新醫(yī)改五大看點(diǎn)：

一：加快推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度建設(shè)：解決“看病貴”問(wèn)題

主要內(nèi)容：

1、未來(lái)3年，國(guó)家將使城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民（主要指城鎮(zhèn)非就業(yè)人群）醫(yī)保和新農(nóng)合三大公立醫(yī)療保險(xiǎn)的參保率提高到90%以上。

2、2014年，對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到每人每年120元，并適當(dāng)提高個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，提高報(bào)銷(xiāo)比例和支付限額。兩項(xiàng)醫(yī)保的最高報(bào)銷(xiāo)水平（即“封頂線(xiàn)”）已經(jīng)鎖定，為人均收入的6倍。

亮點(diǎn)：

摘要：隨著新醫(yī)改措施的不斷完善和推進(jìn)，醫(yī)院處于深化改革的進(jìn)程之中，要重點(diǎn)關(guān)注新醫(yī)改背景下的醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)部控制管理工作，深入剖析醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)部控制存在的缺陷和不足，合理確定醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)控管理目標(biāo)定位，強(qiáng)化醫(yī)院預(yù)算管理與控制，全面落實(shí)收入支出管理和控制，優(yōu)化貨幣資金管控，強(qiáng)化固定資產(chǎn)及庫(kù)存物資的管控，完善內(nèi)部監(jiān)督，整體提高醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)控管理水平。

關(guān)鍵詞：新醫(yī)改；醫(yī)院；財(cái)務(wù)；內(nèi)部控制；管理

新醫(yī)改背景下的醫(yī)院發(fā)展面臨巨大挑戰(zhàn)，要深入剖析新醫(yī)改背景下醫(yī)院財(cái)務(wù)管理存在的認(rèn)知和實(shí)務(wù)上的盲區(qū)，探索新醫(yī)改背景下醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)部控制和管理措施，有效杜絕和減少各類(lèi)欺詐、舞弊的現(xiàn)象，降低財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)信息及其他信息的失真，確保醫(yī)院財(cái)務(wù)管理內(nèi)部控制工作的有序高效完成。

一、新醫(yī)改背景下醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)部控制存在的問(wèn)題剖析

為了進(jìn)一步強(qiáng)化新醫(yī)改背景下的管理，醫(yī)院建立了相應(yīng)的工作和議事細(xì)則，逐漸形成醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)部控制制度，對(duì)資金管理計(jì)劃、審計(jì)、物資采購(gòu)等事宜進(jìn)行了明確的規(guī)定，然而在組建及運(yùn)營(yíng)中尚存在以下一些缺陷和不足：（一）財(cái)務(wù)戰(zhàn)略及內(nèi)部控制尚未完善。當(dāng)前隨著醫(yī)改的不斷深入，醫(yī)院采用集團(tuán)化管理的新模式，原有垂直管理模式暴露出滯后性，現(xiàn)有的財(cái)務(wù)報(bào)表、統(tǒng)計(jì)等基礎(chǔ)性工作難以滿(mǎn)足現(xiàn)代醫(yī)院的新型管理和內(nèi)控需求，醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理目標(biāo)定位也不夠明確，沒(méi)有結(jié)合醫(yī)院的整體發(fā)展戰(zhàn)略進(jìn)行統(tǒng)籌考慮和設(shè)計(jì)。（二）預(yù)算管理存在欠缺。新醫(yī)改背景下的醫(yī)院內(nèi)部采用全面預(yù)算管理方法，涵蓋預(yù)算編制、預(yù)算執(zhí)行、預(yù)算考評(píng)等階段，然而當(dāng)前的預(yù)算編制欠缺科學(xué)合理性，年度預(yù)算與醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展規(guī)劃相脫節(jié)，對(duì)預(yù)算管理科學(xué)的認(rèn)知不夠全面，在預(yù)算編制和預(yù)算實(shí)際執(zhí)行方面不相匹配，并缺乏各科室和分院區(qū)的有效指導(dǎo)和溝通協(xié)調(diào)，預(yù)算編制的精細(xì)化程度也存在不足。從預(yù)算執(zhí)行來(lái)看缺乏有效的監(jiān)管，停留于控制實(shí)際發(fā)生金額在預(yù)算指標(biāo)的層面下，在實(shí)際執(zhí)行中卻因多種原因而影響預(yù)算的進(jìn)度，出現(xiàn)預(yù)算大量調(diào)整、挪用等現(xiàn)象，使預(yù)算執(zhí)行與預(yù)算編制相偏離。從預(yù)算考評(píng)來(lái)看，各部門(mén)沒(méi)有認(rèn)真進(jìn)行預(yù)算分析工作，缺乏預(yù)算執(zhí)行的月度分析和追蹤監(jiān)管，沒(méi)有依照預(yù)算評(píng)價(jià)考核程序進(jìn)行績(jī)效考核，難以發(fā)揮其考評(píng)作用。（三）成本管理存在欠缺。醫(yī)院科室成本分?jǐn)倶?biāo)準(zhǔn)尚未細(xì)化，沒(méi)有進(jìn)行間接費(fèi)用的合理分配，降低了醫(yī)院全成本核算的準(zhǔn)確性。同時(shí)，醫(yī)院尚未實(shí)現(xiàn)病種成本核算，由于當(dāng)前的醫(yī)院成本核算的精細(xì)化程度不足，導(dǎo)致病種成本核算相對(duì)弱化，難以起到控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的作用。（四）資產(chǎn)管理的效用不足。隨著醫(yī)院的快速發(fā)展，醫(yī)院基本建設(shè)和設(shè)備購(gòu)置需求不斷增加，由于缺乏有效盤(pán)點(diǎn)和清查，存在資產(chǎn)重復(fù)購(gòu)置、閑置等問(wèn)題，暴露出賬賬不符、賬實(shí)不符的缺陷。在藥品及庫(kù)存物資管理控制方面也存在失控現(xiàn)象，在粗放式財(cái)務(wù)管理模式和狀態(tài)下，藥品管理不到位，庫(kù)存物資管理明顯存在漏洞，也沒(méi)有形成相對(duì)完善的藥品及庫(kù)存物資清查制度，對(duì)藥品庫(kù)存管理存在無(wú)人監(jiān)管的現(xiàn)象，長(zhǎng)此以往極易引發(fā)財(cái)務(wù)舞弊現(xiàn)象。（五）內(nèi)部審計(jì)相對(duì)薄弱。醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)在獨(dú)立性方面明顯存在不足，人員配置方面也缺乏科學(xué)合理性，內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)和單位各方人員有著利益關(guān)系，難以在審計(jì)工作中進(jìn)行財(cái)務(wù)內(nèi)控工作的監(jiān)督，尤其在貨幣資金、庫(kù)存藥品監(jiān)督上存在較大的疏忽。同時(shí)，內(nèi)部審計(jì)人員自身隊(duì)伍的素質(zhì)也存在參差不齊的現(xiàn)象，難以適應(yīng)新醫(yī)改背景下醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)部審計(jì)的控制管理需求。

