1快速反應(yīng)

在接到120指揮調(diào)度電話后，值班醫(yī)護人員和司機迅速出車，要求救護車在2min內(nèi)必須開出。醫(yī)護在出車途中即整理思路，根據(jù)120調(diào)度電話所述詳情對患者做出預(yù)測，檢查、準備所需醫(yī)療器械、藥物，合理計劃現(xiàn)場救護措施。

2迅速準確評估病情

醫(yī)護人員到達現(xiàn)場后立即查看現(xiàn)場并詢問家屬或目擊者確定是外傷引起的昏迷還是自然發(fā)病引起的昏迷、昏迷發(fā)生的急緩、時間持續(xù)長短及其演變，讓病員立即脫離致傷環(huán)境，并對傷情迅速做出評估。根據(jù)傷員的神志、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸、口唇顏色、肢體溫度、迅

速判斷病情的輕重緩急。

3實施有效的護理措施

1建立學(xué)習(xí)型組織，借鑒且創(chuàng)新

對患者安全系統(tǒng)、全面的理解是構(gòu)建患者安全文化的起點。2008年，在主管護理院長的倡導(dǎo)下，醫(yī)院成立了以患者安全為目標的“患者安全研討小組”，從“患者安全”（patientsafety，PS）概念理解入手，從翻譯各類PS相關(guān)英文資料開始，建立“固定時間、固定地點、固定人員、固定議題”的PS學(xué)習(xí)型組織。院、處兩級領(lǐng)導(dǎo)全程參與、指導(dǎo)，全程網(wǎng)絡(luò)關(guān)注活動進展情況。PS研討小組團隊目標定位在“培養(yǎng)一批人才，開設(shè)一門課程，舉辦一個繼續(xù)教育講座，申請一個課題，寫一篇文章，編寫一本書”，簡稱“六個一”計劃。在研討活動安排上，前期通過錄像、案例教育，讓組員明白患者安全并對之感興趣，然后推薦PS相關(guān)英文文獻，采用每月1次讀書報告的形式完成，組員結(jié)合臨床談安全，提建議，并總結(jié)匯報護理部；中期由小組根據(jù)臨床熱點和需要自行確定主題，主動查閱文獻，共享、討論、總結(jié)、匯報。適當?shù)氖跈?quán)使學(xué)習(xí)型組織更具學(xué)習(xí)動力和活力，能主動學(xué)習(xí)并將所學(xué)應(yīng)用、實踐和推廣。在PS推廣上，學(xué)習(xí)型組織采取逐步滲透擴散的方式運行。PS研討小組成員由最初以護士為主的11人逐漸吸納醫(yī)生、醫(yī)技人員、行政后勤、學(xué)生及患者和家屬等社會人群，目前已達90余人，累計開展活動80余次。其后，醫(yī)院陸續(xù)創(chuàng)建了五心、5S、管理、IT及研究生研討小組，并細分為翻譯、臨床、培訓(xùn)3個亞專業(yè)，均以PS為基礎(chǔ)，研討方向各有側(cè)重，逐步形成PS學(xué)習(xí)、實踐及研究機制。PS行動從引導(dǎo)本科學(xué)生自學(xué)開始，逐漸向碩士、博士研究生、教師群體擴散，到基本涵蓋醫(yī)院教學(xué)全階段；從與患者接觸時間最長的護理崗位開始，逐步實現(xiàn)門急診部、住院部、醫(yī)護技管全崗位覆蓋；從動員患者參與入手，逐漸實現(xiàn)患者及家屬親友的健康教育全普及，再到社區(qū)普及，市外普及。

