導(dǎo)語(yǔ)：如何才能寫(xiě)好一篇醫(yī)保管理相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；醫(yī)療保險(xiǎn)從業(yè)人員；人才建設(shè)

隨著我國(guó)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深入，我國(guó)醫(yī)療保障制度得到了長(zhǎng)足發(fā)展，我國(guó)已實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)全覆蓋。伴隨著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的建立與完善，醫(yī)院管理的重點(diǎn)內(nèi)容之一是對(duì)參保患者以及醫(yī)保相關(guān)事務(wù)的管理，醫(yī)院與醫(yī)保間的關(guān)系變得更加緊密、互動(dòng)更為頻繁。醫(yī)院醫(yī)保從業(yè)人員作為醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的主體，不僅應(yīng)有能力去應(yīng)對(duì)與處理醫(yī)院醫(yī)保管理工作中的繁雜事務(wù)，同時(shí)有責(zé)任推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的發(fā)展，這就要求醫(yī)院須加快醫(yī)院醫(yī)保從業(yè)人員隊(duì)伍的建設(shè)。本文基于醫(yī)院醫(yī)保工作的重點(diǎn)內(nèi)容，面對(duì)目前醫(yī)院醫(yī)保管理隊(duì)伍的現(xiàn)狀，提出醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)從業(yè)人才建設(shè)與培養(yǎng)措施，旨在為今后醫(yī)院醫(yī)保從業(yè)人員及團(tuán)隊(duì)體系構(gòu)建提供參考。

1研究背景與意義

我國(guó)醫(yī)療保障制度經(jīng)歷了40年的發(fā)展與革新，從試點(diǎn)地區(qū)醫(yī)保制度的探索，到我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)全覆蓋，我國(guó)參保人員享受待遇水平不斷提高，醫(yī)療保障體系日趨完善[1]。醫(yī)院醫(yī)保管理是我國(guó)醫(yī)療保障制度建立和醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展的基礎(chǔ)，隨著我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體制改革、衛(wèi)生體制改革與藥品流通體制的改革聯(lián)動(dòng)，加之網(wǎng)絡(luò)信息化、科技驅(qū)動(dòng)力助推，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)不斷發(fā)展的同時(shí)，醫(yī)院醫(yī)保管理工作也面臨著諸多挑戰(zhàn)。從醫(yī)院臨床科室或其他管理部門(mén)借調(diào)人員建立醫(yī)療保險(xiǎn)管理團(tuán)隊(duì)，已不能滿(mǎn)足新形勢(shì)下醫(yī)院醫(yī)保管理的需要[2]。重視醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)人才建設(shè)與培養(yǎng)，則是醫(yī)院醫(yī)保管理工作高質(zhì)、高效運(yùn)行的關(guān)鍵因素。

2醫(yī)院醫(yī)保管理人員的工作要點(diǎn)

建立一支怎樣的醫(yī)保管理團(tuán)隊(duì)，就必須首先了解醫(yī)療保險(xiǎn)管理人員的工作要點(diǎn)與內(nèi)容。我國(guó)醫(yī)院醫(yī)保管理工作具備多重作用，它維系著參保患者、臨床診療、社會(huì)保障機(jī)構(gòu)之間的關(guān)系，在“醫(yī)”“?！薄盎肌备鞣街衅鸬搅藰蛄鹤饔肹3]。醫(yī)院醫(yī)療管理工作既要滿(mǎn)足參保患者的就醫(yī)診療需求，在保障醫(yī)療保險(xiǎn)基金合理、高效使用的前提下，向醫(yī)?；颊咛峁﹥?yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。既要為患者解決病痛，更要為參保者減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理除日常業(yè)務(wù)辦理工作外，還要做好“上傳下達(dá)”的紐帶作用。在獲取醫(yī)保政策的同時(shí)，將繁多的政策條文進(jìn)行梳理，將復(fù)雜的醫(yī)保政策以易于理解的表達(dá)形式與方式向就診患者、科室醫(yī)師進(jìn)行宣傳與普及，與此同時(shí)向社保機(jī)構(gòu)反饋醫(yī)院醫(yī)保政策執(zhí)行過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題，配合社保機(jī)構(gòu)監(jiān)督檢查等相關(guān)工作。隨著醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)信息化建設(shè)的發(fā)展，網(wǎng)絡(luò)移動(dòng)支付醫(yī)療費(fèi)用，跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算等工作，給參保患者增加了就醫(yī)體驗(yàn)感外，醫(yī)院醫(yī)保管理工作也邁向了另一新紀(jì)元。

3醫(yī)院醫(yī)保管理隊(duì)伍的現(xiàn)狀

2015年，中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)了《全國(guó)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)規(guī)范》，其中在機(jī)構(gòu)設(shè)置內(nèi)容中指出醫(yī)院醫(yī)保管理部門(mén)應(yīng)至少按照每100床位匹配1名專(zhuān)（兼）職醫(yī)保管理人員的標(biāo)準(zhǔn)配置[4]。相關(guān)調(diào)查研究表明，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)管理人員配置現(xiàn)狀不容樂(lè)觀，突出表現(xiàn)在醫(yī)院醫(yī)保管理人員配置不足，高層次、高學(xué)歷人才結(jié)構(gòu)缺乏，職稱(chēng)比例不協(xié)調(diào)、與崗位不匹配等問(wèn)題[5-6]。在醫(yī)院醫(yī)保管理部門(mén)建立之初，醫(yī)保工作人員大多由醫(yī)院其他部門(mén)人員轉(zhuǎn)入而組建，人員構(gòu)成存在著學(xué)歷偏低、年齡偏大的問(wèn)題，雖然調(diào)入人員的專(zhuān)業(yè)結(jié)構(gòu)多樣，但缺乏針對(duì)性，使得醫(yī)院醫(yī)保人才管理培訓(xùn)的難度加大。19世紀(jì)90年代起，全國(guó)醫(yī)學(xué)及綜合類(lèi)高校陸續(xù)開(kāi)設(shè)醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)，為醫(yī)院輸送醫(yī)保管理人才。醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)的畢業(yè)生雖然具有專(zhuān)業(yè)知識(shí)基礎(chǔ)，但醫(yī)保管理工作的實(shí)質(zhì)與理論知識(shí)存有一定差別，工作經(jīng)驗(yàn)的不足導(dǎo)致對(duì)醫(yī)保管理工作的內(nèi)涵、醫(yī)保政策的理解和落實(shí)不夠深入。完善的醫(yī)保人員崗位培訓(xùn)制度，是醫(yī)院醫(yī)保管理工作建設(shè)可持續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)和保障。目前，針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)從業(yè)人員定期而專(zhuān)業(yè)的培訓(xùn)較少，相關(guān)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)保從業(yè)人員年平均接受培訓(xùn)次數(shù)僅為2.9次[7]，學(xué)科交流機(jī)會(huì)少，培訓(xùn)形式較為單一，醫(yī)保從業(yè)人員的培養(yǎng)方向與職業(yè)發(fā)展規(guī)劃較為薄弱。我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)從業(yè)人員繼續(xù)教育機(jī)制尚未健全，考核與激勵(lì)機(jī)制不完善，加之專(zhuān)業(yè)職稱(chēng)聘任存在困難，一方面削弱了醫(yī)保從業(yè)人員工作的積極性，另一方面限制我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的發(fā)展空間。

4醫(yī)院醫(yī)保管理人才建設(shè)與培養(yǎng)的措施

醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)從業(yè)人員隊(duì)伍建設(shè)與能力提升，是推進(jìn)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)、實(shí)現(xiàn)“健康中國(guó)”戰(zhàn)略不可忽視的重要環(huán)節(jié)。醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)從業(yè)人員肩負(fù)著醫(yī)院與醫(yī)保共同發(fā)展的重任，關(guān)系到醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用安全與效率，關(guān)系到參保人員的切身利益，具有社會(huì)效益以及社會(huì)影響力[8]。隨著我國(guó)各項(xiàng)政策制度不斷落實(shí)與健全，我國(guó)醫(yī)療保障體系不斷完善，醫(yī)療保險(xiǎn)政策的落地也惠及參保人員診療服務(wù)的方方面面。在當(dāng)今社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展迅速、知識(shí)信息更新速度快的背景下，領(lǐng)域內(nèi)外的社會(huì)各界對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)從業(yè)人員專(zhuān)業(yè)水平的期待越來(lái)越高，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)從業(yè)人才的專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)、溝通親和力、解決問(wèn)題的效率以及綜合素質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)也提出了更高的要求。醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理的主體是人，管理的效果則基于醫(yī)療保險(xiǎn)從業(yè)人員的綜合素質(zhì)以及人才的培養(yǎng)與制度建設(shè)。學(xué)科專(zhuān)業(yè)背景強(qiáng)大，專(zhuān)業(yè)知識(shí)扎實(shí)，具備再學(xué)習(xí)的能力，具有團(tuán)隊(duì)溝通與協(xié)作能力的醫(yī)療保險(xiǎn)從業(yè)人員，則會(huì)為醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展以及人才梯隊(duì)建設(shè)奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

4.1復(fù)合型人才建設(shè)

伴隨著醫(yī)療體制改革不斷深入，各種嶄新的發(fā)展元素不斷注入醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理過(guò)程中，參保人員對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求、就醫(yī)體驗(yàn)感的滿(mǎn)意程度和期待也越來(lái)越高。醫(yī)院醫(yī)保管理工作涉及醫(yī)院工作的方方面面，因此團(tuán)隊(duì)中的的人員配置應(yīng)覆蓋多學(xué)科的同時(shí)，配置的人才應(yīng)具備解決醫(yī)保管理工作中實(shí)際問(wèn)題的專(zhuān)業(yè)針對(duì)性。醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作過(guò)程中，建立“復(fù)合型人才”的醫(yī)保管理團(tuán)隊(duì)則對(duì)落實(shí)醫(yī)保政策、推進(jìn)醫(yī)院醫(yī)保工作有著積極作用。首先，具有社會(huì)保險(xiǎn)、衛(wèi)生事業(yè)管理知識(shí)背景的人才是醫(yī)院醫(yī)保管理工作建設(shè)的基礎(chǔ)，在落實(shí)好醫(yī)保政策的同時(shí)能夠迅速了解工作性質(zhì)與內(nèi)容，較早地適應(yīng)工作狀態(tài)。其次，醫(yī)院醫(yī)保管理工作與臨床管理內(nèi)容相銜接，具有臨床知識(shí)與經(jīng)驗(yàn)可以在一定程度上把握管理的重點(diǎn)，是醫(yī)院醫(yī)保管理的切入點(diǎn)。除此之外，醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)中具有大量有價(jià)值的數(shù)據(jù)信息，有醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)教育背景、數(shù)據(jù)分析經(jīng)驗(yàn)的專(zhuān)業(yè)人才同樣是“復(fù)合型”醫(yī)療保險(xiǎn)管理人才團(tuán)隊(duì)中必要的組成成員，從而提高醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域科研能力和水平。

4.2鼓勵(lì)繼續(xù)教育與專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)

新醫(yī)改形式下，現(xiàn)代醫(yī)院醫(yī)保管理工作對(duì)醫(yī)保從業(yè)人員提出了更高的要求。目前，我國(guó)醫(yī)保從業(yè)人員的綜合能力和素質(zhì)還有待進(jìn)一步提高，在崗?fù)瓿扇粘９ぷ鞯耐瑫r(shí)，仍需要增強(qiáng)自身能力的建設(shè)。利用網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)、領(lǐng)域交流座談等途徑，加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)保管理培訓(xùn)，建立醫(yī)保從業(yè)人員繼續(xù)教育制度[9]，根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的特點(diǎn)，不僅要對(duì)臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)、醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)等專(zhuān)業(yè)知識(shí)進(jìn)行繼續(xù)教育，培養(yǎng)醫(yī)保從業(yè)人員的政策解讀能力、醫(yī)保知識(shí)能力。還應(yīng)重視如衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、醫(yī)院管理學(xué)、心理學(xué)、醫(yī)院信息管理、醫(yī)患溝通等學(xué)科的培訓(xùn)，以培養(yǎng)醫(yī)保從業(yè)人員的團(tuán)隊(duì)合作能力、溝通協(xié)調(diào)能力以及信息管理能力。

4.3建立完善的考評(píng)與激勵(lì)機(jī)制，完善職醫(yī)療保險(xiǎn)職稱(chēng)管理

醫(yī)院醫(yī)保管理工作不是單純的行政管理工作，其工作內(nèi)容與臨床診療相聯(lián)系，為臨床醫(yī)療提供服務(wù)，同時(shí)面對(duì)患者及家屬，為其解決醫(yī)保問(wèn)題與難題。醫(yī)院醫(yī)保管理工作具有較強(qiáng)的綜合性，因此建立的考評(píng)體系要符合醫(yī)院醫(yī)保管理崗位特點(diǎn)，滿(mǎn)足醫(yī)療保險(xiǎn)管理內(nèi)容的具體要求，職稱(chēng)制度應(yīng)適應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的發(fā)展?？荚u(píng)制度和職稱(chēng)管理不能流于形式，考核與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)要在醫(yī)保管理效益與效果方面的有一定指導(dǎo)作用，落于實(shí)處。根據(jù)考核評(píng)比結(jié)果，對(duì)學(xué)習(xí)能力突出、工作業(yè)績(jī)優(yōu)秀的醫(yī)保從業(yè)人員進(jìn)行激勵(lì)或表彰，以提高醫(yī)保人員的歸屬感和工作積極性。

篇2

1完善醫(yī)保管理體系建設(shè)

1.1建立健全醫(yī)保管理組織

為有效提高醫(yī)保管理質(zhì)量，中心成立了醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組、工作小組，建立了由醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥劑、財(cái)務(wù)、收費(fèi)、信息、全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)等多個(gè)部門(mén)協(xié)作的組織機(jī)構(gòu)，形成了“中心、科、員”三位一體的管理模式，多個(gè)部門(mén)相互配合與支持，形成醫(yī)保管理工作的合力；明確崗位分工和強(qiáng)化崗位職責(zé)，有效結(jié)合醫(yī)保質(zhì)量管理與醫(yī)療質(zhì)量管理，強(qiáng)化醫(yī)保管理與環(huán)節(jié)控制，確保醫(yī)保管理制度及政策的貫徹執(zhí)行和落實(shí)，堅(jiān)決杜絕醫(yī)保基金的不合理使用。

1.2領(lǐng)導(dǎo)重視支持醫(yī)保管理

中心領(lǐng)導(dǎo)高度重視醫(yī)保管理工作，思想統(tǒng)一、目標(biāo)清晰、責(zé)任明確，全面協(xié)調(diào)醫(yī)保管理工作。在日常工作中，嚴(yán)格遵守醫(yī)保法律、法規(guī)，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)保相關(guān)政策。每季度召開(kāi)醫(yī)保工作專(zhuān)題會(huì)議，研究部署醫(yī)保工作開(kāi)展情況、存在問(wèn)題及整改措施，確保醫(yī)保工作有序、規(guī)范開(kāi)展。

2注重醫(yī)保政策學(xué)習(xí)宣傳

2.1有效開(kāi)展醫(yī)保政策培訓(xùn)

在新形勢(shì)下，醫(yī)保政策越來(lái)越受到社會(huì)各界、各類(lèi)人群的關(guān)注，不斷加強(qiáng)醫(yī)保政策的繼續(xù)教育，可以提高醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)保管理環(huán)節(jié)控制上的整體素質(zhì)［2］。中心每年組織多次醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)保政策，邀請(qǐng)區(qū)醫(yī)保辦的專(zhuān)家來(lái)中心輔導(dǎo)培訓(xùn)。通過(guò)專(zhuān)題講座、院報(bào)、“三基”等形式，做好醫(yī)保政策、防范醫(yī)保欺詐等內(nèi)容的培訓(xùn)及警示教育工作，不斷規(guī)范中心醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為，每年對(duì)新進(jìn)醫(yī)務(wù)人員集中強(qiáng)化培訓(xùn)。為規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)、方便醫(yī)師更好掌握適應(yīng)證用藥，中心將《寶山區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)指南》和《基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》下發(fā)到每位醫(yī)務(wù)人員。同時(shí)通過(guò)中心“職工書(shū)屋”QQ群、“科站聯(lián)系橋”微信群等平臺(tái)將有關(guān)內(nèi)容掛在網(wǎng)上，醫(yī)務(wù)人員可以隨時(shí)查閱學(xué)習(xí)醫(yī)保政策。醫(yī)療保險(xiǎn)管理是一門(mén)專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)的業(yè)務(wù)，醫(yī)務(wù)人員需要不斷學(xué)習(xí)，提升自身素質(zhì)，提高管理水平和業(yè)務(wù)能力，才能更好地成為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)保管理和環(huán)節(jié)控制的主力軍［2］。