二、新醫(yī)改背景下醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)控管理的對(duì)策分析

摘要：孕育三年,在全國(guó)人民共同期待下,《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥體制改革的意見(jiàn)》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)<意見(jiàn)>)于2009年4月6日正式出臺(tái)。文章第一句話(huà),便直指一個(gè)目標(biāo):逐步實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。一個(gè)“人”字,貫穿了這份重要文件的始終,明確了政府職能的轉(zhuǎn)變和整合。此外,《意見(jiàn)》還提出在未來(lái)3年內(nèi),中國(guó)將重點(diǎn)抓好基本藥物制度、基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系、基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化和公立醫(yī)院改革試點(diǎn)等重點(diǎn)改革,明顯緩解中國(guó)民眾“看病難、看病貴”的問(wèn)題。這是涉及每個(gè)人利益的醫(yī)改“意見(jiàn)”,讓老百姓享受更多的醫(yī)療實(shí)惠。

一、回顧醫(yī)改20年的歷史以及現(xiàn)階段面臨的問(wèn)題

醫(yī)改20年,中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革成了“夾生飯”,過(guò)去20年醫(yī)療改革形成了三個(gè)致命傷:一是醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋率過(guò)低、強(qiáng)制性不夠、預(yù)防功能不強(qiáng);二是醫(yī)療服務(wù)價(jià)格混亂,導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)攀高;三是政府投入比例過(guò)低,對(duì)醫(yī)療市場(chǎng)管理力度不強(qiáng),直接導(dǎo)致患者不滿(mǎn)意。對(duì)于中國(guó)醫(yī)改的“疑難雜癥”而言,從眼下的實(shí)際情況來(lái)看,亟須解決以下三大問(wèn)題:一是如實(shí)承認(rèn)社會(huì)需求的差異性,隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展,在基本醫(yī)療衛(wèi)生保障之外,人們還需要更高層次的醫(yī)療服務(wù);二是從政策層面實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的統(tǒng)籌配置,通過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的錯(cuò)位競(jìng)爭(zhēng),繁榮各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng);三是實(shí)際操作中盡量簡(jiǎn)化行政審批等程序、降低行業(yè)準(zhǔn)入與人才流動(dòng)的門(mén)檻。面對(duì)過(guò)去的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn),針對(duì)熱點(diǎn)和難點(diǎn),《意見(jiàn)》從中國(guó)國(guó)情出發(fā),從老百姓的利益出發(fā),“推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)”、“初步建立國(guó)家基本藥物制度”、“建立政府主導(dǎo)的多元衛(wèi)生投入體制”等切中要害,讓老百姓真正體會(huì)到醫(yī)改給老百姓帶來(lái)的實(shí)惠。

二、新醫(yī)改惠及人民群眾

1、全民醫(yī)保:解決“看病貴”問(wèn)題。現(xiàn)在,城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)基本覆蓋城鄉(xiāng)。未來(lái)3年,國(guó)家將使城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)三大公立醫(yī)療保險(xiǎn)的參保率提高到90%以上。2010年,對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到每人每年120元,并適當(dāng)提高個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、提高報(bào)銷(xiāo)比例和支付限額,兩項(xiàng)醫(yī)保的最高報(bào)銷(xiāo)水平(即“封頂線(xiàn)”)將定為人均收入的6倍。到時(shí),將解決老百姓“看病貴”的問(wèn)題。

2、醫(yī)療重心下移:解決“看病難”問(wèn)題?？床‰y的根源就在于醫(yī)療資源分布不均衡。有限的醫(yī)療資源過(guò)度集中在市區(qū)大醫(yī)院,大醫(yī)院擁擠不堪,城市基層醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療單位則門(mén)可羅雀。新醫(yī)改強(qiáng)調(diào)將醫(yī)療重心下移,加快農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè),實(shí)現(xiàn)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的全面覆蓋,加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè),著力提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)水平和質(zhì)量。形成“大三甲醫(yī)院+社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)”的新格局。到時(shí),老百姓看病不再難。

[摘要]通過(guò)分析公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的特點(diǎn)，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的要求，提出了新醫(yī)改背景下基于大數(shù)據(jù)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理新思路———由粗放式管理向精細(xì)化管理轉(zhuǎn)變，全面預(yù)算管理、成本管控、績(jī)效考評(píng)“三駕馬車(chē)”協(xié)同發(fā)展，構(gòu)建現(xiàn)代醫(yī)院財(cái)務(wù)管理體系框架，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的良性發(fā)展。

[關(guān)鍵詞]公立醫(yī)院；財(cái)務(wù)管理；預(yù)算管理；成本管控；績(jī)效管理

公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)面臨巨大挑戰(zhàn)，財(cái)務(wù)管理在醫(yī)院管理中發(fā)揮的作用日益凸顯。在醫(yī)改新常態(tài)下如何加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理，促進(jìn)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)良性發(fā)展，對(duì)處于行業(yè)越來(lái)越規(guī)范、競(jìng)爭(zhēng)越來(lái)越激烈的公立醫(yī)院來(lái)說(shuō)有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

1新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行特點(diǎn)

1.1外部壓力。1.1.1行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)加劇《2017年國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示，截至2017年末，全國(guó)共有醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)99.5萬(wàn)家，其中醫(yī)院3.0萬(wàn)家（公立醫(yī)院1.2萬(wàn)家，民營(yíng)醫(yī)院1.8萬(wàn)家）。相比于2016年，公立醫(yī)院數(shù)量減少了約1000家，民營(yíng)醫(yī)院數(shù)量增加了2000家，社會(huì)辦醫(yī)、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療等多層次、多元化新型供給出現(xiàn)，尤其是近兩年，民營(yíng)醫(yī)院保持著每年新增2000家的“生長(zhǎng)速度”，行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)加劇。1.1.2收入增速放緩以控制費(fèi)用、降低藥價(jià)為目標(biāo)的新醫(yī)改以及醫(yī)保支付制度改革，倒逼醫(yī)院主動(dòng)控費(fèi)，同時(shí)，分級(jí)診療的推進(jìn)、基層醫(yī)療服務(wù)能力的提升以及民營(yíng)醫(yī)院的發(fā)展在一定程度上減慢了公立醫(yī)院診療人次的增速。加上政府責(zé)任缺位、錯(cuò)位現(xiàn)象依然存在，對(duì)公立醫(yī)院的投入明顯不足，導(dǎo)致醫(yī)院收入增速開(kāi)始快速下降。1.1.3綜合監(jiān)管加強(qiáng)一方面，政府對(duì)公立醫(yī)院實(shí)行綜合績(jī)效評(píng)價(jià)與考核，試圖提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)院運(yùn)行效率；另一方面，隨著醫(yī)保的管辦分離、商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展及行業(yè)監(jiān)管的推行，各方對(duì)公立醫(yī)院的綜合監(jiān)管進(jìn)一步加強(qiáng)，公立醫(yī)院面臨前所未有的外部監(jiān)管壓力。1.2內(nèi)部壓力。一是醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)發(fā)生變化。新醫(yī)改取消藥品、耗材加成，徹底改變了醫(yī)院盈利模式，藥品和耗材不再是醫(yī)院的盈利來(lái)源，而成為費(fèi)用控制的重點(diǎn)。二是人力成本提升空間有限。學(xué)科發(fā)展、技術(shù)與創(chuàng)新、人才引進(jìn)與培養(yǎng)是醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力，但當(dāng)前醫(yī)院物耗與運(yùn)行成本居高不下，加上醫(yī)療服務(wù)技術(shù)勞務(wù)價(jià)格偏低，制約了人力成本提升空間。三是醫(yī)院發(fā)展債務(wù)壓力較大。公立醫(yī)院在激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中，必然要引進(jìn)先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備、擴(kuò)大基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，這加劇了公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。從債務(wù)結(jié)構(gòu)分析，醫(yī)院建設(shè)費(fèi)用支出較多，但償債能力較弱，給醫(yī)院的穩(wěn)健運(yùn)營(yíng)帶來(lái)一定風(fēng)險(xiǎn)。

