導(dǎo)語：醫(yī)保經(jīng)辦信息化建設(shè)經(jīng)驗探索一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

【摘要】曲靖市醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)開始于2003年，經(jīng)過十幾年的發(fā)展，目前已建成比較完善的覆蓋城鄉(xiāng)基本醫(yī)保、包括異地就醫(yī)的信息系統(tǒng)，成為曲靖醫(yī)保改革20年中的一項重要成就。本文立足曲靖市信息化建設(shè)實踐，重點介紹醫(yī)保信息化建設(shè)在助力全民參保、實施智能審核等方面所發(fā)揮的作用，并就信息化建設(shè)現(xiàn)存的難點進行分析，提出建議。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險；信息化建設(shè)；經(jīng)辦能力；曲靖市

1基本情況

1.1曲靖市醫(yī)保基本情況。1996年，曲靖市被列為全國58個城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革擴大試點城市之一，2008年，曲靖市啟動城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作。2017年1月1日，曲靖市按照國家、云南省、市政府對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合工作要求，完成城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合，逐步建立和完善多層次醫(yī)療保障體系。目前，全市醫(yī)保參保人數(shù)達588.4萬人，其中：城鎮(zhèn)職工參保43.2萬人，城鄉(xiāng)居民參保545.2萬人，參保覆蓋率96.11%。2018年，全市有3660家醫(yī)藥機構(gòu)與各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)簽訂了醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議，其中，協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)總數(shù)1993家，協(xié)議零售藥店1667家。1.2曲靖市醫(yī)保信息化建設(shè)基本情況。根據(jù)金保工程建設(shè)要求，曲靖市于2011年完成金保工程一期建設(shè)驗收。目前，曲靖市醫(yī)療保險信息系統(tǒng)由全市城鎮(zhèn)職工和全市城鄉(xiāng)居民兩部分醫(yī)保信息系統(tǒng)構(gòu)成。前者包括參保管理、基金征繳、醫(yī)療待遇、公共業(yè)務(wù)等幾個業(yè)務(wù)模塊；后者包括參保管理、基金征繳、醫(yī)療待遇等業(yè)務(wù)模塊。曲靖市醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)分三個階段：第一階段（2003年-2008年）為籌建曲靖市市本級城鎮(zhèn)職工醫(yī)保信息系統(tǒng)。曲靖市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險信息系統(tǒng)自2003年開始建設(shè)，采用原勞動部核心平臺一版技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。因云南省醫(yī)保信息系統(tǒng)由省醫(yī)保統(tǒng)一招標(biāo)，經(jīng)商談，曲靖市市本級城鎮(zhèn)職工醫(yī)保信息系統(tǒng)由四川銀海軟件公司研發(fā)，于2004年部署實施，市財政投入340萬元。第二階段（2008年-2015年）新建曲靖市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)及全市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保整合系統(tǒng)，于2008年部署實施，采用原勞動部核心平臺二版技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，2009年中旬完成，市財政投入1200萬元。第三階段（2015年至今）為整合曲靖市城鎮(zhèn)職工和居民醫(yī)療保險系統(tǒng)。曲靖市醫(yī)保信息系統(tǒng)實現(xiàn)了醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程全程數(shù)字化管理，提高了工作效率，為廣大參保人員提供了方便、快捷的信息化服務(wù)。