2.2加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)保政策宣傳

中心有效開(kāi)展各種形式的醫(yī)保政策、“反醫(yī)保欺詐”等醫(yī)保知識(shí)宣傳活動(dòng)。充分利用區(qū)醫(yī)保辦下發(fā)的“醫(yī)保欺詐案例匯編”宣傳手冊(cè)和光盤(pán)，在中心候診大廳和中醫(yī)樓候診區(qū)滾動(dòng)播放案例集錦，進(jìn)一步強(qiáng)化參保人員的法律意識(shí)。結(jié)合醫(yī)保年度轉(zhuǎn)換日，積極開(kāi)展“反醫(yī)保欺詐”主題宣傳活動(dòng)，不斷增強(qiáng)參保人員共同維護(hù)醫(yī)保基金安全的責(zé)任意識(shí)。同時(shí)，開(kāi)辟社區(qū)聯(lián)動(dòng)宣傳平臺(tái)，與轄區(qū)內(nèi)街道辦事處、各居委會(huì)加強(qiáng)聯(lián)動(dòng)，利用宣傳欄、電子滾動(dòng)屏、社區(qū)健康報(bào)等渠道宣傳醫(yī)保政策，促進(jìn)醫(yī)保宣傳走進(jìn)社區(qū)、走進(jìn)家庭，增強(qiáng)廣大參保人員的防范意識(shí)和誠(chéng)信意識(shí)，提升了基層打擊防范能力，切實(shí)維護(hù)醫(yī)保基金的安全運(yùn)行和保障參保人員的合法權(quán)益。

3貫徹落實(shí)藥品管理制度

中心藥品采購(gòu)規(guī)范，形成由藥劑科專(zhuān)人負(fù)責(zé)、藥事管理委員會(huì)監(jiān)督的管理機(jī)制。積極配合推進(jìn)上海市醫(yī)藥采購(gòu)服務(wù)與監(jiān)管信息系統(tǒng)的啟用，中心所有藥品全部由市藥采信息系統(tǒng)全量、直通采購(gòu)，采購(gòu)信息及時(shí)、準(zhǔn)確、全面上傳，確保藥品采購(gòu)平臺(tái)正常運(yùn)行。嚴(yán)格貫徹落實(shí)滬人社醫(yī)監(jiān)（2015）34號(hào)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診用藥管理》的通知要求，對(duì)中心用量前20位的藥品外包裝加蓋印章并在藥房窗口張貼溫馨提示；做好藥品外包裝加蓋印章的信息匯總統(tǒng)計(jì)、監(jiān)測(cè)工作，有效防范騙保販藥、維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?。

4規(guī)范內(nèi)部監(jiān)督管理制度

4.1完善醫(yī)保監(jiān)管體系建設(shè)

充分發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)小組的作用，定期督查臨床科室和各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)保政策的落實(shí)情況；抽查審核門(mén)診電子病歷，審核內(nèi)容主要是合理檢查、合理治療、合理用藥和準(zhǔn)確收費(fèi)情況；缺陷問(wèn)題及時(shí)反饋、限期整改、動(dòng)態(tài)跟蹤，形成完善的監(jiān)督和約束機(jī)制。

4.2加強(qiáng)門(mén)診委托配藥管理

根據(jù)《關(guān)于保證參保人員醫(yī)保用藥等有關(guān)問(wèn)題的通知》和《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)本市醫(yī)保門(mén)診委托代配藥管理的通知》的要求，為保證參?；颊哂盟幇踩?，管好用好醫(yī)?；?，中心加強(qiáng)了醫(yī)保門(mén)診委托代配藥管理，完善門(mén)診委托配藥管理制度。增強(qiáng)預(yù)檢、掛號(hào)收費(fèi)、門(mén)診醫(yī)生等崗位人員對(duì)就診對(duì)象身份識(shí)別的責(zé)任意識(shí)，做到責(zé)任明確、各環(huán)節(jié)嚴(yán)格控制。預(yù)檢人員嚴(yán)守第一關(guān)，發(fā)現(xiàn)身份信息不匹配時(shí)認(rèn)真做好解釋宣傳工作；臨床醫(yī)生在接診時(shí)，須認(rèn)真核對(duì)患者醫(yī)?？ㄐ畔?，堅(jiān)決杜絕冒用他人醫(yī)?？ň驮\的現(xiàn)象發(fā)生；收費(fèi)處再次核對(duì)就診患者身份信息，杜絕因醫(yī)生疏忽而發(fā)生違規(guī)使用醫(yī)?；瓞F(xiàn)象的發(fā)生。同時(shí)，借鑒兄弟單位經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步加強(qiáng)代配藥制度的管理，切實(shí)維護(hù)醫(yī)保基金安全。

4.3執(zhí)行違規(guī)醫(yī)師約談制度

根據(jù)《寶山區(qū)執(zhí)業(yè)醫(yī)師違反醫(yī)保有關(guān)規(guī)定約談制度》的要求，每月對(duì)醫(yī)保執(zhí)行情況進(jìn)行自查，對(duì)違反醫(yī)保有關(guān)規(guī)定的執(zhí)業(yè)醫(yī)師發(fā)出約談通知，由醫(yī)保管理工作小組組織約談，做好約談筆錄并存檔，對(duì)約談中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)落實(shí)整改，并加強(qiáng)跟蹤、監(jiān)督，對(duì)部分醫(yī)務(wù)人員不合理檢查、不合理用藥等行為起到了警示作用。

4.4落實(shí)醫(yī)保定期自查制度

完善醫(yī)保自查制度，堅(jiān)持自查月報(bào)制度。醫(yī)保管理工作小組每月對(duì)中心醫(yī)保各項(xiàng)工作進(jìn)行自查。處方點(diǎn)評(píng)小組每月開(kāi)展門(mén)診以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站藥物處方、門(mén)診電子病史、家庭病床病史的自查；醫(yī)務(wù)科、信息科定期對(duì)性別相關(guān)檢驗(yàn)項(xiàng)目醫(yī)保結(jié)算情況、臨時(shí)上門(mén)服務(wù)醫(yī)保結(jié)算情況、限兒童用藥、“四合理”等情況進(jìn)行自查。自查結(jié)果按時(shí)上報(bào)區(qū)醫(yī)保辦監(jiān)督科，對(duì)自查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，醫(yī)務(wù)科及時(shí)反饋當(dāng)事人、落實(shí)整改、跟蹤監(jiān)測(cè)并納入考核。每季度召開(kāi)醫(yī)療質(zhì)量講評(píng)會(huì)，通報(bào)自查，提高了醫(yī)務(wù)人員安全意識(shí)及遵守醫(yī)保相關(guān)制度的自覺(jué)性。同時(shí)不斷提升自查人員的業(yè)務(wù)知識(shí)、強(qiáng)化醫(yī)保自查小組職能、動(dòng)態(tài)調(diào)整自查內(nèi)容，切實(shí)提升自身醫(yī)保政策水平。

4.5異常醫(yī)保費(fèi)用動(dòng)態(tài)監(jiān)控

醫(yī)保管理工作小組加強(qiáng)門(mén)急診日常管理，重點(diǎn)關(guān)注異常就診頻次、異常就診費(fèi)用、異常就診行為，暢通、接受個(gè)人、組織舉報(bào)渠道，及時(shí)發(fā)現(xiàn)參保人員就診和醫(yī)療費(fèi)用異常情形。每月對(duì)藥品消耗量排名，對(duì)排名居前、同比費(fèi)用增長(zhǎng)較快的藥品進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控，切實(shí)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。

4.6未納入醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)服務(wù)站監(jiān)管

為切實(shí)維護(hù)醫(yī)保基金的安全運(yùn)行，制定、落實(shí)未納入醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)服務(wù)站的醫(yī)?？ü芾碇贫?，定期督查執(zhí)行情況，原則上做到卡不過(guò)夜。

5年度醫(yī)保預(yù)算合理可行

根據(jù)歷年的醫(yī)保執(zhí)行情況，年初制定科學(xué)、可行的醫(yī)保年度預(yù)算報(bào)告。每月及時(shí)上報(bào)上月醫(yī)保預(yù)算執(zhí)行情況分析和自查報(bào)告。在執(zhí)行過(guò)程中嚴(yán)格控制醫(yī)保費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)采取相關(guān)措施，并落實(shí)整改，使醫(yī)保各項(xiàng)指標(biāo)執(zhí)行在可控范圍。

6持續(xù)改進(jìn)醫(yī)保信息管理

6.1健全醫(yī)保信息管理制度

建立并完善醫(yī)保信息安全管理制度、機(jī)房訪問(wèn)人員管理制度。信息安全管理人員設(shè)置AB角，軟件和硬件系統(tǒng)由專(zhuān)人管理、定期維護(hù)，并及時(shí)更新。嚴(yán)格按照規(guī)定，做到內(nèi)外網(wǎng)物理隔斷、機(jī)房環(huán)境溫濕度的監(jiān)控。嚴(yán)格落實(shí)機(jī)房每日二次的巡查登記制度。日對(duì)帳工作由專(zhuān)人負(fù)責(zé)，每日上傳明細(xì)，并做好記錄。每個(gè)工作站安裝殺毒軟件，定期更新病毒庫(kù)，保證中心業(yè)務(wù)系統(tǒng)及醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)正常運(yùn)行。

6.2完善醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)安全管理

落實(shí)第三方服務(wù)商的監(jiān)控與管理、員工的保密工作、數(shù)據(jù)導(dǎo)入導(dǎo)出的書(shū)面記錄的督查工作，對(duì)涉及信息工作的所有醫(yī)務(wù)人員均簽訂《信息安全工作協(xié)議》，提高了醫(yī)務(wù)人員的信息安全意識(shí)，有效保障了網(wǎng)絡(luò)信息安全。

6.3醫(yī)保費(fèi)用實(shí)時(shí)更新公開(kāi)

中心所有的藥品、開(kāi)展的檢查、診療項(xiàng)目的費(fèi)用信息實(shí)行電子屏滾動(dòng)播放、實(shí)時(shí)更新，方便患者查詢(xún)和監(jiān)督。

7小結(jié)

篇3

關(guān)鍵詞 醫(yī)院醫(yī)保管理 大數(shù)據(jù)分析

就目前市場(chǎng)來(lái)看，我們身處于一個(gè)不斷發(fā)展不斷進(jìn)步的時(shí)代，相比改革發(fā)展前后，整個(gè)國(guó)內(nèi)社會(huì)朝著生活水平整體有所提高的方向發(fā)展，而國(guó)家的眾多政策也更加關(guān)注國(guó)民的各方面關(guān)懷，比如國(guó)家提高了對(duì)整體醫(yī)療水平的要求與投入，為特殊職業(yè)的醫(yī)療保證提供特別關(guān)懷，以及增加百姓醫(yī)療方面的報(bào)銷(xiāo)比例，力求向?qū)崿F(xiàn)人人能夠看得起病的水平發(fā)展。這就使得每年國(guó)家在醫(yī)保費(fèi)用的花費(fèi)上不斷增加，這使得相關(guān)部門(mén)必須采取一定的措施來(lái)調(diào)整整體管理發(fā)生，把不合理的費(fèi)用增長(zhǎng)扼殺在搖籃里。因而根據(jù)實(shí)際的數(shù)據(jù)分析問(wèn)題出現(xiàn)的關(guān)鍵，并以此為切入點(diǎn)進(jìn)行有效改善成為了不可忽視的問(wèn)題。

為了跟隨時(shí)展，整個(gè)社會(huì)發(fā)展已經(jīng)進(jìn)入了國(guó)際化，多元化，數(shù)字化的模式，我國(guó)的醫(yī)療建設(shè)水平也一直緊跟時(shí)代的步伐。目前相關(guān)醫(yī)院的信息整體構(gòu)架相對(duì)完整，在幾十年的積累中，積攢了數(shù)量和真實(shí)性均著實(shí)可觀的大數(shù)據(jù)內(nèi)容，而目前的科技發(fā)展使得這些大數(shù)據(jù)得以被整體分析，以得出更加完善的結(jié)論體系，直接影響醫(yī)院醫(yī)保的管理工作。

一、大數(shù)據(jù)定義

我們想要對(duì)一件事情所帶來(lái)的影響進(jìn)行研究，就要從最基本的方向出發(fā)。既然要研究大數(shù)據(jù)在醫(yī)院醫(yī)保管理中的應(yīng)用，我們就應(yīng)該簡(jiǎn)單了解下大數(shù)據(jù)的概念，根據(jù)前人的發(fā)展以及對(duì)目前整體市場(chǎng)的結(jié)合，我們認(rèn)為，大數(shù)據(jù)是有別于傳統(tǒng)海量數(shù)據(jù)的，能用相關(guān)方法及設(shè)備進(jìn)行整合分析，抽樣操作的資料內(nèi)容。其具有涵蓋內(nèi)容多，數(shù)據(jù)基數(shù)大，及時(shí)性強(qiáng)等特點(diǎn)。這些特點(diǎn)使得大數(shù)據(jù)能夠在整體管理過(guò)程中提供有效的數(shù)據(jù)支持，是我們得以對(duì)面對(duì)的情況進(jìn)行更好的分析與改動(dòng)。

二、大數(shù)據(jù)分析應(yīng)用的優(yōu)勢(shì)

根據(jù)既有的研究以及我們對(duì)課題的進(jìn)一步調(diào)查與討論可以看出，在醫(yī)保辦不斷努力改善管理體制的同時(shí)，依舊存在很大的弊端，比如醫(yī)保局審核標(biāo)準(zhǔn)的多樣，使后續(xù)工作難以進(jìn)行。而相應(yīng)的審核人員又不能做到素質(zhì)，經(jīng)驗(yàn)程度的整體統(tǒng)一，這也使得最終審核管理結(jié)果有所區(qū)別。最為嚴(yán)重的問(wèn)題就是“及時(shí)性”不夠，大量的相關(guān)信息堆積在一起，使得整理信息內(nèi)容都產(chǎn)生了滯后性，不能做到及時(shí)的反饋與處理。對(duì)待以上的這些弊端，醫(yī)院醫(yī)保管理中的大數(shù)據(jù)分析就起到了極大的改善作用，我們將整體醫(yī)院醫(yī)保管理的方向轉(zhuǎn)向?qū)Υ髷?shù)據(jù)分析的正確應(yīng)用與結(jié)合，是未來(lái)發(fā)展的主流前景。

將大數(shù)據(jù)分析應(yīng)用到醫(yī)院醫(yī)保的管理中，是實(shí)現(xiàn)醫(yī)保管理精確化，科學(xué)化，可持續(xù)化的有效途徑，將大數(shù)據(jù)分析的過(guò)程與成果應(yīng)用到醫(yī)院醫(yī)保的管理中。可以使得我們將整個(gè)管理體系推向了智能輔助審核和及時(shí)化監(jiān)控的發(fā)展方向上，將提升醫(yī)保綜合管理水平為目標(biāo)，規(guī)范整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，不斷完善。

三、大數(shù)據(jù)分析應(yīng)用的具體細(xì)節(jié)

（一）關(guān)鍵技術(shù)及數(shù)據(jù)處理

整體要求對(duì)整個(gè)醫(yī)院醫(yī)保管理環(huán)節(jié)所產(chǎn)生的各色數(shù)據(jù)實(shí)現(xiàn)及時(shí)儲(chǔ)存與處理，使之能夠在相應(yīng)的時(shí)間內(nèi)進(jìn)行相應(yīng)的數(shù)據(jù)分類(lèi)，匯總，等相關(guān)操作。