2推進教學(xué)培訓(xùn)，傳播并擴散

將重醫(yī)大附一院PS教育培訓(xùn)與師資力量培訓(xùn)相結(jié)合是PS研討小組的活動目標之一。在翻譯和學(xué)習(xí)WHO《醫(yī)學(xué)院校學(xué)生患者安全課程指南》及前期醫(yī)院新進人員繼續(xù)教育培訓(xùn)項目實踐基礎(chǔ)上，小組成員自主編寫了《患者安全》選修課教學(xué)大綱，成功申報重慶醫(yī)科大學(xué)《患者安全》選修課，依托學(xué)校教學(xué)平臺，將PS課程引入醫(yī)學(xué)院校，將“患者安全至上”的理念帶入重醫(yī)校園。集體備課由醫(yī)生、護士、藥學(xué)人員和管理人員共同參與，實施理論教學(xué)、案例分析、網(wǎng)絡(luò)教學(xué)等，體現(xiàn)了多學(xué)科協(xié)作特色。自課程開始3年來，已完成660余人次的教學(xué)工作，涉及重慶醫(yī)科大學(xué)4個年級、10余個專業(yè)和方向。在臨床培訓(xùn)方面，以規(guī)范從業(yè)安全行為為目的、狠抓新進人員患者安全意識，將PS融入三基培訓(xùn)、醫(yī)師/護士規(guī)范化培訓(xùn)、崗前培訓(xùn)、在職培訓(xùn)、繼續(xù)教育培訓(xùn)、管理培訓(xùn)等多層次培訓(xùn)中。每年夏天采取多學(xué)科協(xié)作模式實施新進人員系統(tǒng)化PS培訓(xùn)已成為PS繼續(xù)教育培訓(xùn)長效機制之一。醫(yī)院依托繼續(xù)教育平臺，通過申請國家級、省市級PS繼教項目，將國際和國內(nèi)PS項目進行推廣，并利用遠程教學(xué)模式，將課堂實時連線到重醫(yī)大附一院醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部各醫(yī)院和各指導(dǎo)醫(yī)院，對區(qū)縣醫(yī)院開展PS培訓(xùn)，強化區(qū)域醫(yī)務(wù)人員PS理念，做到“抓早、抓小、抓關(guān)鍵”。目前累計開展各級各類繼教項目15期，現(xiàn)場培訓(xùn)學(xué)員4800余人，涉及渝、川、貴、鄂、陜、云等省份，通過遠程教學(xué)模式惠及3200余名醫(yī)務(wù)人員。該教育培訓(xùn)方式符合Poe[3]安全文化調(diào)適應(yīng)該始于專業(yè)入門階段，并繼續(xù)通過員工培訓(xùn)發(fā)展的觀點。2014年3月，創(chuàng)辦國內(nèi)首個推廣PS的信息平臺——“患者安全”微信號，并堅持每周一期向國內(nèi)同行以中文傳播國際最新的PS資訊。

3重視安全研究，以科研促臨床

將PS建立在科學(xué)與循證實踐基礎(chǔ)上是PS研討小組的共識。醫(yī)院設(shè)立專項基金，從醫(yī)院層面鼓勵PS相關(guān)研究，目前研究涉及安全文化調(diào)研、安全教育培訓(xùn)、臨床安全實踐、安全工具漢化、信效度檢驗與應(yīng)用、鼓勵患者參與患者安全、信息化建設(shè)等。其中，運用安全文化測評工具進行安全文化調(diào)研是第一步，了解組織及員工對患者安全的認知、態(tài)度和行為，有助于認清癥結(jié)所在，強化安全理念，營造安全氛圍。目前,醫(yī)院獲得以研究國內(nèi)PS為目的的各級各類課題18項，21篇。在中國醫(yī)院協(xié)會的牽頭下，以骨干醫(yī)院身份參與制定“2014年中國患者安全十大目標”，并對目標內(nèi)涵實施解讀。2014年9月，在國家衛(wèi)計委醫(yī)政醫(yī)管局的支持下，響應(yīng)中國醫(yī)院協(xié)會倡議，作為牽頭成員單位之一在重慶發(fā)起組建“中國患者安全教育與研究協(xié)作網(wǎng)”，并于2015年12月作為PS核心專家單位在北京共同發(fā)起召開了以“患者安全、共同責任”為主題的第一次中國患者安全大會。這些實踐有助于利用事實和數(shù)據(jù)有效促進PS。

腹部手術(shù)后胃癱綜合征是在腹部手術(shù)后因胃腸功能紊亂導(dǎo)致胃排空延緩，胃流出道非機械性梗阻為主要表現(xiàn)的癥候群，是腹部手術(shù)后的常見并發(fā)癥，多見于胃和胰腺手術(shù)。熟悉胃癱綜合征發(fā)生的相關(guān)因素、時間、早期征象，術(shù)前對多發(fā)人群有針對性地宣教及心理護理，對術(shù)后發(fā)生胃癱的患者早發(fā)現(xiàn)、早處理，并采取積極有效的護理措施則有利于患者早日康復(fù)。我科2010年1月至2010年12月共發(fā)生術(shù)后胃癱綜合征7例，經(jīng)過治療與護理，恢復(fù)順利，無其他并發(fā)癥發(fā)生。