2新醫(yī)改背景下的公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理新思路

［摘要］醫(yī)院財(cái)務(wù)管理作為醫(yī)院管理的一個(gè)重要內(nèi)容，對(duì)醫(yī)院的長(zhǎng)期發(fā)展具有十分重要的作用，關(guān)乎醫(yī)院的生存以及發(fā)展。在新醫(yī)改發(fā)展背景下，醫(yī)院財(cái)務(wù)管理應(yīng)該改變傳統(tǒng)的管理思維與模式，不斷創(chuàng)新財(cái)務(wù)管理理念，提高新醫(yī)改背景下醫(yī)院財(cái)務(wù)管理水平，使其更好地為醫(yī)院管理工作所服務(wù)。文章分析了新醫(yī)改背景下財(cái)務(wù)管理制度存在的問(wèn)題，提出了具體的財(cái)務(wù)管理制度對(duì)策，目的在于為新醫(yī)改背景下醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作提供切實(shí)有效的支撐。

［關(guān)鍵詞］新醫(yī)改;醫(yī)院;財(cái)務(wù)管理制度

2009年，國(guó)家頒布了《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)院體制改革的意見(jiàn)》，該文件的頒布，意味著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)改革拉開(kāi)序幕。到2016年12月底，國(guó)家又印發(fā)并頒布了“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃，這預(yù)示著醫(yī)療衛(wèi)生改革已邁入全新的時(shí)期。在新醫(yī)改背景下，醫(yī)院財(cái)務(wù)管理面臨著巨大的挑戰(zhàn)與壓力。本研究在新醫(yī)改背景下醫(yī)院財(cái)務(wù)管理制度存在的問(wèn)題的基礎(chǔ)上，提出了具體的解決對(duì)策。

1新醫(yī)改背景下醫(yī)院財(cái)務(wù)管理存在的突出問(wèn)題

1.1醫(yī)院財(cái)務(wù)管理人員素質(zhì)低下。1.1.1專(zhuān)業(yè)能力不足。隨著財(cái)務(wù)工作在醫(yī)院中的地位越來(lái)越高，因此對(duì)財(cái)務(wù)人員有了更高的需求。雖熱我國(guó)財(cái)務(wù)人員數(shù)量逐年攀升，但多數(shù)財(cái)務(wù)人員只具備豐富的理論知識(shí)，實(shí)踐操作經(jīng)驗(yàn)不足。實(shí)際工作中，財(cái)務(wù)人員的職業(yè)判斷意識(shí)和能力不強(qiáng)，并且記賬、算賬能力也較為薄弱，無(wú)法熟練操作財(cái)務(wù)電算化軟件，致使財(cái)務(wù)工作難以順利實(shí)施。有的財(cái)務(wù)人員盡管記賬能力不錯(cuò)，但在財(cái)務(wù)報(bào)表編制上犯了難，無(wú)法準(zhǔn)確判斷財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)，財(cái)務(wù)預(yù)算不科學(xué)。有的財(cái)務(wù)人員雖然具備職業(yè)判斷能力、記賬能力、算賬能力，但對(duì)工作中遇到的問(wèn)題難以自主解決，更別說(shuō)一些特別棘手的財(cái)務(wù)問(wèn)題，最終阻礙了財(cái)務(wù)工作的運(yùn)行效率。1.1.2職業(yè)能力與標(biāo)準(zhǔn)不相符。由于財(cái)務(wù)人員的學(xué)歷不高、知識(shí)結(jié)構(gòu)不完善，多數(shù)財(cái)會(huì)人員的職業(yè)能力與相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)不相符，業(yè)務(wù)績(jī)效低下。有的財(cái)會(huì)人員不清楚會(huì)計(jì)法規(guī)及會(huì)計(jì)職業(yè)道德，對(duì)會(huì)計(jì)科目缺乏清晰的界定，這都是因?yàn)闃I(yè)務(wù)素質(zhì)低下導(dǎo)致的;有的財(cái)會(huì)人員的業(yè)務(wù)知識(shí)水平不高，工作責(zé)任心不強(qiáng)，賬目與實(shí)際之間存在較大的差距。1.2缺乏良好的內(nèi)部控制環(huán)境。首先，沒(méi)有良好的制度環(huán)境，醫(yī)院現(xiàn)行的控制制度仍有諸多不足之處，對(duì)管理層和員工的內(nèi)部控制權(quán)限劃分不清晰，致使內(nèi)部控制難以有效實(shí)施?，F(xiàn)行的監(jiān)督激勵(lì)機(jī)制也不夠健全，直接削弱了內(nèi)部控制的職能，對(duì)醫(yī)院的生存發(fā)展起不到充分的作用。其次，有的醫(yī)院只明確了財(cái)務(wù)部門(mén)的內(nèi)部控制權(quán)限，將內(nèi)部控制工作全權(quán)交由財(cái)務(wù)部門(mén)負(fù)責(zé)，忽視了調(diào)動(dòng)其他職能部門(mén)的參與積極性。1.3成本控制與財(cái)務(wù)管理意識(shí)薄弱。由于成本控制與財(cái)務(wù)管理的重要性未受到醫(yī)院的高度重視，因此醫(yī)院未在成本控制與財(cái)務(wù)管理的基礎(chǔ)上制定發(fā)展目標(biāo)，嚴(yán)重影響了成本控制與財(cái)務(wù)管理效用的全面發(fā)揮，造成醫(yī)院發(fā)展停滯不前。此外，還有不少醫(yī)院未以發(fā)展戰(zhàn)略為切入點(diǎn)綜合研究分析成本控制與財(cái)務(wù)管理為醫(yī)院帶來(lái)的價(jià)值和效益。1.4未構(gòu)建良好的醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)控環(huán)境。1.4.1會(huì)計(jì)內(nèi)控意識(shí)薄弱，領(lǐng)導(dǎo)層財(cái)務(wù)意識(shí)不強(qiáng)。當(dāng)前，有不少醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層的會(huì)計(jì)內(nèi)控知識(shí)水平和財(cái)務(wù)知識(shí)水平均不高，對(duì)構(gòu)建規(guī)范化的會(huì)計(jì)內(nèi)控體系的重要性認(rèn)識(shí)不足。還有的醫(yī)院負(fù)責(zé)人錯(cuò)誤地認(rèn)為會(huì)計(jì)內(nèi)控就是部門(mén)預(yù)算控制，不清楚這兩者間性質(zhì)的不同，覺(jué)得既然設(shè)立了部門(mén)預(yù)算就無(wú)須再構(gòu)建會(huì)計(jì)內(nèi)控體系。醫(yī)院會(huì)計(jì)部門(mén)的主要任務(wù)就是做好相關(guān)的付款工作和記賬工作，醫(yī)院資金是由財(cái)政合理分配的，根本不用財(cái)務(wù)人員進(jìn)行任何管理。1.4.2內(nèi)部會(huì)計(jì)控制手段不夠先進(jìn)?，F(xiàn)階段，仍有一些醫(yī)院在實(shí)施內(nèi)部會(huì)計(jì)控制過(guò)程中沿用過(guò)去陳舊的會(huì)計(jì)處理手段，這不僅制約了內(nèi)部會(huì)計(jì)控制成果，削弱了控制效率，而且還不利于會(huì)計(jì)信息的及時(shí)有效共享，致使內(nèi)部會(huì)計(jì)控制的整體效用得不到全面發(fā)揮。此外，雖然有的醫(yī)院與時(shí)俱進(jìn)，引進(jìn)了會(huì)計(jì)信息軟件，但在選用與開(kāi)發(fā)軟件功能時(shí)還有很多不合理之處，難以突出信息軟件的功能優(yōu)勢(shì)，從而影響了內(nèi)部會(huì)計(jì)的管控信息化。

