導語：新醫(yī)改公立醫(yī)院財務管理探析一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

[摘要]通過分析公立醫(yī)院經(jīng)濟運行的特點，結合現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的要求，提出了新醫(yī)改背景下基于大數(shù)據(jù)公立醫(yī)院財務管理新思路———由粗放式管理向精細化管理轉變，全面預算管理、成本管控、績效考評“三駕馬車”協(xié)同發(fā)展，構建現(xiàn)代醫(yī)院財務管理體系框架，從而實現(xiàn)醫(yī)院的良性發(fā)展。

[關鍵詞]公立醫(yī)院；財務管理；預算管理；成本管控；績效管理

公立醫(yī)院運營面臨巨大挑戰(zhàn)，財務管理在醫(yī)院管理中發(fā)揮的作用日益凸顯。在醫(yī)改新常態(tài)下如何加強財務管理，促進醫(yī)院經(jīng)濟良性發(fā)展，對處于行業(yè)越來越規(guī)范、競爭越來越激烈的公立醫(yī)院來說有重要的現(xiàn)實意義。

1新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院經(jīng)濟運行特點

1.1外部壓力。1.1.1行業(yè)競爭加劇《2017年國民經(jīng)濟和社會發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，截至2017年末，全國共有醫(yī)療衛(wèi)生機構99.5萬家，其中醫(yī)院3.0萬家（公立醫(yī)院1.2萬家，民營醫(yī)院1.8萬家）。相比于2016年，公立醫(yī)院數(shù)量減少了約1000家，民營醫(yī)院數(shù)量增加了2000家，社會辦醫(yī)、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療等多層次、多元化新型供給出現(xiàn)，尤其是近兩年，民營醫(yī)院保持著每年新增2000家的“生長速度”，行業(yè)競爭加劇。1.1.2收入增速放緩以控制費用、降低藥價為目標的新醫(yī)改以及醫(yī)保支付制度改革，倒逼醫(yī)院主動控費，同時，分級診療的推進、基層醫(yī)療服務能力的提升以及民營醫(yī)院的發(fā)展在一定程度上減慢了公立醫(yī)院診療人次的增速。加上政府責任缺位、錯位現(xiàn)象依然存在，對公立醫(yī)院的投入明顯不足，導致醫(yī)院收入增速開始快速下降。1.1.3綜合監(jiān)管加強一方面，政府對公立醫(yī)院實行綜合績效評價與考核，試圖提高醫(yī)療服務質量和醫(yī)院運行效率；另一方面，隨著醫(yī)保的管辦分離、商業(yè)健康保險的發(fā)展及行業(yè)監(jiān)管的推行，各方對公立醫(yī)院的綜合監(jiān)管進一步加強，公立醫(yī)院面臨前所未有的外部監(jiān)管壓力。1.2內部壓力。一是醫(yī)院收入結構發(fā)生變化。新醫(yī)改取消藥品、耗材加成，徹底改變了醫(yī)院盈利模式，藥品和耗材不再是醫(yī)院的盈利來源，而成為費用控制的重點。二是人力成本提升空間有限。學科發(fā)展、技術與創(chuàng)新、人才引進與培養(yǎng)是醫(yī)院的核心競爭力，但當前醫(yī)院物耗與運行成本居高不下，加上醫(yī)療服務技術勞務價格偏低，制約了人力成本提升空間。三是醫(yī)院發(fā)展債務壓力較大。公立醫(yī)院在激烈的市場競爭中，必然要引進先進的醫(yī)療設備、擴大基礎設施建設，這加劇了公立醫(yī)院經(jīng)濟負擔。從債務結構分析，醫(yī)院建設費用支出較多，但償債能力較弱，給醫(yī)院的穩(wěn)健運營帶來一定風險。