但隨著醫(yī)療保險改革的逐步深入，以及系統(tǒng)運行年限的增加，各項醫(yī)保政策的逐步推出，原有的系統(tǒng)架構(gòu)越來越難以滿足政策調(diào)整的要求。根據(jù)曲靖市醫(yī)療保險城鄉(xiāng)一體化發(fā)展需要，以及審計系統(tǒng)提出的醫(yī)保信息系統(tǒng)缺陷整改要求，需要從根本上考慮醫(yī)保信息系統(tǒng)的業(yè)務(wù)可回溯性問題、兩定機構(gòu)的數(shù)據(jù)安全性問題，以及系統(tǒng)操作的可審計等功能要求；還要滿足曲靖市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)出臺的各項便民利民醫(yī)保結(jié)算政策在系統(tǒng)中實現(xiàn)的需要，這些因素都要求對系統(tǒng)進行升級改造。2015年起曲靖市開展醫(yī)保信息系統(tǒng)升級改造工作，通過軟、硬件招標(biāo)，投入升級費用816.8萬元。按照曲靖市衛(wèi)計委、市人社局聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險整合工作的通知》要求，實現(xiàn)從2017年1月1日起城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)一信息管理，停止新農(nóng)合信息系統(tǒng)的住院門診結(jié)報業(yè)務(wù)，開通醫(yī)保信息系統(tǒng)。未接通醫(yī)保系統(tǒng)的原新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)在2016年12月25日前完成信息系統(tǒng)聯(lián)通。

2曲靖市醫(yī)保信息化建設(shè)成效探索

2.1升級改造醫(yī)保信息系統(tǒng)，建立完善覆蓋城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險的管理信息系統(tǒng)。2.1.1升級改造醫(yī)保信息系統(tǒng)，確保整合后信息系統(tǒng)安全快捷平穩(wěn)運行。按照曲靖市人民政府《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見》的要求，從2017年1月1日起，整合曲靖市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保系統(tǒng)和新農(nóng)合信息系統(tǒng)，建立完善覆蓋城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險的管理信息系統(tǒng)。整合后，把500多萬名原新農(nóng)合參保人員信息遷移至曲靖醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)，對原參合人員基礎(chǔ)信息缺失或錯誤的數(shù)據(jù)進行了比對、修改補充完善，確保參保人員參保信息的準(zhǔn)確。全市123家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（街道衛(wèi)生服務(wù)中心）、1603家村衛(wèi)生所（衛(wèi)生服務(wù)站）與醫(yī)保信息系統(tǒng)實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)，城鄉(xiāng)居民看病就醫(yī)的費用可直接結(jié)算。2018年伊始，按照云南省醫(yī)療保險基金管理中心《關(guān)于全省部署醫(yī)療保險事前提醒和事中控制信息系統(tǒng)的通知》的要求，曲靖市醫(yī)保信息系統(tǒng)事前提醒、事中監(jiān)控、事后審核全程監(jiān)控工作有條不紊地開展。目前，全市一級協(xié)議住院醫(yī)療機構(gòu)完成事前、事中部署調(diào)試138家，達77.9％；二級及以上協(xié)議住院醫(yī)療機構(gòu)完成事前、事中部署調(diào)試35家，達75％，事后審核系統(tǒng)100%覆蓋全市所有協(xié)議住院醫(yī)療機構(gòu)。2.1.2探索鄉(xiāng)村兩級醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)新路徑，確保城鄉(xiāng)居民享有優(yōu)質(zhì)服務(wù)。