各位領(lǐng)導(dǎo)、同事們：

我主要負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)保辦的工作。這一年來，在院領(lǐng)導(dǎo)和同事們的配合支持下，我緊緊圍繞醫(yī)保辦的工作特點(diǎn)和工作規(guī)律，認(rèn)真履行自己的職責(zé)，集中大家的智慧和力量，不敢有絲毫的懈怠，扎扎實(shí)實(shí)地開展了各項(xiàng)工作，較好地完成了工作任務(wù),全年出勤率100%.在今年的社保大檢查中，我院第一次考核分在90分以上，并且全年社保局共獎勵我院5萬余元，這些成績的取得都離不開院長的支持，下面，將我今年的學(xué)習(xí)、工作情況向大家作一簡要陳述。

一、全年主要工作重點(diǎn)及目標(biāo)

1、協(xié)調(diào)好醫(yī)院同勞動及社會保障部門的關(guān)系。

2、對各科室進(jìn)行定期或不定期的督促檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。

3、進(jìn)行各科室的人證核對工作，堅決杜決冒名頂替和掛床事件的發(fā)生。

為全面做好2013年的醫(yī)保工作，圓滿完成新一年度的目標(biāo)任務(wù)，區(qū)醫(yī)保辦結(jié)合本部門實(shí)際情況，在全面總結(jié)以往工作經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，經(jīng)過認(rèn)真研究探討，制定2013年工作計劃：

一、明確目標(biāo)，突出重點(diǎn)，進(jìn)一步提升醫(yī)療保險管理水平

（一）抓好宣傳工作，為圓滿完成新一年度的居民醫(yī)保目標(biāo)任務(wù)夯實(shí)基礎(chǔ)。結(jié)合居民醫(yī)保工作重點(diǎn)、難點(diǎn)、熱點(diǎn)問題，統(tǒng)籌規(guī)劃，不斷創(chuàng)新宣傳手段，加大宣傳力度，根據(jù)新一年的工作目標(biāo)任務(wù)，不斷創(chuàng)新宣傳手段，統(tǒng)籌規(guī)劃，加大宣傳力度，做到“三個提前”，即提前著手，提前宣傳，提前發(fā)動，在參保期開始前，做好一切宣傳發(fā)動工作，利用網(wǎng)站、來信來訪咨詢、宣傳手冊、宣傳欄以及舉辦大型宣傳活動、深入社區(qū)、學(xué)校上門講解等形式進(jìn)行宣傳，使宣傳工作真正做到全方位、多層次、廣覆蓋，力爭圓滿完成市政府下達(dá)的目標(biāo)任務(wù)。

（二）加強(qiáng)溝通協(xié)調(diào)，進(jìn)一步擴(kuò)大靈活就業(yè)人員職工醫(yī)保覆蓋面。一是加強(qiáng)養(yǎng)老與醫(yī)保聯(lián)動，促進(jìn)靈活就業(yè)人員參保。為進(jìn)一步引導(dǎo)靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保，我們將積極協(xié)調(diào)聯(lián)系區(qū)職介，在靈活就業(yè)人員辦理養(yǎng)老保險的同時，積極宣傳醫(yī)保政策，引導(dǎo)參保人積極參職工醫(yī)保，確保只要入養(yǎng)老，就入職工醫(yī)保。二是加強(qiáng)與市區(qū)各部門聯(lián)系，努力完成我區(qū)關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員醫(yī)療費(fèi)的清欠任務(wù)。積極聯(lián)系市醫(yī)保辦個人賬戶處，對我區(qū)關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休職工的個人信息及繳費(fèi)情況進(jìn)行調(diào)查摸底，之后協(xié)調(diào)區(qū)財政局，爭取在年底前圓滿完成我區(qū)破產(chǎn)企業(yè)退休職工醫(yī)療費(fèi)300萬的清欠任務(wù)。

（三）做到兩個“重視”，促進(jìn)工傷管理水平和服務(wù)質(zhì)量全面提升。一是重審查，確保工傷證據(jù)扎實(shí)有效。牢固樹立嚴(yán)、謹(jǐn)、細(xì)的工作態(tài)度，認(rèn)真審查每一份工傷待遇申報材料，確保材料報表內(nèi)容齊全，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，醫(yī)療費(fèi)原始發(fā)票真實(shí)，就診醫(yī)院、用藥范圍符合規(guī)定。二是重調(diào)查，確保工傷事實(shí)清楚明白。嚴(yán)格企業(yè)申報增減制度，同時加強(qiáng)對企業(yè)工傷部門的監(jiān)管力度。向享受定期待遇人員發(fā)出一份《享受工傷定期待遇人員情況登記表》和慰問信一封，及時了解定期待遇享受人員的近況，確保定期待遇享受人員正確、真實(shí)，從而加大對社會發(fā)放人員的審查和監(jiān)督力度，避免工傷保險基金的流失。

二、以“溫馨醫(yī)?！睘檩d體，開展“崗位明星”評比活動

【摘要】曲靖市醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)開始于2003年，經(jīng)過十幾年的發(fā)展，目前已建成比較完善的覆蓋城鄉(xiāng)基本醫(yī)保、包括異地就醫(yī)的信息系統(tǒng)，成為曲靖醫(yī)保改革20年中的一項(xiàng)重要成就。本文立足曲靖市信息化建設(shè)實(shí)踐，重點(diǎn)介紹醫(yī)保信息化建設(shè)在助力全民參保、實(shí)施智能審核等方面所發(fā)揮的作用，并就信息化建設(shè)現(xiàn)存的難點(diǎn)進(jìn)行分析，提出建議。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險；信息化建設(shè)；經(jīng)辦能力；曲靖市

