導(dǎo)語(yǔ)：如何才能寫好一篇醫(yī)保經(jīng)辦工作中存在的問題，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

一、當(dāng)前醫(yī)保檔案管理工作中存在的問題

對(duì)于醫(yī)保檔案的管理，目前還存在一些弊端問題急需改正，諸如管理人員沒有充分意識(shí)到醫(yī)保檔案的不可再生性，對(duì)管理的重視程度不夠，均容易導(dǎo)致醫(yī)保檔案信息不完善、檔案構(gòu)建重復(fù)等問題，再加上各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)缺乏資金和技術(shù)的投入，導(dǎo)致一般檔案的管理局限于傳統(tǒng)的管理理念和管理方法，大大降低了醫(yī)保檔案管理的有效性，使管理工作的質(zhì)量不能充分地發(fā)揮，也不能夠滿足社會(huì)發(fā)展的需求。

隨著的科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展和計(jì)算機(jī)的普及，各大領(lǐng)域都涉及到先進(jìn)的現(xiàn)代化信息技術(shù)，其中醫(yī)保檔案的管理工作也愈發(fā)重視新技術(shù)和新方法的應(yīng)用。但是對(duì)于醫(yī)保檔案的管理，現(xiàn)下卻沒有健全以及完善計(jì)算機(jī)編程系統(tǒng)，新技術(shù)新方法還有待研發(fā)普及。由于現(xiàn)階段醫(yī)保檔案的管理、技術(shù)、方法比較落后，所以造成實(shí)際運(yùn)營(yíng)中出現(xiàn)了管理系統(tǒng)不統(tǒng)一、不融合的現(xiàn)象，此種情況加大了醫(yī)保檔案資源利用的難度。另外，醫(yī)保檔案管理技術(shù)的薄弱以及不足容易造成檔案資料的泄露，給一些不法分子可乘之機(jī)，對(duì)參保人員的合法利益構(gòu)成損害。

此外，醫(yī)保檔案管理工作中一個(gè)突出問題表現(xiàn)為管理人員不專業(yè)、管理團(tuán)隊(duì)不完善，很多單位對(duì)醫(yī)療檔案的管理沒有專門的管理部門負(fù)責(zé)，大部分由兼職人員分管醫(yī)保檔案管理工作。由于管理工作人員自身的檔案管理方面知識(shí)技能水平不夠、管理工作經(jīng)驗(yàn)較少、總體素養(yǎng)不高的情況普遍，使得醫(yī)保檔案管理工作不能高質(zhì)量地實(shí)現(xiàn)和完成。醫(yī)保檔案內(nèi)容比較復(fù)雜，如不能進(jìn)行系統(tǒng)管理就無(wú)法保證檔案的管理質(zhì)量。

二、從人力資源角度完善醫(yī)療檔案管理的重要性

在新時(shí)期內(nèi)，各級(jí)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好醫(yī)保檔案管理工作對(duì)于保障參保人員的合法權(quán)益具有至關(guān)重要的作用。從人力資源的角度入手，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保檔案的管理工作，有助于進(jìn)一步完善檔案管理機(jī)制，滿足當(dāng)前大量醫(yī)療檔案精細(xì)化管理的需求，不斷推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)工作的進(jìn)步，提高經(jīng)辦服務(wù)質(zhì)量，具體優(yōu)勢(shì)主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

其一，人力資源視角下的醫(yī)保檔案管理工作可實(shí)現(xiàn)對(duì)檔案資料的動(dòng)態(tài)化管理，符合醫(yī)保檔案的保存、利用、共享的要求。利用人力資源視角展開醫(yī)保檔案管理工作，有助于管理人員充分意識(shí)到醫(yī)保檔案管理工作的重要性，提高責(zé)任感，在工作中投入更大的熱情和更多的精力，進(jìn)一步提高醫(yī)保檔案的質(zhì)量。

其二，從人力資源的角度開展醫(yī)保檔案管理工作，有助于促進(jìn)管理工作的先進(jìn)性和前沿性。從人力資源角度入手開展醫(yī)保檔案管理工作，進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)投資和預(yù)算的審核管理。隨著醫(yī)療改革的深入開展，人力資源角度下可以幫助社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)優(yōu)化醫(yī)保檔案管理成本和收益，而收益的提升也將會(huì)進(jìn)一步激發(fā)管理人員的工作熱情。

其三，從人力資源視角開展人保檔案管理工作，有助于進(jìn)一步完善管理體系，有效地改善傳統(tǒng)管理過程中存在的一些不足和弊端。醫(yī)保檔案管理中的人力、物力、財(cái)力資源將會(huì)得到進(jìn)一步的統(tǒng)籌和協(xié)調(diào)。

三、從人力資源角度分析醫(yī)保檔案管理的有效策略

醫(yī)保檔案管理人員需要立足于人力資源的角度，對(duì)當(dāng)前醫(yī)保檔案的管理進(jìn)行系統(tǒng)的分析，正視其中存在的缺陷和不足，構(gòu)建科學(xué)、系統(tǒng)的醫(yī)保檔案的管理制度。

首先，醫(yī)保檔案管理需要進(jìn)一步完善管理流程和管理制度。建立原始性、真實(shí)性、全面性、可查詢性兼具的醫(yī)保檔案工作體系是保證醫(yī)保檔案工作有效推進(jìn)的客觀要求。各級(jí)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需要充分意識(shí)到檔案管理工作的重要性，建立專?T的醫(yī)療檔案管理部門，合理安排人員職能，并結(jié)合醫(yī)保檔案工作量的多少設(shè)置相應(yīng)的崗位數(shù)量。醫(yī)保檔案管理工作主要包括檔案的整理、歸檔、保存，管理人員需要確保檔案的完整性和準(zhǔn)確性。為此，各級(jí)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以將詳細(xì)職責(zé)整理成冊(cè)，并在科室內(nèi)進(jìn)行張貼宣傳，確保工作職責(zé)明確，方便展開精細(xì)化管理。

關(guān)于醫(yī)保檔案管理，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需要引進(jìn)新型管理人才，并定期對(duì)當(dāng)前管理人員展開醫(yī)保檔案管理培訓(xùn)。醫(yī)保檔案的管理人員不僅要有高度的管理意識(shí)、高尚的道德修養(yǎng)、對(duì)檔案工作的強(qiáng)烈責(zé)任心，還要掌握一定的醫(yī)學(xué)、法律知識(shí)，嚴(yán)格遵守檔案管理的規(guī)章制度。醫(yī)保檔案管理工作需要本著真實(shí)、完整、安全、滿足社會(huì)各方面對(duì)醫(yī)保業(yè)務(wù)檔案信息的利用的原則。通過培訓(xùn)和宣傳，能夠讓管理人員進(jìn)一步明確醫(yī)保檔案管理工作的重要意義，進(jìn)一步調(diào)動(dòng)工作積極性，（下轉(zhuǎn)第151頁(yè)）（上接第137頁(yè)）提高檔案管理質(zhì)量。只有構(gòu)建一支高水平、高素質(zhì)的醫(yī)保檔案管理團(tuán)隊(duì)，才能更好地開展相應(yīng)的工作。同時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需要注重對(duì)管理人員工作質(zhì)量的監(jiān)督，并將醫(yī)保業(yè)務(wù)的完成水平納入年終考核體系當(dāng)中，進(jìn)一步調(diào)動(dòng)管理人員的工作熱情。

隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展以及計(jì)算機(jī)的普及，檔案部門越來(lái)越深刻地認(rèn)識(shí)到樹立新理念、應(yīng)用新技術(shù)、采用新方法進(jìn)行檔案管理與利用的重要作用，為提高醫(yī)保檔案管理水平創(chuàng)造了條件。針對(duì)當(dāng)前醫(yī)保檔案管理方法和管理技術(shù)落后的問題，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在允許的條件下適當(dāng)?shù)卦黾訉?duì)技術(shù)方面的財(cái)力投入，積極引進(jìn)現(xiàn)代化管理制度，提高醫(yī)保檔案的管理效率和利用效率。數(shù)字化檔案管理雖然不能完全代替?zhèn)鹘y(tǒng)管理，但是卻在很大程度上提高了資源的利用效率，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要注意對(duì)醫(yī)保檔案管理軟件系統(tǒng)的開發(fā)，結(jié)合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的醫(yī)保工作量和參保人員特點(diǎn)，設(shè)計(jì)完善的信息管理系統(tǒng)。一方面，醫(yī)保檔案信息資源需要逐步實(shí)現(xiàn)社會(huì)化，另一方面，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要積極構(gòu)建網(wǎng)絡(luò)化管理體系和全文數(shù)據(jù)庫(kù)建設(shè)，管理工作人員將使用頻率高的重要材料，使用掃描儀設(shè)備輸入計(jì)算機(jī)文件中，成立全文數(shù)據(jù)庫(kù)還要在信息技術(shù)的幫助下建立人事檔案信息和個(gè)人電子檔案系統(tǒng)，結(jié)合社會(huì)和單位的意見，進(jìn)行動(dòng)態(tài)化的維護(hù)管理工作，盡早實(shí)現(xiàn)醫(yī)保檔案資料的跨省市使用，為參保者提供更多的便利。

最后，醫(yī)保檔案的管理工作，需要充分堅(jiān)持并貫徹以患者為本的原則，不斷增加醫(yī)療服務(wù)理念，為參保人員提供更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)保檔案管理服務(wù)。因此，除了強(qiáng)化對(duì)管理人員的業(yè)務(wù)能力考核之外，還要注重考核管理人員對(duì)醫(yī)保檔案管理工作的理解，注重了解參保人員對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的醫(yī)保檔案管理工作是否滿意，對(duì)于一些不滿意的建議，要積極進(jìn)行思考并進(jìn)行反饋。

篇2

自去年10月1日我市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保啟動(dòng)實(shí)施以來(lái)，在各級(jí)黨委、政府的領(lǐng)導(dǎo)下，縣（區(qū)）和市級(jí)有關(guān)部門做了大量的工作，全市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保試點(diǎn)工作進(jìn)展順利。截至目前，全市參保居民達(dá)100484人，占應(yīng)參保人數(shù)的48.20%，其中：成年人39390人（含低保戶11218人、重殘247人、低收入老年人810人），學(xué)生兒童61094人（含低保戶4720人、重殘60人）；截至1月底，全市共征收居民醫(yī)保基金1354萬(wàn)元，其中：個(gè)人繳費(fèi)977萬(wàn)元、財(cái)政補(bǔ)貼377萬(wàn)元（其中：中央財(cái)政補(bǔ)助112萬(wàn)元、省級(jí)財(cái)政補(bǔ)助43萬(wàn)元、市及其以下財(cái)政補(bǔ)助222萬(wàn)元）；享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇達(dá)834人，累計(jì)基金支出31萬(wàn)元。

二、目前試點(diǎn)工作存在的主要問題

（一）工作整體進(jìn)展不平衡。按政策規(guī)定，居民醫(yī)保實(shí)行屬地管理，其主要工作在縣（區(qū)），特別是要靠縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和街道、社區(qū)、學(xué)校等參保單位具體經(jīng)辦。但由于重視程度不一致，各縣（區(qū)）勞動(dòng)保障平臺(tái)建設(shè)發(fā)展不平衡，設(shè)施條件參差不齊，人員配置及工作經(jīng)費(fèi)保障情況不一，致使各縣（區(qū)）之間工作整體進(jìn)展不平衡。

（二）政策體系尚需完善。按照現(xiàn)行政策，在城市或鄉(xiāng)鎮(zhèn)就讀的農(nóng)村學(xué)生不能參加居民醫(yī)保，只能參加“新農(nóng)合”，但實(shí)際操作中不易把握；而入城農(nóng)民工子女雖然納入了參保范圍，但附加條件過多，實(shí)則很難參保。同時(shí)，也存在選擇性參保，出現(xiàn)年輕人不愿參保、老年人急切參保的現(xiàn)象，致使我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面還比較窄，受益面還不夠大。

（三）業(yè)務(wù)經(jīng)辦能力有待提高。盡管我市已經(jīng)舉辦了20期業(yè)務(wù)培訓(xùn)班，但由于城鎮(zhèn)居民醫(yī)保是一項(xiàng)全新工作，部分業(yè)務(wù)經(jīng)辦人員對(duì)現(xiàn)行居民醫(yī)保政策和業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程還不夠熟悉，個(gè)別社區(qū)宣傳解釋政策不能夠準(zhǔn)確，錯(cuò)開繳費(fèi)金額、票據(jù)管理不夠完善等現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。

三、下一步試點(diǎn)工作要求

（一）開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作，切實(shí)解決人民群眾的基本醫(yī)療保障問題，是一項(xiàng)造福民眾的崇高事業(yè)。一是各縣（區(qū)）對(duì)這項(xiàng)工作務(wù)必高度重視，要進(jìn)一步加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，提高認(rèn)識(shí)，確保做到領(lǐng)導(dǎo)重視到位、責(zé)任明確到位、措施落實(shí)到位、服務(wù)保障到位。會(huì)后，各縣（區(qū)）要認(rèn)真開展一次調(diào)查研究，重點(diǎn)了解并準(zhǔn)確掌握應(yīng)參保人員的實(shí)際情況。目前我市居民醫(yī)保應(yīng)參保人數(shù)比例的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)是48.20%，是否真實(shí)反映了我市居民醫(yī)保試點(diǎn)的情況，是否真實(shí)反映了我市居民醫(yī)保參保率和覆蓋面，要進(jìn)行認(rèn)真的調(diào)查和核實(shí)。要切實(shí)弄清居民醫(yī)保應(yīng)參保人數(shù)和應(yīng)參保而未參保人數(shù)，對(duì)未參保人員進(jìn)行認(rèn)真的分析，采取有針對(duì)性的措施，確保困難群體人員及時(shí)參保。二是有關(guān)部門要統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，密切配合，克服畏難情緒，堅(jiān)定信心，全力攻堅(jiān)，積極穩(wěn)妥地推進(jìn)試點(diǎn)工作，確保全國(guó)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作在我市取得圓滿成功。