曲靖市醫(yī)療保險管理局為實現(xiàn)醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（HIS）和醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)軟件的數(shù)據(jù)對接，提高村衛(wèi)生所（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）的診療效率，珠街街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為首家試點單位，率先上線試運行了曲靖市鄉(xiāng)村一體化居民醫(yī)保信息系統(tǒng)。村衛(wèi)生所（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）不需要在醫(yī)院管理信息系統(tǒng)和醫(yī)保管理信息系統(tǒng)內(nèi)重復(fù)手工錄入處方、診斷記錄、用藥和治療明細(xì)等操作，只需要在鄉(xiāng)村一體化信息系統(tǒng)里直接錄入相關(guān)診療服務(wù)項目，就可以即時結(jié)算，簡化了操作流程，提高了辦事效率，方便了參保居民，有利于醫(yī)保經(jīng)辦部門對醫(yī)療機構(gòu)的實時監(jiān)管，動態(tài)掌握醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為。在2017年麒麟?yún)^(qū)珠街街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心試點成功的基礎(chǔ)上，2018年試點范圍進一步擴大到其他縣（市、區(qū)）。目前，全市有510家村衛(wèi)生所（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）開展鄉(xiāng)村一體化信息系統(tǒng)管理，實現(xiàn)了醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（HIS）和醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)軟件的數(shù)據(jù)對接。2.1.3有效加強醫(yī)保信息系統(tǒng)操作人員的培訓(xùn)，確保權(quán)益告知便民利民。每年分批組織舉辦全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暨大病保險鄉(xiāng)級業(yè)務(wù)經(jīng)辦培訓(xùn),全市各級醫(yī)保管理局、各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）社會保障服務(wù)中心相關(guān)負(fù)責(zé)人及工作人員參加培訓(xùn)。組織醫(yī)保信息系統(tǒng)管理人員和銀海軟件公司的工作人員深入鄉(xiāng)、村，加強培訓(xùn)和指導(dǎo)，確保醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)操作人員能夠進行熟練的業(yè)務(wù)操作，保證參保人員能及時享受醫(yī)保待遇。另外，自2016年5月開始，曲靖市醫(yī)療保險管理局每月定時對城鎮(zhèn)職工參保人員免費發(fā)送一條個人權(quán)益記錄短信。短信內(nèi)容主要告知城鎮(zhèn)職工參保人員個人醫(yī)療保險賬戶當(dāng)月劃賬金額及賬戶余額情況。目前，此項工作在市本級和馬龍縣試點開展。并且，建設(shè)完善網(wǎng)上信息平臺，2016年7月1日起,城鎮(zhèn)職工參保人員登陸曲靖醫(yī)保之窗，可以辦理醫(yī)?？⊕焓?，查詢參保信息及費用繳納明細(xì)、個人賬戶收入、支出明細(xì)和余額情況；查詢可支持刷卡網(wǎng)點的信息和最新醫(yī)療保險政策信息。目前，正在麒麟?yún)^(qū)、馬龍縣試點推行醫(yī)保網(wǎng)上繳費工作。2.2有效推進標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，深入開展異地就醫(yī)信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)。2.2.1按時按要求接入國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)。2017年6月8日完成曲靖市醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)接入全國跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算平臺。為加快推進定點醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)網(wǎng)工作，曲靖市將市本級三級公立醫(yī)院、各縣（市、區(qū)）人民醫(yī)院和部分中醫(yī)院等二級公立醫(yī)院等跨省異地就醫(yī)任務(wù)較重的醫(yī)療機構(gòu)率先納入國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)。