同時(shí)滿(mǎn)足數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)具有相對(duì)獨(dú)立性，能夠有效保證與其他醫(yī)院業(yè)務(wù)間不發(fā)生相互干擾。尤其值得強(qiáng)調(diào)的是，在實(shí)現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)保管理中應(yīng)用大數(shù)據(jù)分析的過(guò)程里，要保證對(duì)歷史數(shù)據(jù)處理的合理性，這一點(diǎn)作為大數(shù)據(jù)分析應(yīng)用的特點(diǎn)，使得更加有效地將相應(yīng)信息數(shù)據(jù)化、價(jià)值化。

（二）系統(tǒng)功能和流程設(shè)計(jì)

談及大數(shù)據(jù)分析在醫(yī)院醫(yī)保中的應(yīng)用，就應(yīng)提及大數(shù)據(jù)指導(dǎo)下的管理系統(tǒng)及相應(yīng)流程。根據(jù)一定的數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)院醫(yī)?？劭畹妮^大部分比例并非來(lái)自于正當(dāng)合理的途徑，而是因?yàn)楦鱾€(gè)部門(mén)的實(shí)際工作人員沒(méi)有打破傳統(tǒng)的觀念，不能及時(shí)跟上時(shí)代，了解相應(yīng)的醫(yī)保政策，因?yàn)樵谡麄€(gè)系統(tǒng)構(gòu)建管理中，我們應(yīng)當(dāng)使臨床工作者真正的理解當(dāng)今的國(guó)家醫(yī)保政策，根據(jù)具體實(shí)際情況而做出相應(yīng)的調(diào)節(jié)與調(diào)度。

這不僅要求相關(guān)部門(mén)根據(jù)已有數(shù)據(jù)的分析，在每個(gè)經(jīng)營(yíng)周期的初始時(shí)間對(duì)整體管理進(jìn)行控制，然后再根據(jù)各個(gè)部門(mén)和科室，將相應(yīng)的指標(biāo)進(jìn)行細(xì)化。再者，在對(duì)相關(guān)在崗人員進(jìn)行一定的課程培訓(xùn)等，具體針對(duì)性指導(dǎo)交流的同時(shí)，也要求在臨床醫(yī)生為患者開(kāi)立各項(xiàng)內(nèi)容時(shí)，醫(yī)保知識(shí)相關(guān)的數(shù)據(jù)銜接內(nèi)容可以及時(shí)對(duì)不合理或者不按照要求進(jìn)行的步驟予以指出，并合理修改。

（三）應(yīng)用效果分析

在我們使用大數(shù)據(jù)分析進(jìn)行應(yīng)用管理的同時(shí)，我們所構(gòu)建起來(lái)的管理系統(tǒng)是相對(duì)多維化的。比如在醫(yī)生做出一定的診斷處理時(shí)，整個(gè)管理系統(tǒng)可以自動(dòng)并智能的進(jìn)行相應(yīng)的核對(duì)，校準(zhǔn)，對(duì)正確的數(shù)據(jù)進(jìn)行確認(rèn)，并對(duì)有問(wèn)題的部分及時(shí)作出反應(yīng)與調(diào)整。

最終可以實(shí)現(xiàn)對(duì)大數(shù)據(jù)的分析，而不斷找到問(wèn)題的根本，從最終的費(fèi)用數(shù)據(jù)，追究到相應(yīng)的部門(mén)，到相關(guān)的操作人員，再到相應(yīng)的患者自身，從而確保整體醫(yī)保管理中不會(huì)出現(xiàn)不合理的現(xiàn)象。反過(guò)來(lái)，以最終的結(jié)論為切入點(diǎn)，可以進(jìn)一步采取措施對(duì)醫(yī)院醫(yī)保的管理進(jìn)行相應(yīng)的改進(jìn)與完善。

依靠大數(shù)據(jù)分析的支持，得以使整個(gè)醫(yī)院醫(yī)保管理過(guò)程更加科學(xué)化，系統(tǒng)化，改變了傳統(tǒng)的理念與方法，也就消除了原始模式存在的弊端與漏洞，使整個(gè)醫(yī)院醫(yī)保管理更加合理有效。

四、對(duì)大數(shù)據(jù)分析應(yīng)用的成果

對(duì)于整個(gè)醫(yī)院醫(yī)保管理工作來(lái)講，大數(shù)據(jù)分析的出現(xiàn)使提高整個(gè)管理效率的極大福利。首先，依靠大數(shù)據(jù)分析應(yīng)用中的智能輔助過(guò)程，可以保證每一個(gè)不合理的信息內(nèi)容被不斷抽提出來(lái)，將不合要求，不合規(guī)矩的部分完整的篩查取出，避免了漏洞盤(pán)查的失誤所導(dǎo)致的不必要損失，使整個(gè)醫(yī)院醫(yī)保管理更加細(xì)致化，準(zhǔn)確化。再者，從傳統(tǒng)人力管理的方式轉(zhuǎn)變到智能審核管理的過(guò)程，可以使現(xiàn)有資源更加的價(jià)值化，使我們能夠在有限的資源中挖掘出更多信息含量的內(nèi)容，以增加整體管理及審核的效率，保證了信息的時(shí)效性，減輕醫(yī)院經(jīng)濟(jì)環(huán)節(jié)不必要的壓力。同時(shí)，整齊平等的標(biāo)準(zhǔn)讓更多管理工作得以順利展開(kāi)，使得臨床醫(yī)生可以不再擁有過(guò)多顧忌，而一心將工作放在治療患者的方向上。

最后，大數(shù)據(jù)分析在醫(yī)院醫(yī)保管理中的應(yīng)用所帶來(lái)的良好回饋，刺激了各個(gè)部門(mén)與科室間的相互交流以及自我監(jiān)督，促進(jìn)整體醫(yī)療服務(wù)水平的提升，對(duì)現(xiàn)有弊端的改正起到積極推動(dòng)作用。

五、結(jié)語(yǔ)

通過(guò)對(duì)醫(yī)院醫(yī)保管理中大數(shù)據(jù)分析的應(yīng)用，可以看出，我國(guó)現(xiàn)在的醫(yī)保費(fèi)用管理著實(shí)需要一定的基本保障與支持，而大數(shù)據(jù)分析技術(shù)就可以幫助整個(gè)管理系統(tǒng)構(gòu)建相對(duì)完整的框架，使得醫(yī)院在醫(yī)保管理的方向上實(shí)現(xiàn)效率提升，并且可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)相關(guān)問(wèn)題，做出相應(yīng)對(duì)策準(zhǔn)備。

（作者單位為四川大學(xué)華西第四醫(yī)院）

參考文獻(xiàn)

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[J].中國(guó)數(shù)字醫(yī)學(xué)，2017（01）：9-11.

篇4

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；檔案管理

中圖分類(lèi)號(hào)：G271 文獻(xiàn)識(shí)別碼：A 文章編號(hào)：1001-828X（2017）009-00-01

醫(yī)療保險(xiǎn)的檔案材料是一種信息資源，是記錄醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的一手材料，是對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦部門(mén)日常工作記錄下來(lái)的真實(shí)內(nèi)容。醫(yī)保檔案材料作為我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的一項(xiàng)無(wú)形資產(chǎn)，在社會(huì)保障管理、人力資源管理等多領(lǐng)域發(fā)揮十分重要的作用。因此如何做好醫(yī)保的檔案管理成為各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的一項(xiàng)重要工作環(huán)節(jié)。本文主要從我國(guó)醫(yī)保檔案的共性特點(diǎn)和完善我國(guó)醫(yī)保檔案管理提出以下幾點(diǎn)思考。

一、我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)檔案的特點(diǎn)

在我國(guó)，由于歷史的原因，醫(yī)療保險(xiǎn)工作起步較晚，且醫(yī)保各環(huán)節(jié)的管理制度和法規(guī)均有待完善，再加上我國(guó)醫(yī)保參保范圍廣和醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的特殊性，決定了我國(guó)醫(yī)保檔案管理具有以下幾方面特點(diǎn)：

第一，醫(yī)保檔案管理的內(nèi)容豐富、復(fù)雜。主要包括“醫(yī)、保、患、藥”四大塊內(nèi)容?！搬t(yī)”，指醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，具體包括醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議、住院費(fèi)用結(jié)算清單、報(bào)銷(xiāo)憑證、門(mén)診慢性病、特殊病種的認(rèn)定資料、轉(zhuǎn)外治療的審批備案表，等等?！盎肌?，即參保患者，包括以下一方面內(nèi)容：參保者基本信息、醫(yī)?；鹳~戶(hù)轉(zhuǎn)移和關(guān)系轉(zhuǎn)接、參保個(gè)人賬戶(hù)每月劃入金額明細(xì)單據(jù)等?！氨！奔瘁t(yī)保經(jīng)辦部門(mén)、醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)。業(yè)務(wù)范圍：參保患者的檔案管理、參保單位基本情況、單位醫(yī)保基金征繳詳細(xì)情況以及醫(yī)?；鸬闹Ц稒n案，等等?！八帯敝付c(diǎn)零售藥房，包含與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂的醫(yī)保服務(wù)協(xié)議、醫(yī)保定點(diǎn)藥店資格認(rèn)證資料、結(jié)算費(fèi)用清單和憑據(jù)，等等。由此可見(jiàn)，我國(guó)醫(yī)保事業(yè)檔案管理涉及面廣，內(nèi)容豐富，且專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)。

第二，我國(guó)醫(yī)保檔案管理涉及面廣、工作內(nèi)容豐富、類(lèi)別多。目前，職工醫(yī)保的包括內(nèi)容主要是城鎮(zhèn)機(jī)關(guān)、企業(yè)和事業(yè)單位、民辦非企業(yè)、單位里的社會(huì)團(tuán)體，等等。職工醫(yī)保輻射范圍廣、人員類(lèi)別多，包括在職和退休人員、個(gè)體、建國(guó)前參加工作人員、離休干部、二級(jí)以上傷殘軍人、企業(yè)下崗工人等特殊人群均包含在內(nèi)，涵蓋范圍較廣。

第三，醫(yī)保檔案管理具有較強(qiáng)的實(shí)用性。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)保存的參保者醫(yī)保檔案是其享受醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)待遇的唯一依據(jù)和憑證，醫(yī)保參?；颊呦硎茚t(yī)保報(bào)銷(xiāo)主要經(jīng)過(guò)以下幾個(gè)環(huán)節(jié)：首先要辦理醫(yī)保參保手續(xù)，按時(shí)交納醫(yī)保費(fèi)用，然后到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診（包括門(mén)診和住院），發(fā)生治療和藥品等方面的費(fèi)用，最后醫(yī)保結(jié)算，享受醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)待遇。操作過(guò)程中還包括調(diào)整繳費(fèi)比例、繳費(fèi)基數(shù)以及診療項(xiàng)目的報(bào)銷(xiāo)范圍和報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)等。以上所述工作環(huán)節(jié)均需要依據(jù)參保患者詳細(xì)、完整的個(gè)人信息資料，同時(shí)依據(jù)本地區(qū)所執(zhí)行的醫(yī)保政策才能完成。所以醫(yī)保檔案管理必須要做好詳盡、準(zhǔn)確，關(guān)系到廣大參?；颊叩那猩砝?。如果醫(yī)保檔案資料管理不當(dāng)，資料殘缺或者不準(zhǔn)確，將會(huì)引起諸多矛盾、糾紛，降低參保人員的滿(mǎn)意度。

二、完善我國(guó)醫(yī)保檔案管理的建議

第一，用科學(xué)的管理方法和管理工具，豐富醫(yī)保檔案管理的內(nèi)涵，強(qiáng)化監(jiān)管力度，構(gòu)建全民醫(yī)保檔案管理體系，并充分發(fā)揮其價(jià)值功能。各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要將工作職責(zé)落實(shí)到檔案管理的具體部門(mén)和管理業(yè)務(wù)人員，要按照“收集―整理―歸檔”程序，保證醫(yī)保文檔資料的完整性，避免出現(xiàn)丟失、缺頁(yè)等情形，要確保醫(yī)保業(yè)務(wù)檔案的完整率。

第二，要建立真實(shí)、可靠、可查詢(xún)的工作體系。醫(yī)保事業(yè)具有很強(qiáng)的政策性和專(zhuān)業(yè)性，當(dāng)前，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的各級(jí)負(fù)責(zé)人和業(yè)務(wù)人員均需加強(qiáng)管理意識(shí)，要從根源上解決問(wèn)題，真正從思想上認(rèn)識(shí)到檔案管理工作重要性，為確保醫(yī)保工作的有效推進(jìn)奠定基礎(chǔ)，對(duì)我國(guó)醫(yī)保事業(yè)的發(fā)展具有十分重要的意義。醫(yī)保檔案管理人員要熟悉和了解各項(xiàng)方針政策、法律法規(guī)，結(jié)合當(dāng)前我國(guó)醫(yī)保管理的現(xiàn)狀和存在問(wèn)題，把醫(yī)保檔案管理納入檔案事業(yè)建設(shè)中，為全方位發(fā)展我國(guó)醫(yī)保檔案工作奠定政策上的基礎(chǔ)。

第三，要做好多維度的服務(wù)工作。1.領(lǐng)導(dǎo)決策方面。醫(yī)保管理質(zhì)量的好壞和管理水平的高低直接關(guān)乎著參保患者的切身利益，廣大老百姓有著很高的關(guān)注度。相關(guān)管理部門(mén)通過(guò)對(duì)醫(yī)院、藥店、參?；颊叩刃畔⒋鎯?chǔ)內(nèi)容進(jìn)行綜合分析和深加工，為領(lǐng)導(dǎo)最終的決策提供有價(jià)值的參考依據(jù)。2.參?；颊吆蛥⒈挝环矫妗膮⒈；颊吆蛥⒈挝坏膶?shí)際情況出發(fā)，盡全力為他們提供快捷、高效、滿(mǎn)意、周到的服務(wù)，充分體現(xiàn)“以人為本”的服務(wù)理念。3.醫(yī)保制度方面。通過(guò)動(dòng)態(tài)分析本地區(qū)醫(yī)保基金的收支變化、參保個(gè)人負(fù)擔(dān)比例以及醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)待遇水平等方面，分析查找規(guī)律性，進(jìn)一步促進(jìn)建立醫(yī)保基金預(yù)警預(yù)報(bào)制度、醫(yī)保信息制度，確保本地區(qū)醫(yī)保管理制度的穩(wěn)定、健康、平穩(wěn)發(fā)展。

篇5

【關(guān)鍵詞】醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)；管理現(xiàn)狀；應(yīng)對(duì)措施

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)的快速發(fā)展，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理和服務(wù)水平穩(wěn)步提升，但和參保患者的需求還有不同程度的差距。參?；颊咦≡褐委熕璧尼t(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照規(guī)定的比例統(tǒng)籌支付，這就需要醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)一方面向來(lái)院看病就醫(yī)的參保患者準(zhǔn)確宣傳國(guó)家的醫(yī)療保險(xiǎn)制度和政策；另一方面督導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度和政策。二級(jí)醫(yī)院是以常見(jiàn)病和多發(fā)病為診療的主體，醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌支付比例高于三級(jí)醫(yī)院，隨著國(guó)家分級(jí)診療和雙向轉(zhuǎn)診制度的全面推進(jìn)，二級(jí)醫(yī)院的診療人次持續(xù)遞增。當(dāng)前，一些地區(qū)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式由原來(lái)的“總額預(yù)付、定額控制、超支分擔(dān)”逐步過(guò)渡到后來(lái)的“總額控制、超支不補(bǔ)”，這給醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作帶來(lái)了更大的挑戰(zhàn)。本文就二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查，進(jìn)一步提出新常態(tài)下二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的完善措施。