1基本情況

1.1曲靖市醫(yī)?；厩闆r。1996年，曲靖市被列為全國58個城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革擴(kuò)大試點(diǎn)城市之一，2008年，曲靖市啟動城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點(diǎn)工作。2017年1月1日，曲靖市按照國家、云南省、市政府對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合工作要求，完成城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合，逐步建立和完善多層次醫(yī)療保障體系。目前，全市醫(yī)保參保人數(shù)達(dá)588.4萬人，其中：城鎮(zhèn)職工參保43.2萬人，城鄉(xiāng)居民參保545.2萬人，參保覆蓋率96.11%。2018年，全市有3660家醫(yī)藥機(jī)構(gòu)與各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂了醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議，其中，協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)1993家，協(xié)議零售藥店1667家。1.2曲靖市醫(yī)保信息化建設(shè)基本情況。根據(jù)金保工程建設(shè)要求，曲靖市于2011年完成金保工程一期建設(shè)驗(yàn)收。目前，曲靖市醫(yī)療保險信息系統(tǒng)由全市城鎮(zhèn)職工和全市城鄉(xiāng)居民兩部分醫(yī)保信息系統(tǒng)構(gòu)成。前者包括參保管理、基金征繳、醫(yī)療待遇、公共業(yè)務(wù)等幾個業(yè)務(wù)模塊；后者包括參保管理、基金征繳、醫(yī)療待遇等業(yè)務(wù)模塊。曲靖市醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)分三個階段：第一階段（2003年-2008年）為籌建曲靖市市本級城鎮(zhèn)職工醫(yī)保信息系統(tǒng)。曲靖市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險信息系統(tǒng)自2003年開始建設(shè)，采用原勞動部核心平臺一版技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。因云南省醫(yī)保信息系統(tǒng)由省醫(yī)保統(tǒng)一招標(biāo)，經(jīng)商談，曲靖市市本級城鎮(zhèn)職工醫(yī)保信息系統(tǒng)由四川銀海軟件公司研發(fā)，于2004年部署實(shí)施，市財政投入340萬元。第二階段（2008年-2015年）新建曲靖市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)及全市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保整合系統(tǒng)，于2008年部署實(shí)施，采用原勞動部核心平臺二版技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，2009年中旬完成，市財政投入1200萬元。第三階段（2015年至今）為整合曲靖市城鎮(zhèn)職工和居民醫(yī)療保險系統(tǒng)。曲靖市醫(yī)保信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程全程數(shù)字化管理，提高了工作效率，為廣大參保人員提供了方便、快捷的信息化服務(wù)。但隨著醫(yī)療保險改革的逐步深入，以及系統(tǒng)運(yùn)行年限的增加，各項(xiàng)醫(yī)保政策的逐步推出，原有的系統(tǒng)架構(gòu)越來越難以滿足政策調(diào)整的要求。根據(jù)曲靖市醫(yī)療保險城鄉(xiāng)一體化發(fā)展需要，以及審計系統(tǒng)提出的醫(yī)保信息系統(tǒng)缺陷整改要求，需要從根本上考慮醫(yī)保信息系統(tǒng)的業(yè)務(wù)可回溯性問題、兩定機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)安全性問題，以及系統(tǒng)操作的可審計等功能要求；還要滿足曲靖市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出臺的各項(xiàng)便民利民醫(yī)保結(jié)算政策在系統(tǒng)中實(shí)現(xiàn)的需要，這些因素都要求對系統(tǒng)進(jìn)行升級改造。2015年起曲靖市開展醫(yī)保信息系統(tǒng)升級改造工作，通過軟、硬件招標(biāo)，投入升級費(fèi)用816.8萬元。按照曲靖市衛(wèi)計委、市人社局聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險整合工作的通知》要求，實(shí)現(xiàn)從2017年1月1日起城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)一信息管理，停止新農(nóng)合信息系統(tǒng)的住院門診結(jié)報業(yè)務(wù)，開通醫(yī)保信息系統(tǒng)。未接通醫(yī)保系統(tǒng)的原新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在2016年12月25日前完成信息系統(tǒng)聯(lián)通。