（二）加大宣傳，完善措施，強(qiáng)化管理。結(jié)合城鎮(zhèn)居民特點(diǎn)，一是各縣（區(qū)）要進(jìn)一步加大宣傳動(dòng)員力度，提高城鎮(zhèn)居民的政策知曉率。要根據(jù)試點(diǎn)工作的進(jìn)展情況和工作重點(diǎn)，建立長(zhǎng)效宣傳動(dòng)員機(jī)制，努力擴(kuò)大參保的覆蓋面。二是各級(jí)勞動(dòng)保障部門要認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，研究試點(diǎn)工作中出現(xiàn)的新情況、新問題，要積極探索居民醫(yī)保普通門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌和醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)一體化制度模式等問題，為逐步建立政策能銜接、待遇較均衡、管理更高效的醫(yī)療保險(xiǎn)政策和管理服務(wù)平臺(tái)探索路子。三是要加強(qiáng)基礎(chǔ)建設(shè)，特別是要加強(qiáng)社區(qū)勞動(dòng)保障平臺(tái)建設(shè)，充分發(fā)揮社區(qū)平臺(tái)的作用。各縣（區(qū)）重點(diǎn)要落實(shí)經(jīng)費(fèi)、人員、經(jīng)辦培訓(xùn)、辦公場(chǎng)地、辦公設(shè)施設(shè)備。四是要加強(qiáng)經(jīng)辦管理能力建設(shè)。要進(jìn)一步優(yōu)化和規(guī)范醫(yī)保管理服務(wù)流程，積極探索建立與服務(wù)人群和服務(wù)量掛鉤的經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制。要加快居民醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)建設(shè)步伐，盡快實(shí)現(xiàn)全市經(jīng)辦網(wǎng)絡(luò)化管理，方便居民參保和報(bào)銷，通過現(xiàn)代化的手段、科學(xué)的管理來(lái)增強(qiáng)管理和服務(wù)能力。五是要進(jìn)一步加強(qiáng)居民醫(yī)?；鸨O(jiān)管，確保居民醫(yī)?；鸢踩暾?。

篇3

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險(xiǎn)；稽核工作；重要性；措施；策略；協(xié)作機(jī)制

1醫(yī)療保險(xiǎn)稽核工作的重要性分析

1.1有利于促進(jìn)醫(yī)院管理水平的提升

醫(yī)療單位進(jìn)行后臺(tái)網(wǎng)絡(luò)稽核工作近2年中，對(duì)規(guī)范醫(yī)療行為，提升醫(yī)療質(zhì)量發(fā)揮了重要作用。隨著我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的深入推進(jìn)，不斷深化醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制改革，發(fā)揮了醫(yī)療保險(xiǎn)穩(wěn)定和改善民生的作用。

1.2有利于加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部基金管理

醫(yī)療保險(xiǎn)作為重要的社會(huì)保障制度，在人們的看病就醫(yī)、報(bào)銷等方面發(fā)揮了重要作用。大力開展醫(yī)療保險(xiǎn)稽核工作能夠?qū)︶t(yī)療單位的工作進(jìn)行指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)醫(yī)保單位工作中的漏洞，審查醫(yī)?；鸬氖褂脿顩r，減少參保人員在報(bào)銷中不規(guī)范不合理的情況，使每一筆醫(yī)保金都有據(jù)可查，加強(qiáng)了醫(yī)院的資金管理水平。

1.3有利于保障參保人員的合法權(quán)益

醫(yī)療保險(xiǎn)作為一項(xiàng)人民自愿參與的基本社會(huì)保障制度，需要通過稽核手段對(duì)參保工作進(jìn)行干預(yù)，保證參保人群的合法權(quán)益，以防出現(xiàn)醫(yī)保服務(wù)不透明，套用醫(yī)保資金，降低醫(yī)保公平性的情況。醫(yī)療保險(xiǎn)稽核工作的開展就體現(xiàn)了國(guó)家層面對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的重視，出臺(tái)《社會(huì)保險(xiǎn)稽核辦法》，運(yùn)用法律的手段對(duì)稽核工作作出指導(dǎo)，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作起到監(jiān)督、規(guī)范作用，充分保障了參保個(gè)人和參保單位的合法權(quán)益[5]。

2當(dāng)前醫(yī)院醫(yī)?；斯ぷ髦写嬖诘膯栴}

2.1對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審查不嚴(yán)格

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要是指經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)定的，為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，能享受到更好的醫(yī)療服務(wù)。近幾年來(lái)掛牌成立了很多定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這些定點(diǎn)機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)院相比較來(lái)說(shuō)，存在價(jià)格虛高、重復(fù)收費(fèi)、不合理治療等問題，不僅阻礙了我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的發(fā)展，還會(huì)影響參保人員的合法權(quán)益，究其原因是對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的審核不嚴(yán)格，需要進(jìn)行重點(diǎn)稽查。

2.2缺乏對(duì)參保人員的管理教育

參保人數(shù)的增多也使得參保人員的素質(zhì)參差不齊，在通過開展醫(yī)院醫(yī)保的稽核工作中，可以發(fā)現(xiàn)很多參保人員存在不合規(guī)的利用醫(yī)保資格的行為。首先是表現(xiàn)在參保人員開假的就醫(yī)證明進(jìn)行騙保，騙取單位的醫(yī)保金，影響醫(yī)保工作的公平性；其次表現(xiàn)在很多單位的醫(yī)保卡持有者將卡給家人使用，影響了醫(yī)保工作的有序性；最后還表現(xiàn)在有些參保人員利用對(duì)藥品的報(bào)銷，過量使用報(bào)銷藥物，影響了醫(yī)保基金的正常使用[6-7]。

2.3缺乏有效的醫(yī)保管理制度

當(dāng)前醫(yī)院在開展醫(yī)保工作時(shí)，對(duì)醫(yī)保工作的監(jiān)督審查力度不夠，缺乏全面有效的管理，包括人員管理與方法管理。首先是對(duì)稽核工作人員的管理，存在稽核人員工作能力不足，不能全面快速的發(fā)現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)保工作中存在的漏洞與醫(yī)?；鹗褂卯惓５那闆r；其次是對(duì)網(wǎng)絡(luò)稽查的方法運(yùn)用不足，不能很好的利用計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)平臺(tái)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行準(zhǔn)確的核查。

3提升醫(yī)療保險(xiǎn)稽核工作水平的策略

3.1加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的稽核工作

首先，醫(yī)療單位要重視自查，通過對(duì)單位內(nèi)部醫(yī)保工作的情況進(jìn)行總結(jié)，發(fā)現(xiàn)醫(yī)保工作中存在的問題和不足，尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點(diǎn)醫(yī)療單位，需要將用藥情況、醫(yī)療費(fèi)用等進(jìn)行公示，方便后續(xù)稽查工作的開展。其次，稽核工作要重點(diǎn)針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展，對(duì)醫(yī)保報(bào)銷的單據(jù)進(jìn)行詳細(xì)的檢查，重點(diǎn)整治藥品價(jià)格虛高與不合理診療的情況，必要時(shí)可以對(duì)參保人員進(jìn)行回訪，了解他們對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)使用的滿意程度。最后，要對(duì)參保人員的病歷，開具的發(fā)票等進(jìn)行審查，將收費(fèi)項(xiàng)目與用藥情況進(jìn)行嚴(yán)格的比對(duì)，對(duì)醫(yī)院醫(yī)保工作的收支進(jìn)行計(jì)算，保證醫(yī)?；鸬氖罩П３衷谝粋€(gè)穩(wěn)定的范圍之內(nèi)[8-9]。

3.2加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)稽核工作隊(duì)伍建設(shè)

醫(yī)療單位要想提升管理水平，就要保證醫(yī)?；斯ぷ魅藛T的專業(yè)素質(zhì)與業(yè)務(wù)能力，打造一支專業(yè)的稽核工作隊(duì)伍，保證醫(yī)院醫(yī)保工作的順利進(jìn)行。首先，要對(duì)稽核工作的人員進(jìn)行培訓(xùn)，將醫(yī)保工作中容易出現(xiàn)的問題列舉出來(lái)，提升稽核工作人員的業(yè)務(wù)能力。其次，要充分運(yùn)用后臺(tái)網(wǎng)絡(luò)稽核的工作方法，提升稽核工作的效率，進(jìn)一步提升稽核工作人員對(duì)計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)平臺(tái)的運(yùn)用能力，保證醫(yī)療保險(xiǎn)信息的真實(shí)準(zhǔn)確[10]。

3.3強(qiáng)化對(duì)參保人員的稽核

要想從根本上提升醫(yī)院的綜合管理水平，除了要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療單位的稽核管理之外，還要對(duì)參保人員進(jìn)行稽核。通過強(qiáng)化對(duì)參保人員的稽核工作，減少醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷中的違規(guī)行為，能夠促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)稽核工作的順利開展，并最大限度的減少醫(yī)療糾紛，這對(duì)于促進(jìn)醫(yī)院管理水平提升具有重要意義。

3.4建立健全稽核協(xié)作機(jī)制

各地醫(yī)保辦的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)協(xié)作，建立違規(guī)處理的反饋機(jī)制，以便于處理稽核工作。對(duì)于所審定的醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)簽訂稽核工作協(xié)議，實(shí)施協(xié)議管理模式，以強(qiáng)化對(duì)于醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的分級(jí)管理。在所簽訂的協(xié)議中，要明確定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)內(nèi)容、要達(dá)到的服務(wù)質(zhì)量、所承擔(dān)的義務(wù)與責(zé)任等，對(duì)于不能夠按照協(xié)議開展稽核工作的機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)退出機(jī)制，并取消定點(diǎn)資格。通過實(shí)施嚴(yán)格的稽核協(xié)作機(jī)制，促使醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)按照規(guī)范開展醫(yī)療保險(xiǎn)的稽核工作，不僅是提升稽核工作水平的重要舉措，更是推動(dòng)醫(yī)療改革的有效途徑[11-12]。

篇4

一、引言

新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金（以下簡(jiǎn)稱新農(nóng)合基金）是解決農(nóng)民因病致貧、因病返貧的重要舉措，新農(nóng)合基金會(huì)計(jì)核算制度能反映基金的收支情況和監(jiān)督基金的實(shí)際運(yùn)營(yíng)。目前，新農(nóng)合基金會(huì)計(jì)制度的運(yùn)行機(jī)制尚存缺陷，會(huì)影響新農(nóng)合基金的正確核算，更不利于新農(nóng)合基金的監(jiān)督和運(yùn)行。因此，結(jié)合已有的研究成果，本文嘗試從分析新農(nóng)合基金會(huì)計(jì)核算目前存在的主要問題，提出更為有效的新農(nóng)合基金會(huì)計(jì)的核算方法，通過改進(jìn)新農(nóng)合基金的會(huì)計(jì)核算制度來(lái)加強(qiáng)對(duì)新農(nóng)合基金的監(jiān)管。

二、相關(guān)研究文獻(xiàn)述評(píng)

醫(yī)療保險(xiǎn)基金及其會(huì)計(jì)核算是世界性難題。Adam et al.[1]，利用程序管理員、衛(wèi)生設(shè)施和家庭收集的數(shù)據(jù)，運(yùn)用差異與匹配的方法來(lái)獲得影響的估計(jì)，認(rèn)為中國(guó)推出了為農(nóng)村居民大量補(bǔ)貼自愿醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃的方案增加了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中昂貴設(shè)備花費(fèi)的比例，但并沒有提高農(nóng)民醫(yī)療保障的水平。Xuedan You[2]研究表明，新農(nóng)合改進(jìn)了農(nóng)民的健康水平，但并沒有降低平均家庭預(yù)算外健康開支和災(zāi)難性支出風(fēng)險(xiǎn)，建議提高新農(nóng)合基金的利用效率。Leslie S O et al.[3]更關(guān)注于醫(yī)保成本的問題，當(dāng)然每個(gè)國(guó)家醫(yī)保制度的不同也造就會(huì)計(jì)核算的差異、研究方向的不同。

國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)新農(nóng)合基金會(huì)計(jì)核算的相關(guān)研究觀點(diǎn)：宋麗慧[4]指出新農(nóng)合會(huì)計(jì)核算制度是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的重要組成部分，能有效保障新農(nóng)合基金的規(guī)范運(yùn)行。董炳為[5]指出新農(nóng)合基金的運(yùn)營(yíng)管理存在會(huì)計(jì)制度的不完善所導(dǎo)致的會(huì)計(jì)核算不規(guī)范。羅雪平等[6]指出新農(nóng)合會(huì)計(jì)存在以下問題：（1）會(huì)計(jì)核算標(biāo)準(zhǔn)不一致；（2）會(huì)計(jì)科目設(shè)置過于簡(jiǎn)單；（3）容易出現(xiàn)長(zhǎng)期掛賬或私設(shè)小金庫(kù)行為；（4）鄉(xiāng)鎮(zhèn)會(huì)計(jì)核算監(jiān)督缺乏有效管理，建議改進(jìn)新農(nóng)合管理制度，實(shí)行管理機(jī)構(gòu)與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的分離，完善基金會(huì)計(jì)核算制度。陳建平[7]認(rèn)為新農(nóng)合基金會(huì)計(jì)核算存在以下問題：（1）會(huì)計(jì)制度編制依據(jù)薄弱；（2）會(huì)計(jì)處理方法不統(tǒng)一；（3）新農(nóng)合基金的會(huì)計(jì)科目設(shè)置有待細(xì)化；（4）會(huì)計(jì)憑證、會(huì)計(jì)報(bào)表管理混亂。他指出要修正新農(nóng)合基金會(huì)計(jì)核算基礎(chǔ)；明確新農(nóng)合基金會(huì)計(jì)制度的依據(jù)；健全新農(nóng)合基金的監(jiān)督管理制度。