1對(duì)象與方法

1．1調(diào)查對(duì)象

采用隨機(jī)抽樣的方法，于2015年8月對(duì)新疆維吾爾自治區(qū)二級(jí)醫(yī)院從事醫(yī)療保險(xiǎn)管理和經(jīng)辦工作的人員進(jìn)行調(diào)查，資料收集方法采用自填式問(wèn)卷調(diào)查及訪談，此次調(diào)查共收集有效問(wèn)卷350份，問(wèn)卷有效率100％。

1．2研究方法

本次調(diào)查采用自制的調(diào)查問(wèn)卷，遵循問(wèn)卷保密和自愿的原則，在獲得調(diào)查對(duì)象知情同意的基礎(chǔ)上，采取匿名的方式開(kāi)展自填式問(wèn)卷調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包括被調(diào)查人員的基本信息、醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳普及、各類(lèi)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)比例、各類(lèi)醫(yī)療保險(xiǎn)患者的次均住院費(fèi)、醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)、醫(yī)療保險(xiǎn)工作人員業(yè)務(wù)知識(shí)以及在醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際工作中遇到的問(wèn)題等內(nèi)容。

1．3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

根據(jù)調(diào)查問(wèn)卷結(jié)果匯總，其有5種共性問(wèn)題，運(yùn)用描述性統(tǒng)計(jì)方法對(duì)5種共性問(wèn)題進(jìn)行描述，分析當(dāng)前二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的現(xiàn)狀和存在的問(wèn)題。

2結(jié)果

本研究分析顯示，有97．1％的人認(rèn)為醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳普及不夠，在共性問(wèn)題中，除了醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)比例差異大這個(gè)政策因素導(dǎo)致二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作遇到較多問(wèn)題之外，還有住院費(fèi)用過(guò)高、醫(yī)院信息系統(tǒng)因素和醫(yī)療保險(xiǎn)工作人員專(zhuān)業(yè)知識(shí)欠缺等這些醫(yī)院自身存在的問(wèn)題。

3討論

3．1二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理行業(yè)現(xiàn)存的問(wèn)題

根據(jù)本次自填式問(wèn)卷調(diào)查及訪談，結(jié)合醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作過(guò)程中實(shí)際存在的問(wèn)題，既有醫(yī)療保險(xiǎn)政策層面制定和執(zhí)行中存在的問(wèn)題，也有醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理滯后存在的問(wèn)題，還有醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)從業(yè)人員自身專(zhuān)業(yè)技能和業(yè)務(wù)素質(zhì)嚴(yán)重缺陷造成的問(wèn)題。

3．1．1部分醫(yī)保醫(yī)師對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)章制度執(zhí)行錯(cuò)位

雖然醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)會(huì)按時(shí)以大、小講課，院內(nèi)通知，到相關(guān)科室實(shí)地發(fā)放紙質(zhì)文件的形式進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)基金拒付常見(jiàn)案例分析、相關(guān)制度、新增政策進(jìn)行培訓(xùn)，但仍有部分醫(yī)保醫(yī)師在遇到實(shí)際問(wèn)題時(shí)執(zhí)行錯(cuò)位，在醫(yī)療工作中遇到不清楚的醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)題時(shí)不能及時(shí)與醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)聯(lián)系解決。

3．1．2醫(yī)保醫(yī)師及患者對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策了解不夠

二級(jí)醫(yī)院對(duì)于各類(lèi)醫(yī)療保險(xiǎn)的政策、標(biāo)準(zhǔn)和具體的實(shí)施內(nèi)容了解不夠，業(yè)務(wù)人員和經(jīng)辦人員為各類(lèi)醫(yī)療保險(xiǎn)患者提供更滿(mǎn)意的服務(wù)普遍存在不到位現(xiàn)象?？紤]到醫(yī)療保險(xiǎn)工作的政策性很強(qiáng)，涉及醫(yī)療過(guò)程的多個(gè)環(huán)節(jié)，醫(yī)務(wù)人員對(duì)國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)政策正確認(rèn)識(shí)、理解和掌握，是向醫(yī)?；颊咛峁﹥?yōu)質(zhì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的基礎(chǔ)［1］。每年社保行政和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)舉辦的醫(yī)療保險(xiǎn)培訓(xùn)及相關(guān)政策解讀班，只對(duì)大部分的制度進(jìn)行解讀，在具體實(shí)施操作的過(guò)程中，二級(jí)醫(yī)院仍有很多具體問(wèn)題出現(xiàn)，當(dāng)遇到問(wèn)題咨詢(xún)上級(jí)部門(mén)時(shí)，卻不能及時(shí)得到回復(fù)或有效解決方法。

3．1．3醫(yī)院信息系統(tǒng)不能給醫(yī)療保險(xiǎn)提供智能審核

例如醫(yī)保限制性藥品種類(lèi)繁多。臨床醫(yī)保醫(yī)師在為醫(yī)?；颊唛_(kāi)具醫(yī)囑時(shí)選擇使用了限制性藥品時(shí)，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息系統(tǒng)維護(hù)到位，住院醫(yī)生工作站中就會(huì)自動(dòng)彈出一段紅色字體描述相應(yīng)醫(yī)保限制性藥品的限制內(nèi)容并閃爍，提示醫(yī)生考慮該患者是否符合用藥適應(yīng)癥和限制條件，只有符合限定條件時(shí)才能開(kāi)具處方。在信息系統(tǒng)維護(hù)上也可以在醫(yī)生工作站中增加一些醫(yī)保審批程序，通過(guò)方便快捷的信息化審批流程，防止醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)使用限定性藥品而受到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)基金拒付和處罰。

3．1．4醫(yī)療費(fèi)用中手術(shù)使用醫(yī)用高值耗材比例過(guò)高

本研究在對(duì)住院醫(yī)療費(fèi)用的合理使用方面進(jìn)行醫(yī)保質(zhì)控時(shí)發(fā)現(xiàn)，手術(shù)科室的患者一次住院產(chǎn)生9萬(wàn)元的醫(yī)療費(fèi)用，植入性耗材及特殊耗材的費(fèi)用占到6萬(wàn)元，耗材比例在住院費(fèi)用中的占比高達(dá)66．67％，體現(xiàn)出醫(yī)務(wù)人員真正的診療技術(shù)含量產(chǎn)生的項(xiàng)目比例較低，未能充分體現(xiàn)出醫(yī)務(wù)工作者因技術(shù)含量產(chǎn)生的業(yè)務(wù)價(jià)值。這就需要優(yōu)化醫(yī)務(wù)人員績(jī)效薪酬分配機(jī)制，調(diào)整和控制住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)比例，按照每個(gè)月的實(shí)際工作量和診療技術(shù)難度系數(shù)等方面改革醫(yī)務(wù)工作者的收入分配體系。

3．1．5不同醫(yī)療保險(xiǎn)類(lèi)別患者的統(tǒng)籌支付存在差異

因新疆的人文地理原因和傳統(tǒng)體制，呈現(xiàn)多種醫(yī)療保險(xiǎn)類(lèi)別共存現(xiàn)象。包含自治區(qū)醫(yī)保、烏魯木齊市醫(yī)保（城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民）、兵團(tuán)醫(yī)保（兵團(tuán)直屬、兵團(tuán)各師職工醫(yī)保）、烏魯木齊鐵路醫(yī)保、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)、異地醫(yī)保、烏魯木齊石化職工醫(yī)保等。各類(lèi)醫(yī)療保險(xiǎn)之間又有許多政策上的區(qū)別，導(dǎo)致同種疾病在統(tǒng)籌基金支付比例上有高有低，使醫(yī)院在醫(yī)療保險(xiǎn)政策執(zhí)行過(guò)程中無(wú)形中增加了很大的難度。

3．1．6部分醫(yī)療保險(xiǎn)類(lèi)別患者的次均住院費(fèi)用超標(biāo)

2015年部分社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制定了關(guān)于對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制次均住院費(fèi)用的指標(biāo)，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均住院費(fèi)用連續(xù)超標(biāo)，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將會(huì)暫停醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算，這一控費(fèi)新舉措的出現(xiàn)給醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理提出了更高的要求。醫(yī)療保險(xiǎn)政策及支付措施與醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)高新技術(shù)的發(fā)展應(yīng)用、寬泛和高價(jià)的醫(yī)保用藥范圍形成突出的供給側(cè)矛盾，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為此要承擔(dān)因客觀因素造成的費(fèi)用超支風(fēng)險(xiǎn)［2］。但各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)還得紛紛采取措施嚴(yán)控次均住院費(fèi)用，按照社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院考核的“指揮棒”來(lái)收治患者。

3．1．7醫(yī)療保險(xiǎn)從業(yè)人員和稽核人員專(zhuān)業(yè)素質(zhì)不夠

各醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)的業(yè)務(wù)人員常規(guī)稽核醫(yī)保病歷，在質(zhì)控各種醫(yī)療文書(shū)和日常醫(yī)療保險(xiǎn)政策咨詢(xún)過(guò)程中，由于缺乏專(zhuān)業(yè)的培訓(xùn)和指導(dǎo)，常存在稽核出的問(wèn)題不符合社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)，質(zhì)控不到病歷存在的真正違規(guī)問(wèn)題，對(duì)實(shí)際工作中撰寫(xiě)的各類(lèi)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)告、總結(jié)和通知內(nèi)容缺乏專(zhuān)業(yè)內(nèi)涵。另外，醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算人員由于對(duì)醫(yī)療知識(shí)不了解，導(dǎo)致個(gè)別醫(yī)院出現(xiàn)了錯(cuò)將應(yīng)該由生育保險(xiǎn)基金支付的住院費(fèi)用卻按照醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)籌支付結(jié)算，或者應(yīng)該由醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)籌支付卻按照生育保險(xiǎn)基金支付結(jié)算的錯(cuò)位情況。

3．2完善措施

3．2．1醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)重視對(duì)醫(yī)保政策的解讀和學(xué)習(xí)

醫(yī)保醫(yī)師完全決定著醫(yī)療保險(xiǎn)基金是否合理使用，部分臨床醫(yī)師對(duì)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)工作有少許抵觸情緒或事不關(guān)已的態(tài)度，甚至不能認(rèn)真學(xué)習(xí)并落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)的法規(guī)和制度。這就需要加強(qiáng)對(duì)院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院中層干部的培訓(xùn)，提高領(lǐng)導(dǎo)層面對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的認(rèn)知率和執(zhí)行力度［3］，利用院周會(huì)和臨床科室晨間交班會(huì)的形式，多做醫(yī)療保險(xiǎn)政策的講解，在醫(yī)院上下形成學(xué)習(xí)醫(yī)保、熱愛(ài)醫(yī)保、運(yùn)用醫(yī)保和執(zhí)行醫(yī)保的氛圍，最終讓廣大醫(yī)生主動(dòng)掌握和執(zhí)行醫(yī)保政策，遇到新的問(wèn)題及時(shí)與醫(yī)院醫(yī)保管理部門(mén)取得聯(lián)系，攜手解決問(wèn)題，為醫(yī)療保險(xiǎn)患者提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。

3．2．2加大醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳力度

制作醫(yī)保應(yīng)知應(yīng)會(huì)宣傳手冊(cè)放在醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診大廳及各住院部，在門(mén)診大廳設(shè)立醫(yī)保政策咨詢(xún)室，為醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員和來(lái)院看病就醫(yī)的各類(lèi)患者進(jìn)行相關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)知識(shí)、政策和制度講解，制作醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳欄［4］，也可將醫(yī)療保險(xiǎn)政策以多媒體形式在顯示屏滾動(dòng)播放。同時(shí)社會(huì)層面也應(yīng)加大宣傳力度，讓廣大群眾根據(jù)自己的實(shí)際情況，在參加國(guó)家社會(huì)保險(xiǎn)的同時(shí)為自己選擇增加一份商業(yè)保險(xiǎn)，多一份保障。

3．2．3引入信息系統(tǒng)智能審核監(jiān)控

在互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)和云計(jì)算的今天，信息時(shí)代飛速發(fā)展，科學(xué)高效的醫(yī)院信息系統(tǒng)給醫(yī)務(wù)人員帶來(lái)醫(yī)療工作中的便捷、高效，從而提高了工作質(zhì)量、減少了工作差錯(cuò)。醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作一方面需要通過(guò)在醫(yī)院HIS系統(tǒng)通知、政策告知、醫(yī)保審批和醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)公布；另一方面還要引入醫(yī)保智能監(jiān)控軟件，時(shí)時(shí)監(jiān)管醫(yī)保醫(yī)師的臨時(shí)和長(zhǎng)期醫(yī)囑，在事前和事中過(guò)程監(jiān)管醫(yī)院各科室醫(yī)療保險(xiǎn)政策的執(zhí)行情況和醫(yī)療保險(xiǎn)基金的合理使用情況。

3．2．4做好高值耗材的準(zhǔn)入與監(jiān)管

醫(yī)療耗材品種繁多，價(jià)格不一，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)科室應(yīng)精準(zhǔn)做好高值耗材的出入庫(kù)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)接，臨床科室要做好使用各類(lèi)植入性材料的條形碼黏貼和審核工作。醫(yī)院醫(yī)保管理部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)高值耗材的事前和事中監(jiān)管，每月統(tǒng)計(jì)并公布各臨床科室的住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)比例，并對(duì)各臨床科室的耗材比例進(jìn)行排序。醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)需要不斷培養(yǎng)和樹(shù)立醫(yī)務(wù)人員良好的醫(yī)德情操，要正確引導(dǎo)醫(yī)療保險(xiǎn)患者選擇合理、合適、價(jià)廉的高值耗材，而不是一味奉行“貴的就是好的”的意識(shí)

3．2．5控制各類(lèi)醫(yī)保次均住院費(fèi)用

醫(yī)療保險(xiǎn)患者的醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快已成為不爭(zhēng)的事實(shí)，這給醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理造成了巨大的壓力［5］。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為了管好醫(yī)療保險(xiǎn)基金以防止基金崩盤(pán)，給各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)核定了次均住院費(fèi)用這一指標(biāo)，使醫(yī)?；鸬氖褂酶雍侠砘?，這也是對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員專(zhuān)業(yè)水平的考驗(yàn)，對(duì)于合理檢查、治療、用藥的情況提出更高要求［6］，避免套餐式檢查及直接開(kāi)具大型檢查的情況，引導(dǎo)醫(yī)保醫(yī)師多選用基礎(chǔ)藥物并因病檢查、合理施治，杜絕“出院帶藥”等醫(yī)保違規(guī)情況的發(fā)生。嚴(yán)格控制藥品和材料比例，采取強(qiáng)有力的舉措加強(qiáng)對(duì)醫(yī)師因利益驅(qū)動(dòng)而過(guò)多用藥和使用高昂費(fèi)用材料的監(jiān)管，最終實(shí)現(xiàn)控制住院費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的目的［7］。

3．2．6提升醫(yī)療保險(xiǎn)人員的勝任力

醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保險(xiǎn)工作人員應(yīng)努力提高自己的專(zhuān)業(yè)知識(shí)，結(jié)合臨床實(shí)際為醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)?；颊咛峁┽t(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，尤其是在醫(yī)?？茖W(xué)管理、醫(yī)保病歷稽核方面需要接受正規(guī)的培訓(xùn)，也需要醫(yī)保工作者在日常管理工作中不斷積累經(jīng)驗(yàn)和優(yōu)化工作流程，征求和接受院內(nèi)醫(yī)療和管理專(zhuān)家對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的意見(jiàn)和建議，逐步提高業(yè)務(wù)水平。同時(shí)，醫(yī)院也有必要組織人員參加全國(guó)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)從業(yè)人員勝任力培訓(xùn)班，不斷提升本單位醫(yī)療保險(xiǎn)從業(yè)人員的業(yè)務(wù)能力和工作技能。

3．2．7用足用好醫(yī)院各類(lèi)醫(yī)保定額醫(yī)療保險(xiǎn)