2曲靖市醫(yī)保信息化建設(shè)成效探索

2.1升級改造醫(yī)保信息系統(tǒng)，建立完善覆蓋城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險的管理信息系統(tǒng)。2.1.1升級改造醫(yī)保信息系統(tǒng)，確保整合后信息系統(tǒng)安全快捷平穩(wěn)運(yùn)行。按照曲靖市人民政府《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實(shí)施意見》的要求，從2017年1月1日起，整合曲靖市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保系統(tǒng)和新農(nóng)合信息系統(tǒng)，建立完善覆蓋城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險的管理信息系統(tǒng)。整合后，把500多萬名原新農(nóng)合參保人員信息遷移至曲靖醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)，對原參合人員基礎(chǔ)信息缺失或錯誤的數(shù)據(jù)進(jìn)行了比對、修改補(bǔ)充完善，確保參保人員參保信息的準(zhǔn)確。全市123家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（街道衛(wèi)生服務(wù)中心）、1603家村衛(wèi)生所（衛(wèi)生服務(wù)站）與醫(yī)保信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)，城鄉(xiāng)居民看病就醫(yī)的費(fèi)用可直接結(jié)算。2018年伊始，按照云南省醫(yī)療保險基金管理中心《關(guān)于全省部署醫(yī)療保險事前提醒和事中控制信息系統(tǒng)的通知》的要求，曲靖市醫(yī)保信息系統(tǒng)事前提醒、事中監(jiān)控、事后審核全程監(jiān)控工作有條不紊地開展。目前，全市一級協(xié)議住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成事前、事中部署調(diào)試138家，達(dá)77.9％；二級及以上協(xié)議住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成事前、事中部署調(diào)試35家，達(dá)75％，事后審核系統(tǒng)100%覆蓋全市所有協(xié)議住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2.1.2探索鄉(xiāng)村兩級醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)新路徑，確保城鄉(xiāng)居民享有優(yōu)質(zhì)服務(wù)。曲靖市醫(yī)療保險管理局為實(shí)現(xiàn)醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（HIS）和醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)軟件的數(shù)據(jù)對接，提高村衛(wèi)生所（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）的診療效率，珠街街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為首家試點(diǎn)單位，率先上線試運(yùn)行了曲靖市鄉(xiāng)村一體化居民醫(yī)保信息系統(tǒng)。村衛(wèi)生所（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）不需要在醫(yī)院管理信息系統(tǒng)和醫(yī)保管理信息系統(tǒng)內(nèi)重復(fù)手工錄入處方、診斷記錄、用藥和治療明細(xì)等操作，只需要在鄉(xiāng)村一體化信息系統(tǒng)里直接錄入相關(guān)診療服務(wù)項(xiàng)目，就可以即時結(jié)算，簡化了操作流程，提高了辦事效率，方便了參保居民，有利于醫(yī)保經(jīng)辦部門對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)時監(jiān)管，動態(tài)掌握醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為。在2017年麒麟?yún)^(qū)珠街街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心試點(diǎn)成功的基礎(chǔ)上，2018年試點(diǎn)范圍進(jìn)一步擴(kuò)大到其他縣（市、區(qū)）。目前，全市有510家村衛(wèi)生所（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）開展鄉(xiāng)村一體化信息系統(tǒng)管理，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（HIS）和醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)軟件的數(shù)據(jù)對接。2.1.3有效加強(qiáng)醫(yī)保信息系統(tǒng)操作人員的培訓(xùn)，確保權(quán)益告知便民利民。每年分批組織舉辦全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暨大病保險鄉(xiāng)級業(yè)務(wù)經(jīng)辦培訓(xùn),全市各級醫(yī)保管理局、各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）社會保障服務(wù)中心相關(guān)負(fù)責(zé)人及工作人員參加培訓(xùn)。組織醫(yī)保信息系統(tǒng)管理人員和銀海軟件公司的工作人員深入鄉(xiāng)、村，加強(qiáng)培訓(xùn)和指導(dǎo)，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)操作人員能夠進(jìn)行熟練的業(yè)務(wù)操作，保證參保人員能及時享受醫(yī)保待遇。另外，自2016年5月開始，曲靖市醫(yī)療保險管理局每月定時對城鎮(zhèn)職工參保人員免費(fèi)發(fā)送一條個人權(quán)益記錄短信。短信內(nèi)容主要告知城鎮(zhèn)職工參保人員個人醫(yī)療保險賬戶當(dāng)月劃賬金額及賬戶余額情況。目前，此項(xiàng)工作在市本級和馬龍縣試點(diǎn)開展。并且，建設(shè)完善網(wǎng)上信息平臺，2016年7月1日起,城鎮(zhèn)職工參保人員登陸曲靖醫(yī)保之窗，可以辦理醫(yī)保卡掛失，查詢參保信息及費(fèi)用繳納明細(xì)、個人賬戶收入、支出明細(xì)和余額情況；查詢可支持刷卡網(wǎng)點(diǎn)的信息和最新醫(yī)療保險政策信息。目前，正在麒麟?yún)^(qū)、馬龍縣試點(diǎn)推行醫(yī)保網(wǎng)上繳費(fèi)工作。2.2有效推進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，深入開展異地就醫(yī)信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)。2.2.1按時按要求接入國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)。2017年6月8日完成曲靖市醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)接入全國跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算平臺。為加快推進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)工作，曲靖市將市本級三級公立醫(yī)院、各縣（市、區(qū)）人民醫(yī)院和部分中醫(yī)院等二級公立醫(yī)院等跨省異地就醫(yī)任務(wù)較重的醫(yī)療機(jī)構(gòu)率先納入國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)。2017年7月7日，完成了市第一人民醫(yī)院、第二人民醫(yī)院、市中醫(yī)院等15家二級以上公立醫(yī)院接入國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)的工作。曲靖市第一批承擔(dān)異地就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)覆蓋曲靖所轄兩區(qū)一市六縣和一個國家級經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)，省外參保人員在曲靖就醫(yī)實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算。曲靖市嚴(yán)格按照《跨省異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)接口規(guī)范（住院類）》、人力資源社會保障部辦公廳《關(guān)于開展社會保障卡跨省應(yīng)用工作的通知》等規(guī)范要求，開展本地系統(tǒng)改造工作。加快推進(jìn)《社會保險藥品分類與代碼》《社會保險醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目分類與代碼》等技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用。已經(jīng)接入國家跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算平臺的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照云南省人社廳確定的技術(shù)接口標(biāo)準(zhǔn)完成機(jī)構(gòu)內(nèi)HIS系統(tǒng)接口改造。為確?？缡‘惖鼐歪t(yī)直接結(jié)算業(yè)務(wù)正常開展，市醫(yī)療保險管理局采取借用外省參保人員金融社?？ǖ榷喾N方式，順利完成各級醫(yī)院進(jìn)行跨省異地就醫(yī)測試。一是進(jìn)一步擴(kuò)大接入國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)的協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)范圍。目前，全市提供省內(nèi)異地就醫(yī)持卡聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)由2017年的723家（其中零售藥店620家）增加到1009家（其中零售藥店863家）。全市接入國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)26家（包括曲靖市第一人民醫(yī)院、麒麟?yún)^(qū)人民醫(yī)院等17家二級以上公立醫(yī)院，曲靖市麒麟?yún)^(qū)南寧街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等9家鄉(xiāng)鎮(zhèn)或街道醫(yī)療機(jī)構(gòu)），每個縣（市、區(qū)）至少有1家二級以上公立醫(yī)院和1家鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）接入國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)，省外參保人員在曲靖任何縣（市、區(qū)）就醫(yī)均可實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算。2.2.2切實(shí)做好跨省異地就醫(yī)人員備案工作。簡化備案程序，取消需就醫(yī)地提供的所有審批、蓋章程序，簡化對轉(zhuǎn)診備案人員的簽字蓋章限制?？缡‘惖鼐歪t(yī)人員在備案時直接備案到就醫(yī)地市，參保人員可以根據(jù)病情、居住、交通等情況，按規(guī)定選擇就醫(yī)地市開通的跨省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。建立異地就醫(yī)臨時備案機(jī)制，加強(qiáng)應(yīng)急處理。采取多種形式異地備案，擴(kuò)充備案渠道，確保備案人員信息及時上傳國家跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算系統(tǒng)。截至2018年10月31日，上傳國家異地就醫(yī)結(jié)算平臺備案人員3103人，其中：職工2791人，城鄉(xiāng)居民312人。2.3強(qiáng)化智能監(jiān)控，全力打造“智慧醫(yī)?！表?xiàng)目。2.3.1個性化定制曲靖市醫(yī)保智。能監(jiān)控審核信息系統(tǒng)曲靖市于2016年7月1日起啟用醫(yī)保智能監(jiān)控審核信息系統(tǒng)，要求全市所有協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險參保人員（包括城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民）在規(guī)定時間刷卡入院，并上傳醫(yī)療費(fèi)用明細(xì),中心系統(tǒng)將啟動控制。智能監(jiān)控審核信息系統(tǒng)項(xiàng)目于2016年1月開始建設(shè)，審核系統(tǒng)包括自動審核模塊、單據(jù)管理模塊、規(guī)則管理模塊。曲靖市醫(yī)療保險管理局負(fù)責(zé)規(guī)則收集分析，經(jīng)分析討論啟用27條規(guī)則，其中醫(yī)保規(guī)則23條（涉及藥品規(guī)則10條），其他醫(yī)學(xué)規(guī)則4條。歷時6個多月，進(jìn)行多次數(shù)據(jù)分析、測試，最后成功上線運(yùn)行。該系統(tǒng)獨(dú)立于業(yè)務(wù)系統(tǒng)運(yùn)行，對醫(yī)院上傳的明細(xì)數(shù)據(jù)通過中間數(shù)據(jù)庫進(jìn)行交換，自動化審核，不影響常規(guī)業(yè)務(wù)系統(tǒng)性能，具有安全、高效、實(shí)時、智能化的特點(diǎn)。同時可根據(jù)醫(yī)保政策，制定相應(yīng)的審核規(guī)則，大大提高了審核工作效率。啟用醫(yī)保智能監(jiān)控審核信息系統(tǒng)，醫(yī)保審核方式發(fā)生重大變化，將實(shí)現(xiàn)快速、全面審核，解決人工抽查審核的不足、審核標(biāo)準(zhǔn)和扣款尺度的不一致、信息不對稱等問題。有效監(jiān)控醫(yī)療服務(wù)行為，更好地維護(hù)參保人權(quán)益，保證醫(yī)?；鸬暮侠碇С?。2.3.2醫(yī)保智能監(jiān)控審核信息系。統(tǒng)發(fā)揮有效功能作用在堅決執(zhí)行現(xiàn)有醫(yī)保政策，參保人利益不受影響的前提下，充分利用現(xiàn)有軟件和硬件，逐步引進(jìn)先進(jìn)的醫(yī)保費(fèi)用審核技術(shù)和管理方法，提高醫(yī)保智能審核服務(wù)水平和醫(yī)?；鸬氖褂眯省Ｏ到y(tǒng)部署、運(yùn)行于醫(yī)保內(nèi)網(wǎng)，與外網(wǎng)物理隔離，保證網(wǎng)絡(luò)安全。系統(tǒng)定量、定性、定責(zé)任主體，逐單、全療程、全歷史綜合性審核?；谡叻ㄒ?guī)、臨床規(guī)范、臨床常規(guī)、診療行為合理性全方位審核；按照合規(guī)、規(guī)范、安全、合理、適度達(dá)到多層次。審核結(jié)果，每一項(xiàng)執(zhí)行明細(xì)，結(jié)論明確。在標(biāo)準(zhǔn)化基礎(chǔ)上推進(jìn)本地化，服務(wù)于曲靖支付制度，促進(jìn)基金管理水平、使用效率的提高，保障基金安全，建立評價體系，支撐談判機(jī)制。智能審核系統(tǒng)包括報銷規(guī)則審核、合理治療審核、安全用藥審核、統(tǒng)計分析。審核內(nèi)容，一是本地化醫(yī)保政策審核，包括藥品、診療項(xiàng)目等。例如基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)管理辦法。二是醫(yī)療行為審核，包括住院、門診、門診特定治療等。根據(jù)基本醫(yī)療保險協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)評價參考指標(biāo)以及臨床知識數(shù)據(jù)庫資料和本地實(shí)際數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，通過數(shù)據(jù)挖掘，篩查有違規(guī)嫌疑的異常單據(jù)。參考其它地區(qū)的醫(yī)保管理經(jīng)驗(yàn)和曲靖的管理要求，設(shè)定不同就醫(yī)方式下，醫(yī)保支付費(fèi)用異常單據(jù)的篩查規(guī)則，如超低標(biāo)準(zhǔn)入院、可疑違規(guī)轉(zhuǎn)院等。三是臨床規(guī)范性審核，包括安全性、合理性和適度性。醫(yī)保智能監(jiān)控審核信息系統(tǒng)將獲取的醫(yī)院上傳數(shù)據(jù)，根據(jù)預(yù)先設(shè)定好的規(guī)則參數(shù)，對數(shù)據(jù)進(jìn)行逐一檢查，篩選出違反規(guī)則的數(shù)據(jù)，打上相應(yīng)的標(biāo)記。審核人員進(jìn)行人工審核時，可參考系統(tǒng)自動審核結(jié)果，重點(diǎn)審查系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)的問題單據(jù)，根據(jù)人工判斷，對單據(jù)審核結(jié)果做出調(diào)整。系統(tǒng)可以多種方式向醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)公示審核結(jié)果。通過醫(yī)保智能審核以及實(shí)地稽核，截至2018年10月31日，共稽核住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)1457家，其中，市本級56家，縣級1401家，市本級醫(yī)療機(jī)構(gòu)稽核率達(dá)100%，縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)稽核率達(dá)65%，共收回違規(guī)金額2949萬元。市本級共審核結(jié)算協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院100249人次，醫(yī)療費(fèi)用90582萬元，核對智能審核疑點(diǎn)明細(xì)數(shù)據(jù)15萬條，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核扣款265萬元。曲靖市通過建設(shè)醫(yī)療費(fèi)用智能審核系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)事前提示、事中監(jiān)控和事后責(zé)任追溯；通過建設(shè)醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)管理系統(tǒng)，提供完善的醫(yī)院績效評價體系，促進(jìn)監(jiān)管與績效并行；通過大病經(jīng)辦系統(tǒng)，人社通APP等建設(shè)，提升服務(wù)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保業(yè)務(wù)移動化辦理，參保人便捷就醫(yī)等。隨著醫(yī)保智能監(jiān)控審核信息系統(tǒng)的啟用,進(jìn)一步完善監(jiān)控規(guī)則、擴(kuò)大監(jiān)控范圍、提高監(jiān)控質(zhì)量與效率，完善相關(guān)知識庫建設(shè)，打造“智慧醫(yī)保”。

