公平和效率已逐漸成為評價醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)的一項重要標準，參保人員維權(quán)意識和多樣化需求的加強，使得醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)依賴于“行政”的管理手段已不能適應服務(wù)需求，弊端逐漸顯現(xiàn)。

1.1服務(wù)理念差醫(yī)保經(jīng)辦主要是由政府部門的對外服務(wù)窗口具體負責，明顯帶有一定程度的“機關(guān)病”：一是窗口設(shè)置不合理。經(jīng)辦服務(wù)根據(jù)職能劃分，無法均衡各窗口的業(yè)務(wù)量，導致了部分窗口閑置，部分窗口忙碌，“排隊等待”現(xiàn)象屢見不鮮。二是業(yè)務(wù)流程不透明。經(jīng)辦流程只停留于單位內(nèi)部或個別人員清楚，沒有建立告知和審核制度，大部分單位需要依靠專人負責具體經(jīng)辦，增加了企業(yè)運行成本。三是經(jīng)辦手續(xù)繁瑣。沒有建立有效的經(jīng)辦資格認可制度，所有業(yè)務(wù)經(jīng)辦均需申請后加蓋單位公章，利用網(wǎng)絡(luò)資源進行經(jīng)辦和支付的手段更是沒有應用普及。四是服務(wù)手段單一。醫(yī)保經(jīng)辦沒有實行精細化管理，沒有針對不同的群體設(shè)置不同的服務(wù)方式，無法滿足社會各類人群的服務(wù)需求。

1.2運行效率低一方面經(jīng)辦服務(wù)缺乏工作模型研究。崗位設(shè)置和部門職能未能按照實際需求設(shè)計，往往都帶有一定的常規(guī)性，導致關(guān)聯(lián)業(yè)務(wù)常常涉及多個部門，不便于參保人員的業(yè)務(wù)經(jīng)辦。而且單部門辦理時還存在著工作時限的制約，使得業(yè)務(wù)辦理難、效率低下。另一方面人才培養(yǎng)缺乏有效的激勵機制。經(jīng)辦機構(gòu)往往不注重人員技能的培養(yǎng)，使得多數(shù)人員技術(shù)單一，綜合服務(wù)能力較差。再加上沒有有效的激勵措施，服務(wù)缺乏主動性和積極性，導致經(jīng)辦隊伍專業(yè)化不足，人員素質(zhì)普遍不高，經(jīng)辦機構(gòu)“養(yǎng)人辦事”現(xiàn)象嚴重，工作效率比較低。

第一篇

為繼續(xù)加強教育實踐活動第一階段成果，進一步做好第二階段工作，縣醫(yī)保辦召開黨的群眾路線教育實踐活動第一階段工作總結(jié)會議，對第一階段的學習教育和征求意見情況及活動開展過程中的一些好經(jīng)驗、好做法進行了總結(jié)。

一是動員及時、部署周密，制定了實施方案、學習計劃、方案和日程安排。經(jīng)過第一階段活動的開展，醫(yī)保辦能嚴格按照方案、計劃和日程安排組織安排集中學習和交流討論，全體干部職工均能按時參加，學習筆記記錄認真詳細，心得體會撰寫認識深刻。通過學習、交流、討論，進一步統(tǒng)一了干部職工的思想，提升了工作效能和服務(wù)質(zhì)量，切實轉(zhuǎn)變了工作作風。

二是緊緊圍繞活動主題。堅持集中學習和個人自學相結(jié)合、文字學習和觀看教育影片相結(jié)合、理論學習和專題討論相結(jié)合，通過通讀原文、領(lǐng)導講學、黨員領(lǐng)學、互相督學比學等多種方式，促進干部職工學習的質(zhì)量，強化學習的效果，深化學習的內(nèi)容，提升了干部職工學習的動力，激發(fā)了學習的積極性，使干部職工充分認識到了開展教育實踐活動的重要性和必要性，進一步增強了干部職工開展好教育實踐活動的自覺性和主動性，為推動活動的深入開展打下了堅實的基礎(chǔ)。

三是歸納總結(jié)征求到的意見和建議，積極落實整改措施。通過召開干部職工、定點機構(gòu)、參保單位及參保群眾參與的意見征求座談會，充分征求對醫(yī)保工作和活動開展的實質(zhì)性建議，切實找準存在問題的根源，制定具有針對性的整改方案和措施，限定整改時限，并將其迅速落實到作風轉(zhuǎn)變上來，做到立竿見影，抓到實效，切實提高辦事效率和服務(wù)質(zhì)量，徹底轉(zhuǎn)變工作作風。

