導(dǎo)語：新醫(yī)改公立醫(yī)院財務(wù)管理探析一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

[摘要]通過分析公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的特點，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的要求，提出了新醫(yī)改背景下基于大數(shù)據(jù)公立醫(yī)院財務(wù)管理新思路———由粗放式管理向精細(xì)化管理轉(zhuǎn)變，全面預(yù)算管理、成本管控、績效考評“三駕馬車”協(xié)同發(fā)展，構(gòu)建現(xiàn)代醫(yī)院財務(wù)管理體系框架，從而實現(xiàn)醫(yī)院的良性發(fā)展。

[關(guān)鍵詞]公立醫(yī)院；財務(wù)管理；預(yù)算管理；成本管控；績效管理

公立醫(yī)院運(yùn)營面臨巨大挑戰(zhàn)，財務(wù)管理在醫(yī)院管理中發(fā)揮的作用日益凸顯。在醫(yī)改新常態(tài)下如何加強(qiáng)財務(wù)管理，促進(jìn)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)良性發(fā)展，對處于行業(yè)越來越規(guī)范、競爭越來越激烈的公立醫(yī)院來說有重要的現(xiàn)實意義。

1新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行特點

1.1外部壓力。1.1.1行業(yè)競爭加劇《2017年國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，截至2017年末，全國共有醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)99.5萬家，其中醫(yī)院3.0萬家（公立醫(yī)院1.2萬家，民營醫(yī)院1.8萬家）。相比于2016年，公立醫(yī)院數(shù)量減少了約1000家，民營醫(yī)院數(shù)量增加了2000家，社會辦醫(yī)、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療等多層次、多元化新型供給出現(xiàn)，尤其是近兩年，民營醫(yī)院保持著每年新增2000家的“生長速度”，行業(yè)競爭加劇。1.1.2收入增速放緩以控制費(fèi)用、降低藥價為目標(biāo)的新醫(yī)改以及醫(yī)保支付制度改革，倒逼醫(yī)院主動控費(fèi)，同時，分級診療的推進(jìn)、基層醫(yī)療服務(wù)能力的提升以及民營醫(yī)院的發(fā)展在一定程度上減慢了公立醫(yī)院診療人次的增速。加上政府責(zé)任缺位、錯位現(xiàn)象依然存在，對公立醫(yī)院的投入明顯不足，導(dǎo)致醫(yī)院收入增速開始快速下降。1.1.3綜合監(jiān)管加強(qiáng)一方面，政府對公立醫(yī)院實行綜合績效評價與考核，試圖提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)院運(yùn)行效率；另一方面，隨著醫(yī)保的管辦分離、商業(yè)健康保險的發(fā)展及行業(yè)監(jiān)管的推行，各方對公立醫(yī)院的綜合監(jiān)管進(jìn)一步加強(qiáng)，公立醫(yī)院面臨前所未有的外部監(jiān)管壓力。1.2內(nèi)部壓力。一是醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)發(fā)生變化。新醫(yī)改取消藥品、耗材加成，徹底改變了醫(yī)院盈利模式，藥品和耗材不再是醫(yī)院的盈利來源，而成為費(fèi)用控制的重點。二是人力成本提升空間有限。