2017年7月7日，完成了市第一人民醫(yī)院、第二人民醫(yī)院、市中醫(yī)院等15家二級以上公立醫(yī)院接入國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)的工作。曲靖市第一批承擔(dān)異地就醫(yī)的定點醫(yī)療機構(gòu)覆蓋曲靖所轄兩區(qū)一市六縣和一個國家級經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)，省外參保人員在曲靖就醫(yī)實現(xiàn)異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結(jié)算。曲靖市嚴(yán)格按照《跨省異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)接口規(guī)范（住院類）》、人力資源社會保障部辦公廳《關(guān)于開展社會保障卡跨省應(yīng)用工作的通知》等規(guī)范要求，開展本地系統(tǒng)改造工作。加快推進《社會保險藥品分類與代碼》《社會保險醫(yī)療服務(wù)項目分類與代碼》等技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用。已經(jīng)接入國家跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算平臺的定點醫(yī)療機構(gòu)按照云南省人社廳確定的技術(shù)接口標(biāo)準(zhǔn)完成機構(gòu)內(nèi)HIS系統(tǒng)接口改造。為確保跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算業(yè)務(wù)正常開展，市醫(yī)療保險管理局采取借用外省參保人員金融社?？ǖ榷喾N方式，順利完成各級醫(yī)院進行跨省異地就醫(yī)測試。一是進一步擴大接入國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)的協(xié)議醫(yī)藥機構(gòu)范圍。目前，全市提供省內(nèi)異地就醫(yī)持卡聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的協(xié)議醫(yī)藥機構(gòu)由2017年的723家（其中零售藥店620家）增加到1009家（其中零售藥店863家）。全市接入國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)的醫(yī)療機構(gòu)達26家（包括曲靖市第一人民醫(yī)院、麒麟?yún)^(qū)人民醫(yī)院等17家二級以上公立醫(yī)院，曲靖市麒麟?yún)^(qū)南寧街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等9家鄉(xiāng)鎮(zhèn)或街道醫(yī)療機構(gòu)），每個縣（市、區(qū)）至少有1家二級以上公立醫(yī)院和1家鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）接入國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)，省外參保人員在曲靖任何縣（市、區(qū)）就醫(yī)均可實現(xiàn)異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結(jié)算。2.2.2切實做好跨省異地就醫(yī)人員備案工作。簡化備案程序，取消需就醫(yī)地提供的所有審批、蓋章程序，簡化對轉(zhuǎn)診備案人員的簽字蓋章限制?？缡‘惖鼐歪t(yī)人員在備案時直接備案到就醫(yī)地市，參保人員可以根據(jù)病情、居住、交通等情況，按規(guī)定選擇就醫(yī)地市開通的跨省定點醫(yī)療機構(gòu)。建立異地就醫(yī)臨時備案機制，加強應(yīng)急處理。采取多種形式異地備案，擴充備案渠道，確保備案人員信息及時上傳國家跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算系統(tǒng)。截至2018年10月31日，上傳國家異地就醫(yī)結(jié)算平臺備案人員3103人，其中：職工2791人，城鄉(xiāng)居民312人。2.3強化智能監(jiān)控，全力打造“智慧醫(yī)?！表椖俊?.3.1個性化定制曲靖市醫(yī)保智。