導語：醫(yī)保試點實現(xiàn)全民醫(yī)保論文一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

編者按：本文主要從城鎮(zhèn)居民醫(yī)療現(xiàn)狀及存在問題；街道社區(qū)醫(yī)療保險工作的對策思考進行論述。其中，主要包括：建立城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險制度和農村建立合作醫(yī)療制度之后又一重大舉措、社區(qū)衛(wèi)生服務模式、社區(qū)醫(yī)保管理平臺建設滯后、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險試點的推開，是醫(yī)療保險制度改革邁向全民醫(yī)保、完善目標關鍵性的一步、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保試點基本原則、構筑預警、監(jiān)管、處理三大網(wǎng)絡體系、建立執(zhí)法、維權機制、強化基礎設施，提高服務能力、全面推進基層平臺建設、加強醫(yī)療保障隊伍建設、轉變基層政府管理服務職能等，具體請詳見。

全國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作會議召開后，已有79個城市作為流動城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險試點城市，并計劃在近幾年覆蓋全體城鎮(zhèn)非從業(yè)居民。這是建立城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險制度和農村建立合作醫(yī)療制度之后又一重大舉措，是醫(yī)療保障制度建設和完善社會保障體系的重要組成部分，也是構建和諧社會的必經(jīng)之路。國務院下發(fā)的《關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》明確要求開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作要充分發(fā)揮城市社區(qū)服務組織的作用。整合、提升、拓寬城市社區(qū)服務組織的功能。加強社區(qū)服務平臺建設，做好基本醫(yī)療保險管理服務工作，大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務和社區(qū)醫(yī)保是社區(qū)居民醫(yī)療保險制度改革，能否順利進行的重要保證。

一、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療現(xiàn)狀及存在問題

(一)社區(qū)衛(wèi)生服務模式社區(qū)衛(wèi)生服務是隨著現(xiàn)代醫(yī)療需求而產(chǎn)生的一種全新的衛(wèi)生服務模式，在推行城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險試點的過程中

由于參保人員大多為老人、小孩、并軌轉制企業(yè)的弱勢群體、失業(yè)或無業(yè)人員，因此社區(qū)醫(yī)療服務便上升為人們關注的焦點。但是眼下大多數(shù)社區(qū)衛(wèi)生服務仍然不能滿足居民的各種需求，呈現(xiàn)處“叫好不叫座”的尷尬場面。究其原因，有以下幾點：

第一，較多的患者對社區(qū)醫(yī)療服務能力缺乏信心。勝利街道居委會的xx主任告訴我們，居民們普遍認為社區(qū)醫(yī)療服務機構的醫(yī)生醫(yī)術不高，設備簡陋，生怕在社區(qū)就診“小病拖成大病，感冒治成肺炎”。尤其對全科醫(yī)生持懷疑態(tài)度。

第二，社區(qū)醫(yī)院的硬件水平堪憂。其中有不少用藥遭到患者非議。園林街道人大社區(qū)衛(wèi)生服務站孟大夫稱，雖然現(xiàn)在社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療藥品范圍放開了許多，但還是沒法滿足患者要求，好多就診的大爺、大嬸們都要兩頭跑：在大醫(yī)院就診、看完病、拿著針劑藥品到社區(qū)醫(yī)院點滴。有些疾病需要作CT、彩超、X光片的。社區(qū)醫(yī)院不具備這些設備、患者只能先在大醫(yī)院就診。這也是大多數(shù)歲數(shù)比較大的患者怕麻煩不來社區(qū)醫(yī)院看病的重要原因。

第三，調研還發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)在社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生的定位非?；\統(tǒng)，大多是預防、保健、醫(yī)療、康復、健康教育、計劃生育，沒有對公共服務、社會管理、疾病治療和疾病防止加以區(qū)別，沒有細致考慮各地醫(yī)療資源現(xiàn)狀，發(fā)揮作用不夠、機械地按統(tǒng)一標準劃分社區(qū)衛(wèi)生機構。