改革以來(lái)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要逐步改變方式，用足、用好各類(lèi)醫(yī)保定額。以降低醫(yī)療成本和提高服務(wù)質(zhì)量為抓手，凡是一般檢查能解決問(wèn)題的不用高檔大型檢查，普通藥物起效的不用高檔和進(jìn)口藥物。醫(yī)院應(yīng)將每年的住院醫(yī)保定額通過(guò)科學(xué)測(cè)算，二次分配到各臨床科室，分內(nèi)外系兩個(gè)片區(qū)向科主任和醫(yī)保醫(yī)師解讀定額拆分、定額左右區(qū)間控制等管理政策，指導(dǎo)各臨床科室醫(yī)保醫(yī)師合理使用醫(yī)院二次分配的醫(yī)保份額，對(duì)不同類(lèi)別醫(yī)?；颊叩氖罩胃鶕?jù)情況采取不同的方式，對(duì)每月或是每季度超出定額或是核定次均住院費(fèi)用的科室提出院內(nèi)醫(yī)保預(yù)警，由責(zé)任科室主任主持召開(kāi)科內(nèi)專(zhuān)題會(huì)議提出相應(yīng)的控費(fèi)措施和整改計(jì)劃，對(duì)執(zhí)行控費(fèi)政策不力的科室通過(guò)建立醫(yī)保預(yù)留金的方式經(jīng)考核合格后在年底方予返還。

3．2．8優(yōu)化績(jī)效而提高醫(yī)療純收入

在醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)工作中，及時(shí)通過(guò)每月的醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，可對(duì)醫(yī)保定額完成較好的科室、次均住院費(fèi)用未超標(biāo)的臨床科室予以獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)部分臨床科室因出現(xiàn)了醫(yī)保定額超區(qū)間和次均住院費(fèi)用超標(biāo)，應(yīng)及時(shí)通過(guò)醫(yī)保預(yù)留金的形式按季度予以考核并在績(jī)效中體現(xiàn)。調(diào)整收入分配結(jié)構(gòu)，優(yōu)化績(jī)效分配，對(duì)藥品和耗材比例較低的臨床科室及時(shí)獎(jiǎng)勵(lì)，通過(guò)統(tǒng)一的“績(jī)效指揮棒”調(diào)控，不斷提高醫(yī)院的醫(yī)療純收入，讓醫(yī)療保險(xiǎn)工作為醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行帶來(lái)正效應(yīng)。當(dāng)前，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)快速發(fā)展，各類(lèi)醫(yī)療保險(xiǎn)制度將不斷完善和改進(jìn)［8］，醫(yī)院作為醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用機(jī)構(gòu)，要不斷適應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督管理過(guò)程中的變革與考驗(yàn)，及時(shí)更新內(nèi)部管理制度，優(yōu)化結(jié)構(gòu)［9］。加強(qiáng)自身醫(yī)療保險(xiǎn)精益化管理，持續(xù)提高管理效能，合理使用醫(yī)?；?，為國(guó)家全面推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”作出應(yīng)有的努力。

參考文獻(xiàn)

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篇6

[關(guān)鍵詞]定點(diǎn)醫(yī)院 醫(yī)療保險(xiǎn) 管理

中圖分類(lèi)號(hào)：F840.684 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1009-914X（2014）21-0340-01

我國(guó)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和醫(yī)保工作是新時(shí)期國(guó)家公共政策的重要組成部分，是與國(guó)計(jì)民生息息相關(guān)、影響社會(huì)、影響民眾生活的頭等大事[1]。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是我國(guó)社會(huì)保障體系的重要組成部分，它的推行將傳統(tǒng)的“醫(yī)院-患者”服務(wù)消費(fèi)關(guān)系轉(zhuǎn)變成為“醫(yī)院-患者-醫(yī)療保險(xiǎn)-政府監(jiān)督”這一復(fù)雜多元的消費(fèi)模式，醫(yī)院面對(duì)競(jìng)爭(zhēng)激烈的醫(yī)保市場(chǎng)環(huán)境，必須有及時(shí)、全面的醫(yī)保信息，科學(xué)決策，降低成本，增強(qiáng)效率，控制醫(yī)療費(fèi)用[2]。作為醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院，醫(yī)保管理工作需要從功能型逐步向管理型、智能型轉(zhuǎn)變，在醫(yī)保工作中不可避免會(huì)遇到問(wèn)題，只有發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，分析原因，找出對(duì)策，醫(yī)院醫(yī)保管理才能更加完善。

1.醫(yī)院醫(yī)保工作中的難點(diǎn)

1.1 提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益與降低醫(yī)療成本的矛盾

收支平衡是醫(yī)療保險(xiǎn)平穩(wěn)運(yùn)行的前提，目前，擴(kuò)面征繳、提高繳費(fèi)基數(shù)和控制醫(yī)療費(fèi)用支出為醫(yī)保工作的重點(diǎn)，對(duì)醫(yī)院實(shí)行總額預(yù)付，人次費(fèi)結(jié)算方式，加大對(duì)醫(yī)院費(fèi)用的控制力度，并將能否控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)作為醫(yī)療改革的一項(xiàng)重要指標(biāo)，由于政府和社會(huì)對(duì)醫(yī)院的投入不足，因此醫(yī)院將醫(yī)療補(bǔ)償作為主要收入來(lái)源。為求得醫(yī)院的發(fā)展，會(huì)產(chǎn)生利益的沖突，也就是說(shuō)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌資與職工工資總額掛鉤，實(shí)行“以收定支”原則，這就在很大程度上限制了醫(yī)療消費(fèi)，限定醫(yī)院總收入，醫(yī)院成為矛盾中心，既要滿(mǎn)足病人的需要，又要控制醫(yī)療費(fèi)用，同時(shí)還要承擔(dān)補(bǔ)償不足的重壓[3]。

1.2 患者與醫(yī)保之間的矛盾

1.2.1參?；颊邔?duì)醫(yī)保政策的誤解

報(bào)銷(xiāo)比例問(wèn)題，如煙臺(tái)市在職職工在三級(jí)醫(yī)院住院，起付標(biāo)準(zhǔn)至5000元（含）的部分按80%支付、5000元至10000元（含）的部分按85%支付、10000元以上至最高支付限額的部分按90%支付。而這個(gè)報(bào)銷(xiāo)是在自費(fèi)項(xiàng)目后，剩下的才按照醫(yī)保政策報(bào)銷(xiāo)，可參?；颊咄J(rèn)為住院花的總費(fèi)用按照規(guī)定的比例報(bào)銷(xiāo)，由于患者對(duì)相關(guān)政策或報(bào)銷(xiāo)比例的不理解，容易與醫(yī)院發(fā)生矛盾。

1.2.2參?；颊咿k理醫(yī)保手續(xù)繁雜

隨著醫(yī)療保險(xiǎn)政策改革，門(mén)診大病和慢性病業(yè)務(wù)開(kāi)展，為方便參保職工，門(mén)診及住院都已實(shí)行即時(shí)結(jié)算。新形勢(shì)下醫(yī)保管理部門(mén)門(mén)診業(yè)務(wù)量不斷加大，參?；颊唛T(mén)診就醫(yī)及報(bào)銷(xiāo)，由于不了解醫(yī)保辦理手續(xù)，加之醫(yī)院的醫(yī)保窗口不足，常常造成患者排長(zhǎng)隊(duì)等候的現(xiàn)象，門(mén)診大廳就醫(yī)人群擁擠。醫(yī)保窗口面對(duì)各種身份、素質(zhì)的人群，困難是可以想象的，有些問(wèn)題一時(shí)解決不了，像滾雪球一樣，問(wèn)題越堆越大，患者很容易產(chǎn)生情緒波動(dòng)甚至發(fā)生糾紛或上訪。

1.3 醫(yī)療質(zhì)量有待提高

目前定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了增加經(jīng)濟(jì)收入，將醫(yī)藥費(fèi)與醫(yī)護(hù)人員的工資、獎(jiǎng)金直接掛鉤，只要知道患者有醫(yī)保，醫(yī)院一般不希望患者過(guò)早地離開(kāi)醫(yī)院，從而造成在診療過(guò)程中違規(guī)行為時(shí)有發(fā)生，主要表現(xiàn)為放松入院標(biāo)準(zhǔn)、掛空床住長(zhǎng)院、不合理檢查和治療、冒名頂替、串換藥品等現(xiàn)象，不僅使患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重，也增加了醫(yī)?；鸬闹С觯蚨t(yī)生很難做到合理用藥、合理檢查，醫(yī)療質(zhì)量可想而知。另外，由于參保人員對(duì)目前的醫(yī)保政策和檢查、治療、用藥范圍等規(guī)定不完全了解，從而使群眾監(jiān)督的效力失效。由于一些醫(yī)院片面追求經(jīng)濟(jì)利益，未能從長(zhǎng)遠(yuǎn)的角度考慮問(wèn)題，故對(duì)醫(yī)療技術(shù)的質(zhì)量問(wèn)題不夠重視，從而使醫(yī)療診斷符合率趨于下降，出現(xiàn)人為推諉一些患者，引發(fā)醫(yī)患各種矛盾[4]。

2. 針對(duì)困難提出對(duì)策

2.1 加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保政策的宣傳

近年來(lái)，煙臺(tái)市福山區(qū)積極推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，逐步提高參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平，為使轄區(qū)內(nèi)參保人員及時(shí)享受到新形式下的醫(yī)保待遇，政策宣傳到位是關(guān)鍵。而定點(diǎn)醫(yī)院的廣大醫(yī)務(wù)工作者，既是醫(yī)保業(yè)務(wù)直接經(jīng)辦人員，也是醫(yī)保政策的宣傳員。他們對(duì)醫(yī)保政策的掌握程度和執(zhí)行力度不僅對(duì)醫(yī)保基金的安全使用產(chǎn)生決定性作用，而且作為醫(yī)保對(duì)外的服務(wù)窗口，直接影響社會(huì)對(duì)醫(yī)保政策的認(rèn)知和對(duì)醫(yī)保的支持。作為定點(diǎn)醫(yī)院，應(yīng)在全院范圍內(nèi)做好對(duì)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)保政策宣傳，人人都了解并掌握一定的醫(yī)保政策內(nèi)容和規(guī)定，樹(shù)立人人都參與醫(yī)保管理的意識(shí)，人人都當(dāng)好參保人員的義務(wù)宣傳員，耐心解答患者提出的各種有關(guān)醫(yī)保方面的問(wèn)題，為患者排憂(yōu)解難。通過(guò)電視媒體新聞報(bào)道、發(fā)表專(zhuān)題文章、印發(fā)宣傳冊(cè)、宣傳車(chē)、橫幅等方式不間斷宣傳醫(yī)保政策，指導(dǎo)參保人員就醫(yī)，擴(kuò)大公示醫(yī)療檢查、治療項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、內(nèi)容及變更藥品的價(jià)格，增加參保人員對(duì)醫(yī)保政策了解，得到參保人員對(duì)執(zhí)行醫(yī)保政策的理解和支持。

2.2 組織業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提升服務(wù)質(zhì)量

作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)該把加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的學(xué)術(shù)水平、技術(shù)能力、整體素質(zhì)的培養(yǎng)，作為提高醫(yī)院質(zhì)量的重中之重來(lái)抓。要樹(shù)立品牌意識(shí)，不斷提高醫(yī)院的確診率、治愈率、搶救成功率，要努力提高整體護(hù)理水平，加強(qiáng)心理護(hù)理，實(shí)行微笑服務(wù)，用精湛的技術(shù)為參保人員提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。作為醫(yī)保管理部門(mén)，一是要注重對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦人員政策宣傳，讓他們從思想上、觀念上認(rèn)識(shí)到基本醫(yī)療保險(xiǎn)的重要性，愉快地接受這項(xiàng)工作。二是在業(yè)務(wù)上，對(duì)醫(yī)保目錄藥品、診療項(xiàng)目的錄入、費(fèi)用結(jié)算、出入院手續(xù)辦理進(jìn)行指導(dǎo)，提高業(yè)務(wù)經(jīng)辦水平，以便為參保人員提供更快捷的服務(wù)。

2.3 抓好醫(yī)保、醫(yī)院和患者三方管理

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)院和醫(yī)保病人是相互聯(lián)系和相互依存的統(tǒng)一體，無(wú)論是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)還是醫(yī)院科室之間都應(yīng)共同做好對(duì)患者的服務(wù)，而定點(diǎn)醫(yī)院面對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)保病人，處理好三者之間的關(guān)系，是能否在醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中勝出的關(guān)鍵。

隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的不斷深入，醫(yī)保病人對(duì)有關(guān)醫(yī)保方面的知識(shí)越來(lái)越了解。定點(diǎn)醫(yī)院必須在病人的醫(yī)療消費(fèi)上增加透明度，實(shí)行“一日清單”制度勢(shì)在必行，這樣既維護(hù)了醫(yī)保病人的知情權(quán)、健康權(quán)，又加大了醫(yī)務(wù)人員自我保護(hù)的力度[5]，有效避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。從工作性質(zhì)上講，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)院的關(guān)系是協(xié)調(diào)、配合的關(guān)系，醫(yī)保辦對(duì)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為有指導(dǎo)、培訓(xùn)的義務(wù)，工作上強(qiáng)調(diào)相互配合，接待參?；颊?，涉及到醫(yī)保管理糾紛，醫(yī)保經(jīng)辦部門(mén)應(yīng)做好協(xié)調(diào)工作，了解問(wèn)題，協(xié)調(diào)解決，共同做好對(duì)患者的服務(wù)。

2.4 狠抓日常監(jiān)管，確?；鸢踩\(yùn)行。

醫(yī)保工作的一項(xiàng)重要任務(wù)就是加大定點(diǎn)醫(yī)院對(duì)醫(yī)保消費(fèi)的控制，醫(yī)保管理中存在著諸多問(wèn)題，針對(duì)這些問(wèn)題，作為醫(yī)保經(jīng)辦部門(mén)必須加大對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院的監(jiān)管措施，例如聘請(qǐng)具有醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)及臨床工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)學(xué)類(lèi)工作人員負(fù)責(zé)稽查工作，重點(diǎn)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院執(zhí)行醫(yī)保政策和履行服務(wù)協(xié)議情況進(jìn)行明察暗訪，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)提出處理意見(jiàn)和改進(jìn)管理的建議，對(duì)規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)院行為發(fā)揮了積極作用。二是對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)行計(jì)算機(jī)管理，醫(yī)保處工作人員可以通過(guò)醫(yī)保信息系統(tǒng)及時(shí)審核參保人員住院及門(mén)診診療信息，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行監(jiān)督處理，有效控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理支出。三是采取多種稽查方式，明確稽點(diǎn)，嚴(yán)格日常管理及監(jiān)督。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院可能存在的冒名住院、掛床住院、亂收費(fèi)用等違規(guī)行為，抽調(diào)專(zhuān)人進(jìn)行日常監(jiān)督，定期不定期調(diào)閱聯(lián)網(wǎng)信息、走訪住院病人、核對(duì)費(fèi)用清單等，杜絕各項(xiàng)不合理的收費(fèi)。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管，僅僅依靠醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)管理和社會(huì)的監(jiān)督是不夠的，還需要定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中每一位醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)自身修養(yǎng)來(lái)強(qiáng)化自我約束。通過(guò)外界監(jiān)督與自我約束想結(jié)合，從根本上提高醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)保管理工作的質(zhì)量。

3.結(jié)束語(yǔ)

醫(yī)保工作是一項(xiàng)具有政治性、政策性、業(yè)務(wù)性等多種特點(diǎn)的綜合管理工作，醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院的服務(wù)窗口集中體現(xiàn)了醫(yī)保經(jīng)辦、醫(yī)保政策、醫(yī)院的管理水平，定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)堅(jiān)持“以病人為中心”，從上述幾個(gè)方面加大工作力度，提高醫(yī)保服務(wù)水平，把醫(yī)保政策落到實(shí)處，為構(gòu)建“和諧醫(yī)?！弊鞒鲐暙I(xiàn)。

參考文獻(xiàn)