通過第一階段活動的開展，統(tǒng)一了干部職工的思想共識，明確了醫(yī)保工作整改方向，奠定了后續(xù)工作基礎(chǔ)，堅定了打造為民務(wù)實清廉的經(jīng)辦隊伍信念，促進了全體干部職工繼續(xù)保持良好的精神面貌和工作狀態(tài)，確保作風建設(shè)常態(tài)化、長效化。在轉(zhuǎn)入第二環(huán)節(jié)后，醫(yī)保辦將把握好活動主題，把學習教育活動貫穿始終，進一步查擺問題，開展批評與自我批評，落實整改措施，確保教育實踐活動取得實實在在的效果。

新農(nóng)合初級基本醫(yī)保制度保障待遇的非基本性、局限性，其他多層次農(nóng)村醫(yī)保制度保障待遇的選擇性和多樣性，與受保障農(nóng)村居民患重特大疾病醫(yī)療費用的高額性、健康保障需求的多樣性以及醫(yī)療費用報銷單據(jù)的單一性存在天然的矛盾。特別是我國剛剛進入城市化前中期，農(nóng)村居民的廣泛流動和新貧困群體的出現(xiàn)，不僅需要單個的基本醫(yī)療風險保障項目，和針對某個群體的補充風險保障項目，更需要由多個相對獨立和互相依存的農(nóng)村醫(yī)療保障項目相互銜接形成綜合的、可以提供“一站式”的、解決重特大疾病所需要的較為充分、全面的醫(yī)療保障服務(wù)。事實上，由于覆蓋醫(yī)療風險領(lǐng)域的一致性、保障目標的一致性、基金運動規(guī)律的一致性，特別是新農(nóng)合與多層次醫(yī)保制度在保障待遇支付上、保障待遇范圍的動態(tài)性，使得多層次醫(yī)保制度具有高度關(guān)聯(lián)性，盡管新農(nóng)合與多層次醫(yī)保制度結(jié)構(gòu)不同，保障對象選擇不同，但是，因保障待遇銜接達至社會保障水平最大化的需求決定了多層次醫(yī)保制度在合理分工的基礎(chǔ)上，制度銜接、相互促進、協(xié)調(diào)發(fā)展是可行的。新農(nóng)合和多層次醫(yī)保制度的性質(zhì)不同，制度結(jié)構(gòu)不同，基金來源、保障對象、保障范圍、保障水平、運營方式、經(jīng)辦方式均不相同，因而，多層次醫(yī)保制度相關(guān)當事人法律關(guān)系的性質(zhì)，權(quán)利、義務(wù)、責任的配置均存在差異，在立法上多層次醫(yī)保制度應該分屬不同單行立法調(diào)整。因此，新農(nóng)合與多層次醫(yī)保制度銜接，實際上是不同醫(yī)保法律制度的銜接。因為不同性質(zhì)醫(yī)保法律制度保障待遇的多層次和動態(tài)性，就不可能機械性地在每個醫(yī)保制度上做單項銜接規(guī)范設(shè)計，需要對多層次醫(yī)保制度進行統(tǒng)籌規(guī)劃，在界分多層次醫(yī)保制度的性質(zhì)、給付范圍、給付水平基礎(chǔ)上，明晰多層次醫(yī)保制度的關(guān)聯(lián)性和銜接的順序，構(gòu)建專項的銜接法律制度。至于多層次醫(yī)保專項銜接法律制度的表現(xiàn)形式，可以單項條例設(shè)計，也可以新農(nóng)合初級基本醫(yī)療保險制度為本體，在“新農(nóng)合管理條例”［4］專項立法中設(shè)一章予以規(guī)范。