從已有的研究結(jié)果分析，目前新農(nóng)合基金會(huì)計(jì)核算制度存在的不足集中表現(xiàn)為：第一，新農(nóng)合基金會(huì)計(jì)制度有缺陷，部分會(huì)計(jì)實(shí)際操作不便捷，表現(xiàn)為會(huì)計(jì)科目設(shè)置單一、會(huì)計(jì)核算基礎(chǔ)不統(tǒng)一[8]；第二，基金的管理運(yùn)行存在缺陷，會(huì)計(jì)核算缺乏有效監(jiān)督[9]；第三，基層的新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)尚停留在原始憑證保管階段，沒有專職的會(huì)計(jì)人員進(jìn)行規(guī)范的賬務(wù)處理[10]；第四，基金的收支風(fēng)險(xiǎn)難以進(jìn)行反映和控制[11]。

三、新農(nóng)合基金會(huì)計(jì)

（一）新農(nóng)合基金會(huì)計(jì)的會(huì)計(jì)主體

會(huì)計(jì)主于會(huì)計(jì)核算的四大假設(shè)之首，明確界定了會(huì)計(jì)核算的空間范圍。新農(nóng)合基金會(huì)計(jì)的會(huì)計(jì)主體是新農(nóng)合基金，而新農(nóng)合基金的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是作為兩個(gè)會(huì)計(jì)主體的核算單位，在核算時(shí)要將新農(nóng)合基金的核算與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自身的會(huì)計(jì)核算業(yè)務(wù)進(jìn)行有效區(qū)分，實(shí)行?？顚Ｓ肹12]。

（二）新農(nóng)合基金會(huì)計(jì)的核算基礎(chǔ)

權(quán)責(zé)發(fā)生制和收付實(shí)現(xiàn)制是會(huì)計(jì)核算的兩種記賬基礎(chǔ)。新農(nóng)合基金的會(huì)計(jì)核算以收付實(shí)現(xiàn)制為記賬基礎(chǔ)，以其是否收到或付出醫(yī)療基金為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行會(huì)計(jì)核算。

（三）新農(nóng)合基金會(huì)計(jì)的核算要求

《新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金會(huì)計(jì)核算辦法》第六條規(guī)定采用借?J記賬法進(jìn)行賬務(wù)處理。首先，依據(jù)實(shí)際發(fā)生的經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)，取得或者填制原始憑證、編制記賬憑證、登記會(huì)計(jì)賬簿并及時(shí)編制會(huì)計(jì)報(bào)表及其附注。其次，新農(nóng)合基金會(huì)計(jì)核算的信息質(zhì)量要求中要保證會(huì)計(jì)業(yè)務(wù)的真實(shí)可靠，會(huì)計(jì)信息的計(jì)量記錄應(yīng)當(dāng)采用規(guī)定的會(huì)計(jì)政策，確保會(huì)計(jì)信息具有一致性和可比性。最后，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)還要按照會(huì)計(jì)制度要求及時(shí)編制會(huì)計(jì)報(bào)表，不得提前或者延后，保證會(huì)計(jì)信息的及時(shí)有效。

（四）新農(nóng)合基金會(huì)計(jì)科目及其報(bào)表

與企業(yè)會(huì)計(jì)準(zhǔn)則不同，新農(nóng)合基金會(huì)計(jì)科目分為五大類：資金類、負(fù)債類、凈資產(chǎn)類、收入類、支出類（詳見表1）。

新農(nóng)合基金財(cái)務(wù)報(bào)表中的收支表反映新農(nóng)合基金一定會(huì)計(jì)期間內(nèi)的收入、支出和結(jié)余情況，表中各科目分別按其總賬科目期末余額進(jìn)行填列，但是風(fēng)險(xiǎn)基金、一般統(tǒng)籌基金是按其相應(yīng)明細(xì)賬期末余額匯總填列。凈資產(chǎn)變動(dòng)表反映新農(nóng)合基金會(huì)計(jì)期間結(jié)束時(shí)，結(jié)余及構(gòu)成變動(dòng)情況，表中各項(xiàng)按各項(xiàng)基金的增減變動(dòng)情況進(jìn)行填列。會(huì)計(jì)報(bào)表附注也是會(huì)計(jì)報(bào)表的重要組成部分，是對(duì)財(cái)務(wù)報(bào)表中一些列示項(xiàng)目更為詳盡的信息披露和對(duì)一些表外事項(xiàng)的說(shuō)明。附注可根據(jù)統(tǒng)籌地區(qū)的具體要求自行編制。

（五）新農(nóng)合基金會(huì)計(jì)的管理要求

新農(nóng)合基金會(huì)計(jì)要以新農(nóng)合基金為會(huì)計(jì)主體進(jìn)行獨(dú)立核算，該主體以收付實(shí)現(xiàn)制為會(huì)計(jì)核算基礎(chǔ)，采用貨幣為會(huì)計(jì)計(jì)量單位、以借貸記賬法進(jìn)行會(huì)計(jì)信息的記錄。依據(jù)“收支兩條線”的財(cái)務(wù)管理要求，設(shè)置專門的收入類和支出類及財(cái)政專戶存款等資產(chǎn)類會(huì)計(jì)科目，設(shè)置統(tǒng)籌基金變動(dòng)表及其附注信息，保證財(cái)務(wù)報(bào)表的準(zhǔn)確性、完整性和及時(shí)性。

四、新農(nóng)合基金會(huì)計(jì)制度運(yùn)行現(xiàn)狀與不足

（一）會(huì)計(jì)科目設(shè)置有待細(xì)化和統(tǒng)一

新農(nóng)合基金會(huì)計(jì)制度設(shè)置的會(huì)計(jì)科目較少，如負(fù)債類的會(huì)計(jì)科目，只有暫收款一個(gè)會(huì)計(jì)科目。在實(shí)際核算工作中，各類細(xì)化的負(fù)債業(yè)務(wù)只能通過暫收款下設(shè)置的二級(jí)明細(xì)科目來(lái)核算。新制度對(duì)于經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間在基金審核匯總過程中出現(xiàn)的審核錯(cuò)誤款項(xiàng)、預(yù)留款、實(shí)際撥付款、罰款數(shù)、違約金等并未做出明確具體的規(guī)定，也未指出具體的會(huì)計(jì)處理方法。實(shí)際工作中只通過唯一的暫收款科目進(jìn)行核算。這使會(huì)計(jì)核算中具體的業(yè)務(wù)處理受到局限，不能詳細(xì)地表達(dá)會(huì)計(jì)信息。

新農(nóng)合基金會(huì)計(jì)制度規(guī)定，農(nóng)民個(gè)人繳納部分計(jì)入個(gè)人賬戶，核算的內(nèi)容是參合農(nóng)民以家庭為單位繳納的款項(xiàng)，會(huì)計(jì)核算上計(jì)入“農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)收入”賬戶，屬于收入類的會(huì)計(jì)科目。該賬戶中的資金主要根據(jù)每個(gè)家庭的醫(yī)療情況支付門診醫(yī)療費(fèi)用。理論上，農(nóng)民家庭賬戶資金是參合農(nóng)民繳納用于以后支付醫(yī)療費(fèi)用的暫存款。但是新制度將其作為一項(xiàng)收入計(jì)入基金類科目，這樣就違背了資金使用目的。?⒏赫?作為凈資產(chǎn)進(jìn)行了賬務(wù)處理，虛增了經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的收入和凈資產(chǎn)，違背了會(huì)計(jì)謹(jǐn)慎性的原則[13]。

當(dāng)前，也有一些統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合基金會(huì)計(jì)核算的會(huì)計(jì)科目名稱不完全統(tǒng)一，有些地區(qū)違背新農(nóng)合基金會(huì)計(jì)制度中會(huì)計(jì)科目的設(shè)置原則，違規(guī)設(shè)置收入過渡類會(huì)計(jì)科目。此外，關(guān)于明細(xì)科目的設(shè)置新制度未做任何規(guī)定，這可能造成明細(xì)科目核算的內(nèi)容不同，不容易進(jìn)行監(jiān)管，各地區(qū)相關(guān)醫(yī)保信息不可比。會(huì)計(jì)科目是進(jìn)行會(huì)計(jì)核算的基礎(chǔ)工作，會(huì)計(jì)科目未設(shè)定好對(duì)記賬、登賬、出報(bào)表都會(huì)有很大的影響。如果各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會(huì)計(jì)科目不統(tǒng)一，明細(xì)賬戶不一致，將會(huì)導(dǎo)致會(huì)計(jì)口徑不一致，影響會(huì)計(jì)反映信息的相關(guān)性、可比性。

（二）核算基礎(chǔ)問題

新制度要求以收付實(shí)現(xiàn)制為會(huì)計(jì)核算基礎(chǔ)，但單純采用收付實(shí)現(xiàn)制存在一定弊端，可能會(huì)造成基金管理的混亂和基金收支的不明晰。如在一些省份的新農(nóng)合籌資體制要求各縣市在本會(huì)計(jì)年度的9、10月份開始預(yù)收取下一會(huì)計(jì)年度參合農(nóng)民的醫(yī)保資金，到下一會(huì)計(jì)年度的2月末結(jié)束。按照收付實(shí)現(xiàn)制，9、10月份的個(gè)人繳費(fèi)則被計(jì)入本會(huì)計(jì)年度的農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)收入，但這與真實(shí)情況不符[14]。在基金的收支過程中，因?yàn)樨?cái)政部的復(fù)審，基金的撥付往往出現(xiàn)滯后現(xiàn)象，而且有時(shí)特別嚴(yán)重。特別是到年末，很容易造成本年應(yīng)收到的基金到下一年度才能到賬。同樣，在確定當(dāng)年基金結(jié)余和風(fēng)險(xiǎn)基金計(jì)提基數(shù)時(shí)，往往因?yàn)榛鹗崭兜臅r(shí)間與歸屬期的不同，造成基金計(jì)提基數(shù)的不準(zhǔn)確。

（三）會(huì)計(jì)處理問題

新農(nóng)合基金會(huì)計(jì)核算制度雖在會(huì)計(jì)處理問題上做了明確的規(guī)定，但在經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會(huì)計(jì)人員執(zhí)行的過程中，往往因?yàn)椴槐憬荻箷?huì)計(jì)處理如同虛設(shè)。例如，新農(nóng)合基金會(huì)計(jì)制度規(guī)定：支出戶利息收入在會(huì)計(jì)期間結(jié)束后要轉(zhuǎn)入財(cái)政專戶。但是在實(shí)際工作中，往往因?yàn)闀r(shí)間緊、操作不當(dāng)?shù)仍?，造成支出戶的利息不能按?guī)定及時(shí)轉(zhuǎn)入財(cái)政專戶。新制度規(guī)定暫付款項(xiàng)是指因臨時(shí)需要進(jìn)行基金支付的款項(xiàng)。對(duì)于暫付款要從嚴(yán)控制暫付額度并進(jìn)行申報(bào)審批。會(huì)計(jì)核算年度終了時(shí)要結(jié)清暫付款，下一年期初重新辦理審批手續(xù)。新農(nóng)合基金會(huì)計(jì)核算制度規(guī)定，作為基金經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付相應(yīng)的醫(yī)藥費(fèi)，但不得違規(guī)支付其他暫付款項(xiàng)。但實(shí)際工作中并未嚴(yán)格按此規(guī)定辦理，會(huì)計(jì)年度終了時(shí)，并未結(jié)清暫付款，而是一直掛在賬面上，作為長(zhǎng)期掛賬處理，時(shí)間久了形成呆賬[15]。會(huì)計(jì)處理的不當(dāng)也會(huì)造成會(huì)計(jì)報(bào)表編制的不足。

（四）監(jiān)管不到位

新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金監(jiān)管不足，挪用、擠占合作醫(yī)療基金的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。新農(nóng)合基金會(huì)計(jì)核算運(yùn)行中的各環(huán)節(jié)存在監(jiān)管不足的現(xiàn)象[16]。2014年4月，重慶市巫山縣審計(jì)局在社?；饘徲?jì)的過程中發(fā)現(xiàn)，個(gè)別社保干部聯(lián)合會(huì)計(jì)人員騙取新農(nóng)合資金的案件，騙取金額30萬(wàn)元。新農(nóng)合基金很大部分來(lái)源于財(cái)政撥款，因?yàn)槎鄶?shù)農(nóng)民外出打工，常年不在家，利用新農(nóng)合資金看病的機(jī)會(huì)很少，于是某些干部便聯(lián)合會(huì)計(jì)人員，利用造假的醫(yī)療費(fèi)用憑證，做假賬空套資金。此事件一方面反映會(huì)計(jì)人員違背基本的職業(yè)道德操守，也反映出會(huì)計(jì)工作監(jiān)管的不到位、記賬憑證的審核不嚴(yán)格，監(jiān)管部門的徇私枉法。