2021上半年以來，醫(yī)保辦在街道黨工委、辦事處和上級部門的領(lǐng)導(dǎo)和指導(dǎo)下，緊扣“保障民生”主題，積極創(chuàng)新工作措施，各項(xiàng)工作取得了一定成效。

一、認(rèn)真做好2021年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保工作

2021年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保工作自2020年10月啟動，2021年2月28日結(jié)束。街道辦事處高度重視此項(xiàng)民生工作，按照文件要求，協(xié)調(diào)公安、稅務(wù)、財政、民政、扶貧、退役軍人事務(wù)部、計生、組織等部門，先后召開城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保工作動員會和推進(jìn)會，利用宣傳欄、宣傳條幅、宣傳冊等廣泛宣傳，積極引導(dǎo)廣大居民參保。區(qū)醫(yī)保局下達(dá)2021年度參保任務(wù)31000人，居民線上線下共參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險34106人，完成區(qū)下達(dá)任務(wù)的110.01%。

二、認(rèn)真做好2021年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險發(fā)票結(jié)報工作

街道辦事處共領(lǐng)取醫(yī)保收據(jù)8000份，開具有效票7546份，作廢票304份，空白剩余150份。街道線下征繳醫(yī)保費(fèi)37744080元。

三、認(rèn)真做好參保人員錯誤信息修改工作

2013年即將結(jié)束，回顧近一年的工作，在市、區(qū)各級領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)心支持下，我們區(qū)醫(yī)保辦根據(jù)年初與市、區(qū)政府簽訂的目標(biāo)責(zé)任書要求，緊緊圍繞市局“和諧勞動，保障民生”的主題，以“微笑服務(wù)”活動的要求為依據(jù)，以全面完成上級下達(dá)的目標(biāo)任務(wù)為主線，有針對性的開展工作，現(xiàn)將有關(guān)工作匯報如下：

一、市、區(qū)責(zé)任目標(biāo)完成情況

根據(jù)年初與市、區(qū)政府簽訂的目標(biāo)責(zé)任書要求，我區(qū)靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險覆蓋率達(dá)到70%，截止目前共辦理靈活就業(yè)人員參保14862人，參保率達(dá)到57%；清欠困難企業(yè)退休人員2008、2009、2013年度醫(yī)療費(fèi)881.4萬元（每年293.8萬元），目前已清繳300萬元；居民醫(yī)保參保人數(shù)在2009年底的基礎(chǔ)上增加8%，參保率達(dá)到98%以上，2013年居民醫(yī)保繳費(fèi)截止期為12月31日，截止目前居民醫(yī)保參保人數(shù)已完成57377人；機(jī)關(guān)事業(yè)單位參加工傷保險覆蓋率達(dá)到85%，這項(xiàng)任務(wù)指標(biāo)已經(jīng)完成。

二、日常工作進(jìn)展情況

在落實(shí)完成好責(zé)任目標(biāo)的同時，努力做好醫(yī)保、工傷及公費(fèi)醫(yī)療等日常管理工作。職工醫(yī)保方面：截止目前，已為325名靈活就業(yè)人員辦理欠費(fèi)補(bǔ)繳手續(xù)，補(bǔ)繳金額共計52393.5元，授理門規(guī)429人，組織參保照相3561人次，發(fā)放醫(yī)?？?622張；居民醫(yī)保方面：2013年1至11月，共授理現(xiàn)金報銷235份，發(fā)票總金額323507.67元，實(shí)報金額255818.05元；授理門規(guī)101人；開具住院無卡證明746份；辦理住院備案38人；核實(shí)修改人員信息4000余人次；整理健全參保學(xué)生檔案44928份，重殘低保檔案3869份。工傷保險方面：截止目前，發(fā)放工傷保險待遇783人，共計支付942萬元。享受傷殘1到4級待遇61人，供養(yǎng)親屬待遇71人，審核傷殘和供養(yǎng)親屬待遇1237人次，累計發(fā)放待遇金額128萬余元。公費(fèi)醫(yī)療方面：截止目前，共辦理公費(fèi)醫(yī)療證147本，撥付公費(fèi)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)1074萬元；審核上半年各單位在職及退休人員醫(yī)藥費(fèi)報銷表1019萬元，審核離休人員報銷單據(jù)382萬元；大病救助9人，合計救助金額7.4萬元；撥付醫(yī)保協(xié)管員工資41.55萬元，交納保險23.88萬元；同時認(rèn)真做好公費(fèi)醫(yī)療管理工作，完善管理制度，在保證享受基本醫(yī)療待遇的同時，努力降低經(jīng)費(fèi)支出，確保公費(fèi)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)合理運(yùn)轉(zhuǎn)。