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篇7

1.1醫(yī)院收入受限

由于醫(yī)療保險(xiǎn)中規(guī)定了醫(yī)院預(yù)算總額,導(dǎo)致醫(yī)院的盈利空間受到一定限制,具體表現(xiàn)為醫(yī)療行為不能超標(biāo)準(zhǔn)、超出范圍,其中不僅要嚴(yán)格貫徹落實(shí)相關(guān)保險(xiǎn)要求,而且要求不斷提高醫(yī)院收入,導(dǎo)致醫(yī)院經(jīng)營(yíng)的難度增加。實(shí)施基本醫(yī)保將使賣(mài)方市場(chǎng)轉(zhuǎn)向買(mǎi)方市場(chǎng),過(guò)去企業(yè)職工就診可享受半費(fèi)或全面待遇,但對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院無(wú)其他選擇,實(shí)現(xiàn)醫(yī)保后這種情況將被改變,職工具有自主選擇權(quán),可任意挑選就診醫(yī)院,因此一些醫(yī)療技術(shù)專(zhuān)業(yè)、費(fèi)用較少及服務(wù)周到的醫(yī)院將具有優(yōu)勢(shì),而一些服務(wù)質(zhì)量較差、技術(shù)條件落后的醫(yī)院由于收入銳減,將面臨淘汰危機(jī)。

1.2管理難度增加

作為醫(yī)保制度中不同利益群體矛盾集中點(diǎn),實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)后將增加醫(yī)院管理的難度,個(gè)人賬戶(hù)和社會(huì)統(tǒng)籌結(jié)合,控制醫(yī)療費(fèi)用總額等均將加強(qiáng)對(duì)醫(yī)患人員的制約。同時(shí),由于醫(yī)保覆蓋面和涉及面較廣,且具有政策性強(qiáng)、差異性大等特點(diǎn),相關(guān)醫(yī)保管理部門(mén)對(duì)醫(yī)院具有較多限制,而且審核環(huán)節(jié)嚴(yán)格,如查出醫(yī)院違背有關(guān)規(guī)章制度,一般將給予通報(bào)批評(píng)和扣除費(fèi)用處理,若違規(guī)情況嚴(yán)重將會(huì)取消責(zé)任醫(yī)生醫(yī)保處方權(quán)和醫(yī)院醫(yī)保定點(diǎn)資格。

1.3　患者意識(shí)發(fā)生轉(zhuǎn)變

實(shí)施醫(yī)保后醫(yī)院外部的經(jīng)營(yíng)環(huán)境發(fā)生改變,給予了患者更多選擇權(quán),直接導(dǎo)致患者的醫(yī)療消費(fèi)觀念增強(qiáng),促進(jìn)患者將醫(yī)療方面的消費(fèi)視為部分自身消費(fèi),尤其隨著社會(huì)整體生活水平和健康意識(shí)的提高,不少群眾逐漸加大對(duì)醫(yī)療保健投入,另一方面患者的維權(quán)意識(shí)也明顯提升,更加懂得運(yùn)用相關(guān)法律、規(guī)定維護(hù)自身利益。在這種情況下對(duì)醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)發(fā)展提出了諸多挑戰(zhàn),醫(yī)院需根據(jù)內(nèi)外部形勢(shì)變化,積極加強(qiáng)自身內(nèi)涵建設(shè),不斷提高技術(shù)、服務(wù)、管理等層面的質(zhì)量和水平,努力提升市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力。

2基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度下醫(yī)院發(fā)展對(duì)策

定點(diǎn)醫(yī)院在基本醫(yī)療保險(xiǎn)方面的管理內(nèi)容主要包括住院手續(xù)、住院的結(jié)算、轉(zhuǎn)院手續(xù)及轉(zhuǎn)院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)等,針對(duì)上文中以上影響,醫(yī)院應(yīng)結(jié)合醫(yī)療市場(chǎng)需求,積極制定實(shí)施相應(yīng)發(fā)展對(duì)策,具體情況分析如下。

2.1增強(qiáng)競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)和能力

實(shí)施醫(yī)療后,醫(yī)院需與時(shí)俱進(jìn),一是積極轉(zhuǎn)變思想觀念,根據(jù)市場(chǎng)需求增強(qiáng)質(zhì)量觀念、成本意識(shí)、競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)及法制觀念,注重創(chuàng)新服務(wù),將過(guò)去的被動(dòng)服務(wù)轉(zhuǎn)為主動(dòng)服務(wù),將淺層服務(wù)轉(zhuǎn)為深層服務(wù),積極向社會(huì)公眾提供全方位和高品質(zhì)的醫(yī)療服務(wù),例如大中型醫(yī)院可通過(guò)下級(jí)醫(yī)院、社區(qū)性衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)展雙向就診,發(fā)展特色醫(yī)療服務(wù)。二是加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保政策、制度的宣傳力度,組織全體醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展相關(guān)學(xué)習(xí)培訓(xùn),確保醫(yī)保政策得到真正落實(shí)。醫(yī)院應(yīng)準(zhǔn)確、合理把握醫(yī)療服務(wù)需求,及時(shí)、全面掌控衛(wèi)生服務(wù)信息,建立健全相關(guān)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng),借助科學(xué)技術(shù)了解醫(yī)保對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的需求,并在調(diào)研基礎(chǔ)上積極調(diào)整醫(yī)院相關(guān)規(guī)定,合理優(yōu)化調(diào)整醫(yī)療服務(wù)結(jié)構(gòu)、布局,確保醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)供需處在均衡狀態(tài)。醫(yī)院應(yīng)創(chuàng)新?tīng)I(yíng)銷(xiāo)方式,加強(qiáng)和各級(jí)政府、醫(yī)保相關(guān)管理部門(mén)、大型企業(yè)和社會(huì)團(tuán)體等的溝通和聯(lián)系,取得其支持,一方面確保醫(yī)院順利執(zhí)行醫(yī)保政策、制度,另一方面可建立長(zhǎng)期、穩(wěn)固的合作網(wǎng)絡(luò)。

2.2不斷提高管理水平

建立健全醫(yī)療行為監(jiān)督管理動(dòng)態(tài)機(jī)制,嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)院內(nèi)部管理和醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為：①高度重視疾病檢查、治療及用藥等關(guān)系,嚴(yán)格規(guī)范收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),按照合理檢查、因病施治和合理用藥等原則,控制定額結(jié)算,避免浪費(fèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源,對(duì)違反醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)務(wù)人員給予嚴(yán)厲處分。此外,醫(yī)保管理部門(mén)一律拒付醫(yī)院因重復(fù)收費(fèi)、超治療范圍、分解收費(fèi)等產(chǎn)生的費(fèi)用。②牢抓成本核算工作,盡可能減少醫(yī)療成本,嚴(yán)格控制各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用,可實(shí)施以收定支,結(jié)合實(shí)際采用不同結(jié)算辦法,嚴(yán)控醫(yī)療費(fèi)用在醫(yī)保定額內(nèi),減少醫(yī)院的負(fù)擔(dān)額度。③強(qiáng)化醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)建設(shè),醫(yī)院應(yīng)設(shè)立舉報(bào)箱和熱線電話(huà),定期舉行內(nèi)部民主生活會(huì),開(kāi)展批評(píng)和自我批評(píng),接受社會(huì)、同事、患者的監(jiān)督。隨著患者對(duì)醫(yī)保知識(shí)了解度的增加,醫(yī)院應(yīng)高度重視傾聽(tīng)患者的意見(jiàn)和建議,認(rèn)真對(duì)待醫(yī)保問(wèn)題咨詢(xún)、投訴工作,在接待和服務(wù)患者過(guò)程中,醫(yī)護(hù)人員需保持良好職業(yè)行為規(guī)范,耐心向?qū)Ψ浇忉?、分析有關(guān)事項(xiàng),積極進(jìn)行交流和協(xié)調(diào),努力幫助患者解決實(shí)際問(wèn)題。

2.3建立健全激勵(lì)制度

醫(yī)院要科學(xué)經(jīng)營(yíng)發(fā)展,人才資源是關(guān)鍵。醫(yī)院應(yīng)積極營(yíng)造良好的客觀環(huán)境,制定符合實(shí)際的人才培養(yǎng)方案和考核方法,根據(jù)年齡特點(diǎn)、專(zhuān)業(yè)結(jié)構(gòu)、職業(yè)分類(lèi)和醫(yī)院長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展方向制定科學(xué)、合理的人才培養(yǎng)計(jì)劃,遵循整體提高、重點(diǎn)培養(yǎng)原則,培養(yǎng)一批專(zhuān)業(yè)技術(shù)精湛、作風(fēng)優(yōu)良的優(yōu)秀人才隊(duì)伍,確保為患者提供高效、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

3小結(jié)

篇8

摘要：隨著經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展和人們生活水平的提高，人們對(duì)生活質(zhì)量的要求也在不斷提高。醫(yī)療作為生活中的重要部分，政府在解決“看病貴”問(wèn)題上出臺(tái)了相應(yīng)的醫(yī)保政策，而醫(yī)院收入的增長(zhǎng)很大一部分是來(lái)源于醫(yī)保病人的費(fèi)用。醫(yī)保支付方式是現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，本文針對(duì)現(xiàn)行醫(yī)保結(jié)算方式對(duì)財(cái)務(wù)管理的影響，有針對(duì)性地提出改善醫(yī)保結(jié)算方式的建議。

關(guān)鍵詞：醫(yī)保結(jié)算 財(cái)務(wù)管理

“看病難，看病貴”現(xiàn)象影響著老百姓們的就醫(yī)抉擇，隨著我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的普及率的提高，醫(yī)保的參保范圍以及醫(yī)療體制改革的進(jìn)一步深入，各醫(yī)院的醫(yī)保財(cái)務(wù)結(jié)算問(wèn)題也逐步凸顯，這涉及到每個(gè)參保人員的切身利益。整個(gè)醫(yī)保體系主要涉及的三方是：參保人員、醫(yī)院、醫(yī)保中心，而醫(yī)院正是這三者中的資金使用的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。然而，當(dāng)前很多定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)保中的財(cái)務(wù)結(jié)算，僅局限于一般的核算與報(bào)賬，未能引起醫(yī)院對(duì)醫(yī)保問(wèn)題的關(guān)注。這種現(xiàn)象嚴(yán)重影響整個(gè)參保體系的可持續(xù)性發(fā)展。

一、現(xiàn)行醫(yī)保結(jié)算方式概述

自2009年醫(yī)療改革以來(lái)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度也在不斷完善，醫(yī)保的支付方式也從原來(lái)的直接支付方式向現(xiàn)在的預(yù)付方式等多元化方式轉(zhuǎn)變。截至2014年，我國(guó)城鄉(xiāng)人口的參保數(shù)量總覆蓋超過(guò)13億人，也就是說(shuō)，95%的城鄉(xiāng)人口都有參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，逐步走向全民參保，醫(yī)保患者也順理地成為醫(yī)院的主要服務(wù)對(duì)象?，F(xiàn)行我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的主要結(jié)算方式有：按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)、DRGs（按病種付費(fèi)）以及總額預(yù)算制這五種方式。廈門(mén)市的基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算遵循“以收定支、總額控制、質(zhì)量管理、風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)、合理償付”的原則，實(shí)行按服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算、按服務(wù)單元結(jié)算、按病種償付等綜合性結(jié)算辦法，采取年初總額預(yù)算、按月審核預(yù)撥、年終考核決算的方式結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行總額控制、按服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算。住院醫(yī)療費(fèi)實(shí)行按服務(wù)單元結(jié)算為主、部分病種償付和單列項(xiàng)目結(jié)算為輔的綜合性結(jié)算方式。廈門(mén)市從1997年開(kāi)始實(shí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，有效地防止醫(yī)保資金的浪費(fèi)，對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)的運(yùn)行起到了良好的規(guī)范作用，也充分發(fā)揮了醫(yī)保結(jié)算方式在醫(yī)保管理中的作用。

二、醫(yī)保結(jié)算方式對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的影響

醫(yī)院是醫(yī)保運(yùn)營(yíng)中的重要一環(huán)，而醫(yī)院的財(cái)務(wù)部門(mén)在醫(yī)保政策執(zhí)行中具有財(cái)務(wù)收支、成本控制、分析監(jiān)督等作用，所以醫(yī)保結(jié)算方式的改變會(huì)對(duì)醫(yī)院的財(cái)務(wù)收支產(chǎn)生直接影響，也會(huì)對(duì)醫(yī)院的改革和發(fā)展方向產(chǎn)生影響。

（一）拓寬醫(yī)院增收節(jié)支的內(nèi)涵

傳統(tǒng)醫(yī)院的基本運(yùn)行規(guī)律是政府的補(bǔ)助加上醫(yī)院醫(yī)藥收入等于醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)的成本，其中醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)成本包括醫(yī)務(wù)人員的薪資、藥品及耗材成本等。而國(guó)際上主流的衛(wèi)生資金是政府的財(cái)政撥款并建立醫(yī)療保險(xiǎn)制度，醫(yī)院則通過(guò)提供相應(yīng)有質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，從醫(yī)保中獲得間接的補(bǔ)償。2009年，是新舊醫(yī)療改革的分界點(diǎn)，隨著新醫(yī)療改革在全國(guó)范圍內(nèi)的施行，廈門(mén)市作為新醫(yī)療改革的第二批示范點(diǎn)，政府對(duì)其投入力度也在不斷加大，建立起由政府牽頭開(kāi)辦醫(yī)院，發(fā)展運(yùn)行靠醫(yī)保的投入模式，醫(yī)院獲得政府的專(zhuān)項(xiàng)補(bǔ)助也逐漸增多，例如廈門(mén)市政府取消公立醫(yī)院的藥品加成，這部分收入的減少通過(guò)三種方式加以補(bǔ)助：第一部分是政府的10%財(cái)政補(bǔ)貼；第二部分是調(diào)整醫(yī)院82%診查費(fèi)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；第三部分，通過(guò)提高醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率，進(jìn)行內(nèi)部消化。醫(yī)院從醫(yī)保患者中獲得的收入在醫(yī)院總收入所占的比重越來(lái)越大，醫(yī)保結(jié)算方式做相應(yīng)調(diào)整之后，也會(huì)對(duì)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)行為和醫(yī)院財(cái)務(wù)收支產(chǎn)生影響。廈門(mén)市自采取“以收定支”的方式之后，也給醫(yī)院帶來(lái)巨大壓力，醫(yī)院為獲得醫(yī)?；?，醫(yī)院應(yīng)主動(dòng)與醫(yī)保中心建立良好的合作關(guān)系。而良好合作關(guān)系的確立，促使醫(yī)院采取配合醫(yī)保中心的費(fèi)用控制，努力控制醫(yī)院成本，合理利用資源，減少浪費(fèi)，獲得既定預(yù)算約束的利益最大化。并且隨著廈門(mén)市取消藥品加成和“以藥養(yǎng)醫(yī)”制度的革除，藥品和檢查收入將逐漸減少，醫(yī)院會(huì)轉(zhuǎn)而提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，合理控制藥品成本，提高醫(yī)院財(cái)務(wù)管理水平，從而保證醫(yī)院的合理盈利。

（二）促使醫(yī)院進(jìn)行內(nèi)部成本控制

醫(yī)保結(jié)算方式的改革的目的是為了激勵(lì)醫(yī)院提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)水平、激勵(lì)醫(yī)院和醫(yī)院工作人員提供更好的醫(yī)療服務(wù)，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠加強(qiáng)自身管理和醫(yī)保職能實(shí)現(xiàn)，并使得醫(yī)、保、患三方利益平衡，保障參保者的健康得到保障。廈門(mén)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算采取總額預(yù)付形式，在醫(yī)保支付方式中，是控制醫(yī)療費(fèi)用效果較好的一種方式?？傤~預(yù)算管理正常是一般費(fèi)用預(yù)算總額加上特殊費(fèi)用，而一般費(fèi)用預(yù)算總額和特殊費(fèi)用預(yù)算總額有個(gè)調(diào)節(jié)系數(shù)對(duì)其進(jìn)行計(jì)算。采取總額預(yù)算制時(shí)，如果醫(yī)院的實(shí)際費(fèi)用超過(guò)當(dāng)年的預(yù)定總量，費(fèi)用就得由醫(yī)院自行消化；相反，醫(yī)保機(jī)構(gòu)會(huì)按實(shí)際發(fā)生費(fèi)用進(jìn)行撥付。所以，采取總額預(yù)算管理，會(huì)促使醫(yī)院對(duì)各項(xiàng)開(kāi)支進(jìn)行精確計(jì)算，提高資源的利用效率，合理控制內(nèi)部成本，保證醫(yī)院財(cái)務(wù)的收支平衡。按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)與按項(xiàng)目付費(fèi)模式相比較，按病種付費(fèi)可以倒逼醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員轉(zhuǎn)變工作的扭曲狀態(tài)，更注重醫(yī)療服務(wù)的安全和質(zhì)量，從而促使醫(yī)保結(jié)算方式更好的發(fā)展。