基金使用過程中時(shí)發(fā)審核不嚴(yán)謹(jǐn)、工作人員違法違紀(jì)、惡意套取醫(yī)療基金等違法違規(guī)行為。而在基金征收環(huán)節(jié)相關(guān)部門未做好數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)工作，征收管理不足，偷逃、漏繳保費(fèi)的問題嚴(yán)重[17]。首先，在管理環(huán)節(jié)，合管辦對(duì)醫(yī)?；鸬谋O(jiān)督處于被動(dòng)狀態(tài)。新農(nóng)合基金管理分散，目前還未開設(shè)統(tǒng)一的財(cái)政專戶，對(duì)合作醫(yī)療費(fèi)用的征繳與支付環(huán)節(jié)缺乏有力的財(cái)政監(jiān)督。會(huì)計(jì)核算監(jiān)督的缺失，影響了合作醫(yī)療基金監(jiān)管的正常運(yùn)行。其次，在基金使用過程中存在監(jiān)管缺失的現(xiàn)象。如會(huì)計(jì)核算過程中，因?yàn)闀菏湛羁颇康拈L(zhǎng)期掛賬，給新農(nóng)合基金的經(jīng)辦部門提供了私設(shè)小金庫(kù)的便利，從而挪用醫(yī)?；?。最后，會(huì)計(jì)核算信息未公開透明，缺少了一定的社會(huì)監(jiān)督。由于受編制和經(jīng)費(fèi)等因素的制約，一些經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會(huì)計(jì)人員缺乏，存在一人承擔(dān)多項(xiàng)不相容的工作崗位職責(zé)，如既擔(dān)任基金管理的合管辦主任，同時(shí)又承擔(dān)基金收支的審核和批準(zhǔn)職責(zé)。出納同時(shí)又擔(dān)任基金會(huì)計(jì)核算員，這給侵吞、挪用和貪污新農(nóng)合基金提供了可乘之機(jī)[18]。

（五）會(huì)計(jì)人員專業(yè)技能不足

從新農(nóng)合試點(diǎn)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，一些經(jīng)濟(jì)落后的農(nóng)村，新農(nóng)合會(huì)計(jì)核算工作仍停留在保管原始憑證的水平，缺乏專業(yè)會(huì)計(jì)人員對(duì)原始憑證進(jìn)行賬務(wù)處理，更談不上對(duì)會(huì)計(jì)信息的準(zhǔn)確計(jì)量。會(huì)計(jì)賬務(wù)處理的缺失會(huì)導(dǎo)致后續(xù)的財(cái)務(wù)報(bào)表編制的不足，影響基金的財(cái)務(wù)報(bào)告信息披露質(zhì)量[19]。以上情形的出現(xiàn)主要源于會(huì)計(jì)崗位的設(shè)置不足和現(xiàn)有會(huì)計(jì)人員技能的不足。如河南的部分偏遠(yuǎn)地區(qū)，新農(nóng)合基金的會(huì)計(jì)核算工作由非會(huì)計(jì)人員擔(dān)任，并且缺乏必要的崗前培訓(xùn)，不能熟練使用會(huì)計(jì)信息系統(tǒng)軟件，專業(yè)技能的不足導(dǎo)致不能滿足新農(nóng)合基金經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會(huì)計(jì)核算的要求[20]。

五、提升新農(nóng)合醫(yī)療基金會(huì)計(jì)核算質(zhì)量的建議

（一）完善會(huì)計(jì)科目

為保障農(nóng)民醫(yī)療問題，保證新農(nóng)合會(huì)計(jì)制度的正常運(yùn)行。結(jié)合實(shí)際工作中會(huì)計(jì)知識(shí)的需要，建議不斷地更新豐富會(huì)計(jì)核算制度。首先，財(cái)政部應(yīng)該增加會(huì)計(jì)核算科目，盡量出臺(tái)通用的二級(jí)明細(xì)科目。針對(duì)負(fù)債類科目只有暫收款一個(gè)會(huì)計(jì)科目的問題，財(cái)政部應(yīng)該多增加一些應(yīng)收類會(huì)計(jì)科目。在基金審核過程中出現(xiàn)審核錯(cuò)誤扣減項(xiàng)、預(yù)留款、實(shí)際撥付款、罰款數(shù)、違約金等情況可以分別通過對(duì)應(yīng)的會(huì)計(jì)科目來(lái)核算。其次財(cái)政部應(yīng)該結(jié)合各個(gè)地區(qū)醫(yī)保核算需要設(shè)置統(tǒng)一的記賬準(zhǔn)則，讓基金運(yùn)行情況更容易表達(dá)出來(lái)，也讓會(huì)計(jì)人員做賬有據(jù)可依。然而，對(duì)一些不好確定所屬類別的會(huì)計(jì)科目如農(nóng)民個(gè)人繳款收入應(yīng)根據(jù)實(shí)質(zhì)反映情況劃為負(fù)債類科目。

（二）修正會(huì)計(jì)核算基礎(chǔ)

完全以收付實(shí)現(xiàn)制作為新農(nóng)合會(huì)計(jì)的核算基礎(chǔ)存在一些不足。長(zhǎng)期來(lái)看，新農(nóng)合會(huì)計(jì)核算基礎(chǔ)由收付實(shí)現(xiàn)制向權(quán)責(zé)發(fā)生制轉(zhuǎn)換是一種必然趨勢(shì)。但這種轉(zhuǎn)換需要分步進(jìn)行，逐步實(shí)現(xiàn)。在我國(guó)醫(yī)保隱性負(fù)債大、經(jīng)濟(jì)實(shí)力不足的情況下，修正的權(quán)責(zé)發(fā)生制的會(huì)計(jì)核算原則更適合新農(nóng)合基金的核算。如當(dāng)期收到同一個(gè)會(huì)計(jì)期間的款項(xiàng)不應(yīng)該計(jì)入當(dāng)期，而應(yīng)該根據(jù)實(shí)際情況追溯到款項(xiàng)的實(shí)際發(fā)生期。提前收到計(jì)入暫收或暫付款、延期收到?jīng)_銷暫收（付）款項(xiàng)，而不能收支時(shí)直接確認(rèn)收入或支出。當(dāng)然，對(duì)于政府的財(cái)政撥款、醫(yī)療救助基金、集體付出收入等也應(yīng)該根據(jù)其所屬會(huì)計(jì)年度進(jìn)行會(huì)計(jì)處理。另外，中央財(cái)政財(cái)政撥款一般當(dāng)年預(yù)撥，次年據(jù)實(shí)結(jié)算。因此新農(nóng)合基金年初預(yù)算時(shí)應(yīng)以實(shí)際的參合人數(shù)和財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，確定當(dāng)年新農(nóng)合基金的總收入。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)也可提前做好預(yù)算，根據(jù)預(yù)算進(jìn)行該會(huì)計(jì)期間的收支確認(rèn)。會(huì)計(jì)核算基礎(chǔ)變更后的對(duì)比分析如表2。

因此，修正后的權(quán)責(zé)發(fā)生制滿足了新農(nóng)合的會(huì)計(jì)核算要求。新農(nóng)合基金會(huì)計(jì)核算制度應(yīng)根據(jù)基金業(yè)務(wù)性質(zhì)的不同和采納實(shí)質(zhì)重于形式的原則，以經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)的不同性質(zhì)或不同內(nèi)容來(lái)合理選擇不同的會(huì)計(jì)核算基礎(chǔ)。

（三）會(huì)計(jì)處理問題

新制度規(guī)定，對(duì)于支出戶賬戶的利息收入月末要先轉(zhuǎn)到財(cái)政專戶存款的這種會(huì)計(jì)處理方法，徒增了會(huì)計(jì)人員的工作量。為簡(jiǎn)化工作量和完善新農(nóng)合基金的會(huì)計(jì)核算制度，建議在利息收入科目下增設(shè)支出戶利息收入和財(cái)政專戶利息收入兩個(gè)二級(jí)明細(xì)科目。會(huì)計(jì)年度終了時(shí)一次性將支出戶利息收入轉(zhuǎn)入財(cái)政專戶存款中。

暫付款是資產(chǎn)類會(huì)計(jì)科目，和應(yīng)收賬款類科目相似，容易形成賬上數(shù)額大但是收不回的呆賬、壞賬。加強(qiáng)對(duì)其管理，可以減少挪用資金現(xiàn)象的發(fā)生。每年年終時(shí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需根據(jù)新農(nóng)合基金的整體報(bào)銷情況對(duì)下一會(huì)計(jì)年度基金報(bào)銷業(yè)務(wù)量做出支出預(yù)算，以年度基金支出報(bào)銷金額為核定依據(jù)重新核定該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的暫付款。在調(diào)整暫付款的撥付標(biāo)準(zhǔn)之前，應(yīng)先與各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)清以前的款項(xiàng)，防止大量基金積累于此形成呆賬。

（四）健全醫(yī)?；鸷怂惚O(jiān)督機(jī)制

1.內(nèi)部監(jiān)督

新制度的實(shí)施必須有監(jiān)督工作的有效支撐，才能取得事半功倍的結(jié)果。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部必須建立完善的內(nèi)部控制機(jī)制。如按照錢賬分管的原則、出納與會(huì)計(jì)職責(zé)與崗位互不相容。新農(nóng)合基金的經(jīng)辦、復(fù)核與審批崗位也應(yīng)由不同的人員擔(dān)任，保證基金流通運(yùn)行的安全。當(dāng)然也應(yīng)該對(duì)新農(nóng)合基金會(huì)計(jì)核算的準(zhǔn)確性和可靠性進(jìn)行監(jiān)督和檢查，如定期或不定期對(duì)新農(nóng)合基金的會(huì)計(jì)核算人員的工作進(jìn)行檢查，并定期實(shí)行崗位輪換制度，做好會(huì)計(jì)人員的交接工作。如果經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有條件的話還可成立審計(jì)小組，不定期對(duì)會(huì)計(jì)憑證、賬簿進(jìn)行審計(jì)，只要內(nèi)部監(jiān)督機(jī)構(gòu)有效發(fā)揮職責(zé)，就能提高會(huì)計(jì)人員的工作質(zhì)量，確保會(huì)計(jì)信息質(zhì)量的準(zhǔn)確性。

2.外部監(jiān)督

只有內(nèi)部監(jiān)管是不夠的，要逐步建立相應(yīng)的新農(nóng)合基金外部監(jiān)督機(jī)制，采取各種有效的措施對(duì)新農(nóng)合基金會(huì)計(jì)核算工作進(jìn)行監(jiān)督管理，如充分發(fā)揮政府的審計(jì)部門的監(jiān)督作用；加快推進(jìn)相關(guān)監(jiān)管法律體系的建設(shè)。只要有法可依，新制度的實(shí)施便會(huì)更加有保障。除此之外，社會(huì)監(jiān)督也不可缺少，要增強(qiáng)農(nóng)民自我利益的保護(hù)意識(shí)，使其積極參加對(duì)醫(yī)療基金運(yùn)行的監(jiān)督，多管齊下監(jiān)督醫(yī)療基金的有效運(yùn)行。

（五）提高農(nóng)村醫(yī)保會(huì)計(jì)人員的執(zhí)業(yè)能力

1.業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)

新農(nóng)合基金會(huì)計(jì)人員自身會(huì)計(jì)技能不足，即使再完美的會(huì)計(jì)核算制度也難以得到良好的運(yùn)用。然而，現(xiàn)在縣級(jí)的醫(yī)保會(huì)計(jì)人員就存在會(huì)計(jì)知識(shí)不足的問題。在這種情況下就需要對(duì)會(huì)計(jì)人員加強(qiáng)崗位培訓(xùn)和繼續(xù)教育，強(qiáng)化對(duì)政策法規(guī)的理解和計(jì)算機(jī)的運(yùn)用能力。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以統(tǒng)一組織本機(jī)構(gòu)會(huì)計(jì)專員進(jìn)行新制度的學(xué)習(xí)，新制度不同于權(quán)責(zé)發(fā)生制核算的那些企業(yè)，易學(xué)易懂，不需要花費(fèi)太多費(fèi)用就能使會(huì)計(jì)人員的業(yè)務(wù)水平提上去。同樣，那些擁有電算化的企業(yè)更要對(duì)會(huì)計(jì)人員做好培訓(xùn)。只有會(huì)計(jì)人員知識(shí)準(zhǔn)備充分了才能準(zhǔn)確核算會(huì)計(jì)信息，才能進(jìn)行會(huì)計(jì)核算的創(chuàng)新。

2.職業(yè)道德培訓(xùn)

篇5

關(guān)鍵詞： 醫(yī)療保險(xiǎn)； 管理信息化； 存在問題； 完善途徑

醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)是醫(yī)療保險(xiǎn)管理中不可缺少的支持系統(tǒng)，它是一個(gè)以人為主導(dǎo)，利用計(jì)算機(jī)硬件、軟件、網(wǎng)絡(luò)通信設(shè)備以及其他辦公設(shè)備，進(jìn)行信息的收集、傳輸、加工、儲(chǔ)存、更新和維護(hù)，以提高醫(yī)療保險(xiǎn)管理效率及決策科學(xué)性為目的，支持高層決策、中層控制、基層運(yùn)作的集成化的人機(jī)系統(tǒng)。醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)能利用過去及現(xiàn)在的數(shù)據(jù)預(yù)測(cè)未來(lái)，實(shí)測(cè)醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行過程中的各種功能情況，利用信息控制醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)行，幫助醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)其規(guī)劃的目標(biāo)［1］。