2新醫(yī)改背景下的公立醫(yī)院財務管理新思路

新醫(yī)改背景下，公立醫(yī)院應構建“三位一體、數(shù)據(jù)共享”協(xié)同發(fā)展的財務管理新思路：以全面預算管理體系衛(wèi)生經(jīng)濟研究2019年2月第36卷第2期總第382期為主線、成本核算管理體系為抓手、績效考核為導向，從粗放式管理向精細化管理轉變。2.1以全面預算管理體系為主線。全面預算管理是一個PDCA循環(huán)持續(xù)改進的過程：預算編制（P）———擬定預算計劃；預算執(zhí)行（D）——組織預算實施；預算考核（C）———執(zhí)行結果與預算目標對比，進行考核；預算改進（A）———通過對預算全過程管理進行總結、優(yōu)化并提升，形成一個管理閉環(huán)，即P→D→C→A→P。通過對醫(yī)院運行活動進行預設，精細管理每個環(huán)節(jié)，實現(xiàn)醫(yī)院經(jīng)濟活動目標化、經(jīng)營活動受控化、管理方式精細化、成本控制約束化、績效管理依據(jù)化，逐步達到戰(zhàn)略目標。2.1.1組織架構、制度保障與醫(yī)院文化是推行全面預算管理的前提醫(yī)院預算管理劃分為四級組織架構：預算管理委員會→預算管理辦公室→預算管理執(zhí)行部門→兼職預算員團隊，承載著預算編制、審批、執(zhí)行、調整、監(jiān)督、考核等一系列管理活動。其中，預算管理委員會是醫(yī)院預算管理的最高決策機構，根據(jù)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略制定預算管理目標，審議重大調整事項；預算管理辦公室是預算管理的專職機構，一般設在財務部門，負責醫(yī)院預算工作的組織實施；預算管理執(zhí)行部門是醫(yī)院的基層預算管理機構，組織實施本單元預算管理工作，包括經(jīng)費歸口管理部門及各預算收入責任中心。經(jīng)費歸口管理部門由醫(yī)院各職能科室組成，負責本部門日常經(jīng)費預算編制及執(zhí)行控制；財務部門根據(jù)業(yè)務量制定若干目標，由相關業(yè)務科室執(zhí)行。全面預算管理體系應包含基本管理制度→管理辦法→考核細則→編制方案四個層級，對全面預算的體制及職責、預算管理的主要環(huán)節(jié)（包括編制、審批、下達、執(zhí)行、調整、分析、考核）進行詳細規(guī)范和說明。醫(yī)院在不斷完善預算管理體系的同時，要倡導培育“無預算不支出”、“協(xié)作大于分工”的預算文化，定期和不定期召開預算管理培訓會和分析報告會，講解預算編制方法，解答預算管理的困惑，及時發(fā)現(xiàn)問題并不斷優(yōu)化，使全院各級組織及每位員工樹立正確的預算管理觀念，把預算管理思維真正運用到日常經(jīng)濟業(yè)務中。2.1.2醫(yī)院預算編制全面預算編制體系包括收入預算、支出預算、項目預算、財務預算以及完整的預算報告。醫(yī)院戰(zhàn)略目標是預算編制工作的重要依據(jù)，決定著醫(yī)院人、財、物等資源的合理配置，將醫(yī)院戰(zhàn)略通過預算計劃編制層層落實、分解，所有收支納入預算管理，并細化落實。收入預算由財務部門“由上而下”編制，包括門診收入和住院收入兩部分。其中，門診收入=預計門急診人次×預計門診均次費用；住院收入依據(jù)開放床位、床位周轉率、平均住院天數(shù)及住院均次費用進行測算。收入預算主要依據(jù)工作量、效率指標及下年度科室發(fā)展計劃進行預測，由于患者就醫(yī)具有不確定性，在編制收入預算時要與相關科室充分溝通，尤其關注效率指標。