能監(jiān)控審核信息系統(tǒng)曲靖市于2016年7月1日起啟用醫(yī)保智能監(jiān)控審核信息系統(tǒng)，要求全市所有協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)住院的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險參保人員（包括城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民）在規(guī)定時間刷卡入院，并上傳醫(yī)療費用明細(xì),中心系統(tǒng)將啟動控制。智能監(jiān)控審核信息系統(tǒng)項目于2016年1月開始建設(shè)，審核系統(tǒng)包括自動審核模塊、單據(jù)管理模塊、規(guī)則管理模塊。曲靖市醫(yī)療保險管理局負(fù)責(zé)規(guī)則收集分析，經(jīng)分析討論啟用27條規(guī)則，其中醫(yī)保規(guī)則23條（涉及藥品規(guī)則10條），其他醫(yī)學(xué)規(guī)則4條。歷時6個多月，進行多次數(shù)據(jù)分析、測試，最后成功上線運行。該系統(tǒng)獨立于業(yè)務(wù)系統(tǒng)運行，對醫(yī)院上傳的明細(xì)數(shù)據(jù)通過中間數(shù)據(jù)庫進行交換，自動化審核，不影響常規(guī)業(yè)務(wù)系統(tǒng)性能，具有安全、高效、實時、智能化的特點。同時可根據(jù)醫(yī)保政策，制定相應(yīng)的審核規(guī)則，大大提高了審核工作效率。啟用醫(yī)保智能監(jiān)控審核信息系統(tǒng)，醫(yī)保審核方式發(fā)生重大變化，將實現(xiàn)快速、全面審核，解決人工抽查審核的不足、審核標(biāo)準(zhǔn)和扣款尺度的不一致、信息不對稱等問題。有效監(jiān)控醫(yī)療服務(wù)行為，更好地維護參保人權(quán)益，保證醫(yī)保基金的合理支出。2.3.2醫(yī)保智能監(jiān)控審核信息系。統(tǒng)發(fā)揮有效功能作用在堅決執(zhí)行現(xiàn)有醫(yī)保政策，參保人利益不受影響的前提下，充分利用現(xiàn)有軟件和硬件，逐步引進先進的醫(yī)保費用審核技術(shù)和管理方法，提高醫(yī)保智能審核服務(wù)水平和醫(yī)保基金的使用效率。系統(tǒng)部署、運行于醫(yī)保內(nèi)網(wǎng)，與外網(wǎng)物理隔離，保證網(wǎng)絡(luò)安全。系統(tǒng)定量、定性、定責(zé)任主體，逐單、全療程、全歷史綜合性審核。基于政策法規(guī)、臨床規(guī)范、臨床常規(guī)、診療行為合理性全方位審核；按照合規(guī)、規(guī)范、安全、合理、適度達到多層次。審核結(jié)果，每一項執(zhí)行明細(xì)，結(jié)論明確。在標(biāo)準(zhǔn)化基礎(chǔ)上推進本地化，服務(wù)于曲靖支付制度，促進基金管理水平、使用效率的提高，保障基金安全，建立評價體系，支撐談判機制。智能審核系統(tǒng)包括報銷規(guī)則審核、合理治療審核、安全用藥審核、統(tǒng)計分析。審核內(nèi)容，一是本地化醫(yī)保政策審核，包括藥品、診療項目等。例如基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)管理辦法。二是醫(yī)療行為審核，包括住院、門診、門診特定治療等。根據(jù)基本醫(yī)療保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)評價參考指標(biāo)以及臨床知識數(shù)據(jù)庫資料和本地實際數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，通過數(shù)據(jù)挖掘，篩查有違規(guī)嫌疑的異常單據(jù)。參考其它地區(qū)的醫(yī)保管理經(jīng)驗和曲靖的管理要求，設(shè)定不同就醫(yī)方式下，醫(yī)保支付費用異常單據(jù)的篩查規(guī)則，如超低標(biāo)準(zhǔn)入院、可疑違規(guī)轉(zhuǎn)院等。三是臨床規(guī)范性審核，包括安全性、合理性和適度性。醫(yī)保智能監(jiān)控審核信息系統(tǒng)將獲取的醫(yī)院上傳數(shù)據(jù)，根據(jù)預(yù)先設(shè)定好的規(guī)則參數(shù)，對數(shù)據(jù)進行逐一檢查，篩選出違反規(guī)則的數(shù)據(jù)，打上相應(yīng)的標(biāo)記。審核人員進行人工審核時，可參考系統(tǒng)自動審核結(jié)果，重點審查系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)的問題單據(jù)，根據(jù)人工判斷，對單據(jù)審核結(jié)果做出調(diào)整。