1臨床資料

1．1一般資料

本組共7例患者，其中男性4例，女性3例;年齡56～81歲，平均年齡(67．3±9．7)歲。其中胰十二指腸切除4例，胃大部切除1例，降結(jié)腸切除1例，膽囊癌根治術(shù)1例。胃癱發(fā)生時間均于手術(shù)后6～9d。

1．2臨床表現(xiàn)

主要表現(xiàn)為腸蠕動恢復(fù)、停止胃腸減壓并經(jīng)口進流質(zhì)飲食或半流質(zhì)飲食后出現(xiàn)上腹飽脹、呃逆及惡心嘔吐，嘔出大量胃內(nèi)容物，含有或不含有膽汁，吐后癥狀可暫時緩解。經(jīng)重新行胃腸減壓持續(xù)引流，每天引流量800～2500mL。根據(jù)臨床表現(xiàn)、體格檢查，上消化道稀鋇造影檢查，上腹部平片確診。診斷標準［1－2］:1)胃管拔除后出現(xiàn)頻繁的惡心嘔吐，經(jīng)1項或多項檢查提示無胃流出道機械性梗阻，但有胃潴留，尤其是固體食物;2)胃引流量＞800mL•d－1，并且持續(xù)時間＞10d;3)無明顯水、電解質(zhì)、酸堿失衡;4)無引起胃癱的基礎(chǔ)疾病，如糖尿病、甲狀腺功能減退等;5)無應(yīng)用影響平滑肌收縮的藥物史，如嗎啡等。

［摘要］目的：通過心理干預(yù)，減輕患者的痛苦，提高其生活質(zhì)量。方法：護士與家屬密切配合，通過護理干預(yù)各種措施的實施及患者的宣泄，以減輕他們的疼痛。結(jié)果：本組22例患者均達到滿意的效果。結(jié)論：根據(jù)疼痛的程度、年齡、手術(shù)，制定出個體化的護理干預(yù)措施，減輕患者的疼痛效果顯著，此方法簡捷、經(jīng)濟，又實用。

［關(guān)鍵字］骨腫瘤；心理干預(yù)；止痛

1臨床資料

本組22例，男14例，女8例，年齡22～76歲，平均55歲，多為惡性骨腫瘤。應(yīng)用了止痛劑加心理干預(yù)與護理，疼痛控制率達90%以上。

2心理干預(yù)與護理

2．1了解病情：首先了解患者的年齡、性別、職業(yè)、文化水平、工作環(huán)境和生活習(xí)慣，注意有無發(fā)生腫瘤的相關(guān)因素，注意患者心理狀態(tài)，注意有無肢體殘疾；然后依據(jù)患者的個體特點、文化水平高低、實際病情，采取不同形式的心理疏導(dǎo)和止痛藥物。一般文化水平高、年輕、有接受力、治療愿望迫切者，無其他疾病而且無明顯性格障礙的骨腫瘤患者，采用止痛劑加心理干預(yù)與護理的方法來控制疼痛均收效良好。

1患者安全文化涉及內(nèi)容

目前為止，關(guān)于患者安全文化的內(nèi)容和組成要素不同的文獻有不同看法。美國衛(wèi)生保健研究和質(zhì)量機構(gòu)（AHRQ）在其開發(fā)的組織安全文化的調(diào)查問卷中明確定義患者安全文化包括10項內(nèi)容：管理者有關(guān)促進患者安全的期望和行為；組織層面的學(xué)習(xí)；部門內(nèi)部的團隊合作；開放性的溝通；有關(guān)醫(yī)療差錯的反饋和溝通；對醫(yī)療差錯的非懲罰性反應(yīng)；人員配備；對患者安全的管理支持；跨部門的團隊合作；交接班和轉(zhuǎn)診。MichelleHalligan查閱了113篇文獻，總結(jié)出關(guān)于患者安全文化的內(nèi)容，主要包括：領(lǐng)導(dǎo)對于安全的承諾；基于信任的開放溝通；組織學(xué)習(xí)；不良事件非懲罰性的報告和分析；團隊合作；相同的對于安全重要性的信念。