支出預算應采取“零基預算”，通過各經(jīng)費歸口部門“自下而上”、“二上二下”編制。其間，要注意部門之間、高層與中層之間的充分溝通，圍繞醫(yī)院目標，協(xié)調一致。同時，各經(jīng)費歸口部門應上報上年度預算執(zhí)行分析、下年度工作計劃及詳細的預算草案。另外，支出預算編制要做到精細化，按“一事一費”方法編制。例如，人事科編制人才出國培養(yǎng)預算需提供：醫(yī)院人才培養(yǎng)計劃；出國進修人員遴選辦法，確定進修人次、進修目的地；出國進修費用定額標準。精細化預算也是后期考核的重要依據(jù)。項目預算編制是指投資預算及籌資預算，主要是投融資資金安排。財務預算是指財務部門根據(jù)收支預算、項目預算編制結果編制的收入支出預算表、現(xiàn)金流量預算表、資產(chǎn)負債預算表、凈資產(chǎn)變動預算表等綜合報表。2.1.3預算控制與預算調整強化控制是預算管理的重要職能之一，醫(yī)院應制定科學的財務審批制度，規(guī)范事前預算審批流程；各經(jīng)費歸口管理部門作為責任部門，在執(zhí)行過程中要根據(jù)批準的預算安排經(jīng)費支出，各科室預算人員做好在線錄入、線上核銷、線上管控、超預算預警等工作，不得隨意變更預算項目，超預算不能報銷，確保預算的嚴肅性；通過季度、年度預算執(zhí)行分析，通報歸口經(jīng)費的使用管理情況，溝通反饋存在的問題并提出改進措施。預算控制的一大難題是如何把握預算執(zhí)行的剛性原則，解決的關鍵是建立一套嚴格、清晰、規(guī)范的預算定期調整機制，并通過預算管理委員會審議、批準。預算調整要遵循內部挖潛原則、價值最大化原則、與考核掛鉤原則。2.1.4預算考評與激勵在預算管理閉環(huán)中，預算考核是承上啟下的關鍵節(jié)點，發(fā)揮著重要作用。完善的預算考核指標體系一方面包括財務定量指標，如計劃完成情況、費用控制情況、超預算指標、效果執(zhí)行指標等，重點考核效果的完成情況以及對醫(yī)院戰(zhàn)略目標的實現(xiàn)情況；另一方面包括非財務指標，如預算編制的及時性、預算執(zhí)行分析的全面性、預算調整的頻次等。同時，預算考核要與績效和成本管控考評掛鉤，及時反饋考評結果，并建立物質和精神獎懲手段，發(fā)揮預算管理的激勵和約束作用，形成預算管理PDCA循環(huán)并動態(tài)良性發(fā)展。衛(wèi)生經(jīng)濟研究2019年2月第36卷第2期總第382期%%%%%%2.1.5信息系統(tǒng)建設在全面預算管理體系中，信息系統(tǒng)建設至關重要。通過預算信息平臺建設，醫(yī)院實現(xiàn)預算編制、調整、控制、考核全過程監(jiān)控管理，同時將預算管理和成本管控、人力資源、會計核算、資產(chǎn)管理、績效管理、合同等系統(tǒng)互聯(lián)共享，實現(xiàn)對經(jīng)濟業(yè)務的全流程監(jiān)管。2.2以成本精細化管理體系為抓手。新醫(yī)改對公立醫(yī)院成本核算的影響有三方面：第一,公立醫(yī)院在市場競爭的沖擊下，提高運行效率、降低成本成為必然趨勢；第二，醫(yī)保支付方式的改變，尤其是基于DRGs支付方式的實施，將醫(yī)療活動與醫(yī)院運營管理緊密相連；第三，醫(yī)療服務價格與醫(yī)療成本密切相關，成本核算精細化有助于醫(yī)療服務價格的制定。由此，新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院必然由原來的收入管理轉變?yōu)槌杀竟芾?，構建成本管控體系。