三、特色工作開展情況

年即將結(jié)束，回顧近一年的工作，在市、區(qū)各級領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)心支持下，我們區(qū)醫(yī)保辦根據(jù)年初與市、區(qū)政府簽訂的目標(biāo)責(zé)任書要求，緊緊圍繞市局“和諧勞動，保障民生”的主題，以“微笑服務(wù)”活動的要求為依據(jù)，以全面完成上級下達(dá)的目標(biāo)任務(wù)為主線，有針對性的開展工作，現(xiàn)將有關(guān)工作匯報如下：

一、市、區(qū)責(zé)任目標(biāo)完成情況

根據(jù)年初與市、區(qū)政府簽訂的目標(biāo)責(zé)任書要求，我區(qū)靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險覆蓋率達(dá)到70%，截止目前共辦理靈活就業(yè)人員參保14862人，參保率達(dá)到57%；清欠困難企業(yè)退休人員2008、2009、年度醫(yī)療費(fèi)881.4萬元（每年293.8萬元），目前已清繳300萬元；居民醫(yī)保參保人數(shù)在2009年底的基礎(chǔ)上增加8%，參保率達(dá)到98%以上，年居民醫(yī)保繳費(fèi)截止期為12月31日，截止目前居民醫(yī)保參保人數(shù)已完成57377人；機(jī)關(guān)事業(yè)單位參加工傷保險覆蓋率達(dá)到85%，這項(xiàng)任務(wù)指標(biāo)已經(jīng)完成。

二、日常工作進(jìn)展情況

在落實(shí)完成好責(zé)任目標(biāo)的同時，努力做好醫(yī)保、工傷及公費(fèi)醫(yī)療等日常管理工作。職工醫(yī)保方面：截止目前，已為325名靈活就業(yè)人員辦理欠費(fèi)補(bǔ)繳手續(xù)，補(bǔ)繳金額共計52393.5元，授理門規(guī)429人，組織參保照相3561人次，發(fā)放醫(yī)?？?622張；居民醫(yī)保方面：年1至11月，共授理現(xiàn)金報銷235份，發(fā)票總金額323507.67元，實(shí)報金額255818.05元；授理門規(guī)101人；開具住院無卡證明746份；辦理住院備案38人；核實(shí)修改人員信息4000余人次；整理健全參保學(xué)生檔案44928份，重殘低保檔案3869份。工傷保險方面：截止目前，發(fā)放工傷保險待遇783人，共計支付942萬元。享受傷殘1到4級待遇61人，供養(yǎng)親屬待遇71人，審核傷殘和供養(yǎng)親屬待遇1237人次，累計發(fā)放待遇金額128萬余元。公費(fèi)醫(yī)療方面：截止目前，共辦理公費(fèi)醫(yī)療證147本，撥付公費(fèi)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)1074萬元；審核上半年各單位在職及退休人員醫(yī)藥費(fèi)報銷表1019萬元，審核離休人員報銷單據(jù)382萬元；大病救助9人，合計救助金額7.4萬元；撥付醫(yī)保協(xié)管員工資41.55萬元，交納保險23.88萬元；同時認(rèn)真做好公費(fèi)醫(yī)療管理工作，完善管理制度，在保證享受基本醫(yī)療待遇的同時，努力降低經(jīng)費(fèi)支出，確保公費(fèi)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)合理運(yùn)轉(zhuǎn)。

三、特色工作開展情況

摘要：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為“天然”的政府壟斷性事務(wù)經(jīng)辦組織，隨著醫(yī)保制度的改革完善和“全民醫(yī)保”時代的來臨，其缺陷和弊端日益開始暴露出來。在醫(yī)療衛(wèi)生體制深化完善的過程中，特別是伴隨著醫(yī)院獨(dú)立法人主體地位的塑造和強(qiáng)化，醫(yī)、保、患三者關(guān)系也面臨重構(gòu)。在這樣一個新形勢下，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需要引入競爭機(jī)制，通過探索第三方托管、發(fā)展非營利性醫(yī)保機(jī)構(gòu)和鼓勵跨統(tǒng)籌區(qū)經(jīng)辦等形式，打破壟斷，優(yōu)化經(jīng)辦，提升能力，構(gòu)建和諧。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險；經(jīng)辦機(jī)構(gòu)；競爭；第三方托管；非營利性

《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（以下簡稱《意見》）中引入“競爭”的理念，提出“積極提倡以政府購買醫(yī)療保障服務(wù)的方式，探索委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)”。政府購買醫(yī)療保障服務(wù)彰顯了我國政府職能正在向服務(wù)型政府的轉(zhuǎn)型，是提高政府投入效率，讓群眾得實(shí)惠的有效措施。《意見》前瞻性的理論指引表明：只有將醫(yī)保機(jī)構(gòu)推向市場，走有競爭的改革之路，才能提升經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能力，提高政府的投入效應(yīng)。

一、我國醫(yī)保機(jī)構(gòu)“無競爭”下的經(jīng)辦弊端在我國，由于醫(yī)保制度改革推進(jìn)的時間不長，社會醫(yī)療保險經(jīng)辦主要由醫(yī)保部門具體行使政府的“公共職能”，尚不具備“市場化”特征，一直處于“沒競爭”、“不敢競爭”的天然優(yōu)勢中，從某種程度上說，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)就順勢成為了一個“天然”的壟斷性事務(wù)經(jīng)辦組織。隨著我國城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和“新農(nóng)合”等醫(yī)療保障制度框架的構(gòu)建，公平和效率已逐漸成為評價醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)的一項(xiàng)重要標(biāo)準(zhǔn)，參保人員維權(quán)意識和多樣化需求的加強(qiáng)，使得醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依賴于“行政”的管理手段已不能適應(yīng)服務(wù)需求，弊端逐漸顯現(xiàn)。

1.1服務(wù)理念差醫(yī)保經(jīng)辦主要是由政府部門的對外服務(wù)窗口具體負(fù)責(zé)，明顯帶有一定程度的“機(jī)關(guān)病”：一是窗口設(shè)置不合理。經(jīng)辦服務(wù)根據(jù)職能劃分，無法均衡各窗口的業(yè)務(wù)量，導(dǎo)致了部分窗口閑置，部分窗口忙碌，“排隊等待”現(xiàn)象屢見不鮮。二是業(yè)務(wù)流程不透明。經(jīng)辦流程只停留于單位內(nèi)部或個別人員清楚，沒有建立告知和審核制度，大部分單位需要依靠專人負(fù)責(zé)具體經(jīng)辦，增加了企業(yè)運(yùn)行成本。三是經(jīng)辦手續(xù)繁瑣。沒有建立有效的經(jīng)辦資格認(rèn)可制度，所有業(yè)務(wù)經(jīng)辦均需申請后加蓋單位公章，利用網(wǎng)絡(luò)資源進(jìn)行經(jīng)辦和支付的手段更是沒有應(yīng)用普及。四是服務(wù)手段單一。醫(yī)保經(jīng)辦沒有實(shí)行精細(xì)化管理，沒有針對不同的群體設(shè)置不同的服務(wù)方式，無法滿足社會各類人群的服務(wù)需求。