(二)社區(qū)醫(yī)保管理平臺建設滯后

職工的醫(yī)療保險平臺是單位，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的組織實施網(wǎng)絡則可以依賴社區(qū)。實際上，每一個街道、社區(qū)都已建立了勞動和社會保障站；但是省市一級勞動和社會保障部門不負責具體操作；社會保險部門又不能隔著鍋臺指導街道、社區(qū)的社會保險、醫(yī)療保險這一塊業(yè)務，這樣街道社區(qū)機構等于是聾子的耳朵——擺設。雖然，國家召開了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作會議，也有規(guī)劃。但是社會保險法規(guī)、醫(yī)療保障政策還不完善、需要細化，社會保險機構、醫(yī)療保障難以操作、街道社區(qū)無法律依據(jù)，對參加養(yǎng)老保險、登記繳費、審核、監(jiān)察、責任的追究沒有章程、缺乏措施、政策法律建設不健全，難以震懾和阻止違法行為、處罰乏力，難以維護城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障合法權益。人員編制、經(jīng)費保障、監(jiān)察辦案機構等等存在很多問題，嚴重地影響了社會保險、醫(yī)療保障的工作效益。街道社區(qū)醫(yī)療保障管理平臺目前是硬件不硬、軟件太軟。

二、街道社區(qū)醫(yī)療保險工作的對策思考．

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險試點的推開，是醫(yī)療保險制度改革邁向全民醫(yī)保、完善目標關鍵性的一步。但勿庸諱言、建立符合中國國情的醫(yī)療保險制度，加緊實施城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險擴面專項行動，按照“低費率、保大病、保當期的構思、根據(jù)城鎮(zhèn)居民的特點和醫(yī)療需求、以及街道社區(qū)的承受能力，合理確定繳費基數(shù)和繳費比例，在開展養(yǎng)老保險擴面的基礎上，同步推進居民醫(yī)療保險擴面行動，避免城鎮(zhèn)居民因大病造成的養(yǎng)老和健康風險，為城鎮(zhèn)居民穩(wěn)定構筑雙保險機制。

(一)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保試點基本原則

第一是低水平起步原則。從我國經(jīng)濟社會發(fā)展水平的實際國情出發(fā)，根據(jù)各方承受能力，合理確定籌資水平，保障標準。重點保障城鎮(zhèn)非從業(yè)居民的住院和門診的大病醫(yī)療需求，同時鼓勵有條件的地區(qū)逐步試行醫(yī)療費用統(tǒng)籌。隨著經(jīng)濟社會的發(fā)展逐步提高醫(yī)療保障水平，擴大醫(yī)療保險的受益面，確保醫(yī)療保險的長足發(fā)展。

第二是確保自愿原則。國務院決定2007年在有條件的省市、選定2—3個城市啟動試點，明確確定地方進行試點的自愿性，充分尊重地方的積極性和主動性。廣泛宣傳和重點宣傳相結合，城鎮(zhèn)居民可自愿繳費、參加醫(yī)療保險，充分尊重群眾的意愿和選擇，政府作為后盾、建立財政輔助制度、引導和幫助居民參加醫(yī)療保險。

第三，屬地化管理原則。明確國家、省、市、縣的責任，國家確定基本原則和主要政策，地方確定具體辦法。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行屬地化管理。統(tǒng)籌層次原則上參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的規(guī)定，以有利于發(fā)揮現(xiàn)有管理體系的優(yōu)勢。社會保險機構醫(yī)療保險的工作職能，貼近基層、和諧社會，從長遠考慮要積極探索適合城鎮(zhèn)居民特點的醫(yī)療保險辦法，大力實施“低費率、保大病”的政策，鼓勵居民參加醫(yī)療保險進而社會保險，將城鎮(zhèn)居民完全納入社會保障范圍。

第四，統(tǒng)籌協(xié)調原則。堅持以人為本，做好醫(yī)療保障相關工作基本政策、基本標準和管理措施等的銜接，保證城鎮(zhèn)居民保險試點的順利進行和醫(yī)療保障各類制度的協(xié)調推進。

(二)構筑預警、監(jiān)管、處理三大網(wǎng)絡體系

1．建立欠費監(jiān)控預警網(wǎng)絡體系。建立居民參保繳費監(jiān)控預警體系，由街道(鎮(zhèn))、村、社區(qū)、勞動或社會保障管理服務機關對欠費居民實行直接監(jiān)控，每月對轄區(qū)居民繳納保費情況進排查，督促參保居民按時足額繳納社會保險費或醫(yī)療保險費。