系統(tǒng)可以多種方式向醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)公示審核結(jié)果。通過醫(yī)保智能審核以及實地稽核，截至2018年10月31日，共稽核住院醫(yī)療機構(gòu)1457家，其中，市本級56家，縣級1401家，市本級醫(yī)療機構(gòu)稽核率達100%，縣級醫(yī)療機構(gòu)稽核率達65%，共收回違規(guī)金額2949萬元。市本級共審核結(jié)算協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)住院100249人次，醫(yī)療費用90582萬元，核對智能審核疑點明細(xì)數(shù)據(jù)15萬條，對醫(yī)療機構(gòu)審核扣款265萬元。曲靖市通過建設(shè)醫(yī)療費用智能審核系統(tǒng)，實現(xiàn)事前提示、事中監(jiān)控和事后責(zé)任追溯；通過建設(shè)醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)管理系統(tǒng)，提供完善的醫(yī)院績效評價體系，促進監(jiān)管與績效并行；通過大病經(jīng)辦系統(tǒng)，人社通APP等建設(shè)，提升服務(wù)，實現(xiàn)醫(yī)保業(yè)務(wù)移動化辦理，參保人便捷就醫(yī)等。隨著醫(yī)保智能監(jiān)控審核信息系統(tǒng)的啟用,進一步完善監(jiān)控規(guī)則、擴大監(jiān)控范圍、提高監(jiān)控質(zhì)量與效率，完善相關(guān)知識庫建設(shè)，打造“智慧醫(yī)?！?。

3醫(yī)保信息化建設(shè)難點

曲靖市覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會保障體系基本建立，已經(jīng)解決了從無到有的問題，現(xiàn)在面對的是人民群眾更高水平、更高質(zhì)量、更加便捷的需求，但制度公平性依然不足，總體待遇水平不高，部分險種、部分區(qū)域參保率處于較低水平。盡管曲靖市積極推進人力資源和社會保障領(lǐng)域的公共服務(wù)體系建設(shè)，但在醫(yī)保信息化建設(shè)中仍存在許多短板，尤其是在信息化建設(shè)方面還存在發(fā)展不均衡、信息共享難、深度應(yīng)用少等突出問題，還不能很好滿足群眾需求和決策需要。3.1醫(yī)保信息化建設(shè)發(fā)展總體水平還不高。信息化建設(shè)發(fā)展的頂層設(shè)計和統(tǒng)籌規(guī)劃力度不夠，各類信息系統(tǒng)不能有效聯(lián)通，信息孤島大量存在，網(wǎng)絡(luò)和信息安全形勢嚴(yán)峻。從云南各州市實際發(fā)展來看，由于地區(qū)間經(jīng)濟社會發(fā)展和地方財力保障差別，信息化建設(shè)投入差距較大。近年來，大部分州市系統(tǒng)建設(shè)投入不足，數(shù)據(jù)中心核心設(shè)備運行時間較長，帶病運行，抵御風(fēng)險能力較弱。3.2數(shù)據(jù)共享和資源有效利用還不夠。2018年6月10日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《進一步深化“互聯(lián)網(wǎng)+政務(wù)服務(wù)”推進政務(wù)服務(wù)“一網(wǎng)、一門、一次”改革實施方案》（國辦發(fā)〔2018〕45號）文件，國家發(fā)改委、國辦電子政務(wù)辦牽頭，聯(lián)合多部門開展了“群眾辦事百項堵點疏解行動”，人社部、醫(yī)保局牽頭的就有31項，涉及社保部門的有8項。造成群眾辦事堵點的原因多數(shù)是基礎(chǔ)數(shù)據(jù)沒有實現(xiàn)共享，造成了數(shù)據(jù)的“條塊”分割，缺乏共享。信息化應(yīng)用潛力沒有充分發(fā)揮。信息資源開發(fā)利用力度不夠，資源共享體系尚未健全，創(chuàng)新度不夠。信息化資金投入不足，政府、企業(yè)和社會資金的多元化信息化投融資機制尚未建立。同一個人的基礎(chǔ)信息在就業(yè)、社保、醫(yī)保、人事管理、勞動關(guān)系等業(yè)務(wù)領(lǐng)域重復(fù)采集，造成了系統(tǒng)建設(shè)分散、經(jīng)費投入浪費、基層重復(fù)勞動。各業(yè)務(wù)之間的數(shù)據(jù)聯(lián)通通道還沒有建立，造成各業(yè)務(wù)無法協(xié)同聯(lián)動。數(shù)據(jù)資源還不能有效利用，數(shù)據(jù)能力沒有充分發(fā)揮，比如，城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險貧困人口100%參保，數(shù)據(jù)不統(tǒng)一，導(dǎo)致參保率標(biāo)準(zhǔn)不一。