學(xué)科發(fā)展、技術(shù)與創(chuàng)新、人才引進(jìn)與培養(yǎng)是醫(yī)院的核心競爭力，但當(dāng)前醫(yī)院物耗與運(yùn)行成本居高不下，加上醫(yī)療服務(wù)技術(shù)勞務(wù)價格偏低，制約了人力成本提升空間。三是醫(yī)院發(fā)展債務(wù)壓力較大。公立醫(yī)院在激烈的市場競爭中，必然要引進(jìn)先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備、擴(kuò)大基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，這加劇了公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。從債務(wù)結(jié)構(gòu)分析，醫(yī)院建設(shè)費(fèi)用支出較多，但償債能力較弱，給醫(yī)院的穩(wěn)健運(yùn)營帶來一定風(fēng)險。

2新醫(yī)改背景下的公立醫(yī)院財務(wù)管理新思路

新醫(yī)改背景下，公立醫(yī)院應(yīng)構(gòu)建“三位一體、數(shù)據(jù)共享”協(xié)同發(fā)展的財務(wù)管理新思路：以全面預(yù)算管理體系衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究2019年2月第36卷第2期總第382期為主線、成本核算管理體系為抓手、績效考核為導(dǎo)向，從粗放式管理向精細(xì)化管理轉(zhuǎn)變。2.1以全面預(yù)算管理體系為主線。全面預(yù)算管理是一個PDCA循環(huán)持續(xù)改進(jìn)的過程：預(yù)算編制（P）———擬定預(yù)算計劃；預(yù)算執(zhí)行（D）——組織預(yù)算實施；預(yù)算考核（C）———執(zhí)行結(jié)果與預(yù)算目標(biāo)對比，進(jìn)行考核；預(yù)算改進(jìn)（A）———通過對預(yù)算全過程管理進(jìn)行總結(jié)、優(yōu)化并提升，形成一個管理閉環(huán)，即P→D→C→A→P。通過對醫(yī)院運(yùn)行活動進(jìn)行預(yù)設(shè)，精細(xì)管理每個環(huán)節(jié)，實現(xiàn)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動目標(biāo)化、經(jīng)營活動受控化、管理方式精細(xì)化、成本控制約束化、績效管理依據(jù)化，逐步達(dá)到戰(zhàn)略目標(biāo)。2.1.1組織架構(gòu)、制度保障與醫(yī)院文化是推行全面預(yù)算管理的前提醫(yī)院預(yù)算管理劃分為四級組織架構(gòu)：預(yù)算管理委員會→預(yù)算管理辦公室→預(yù)算管理執(zhí)行部門→兼職預(yù)算員團(tuán)隊，承載著預(yù)算編制、審批、執(zhí)行、調(diào)整、監(jiān)督、考核等一系列管理活動。其中，預(yù)算管理委員會是醫(yī)院預(yù)算管理的最高決策機(jī)構(gòu)，根據(jù)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略制定預(yù)算管理目標(biāo)，審議重大調(diào)整事項；預(yù)算管理辦公室是預(yù)算管理的專職機(jī)構(gòu)，一般設(shè)在財務(wù)部門，負(fù)責(zé)醫(yī)院預(yù)算工作的組織實施；預(yù)算管理執(zhí)行部門是醫(yī)院的基層預(yù)算管理機(jī)構(gòu)，組織實施本單元預(yù)算管理工作，包括經(jīng)費(fèi)歸口管理部門及各預(yù)算收入責(zé)任中心。經(jīng)費(fèi)歸口管理部門由醫(yī)院各職能科室組成，負(fù)責(zé)本部門日常經(jīng)費(fèi)預(yù)算編制及執(zhí)行控制；財務(wù)部門根據(jù)業(yè)務(wù)量制定若干目標(biāo)，由相關(guān)業(yè)務(wù)科室執(zhí)行。