2.2.1營造醫(yī)院成本管理文化成本管理工作精細化需要醫(yī)院內部科學的組織分工，臨床、醫(yī)技、醫(yī)輔及行政后勤等部門的通力合作。醫(yī)院要利用班子會、行政例會向員工宣傳成本控制理念，推廣成本控制助推醫(yī)院經(jīng)營發(fā)展的成功經(jīng)驗，讓全院職工意識到開展成本核算、加強成本控制是適應新醫(yī)改的必然趨勢，為醫(yī)院營造良好的成本控制運行環(huán)境。2.2.2完善四個基本保障一是組織保障，包括領導小組、成本管理辦公室、科室兼職核算員；二是制度保障，要制定明確的工作流程、工作制度和考核辦法；三是信息化保障，需通過覆蓋醫(yī)院運營全過程的HRP信息系統(tǒng)實現(xiàn)成本核算的記錄、整合、分析；四是夯實基礎工作，例如梳理人、財、物，劃分核算單元，統(tǒng)一成本核算口徑。2.2.3實現(xiàn)成本控制，多措并舉實施全面預算管理。通過預算管理實現(xiàn)成本的事前控制：一是從源頭避免不必要的開支成本；二是事先合理配置資源，建立辦事花錢的標準和規(guī)范；三是執(zhí)行層面“無預算不開支”，避免超支濫支。建立考核激勵機制。一是事前約束，制定項目成本定額；二是事中管控，通過信息化手段，控制業(yè)務環(huán)節(jié)超定額成本預警及支出；三是事后考核，將成本執(zhí)行結果和責任單元的利益掛鉤，成本問題突出的部門可以采取成本一票否決制。例如，對藥品、耗材使用管理情況公示排名，定期公布科室大型設備運行成本和效益，將結果應用于下次采買的評價分值中，提高成本意識。改進業(yè)務流程。優(yōu)化醫(yī)院就診、醫(yī)療護理和行政管理流程，削減無效環(huán)節(jié)，改進低效環(huán)節(jié)，降低運行成本。例如，可以采取自助設備投放、窗口服務人員托管等措施，節(jié)約人力成本。開展大型項目事前論證。對基本建設項目的實施、大型設備的投入，在決策前充分論證，既要有業(yè)務層面的論證，也要有經(jīng)濟層面保本量的可行性論證，同時還要從全生命周期的角度進行論證。例如，基本建設項目既要考慮設計施工建設投入的經(jīng)濟性，也要從整個建筑服務期來論證建材的質量和成本；既要考慮設備、項目的施工周期，也要考慮后勤保障是否到位。大型設備的購置論證，既要考慮采買環(huán)節(jié)，也要考慮院內維修材料費、后續(xù)維保費、設備操作技術人員的培訓費以及試劑耗材使用是否壟斷、維修保養(yǎng)來源是否單一等。2.3以績效管理體系構建為導向。新醫(yī)改倒逼醫(yī)院重新審視績效管理，構建基于醫(yī)院戰(zhàn)略的績效管理體系，科學評價醫(yī)院、科室、員工的業(yè)績，建立與績效相適應的薪酬體系。2.3.1構建績效管理體系是前提績效管理體系包括目標管理體系、績效考核體系、員工激勵體系以及動態(tài)調整體系。以醫(yī)院戰(zhàn)略為起點的績效管理系統(tǒng)包括六大環(huán)節(jié)———戰(zhàn)略目標、績效方案、組織實施、評價與分析、溝通反饋、激勵約束，構成了一個循環(huán)的管理系統(tǒng)。醫(yī)院戰(zhàn)略經(jīng)過績效管理分解，形成科室及員工的具體目標，并通過評價和分配激勵，處理好醫(yī)生、護理、醫(yī)技、行政后勤各職系關系。通過績效評價體系的不斷循環(huán)，使科室、員工目標與醫(yī)院戰(zhàn)略保持一致，在循環(huán)、動態(tài)管理過程中促使醫(yī)院不斷發(fā)展。2.3.2績效管理制度是保障完善的績效管理制度設計包括績效管理的目標、績效管理環(huán)節(jié)構成、管理職責劃分、醫(yī)院及部門績效計劃的制定、績效的實施反饋、績效考評（關鍵指標）、反饋及結果運用等。