隨著信息技術(shù)在醫(yī)療領(lǐng)域的不斷發(fā)展和人們對(duì)醫(yī)療保健水平要求的逐步提高，醫(yī)院保險(xiǎn)信息化建設(shè)越來(lái)越引起人們的廣泛關(guān)注和重視。醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息化是指醫(yī)療保險(xiǎn)管理通過建立內(nèi)部及外部的信息管理平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)管理和運(yùn)作自動(dòng)化、智能化，從而達(dá)到共享信息、降低成本、提高效率、改善服務(wù)的目的［2］。本文對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息化建設(shè)中存在的問題及其完善途徑進(jìn)行研究。

1醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息化建設(shè)中存在的問題

1．1盲目追求快速到位

醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息化是發(fā)展的趨勢(shì)，但絕不是一勞永逸的事情。在實(shí)際工作中，有些地方在信息化建設(shè)中出現(xiàn)了在認(rèn)識(shí)和操作上盲目追求快速到位的思想和做法，這是不可取的。由于醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)業(yè)務(wù)紛繁復(fù)雜，在數(shù)據(jù)方面，既包括參保人員的數(shù)據(jù)和參保企業(yè)的數(shù)據(jù)，又包括業(yè)務(wù)和財(cái)務(wù)的數(shù)據(jù)；在應(yīng)用流程方面，既有橫向并聯(lián)又有縱向串聯(lián)；同時(shí)系統(tǒng)和外界有著千絲萬(wàn)縷的聯(lián)系，所以不可能一蹴而就。

1．2認(rèn)識(shí)和操作上的偏差

在實(shí)際工作中，各地區(qū)在對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息化建設(shè)的認(rèn)識(shí)和操作上存在偏差。有的地區(qū)是職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和新農(nóng)合各搞一套，規(guī)模小，功能少，并且互不兼容，重復(fù)投入造成了人、財(cái)、物的極大浪費(fèi)；有的地方不講求使用效益，從硬件到軟件，從網(wǎng)絡(luò)到數(shù)據(jù)，都與實(shí)際脫節(jié)，成了中看不中用的花瓶擺設(shè)；有的地區(qū)更新信息系統(tǒng)是棄陳推新，而不是改陳推新，將老系統(tǒng)的東西當(dāng)作糟粕，全面覆蓋，而不是去偽存真、去粗取精，這樣極容易造成數(shù)據(jù)的丟失和重復(fù)勞動(dòng)。諸如此類的問題還有很多。

1．3信息管理人才缺乏

醫(yī)療保險(xiǎn)信息化業(yè)務(wù)量的快速增長(zhǎng)需要大量的信息管理人才，但在實(shí)際工作中，各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)缺乏具有較高素質(zhì)的專業(yè)人才，阻礙了醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息化的進(jìn)程。

2探尋完善醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息化建設(shè)的有效途徑

2．1加強(qiáng)信息化建設(shè)規(guī)劃

隨著城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)村合作醫(yī)療范圍的擴(kuò)大和全面推開，新的情況和問題將會(huì)更多，下一步統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)信息化的要求將會(huì)更高。組織力量加大力度抓緊研究制定醫(yī)療保險(xiǎn)信息化的長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃，已經(jīng)成為迫在眉睫的重大任務(wù)。必須抓緊制定發(fā)展戰(zhàn)略，探索經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)規(guī)律，為確保醫(yī)療保險(xiǎn)信息化建設(shè)的順利推進(jìn)奠定基礎(chǔ)。整合城鄉(xiāng)、地區(qū)各自設(shè)立的封閉的信息系統(tǒng)，應(yīng)該與推進(jìn)制度和管理的城鄉(xiāng)一體化、推進(jìn)市級(jí)統(tǒng)籌緊密結(jié)合，即信息化建設(shè)與體制機(jī)制建設(shè)結(jié)合；搞信息系統(tǒng)的縱向整合，不能忘了強(qiáng)基層，著眼建設(shè)從上到下、直通社區(qū)、靠近群眾家門口的信息系統(tǒng)，著力打造便捷醫(yī)保、高效醫(yī)保；搞信息系統(tǒng)的橫向整合，應(yīng)該從方便經(jīng)辦、方便群眾出發(fā)，信息系統(tǒng)的管理不可與經(jīng)辦管理服務(wù)相分離，等等?？傊?，信息化建設(shè)更應(yīng)該走一條上下左右統(tǒng)籌兼顧、與制度建設(shè)和服務(wù)需求等協(xié)調(diào)一致的發(fā)展路子。

2．2加緊做好社區(qū)經(jīng)辦服務(wù)平臺(tái)信息化建設(shè)

醫(yī)療保險(xiǎn)參保對(duì)象社會(huì)化趨勢(shì)明顯，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人參保模式已經(jīng)形成，人口老齡化程度越來(lái)越高，社區(qū)就醫(yī)人數(shù)逐年增加，社區(qū)經(jīng)辦服務(wù)平臺(tái)已經(jīng)成為醫(yī)療保險(xiǎn)管理的前沿陣地。社區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息化建設(shè)平臺(tái)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)硬件配置、軟件開發(fā)，加快聯(lián)網(wǎng)步伐，提升網(wǎng)絡(luò)速度，提升工作人員能力。社區(qū)信息程度和水平的提升將為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、退休參保人員乃至城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌提供良好的服務(wù)和支持。

2．3加快醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理人才隊(duì)伍建設(shè)

加快建立完善的信息化管理機(jī)構(gòu)和人才體系，經(jīng)考核選拔出符合信息時(shí)代要求的各級(jí)信息主管及管理人員。加強(qiáng)隊(duì)伍建設(shè)，首先要保證有充足的辦事人員，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)信息管理人員要相對(duì)固定，保持隊(duì)伍穩(wěn)定；其次是要有能力的辦事人員，在優(yōu)先考慮經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床人員的同時(shí)，要繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)信息管理人員的培養(yǎng)。通過增加信息管理的繼續(xù)教育，提高管理人員的業(yè)務(wù)水平。對(duì)信息管理人員除加強(qiáng)專業(yè)教育外，還要加強(qiáng)法律法規(guī)、職業(yè)道德

及團(tuán)隊(duì)精神等素質(zhì)教育。

3結(jié)語(yǔ)

只有對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息化建設(shè)進(jìn)行有效組織及管理，嚴(yán)格抓好信息化建設(shè)質(zhì)量，才能保證醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)活動(dòng)正常進(jìn)行，從而提高醫(yī)療保險(xiǎn)管理效率及決策的科學(xué)性。

主要參考文獻(xiàn)

篇6

關(guān)鍵詞:社會(huì)保險(xiǎn);欺詐;反欺詐

一、社會(huì)保險(xiǎn)欺詐的界定及危害

近年來(lái),隨著社會(huì)保險(xiǎn)制度的深入開展,社會(huì)保險(xiǎn)欺詐呈現(xiàn)愈演愈烈之趨勢(shì),危害到社會(huì)保險(xiǎn)基金的穩(wěn)定經(jīng)營(yíng)與發(fā)展。從1998—2002年6月,部分省市查處冒領(lǐng)養(yǎng)老金人數(shù)5萬(wàn)余人,冒領(lǐng)金額1.4億元。2005年,安徽省醫(yī)保中心第一季度查處92起“騙?！毙袨?核減30多萬(wàn)元。2007年嘉興市共查出虛假工傷案件8起,追回工傷保險(xiǎn)基金40多萬(wàn)元。2006年7月,上海查出了建國(guó)以來(lái)最大規(guī)模的社保基金挪用案件,該案中違規(guī)挪用的社?；疬B本帶息共計(jì)37億元。同年11月,浙江金華又爆發(fā)數(shù)億社保資金被挪用的大案。以上種種欺詐行為損害參保者的利益,降低基金的保障能力和抵御風(fēng)險(xiǎn)的能力。

二、社會(huì)保險(xiǎn)欺詐的經(jīng)濟(jì)學(xué)分析

社會(huì)保險(xiǎn)的欺詐產(chǎn)生的一部分原因在于信息不對(duì)稱。參保企業(yè)擁有本企業(yè)用工的數(shù)量、工資水平的完全信息,而社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦結(jié)構(gòu)由于人力、物力、財(cái)力的限制,無(wú)法完全準(zhǔn)確獲取參保企業(yè)的內(nèi)部信息,有時(shí)企業(yè)為了減少生產(chǎn)成本,會(huì)發(fā)生不如實(shí)交納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的情況。社會(huì)保險(xiǎn)的參保人和社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間由于信息不對(duì)稱,可能存在道德風(fēng)險(xiǎn)。如果沒有有效的監(jiān)管,社會(huì)保險(xiǎn)基金經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理人員在趨利動(dòng)機(jī)驅(qū)使下進(jìn)行損害社會(huì)保險(xiǎn)基金的行為,或者用虛假的財(cái)務(wù)狀況隱瞞營(yíng)運(yùn)中社會(huì)保險(xiǎn)基金的貶值、損失與風(fēng)險(xiǎn)。在社會(huì)保險(xiǎn)基金發(fā)放過程中,由于社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不可能去完全調(diào)查清楚每個(gè)參保人的真實(shí)情況,以及條件變動(dòng)下個(gè)人的現(xiàn)況,個(gè)人在趨利動(dòng)機(jī)的驅(qū)使下,也可能對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)隱瞞真實(shí)情況、騙領(lǐng)保險(xiǎn)金。另外,目前中國(guó)對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)欺詐事件的處理較輕,以醫(yī)療保險(xiǎn)為例,一旦查出違規(guī),對(duì)醫(yī)院最嚴(yán)重的處罰只是取消其定點(diǎn)資格,對(duì)涉及金額巨大的個(gè)人可以構(gòu)成詐騙罪,但大部分患者欺詐金額很小,不構(gòu)成犯罪。

三、社會(huì)保險(xiǎn)欺詐常見手段

(一)保費(fèi)征繳過程

在保險(xiǎn)費(fèi)用征繳過程中,新參保企業(yè)偽造退休人員名冊(cè)騙領(lǐng)養(yǎng)老保險(xiǎn),參保企業(yè)瞞報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)和繳費(fèi)人數(shù),違規(guī)掛靠非本企業(yè)職工,少繳、漏繳保險(xiǎn)費(fèi);故意拖欠保險(xiǎn)費(fèi),將保險(xiǎn)費(fèi)挪做他用,等到職工出險(xiǎn)后才補(bǔ)繳保費(fèi);欠繳保險(xiǎn)費(fèi)后不按規(guī)定比例足額補(bǔ)繳保險(xiǎn)費(fèi)和滯納金;偽造、變?cè)?、故意毀滅與社會(huì)保險(xiǎn)有關(guān)的賬冊(cè)、材料,或者不設(shè)賬冊(cè),致使繳費(fèi)基數(shù)無(wú)法確定。

(二)費(fèi)用支付過程

在費(fèi)用支付過程中,筆者按欺詐的主體不同,將支付環(huán)節(jié)的欺詐行為分為以下幾個(gè)方面:

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)方面。(1)醫(yī)療保險(xiǎn)。由于醫(yī)療體制市場(chǎng)化改革,醫(yī)療費(fèi)收入與醫(yī)生的經(jīng)濟(jì)利益掛鉤,因此,醫(yī)生為了增加自身收入,利用自己專業(yè)信息上的優(yōu)勢(shì),誘導(dǎo)患者不必要的消費(fèi),比如濫用高端昂貴的技術(shù),開大處方、大檢查;收費(fèi)時(shí)重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)、超范圍收費(fèi);偽造醫(yī)療病歷、處方、病情診斷證明、醫(yī)療費(fèi)用收據(jù);虛開住院憑證、住院費(fèi)用結(jié)算憑證或掛床住院,虛記住院費(fèi)用,以住院為由,變?cè)?、偽造住院憑證;擅自降低住院標(biāo)準(zhǔn),將不符合住院指征的參保者納入住院;某些不符合門診特殊疾病標(biāo)準(zhǔn)的也納入門診特殊疾病;違規(guī)使用醫(yī)保票據(jù)等等。這些欺詐行為有的是醫(yī)院?jiǎn)为?dú)的行為,有的則是醫(yī)院與參保者合謀。(2)工傷保險(xiǎn)。在職業(yè)病診斷及工傷認(rèn)定環(huán)節(jié)上,騙取職業(yè)病診斷,讓一些患有職業(yè)病人員冒名頂替,編造職業(yè)病接觸史,非工傷事故假冒工傷事故。

在勞動(dòng)能力鑒定環(huán)節(jié)上,個(gè)別工傷職工為了達(dá)到提高傷殘鑒定等級(jí)目的,冒名鑒定,或勾結(jié)醫(yī)檢醫(yī)生不配合檢查,作出偽狀態(tài)等等。

在工傷醫(yī)療及輔助器具配置環(huán)節(jié)上,由于工傷醫(yī)療用藥不分類別全部報(bào)銷,個(gè)別醫(yī)院便把工傷職工當(dāng)做搖錢樹,多開藥,濫開藥,欺詐金額巨大。此外,還有掛床住院、小傷大養(yǎng)、小病大治、重復(fù)檢查、虛開發(fā)票等等現(xiàn)象。