1.2運(yùn)行效率低一方面經(jīng)辦服務(wù)缺乏工作模型研究。崗位設(shè)置和部門職能未能按照實(shí)際需求設(shè)計，往往都帶有一定的常規(guī)性，導(dǎo)致關(guān)聯(lián)業(yè)務(wù)常常涉及多個部門，不便于參保人員的業(yè)務(wù)經(jīng)辦。而且單部門辦理時還存在著工作時限的制約，使得業(yè)務(wù)辦理難、效率低下。另一方面人才培養(yǎng)缺乏有效的激勵機(jī)制。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)往往不注重人員技能的培養(yǎng)，使得多數(shù)人員技術(shù)單一，綜合服務(wù)能力較差。再加上沒有有效的激勵措施，服務(wù)缺乏主動性和積極性，導(dǎo)致經(jīng)辦隊伍專業(yè)化不足，人員素質(zhì)普遍不高，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)“養(yǎng)人辦事”現(xiàn)象嚴(yán)重，工作效率比較低。

第一篇

為繼續(xù)加強(qiáng)教育實(shí)踐活動第一階段成果，進(jìn)一步做好第二階段工作，縣醫(yī)保辦召開黨的群眾路線教育實(shí)踐活動第一階段工作總結(jié)會議，對第一階段的學(xué)習(xí)教育和征求意見情況及活動開展過程中的一些好經(jīng)驗(yàn)、好做法進(jìn)行了總結(jié)。

一是動員及時、部署周密，制定了實(shí)施方案、學(xué)習(xí)計劃、方案和日程安排。經(jīng)過第一階段活動的開展，醫(yī)保辦能嚴(yán)格按照方案、計劃和日程安排組織安排集中學(xué)習(xí)和交流討論，全體干部職工均能按時參加，學(xué)習(xí)筆記記錄認(rèn)真詳細(xì)，心得體會撰寫認(rèn)識深刻。通過學(xué)習(xí)、交流、討論，進(jìn)一步統(tǒng)一了干部職工的思想，提升了工作效能和服務(wù)質(zhì)量，切實(shí)轉(zhuǎn)變了工作作風(fēng)。

二是緊緊圍繞活動主題。堅持集中學(xué)習(xí)和個人自學(xué)相結(jié)合、文字學(xué)習(xí)和觀看教育影片相結(jié)合、理論學(xué)習(xí)和專題討論相結(jié)合，通過通讀原文、領(lǐng)導(dǎo)講學(xué)、黨員領(lǐng)學(xué)、互相督學(xué)比學(xué)等多種方式，促進(jìn)干部職工學(xué)習(xí)的質(zhì)量，強(qiáng)化學(xué)習(xí)的效果，深化學(xué)習(xí)的內(nèi)容，提升了干部職工學(xué)習(xí)的動力，激發(fā)了學(xué)習(xí)的積極性，使干部職工充分認(rèn)識到了開展教育實(shí)踐活動的重要性和必要性，進(jìn)一步增強(qiáng)了干部職工開展好教育實(shí)踐活動的自覺性和主動性，為推動活動的深入開展打下了堅實(shí)的基礎(chǔ)。

三是歸納總結(jié)征求到的意見和建議，積極落實(shí)整改措施。通過召開干部職工、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)、參保單位及參保群眾參與的意見征求座談會，充分征求對醫(yī)保工作和活動開展的實(shí)質(zhì)性建議，切實(shí)找準(zhǔn)存在問題的根源，制定具有針對性的整改方案和措施，限定整改時限，并將其迅速落實(shí)到作風(fēng)轉(zhuǎn)變上來，做到立竿見影，抓到實(shí)效，切實(shí)提高辦事效率和服務(wù)質(zhì)量，徹底轉(zhuǎn)變工作作風(fēng)。

通過第一階段活動的開展，統(tǒng)一了干部職工的思想共識，明確了醫(yī)保工作整改方向，奠定了后續(xù)工作基礎(chǔ)，堅定了打造為民務(wù)實(shí)清廉的經(jīng)辦隊伍信念，促進(jìn)了全體干部職工繼續(xù)保持良好的精神面貌和工作狀態(tài)，確保作風(fēng)建設(shè)常態(tài)化、長效化。在轉(zhuǎn)入第二環(huán)節(jié)后，醫(yī)保辦將把握好活動主題，把學(xué)習(xí)教育活動貫穿始終，進(jìn)一步查擺問題，開展批評與自我批評，落實(shí)整改措施，確保教育實(shí)踐活動取得實(shí)實(shí)在在的效果。

新農(nóng)合初級基本醫(yī)保制度保障待遇的非基本性、局限性，其他多層次農(nóng)村醫(yī)保制度保障待遇的選擇性和多樣性，與受保障農(nóng)村居民患重特大疾病醫(yī)療費(fèi)用的高額性、健康保障需求的多樣性以及醫(yī)療費(fèi)用報銷單據(jù)的單一性存在天然的矛盾。特別是我國剛剛進(jìn)入城市化前中期，農(nóng)村居民的廣泛流動和新貧困群體的出現(xiàn)，不僅需要單個的基本醫(yī)療風(fēng)險保障項(xiàng)目，和針對某個群體的補(bǔ)充風(fēng)險保障項(xiàng)目，更需要由多個相對獨(dú)立和互相依存的農(nóng)村醫(yī)療保障項(xiàng)目相互銜接形成綜合的、可以提供“一站式”的、解決重特大疾病所需要的較為充分、全面的醫(yī)療保障服務(wù)。事實(shí)上，由于覆蓋醫(yī)療風(fēng)險領(lǐng)域的一致性、保障目標(biāo)的一致性、基金運(yùn)動規(guī)律的一致性，特別是新農(nóng)合與多層次醫(yī)保制度在保障待遇支付上、保障待遇范圍的動態(tài)性，使得多層次醫(yī)保制度具有高度關(guān)聯(lián)性，盡管新農(nóng)合與多層次醫(yī)保制度結(jié)構(gòu)不同，保障對象選擇不同，但是，因保障待遇銜接達(dá)至社會保障水平最大化的需求決定了多層次醫(yī)保制度在合理分工的基礎(chǔ)上，制度銜接、相互促進(jìn)、協(xié)調(diào)發(fā)展是可行的。新農(nóng)合和多層次醫(yī)保制度的性質(zhì)不同，制度結(jié)構(gòu)不同，基金來源、保障對象、保障范圍、保障水平、運(yùn)營方式、經(jīng)辦方式均不相同，因而，多層次醫(yī)保制度相關(guān)當(dāng)事人法律關(guān)系的性質(zhì)，權(quán)利、義務(wù)、責(zé)任的配置均存在差異，在立法上多層次醫(yī)保制度應(yīng)該分屬不同單行立法調(diào)整。因此，新農(nóng)合與多層次醫(yī)保制度銜接，實(shí)際上是不同醫(yī)保法律制度的銜接。因?yàn)椴煌再|(zhì)醫(yī)保法律制度保障待遇的多層次和動態(tài)性，就不可能機(jī)械性地在每個醫(yī)保制度上做單項(xiàng)銜接規(guī)范設(shè)計，需要對多層次醫(yī)保制度進(jìn)行統(tǒng)籌規(guī)劃，在界分多層次醫(yī)保制度的性質(zhì)、給付范圍、給付水平基礎(chǔ)上，明晰多層次醫(yī)保制度的關(guān)聯(lián)性和銜接的順序，構(gòu)建專項(xiàng)的銜接法律制度。至于多層次醫(yī)保專項(xiàng)銜接法律制度的表現(xiàn)形式，可以單項(xiàng)條例設(shè)計，也可以新農(nóng)合初級基本醫(yī)療保險制度為本體，在“新農(nóng)合管理?xiàng)l例”［4］專項(xiàng)立法中設(shè)一章予以規(guī)范。