全面預(yù)算管理體系應(yīng)包含基本管理制度→管理辦法→考核細(xì)則→編制方案四個層級，對全面預(yù)算的體制及職責(zé)、預(yù)算管理的主要環(huán)節(jié)（包括編制、審批、下達(dá)、執(zhí)行、調(diào)整、分析、考核）進(jìn)行詳細(xì)規(guī)范和說明。醫(yī)院在不斷完善預(yù)算管理體系的同時，要倡導(dǎo)培育“無預(yù)算不支出”、“協(xié)作大于分工”的預(yù)算文化，定期和不定期召開預(yù)算管理培訓(xùn)會和分析報告會，講解預(yù)算編制方法，解答預(yù)算管理的困惑，及時發(fā)現(xiàn)問題并不斷優(yōu)化，使全院各級組織及每位員工樹立正確的預(yù)算管理觀念，把預(yù)算管理思維真正運(yùn)用到日常經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)中。2.1.2醫(yī)院預(yù)算編制全面預(yù)算編制體系包括收入預(yù)算、支出預(yù)算、項目預(yù)算、財務(wù)預(yù)算以及完整的預(yù)算報告。醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)是預(yù)算編制工作的重要依據(jù)，決定著醫(yī)院人、財、物等資源的合理配置，將醫(yī)院戰(zhàn)略通過預(yù)算計劃編制層層落實、分解，所有收支納入預(yù)算管理，并細(xì)化落實。收入預(yù)算由財務(wù)部門“由上而下”編制，包括門診收入和住院收入兩部分。其中，門診收入=預(yù)計門急診人次×預(yù)計門診均次費(fèi)用；住院收入依據(jù)開放床位、床位周轉(zhuǎn)率、平均住院天數(shù)及住院均次費(fèi)用進(jìn)行測算。收入預(yù)算主要依據(jù)工作量、效率指標(biāo)及下年度科室發(fā)展計劃進(jìn)行預(yù)測，由于患者就醫(yī)具有不確定性，在編制收入預(yù)算時要與相關(guān)科室充分溝通，尤其關(guān)注效率指標(biāo)。支出預(yù)算應(yīng)采取“零基預(yù)算”，通過各經(jīng)費(fèi)歸口部門“自下而上”、“二上二下”編制。其間，要注意部門之間、高層與中層之間的充分溝通，圍繞醫(yī)院目標(biāo)，協(xié)調(diào)一致。同時，各經(jīng)費(fèi)歸口部門應(yīng)上報上年度預(yù)算執(zhí)行分析、下年度工作計劃及詳細(xì)的預(yù)算草案。另外，支出預(yù)算編制要做到精細(xì)化，按“一事一費(fèi)”方法編制。例如，人事科編制人才出國培養(yǎng)預(yù)算需提供：醫(yī)院人才培養(yǎng)計劃；出國進(jìn)修人員遴選辦法，確定進(jìn)修人次、進(jìn)修目的地；出國進(jìn)修費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)。精細(xì)化預(yù)算也是后期考核的重要依據(jù)。項目預(yù)算編制是指投資預(yù)算及籌資預(yù)算，主要是投融資資金安排。財務(wù)預(yù)算是指財務(wù)部門根據(jù)收支預(yù)算、項目預(yù)算編制結(jié)果編制的收入支出預(yù)算表、現(xiàn)金流量預(yù)算表、資產(chǎn)負(fù)債預(yù)算表、凈資產(chǎn)變動預(yù)算表等綜合報表。2.1.3預(yù)算控制與預(yù)算調(diào)整強(qiáng)化控制是預(yù)算管理的重要職能之一，醫(yī)院應(yīng)制定科學(xué)的財務(wù)審批制度，規(guī)范事前預(yù)算審批流程；各經(jīng)費(fèi)歸口管理部門作為責(zé)任部門，在執(zhí)行過程中要根據(jù)批準(zhǔn)的預(yù)算安排經(jīng)費(fèi)支出，各科室預(yù)算人員做好在線錄入、線上核銷、線上管控、超預(yù)算預(yù)警等工作，不得隨意變更預(yù)算項目，超預(yù)算不能報銷，確保預(yù)算的嚴(yán)肅性；通過季度、年度預(yù)算執(zhí)行分析，通報歸口經(jīng)費(fèi)的使用管理情況，溝通反饋存在的問題并提出改進(jìn)措施。