2．按經(jīng)濟情況對參保居民建立分類監(jiān)管網(wǎng)絡體系。對老、幼、轉制、合并病殘居民家庭的經(jīng)濟收入進行深入細致、客觀的綜合性等級排隊評價；對經(jīng)濟收入比較穩(wěn)定家庭居民的繳費情況進行重點監(jiān)控，存在欠費的要限期補交、不按規(guī)定繳費的要降低其信用等級。

3．完善參保關系監(jiān)察、爭議調處網(wǎng)絡體系。健全完善市、(縣)鎮(zhèn)、街道、社區(qū)社會保險管理服務機構專兼職人員到位，實現(xiàn)定人、定崗、定責，條件好的可以聘請為社會保險聯(lián)絡員、成立街道(社區(qū))調解組織，形成四級監(jiān)控、爭議調處網(wǎng)絡，實行網(wǎng)絡式管理，隨時掌握轄區(qū)內的舉報投訴、爭議情況，維護參保居民合法權益，把問題解決在基層及萌芽狀態(tài)。對參保當事人及時、滿意答復，確保不出現(xiàn)惡性有爭議案件或群體性突發(fā)事件。

(三)建立執(zhí)法、維權機制。

1．加強與工會、民政、工商、稅務、公檢法、銀行等部門的互動、建立聯(lián)合執(zhí)法機制，形各部門齊抓共管的工作局面，特別是對惡意欠費群眾，嚴重違反醫(yī)療保障法規(guī)的團體、機構，加大聯(lián)合處罰力度，取消其信貸款、社保、民政，勞保優(yōu)惠政策享受資格等，該強制執(zhí)行的從速處理，該依法處理的決不手軟，并在新聞媒體上、社區(qū)街道及時曝光，使一些違反醫(yī)療保障法規(guī)的機構或居民受到嚴重處罰。

2．建立突發(fā)性應急機制。專門編制醫(yī)療保障關系專項應急預案、有效應對因醫(yī)療保障關系、醫(yī)患矛盾而引發(fā)的突發(fā)性群體事件，明確應急的工作組織體系、機構設置、人員分工預警機制、信息、應急保障等內容、全面提升事件處理的應急反應能力，將突發(fā)群體事件造成的損失降到最低點。

3．完善醫(yī)療保障應急周轉金機制。建立市、縣、鎮(zhèn)三級應急周轉金制度，對短期內無法按正常途徑解決醫(yī)療保險基金影響醫(yī)療保險聲譽的，先由街道、社區(qū)專項資金墊付，當街道社區(qū)無力支付時，啟動市、縣級應急周轉金，確保社會秩序持續(xù)穩(wěn)定。

(四)強化基礎設施，提高服務能力

1．全面推進基層平臺建設。在基層勞動和社會保障機構建設中，要有醫(yī)療保障工作責任，按照機構人員、場地、經(jīng)費、制度、工作“六到位”要求，進一步加強醫(yī)療保障服務建設，在村(社區(qū))建立醫(yī)療保障服務站；梳理醫(yī)療保障工作各項管理和服務職能，確保醫(yī)療保障管理與服務職能的下延。

2．加強醫(yī)療保障隊伍建設。加強執(zhí)法力量，壯大執(zhí)法隊伍，改善仲裁員和監(jiān)察員的隊伍結構，提高執(zhí)法人員的政治和業(yè)務素質，不斷提升醫(yī)療保障執(zhí)法功能的社會公信度，促其醫(yī)療保障執(zhí)法監(jiān)察職能的下延，有條件的在縣設立監(jiān)察機構、街道配備兼職檢查員。

3．轉變基層政府管理服務職能。政府作為醫(yī)療保障強大后盾，資金上要保證應急機制的運轉、政策上是群眾的靠山，在工作服務中要轉變職能，將城鎮(zhèn)居民列為重點服務對象之一，社區(qū)內居住的各類群體一視同仁、平等相待。根據(jù)當?shù)鼐用窬幼√攸c，加強和改善對城鎮(zhèn)居民的公共服務和社會管理，為城鎮(zhèn)居民的生活與勞動創(chuàng)造有利條件，促進社會安定、為老弱病殘、改制并軌企業(yè)弱勢群體提供基本保障