新農(nóng)合與多層次醫(yī)保制度銜接的法律規(guī)范，是指圍繞受保障農(nóng)民保障待遇的最大化目標(biāo)，設(shè)計新農(nóng)合與多層次醫(yī)保銜接的系列操作程序。首先，得明確新農(nóng)合與多層次醫(yī)保制度的“銜接點(diǎn)”是醫(yī)療服務(wù)待遇。新農(nóng)合作為覆蓋全體農(nóng)村居民的基本醫(yī)療保險制度，其廣覆蓋和保障全體農(nóng)村居民享受基本醫(yī)療服務(wù)的普惠性追求，決定了新農(nóng)合與其他多層次醫(yī)保服務(wù)待遇的銜接，應(yīng)以新農(nóng)合保障待遇為基礎(chǔ)，輻射銜接其他多層次醫(yī)保服務(wù)待遇。這也是世界各國的做法，多層次醫(yī)保制度醫(yī)療服務(wù)待遇的銜接，都是以基本醫(yī)療保險待遇為基礎(chǔ)和核心，輻射銜接其他多層次醫(yī)療保障待遇［5］。新農(nóng)合與多層次醫(yī)保制度待遇支付的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不同，因此，新農(nóng)合與其他多層次醫(yī)保制度醫(yī)療服務(wù)待遇的銜接，其操作要求新農(nóng)合與多層次醫(yī)保經(jīng)辦銜接。新農(nóng)合與其他多層次醫(yī)保待遇的銜接，是以新農(nóng)合保障待遇為基礎(chǔ)輻射銜接其他多層次醫(yī)保待遇，這就決定了以新農(nóng)合經(jīng)辦為主體、為“總經(jīng)辦”，以新農(nóng)合經(jīng)辦為操作平臺，輻射銜接多層次醫(yī)保經(jīng)辦。具體操作時，當(dāng)受保障的農(nóng)村居民患病就醫(yī)時，新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)首先為其提供新農(nóng)合基本醫(yī)療服務(wù)和基本醫(yī)療保險待遇報銷；遇受保障主體支付新農(nóng)合基本醫(yī)療保險自付部分困難、或者醫(yī)療花費(fèi)超過新農(nóng)合基本醫(yī)療保險待遇支付最高限額時，由新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通知醫(yī)療救助以及其他多層次醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，并由他們分別審查受保障主體的享受資格和享受待遇的范圍，最后交由基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào)差異、整合保障待遇，為受保障主體提供“一站式”醫(yī)保服務(wù)。新農(nóng)合與多層次醫(yī)保待遇銜接，并統(tǒng)一向受保障主體支付待遇后，還要解決新農(nóng)合與多層次醫(yī)保待遇的結(jié)算順序。新農(nóng)合與多層次醫(yī)保待遇支付結(jié)算的排序，應(yīng)以國家基本醫(yī)療保險待遇支付結(jié)算為先，銜接兩端，低端為醫(yī)療救助待遇支付結(jié)算，高端為再保險形式的政策性商業(yè)保險、各種補(bǔ)充商業(yè)保險險以及公益慈善醫(yī)療待遇支付結(jié)算。具體結(jié)算順序是：新農(nóng)合保險待遇支付結(jié)算為基礎(chǔ)和第一順序，農(nóng)村醫(yī)療救助為第二結(jié)算順序，第三順序銜接再保險形式的政策性商業(yè)保險待遇的結(jié)算，第四順序銜接自主商業(yè)保險待遇的結(jié)算，第五順序銜接公益慈善待遇結(jié)算。新農(nóng)合與其他多層次醫(yī)保制度因?yàn)榉指罱?，也為此分別建立了信息管理平臺。因此，新農(nóng)合與其他多層次醫(yī)保制度的參保記錄、繳費(fèi)信息、醫(yī)療待遇支付信息等保障數(shù)據(jù)都分割在不同的信息系統(tǒng)?；ヂ?lián)網(wǎng)的廉價以及迅速獲取和快速傳播信息的能力，為“多層次”醫(yī)保待遇“一站式”提供了可能和技術(shù)支持。但是，現(xiàn)代IT技術(shù)一旦遇到條塊分割的信息系統(tǒng)，即形成垃圾和高額成本，難以發(fā)揮其優(yōu)勢。因此，新農(nóng)合與多層次醫(yī)保銜接要實(shí)現(xiàn)可操作，其基礎(chǔ)條件便是統(tǒng)一多層次醫(yī)保制度的信息平臺。統(tǒng)一新農(nóng)合與多層次醫(yī)保制度的信息管理平臺，并非是讓多層次醫(yī)保信息統(tǒng)一登記，而是指統(tǒng)一信息管理平臺并全國聯(lián)網(wǎng)，統(tǒng)一信息登記口徑，統(tǒng)一信息登記的法律和政策規(guī)范。在統(tǒng)一信息平臺和操作規(guī)范的基礎(chǔ)條件上，新農(nóng)合與多層次醫(yī)保數(shù)據(jù)分賬建立，但是卻能夠在統(tǒng)一的信息平臺上，實(shí)現(xiàn)多層次醫(yī)保數(shù)據(jù)的信息共享，形成參保記錄銜接，打通經(jīng)辦服務(wù)銜接通道，為多層次醫(yī)療服務(wù)待遇的銜接提供基礎(chǔ)信息和操作條件。新農(nóng)合與其他多層次醫(yī)保制度是從一個一個保障項(xiàng)目干起來的，不僅性質(zhì)、制度結(jié)構(gòu)不同，管理機(jī)構(gòu)分設(shè)也是顯而易見的。新農(nóng)合屬衛(wèi)生部主管，醫(yī)療救助和公益慈善救助屬民政部門主管，再保險式的政策性商業(yè)健康保險屬保監(jiān)會主管等，導(dǎo)致新農(nóng)合與其他多層次醫(yī)保制度法律、政策、管理、服務(wù)流程、技術(shù)支持、信息系統(tǒng)均不統(tǒng)一。但是，多層次醫(yī)保制度的目標(biāo)卻具有同一性，即保障受保障主體患病時醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險得以分?jǐn)?。因此，多層次醫(yī)保待遇的銜接，醫(yī)保待遇的“一站式”提供，使得構(gòu)建綜合性、系統(tǒng)性的行政管理體制成了多層次醫(yī)保制度銜接的必要條件。社會保障管理體制統(tǒng)一是各國社會保障管理的基本原則，它是英國完成社保制度碎片化整合，建立統(tǒng)一管理機(jī)構(gòu)、統(tǒng)一國民資格、統(tǒng)一待遇比例等“三統(tǒng)一”的社保制度的首要原則［6］?！罢巧鐣Ｕ现贫鹊淖罱K責(zé)任承擔(dān)者，因此，由政府機(jī)構(gòu)對社會保障事務(wù)實(shí)行統(tǒng)一集中管理既是社會保障理論界公認(rèn)的一項(xiàng)原則，也是許多國家社會保障發(fā)展實(shí)踐所證實(shí)的必由之路［7］?！薄吧鐣Ｕ瞎芾淼囊饬x在于，它能將社會保障法律制度細(xì)化并促使其得到貫徹實(shí)施［7］?！敝挥行罗r(nóng)合與其他多層次醫(yī)保制度行政管理統(tǒng)一，才能對新農(nóng)合和其他多層次醫(yī)保制度梳理“編輯”、統(tǒng)籌規(guī)劃，統(tǒng)一政策、統(tǒng)一法律，統(tǒng)一服務(wù)流程和規(guī)范，才能保證新農(nóng)合與多層次醫(yī)療保障待遇銜接、兼容，協(xié)調(diào)多層次的、不同保障范圍和不同保障程度的醫(yī)療服務(wù)待遇，為患重特大疾病的農(nóng)村居民支付充分的醫(yī)療保障服務(wù)。