三、現(xiàn)行醫(yī)保結(jié)算方式在醫(yī)院財(cái)務(wù)管理中的對(duì)策建議

醫(yī)保結(jié)算方式改革基本原則是醫(yī)?；颊咦约褐Ц兜馁M(fèi)用不能增加，醫(yī)院的醫(yī)藥收入又不可下降；既要提高醫(yī)療服務(wù)水平，又要對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行合理控制；保護(hù)醫(yī)、保、患三方的合理利益。2014年廈門(mén)市定點(diǎn)醫(yī)院就診的報(bào)銷(xiāo)比例改革和支付方式的改變，對(duì)醫(yī)院的財(cái)務(wù)收支管理造成了影響。所以醫(yī)院必須規(guī)范醫(yī)療診療行為，合理控制醫(yī)院醫(yī)療成本，提高醫(yī)院財(cái)務(wù)人員的專(zhuān)業(yè)素質(zhì)，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

（一）積極開(kāi)展成本核算和費(fèi)用管理

廈門(mén)市醫(yī)保結(jié)算方式采取總額預(yù)算制，而當(dāng)年的預(yù)算總額一般取決于上一結(jié)算年度的一般費(fèi)用決算額和特殊費(fèi)用決算額，決算指標(biāo)依據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年初預(yù)算額和績(jī)效情況，例如門(mén)診的績(jī)效情況視就診人次、發(fā)生的次均費(fèi)用等而定，為了保證醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療安全，醫(yī)院會(huì)對(duì)其發(fā)生的費(fèi)用進(jìn)行合理控制，節(jié)約開(kāi)支，進(jìn)行成本控制?？傤~預(yù)算制一個(gè)最大的特點(diǎn)是由政府牽頭，組織相關(guān)部門(mén)和部分定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行商討，并依據(jù)相關(guān)決算指標(biāo)進(jìn)行醫(yī)保基金管理。因此，醫(yī)院必須積極投入醫(yī)保結(jié)算方式改革，積極參與政府部門(mén)開(kāi)展的有關(guān)醫(yī)保結(jié)算方式的論證；在醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的過(guò)程中，使用成本定價(jià)法，保持藥品價(jià)格的穩(wěn)定，真正做到價(jià)格和價(jià)值的二者合一。

（二）建立和完善醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避機(jī)制

廈門(mén)市屬醫(yī)院的主要收入來(lái)自于醫(yī)?；?，醫(yī)院的財(cái)務(wù)工作人員，要積極與醫(yī)保結(jié)算中心聯(lián)系，對(duì)于醫(yī)院的各項(xiàng)保證金和違規(guī)款扣留、醫(yī)保結(jié)算款等問(wèn)題進(jìn)行及時(shí)處理，保證醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用掛賬屬實(shí)，確保醫(yī)院的資金回籠和周轉(zhuǎn)順暢；對(duì)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)活動(dòng)進(jìn)行全程監(jiān)控，確保預(yù)算內(nèi)容明確，例如對(duì)醫(yī)院在提供醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中所使用的藥品、器械納入預(yù)算管理，保證存貨不會(huì)積壓，提高醫(yī)院庫(kù)存的流動(dòng)性，從而保證醫(yī)院資金的充足和減少存貨的保管費(fèi)用，降低醫(yī)院的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)；減少醫(yī)院拒付和壞賬損失的情況。對(duì)于往年未要回的款項(xiàng)要及時(shí)整理，與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行有效溝通，使醫(yī)院的資金得以及時(shí)回籠，提高醫(yī)院資金的周轉(zhuǎn)能力；隨著廈門(mén)市各醫(yī)院逐漸采取總額預(yù)算制，醫(yī)院所面臨的財(cái)務(wù)壓力更大，醫(yī)院要想保證合理的盈利區(qū)間，就要保證醫(yī)院的醫(yī)療成本控制在合理范圍內(nèi)，提供更加有效、可靠的治療方案。

（三）建立和完善醫(yī)保管理機(jī)制

首先，要建立起規(guī)范、完整的醫(yī)保管理機(jī)制，促使醫(yī)保管理良性發(fā)展，例如設(shè)立相應(yīng)的醫(yī)保管理員工作崗位，對(duì)醫(yī)保患者的收費(fèi)進(jìn)行透明公開(kāi)地監(jiān)督，實(shí)行醫(yī)保支付方式聽(tīng)證制度，建立醫(yī)保費(fèi)用網(wǎng)上查詢(xún)系統(tǒng)。其次，加強(qiáng)醫(yī)保基金預(yù)算管理監(jiān)督。廈門(mén)市自醫(yī)療改革之后基金結(jié)余一直處于收大于支的態(tài)勢(shì)，高結(jié)余的背后，還是有人看不起病，所以，一要建議設(shè)定合理的醫(yī)?；鸾Y(jié)余率，對(duì)醫(yī)保中的個(gè)人賬戶(hù)和基金統(tǒng)籌賬戶(hù)進(jìn)行定期公開(kāi)；二要建議提高醫(yī)保患者的報(bào)銷(xiāo)比例，適當(dāng)提高在各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)算額，降低醫(yī)?；颊叩钠鸶稑?biāo)準(zhǔn)。最終，要積極爭(zhēng)取財(cái)政補(bǔ)助的力度，保證醫(yī)院在新醫(yī)保結(jié)算方式下所造成的損失得以補(bǔ)償，保證醫(yī)院財(cái)務(wù)的正常運(yùn)行。

（四）加強(qiáng)醫(yī)院財(cái)務(wù)人員的醫(yī)保政策培訓(xùn)

醫(yī)院的財(cái)務(wù)部門(mén)在醫(yī)保政策執(zhí)行中具有財(cái)務(wù)收支、成本控制、分析監(jiān)督等作用，而作為醫(yī)院財(cái)務(wù)的管理人員，必須自覺(jué)提升自身業(yè)務(wù)能力和道德修養(yǎng)，自覺(jué)遵守醫(yī)保的法律法規(guī)，用于抵制不合法、不合規(guī)行為，同時(shí)刻苦鉆研醫(yī)保財(cái)務(wù)結(jié)算的管理方法，對(duì)醫(yī)保的財(cái)務(wù)收支活動(dòng)進(jìn)行監(jiān)督和分析，保障醫(yī)院醫(yī)保收入的合法性和合規(guī)性，為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層決策提供參考依據(jù)；廈門(mén)市屬醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)層也要督促醫(yī)院財(cái)務(wù)人員加大對(duì)國(guó)際和國(guó)內(nèi)最新的醫(yī)保政策、法律法規(guī)的培訓(xùn)和吸收，不斷更新財(cái)務(wù)人員的醫(yī)保財(cái)務(wù)收支管理觀念，同時(shí)對(duì)財(cái)務(wù)人員的工作行為進(jìn)行監(jiān)督。

四、結(jié)論

廈門(mén)市的醫(yī)保支付方式改革取得了較大的成功，但仍有不足之處，主要有復(fù)合式醫(yī)保結(jié)算方式指標(biāo)確定不夠科學(xué)，廈門(mén)市醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)率相對(duì)于醫(yī)?；疠^低，按病種付費(fèi)的方式仍有待改進(jìn)。步入深水區(qū)的醫(yī)療改革，仍要循序漸進(jìn)，醫(yī)保結(jié)算方式的改革也不是一蹴而就，所以政府部門(mén)要高度重視，創(chuàng)新醫(yī)保管理工具，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督，同時(shí)醫(yī)院應(yīng)進(jìn)行醫(yī)療成本核算和控制，提高醫(yī)療服務(wù)水平，使參保者的健康得到保障。Z

參考文獻(xiàn)：

篇9

關(guān)鍵詞：醫(yī)保檔案管理；信息化建設(shè)；必要性；要點(diǎn)解析

伴隨著醫(yī)保制度的不斷完善，對(duì)醫(yī)保檔案管理工作也提出了更高的標(biāo)準(zhǔn)，特別是醫(yī)保檔案是保障參保人員“保障一生、記錄一生、服務(wù)一生”重要載體。當(dāng)前處于信息化時(shí)代，全面實(shí)現(xiàn)醫(yī)保檔案管理信息化建設(shè)，不斷改進(jìn)醫(yī)保檔案管理方式，對(duì)于提升醫(yī)保檔案管理水平和能力具有非常重要的作用。

1 實(shí)現(xiàn)醫(yī)保檔案管理工作的信息化的重要性闡述

1.1 從整體上將檔案管理水平進(jìn)行提升

在實(shí)施檔案管理的信息化建設(shè)過(guò)程中，可以在相對(duì)繁雜的工作中，使得管理工作者獲得解脫，改善以往單純的編寫(xiě)目錄并整理、保管檔案等環(huán)節(jié)，同時(shí)能夠?qū)嵤┦占⒕幯袡n案等工作，進(jìn)而最大程度的利用醫(yī)保檔案，開(kāi)發(fā)出有價(jià)值信息，切實(shí)的發(fā)揮出管理醫(yī)保檔案的價(jià)值。此外，能夠推動(dòng)實(shí)現(xiàn)征繳擴(kuò)面工作的平穩(wěn)順利展開(kāi)，確保基金的安全可靠，并促進(jìn)醫(yī)保制度獲得不斷的健全和完善。

1.2 不斷規(guī)范檔案管理工作內(nèi)容

傳統(tǒng)形式的醫(yī)保檔案管理工作，通常將管理方式以手工管理展開(kāi)，包括收集、整理、歸類(lèi)、編號(hào)、入檔、儲(chǔ)存、保管、借閱等環(huán)節(jié)。采取此種檔案管理模式，一方面增加了工作量，另一方面降低工作效率，而且增加勞動(dòng)力，所以導(dǎo)致不能夠良好的發(fā)揮出檔案管理工作的重要性和職能與價(jià)值。在進(jìn)行信息化建設(shè)以后，推動(dòng)醫(yī)保檔案的管理工作具備網(wǎng)絡(luò)化特點(diǎn)，而且聯(lián)合實(shí)時(shí)化和自動(dòng)化，相關(guān)工作者只需于電腦上錄入需要的數(shù)據(jù)信息，便可輕松的獲得共享，進(jìn)而促進(jìn)了管理工作效率的提升。同時(shí)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保檔案管理工作的信息化，于檔案管理系統(tǒng)內(nèi)可以實(shí)際需要作為基礎(chǔ)依據(jù)，將檔案庫(kù)內(nèi)信息進(jìn)行自動(dòng)生成，并且能夠做出數(shù)據(jù)報(bào)表。此外，通過(guò)此種途徑，可以在檔案管理系統(tǒng)內(nèi)實(shí)施相關(guān)內(nèi)容的查詢(xún)以及檢索，可進(jìn)行閱覽等內(nèi)容，進(jìn)而有效的縮減管理檔案花費(fèi)的時(shí)間，對(duì)信息展開(kāi)良好的管理與控制。

1.3 服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)決策工作，為群眾提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)

醫(yī)保檔案管理工作者經(jīng)分類(lèi)編碼有關(guān)業(yè)務(wù)的檔案并進(jìn)行整理，能夠?yàn)楦骷?jí)領(lǐng)導(dǎo)制定醫(yī)保政策提供有價(jià)值的依據(jù)，同時(shí)對(duì)于有關(guān)的決策工作獲得數(shù)據(jù)信息。在檔案管理于信息化的基礎(chǔ)上，領(lǐng)導(dǎo)可經(jīng)計(jì)算機(jī)作為渠道將檔案信息獲得及時(shí)的掌握和了解，在決策制定期間作為參考。此外，以信息化方式實(shí)施檔案的管理工作，也可以將有關(guān)醫(yī)保歷史資料提供給群眾，使服務(wù)工作獲得普遍的滿(mǎn)意度，適應(yīng)參保需求。

2 醫(yī)保檔案管理信息化建設(shè)工作中存在的問(wèn)題探究

2.1 重視度較低

綜合現(xiàn)在的醫(yī)保檔案管理信息化建設(shè)工作現(xiàn)狀，存在的住院?jiǎn)栴}是信息化建設(shè)認(rèn)識(shí)度較低、管理工作者綜合素養(yǎng)不高等。很多人對(duì)于實(shí)現(xiàn)醫(yī)保檔案管理信息化建設(shè)不具有正確的、充分的認(rèn)知度，并且對(duì)其實(shí)現(xiàn)的必要性無(wú)準(zhǔn)確定位，觀念相對(duì)落后。通常多數(shù)管理工作者認(rèn)為工作內(nèi)容較為枯燥、服務(wù)對(duì)象較為廣泛，所以缺少工作積極性，導(dǎo)致阻礙信息化進(jìn)程。同時(shí)，對(duì)于老職員而言，掌握的計(jì)算機(jī)等先進(jìn)技術(shù)不夠熟練，年輕職員又對(duì)檔案管理中的理論及方法等內(nèi)容掌握不充分，加之有關(guān)培訓(xùn)工作僅僅是表面形式，所以相對(duì)影響了醫(yī)保檔案管理的信息化建設(shè)。

2.2 缺乏規(guī)范性

當(dāng)前，醫(yī)保檔案管理的信息化建設(shè)內(nèi)容雖然已經(jīng)獲得一定的重視度，并漸漸改善管理模式，積極引進(jìn)先進(jìn)性的技術(shù)設(shè)備，完善了醫(yī)保檔案的管理系統(tǒng)。但是以上工作只是在形式上獲得完整，實(shí)施期間卻將標(biāo)準(zhǔn)化的檔案信息資源有所忽略。例如，對(duì)于軟件的實(shí)用性以及通用性等，還應(yīng)該進(jìn)一步加強(qiáng)完善并做到統(tǒng)一，如果不能落實(shí)同其相匹配的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，即使具有先進(jìn)設(shè)備以及系統(tǒng)，也不能得到良好的應(yīng)用，延緩信息化建設(shè)發(fā)展速度。

2.3 安全保密性較差

科技的不斷發(fā)展提出了醫(yī)保檔案管理信息化建設(shè)的需求，但在此期間，對(duì)于安全保密工作也產(chǎn)生一定的困難性，泄密風(fēng)險(xiǎn)不斷加大、泄密渠道逐漸增多。在檔案信息泄露的情況下，一方面會(huì)降低醫(yī)保檔案管理工作的效率，另一方面更重要的是對(duì)于參保人員自身利益會(huì)構(gòu)成嚴(yán)重的威脅和影響。

3 醫(yī)保檔案管理實(shí)現(xiàn)信息化建設(shè)的要點(diǎn)分析

3.1 重視管理工作者素養(yǎng)的培養(yǎng)和提升

進(jìn)行醫(yī)保檔案的管理信息化建設(shè)工作中，構(gòu)建信息化人員團(tuán)隊(duì)是重要環(huán)節(jié)。所以，伴隨檔案管理中應(yīng)用到的諸多信息化技術(shù)，對(duì)于相關(guān)管理工作者而言，通過(guò)主動(dòng)的學(xué)習(xí)并掌握熟練的配套技術(shù)，將業(yè)務(wù)素養(yǎng)、能力水平不斷提升，充分的做到與時(shí)俱進(jìn)是關(guān)鍵。基于此，應(yīng)該積極的展開(kāi)培訓(xùn)工作，不斷強(qiáng)化及提升信息化建設(shè)意識(shí)度，將工作者的工作熱情不斷激發(fā)，使其具有飽滿(mǎn)的工作熱情認(rèn)真工作，充分利用信息工具實(shí)施檔案信息管理工作，切實(shí)將醫(yī)保檔案管理信息化水平提高。