既不利于開展宏觀決策分析，更不利于制定精準(zhǔn)的對策措施。3.3容災(zāi)機制不健全，安全風(fēng)險大。大部分地區(qū)還沒有建立同城和異地容災(zāi)中心，一旦現(xiàn)有數(shù)據(jù)中心受到自然災(zāi)害、網(wǎng)絡(luò)攻擊、病毒感染，將會導(dǎo)致系統(tǒng)癱瘓、業(yè)務(wù)中斷、數(shù)據(jù)丟失，嚴(yán)重影響人民群眾的切身利益，進而引發(fā)社會問題。應(yīng)用系統(tǒng)等級保護定級備案偏少。3.4技術(shù)力量薄弱信息化機構(gòu)和隊伍不適應(yīng)信息化發(fā)展的需要，人員配備與急速增長的工作任務(wù)不相適應(yīng)，既懂政策經(jīng)辦、又懂信息化的復(fù)合型技術(shù)人才十分缺乏。信息化建設(shè)隊伍力量不足，工作人員專業(yè)素養(yǎng)有待提高。除曲靖市醫(yī)療保險管理局設(shè)置了信息統(tǒng)計科之外，其它各縣級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)均沒有專門的信息化機構(gòu)，越往下人越少，而經(jīng)辦工作的重心都在基層，服務(wù)對象也都在基層，這么少的人員遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，難以應(yīng)付這么大的工作量和工作任務(wù)。

4思考

當(dāng)前，以新一代信息通信技術(shù)為基礎(chǔ)、互聯(lián)網(wǎng)為支撐、云計算大數(shù)據(jù)為驅(qū)動力的信息經(jīng)濟蓬勃興起，正全方位加速推動傳統(tǒng)經(jīng)濟和社會發(fā)生深刻變革，新經(jīng)濟、新業(yè)態(tài)、新模式層出不窮。面對新形勢和發(fā)展需要，推進醫(yī)保信息化建設(shè)，首要的也是最根本的是要堅持以人民為中心的發(fā)展思想，把增進人民福祉、促進人的全面發(fā)展作為工作的出發(fā)點和落腳點。機構(gòu)改革后，新組建的醫(yī)療保障組織體系被賦予新的使命，以前醫(yī)療救助領(lǐng)域多個部門都有所涉及，呈現(xiàn)碎片化特征，與基本醫(yī)保銜接存在漏洞，政府部門間存在信息孤島。統(tǒng)一到一個部門來管理后，信息的完整性、政策的統(tǒng)一性將會加強，制度之間的銜接等方面都會更加順暢，將有利于三醫(yī)聯(lián)動推動，能夠提升醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保障能力，建立更加平衡的供需機制。2019年1月在北京召開的全國醫(yī)療保障工作會議，強調(diào)2019年醫(yī)療保障部門將重點做好的工作之一是：夯實醫(yī)?；A(chǔ)工作，推進標(biāo)準(zhǔn)化和信息化建設(shè)，提升經(jīng)辦服務(wù)水平，做好異地就醫(yī)直接結(jié)算，提升醫(yī)保法制化水平。隨著改革的不斷深入，醫(yī)保領(lǐng)域惠民政策的實施也將更加“精準(zhǔn)有力”，要求充分運用信息化手段，通過加強信息化建設(shè)，促進公共服務(wù)能力提升，把黨的惠民政策落到實處，全面打通醫(yī)保服務(wù)群眾“最后一公里”。全面加強醫(yī)保信息化建設(shè)，就必須加快轉(zhuǎn)變服務(wù)理念和思維方式，主動適應(yīng)群眾需求，堅持以信息化為引領(lǐng)，提升服務(wù)能力，優(yōu)化服務(wù)供給，推進決策科學(xué)化、管理精準(zhǔn)化、服務(wù)人本化。4.1大力推進信息基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)。加快推進城域間骨干網(wǎng)絡(luò)建設(shè)和城域網(wǎng)扁平化改造，擴大網(wǎng)絡(luò)出口帶寬。加快新型智慧城市建設(shè)步伐，運用云計算、大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)、空間地理信息集成等新一代信息技術(shù)，構(gòu)建新型智慧城市IT支撐體系。只有建成互聯(lián)互通的信息網(wǎng)絡(luò)服務(wù)平臺，才能實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享、交換，支撐跨行業(yè)的業(yè)務(wù)協(xié)同與整合。通過加強醫(yī)保信息化建設(shè)的頂層設(shè)計，推動信息技術(shù)在醫(yī)保領(lǐng)域的廣泛覆蓋和深度應(yīng)用。