新農(nóng)合與多層次醫(yī)保制度銜接的法律規(guī)范，是指圍繞受保障農(nóng)民保障待遇的最大化目標，設(shè)計新農(nóng)合與多層次醫(yī)保銜接的系列操作程序。首先，得明確新農(nóng)合與多層次醫(yī)保制度的“銜接點”是醫(yī)療服務(wù)待遇。新農(nóng)合作為覆蓋全體農(nóng)村居民的基本醫(yī)療保險制度，其廣覆蓋和保障全體農(nóng)村居民享受基本醫(yī)療服務(wù)的普惠性追求，決定了新農(nóng)合與其他多層次醫(yī)保服務(wù)待遇的銜接，應以新農(nóng)合保障待遇為基礎(chǔ)，輻射銜接其他多層次醫(yī)保服務(wù)待遇。這也是世界各國的做法，多層次醫(yī)保制度醫(yī)療服務(wù)待遇的銜接，都是以基本醫(yī)療保險待遇為基礎(chǔ)和核心，輻射銜接其他多層次醫(yī)療保障待遇［5］。新農(nóng)合與多層次醫(yī)保制度待遇支付的經(jīng)辦機構(gòu)不同，因此，新農(nóng)合與其他多層次醫(yī)保制度醫(yī)療服務(wù)待遇的銜接，其操作要求新農(nóng)合與多層次醫(yī)保經(jīng)辦銜接。新農(nóng)合與其他多層次醫(yī)保待遇的銜接，是以新農(nóng)合保障待遇為基礎(chǔ)輻射銜接其他多層次醫(yī)保待遇，這就決定了以新農(nóng)合經(jīng)辦為主體、為“總經(jīng)辦”，以新農(nóng)合經(jīng)辦為操作平臺，輻射銜接多層次醫(yī)保經(jīng)辦。具體操作時，當受保障的農(nóng)村居民患病就醫(yī)時，新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)首先為其提供新農(nóng)合基本醫(yī)療服務(wù)和基本醫(yī)療保險待遇報銷；遇受保障主體支付新農(nóng)合基本醫(yī)療保險自付部分困難、或者醫(yī)療花費超過新農(nóng)合基本醫(yī)療保險待遇支付最高限額時，由新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)通知醫(yī)療救助以及其他多層次醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，并由他們分別審查受保障主體的享受資格和享受待遇的范圍，最后交由基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)協(xié)調(diào)差異、整合保障待遇，為受保障主體提供“一站式”醫(yī)保服務(wù)。新農(nóng)合與多層次醫(yī)保待遇銜接，并統(tǒng)一向受保障主體支付待遇后，還要解決新農(nóng)合與多層次醫(yī)保待遇的結(jié)算順序。新農(nóng)合與多層次醫(yī)保待遇支付結(jié)算的排序，應以國家基本醫(yī)療保險待遇支付結(jié)算為先，銜接兩端，低端為醫(yī)療救助待遇支付結(jié)算，高端為再保險形式的政策性商業(yè)保險、各種補充商業(yè)保險險以及公益慈善醫(yī)療待遇支付結(jié)算。具體結(jié)算順序是：新農(nóng)合保險待遇支付結(jié)算為基礎(chǔ)和第一順序，農(nóng)村醫(yī)療救助為第二結(jié)算順序，第三順序銜接再保險形式的政策性商業(yè)保險待遇的結(jié)算，第四順序銜接自主商業(yè)保險待遇的結(jié)算，第五順序銜接公益慈善待遇結(jié)算。