2.定點(diǎn)藥店方面。這里主要是指醫(yī)保欺詐,該行為主要有以藥換藥,將醫(yī)保范圍外的藥換成范圍內(nèi)可刷卡支付的藥;以藥換物,用醫(yī)?？ㄙ?gòu)買一些生活用品、保健品、化妝品甚至家電等;按藥價(jià)打折后兌現(xiàn)給個(gè)人;定點(diǎn)藥店不按物價(jià)部門規(guī)定,擅自提價(jià)、壓價(jià),分解處方等。

3.個(gè)人方面。(1)醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)。一些享有醫(yī)保和工傷職工的就醫(yī)行為不規(guī)范,點(diǎn)名開藥,點(diǎn)名檢查,超量用藥,一人有病全家用藥。在工傷保險(xiǎn)輔助器具配置環(huán)節(jié)中的治療也存在廠家開具假票據(jù),高價(jià)低配,提供假冒偽劣產(chǎn)品等欺詐現(xiàn)象。(2)養(yǎng)老保險(xiǎn)。退休人員死亡后,不按規(guī)定向社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申報(bào),其家屬子女繼續(xù)從社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)領(lǐng)取養(yǎng)老金;有些人為了達(dá)到提前領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)金的目的,通過各種方式篡改退休年齡,提前領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)金;虛報(bào)特殊工種,因?yàn)閷?duì)于從事高空、高溫、有毒、有害身體健康的工種和從事特別繁重體力勞動(dòng)的工種達(dá)到一定年限的職工,可以提前辦理退休手續(xù),提前領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)金;還有的投保人虛增繳費(fèi)年限,把國(guó)家規(guī)定不能計(jì)算工齡的年限也計(jì)算成養(yǎng)老保險(xiǎn)年限等等。

4.社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)方面。一些社保工作人員在趨利動(dòng)機(jī)驅(qū)使下參與到社保欺詐中來(lái),在費(fèi)用審核時(shí)不按規(guī)定審核,報(bào)銷時(shí)擅自擴(kuò)大報(bào)銷范圍、提高報(bào)銷比例,在對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及藥店的檢查考核中內(nèi)外勾結(jié)、等。

(三)社?；鸸芾磉^程

在社保保險(xiǎn)基金管理過程中,一些單位不嚴(yán)格執(zhí)行“收支兩條線”、“專款專用”的原則,以基金保值、增值為借口,違規(guī)擠占、挪用社?；?給基金的安全性帶來(lái)很大風(fēng)險(xiǎn)。

四、社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐策略分析

(一)法律層面

建立健全社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐制度體系,使反欺詐工作有法可依。目前,中國(guó)還沒有專門的社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐法,在日常的反欺詐工作中,經(jīng)常會(huì)遇到處理某些個(gè)案缺乏法律依據(jù)、對(duì)欺詐行為處罰力度不夠或不到位等問題。盡管已出臺(tái)一些規(guī)章制度,但內(nèi)容遠(yuǎn)未涵蓋所有社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐工作領(lǐng)域。

(二)制度層面

1.內(nèi)部管理制度。在征收方面,一是建立統(tǒng)一申報(bào)登記制度。摸清參保單位人數(shù)及參保人數(shù),強(qiáng)化參保單位的繳費(fèi)意識(shí),保證了保費(fèi)征收;二是嚴(yán)格閱檔制度。建立了參保職工閱檔審核制度,凡是首次參加保險(xiǎn)的職工,其檔案必須經(jīng)過領(lǐng)導(dǎo)審核,并規(guī)定誰(shuí)審檔誰(shuí)簽字的辦法,避免了職工參?？赡艹霈F(xiàn)的各種問題。通過審核檔案,確定了職工身份、工資總額和參保時(shí)間等;三是建立了失誤登記與責(zé)任追究制度。制定了失誤登記制度與責(zé)任追究制度,規(guī)定凡工作出現(xiàn)失誤,造成后果,要進(jìn)行責(zé)任追究。這一制度將會(huì)提高工作人員的責(zé)任心,強(qiáng)化了工作質(zhì)量,促進(jìn)了各項(xiàng)規(guī)章制度的落實(shí)。

在支付方面,一是建立離退休職工工資檔案,做到有據(jù)可查;二是對(duì)離退休費(fèi)的審校、復(fù)核以及發(fā)放的手續(xù)嚴(yán)格審批,避免在費(fèi)用發(fā)放過程中出現(xiàn)漏洞;三是開通服務(wù)熱線,增加基金收繳、支付、個(gè)人賬戶記載情況的透明度。

2.認(rèn)證制度。建立離退休職工指紋認(rèn)定系統(tǒng),每年對(duì)每名職工的生存狀態(tài)進(jìn)行核定,防止騙取和冒領(lǐng)退休金的現(xiàn)象。天津市在養(yǎng)老金待遇支付環(huán)節(jié),建立了指紋比對(duì)、逝者信息反饋、社區(qū)調(diào)查和舉報(bào)為一體的防騙取反欺詐機(jī)制。開展領(lǐng)取養(yǎng)老金資格檢查工作,對(duì)家居本市的離退休人員采取上門走訪、問卷調(diào)查方式進(jìn)行;對(duì)于家住外省市的離退休人員采取郵寄居住證明的方式進(jìn)行;對(duì)于出國(guó)定居的離退休人員,要求其每半年提供一次由我駐外使領(lǐng)館或當(dāng)?shù)毓C機(jī)關(guān)出具的本人生存證明書。對(duì)家居外省市、出國(guó)定居的離退休人員,未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)提供上述證明材料的,暫停支付養(yǎng)老金。以上措施有效的防范了養(yǎng)老保險(xiǎn)欺詐。

3.稽核制度?；耸腔鸨O(jiān)督的重要手段,在社保管理中發(fā)揮越來(lái)越突出的作用?；酥饕üべY稽核、醫(yī)療稽核和內(nèi)部稽核。

(1)工資稽核,核查參保單位是否有偽造、變?cè)焐鐣?huì)保險(xiǎn)登記證行為。在人數(shù)核定方面重點(diǎn)核定參保人員身份,是否有違規(guī)掛靠、應(yīng)參保而未參保、冒名頂替等情況。核查收取的各項(xiàng)保險(xiǎn)費(fèi)是否按規(guī)定足額的記入統(tǒng)籌賬戶和個(gè)人賬戶,各賬戶是否按規(guī)定記息。(2)醫(yī)療稽核,是對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付過程中費(fèi)用發(fā)生的合理性、收據(jù)的合法性等進(jìn)行核查。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院,要核查醫(yī)療服務(wù)制度、醫(yī)保管理制度是否健全,是否按物價(jià)部門規(guī)定執(zhí)行價(jià)格政策,診療過程是否合理,有無(wú)誘導(dǎo)需求,收費(fèi)過程是否存在重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)和亂收費(fèi),是否有冒名、掛床等違反醫(yī)保政策的行為。(3)內(nèi)部稽核,是指對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部各項(xiàng)工作以及醫(yī)?；鸸芾磉M(jìn)行稽核。定期與銀行、財(cái)務(wù)部門進(jìn)行對(duì)賬,核查醫(yī)?；鹗欠癜磿r(shí)足額到賬。核查經(jīng)辦人員是否按規(guī)定在職責(zé)權(quán)限內(nèi)進(jìn)行審核、報(bào)銷和結(jié)算,核查經(jīng)辦人員是否存在的行為。

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1 醫(yī)保檔案管理的重要性

（一）有助于維護(hù)參保人員合法權(quán)益

醫(yī)保檔案管理工作中，參保人員從辦理手續(xù)到退休、死亡，在這個(gè)過程中，需要耗費(fèi)長(zhǎng)達(dá)十?dāng)?shù)年的繳費(fèi)，這些繳費(fèi)情況都需要詳細(xì)記錄下來(lái)，保存在醫(yī)保檔案資料中。在實(shí)際工作中，可能遇到部分參保人員除了醫(yī)療保險(xiǎn)以外，同時(shí)也參加了醫(yī)療保險(xiǎn)，這就存在著兩頭報(bào)銷問題，工作量較大。同時(shí)，還有很多參保人員并未意識(shí)到要將發(fā)票和明細(xì)清單留存，所以需要在時(shí)候到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)翻閱檔案，如果經(jīng)辦機(jī)構(gòu)檔案管理不當(dāng)，就回去影響到參保人員切身利益，甚至影響參保人員享受正常的醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益[1]。

保險(xiǎn)業(yè)務(wù)種類的增加，報(bào)銷人數(shù)持續(xù)增長(zhǎng)，社保檔案信息量持續(xù)增加，但是醫(yī)保政策均是在準(zhǔn)確、完整的數(shù)據(jù)資料上制定和決策，只有第一手的材料方可為決策提供更加合理有效的參考依據(jù)，提升決策小的同時(shí)，促使決策更加科學(xué)合理。

2 醫(yī)保檔案管理中存在的問題

（一）管理工作不規(guī)范

醫(yī)保檔案管理是一項(xiàng)工作量較大的工作，實(shí)際管理工作中，由于醫(yī)保檔案管理人員一時(shí)不強(qiáng)，未能嚴(yán)格遵循規(guī)章制度和要求開展工作，工作不規(guī)范問題較為普遍。醫(yī)保檔案管理信息不可再生，醫(yī)保檔案管理人員對(duì)其認(rèn)知水平不高，管理知識(shí)不足，加之上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)干部的忽視，導(dǎo)致實(shí)際工作開展中投入力度不足，難以保證各項(xiàng)工作有序開展[2]。部分檔案管理人員的管理工作開展中，更多的是憑借自身以往工作經(jīng)驗(yàn)，無(wú)論是管理理念還是管理方法都無(wú)法緊跟時(shí)展需求，加之軟硬件設(shè)施建設(shè)不足，難以確保醫(yī)保檔案管理高效有序開展。

（二）管理人員不充分

醫(yī)保檔案管理工作中，由于檔案醫(yī)療保險(xiǎn)種類的增加，導(dǎo)致檔案數(shù)量也在不斷增長(zhǎng)，這就為醫(yī)保檔案管理工作帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)，如果缺乏足夠的工作人員從事醫(yī)保檔案管理工作，將影響到醫(yī)保檔案管理工作效率，不利于后續(xù)管理和決策參考。醫(yī)保檔案內(nèi)容繁多，錯(cuò)綜復(fù)雜，尤其是在醫(yī)療保險(xiǎn)政策推行后，大量的檔案內(nèi)容中除了一些特保人員外，還有很多單位集體參保。面對(duì)如此巨大的醫(yī)保檔案資料，缺只有少數(shù)的人員來(lái)負(fù)責(zé)，難以有效滿足實(shí)際管理工作要求。

（三）管理技術(shù)滯后

在醫(yī)保業(yè)務(wù)快速推進(jìn)下，工作方法還有待進(jìn)一步創(chuàng)新，以往的人工管理方法難以有效滿足實(shí)際工作需求，迫切的需要運(yùn)用更加前沿的信息化技術(shù)，提升醫(yī)保檔案管理信息化水平[3]。但是，由于網(wǎng)上檔案管理軟件較為多樣，致使不同的醫(yī)保部門檔案管理軟件不統(tǒng)一，加之缺乏專業(yè)人員指導(dǎo)和交流，對(duì)醫(yī)保檔案資料的統(tǒng)一管理難度大大提升。在這樣的背景下，將為醫(yī)保檔案管理工作埋下一系列隱患問題，還有待進(jìn)一步完善。

3 強(qiáng)化醫(yī)保檔案管理的有效對(duì)策

（一）規(guī)范醫(yī)保檔案管理流程

為了有效提升醫(yī)保檔案管理成效，為后續(xù)的管理和決策工作提供可靠的參考依據(jù)，應(yīng)該進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)保檔案管理流程，嚴(yán)格遵循工作要求建立檔案室，配備專門的醫(yī)保檔案管理人員，負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)保檔案?Y料的整理、歸檔，確保檔案資料完整、準(zhǔn)確和全面。落實(shí)崗位責(zé)任制，健全完善的檔案管理工作制度，確保各項(xiàng)管理工作可以有效落實(shí)到實(shí)處，提升檔案管理工作成效。同時(shí)，將各項(xiàng)工作責(zé)任落實(shí)到各個(gè)部門，加強(qiáng)部門之間的溝通和聯(lián)系，實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)無(wú)縫對(duì)接，優(yōu)化醫(yī)保檔案管理流程，提升管理成效[4]。

（二）建立完善的醫(yī)保檔案管理制度

醫(yī)保檔案管理工作中，為了保證檔案資料的真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)資料的收集和整理，完善相關(guān)工作制度，確保后續(xù)醫(yī)保檔案管理工作可以有章可循?；诖?，首先，建立檔案室，按照相關(guān)檔案保管要求調(diào)解環(huán)境溫度和濕度；其次，使用密集架，將醫(yī)保檔案文字資料和電子文檔上密集架歸檔，確保檔案管理工作連續(xù)性。最后，做好檔案資料收集歸檔，做好檔案資料的編目處理。

（三）加強(qiáng)檔案管理人員的教育培訓(xùn)

為了有效提升醫(yī)保檔案管理成效，應(yīng)該提高對(duì)檔案管理人員教育培訓(xùn)重視程度，作為檔案管理工作的執(zhí)行者，自身專業(yè)素質(zhì)和責(zé)任意識(shí)高低將直接影響到整體工作成效?；诖?，可以組織檔案管理人員參與業(yè)務(wù)培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)檔案管理工作標(biāo)準(zhǔn)和業(yè)務(wù)內(nèi)容的同時(shí)，優(yōu)化工作流程，切實(shí)提升檔案管理工作水平。