加強統(tǒng)籌規(guī)劃，準(zhǔn)確把握醫(yī)保新時期的各項重點工作，推進信息技術(shù)和醫(yī)保各業(yè)務(wù)的融合，加快創(chuàng)新成果的推廣應(yīng)用。4.2強化信息網(wǎng)絡(luò)安全責(zé)任落實。對本地的系統(tǒng)和網(wǎng)絡(luò)，特別是關(guān)鍵信息基礎(chǔ)設(shè)施定期進行地毯式排查，不留死角，不走過場。對發(fā)現(xiàn)的風(fēng)險隱患和安全漏洞，及時整改、修復(fù)，并形成常態(tài)化機制。建立和完善覆蓋醫(yī)保信息系統(tǒng)的網(wǎng)絡(luò)運維體系和信息安全預(yù)警監(jiān)測體系，實現(xiàn)對全網(wǎng)運行狀態(tài)、安全態(tài)勢，特別是異地就醫(yī)等跨地區(qū)系統(tǒng)的及時監(jiān)控。確保在突發(fā)信息安全事件時能夠及時響應(yīng)、上下聯(lián)動、妥善應(yīng)對，進一步完善本地區(qū)的應(yīng)急預(yù)案。4.3切實保障數(shù)據(jù)安全。要加強容災(zāi)系統(tǒng)建設(shè)，積極創(chuàng)造條件，優(yōu)化配置資源，開展同城災(zāi)備和異地災(zāi)備建設(shè)，進一步完善重要系統(tǒng)的安全防護措施。推進重要信息系統(tǒng)等級保護工作，逐步完成所有信息系統(tǒng)的定級備案和整改測評，建立健全信息安全管理制度，強化管理制度的執(zhí)行力和安全策略的有效性。落實安全審查制度，審視個體數(shù)據(jù)采集、傳輸、保管、使用的每個環(huán)節(jié)，排查信息泄露隱患；審視網(wǎng)絡(luò)的每個連接邊界，堵塞系統(tǒng)安全漏洞；把安全要求貫穿到系統(tǒng)研發(fā)、部署、運維的全鏈條，把“信息系統(tǒng)不經(jīng)安全測試不得上線運行”作為基本的安全準(zhǔn)則。4.4完善協(xié)作管理機制。當(dāng)前，按照國務(wù)院和云南省政府要求，政府組成部門間的信息系統(tǒng)整合共享的力度和深度不斷加大。不僅要支撐內(nèi)部業(yè)務(wù)和線上公共服務(wù)，還要跨界融合、協(xié)同共享。在確保安全、規(guī)范和可控的前提下，從機制管理和技術(shù)保障兩方面入手，實現(xiàn)政務(wù)服務(wù)事項跨地區(qū)遠(yuǎn)程辦理、跨層級聯(lián)動辦理、跨部門協(xié)同辦理，實實在在推進“放管服”改革。4.5加快對醫(yī)保信息化管理人。員的培養(yǎng)建立完善的信息化管理機構(gòu)人才體系，建立一支高素質(zhì)的計算機軟、硬件管理隊伍。對醫(yī)療保險管理信息化建設(shè)進行有效組織及管理，嚴(yán)格抓好信息化建設(shè)質(zhì)量，提高醫(yī)療保險管理效率及決策的科學(xué)性。進一步發(fā)揮信息技術(shù)優(yōu)勢，將信息管理全面應(yīng)用于對醫(yī)保協(xié)議醫(yī)藥機構(gòu)事前、事中、事后管理的全過程，提高醫(yī)療保險管理的效率，確保醫(yī)療保險基金的安全運行。4.6充分釋放醫(yī)保信息化建設(shè)?！凹t利”真正把信息化變成便捷工作的工具，提供優(yōu)質(zhì)高效服務(wù)的載體，通過對服務(wù)訴求的實時感知與動態(tài)分析，變“服務(wù)對象找我”為“我找服務(wù)對象”，提高服務(wù)的針對性，充分釋放服務(wù)資源的“紅利”。按照深化“放管服”改革要求，進一步精簡各類證明手續(xù)，按照信息化的要求簡化和改造業(yè)務(wù)流程，推動辦事事項名稱、適用依據(jù)、申請材料、辦理流程標(biāo)準(zhǔn)化，從信息化應(yīng)用和優(yōu)化服務(wù)的角度，對現(xiàn)有的業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程進行重塑和再造。打通部門、地域之間的信息壁壘，健全業(yè)務(wù)之間的協(xié)同協(xié)作機制，打通線上線下，實現(xiàn)窗口服務(wù)、網(wǎng)上服務(wù)和社會化服務(wù)的協(xié)同，變“群眾來回跑”為“部門協(xié)同辦”，讓“群眾少跑腿，信息多跑路”，使群眾只進一次門、只填一次表。金融社?？ㄊ沁B接每個參保人最直接的媒介，也是醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)群眾的有力抓手。通過金融社保卡的拓展應(yīng)用，有利于參保人員便捷地享受社會保障和金融服務(wù)，有利于人民群眾更好地享受政府提供的各項公共服務(wù)。

【參考文獻】

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作者:張寶丹 單位:曲靖市人力資源和社會保障局