新農(nóng)合與其他多層次醫(yī)保制度因為分割建立，也為此分別建立了信息管理平臺。因此，新農(nóng)合與其他多層次醫(yī)保制度的參保記錄、繳費信息、醫(yī)療待遇支付信息等保障數(shù)據(jù)都分割在不同的信息系統(tǒng)。互聯(lián)網(wǎng)的廉價以及迅速獲取和快速傳播信息的能力，為“多層次”醫(yī)保待遇“一站式”提供了可能和技術(shù)支持。但是，現(xiàn)代IT技術(shù)一旦遇到條塊分割的信息系統(tǒng)，即形成垃圾和高額成本，難以發(fā)揮其優(yōu)勢。因此，新農(nóng)合與多層次醫(yī)保銜接要實現(xiàn)可操作，其基礎(chǔ)條件便是統(tǒng)一多層次醫(yī)保制度的信息平臺。統(tǒng)一新農(nóng)合與多層次醫(yī)保制度的信息管理平臺，并非是讓多層次醫(yī)保信息統(tǒng)一登記，而是指統(tǒng)一信息管理平臺并全國聯(lián)網(wǎng)，統(tǒng)一信息登記口徑，統(tǒng)一信息登記的法律和政策規(guī)范。在統(tǒng)一信息平臺和操作規(guī)范的基礎(chǔ)條件上，新農(nóng)合與多層次醫(yī)保數(shù)據(jù)分賬建立，但是卻能夠在統(tǒng)一的信息平臺上，實現(xiàn)多層次醫(yī)保數(shù)據(jù)的信息共享，形成參保記錄銜接，打通經(jīng)辦服務(wù)銜接通道，為多層次醫(yī)療服務(wù)待遇的銜接提供基礎(chǔ)信息和操作條件。新農(nóng)合與其他多層次醫(yī)保制度是從一個一個保障項目干起來的，不僅性質(zhì)、制度結(jié)構(gòu)不同，管理機構(gòu)分設(shè)也是顯而易見的。新農(nóng)合屬衛(wèi)生部主管，醫(yī)療救助和公益慈善救助屬民政部門主管，再保險式的政策性商業(yè)健康保險屬保監(jiān)會主管等，導致新農(nóng)合與其他多層次醫(yī)保制度法律、政策、管理、服務(wù)流程、技術(shù)支持、信息系統(tǒng)均不統(tǒng)一。但是，多層次醫(yī)保制度的目標卻具有同一性，即保障受保障主體患病時醫(yī)療費用風險得以分攤。因此，多層次醫(yī)保待遇的銜接，醫(yī)保待遇的“一站式”提供，使得構(gòu)建綜合性、系統(tǒng)性的行政管理體制成了多層次醫(yī)保制度銜接的必要條件。社會保障管理體制統(tǒng)一是各國社會保障管理的基本原則，它是英國完成社保制度碎片化整合，建立統(tǒng)一管理機構(gòu)、統(tǒng)一國民資格、統(tǒng)一待遇比例等“三統(tǒng)一”的社保制度的首要原則［6］?！罢巧鐣Ｕ现贫鹊淖罱K責任承擔者，因此，由政府機構(gòu)對社會保障事務(wù)實行統(tǒng)一集中管理既是社會保障理論界公認的一項原則，也是許多國家社會保障發(fā)展實踐所證實的必由之路［7］。”“社會保障管理的意義在于，它能將社會保障法律制度細化并促使其得到貫徹實施［7］。”只有新農(nóng)合與其他多層次醫(yī)保制度行政管理統(tǒng)一，才能對新農(nóng)合和其他多層次醫(yī)保制度梳理“編輯”、統(tǒng)籌規(guī)劃，統(tǒng)一政策、統(tǒng)一法律，統(tǒng)一服務(wù)流程和規(guī)范，才能保證新農(nóng)合與多層次醫(yī)療保障待遇銜接、兼容，協(xié)調(diào)多層次的、不同保障范圍和不同保障程度的醫(yī)療服務(wù)待遇，為患重特大疾病的農(nóng)村居民支付充分的醫(yī)療保障服務(wù)。