篇8

關(guān)鍵詞保險(xiǎn)醫(yī)療基金監(jiān)管

有效健全的基金管理、監(jiān)督機(jī)制是醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革順利運(yùn)行并取得成功的關(guān)鍵，如何管好、用好醫(yī)療保險(xiǎn)基金，主要應(yīng)該把好三關(guān)，即醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳關(guān)，醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付關(guān)，醫(yī)療保險(xiǎn)基金的保管、增值關(guān)。

1在醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳方面

1．1醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征繳需要法律法規(guī)的制約

由于目前醫(yī)療保險(xiǎn)政策都是以政府名義出臺(tái)規(guī)范性文件，醫(yī)療保險(xiǎn)工作完全靠政府文件進(jìn)行規(guī)范和操作，沒有硬性的法律出臺(tái)，因此形成了政策硬措施軟，要求高，手段低等軟征繳的矛盾局面，例如單位應(yīng)參保不參保、無(wú)故拖延保費(fèi)的繳納、漏報(bào)瞞報(bào)工資基數(shù)等逃避繳費(fèi)的情況屢堵不絕。因?yàn)闆]有明確的法律可依，沒有硬性的制裁管理措施，所以只能靠苦口婆心的勸說(shuō)、引導(dǎo)，至于結(jié)果怎樣，社會(huì)保險(xiǎn)基金管理機(jī)構(gòu)也無(wú)法左右。因此，為了保障醫(yī)療保障事業(yè)的健康發(fā)展，各級(jí)政府職能部門應(yīng)將社會(huì)保險(xiǎn)工作列入議事日程，讓醫(yī)療保險(xiǎn)工作有法可依，應(yīng)具體明確工商、稅務(wù)等部門在社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作中的責(zé)任和義務(wù)，簽訂目標(biāo)責(zé)任書，狠抓落實(shí)。

1．2醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳的管理措施

首先實(shí)行“五險(xiǎn)合一”征繳制，即各社會(huì)保險(xiǎn)基金管理機(jī)構(gòu)成立綜合征繳部門，對(duì)醫(yī)療、養(yǎng)老、生育、工傷、失業(yè)保險(xiǎn)統(tǒng)一繳費(fèi)基數(shù)、統(tǒng)一申報(bào)結(jié)算、統(tǒng)一征收管理、統(tǒng)一稽核監(jiān)督。這樣就可以有效地杜絕個(gè)別單位只交養(yǎng)老保險(xiǎn)，不交醫(yī)療及其他保險(xiǎn)的現(xiàn)象。其次，由社會(huì)保險(xiǎn)基金管理機(jī)構(gòu)將繳費(fèi)基數(shù)申報(bào)制改為核定制，并每年核定參保單位的繳費(fèi)基數(shù)，嚴(yán)格依據(jù)參保單位的財(cái)務(wù)決算報(bào)表、應(yīng)付工資賬、工資表等進(jìn)行書面和實(shí)地稽核，杜絕漏報(bào)、瞞報(bào)工資基數(shù)，確保基金足額征繳。

2在醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付方面

2．1強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督職責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)有監(jiān)控醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的責(zé)任，同時(shí)還有為醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)清算費(fèi)用和為參保人報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用的權(quán)利。因此，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員的政治素質(zhì)、道德意識(shí)、業(yè)務(wù)水平、工作能力對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的控制有著舉足輕重的作用。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員是否能依法辦事、堅(jiān)持原則、公正清廉，是否愛崗敬業(yè)、認(rèn)真監(jiān)控，是否能及時(shí)準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)供方、需方的一些違規(guī)行為，就有可能直接影響到醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)政策的正確執(zhí)行和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)費(fèi)的合理償付。因此，必須培養(yǎng)一批高質(zhì)量、高素質(zhì)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理人員，提高醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督能力。

2．2加強(qiáng)對(duì)參保人的監(jiān)督管理和宣傳工作

個(gè)別參保人由于對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的認(rèn)識(shí)不足，存在不正確的參保意識(shí)，認(rèn)為自己繳納了保險(xiǎn)費(fèi)就理所當(dāng)然該自己消費(fèi)，用自己的保險(xiǎn)費(fèi)無(wú)病開藥、借證給他人看病，將自費(fèi)藥換成醫(yī)保藥，導(dǎo)致“一人患病，全家吃藥”，冒名頂替住院和一人有證全家住院的違規(guī)行為發(fā)生，造成了醫(yī)?；鸬睦速M(fèi)。所以必須采取與單位、街道等部門的聯(lián)合監(jiān)督與宣傳工作。采取舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)等具體措施，加強(qiáng)對(duì)參保人的監(jiān)督管理和宣傳工作。

2．3加大對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督力度

對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督，存在門診就醫(yī)和住院就醫(yī)兩個(gè)方面的監(jiān)督。

對(duì)門診就醫(yī)而言，是由患者直接看病、買藥，到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。醫(yī)保機(jī)構(gòu)要想直接對(duì)服務(wù)機(jī)構(gòu)監(jiān)督很困難，關(guān)鍵在于醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)服務(wù)道德意識(shí)和經(jīng)濟(jì)利益意識(shí)的權(quán)衡。需要醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生部門、患者、政府有關(guān)部門及媒體等多方面的社會(huì)監(jiān)督。

對(duì)住院就醫(yī)的監(jiān)督方面。據(jù)了解大部分醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所采取的住院醫(yī)療費(fèi)支付方式為第三方付費(fèi)的方式，即參保人患病住院，只要付清個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，絕大部分費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過轉(zhuǎn)賬形式向醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)支付。醫(yī)院受經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)動(dòng)，給病人用高價(jià)藥、好藥；采取多項(xiàng)不必要的檢查，浪費(fèi)嚴(yán)重。使得近幾年來(lái)住院費(fèi)用持續(xù)上升。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有責(zé)任對(duì)醫(yī)院進(jìn)行監(jiān)督，主要是監(jiān)控醫(yī)院在為參保人服務(wù)過程中是否合理收費(fèi)、合理用藥、合理治療、合理檢查。可采取以下具體措施：

2．3．1醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)細(xì)化對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的管理

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)細(xì)化醫(yī)保政策，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議，通過協(xié)議管理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者的醫(yī)療服務(wù)行為。

2．3．2醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)控一定要實(shí)行“三定”

一是定人。對(duì)每一個(gè)定點(diǎn)醫(yī)院都有專門醫(yī)療審查員進(jìn)行日常醫(yī)療監(jiān)控；二是定指標(biāo)。醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量檢查與衛(wèi)生行政部門的醫(yī)療質(zhì)量檢查有區(qū)別，因此必須要建立專門的考核指標(biāo)和考核內(nèi)容，如門診處方平均費(fèi)用、藥品費(fèi)占醫(yī)療費(fèi)用總額的比例、參保病人平均住院日等；三是定時(shí)間。除了醫(yī)療保險(xiǎn)審查員日常監(jiān)控，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)每年還要抽專門的時(shí)間定時(shí)或不定時(shí)組織專家下醫(yī)院檢查。

2．3．3醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)細(xì)化結(jié)算方法

根據(jù)醫(yī)?；鹨允斩ㄖУ脑瓌t，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可采取多種方法相結(jié)合的方式向醫(yī)院結(jié)算參保人的住院費(fèi)用。筆者所在的地區(qū)采取了“確定指標(biāo)、按月?lián)芨?、年終結(jié)算”的方式。即年初對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)院下達(dá)控制指標(biāo)，分解到月；每月審核每個(gè)參保病人的住院明細(xì)，對(duì)不超指標(biāo)的醫(yī)院，審核合格后全額撥付；對(duì)超指標(biāo)的按控制指標(biāo)撥付。年終根據(jù)總體控制指標(biāo)調(diào)劑補(bǔ)付。對(duì)不合理用藥、不合理診察、不合理治療費(fèi)等實(shí)行拒付。對(duì)有疑問的費(fèi)用實(shí)行緩付，待查明原因后補(bǔ)服。

3在醫(yī)療保險(xiǎn)基金的保管增值方面

（1）應(yīng)將基本醫(yī)療保險(xiǎn)收入納入財(cái)政專戶管理，實(shí)行收支兩條線，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度設(shè)立基本醫(yī)療保險(xiǎn)收入戶、基本醫(yī)療保險(xiǎn)支出戶，分別記賬，并設(shè)醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶，由財(cái)政部門管理，在勞動(dòng)保障部門、財(cái)政部門、金融部門之間形成完善的制約機(jī)制，確?；鸬陌踩暾?/p>

（2）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦單位的事業(yè)經(jīng)費(fèi)不得從保險(xiǎn)基金中提取，由各地財(cái)政預(yù)算解決，目的是從制度上保證基金的安全和完整，避免任何單位、個(gè)人擠占挪用基金，也確保了醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的健康發(fā)展。

篇9

關(guān)鍵詞：

2007年7月，國(guó)務(wù)院頒布了《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，著手建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，這是構(gòu)建城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)“三位一體”的醫(yī)療保障體系和醫(yī)療救助體系，是使人人享有基本醫(yī)療保障和完善社會(huì)保障體系的重大步驟，在我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)和衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中具有里程碑意義。根據(jù)國(guó)務(wù)院文件精神，有條件的省份都已選擇相應(yīng)城市啟動(dòng)了試點(diǎn)工作并穩(wěn)步推進(jìn)。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障制度的實(shí)施在一定程度上解決了居民“看病難、看病貴”的問題，但是，在近兩年的運(yùn)行過程中也暴露出一些問題，影響了制度功能的有效發(fā)揮，為此，必須及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步推動(dòng)制度的建立和完善?；幢笔凶鰹榘不帐∈着圏c(diǎn)城市也于2007年7月份全面實(shí)施城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，截至2008年12月城鎮(zhèn)居民參保率達(dá)到90%以上。本文僅以淮北市為例，淺析推進(jìn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度中存在的問題、探討解決對(duì)策。

一、存在的問題：

從保障對(duì)象和范圍來(lái)看，特殊人群的參保問題亟待解決

1，在我市參保的居民中，低保對(duì)象及殘疾人參保率低，據(jù)統(tǒng)計(jì)目前我市享受城市低保待遇的人員有6.8萬(wàn)人，而參加居民醫(yī)保的人數(shù)僅為一千余人，由于受財(cái)力所限，目前只有享受低保待遇中的“三無(wú)人員”由各區(qū)民政部門代為繳納個(gè)人的全部參保費(fèi)用，其他低保對(duì)象及殘疾人的個(gè)人參保費(fèi)用還完全由個(gè)人負(fù)擔(dān)，受繳費(fèi)能力所限，這部分人的參保情況不理想。

2，從保障內(nèi)容和籌資標(biāo)準(zhǔn)來(lái)看，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的吸引力受到影響。

1）與新型農(nóng)村合作醫(yī)療對(duì)起付線以上的門診費(fèi)用亦給予一定比例的報(bào)銷相比，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)僅解決住院和門診大病的醫(yī)療支出；

2）從我市出臺(tái)的籌資標(biāo)準(zhǔn)看，除在校學(xué)生和兒童之外的其他城鎮(zhèn)居民個(gè)人繳費(fèi)為每人每年120元，雖在絕大多數(shù)居民承受范圍內(nèi)，但相對(duì)于新型農(nóng)村合作醫(yī)療，城鎮(zhèn)居民出資額明顯高于農(nóng)民個(gè)人出資額，其結(jié)果削弱了該制度的吸引力。

3、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)與其他制度的銜接問題。

1）、與學(xué)生商業(yè)保險(xiǎn)銜接的問題。1985年以來(lái)，我省商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開始在中小學(xué)生中推行學(xué)生平安保險(xiǎn)，較好發(fā)揮了其分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的作用，但因商業(yè)保險(xiǎn)在學(xué)生參保后返還了學(xué)校一定金額，而城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)并無(wú)相應(yīng)返還利益，造成學(xué)校對(duì)后者比較消極。

2）、與新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)銜接的問題。在新農(nóng)合推進(jìn)工作中，由于受到城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展、城市化進(jìn)程和戶籍制度改革等因素的影響，以及統(tǒng)計(jì)口徑的差異，農(nóng)村居民的數(shù)量和范圍難以確定。失地農(nóng)民、“農(nóng)轉(zhuǎn)非”人口以及部分城鎮(zhèn)居民由于社會(huì)保障缺失，為了保護(hù)這部分人群的健康，維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定，部分地方政府將其確定為新農(nóng)合的覆蓋人群。由于“新農(nóng)合”啟動(dòng)時(shí)間早，我市城鎮(zhèn)人口中有10多萬(wàn)的失地農(nóng)民先期參加了“新農(nóng)合”。但是，隨著城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作的啟動(dòng)，以上幾類非農(nóng)戶籍的參合人口同時(shí)也屬于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍，因此，有相當(dāng)一部分農(nóng)村學(xué)生及一部分失地農(nóng)民既參加了“新農(nóng)合”，又參加了居民醫(yī)保，這不僅使各級(jí)財(cái)政支出增加，而且也給經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理帶來(lái)了新的問題。兩個(gè)制度如何有機(jī)結(jié)合，從而覆蓋全體居民，是目前面臨的主要問題。