2新醫(yī)改背景下醫(yī)院財(cái)務(wù)管理制度構(gòu)建的具體對(duì)策

在衛(wèi)生局和醫(yī)院院長(zhǎng)們的正確領(lǐng)導(dǎo)下，骨科全體人員以科學(xué)發(fā)展觀為統(tǒng)領(lǐng)，積極救死扶傷，實(shí)行人道主義風(fēng)格，已搶救病?；颊邽橹行?，做好新醫(yī)改后的各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)工作。

按照黨和政府要求，正式實(shí)施醫(yī)改，全面落實(shí)醫(yī)改工作任務(wù)，管理體制回歸了公益性，實(shí)行了全員責(zé)任制，建立了體現(xiàn)績(jī)效的考核機(jī)制和收入分配機(jī)制，全面實(shí)行了基本藥物制度和藥品零差率銷(xiāo)售，衛(wèi)生服務(wù)一體化管理進(jìn)一步加強(qiáng)。

醫(yī)改以來(lái)，我們的工作主要突出在以下幾個(gè)方面下功夫：

一、強(qiáng)化管理，確保衛(wèi)生院規(guī)范良好運(yùn)行

基層醫(yī)改后，財(cái)政給予醫(yī)護(hù)人員支出保障，醫(yī)院的工作重心已從“保吃飯”向“保規(guī)范”轉(zhuǎn)移，我們不再為“吃得上飯”范愁，擺在我們面前的突出問(wèn)題是如何履行好骨科醫(yī)療和基本醫(yī)療服務(wù)“兩個(gè)基本”的職能。為此，著力于規(guī)范管理，以確保骨科的良好運(yùn)行。加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，安全、便民、惠民，控制藥品費(fèi)用，單病種控制，開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理。

一是抓建章立制。我們結(jié)合實(shí)際，制定了《醫(yī)院骨科醫(yī)護(hù)管理制度》、《骨科考勤及獎(jiǎng)懲制度》、《骨科醫(yī)護(hù)績(jī)效工資考核實(shí)施辦法》、《骨科醫(yī)護(hù)績(jī)效考核細(xì)則》等一系列制度，利用制度來(lái)規(guī)范管理，使得各項(xiàng)工作有章可循，從而建立起骨科醫(yī)護(hù)良好運(yùn)行的長(zhǎng)效機(jī)制。

隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革,醫(yī)療市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)也將會(huì)更加激烈。作為醫(yī)院管理的重要組成部分,對(duì)醫(yī)院生存和發(fā)展具有重要影響的醫(yī)院會(huì)計(jì)內(nèi)部控制管理活動(dòng),一直沒(méi)有受到足夠重視,從而導(dǎo)致當(dāng)前我國(guó)醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理存在一些問(wèn)題。在這種情況下,醫(yī)院采取有效措施強(qiáng)化會(huì)計(jì)內(nèi)部控制管理,對(duì)促進(jìn)自身的健康發(fā)展尤為重要。我們就醫(yī)院如何強(qiáng)化資金運(yùn)營(yíng)管理,提出以下幾點(diǎn)建議。

一、領(lǐng)導(dǎo)重視是決定資金運(yùn)營(yíng)成敗的關(guān)鍵

醫(yī)院管理層對(duì)醫(yī)院資金運(yùn)營(yíng)的重視程度是控制環(huán)境中最基本、最重要的因素。醫(yī)院內(nèi)部會(huì)計(jì)控制制度的建立、完善和有效執(zhí)行等涉及機(jī)構(gòu)設(shè)置、權(quán)責(zé)分配、人力資源政策、醫(yī)院文化、業(yè)務(wù)流程的設(shè)定和優(yōu)化等方面,這都倚賴(lài)于領(lǐng)導(dǎo)思想上重視資金運(yùn)營(yíng),行動(dòng)上帶頭嚴(yán)格執(zhí)行資金運(yùn)營(yíng)制度,把自覺(jué)遵守、嚴(yán)格遵守內(nèi)部會(huì)計(jì)控制制度作為提高醫(yī)院管理水平的重要任務(wù)來(lái)抓,內(nèi)部會(huì)計(jì)控制制度的建立、完善和有效實(shí)施才有可靠的保證。

二、提高財(cái)務(wù)人員素質(zhì)