預(yù)算控制的一大難題是如何把握預(yù)算執(zhí)行的剛性原則，解決的關(guān)鍵是建立一套嚴(yán)格、清晰、規(guī)范的預(yù)算定期調(diào)整機(jī)制，并通過預(yù)算管理委員會審議、批準(zhǔn)。預(yù)算調(diào)整要遵循內(nèi)部挖潛原則、價值最大化原則、與考核掛鉤原則。2.1.4預(yù)算考評與激勵在預(yù)算管理閉環(huán)中，預(yù)算考核是承上啟下的關(guān)鍵節(jié)點，發(fā)揮著重要作用。完善的預(yù)算考核指標(biāo)體系一方面包括財務(wù)定量指標(biāo)，如計劃完成情況、費(fèi)用控制情況、超預(yù)算指標(biāo)、效果執(zhí)行指標(biāo)等，重點考核效果的完成情況以及對醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)的實現(xiàn)情況；另一方面包括非財務(wù)指標(biāo)，如預(yù)算編制的及時性、預(yù)算執(zhí)行分析的全面性、預(yù)算調(diào)整的頻次等。同時，預(yù)算考核要與績效和成本管控考評掛鉤，及時反饋考評結(jié)果，并建立物質(zhì)和精神獎懲手段，發(fā)揮預(yù)算管理的激勵和約束作用，形成預(yù)算管理PDCA循環(huán)并動態(tài)良性發(fā)展。衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究2019年2月第36卷第2期總第382期%%%%%%2.1.5信息系統(tǒng)建設(shè)在全面預(yù)算管理體系中，信息系統(tǒng)建設(shè)至關(guān)重要。通過預(yù)算信息平臺建設(shè)，醫(yī)院實現(xiàn)預(yù)算編制、調(diào)整、控制、考核全過程監(jiān)控管理，同時將預(yù)算管理和成本管控、人力資源、會計核算、資產(chǎn)管理、績效管理、合同等系統(tǒng)互聯(lián)共享，實現(xiàn)對經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)的全流程監(jiān)管。2.2以成本精細(xì)化管理體系為抓手。新醫(yī)改對公立醫(yī)院成本核算的影響有三方面：第一,公立醫(yī)院在市場競爭的沖擊下，提高運(yùn)行效率、降低成本成為必然趨勢；第二，醫(yī)保支付方式的改變，尤其是基于DRGs支付方式的實施，將醫(yī)療活動與醫(yī)院運(yùn)營管理緊密相連；第三，醫(yī)療服務(wù)價格與醫(yī)療成本密切相關(guān)，成本核算精細(xì)化有助于醫(yī)療服務(wù)價格的制定。由此，新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院必然由原來的收入管理轉(zhuǎn)變?yōu)槌杀竟芾?，?gòu)建成本管控體系。2.2.1營造醫(yī)院成本管理文化成本管理工作精細(xì)化需要醫(yī)院內(nèi)部科學(xué)的組織分工，臨床、醫(yī)技、醫(yī)輔及行政后勤等部門的通力合作。醫(yī)院要利用班子會、行政例會向員工宣傳成本控制理念，推廣成本控制助推醫(yī)院經(jīng)營發(fā)展的成功經(jīng)驗，讓全院職工意識到開展成本核算、加強(qiáng)成本控制是適應(yīng)新醫(yī)改的必然趨勢，為醫(yī)院營造良好的成本控制運(yùn)行環(huán)境。2.2.2完善四個基本保障一是組織保障，包括領(lǐng)導(dǎo)小組、成本管理辦公室、科室兼職核算員；二是制度保障，要制定明確的工作流程、工作制度和考核辦法；三是信息化保障，需通過覆蓋醫(yī)院運(yùn)營全過程的HRP信息系統(tǒng)實現(xiàn)成本核算的記錄、整合、分析；四是夯實基礎(chǔ)工作，例如梳理人、財、物，劃分核算單元，統(tǒng)一成本核算口徑。