4、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行兩年以來(lái)，一方面存在著基金結(jié)余過高，另一方面又存在著參保居民對(duì)待遇滿意度不高的矛盾。截至2008年12月，我市共收繳城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)金 6623萬(wàn)元，統(tǒng)籌基金累計(jì)為1.3萬(wàn)人次報(bào)銷費(fèi)用1852萬(wàn)元。過高的基金結(jié)余意味著參保居民的醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)償比例偏低，勢(shì)必會(huì)影響居民參保的積極性。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我市2007年已參保2008年未續(xù)保的有1萬(wàn)余人（不包括在校學(xué)生），占2007年在社區(qū)辦理參保居居人數(shù)的16%，居民逆向參保選擇意愿較高。雖然我市于2008年提高了居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，但是對(duì)在校學(xué)生的意外傷害門診費(fèi)用及一些慢性病的門診醫(yī)療費(fèi)用還尚未納入統(tǒng)籌基金支付的范圍，這在一定程度上挫傷了居民參保的積極性。

5、經(jīng)辦管理能力嚴(yán)重不足。

我市自2007年推進(jìn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)以來(lái)，社區(qū)居民的參保繳費(fèi)、個(gè)人信息登記錄入及證卡發(fā)放等工作由各街道勞動(dòng)保障工作站承擔(dān)，而我市各社區(qū)均未配備專職人員辦理城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，一些邊遠(yuǎn)礦區(qū)只配備了一名勞動(dòng)保障協(xié)理員，部分街道社區(qū)還尚未建立勞動(dòng)保障工作站，市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及社區(qū)工作人員普遍存在著工作量大、工作超負(fù)荷現(xiàn)象。雖然政府在我市啟動(dòng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保擴(kuò)面工作給予了大力支持，保證了順利啟動(dòng)，但投入方式仍以一次性投入為主，只能勉強(qiáng)應(yīng)付當(dāng)前啟動(dòng)工作，長(zhǎng)期的人員、經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制尚未建立。

二、完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的對(duì)策

1、加大財(cái)政補(bǔ)貼力度，逐步解決特殊人群的參保問題。

低保對(duì)象及殘疾人抵抗疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力是居民中最弱的群體，是最應(yīng)當(dāng)納入到城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障體系來(lái)的人群，因此政府應(yīng)逐步加大對(duì)這一特殊人群的財(cái)政補(bǔ)貼力度，對(duì)其個(gè)人繳費(fèi)部分予以適當(dāng)補(bǔ)助，使城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障體系盡可能廣地覆蓋這一困難群體，使他們共享改革發(fā)展的成果。

2、進(jìn)一步調(diào)整和完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策，增強(qiáng)制度的吸引力，提高城鎮(zhèn)居民參保的積極性。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)需要個(gè)人繳費(fèi)，而他們的參保能力參差不齊，總體偏低，必須堅(jiān)持自愿原則，通過增強(qiáng)制度的吸引力和宣傳力度，不斷提高居民的參保意愿。根據(jù)我市兩年來(lái)基金的運(yùn)行情況，存在著基金結(jié)存過高的情況。過高的基金結(jié)余意味著參保居民的醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)償比例偏低，勢(shì)必會(huì)影響居民參保的積極性，因此下一步應(yīng)進(jìn)一步提高參保居民的待遇，積極探索將一些門診特殊病種及學(xué)生因意外傷害發(fā)生的門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付的范圍，同時(shí)考慮適當(dāng)降低居民醫(yī)保的起付標(biāo)準(zhǔn)，一方面既減輕了參保居民的個(gè)人負(fù)擔(dān)，另一方面也增強(qiáng)了居民醫(yī)保制度的吸引力，為擴(kuò)大參保覆蓋面提供了政策保障。

3、積極探索解決城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度同其他制度的有效銜接問題。

由于我國(guó)存在地區(qū)人口構(gòu)成不同、城市化進(jìn)程加快、戶籍制度改革以及經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平差異較大等情況，新農(nóng)合和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)在實(shí)際運(yùn)行中出現(xiàn)了覆蓋人叉或空缺等問題?？筛鶕?jù)各地區(qū)的實(shí)際情況，在部分城市化較高的地 區(qū)，嘗試整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度和新農(nóng)合制度。在此基礎(chǔ)上，根據(jù)不同的收入狀況設(shè)置多種繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的險(xiǎn)種，建立各險(xiǎn)種之間的通道，使得居民能夠在險(xiǎn)種之間流動(dòng)。在城鄉(xiāng)一體化程度較低的地區(qū)，可重新界定城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的保障對(duì)象，既使保障范圍覆蓋到所有居民，又要使兩種制度覆蓋的人群邊緣界定清晰，不能相互交叉。對(duì)于與商業(yè)保險(xiǎn)相銜接的問題，可通過采取與商業(yè)保險(xiǎn)公司合作的辦法，利用商業(yè)保險(xiǎn)開展學(xué)生平安保險(xiǎn)較為豐富的管理經(jīng)驗(yàn)將學(xué)生再投保給商業(yè)保險(xiǎn)公司，從而實(shí)現(xiàn)雙方的共贏。

篇10

但是，在肯定成績(jī)的同時(shí)，我們也要認(rèn)真對(duì)待試點(diǎn)中暴露出來(lái)的主要問題：一是基層工作粗放，農(nóng)民參合顧慮多。在一些地方，部分基層干部急功近利、急于求成，有的采取上門收取的辦法，有的采取代交的辦法，工作簡(jiǎn)單粗放，農(nóng)民誤以為又是鄉(xiāng)村干部變相收錢撈好處，效果不是很好。據(jù)調(diào)查，在一些地方，大多數(shù)農(nóng)戶是被鄉(xiāng)村干部動(dòng)員參加的。不少農(nóng)民對(duì)參加新型合作醫(yī)療采取觀望、等待，甚至不信任態(tài)度。參保的農(nóng)民擔(dān)心：新型農(nóng)村合作醫(yī)療能不能長(zhǎng)久，各項(xiàng)政策能不能真正兌現(xiàn)，合作醫(yī)療經(jīng)費(fèi)會(huì)不會(huì)被截留、挪用，甚至貪污、私分，在實(shí)施過程中有沒有憑關(guān)系、走后門，出現(xiàn)不公開、不公平現(xiàn)象等。

二是縣級(jí)財(cái)政的壓力越來(lái)越大。按現(xiàn)有方案，縣級(jí)財(cái)政對(duì)每個(gè)參保對(duì)象要承擔(dān)一定的補(bǔ)助資金，縣(市)每年要拿出幾百萬(wàn)資金用于合作醫(yī)療配套?？h級(jí)財(cái)政的這筆支出，加上縣鄉(xiāng)兩級(jí)合作醫(yī)療工作機(jī)構(gòu)運(yùn)轉(zhuǎn)的支出，使縣級(jí)財(cái)政多了一項(xiàng)巨大的支出項(xiàng)目，而且這項(xiàng)支出是剛性的。在一些經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的縣，特別國(guó)家級(jí)貧困縣，每年再拿出幾百萬(wàn)配套資金，困難就更大?？梢韵嘈牛S著新型農(nóng)村合作醫(yī)療的推行，縣級(jí)財(cái)政的壓力將越來(lái)越大。

三是一些規(guī)定不夠合理，缺少吸引力。最主要的，一是受益面窄，該覆蓋的沒有覆蓋到。農(nóng)村中因病致貧、因病返貧的一般是家庭主要?jiǎng)诹τ胁。饕嘉笣?、心臟病、高血壓等慢性病或“小病”，需要經(jīng)常服藥治療、開銷大，而目前他們受益不大。二是補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)過低，沒有發(fā)揮應(yīng)有的作用。普遍存在保險(xiǎn)系數(shù)過于保守，統(tǒng)籌資金使用比例過低，住院補(bǔ)償?shù)氖芤婷嫣?，患者得到補(bǔ)償數(shù)額也很少，遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到農(nóng)民的要求。三是部分人群參合難。普遍存在五保戶、特困戶無(wú)錢交納，因建設(shè)征地轉(zhuǎn)非農(nóng)業(yè)戶口的農(nóng)民，部分買戶口而農(nóng)轉(zhuǎn)非的人員，現(xiàn)在既沒有資格參加城鎮(zhèn)醫(yī)保，又不屬農(nóng)村合作醫(yī)療范圍。

四是基金管理潛存危險(xiǎn)。一些試點(diǎn)縣（市）仍未嚴(yán)格執(zhí)行“收支分離、管用分開”的基金結(jié)算辦法。出現(xiàn)部分醫(yī)院發(fā)生不合理用藥，延長(zhǎng)住院時(shí)間，克扣、拖欠補(bǔ)償費(fèi)用，冒名住院等問題，暴露了資金管理上確實(shí)存在漏洞。對(duì)基金的安全，多數(shù)參保農(nóng)戶表示擔(dān)心。

五是經(jīng)辦、衛(wèi)生等機(jī)構(gòu)服務(wù)能力較弱。一些地方經(jīng)辦機(jī)構(gòu)編制沒有落實(shí)，人員沒有全部到位，經(jīng)費(fèi)嚴(yán)重不足，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)還沒有實(shí)行計(jì)算機(jī)聯(lián)網(wǎng)服務(wù)。一些定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療條件差、醫(yī)療水平低，服務(wù)不規(guī)范，藥品價(jià)格高，不少項(xiàng)目費(fèi)用不在報(bào)銷之列。

根據(jù)新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)中存在的問題，我們認(rèn)為，應(yīng)采取以下對(duì)策：

一、深入總結(jié)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，有針對(duì)性地解決工作中的實(shí)際問題。要充分認(rèn)識(shí)到建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的重要性、長(zhǎng)期性和復(fù)雜性，不斷地搜集各種新情況、新信息，加以研究，深入總結(jié)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，以指導(dǎo)試點(diǎn)工作的深入開展。如在參合對(duì)象的確定問題上，舉家外出打工的要不要參保？參保農(nóng)民看病之后多少時(shí)間兌現(xiàn)補(bǔ)償資金為宜？諸如此類的問題，都要求我們加強(qiáng)調(diào)查研究，以便有針對(duì)性地開展工作，進(jìn)一步滿足農(nóng)民的實(shí)際需求。

二、加大宣傳力度，提高農(nóng)民參保自覺性。新型農(nóng)村合作醫(yī)療是一件新鮮事，其起報(bào)點(diǎn)、最高補(bǔ)償限額、報(bào)銷比例等對(duì)農(nóng)民來(lái)說(shuō)都是新鮮詞。為了深化試點(diǎn)工作，要繼續(xù)加大宣傳力度，要抓住典型事例，如對(duì)參保農(nóng)民從合作醫(yī)療救助中獲得的好處和實(shí)惠廣為宣傳；要增加透明度，公布收支賬目，向農(nóng)民交底；要宣傳外縣市、外省市試點(diǎn)的成功經(jīng)驗(yàn)，并學(xué)習(xí)借鑒。個(gè)人保費(fèi)是一年一交，這個(gè)宣傳工作就更為重要。如果農(nóng)民的自愿程度不提高，到了第二年交保費(fèi)的時(shí)候，難度就更大了。一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)干部不無(wú)擔(dān)心地說(shuō)，“合作醫(yī)療成功不成功，就看明年十月份?！背死妹襟w宣傳外，讓受益農(nóng)民現(xiàn)身說(shuō)法進(jìn)行宣傳是個(gè)不錯(cuò)的辦法。

三、從實(shí)際出發(fā)，加強(qiáng)中央和省級(jí)政府的財(cái)政補(bǔ)貼力度。在確定省、市、縣財(cái)政補(bǔ)助的比例時(shí)，不搞一刀切：對(duì)富裕縣，可適當(dāng)提高其補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)，省財(cái)政不給補(bǔ)貼；對(duì)貧困縣和特困縣，則要減免，減免部分可由中央和省財(cái)政共同承擔(dān)。對(duì)于農(nóng)村五保戶、特困戶無(wú)力上交部分，應(yīng)由中央和省級(jí)財(cái)政給予補(bǔ)助?？梢钥紤]在中央和省扶貧資金中劃出一塊專門解決貧困縣、鄉(xiāng)的合作醫(yī)療補(bǔ)助，解決五保戶、特困戶的參合問題。對(duì)于其他人群，要允許參加城鎮(zhèn)醫(yī)?；蜣r(nóng)村合作醫(yī)療。

四、建立資金安全運(yùn)行的科學(xué)機(jī)制。醫(yī)保資金是農(nóng)民的“救命錢”、“保命錢”，一定要管好用好，決不能再重復(fù)老百姓所擔(dān)心的“文件上一個(gè)樣，實(shí)行起來(lái)變了樣”。一要健全管理監(jiān)督組織，建立完善資金封閉運(yùn)行體系，實(shí)行籌錢、管錢、用錢的分離和有效監(jiān)督，保證參合農(nóng)民得到優(yōu)質(zhì)實(shí)惠的醫(yī)療服務(wù)和及時(shí)公正的補(bǔ)償。二要建立健全各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，選好用好培訓(xùn)好管理人員，并要加強(qiáng)管理機(jī)構(gòu)的制度建設(shè)。各級(jí)政府在組建合醫(yī)辦時(shí)要解決好人員、編制和經(jīng)費(fèi)，為他們的工作提供必要的條件。三要加強(qiáng)審計(jì)和監(jiān)督，定期向社會(huì)公布資金收支使用情況，保證農(nóng)民知情、參與和監(jiān)督的權(quán)利，真正取信于民。要切實(shí)實(shí)施簡(jiǎn)便的報(bào)帳手續(xù)，實(shí)行"一次服務(wù)”或“二次服務(wù)”，為農(nóng)民提供便利、快捷、周到的服務(wù)。