不高的人員素質(zhì),會(huì)對(duì)醫(yī)院的資金運(yùn)營(yíng)管理產(chǎn)生負(fù)面影響,例如財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)見(jiàn)性差,財(cái)務(wù)問(wèn)題分析不透徹,財(cái)務(wù)資金運(yùn)營(yíng)制度制定不合理,實(shí)施不科學(xué)等問(wèn)題,使得醫(yī)院的財(cái)務(wù)工作陷入困境,并且使得其資金運(yùn)營(yíng)制度形同虛設(shè)。如要從根本解決上述問(wèn)題,則必須提高財(cái)務(wù)人員素質(zhì)。

三、采取切實(shí)有效的措施加強(qiáng)成本控制

本文作者：許國(guó)鋒尚志君工作單位：常州市婦幼保健院

隨著公立醫(yī)院改革的逐步推進(jìn)，醫(yī)院必須從理性角度深入分析自身品牌建立的優(yōu)勢(shì)，全面規(guī)劃品牌發(fā)展戰(zhàn)略，使醫(yī)院在接受患者選擇時(shí)處于有利地位[1]。以科學(xué)管理為基礎(chǔ)，不斷提升醫(yī)院內(nèi)涵（1）以三級(jí)甲等婦幼保健院復(fù)核評(píng)審為契機(jī)，全面梳理行政管理、人力資源管理、醫(yī)療管理、護(hù)理管理、保健管理、服務(wù)管理、信息管理、設(shè)備管理和建筑管理等方面存在的不足并進(jìn)一步規(guī)范，逐步建立了一套科學(xué)管理的常態(tài)化運(yùn)行機(jī)制。（2）建設(shè)一支充滿(mǎn)活力的管理隊(duì)伍是醫(yī)院科學(xué)管理的關(guān)鍵。我院領(lǐng)導(dǎo)班子成員每年參加領(lǐng)導(dǎo)干部能力建設(shè)培訓(xùn)，使領(lǐng)導(dǎo)班子在政策理論水平、組織管理能力和知識(shí)結(jié)構(gòu)層次等方面得到提高。在管理團(tuán)隊(duì)建設(shè)方面，每年專(zhuān)門(mén)組織職能科室負(fù)責(zé)人、科主任和護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行1～2次管理知識(shí)培訓(xùn)，有效地提升了管理團(tuán)隊(duì)的素質(zhì)。以質(zhì)量管理為核心，全力保障醫(yī)療安全（1）嚴(yán)格落實(shí)核心制度[2]。通過(guò)定期的醫(yī)療質(zhì)量檢查、重點(diǎn)病人管理及出院病人的隨訪(fǎng)以達(dá)到對(duì)醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量的過(guò)程控制及終末控制。（2）加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)管理。對(duì)已經(jīng)開(kāi)展的鎮(zhèn)痛分娩、氣囊助產(chǎn)、導(dǎo)樂(lè)分娩、溫浴減痛，水中分娩、腹腔鏡下廣泛全子宮切除和淋巴結(jié)清掃術(shù)、盆底重建、早產(chǎn)兒及極低體重兒的救治等特色專(zhuān)科醫(yī)療技術(shù)進(jìn)一步完善。PCR技術(shù)和人類(lèi)輔助生育技術(shù)接受并通過(guò)了省衛(wèi)生廳的現(xiàn)場(chǎng)審核。（3）加強(qiáng)學(xué)科建設(shè)。瞄準(zhǔn)國(guó)內(nèi)外婦幼保健相關(guān)學(xué)科的發(fā)展前沿，與美國(guó)內(nèi)華達(dá)州立大學(xué)醫(yī)學(xué)院、北京大學(xué)、復(fù)旦大學(xué)建立合作指導(dǎo)關(guān)系，充分利用南京醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院平臺(tái)，進(jìn)一步加強(qiáng)學(xué)科發(fā)展。通過(guò)引進(jìn)博士，碩士，鼓勵(lì)進(jìn)修深造等形式，加快人才梯隊(duì)建設(shè)。（4）全面開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。通過(guò)對(duì)護(hù)理人員加強(qiáng)質(zhì)量控制、強(qiáng)化安全意識(shí)、優(yōu)化工作流程等措施，切實(shí)保障了臨床護(hù)理各項(xiàng)工作落到實(shí)處。目前，全院所有病房全面開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，其中，A類(lèi)病區(qū)2個(gè)，B類(lèi)病區(qū)5個(gè)，C類(lèi)病區(qū)3個(gè)；“愛(ài)心家園”成為江蘇省優(yōu)秀護(hù)理品牌。以?xún)?yōu)質(zhì)服務(wù)為載體，切實(shí)改善就醫(yī)環(huán)境我院連續(xù)2年開(kāi)展“滿(mǎn)意在婦保院”優(yōu)質(zhì)服務(wù)競(jìng)賽和“品牌提升年”活動(dòng)，把“三好一滿(mǎn)意”的各項(xiàng)要求認(rèn)真落實(shí)到日常醫(yī)療工作中。（1）改善門(mén)診布局，優(yōu)化就醫(yī)流程。按照就醫(yī)對(duì)象的需求以及中心化建設(shè)的要求，對(duì)門(mén)診布局進(jìn)行調(diào)整，避免孕婦來(lái)回奔波，擴(kuò)大候診區(qū)，給就醫(yī)者創(chuàng)造一個(gè)更加人性化的舒適環(huán)境。（2）加強(qiáng)費(fèi)用管理，提高信任度。進(jìn)一步建立、健全醫(yī)院物價(jià)管理網(wǎng)絡(luò)和醫(yī)療價(jià)格管理制度，2011年，醫(yī)院被江蘇省物價(jià)局授予“2010—2011年度江蘇省價(jià)格誠(chéng)信單位”。（3）加強(qiáng)服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)督管理。為了更好地了解醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量，設(shè)計(jì)了“門(mén)診服務(wù)質(zhì)量調(diào)查表”及“住院服務(wù)質(zhì)量調(diào)查表”，對(duì)每位來(lái)院就診者進(jìn)行服務(wù)質(zhì)量調(diào)查，及時(shí)匯總并加以分析，結(jié)合醫(yī)院隨訪(fǎng)工作，把患者的意見(jiàn)和建議當(dāng)作改進(jìn)醫(yī)院工作的重要依據(jù)，使醫(yī)院的服務(wù)品質(zhì)不斷提升。以文化建設(shè)為支撐，有效凝聚職工合力醫(yī)院文化作為品牌建設(shè)的重要組成部分，對(duì)品牌提升起著獨(dú)特的支撐作用[3]。我院通過(guò)文化導(dǎo)入，將廣大醫(yī)務(wù)人員引導(dǎo)到醫(yī)院既定的目標(biāo)上來(lái)，使全體員工產(chǎn)生認(rèn)同感、歸屬感和自豪感。我院30年的建設(shè)發(fā)展，鑄就了“誠(chéng)信、敬業(yè)、和諧、創(chuàng)新”的醫(yī)院精神，明確了“以人為本、創(chuàng)新理念、關(guān)愛(ài)婦幼、奉獻(xiàn)社會(huì)”的共同愿景。近2年來(lái)，我院開(kāi)展了大型義診、咨詢(xún)活動(dòng)、年輕護(hù)士技能比賽、“新生兒疾病篩查中心十周年聯(lián)誼會(huì)”、“第二屆生殖醫(yī)學(xué)研究前沿國(guó)際研討會(huì)”、“健康娃娃”聯(lián)誼會(huì)、“道德講堂”、“學(xué)習(xí)日”等系列活動(dòng)，獲得了江蘇省“模范職工小家”、常州市“工人先鋒號(hào)”、常州市“學(xué)習(xí)型班組”等多項(xiàng)榮譽(yù)稱(chēng)號(hào)。以形象識(shí)別為依托，塑造整體品牌形象近2年來(lái)，我院著重在視覺(jué)識(shí)別系統(tǒng)方面進(jìn)行了完善和改進(jìn)，配合門(mén)診布局和就醫(yī)流程的改進(jìn)，設(shè)計(jì)了以符合婦幼身心需求的粉色系為主的醫(yī)院環(huán)境主色調(diào)。在成為南京醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院后，對(duì)醫(yī)院名稱(chēng)的標(biāo)準(zhǔn)格式等進(jìn)行了修改，使醫(yī)院形象識(shí)別系統(tǒng)逐漸完善，對(duì)醫(yī)院品牌的提升起到了積極作用。