2.2.3實現(xiàn)成本控制，多措并舉實施全面預(yù)算管理。通過預(yù)算管理實現(xiàn)成本的事前控制：一是從源頭避免不必要的開支成本；二是事先合理配置資源，建立辦事花錢的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范；三是執(zhí)行層面“無預(yù)算不開支”，避免超支濫支。建立考核激勵機(jī)制。一是事前約束，制定項目成本定額；二是事中管控，通過信息化手段，控制業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)超定額成本預(yù)警及支出；三是事后考核，將成本執(zhí)行結(jié)果和責(zé)任單元的利益掛鉤，成本問題突出的部門可以采取成本一票否決制。例如，對藥品、耗材使用管理情況公示排名，定期公布科室大型設(shè)備運(yùn)行成本和效益，將結(jié)果應(yīng)用于下次采買的評價分值中，提高成本意識。改進(jìn)業(yè)務(wù)流程。優(yōu)化醫(yī)院就診、醫(yī)療護(hù)理和行政管理流程，削減無效環(huán)節(jié)，改進(jìn)低效環(huán)節(jié)，降低運(yùn)行成本。例如，可以采取自助設(shè)備投放、窗口服務(wù)人員托管等措施，節(jié)約人力成本。開展大型項目事前論證。對基本建設(shè)項目的實施、大型設(shè)備的投入，在決策前充分論證，既要有業(yè)務(wù)層面的論證，也要有經(jīng)濟(jì)層面保本量的可行性論證，同時還要從全生命周期的角度進(jìn)行論證。例如，基本建設(shè)項目既要考慮設(shè)計施工建設(shè)投入的經(jīng)濟(jì)性，也要從整個建筑服務(wù)期來論證建材的質(zhì)量和成本；既要考慮設(shè)備、項目的施工周期，也要考慮后勤保障是否到位。大型設(shè)備的購置論證，既要考慮采買環(huán)節(jié)，也要考慮院內(nèi)維修材料費(fèi)、后續(xù)維保費(fèi)、設(shè)備操作技術(shù)人員的培訓(xùn)費(fèi)以及試劑耗材使用是否壟斷、維修保養(yǎng)來源是否單一等。2.3以績效管理體系構(gòu)建為導(dǎo)向。新醫(yī)改倒逼醫(yī)院重新審視績效管理，構(gòu)建基于醫(yī)院戰(zhàn)略的績效管理體系，科學(xué)評價醫(yī)院、科室、員工的業(yè)績，建立與績效相適應(yīng)的薪酬體系。2.3.1構(gòu)建績效管理體系是前提績效管理體系包括目標(biāo)管理體系、績效考核體系、員工激勵體系以及動態(tài)調(diào)整體系。以醫(yī)院戰(zhàn)略為起點的績效管理系統(tǒng)包括六大環(huán)節(jié)———戰(zhàn)略目標(biāo)、績效方案、組織實施、評價與分析、溝通反饋、激勵約束，構(gòu)成了一個循環(huán)的管理系統(tǒng)。醫(yī)院戰(zhàn)略經(jīng)過績效管理分解，形成科室及員工的具體目標(biāo)，并通過評價和分配激勵，處理好醫(yī)生、護(hù)理、醫(yī)技、行政后勤各職系關(guān)系。通過績效評價體系的不斷循環(huán)，使科室、員工目標(biāo)與醫(yī)院戰(zhàn)略保持一致，在循環(huán)、動態(tài)管理過程中促使醫(yī)院不斷發(fā)展。2.3.2績效管理制度是保障完善的績效管理制度設(shè)計包括績效管理的目標(biāo)、績效管理環(huán)節(jié)構(gòu)成、管理職責(zé)劃分、醫(yī)院及部門績效計劃的制定、績效的實施反饋、績效考評（關(guān)鍵指標(biāo)）、反饋及結(jié)果運(yùn)用等。