2.3.3關鍵指標設計是核心績效管理是一把“雙刃劍”，績效指標應符合醫(yī)院綜合目標管理，逐步由注重業(yè)績指標轉變?yōu)樽⒅蒯t(yī)療質量的提高、醫(yī)療成本的控制、服務態(tài)度的改善及社會經(jīng)濟“雙效”綜合評價?？冃Э己酥笜酥贫☉苊饬炕藕霉芾怼⒔?jīng)濟指標是關鍵、指標越細越好及面面俱到等誤區(qū)。根據(jù)各職系業(yè)務特點，制定關鍵業(yè)績考核指標（KPI），同時制定月度、季度、年度三個層次的考核目標，綜合運用?？傊?，績效管理應突破“通過績效考核傳遞業(yè)績壓力，完成獎金分配”的簡單考核階段，逐步上升到“助力工作改進和業(yè)績提高，激勵員工持續(xù)改進，最終實現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略目標”的“全員、全過程績效管理”階段。2．4注重財務管理創(chuàng)新。2.4.1加快財務隊伍提素轉型一方面，加強醫(yī)院財務人員的專業(yè)知識培訓，并使其更多關注醫(yī)療業(yè)務，最終具備適用于管理需求的管理會計專業(yè)技能、信息挖掘分析能力及豐富的實踐經(jīng)驗，支撐管理決策。另一方面，醫(yī)院財務人員應全面了解新醫(yī)改政策的深刻內涵，綜合運用預算管理、成本管控方案和績效評價方案，應對醫(yī)院運營的新挑戰(zhàn)。2.4.2提升資本運作能力目前醫(yī)院財務管理主要圍繞醫(yī)療業(yè)務活動，更多關注收入來源和成本控制。新醫(yī)改背景下，隨著公立醫(yī)院與社會資本合作等形式的出現(xiàn)，財務管理應更多轉向關注資本運營管理。例如，可以通過醫(yī)院內部資源的優(yōu)化組合，發(fā)揮醫(yī)療集團規(guī)模優(yōu)勢，降低集團內部醫(yī)院的融資成本，實現(xiàn)資本創(chuàng)利的目的，進而實現(xiàn)醫(yī)院資源效益最大化；也可以通過融資和股份合作等形式，有效整合內外資源，通過兼并、聯(lián)合和組建醫(yī)供體、醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)療集團等途徑，實現(xiàn)醫(yī)院的擴張，取得更大的資本增值效果。2.4.3把控運營風險隨著新醫(yī)改的推進，新的醫(yī)療供給不斷涌現(xiàn)、醫(yī)療市場競爭日趨激烈，醫(yī)院運行風險加大。醫(yī)院應加強內部控制管理，構建內部控制管理框架體系，通過梳理業(yè)務流程、關鍵業(yè)務環(huán)節(jié)、業(yè)務風險評估以及風險應對策略，根據(jù)全面性、重要性、制衡性和有效性原則，建立健全醫(yī)院內部控制制度，降低運行風險或達到可控。

參考文獻

[1]徐元元，田立啟，侯常敏，等.醫(yī)院經(jīng)濟運行精細化管理[M].北京：企業(yè)管理出版社，2014.

[2]張鳳林，湯谷良，盧闖.全面預算管理2.0—解開管理者8大難題的鑰匙[M].北京:機械工業(yè)出版社，2017.

[3]周曉飛.薪酬設計與績效考核案例實操指南[M].北京:中國鐵道出版社，2017.

[4]韓斌斌.以“大財務”觀念為引領打造醫(yī)院精細化財務管理新常態(tài)[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2015(10)：130-131.

[5]王騰.談大數(shù)據(jù)時代下的財務管理[J].中國總會計師，2018（1）：79.

作者:徐 偉 單位:安徽省腫瘤醫(yī)院