隨著醫(yī)改的不斷深入，人民群眾對(duì)公立醫(yī)院的要求越來(lái)越高。而婦幼保健院作為面對(duì)特殊社會(huì)群體的公立專(zhuān)科醫(yī)院，更應(yīng)該從優(yōu)化內(nèi)部科學(xué)管理，提高醫(yī)護(hù)人員素質(zhì)，做強(qiáng)特色專(zhuān)科，不斷提高提供差異服務(wù)的能力，使品牌效應(yīng)日益增強(qiáng)，為婦幼保健事業(yè)的健康發(fā)展發(fā)揮應(yīng)有的作用。以績(jī)效考核為指引，強(qiáng)化醫(yī)院管理績(jī)效考核不單純是為了薪酬體系的規(guī)劃設(shè)計(jì)，其中一個(gè)重要的意義是為了組織和員工的共同進(jìn)步，作為組織是贏得管理與效益，作為員工則是贏得自我的認(rèn)識(shí)、改進(jìn)與發(fā)展。在醫(yī)院即將全面實(shí)行績(jī)效管理的大背景下，科學(xué)設(shè)計(jì)績(jī)效考核方案，逐步建立有效的績(jī)效評(píng)價(jià)機(jī)制。（1）根據(jù)醫(yī)院不同崗位類(lèi)別分別所對(duì)應(yīng)的工作任務(wù)、工作目標(biāo)進(jìn)行細(xì)化并制定詳細(xì)的考核方案，遞交職代會(huì)通過(guò)，以強(qiáng)化職工責(zé)任感。（2）根據(jù)考核方案，客觀公正地進(jìn)行考評(píng)，詳細(xì)記錄考核結(jié)果，能量化的指標(biāo)盡量做到量化，避免隨意性?？己说闹饕獌?nèi)容包括工作業(yè)績(jī)、工作能力、工作態(tài)度、工作效率、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、勞動(dòng)紀(jì)律、服務(wù)質(zhì)量等指標(biāo)。（3）根據(jù)績(jī)效考核的實(shí)施情況，不斷完善評(píng)價(jià)機(jī)制，力求做到公平合理，進(jìn)一步激發(fā)廣大職工的積極性和主動(dòng)性，使醫(yī)院充滿(mǎn)蓬勃發(fā)展的創(chuàng)造力。

以中心建設(shè)為目標(biāo)，提高醫(yī)療技術(shù)我院在已經(jīng)建有“江蘇省新生兒疾病篩查中心常州分中心”、“常州市產(chǎn)前診斷中心”、“常州市生殖醫(yī)學(xué)中心”的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步加快中心化建設(shè)步伐。（1）圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)中心：將婚前檢查、孕前咨詢(xún)、早孕建卡、孕期體檢、分娩和產(chǎn)后康復(fù)有機(jī)結(jié)合，實(shí)現(xiàn)中心化運(yùn)作，同時(shí)進(jìn)一步建立和完善高危孕產(chǎn)婦救治中心、產(chǎn)前診斷中心和產(chǎn)后康復(fù)中心，拓寬服務(wù)范疇，提高服務(wù)水平。（2）婦女健康中心：將婦科和婦?？葡嘟Y(jié)合，為非孕婦女提供全方位的服務(wù)；為非意愿性懷孕的婦女提供計(jì)劃生育服務(wù)，進(jìn)一步做強(qiáng)、做精鎮(zhèn)痛服務(wù)（包括：無(wú)痛人流、無(wú)痛宮腔鏡等）。尤其是要進(jìn)一步建立和完善宮頸病防治中心、婦科內(nèi)窺鏡診療中心、婦女病普查中心和輔助生殖醫(yī)學(xué)中心等。（3）兒童健康中心：將新生兒科和兒?？葡嘟Y(jié)合，為0～6歲兒童提供更好的生長(zhǎng)發(fā)育監(jiān)測(cè)和醫(yī)療保健服務(wù)，尤其是要進(jìn)一步建立和完善新生兒疾病篩查中心、早產(chǎn)兒救治中心和兒童生長(zhǎng)發(fā)育監(jiān)測(cè)中心等。針對(duì)婦女兒童生命周期不同生理階段的健康問(wèn)題，以先進(jìn)的技術(shù)提供全面、系統(tǒng)和連續(xù)的醫(yī)療保健服務(wù)。以公共衛(wèi)生為己任，深化服務(wù)內(nèi)涵《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》將婦幼保健作為一項(xiàng)重要內(nèi)容納入了公共衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)。我們將通過(guò)配合衛(wèi)生行政部門(mén)推進(jìn)轄區(qū)婦幼保健管理信息化網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，建立、健全常州市婦幼保健服務(wù)管理體系。在婦幼重大項(xiàng)目實(shí)施、縣級(jí)婦幼保健績(jī)效考核、婦女兒童保健系統(tǒng)管理等方面，把新醫(yī)改對(duì)婦幼保健的各項(xiàng)要求落實(shí)到具體工作中，滿(mǎn)足婦女兒童日益增長(zhǎng)的醫(yī)療保健需求。