2.3.3關(guān)鍵指標(biāo)設(shè)計是核心績效管理是一把“雙刃劍”，績效指標(biāo)應(yīng)符合醫(yī)院綜合目標(biāo)管理，逐步由注重業(yè)績指標(biāo)轉(zhuǎn)變?yōu)樽⒅蒯t(yī)療質(zhì)量的提高、醫(yī)療成本的控制、服務(wù)態(tài)度的改善及社會經(jīng)濟(jì)“雙效”綜合評價。績效考核指標(biāo)制定應(yīng)避免量化才好管理、經(jīng)濟(jì)指標(biāo)是關(guān)鍵、指標(biāo)越細(xì)越好及面面俱到等誤區(qū)。根據(jù)各職系業(yè)務(wù)特點，制定關(guān)鍵業(yè)績考核指標(biāo)（KPI），同時制定月度、季度、年度三個層次的考核目標(biāo)，綜合運(yùn)用?？傊?，績效管理應(yīng)突破“通過績效考核傳遞業(yè)績壓力，完成獎金分配”的簡單考核階段，逐步上升到“助力工作改進(jìn)和業(yè)績提高，激勵員工持續(xù)改進(jìn)，最終實現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)”的“全員、全過程績效管理”階段。2．4注重財務(wù)管理創(chuàng)新。2.4.1加快財務(wù)隊伍提素轉(zhuǎn)型一方面，加強(qiáng)醫(yī)院財務(wù)人員的專業(yè)知識培訓(xùn)，并使其更多關(guān)注醫(yī)療業(yè)務(wù)，最終具備適用于管理需求的管理會計專業(yè)技能、信息挖掘分析能力及豐富的實踐經(jīng)驗，支撐管理決策。另一方面，醫(yī)院財務(wù)人員應(yīng)全面了解新醫(yī)改政策的深刻內(nèi)涵，綜合運(yùn)用預(yù)算管理、成本管控方案和績效評價方案，應(yīng)對醫(yī)院運(yùn)營的新挑戰(zhàn)。2.4.2提升資本運(yùn)作能力目前醫(yī)院財務(wù)管理主要圍繞醫(yī)療業(yè)務(wù)活動，更多關(guān)注收入來源和成本控制。新醫(yī)改背景下，隨著公立醫(yī)院與社會資本合作等形式的出現(xiàn)，財務(wù)管理應(yīng)更多轉(zhuǎn)向關(guān)注資本運(yùn)營管理。例如，可以通過醫(yī)院內(nèi)部資源的優(yōu)化組合，發(fā)揮醫(yī)療集團(tuán)規(guī)模優(yōu)勢，降低集團(tuán)內(nèi)部醫(yī)院的融資成本，實現(xiàn)資本創(chuàng)利的目的，進(jìn)而實現(xiàn)醫(yī)院資源效益最大化；也可以通過融資和股份合作等形式，有效整合內(nèi)外資源，通過兼并、聯(lián)合和組建醫(yī)供體、醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)療集團(tuán)等途徑，實現(xiàn)醫(yī)院的擴(kuò)張，取得更大的資本增值效果。2.4.3把控運(yùn)營風(fēng)險隨著新醫(yī)改的推進(jìn)，新的醫(yī)療供給不斷涌現(xiàn)、醫(yī)療市場競爭日趨激烈，醫(yī)院運(yùn)行風(fēng)險加大。醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)內(nèi)部控制管理，構(gòu)建內(nèi)部控制管理框架體系，通過梳理業(yè)務(wù)流程、關(guān)鍵業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)、業(yè)務(wù)風(fēng)險評估以及風(fēng)險應(yīng)對策略，根據(jù)全面性、重要性、制衡性和有效性原則，建立健全醫(yī)院內(nèi)部控制制度，降低運(yùn)行風(fēng)險或達(dá)到可控。

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[5]王騰.談大數(shù)據(jù)時代下的財務(wù)管理[J].中國總會計師，2018（1）：79.

作者:徐 偉 單位:安徽省腫瘤醫(yī)院