3.2 推動(dòng)落實(shí)醫(yī)保檔案數(shù)字化管理

信息化建設(shè)期間，應(yīng)該嚴(yán)格的遵循管理制度化以及標(biāo)準(zhǔn)化、程序規(guī)范化等原則管理信息資源，因此實(shí)現(xiàn)數(shù)字化管理至關(guān)重要。首先，構(gòu)建檔案信息數(shù)據(jù)庫(kù)服務(wù)，并以統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范操作作為基礎(chǔ)依據(jù)，保障管理工作有效展開(kāi)；其次，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保檔案資料兼容于數(shù)據(jù)，使得醫(yī)療保險(xiǎn)檔案可以進(jìn)行資源共享，切實(shí)提升醫(yī)保檔案數(shù)字化的管理價(jià)值；最后，因?yàn)闄n案具備連續(xù)性特點(diǎn)，電子檔案文件也存在連續(xù)性，所以在轉(zhuǎn)換信息化期間應(yīng)該對(duì)一些檔案資源進(jìn)行擴(kuò)充，完善原有醫(yī)保檔案信息，獲得不斷健全檔案資料庫(kù)。

3.3 開(kāi)發(fā)利用智能化檢索系統(tǒng)，提升網(wǎng)絡(luò)安全性

不同的醫(yī)保檔案信息使用者于信息需求上具有一定的差異性，基于此種形式，應(yīng)該注重提升醫(yī)保檔案管理信息化建設(shè)的質(zhì)量，通過(guò)不斷的開(kāi)發(fā)以及應(yīng)用智能化檢索系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)質(zhì)量的提高。經(jīng)過(guò)利用先進(jìn)的智能化檢索系統(tǒng)，不同應(yīng)用者展開(kāi)相應(yīng)的信息查詢(xún)，進(jìn)而滿(mǎn)足個(gè)體需要。此外，需要嚴(yán)密控制醫(yī)保檔案管理網(wǎng)絡(luò)資源的安全性，以網(wǎng)絡(luò)訪問(wèn)控制舉措保護(hù)并防范網(wǎng)絡(luò)安全。

4 結(jié)語(yǔ)

社會(huì)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展對(duì)于醫(yī)保檔案管理工作提出了信息化管理的要求，為了充分實(shí)現(xiàn)醫(yī)保檔案信息化管理，使其可以與時(shí)俱進(jìn)，應(yīng)該加強(qiáng)相關(guān)管理工作者的重視度，通過(guò)開(kāi)拓創(chuàng)新促進(jìn)提升醫(yī)保n案管理的信息化建設(shè)水平，進(jìn)而提供給醫(yī)保事業(yè)更全面、更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，使醫(yī)保檔案管理工作平穩(wěn)健康的運(yùn)行。

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篇10

關(guān)鍵詞：數(shù)字化校園；醫(yī)保信息系統(tǒng)；數(shù)據(jù)庫(kù)

中圖分類(lèi)號(hào)：TP319文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1672-7800（2012）010-0085-02

基金項(xiàng)目：湖北省教育廳重點(diǎn)科研項(xiàng)目（2009D003）

作者簡(jiǎn)介：柳俊（1980-），男，武漢船舶職業(yè)技術(shù)學(xué)院電氣與電子工程學(xué)院碩士研究生，研究方向?yàn)榫W(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫(kù)、WebGIS。

0引言

2009年，武漢市政府常務(wù)會(huì)通過(guò)了《關(guān)于武漢地區(qū)高等學(xué)校在校大學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》，當(dāng)年9月，大學(xué)生參加居民醫(yī)保工作啟動(dòng)實(shí)施。在武漢市行政區(qū)域內(nèi)，各類(lèi)全日制高等學(xué)校（含民辦高校、獨(dú)立學(xué)院、分校、高等職業(yè)技術(shù)學(xué)院）、科研院所中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本專(zhuān)科學(xué)生、全日制研究生，均可自愿參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保。

我院在校生有1.5萬(wàn)余名學(xué)生都在此次參保范圍內(nèi)，目前我院醫(yī)務(wù)所主要還是采取通過(guò)人工開(kāi)取單據(jù)的方式，而對(duì)于上萬(wàn)余名學(xué)生醫(yī)保信息的管理則已無(wú)法應(yīng)對(duì)，我院大學(xué)生醫(yī)保信息管理系統(tǒng)的研發(fā)也迫在眉睫。為迎接醫(yī)療體制的改革，響應(yīng)國(guó)家醫(yī)療基層工作的號(hào)召，配合省政府教育廳的工作，我院申報(bào)了《高職院校大學(xué)生醫(yī)保信息系統(tǒng)的研究與設(shè)計(jì)》項(xiàng)目，對(duì)現(xiàn)階段高職院校大學(xué)生醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行研究與設(shè)計(jì)，通過(guò)信息化管理，我院醫(yī)務(wù)所可以方便地管理學(xué)院所有學(xué)生的各種醫(yī)療信息、醫(yī)保賬戶(hù)信息等，建立一個(gè)全面的智能化和信息化的大學(xué)生醫(yī)保管理系統(tǒng)，從而極大地提高工作效率。

1系統(tǒng)功能的研究

本項(xiàng)目以MicrosoftVisualStudio2005軟件開(kāi)發(fā)平臺(tái)為基礎(chǔ)，基于.net框架，采用C#語(yǔ)言，依托sqlserver2005管理數(shù)據(jù)庫(kù)，形成C/S結(jié)構(gòu)的設(shè)計(jì)模式，大學(xué)生醫(yī)保信息系統(tǒng)主要由學(xué)生基本信息管理子系統(tǒng)、醫(yī)保賬戶(hù)管理子系統(tǒng)、醫(yī)保查詢(xún)信息子系統(tǒng)、醫(yī)療門(mén)診子系統(tǒng)和系統(tǒng)管理子系統(tǒng)組成，如圖1所示。系統(tǒng)的各模塊在學(xué)校醫(yī)務(wù)所、財(cái)務(wù)處、學(xué)工處等多個(gè)行政部門(mén)的配合下進(jìn)行學(xué)生的醫(yī)保信息管理。

（1）學(xué)生基本信息管理子系統(tǒng)。用于管理學(xué)生的基本學(xué)籍信息，通過(guò)身份證（ID）來(lái)識(shí)別學(xué)生的身份，判斷學(xué)生是否在籍、是否參保等。同時(shí)，通過(guò)嚴(yán)格審核學(xué)生是否因?yàn)閷W(xué)籍的變動(dòng)來(lái)判斷其是否有參保資格等。

（2）學(xué)生醫(yī)保賬戶(hù)管理子系統(tǒng)。對(duì)于我院在校生，國(guó)家每年給予每人30元的醫(yī)保補(bǔ)助金，學(xué)生可以用此醫(yī)保補(bǔ)助金在學(xué)校醫(yī)務(wù)所進(jìn)行門(mén)診掛號(hào)和看病治療等。根據(jù)國(guó)家醫(yī)保相關(guān)政策，學(xué)生每次看病醫(yī)?？梢詧?bào)銷(xiāo)70%，剩余費(fèi)用自理，這些相關(guān)政策在醫(yī)保管理系統(tǒng)中都有所體現(xiàn)。另外，系統(tǒng)還設(shè)計(jì)了醫(yī)保賬單的打印功能，當(dāng)學(xué)生在看病診斷完成以后，系統(tǒng)直接打印本次看病的賬單明細(xì)。

（3）醫(yī)保查詢(xún)信息子系統(tǒng)。此模塊可以用于查詢(xún)學(xué)生醫(yī)保賬戶(hù)余額、參保的藥物、醫(yī)保服務(wù)項(xiàng)目等明細(xì)。通過(guò)此模塊的查詢(xún)，醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療過(guò)程中能及時(shí)掌握哪些藥品和醫(yī)療服務(wù)在參保范圍內(nèi)，從而進(jìn)一步方便了解整個(gè)診斷過(guò)程在各方面的細(xì)節(jié)。

（4）醫(yī)療門(mén)診子系統(tǒng)。學(xué)生在就診時(shí)，醫(yī)務(wù)所工作人員可以使用系統(tǒng)讀取學(xué)生的個(gè)人信息、以往醫(yī)療檔案、健康狀況等信息，還可以查詢(xún)相關(guān)醫(yī)保門(mén)診的服務(wù)項(xiàng)目和看病處方等。不僅如此，在醫(yī)療診斷過(guò)程中還可以將診斷內(nèi)容錄入到系統(tǒng)中進(jìn)行存檔。

（5）系統(tǒng)管理子系統(tǒng)。這個(gè)子系統(tǒng)主要是方便系統(tǒng)進(jìn)行系統(tǒng)賬戶(hù)管理，可以添加、刪除和修改相關(guān)賬號(hào)、密碼。另外，出于系統(tǒng)的安全性考慮，系統(tǒng)管理員可以對(duì)系統(tǒng)的數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行有計(jì)劃的備份，同時(shí)把相關(guān)操作寫(xiě)到系統(tǒng)的操作日志里。

2系統(tǒng)的設(shè)計(jì)

2.1系統(tǒng)架構(gòu)

該系統(tǒng)使用SQLServer2005來(lái)管理后臺(tái)數(shù)據(jù)庫(kù)，SQLServer2005能支持各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，能在所有主流平臺(tái)上運(yùn)行，同時(shí)，開(kāi)發(fā)人員使用C#用來(lái)創(chuàng)建相關(guān)的觸發(fā)器、程序函數(shù)和存儲(chǔ)過(guò)程等。系統(tǒng)采用的是三層架構(gòu)的體系，主要有客戶(hù)端、業(yè)務(wù)處理的邏輯層和底層的數(shù)據(jù)庫(kù)管理層。

2.2系統(tǒng)類(lèi)圖

類(lèi)圖是用于顯示系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)，通常顯示系統(tǒng)代碼結(jié)構(gòu)中的類(lèi)、接口、協(xié)作以及類(lèi)中父子之間的關(guān)系，可以很好地顯示出實(shí)體與實(shí)體之間的關(guān)系，其實(shí)體間類(lèi)與類(lèi)之間的關(guān)系用連接線進(jìn)行連接。大學(xué)生醫(yī)保信息管理系統(tǒng)用戶(hù)類(lèi)主要分為基類(lèi)、學(xué)生類(lèi)、院系類(lèi)、醫(yī)院類(lèi)和醫(yī)生類(lèi)4個(gè)子類(lèi)，其類(lèi)擁有show（）和edit（）兩個(gè)方法。其edit（）方法可以用來(lái)修改對(duì)象的信息，show（）方法用于顯示對(duì)象的信息。其對(duì)象的模型如圖2所示。

2.3系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(kù)的設(shè)計(jì)與優(yōu)化

數(shù)據(jù)庫(kù)用于管理在籍學(xué)生1.5萬(wàn)余名學(xué)生的信息和個(gè)人診斷信息。隨著時(shí)間的流逝，每年都有新生加入和老生畢業(yè)，系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(kù)的內(nèi)容需要不斷地更新同時(shí)系統(tǒng)的數(shù)據(jù)量也逐年增加，每年都要導(dǎo)入新生基本信息數(shù)據(jù)，該數(shù)據(jù)由學(xué)工處從學(xué)籍管理系統(tǒng)中導(dǎo)出相關(guān)的excel表格，然后對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理后將excel表格的數(shù)據(jù)導(dǎo)入到醫(yī)保管理系統(tǒng)中，每年畢業(yè)的學(xué)生其相關(guān)數(shù)據(jù)都要進(jìn)行備份存檔。針對(duì)日益增大的數(shù)據(jù)量，數(shù)據(jù)庫(kù)的備份和優(yōu)化顯得尤為重要。對(duì)于涉及到大量記錄的數(shù)據(jù)庫(kù)表，應(yīng)該進(jìn)行數(shù)據(jù)優(yōu)化，提高對(duì)數(shù)據(jù)查詢(xún)的速度。例如可以通過(guò)建立索引提高查詢(xún)速度，像使用學(xué)生身份證號(hào)、藥品編號(hào)作為索引列等。通過(guò)大量的測(cè)試后，對(duì)涉及到海量數(shù)據(jù)的SQL語(yǔ)句進(jìn)行了優(yōu)化，例如在SQL查詢(xún)語(yǔ)句的編寫(xiě)中盡量少用*號(hào)、排序語(yǔ)句和公式的計(jì)算等。數(shù)據(jù)庫(kù)的優(yōu)化需要不斷地進(jìn)行測(cè)試和修改才能達(dá)到預(yù)期的效果，所以要系統(tǒng)擁有良好的性能，就一定要對(duì)數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行合理的設(shè)計(jì)和優(yōu)化。

3系統(tǒng)安全性論證

醫(yī)保信息系統(tǒng)是基金賬戶(hù)管理的系統(tǒng)，其具備交易性特點(diǎn)，因此，系統(tǒng)的安全性和穩(wěn)定性非常重要。對(duì)基金賬戶(hù)的安全穩(wěn)定性的維護(hù)主要集中在防止非法論證的入侵、病毒感染以及數(shù)據(jù)庫(kù)文件損壞或被非法修改。筆者所在院校的醫(yī)務(wù)室工作人員的安全意識(shí)不強(qiáng)，必須要加強(qiáng)培訓(xùn)和在系統(tǒng)內(nèi)部做好防范措施。

由于醫(yī)保信息系統(tǒng)與外界有網(wǎng)絡(luò)通訊接口，所以存在發(fā)生非法入侵的可能性，對(duì)于這種安全隱患，可以采取配置正確的防火墻來(lái)預(yù)防。另外，要盡量做好減少對(duì)外通訊的端口。對(duì)于系統(tǒng)內(nèi)部的管理，采取權(quán)責(zé)分明的方式，對(duì)于不同員工設(shè)置不同的賬號(hào)和口令，并且對(duì)于可能發(fā)生非法的操作采用綁定MAC地址和分配特定權(quán)限的方式來(lái)進(jìn)行限制和管理。對(duì)于發(fā)生的突發(fā)事件可能會(huì)對(duì)系統(tǒng)的重要文件或者數(shù)據(jù)庫(kù)文件進(jìn)行損毀問(wèn)題的防范，需要建立一個(gè)完善的備份系統(tǒng)來(lái)進(jìn)行防范。系統(tǒng)需要定期對(duì)數(shù)據(jù)庫(kù)文件進(jìn)行合理的備份，并制定出完善的備份計(jì)劃和備份日志。

任何系統(tǒng)的安全性能都是相對(duì)的，只有不斷加強(qiáng)系統(tǒng)安全體系的建設(shè)，注重操作人員安全意識(shí)的提高，并加強(qiáng)對(duì)系統(tǒng)的管理，才能進(jìn)一步提高系統(tǒng)的安全性。

4結(jié)語(yǔ)

為了使國(guó)家醫(yī)療體制改革真正落實(shí)到每個(gè)學(xué)生，本項(xiàng)目依托國(guó)家對(duì)大學(xué)生醫(yī)保的相關(guān)政策，結(jié)合高職院校的特點(diǎn)，從學(xué)生自身出發(fā)，很好地實(shí)現(xiàn)了數(shù)字化校園對(duì)大學(xué)生醫(yī)保信息的管理。該項(xiàng)目突破了傳統(tǒng)手工式的學(xué)生醫(yī)療管理工作方式，通過(guò)學(xué)校醫(yī)務(wù)所、財(cái)務(wù)處和學(xué)工處等多個(gè)部門(mén)的配合，進(jìn)一步地實(shí)現(xiàn)了數(shù)字化校園的目標(biāo)。同時(shí)，本系統(tǒng)還能在現(xiàn)有的基礎(chǔ)上加入學(xué)生健康檔案子系統(tǒng)、醫(yī)療藥物管理子系統(tǒng)以及健康論壇子系統(tǒng)等，因此，本項(xiàng)目具備良好的可擴(kuò)展性。該系統(tǒng)實(shí)際運(yùn)行已有2年，針對(duì)該系統(tǒng)中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題還在不斷地加以修改和完善。隨著國(guó)家對(duì)大學(xué)生醫(yī)保政策的不斷加強(qiáng)，該系統(tǒng)將具有良好的推廣和應(yīng)用前景。

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