一、研究文獻(xiàn)與問(wèn)題

在任何國(guó)家，尤其是美國(guó)社會(huì)，醫(yī)療衛(wèi)生改革總是涉及到從公司雇主、保險(xiǎn)公司、納稅人、家庭個(gè)人到醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供者以及其組織內(nèi)工作的醫(yī)師等大量行動(dòng)者之間的資源再分配問(wèn)題，而醫(yī)改涉及的再分配是如此的復(fù)雜和龐大，以致于其產(chǎn)生的社會(huì)力量分化與震蕩是難免的。從羅斯福頒布《社會(huì)保障法》之后，美國(guó)政府多次試圖對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)進(jìn)行系統(tǒng)性的改革，其中克林頓政府在20世紀(jì)90年代進(jìn)行的立法嘗試是影響最為深遠(yuǎn)的一次。但是，美國(guó)國(guó)會(huì)結(jié)構(gòu)及總統(tǒng)、國(guó)會(huì)領(lǐng)導(dǎo)處理應(yīng)對(duì)政治結(jié)構(gòu)中內(nèi)在的約束和機(jī)會(huì)的策略本身就是注定了其1993～1994年國(guó)民健康改革的失敗。那么，問(wèn)題是時(shí)隔15年之后，同樣的為何能夠成功地推動(dòng)這次醫(yī)療衛(wèi)生改革法案的通過(guò)呢?這次醫(yī)改和15年前的醫(yī)改過(guò)程有什么不同?這次美國(guó)醫(yī)改具有什么樣的政治含義?這次經(jīng)濟(jì)危機(jī)縮小了黨派之間的政治分歧嗎?(通常據(jù)說(shuō)危機(jī)事件可以短暫地縮小政黨在政策決策過(guò)程中的政治分歧，那么這次醫(yī)改過(guò)程的政治分歧為什么沒(méi)有縮小呢?)還是國(guó)民政策觀念或意識(shí)形態(tài)更加支持的結(jié)果呢?政治學(xué)家們喜歡提出的這些問(wèn)題在這里對(duì)于理解美國(guó)的醫(yī)改事件有用嗎?關(guān)于政策制定過(guò)程，一些主要的有代表性的理論解釋模式已經(jīng)產(chǎn)生并被廣泛運(yùn)用，如金登(Kingdon)的多源流模型解釋了在模糊性條件下政策是如何制定的。金登的早期模型假設(shè)整個(gè)政策系統(tǒng)只存在三種源流，即問(wèn)題源流、政策源流和政治源流。其中，政治源流包括三個(gè)因素:國(guó)民情緒、壓力集團(tuán)的爭(zhēng)奪行為和行政立法或立法上的換屆(金登，2004)。類(lèi)似地，薩巴蒂爾(Sabatier)的倡導(dǎo)聯(lián)盟模型吸收了多源流模型中的許多解釋變量，并且還在兩個(gè)方面做出了改進(jìn)，一是倡導(dǎo)聯(lián)盟模型更加清晰地將多源流框架下的問(wèn)題流的問(wèn)題界定與政策工具的選擇(政策流)以及利益集團(tuán)的倡導(dǎo)競(jìng)爭(zhēng)性政治游說(shuō)活動(dòng)(政治流)更加緊密地結(jié)合起來(lái)了，以反映這些復(fù)雜源流因素是如何內(nèi)在地互動(dòng)，以推動(dòng)政策的制定過(guò)程。薩巴蒂爾的另一個(gè)重要貢獻(xiàn)是發(fā)展和突出了政策子系統(tǒng)模型中政治企業(yè)家的信念系統(tǒng)和政策學(xué)習(xí)機(jī)制的作用，這兩個(gè)核心概念的引入顯著地增強(qiáng)了該模型的理論解釋力。但是，相對(duì)于多源流模型而言，薩巴蒂爾的倡導(dǎo)聯(lián)盟也存在明顯的缺陷，其過(guò)于突出政策子系統(tǒng)利益集團(tuán)的作用，而實(shí)際上并不是所有的政策子目標(biāo)或價(jià)值都是與利益集團(tuán)的動(dòng)機(jī)或倡導(dǎo)一一對(duì)應(yīng)的，客觀上一些重要的政策子目標(biāo)或價(jià)值是由政策決策層的黨派與政治家的意識(shí)形態(tài)等因素直接界定的。與之相關(guān)的，倡導(dǎo)聯(lián)盟框架對(duì)于政策決策系統(tǒng)的不同黨派斗爭(zhēng)、選舉及其相關(guān)政策表決的投票機(jī)制關(guān)注不夠。本研究將試圖綜合上述兩個(gè)理論模型，以便解釋2009～2010年期間美國(guó)新醫(yī)療衛(wèi)生改革法案的政策制定過(guò)程，以識(shí)別政策過(guò)程中多源流因素的影響機(jī)制及其動(dòng)態(tài)不穩(wěn)定性特征。

二、醫(yī)療衛(wèi)生政策改革的問(wèn)題界定:爭(zhēng)論與政治

醫(yī)改政策問(wèn)題的性質(zhì)是什么?如何理解醫(yī)改所面臨的問(wèn)題，這對(duì)于不同的利益相關(guān)者而言，其具有不同的政治含義。不過(guò)，一般而言，政策問(wèn)題的直觀性質(zhì)是對(duì)問(wèn)題的嚴(yán)重性的描述和度量，這就需要大量的數(shù)據(jù)和事實(shí)以作為證據(jù)，當(dāng)然，不同的利益相關(guān)者會(huì)對(duì)同樣的數(shù)據(jù)和資料存在不同的理解或分歧，這將會(huì)引起政治上的爭(zhēng)論。下面一系列的數(shù)據(jù)可以說(shuō)明美國(guó)社會(huì)醫(yī)療體系存在的問(wèn)題，美國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)存在的問(wèn)題大體上可以分為以下類(lèi)型:

(1)醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用失控，費(fèi)用負(fù)擔(dān)無(wú)論對(duì)于政府、企業(yè)還是個(gè)人都是負(fù)擔(dān)不堪重負(fù)。據(jù)世界經(jīng)合組織數(shù)據(jù)顯示，2006年美國(guó)人均健康醫(yī)療支出為6933美元，健康醫(yī)療支出占GDP的比重為16%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高出其他國(guó)家水平(法國(guó)排名第二，為11%);人均健康醫(yī)療支出上升不僅“擠出”了美國(guó)居民家庭個(gè)人非健康支出如消費(fèi)的比例，而且這種(不利于經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的)醫(yī)療費(fèi)用支出負(fù)擔(dān)對(duì)于不同人群而言具有不同的壓力含義。也就是說(shuō)，那些低收入的缺乏健康保險(xiǎn)的家庭將因?yàn)楦甙旱尼t(yī)療費(fèi)用支出而受到更大的沖擊(AaronandGinsburg，2009)?！睹绹?guó)醫(yī)學(xué)雜志(AmericanJournalofMedicine)》上發(fā)表的一項(xiàng)研究表明，2007年美國(guó)個(gè)人破產(chǎn)申請(qǐng)中有62.1%是由于醫(yī)療債務(wù)、住院費(fèi)用和其他負(fù)擔(dān)不起的衛(wèi)生保健費(fèi)用。對(duì)于中產(chǎn)階級(jí)和中小企業(yè)而言，多數(shù)職工的工資增長(zhǎng)速度趕不上醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的上升幅度，而僅僅2009年25%的企業(yè)報(bào)告其員工繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用增加了20%。與此同時(shí)，許多保險(xiǎn)公司CEO的薪酬卻在大幅攀升，這些保險(xiǎn)行業(yè)被批評(píng)為“在你健康的時(shí)候，保險(xiǎn)公司向你收費(fèi)，但當(dāng)你生病了，卻不愿為你支付費(fèi)用”。對(duì)于政府而言，2008年美國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生支出占當(dāng)年GDP比重為16.2%，占同期財(cái)政支出比例高達(dá)49.54%。可見(jiàn)，醫(yī)療衛(wèi)生支出已成為美國(guó)財(cái)政的沉重負(fù)擔(dān)(王俊、仲震康等，2010)。

(2)醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的交易行為及其效率問(wèn)題。2006年，美國(guó)人口出生預(yù)期壽命為78.1歲，在30個(gè)OECD國(guó)家中排名倒數(shù)第七(僅高于墨西哥、波蘭等幾個(gè)經(jīng)濟(jì)相對(duì)不發(fā)達(dá)國(guó)家)?？紤]到健康的結(jié)果受到太多因素的影響，雖然作為健康結(jié)果的預(yù)期壽命常常被認(rèn)為與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的費(fèi)用支出或效率缺乏直接的關(guān)系，但是，高昂的人均健康醫(yī)療費(fèi)用支出與OECD國(guó)家中相對(duì)較低的預(yù)期壽命排名形成了強(qiáng)烈的反差，這無(wú)疑會(huì)造成社會(huì)公眾與政治家的不滿(mǎn)與壓力。據(jù)世界衛(wèi)生組織報(bào)告顯示，1997年美國(guó)人均醫(yī)療支出排名第一，國(guó)民總體健康水平卻排名第72位;醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的效率低下，其中，醫(yī)療衛(wèi)生支出費(fèi)用構(gòu)成中30%是被浪費(fèi)掉的，包括過(guò)度的檢查和重復(fù)服務(wù)等(Orzag，2008)。關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用控制，有兩個(gè)十分關(guān)鍵的問(wèn)題，一是造成醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用持續(xù)高漲的原因是什么?醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的技術(shù)進(jìn)步、居民收入增長(zhǎng)，還是服務(wù)系統(tǒng)的低效率或者是人口老齡化等各種各樣的解釋在多大程度上是合理可信的?二是如何在控制降低醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用時(shí)增加或至少不降低社會(huì)總福利，尤其是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量及公眾的福利。

摘要:隨著醫(yī)療事業(yè)改革的深入發(fā)展，對(duì)醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)工作提出了更高的要求，內(nèi)部審計(jì)部門(mén)作為醫(yī)院內(nèi)部的重要部門(mén)應(yīng)該不斷調(diào)整，不斷完善各項(xiàng)制度，不斷提高審計(jì)人員的技術(shù)水平和整體素質(zhì)，促使醫(yī)院內(nèi)部控制制度不斷完善，為醫(yī)院的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益的發(fā)展保駕護(hù)航。

關(guān)鍵詞:醫(yī)療事業(yè)改革；內(nèi)部審計(jì)；新突破

2009年4月6日，國(guó)務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》公布，標(biāo)志著我國(guó)醫(yī)療事業(yè)的改革進(jìn)入到新階段。至今，新醫(yī)改政策已經(jīng)進(jìn)行到第六個(gè)年頭，2015年5月9日《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年工作總結(jié)和2015年重要工作任務(wù)的通知》公開(kāi)，總結(jié)了五年醫(yī)改取得的成就，同時(shí)也指出我國(guó)醫(yī)改還面臨的問(wèn)題。醫(yī)院要在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的大環(huán)境下更好地生存和發(fā)展，必須強(qiáng)化內(nèi)部控制提高管理水平，而內(nèi)部審計(jì)部門(mén)作為醫(yī)院的重要部門(mén)，由于工作的性質(zhì)最有利于發(fā)現(xiàn)內(nèi)部控制存在的問(wèn)題也最能有效地提出完善內(nèi)部控制舉措的意見(jiàn)。這也就意味著新形勢(shì)要求醫(yī)院的內(nèi)部審計(jì)部門(mén)必須調(diào)整工作重心，不斷完善，不斷提高，不斷突破，承擔(dān)起為醫(yī)療體制改革保駕護(hù)航的使命。

一、加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)部門(mén)和審計(jì)機(jī)構(gòu)的隊(duì)伍建設(shè)

目前仍有部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒(méi)有單獨(dú)設(shè)立審計(jì)部門(mén)，沒(méi)有專(zhuān)門(mén)的審計(jì)人員，或者審計(jì)人員歸屬于財(cái)務(wù)部門(mén)之下，這樣就造成了內(nèi)部審計(jì)部門(mén)形同虛設(shè)，不能發(fā)揮應(yīng)有的作用。按照衛(wèi)生部于2006年的《衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部審計(jì)工作規(guī)定》中規(guī)定“年收入3000萬(wàn)元以上或擁有300張病床以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該設(shè)立獨(dú)立的內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)，配備專(zhuān)職審計(jì)人員?！边€規(guī)定“內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)及內(nèi)部審計(jì)人員在主要負(fù)責(zé)人的領(lǐng)導(dǎo)下開(kāi)展審計(jì)工作。”說(shuō)明國(guó)家已經(jīng)充分認(rèn)識(shí)到審計(jì)部門(mén)的重要性。一方面醫(yī)療機(jī)構(gòu)本身應(yīng)響應(yīng)國(guó)家號(hào)召建立健全內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)并完善相應(yīng)的內(nèi)部審計(jì)制度及配備相應(yīng)的審計(jì)人員。另一方面國(guó)家相關(guān)部門(mén)應(yīng)制定考核辦法對(duì)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)審計(jì)部門(mén)進(jìn)行考核，將是否設(shè)立單獨(dú)的審計(jì)機(jī)構(gòu)，是否按照規(guī)定進(jìn)行人員配備，是否制定內(nèi)部審計(jì)制度，審計(jì)工作是否按照計(jì)劃完成，對(duì)于審計(jì)意見(jiàn)是否進(jìn)行追蹤審計(jì)等等作為考核醫(yī)療機(jī)構(gòu)的指標(biāo)，督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部審計(jì)部門(mén)的建立健全。

二、提高審計(jì)人員的廉潔自律的能力