本文作者：孫淑云柴志凱工作單位：山西大學法學院

2020年，市醫(yī)療保障局切實落實上級主管部門的各項要求，在市委、市政府重視關(guān)心下，緊緊圍繞“民生”這個中心任務(wù)，牢牢抓住“保基本、穩(wěn)運行、重監(jiān)管、強服務(wù)、提效率、可持續(xù)”的工作總基調(diào)，依法依規(guī)做好醫(yī)療保障各項業(yè)務(wù)工作，充分履行和發(fā)揮醫(yī)療保險管理職能作用，實現(xiàn)醫(yī)?；疬\營安全、待遇逐步提高、經(jīng)辦服務(wù)優(yōu)化的基本目標，全面推進各項醫(yī)保改革工作向縱深發(fā)展，不斷提升參保人員的獲得感和滿意度?，F(xiàn)將開展情況匯報如下：

一、2020年工作開展情況

（一）牢牢把握正確政治方向，堅定不移加強黨的建設(shè)。一是堅持把政治建設(shè)放在首要位置。牢固梳理“四個意識”，堅定“四個自信”，做到“兩個維護”，始終在思想上、政治上、行動上與黨中央保持高度一致。強化政治擔當，充分發(fā)揮醫(yī)療保障系統(tǒng)基層黨組織戰(zhàn)斗堡壘作用和黨員先鋒模范作用，全力做好病毒感染的肺炎疫情防控醫(yī)療保障工作，為打贏疫情防控阻擊戰(zhàn)提供堅強政治保證。扎實做好包村聯(lián)戶和第一書記各項工作。二是抓緊抓實黨風廉政建設(shè)。堅持正作風糾“四風”，認真履行“一崗雙責”，扎實開展警示教育，織緊織密制度籠子，牢牢守住廉政底線。召開省委巡視整改專題民主生活會及全市醫(yī)保系統(tǒng)黨風廉政建設(shè)工作會議。建立意識形態(tài)制度3項，組織黨組理論學習10次，主題黨日活動12次。召開支部黨員大會3次，集中學習21次，觀看專題片7次。三是推進黨組織標準化規(guī)范化建設(shè)。認真執(zhí)行《黨支部工作條例》，落實“”、主題黨日、民主評議黨員等黨內(nèi)組織生活制度。做好培養(yǎng)入黨積極分子，發(fā)展新黨員工作。綜合運用“學習強國”“燈塔-黨建在線”等學習平臺，不斷提升政治覺悟和能力素質(zhì)。積極開展特色黨支部創(chuàng)建、到社區(qū)“雙報到”活動。四是堅持把全面從嚴治黨貫穿醫(yī)保工作全過程，始終把黨建責任扛在肩上、抓在手上、落實在行動上，推動醫(yī)保系統(tǒng)黨風廉政建設(shè)全面進步、全面過硬。嚴格落實中央八項規(guī)定精神，馳而不息糾治“四風”，更大力度治理“慵懶散浮”，營造風清氣正的政治生態(tài)。堅決扛起意識形態(tài)工作政治責任，切實管好導向、管好陣地、管好隊伍，牢牢掌握意識形態(tài)工作的領(lǐng)導權(quán)和主動權(quán)。嚴格執(zhí)行民主集中制，落實落細重大問題請示報告制度，認真履行保密工作責任制。深入推進法治建設(shè)，堅持有法必依、執(zhí)法必嚴、違法必究。

（二）創(chuàng)新宣傳方式和宣傳載體，線上線下齊發(fā)力，進一步提高醫(yī)保政策知曉率。靈活運用多種宣傳方式，通過報紙、電視臺、村村通、LED宣傳大篷車、全福元室外宣傳屏等渠道，綜合運用網(wǎng)站、微信公眾號、美篇等新媒體手段，圍繞醫(yī)保政策解讀、維護基金安全政策法規(guī)、打擊欺詐騙保等內(nèi)容開展大密度、高頻次宣傳，進一步營造關(guān)注醫(yī)保、支持醫(yī)保，保障醫(yī)?；鸢踩?，杜絕欺詐騙保行為的良好氛圍。2020年，共印制各類宣傳材料近29萬份，宣傳版面100多塊，組織宣講場次，培訓2000多人次。

（三）高點定位，發(fā)揚“繡花精神”織密醫(yī)保元素。在全市醫(yī)保系統(tǒng)推行落實“首問責任制、一次性告知制、限時辦結(jié)制”，實現(xiàn)證明材料最少、辦事流程最簡、辦理時限最短、服務(wù)質(zhì)量最優(yōu)的“四最”改革目標，參保人員醫(yī)保政策能問、醫(yī)保疑點可查、醫(yī)保事項好辦。12月10日，在市召開全省醫(yī)療保險基金管理和稽核工作會議，省醫(yī)保局選取了4個地市、1個縣級市介紹醫(yī)保基金管理方面經(jīng)驗，我市作為唯一一個縣級市做典型發(fā)言。

（四）借水行舟，依托互聯(lián)網(wǎng)實現(xiàn)醫(yī)保業(yè)務(wù)家中辦。大力挖掘“互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)保”的路徑，推出了企業(yè)立戶“一鏈全辦”、醫(yī)保轉(zhuǎn)移“隔空快辦”、人員增減“一網(wǎng)通辦”、基數(shù)年報“全程網(wǎng)辦”、慢病申報“線上聯(lián)辦”、異地備案“手機掌辦”等“不見面零跑腿”服務(wù)，讓群眾真正感受到了醫(yī)保服務(wù)的優(yōu)質(zhì)便捷。8月底，我市高頻醫(yī)保民生事項“網(wǎng)辦”實現(xiàn)全覆蓋。23項醫(yī)保業(yè)務(wù)可以通過小程序隨時隨地辦理。在市范圍內(nèi)率先上線醫(yī)保微信辦理小程序，市政府政務(wù)公開2019年第56期專題介紹《市打造“互聯(lián)網(wǎng)+全域醫(yī)?！蹦Ｊ街︶t(yī)療服務(wù)提質(zhì)增效》經(jīng)驗做法。