本文作者：孫淑云柴志凱工作單位：山西大學(xué)法學(xué)院

2020年，市醫(yī)療保障局切實(shí)落實(shí)上級主管部門的各項(xiàng)要求，在市委、市政府重視關(guān)心下，緊緊圍繞“民生”這個中心任務(wù)，牢牢抓住“?；尽⒎€(wěn)運(yùn)行、重監(jiān)管、強(qiáng)服務(wù)、提效率、可持續(xù)”的工作總基調(diào)，依法依規(guī)做好醫(yī)療保障各項(xiàng)業(yè)務(wù)工作，充分履行和發(fā)揮醫(yī)療保險管理職能作用，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金運(yùn)營安全、待遇逐步提高、經(jīng)辦服務(wù)優(yōu)化的基本目標(biāo)，全面推進(jìn)各項(xiàng)醫(yī)保改革工作向縱深發(fā)展，不斷提升參保人員的獲得感和滿意度?，F(xiàn)將開展情況匯報如下：

一、2020年工作開展情況

（一）牢牢把握正確政治方向，堅定不移加強(qiáng)黨的建設(shè)。一是堅持把政治建設(shè)放在首要位置。牢固梳理“四個意識”，堅定“四個自信”，做到“兩個維護(hù)”，始終在思想上、政治上、行動上與黨中央保持高度一致。強(qiáng)化政治擔(dān)當(dāng)，充分發(fā)揮醫(yī)療保障系統(tǒng)基層黨組織戰(zhàn)斗堡壘作用和黨員先鋒模范作用，全力做好病毒感染的肺炎疫情防控醫(yī)療保障工作，為打贏疫情防控阻擊戰(zhàn)提供堅強(qiáng)政治保證。扎實(shí)做好包村聯(lián)戶和第一書記各項(xiàng)工作。二是抓緊抓實(shí)黨風(fēng)廉政建設(shè)。堅持正作風(fēng)糾“四風(fēng)”，認(rèn)真履行“一崗雙責(zé)”，扎實(shí)開展警示教育，織緊織密制度籠子，牢牢守住廉政底線。召開省委巡視整改專題民主生活會及全市醫(yī)保系統(tǒng)黨風(fēng)廉政建設(shè)工作會議。建立意識形態(tài)制度3項(xiàng)，組織黨組理論學(xué)習(xí)10次，主題黨日活動12次。召開支部黨員大會3次，集中學(xué)習(xí)21次，觀看專題片7次。三是推進(jìn)黨組織標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化建設(shè)。認(rèn)真執(zhí)行《黨支部工作條例》，落實(shí)“”、主題黨日、民主評議黨員等黨內(nèi)組織生活制度。做好培養(yǎng)入黨積極分子，發(fā)展新黨員工作。綜合運(yùn)用“學(xué)習(xí)強(qiáng)國”“燈塔-黨建在線”等學(xué)習(xí)平臺，不斷提升政治覺悟和能力素質(zhì)。積極開展特色黨支部創(chuàng)建、到社區(qū)“雙報到”活動。四是堅持把全面從嚴(yán)治黨貫穿醫(yī)保工作全過程，始終把黨建責(zé)任扛在肩上、抓在手上、落實(shí)在行動上，推動醫(yī)保系統(tǒng)黨風(fēng)廉政建設(shè)全面進(jìn)步、全面過硬。嚴(yán)格落實(shí)中央八項(xiàng)規(guī)定精神，馳而不息糾治“四風(fēng)”，更大力度治理“慵懶散浮”，營造風(fēng)清氣正的政治生態(tài)。堅決扛起意識形態(tài)工作政治責(zé)任，切實(shí)管好導(dǎo)向、管好陣地、管好隊伍，牢牢掌握意識形態(tài)工作的領(lǐng)導(dǎo)權(quán)和主動權(quán)。嚴(yán)格執(zhí)行民主集中制，落實(shí)落細(xì)重大問題請示報告制度，認(rèn)真履行保密工作責(zé)任制。深入推進(jìn)法治建設(shè)，堅持有法必依、執(zhí)法必嚴(yán)、違法必究。

（二）創(chuàng)新宣傳方式和宣傳載體，線上線下齊發(fā)力，進(jìn)一步提高醫(yī)保政策知曉率。靈活運(yùn)用多種宣傳方式，通過報紙、電視臺、村村通、LED宣傳大篷車、全福元室外宣傳屏等渠道，綜合運(yùn)用網(wǎng)站、微信公眾號、美篇等新媒體手段，圍繞醫(yī)保政策解讀、維護(hù)基金安全政策法規(guī)、打擊欺詐騙保等內(nèi)容開展大密度、高頻次宣傳，進(jìn)一步營造關(guān)注醫(yī)保、支持醫(yī)保，保障醫(yī)保基金安全，杜絕欺詐騙保行為的良好氛圍。2020年，共印制各類宣傳材料近29萬份，宣傳版面100多塊，組織宣講場次，培訓(xùn)2000多人次。

（三）高點(diǎn)定位，發(fā)揚(yáng)“繡花精神”織密醫(yī)保元素。在全市醫(yī)保系統(tǒng)推行落實(shí)“首問責(zé)任制、一次性告知制、限時辦結(jié)制”，實(shí)現(xiàn)證明材料最少、辦事流程最簡、辦理時限最短、服務(wù)質(zhì)量最優(yōu)的“四最”改革目標(biāo)，參保人員醫(yī)保政策能問、醫(yī)保疑點(diǎn)可查、醫(yī)保事項(xiàng)好辦。12月10日，在市召開全省醫(yī)療保險基金管理和稽核工作會議，省醫(yī)保局選取了4個地市、1個縣級市介紹醫(yī)?；鸸芾矸矫娼?jīng)驗(yàn)，我市作為唯一一個縣級市做典型發(fā)言。

（四）借水行舟，依托互聯(lián)網(wǎng)實(shí)現(xiàn)醫(yī)保業(yè)務(wù)家中辦。大力挖掘“互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)保”的路徑，推出了企業(yè)立戶“一鏈全辦”、醫(yī)保轉(zhuǎn)移“隔空快辦”、人員增減“一網(wǎng)通辦”、基數(shù)年報“全程網(wǎng)辦”、慢病申報“線上聯(lián)辦”、異地備案“手機(jī)掌辦”等“不見面零跑腿”服務(wù)，讓群眾真正感受到了醫(yī)保服務(wù)的優(yōu)質(zhì)便捷。8月底，我市高頻醫(yī)保民生事項(xiàng)“網(wǎng)辦”實(shí)現(xiàn)全覆蓋。23項(xiàng)醫(yī)保業(yè)務(wù)可以通過小程序隨時隨地辦理。在市范圍內(nèi)率先上線醫(yī)保微信辦理小程序，市政府政務(wù)公開2019年第56期專題介紹《市打造“互聯(lián)網(wǎng)+全域醫(yī)保”模式助力醫(yī)療服務(wù)提質(zhì)增效》經(jīng)驗(yàn)做法。