2患者安全文化測評工具及其測量維度

醫(yī)療機構(gòu)關(guān)于安全文化的測評，主要依賴于基于安全文化內(nèi)容的典型定量調(diào)查問卷。不同的測評工具，其在測量的維度、條目、信度方面均有所不同。目前，國外文獻報道中用于患者安全文化評估的工具主要有安全態(tài)度調(diào)查法（SAQ）、醫(yī)院患者安全文化調(diào)查法（HSOPS）、醫(yī)療機構(gòu)患者安全文化調(diào)查法（PSCHO）、安全氛圍刻度表（SCS)、安全文化調(diào)查法（CSS）、改良斯坦福/患者安全咨詢中心文化調(diào)查表（MSI）和醫(yī)院病室安全氛圍調(diào)查表（HUSC）等。所有調(diào)查用都是5分制Likertsscales，其相關(guān)特征及內(nèi)容見相關(guān)文獻。國內(nèi)客觀、科學(xué)標準的患者安全文化測評工具較少。2008年陳方蕾對醫(yī)院護士患者安全文化測評進行了研究，才引入了較成熟的安全文化調(diào)查問卷，安全文化維度分別是團隊氛圍、對工作的滿意、對壓力的認知、單位安全的氛圍、對管理的感受，臨床護士通過自我觀察與感受判斷對條目的認可程度。此外，在中文文獻中發(fā)現(xiàn)在SAQ基礎(chǔ)上由國內(nèi)護理人員修訂而成的患者安全文化測評問卷(PSCAS)。

3患者安全文化測評工具的應(yīng)用現(xiàn)狀分析

評估安全文化，可以進行安全文化診斷發(fā)現(xiàn)安全系統(tǒng)的薄弱環(huán)節(jié)及潛在隱患，同時其可用于評價患者安全項目或者干預(yù)措施的實施效果并進行實時跟蹤等。美國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)認證委員會(JCAHO)要求所有參評醫(yī)院必須自2007年起進行年度醫(yī)院患者安全文化自我測評，歐美等國對醫(yī)院患者安全文化的調(diào)查已成為了評價醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的指標。美國用HSOPS評估4所非營利性療養(yǎng)院的患者安全文化，結(jié)果顯示療養(yǎng)院在差錯的非懲罰性、團隊合作、公開交流、對差錯的反饋交流和組織的學(xué)習(xí)得分顯著低于醫(yī)院，并為患者安全文化找到了改進方面?；颊甙踩幕瘻y評量表成熟度不一，有的已被翻譯成多種語言，被研究者廣泛應(yīng)用。其中SAQ作為臨床領(lǐng)域工作人員安全狀態(tài)的一個“快照”，現(xiàn)己被翻譯成7種語言。并且包括普通臨床科室版、門急診版、ICU版、手術(shù)室版、產(chǎn)房版、藥房版等有多種版本，分別適用于不同科室。通過近幾年文獻中發(fā)現(xiàn)，HSOPS的運用越來越廣泛，已被瑞典、法國、日本、挪威、德國、土耳其、荷蘭、比利時等多國翻譯成本國語言并使用。我國也根據(jù)需要將其做了本土化修改并運用于醫(yī)院安全文化測評。而其他有的量表很少被研究者所應(yīng)用。很多研究者將HSOPS運用于實際，并在多數(shù)研究中表明其有效性。瑞典MatsHedskld將問卷增加了2個維度以及一個結(jié)果變量，并根據(jù)不同目的在醫(yī)院和初級衛(wèi)生保健機構(gòu)進行測評，證明該問卷調(diào)查在部門和國家的患者安全改進計劃評估中表現(xiàn)出其優(yōu)勢。ShinyaIto通過日本13家綜合醫(yī)院的實踐評估，發(fā)現(xiàn)其問卷的信度和效度均比較理想。FadiEl-Jardali等通過對沙特首都醫(yī)院2572名醫(yī)務(wù)工作者調(diào)查，得出需要加強醫(yī)院員工配置，構(gòu)建非懲罰性醫(yī)療差錯反應(yīng)和增強溝通的開放性來增強醫(yī)院患者安全文化氛圍的結(jié)論。四川大學(xué)華西醫(yī)院聶艷麗等將問卷維度縮減到10個，調(diào)查了我國15個城市33家醫(yī)院1160名醫(yī)護人員，結(jié)果表明國內(nèi)醫(yī)護人員對于安全文化的意識比較積極，在科室團隊合作、組織持續(xù)學(xué)習(xí)和改進，開放交流、非懲罰差錯反應(yīng)和科室之間的合作比AHRQ得分高。也有將問卷運用于科室層面。KonstantinosArfanis通過將問卷應(yīng)用于麻醉科調(diào)查，并進行了針對性的文化改進措施，使得基于科室層面的安全文化評估成為可能。一些醫(yī)療機構(gòu)安全評估是為了找出有關(guān)影響患者安全的跡象。美國一些醫(yī)院已經(jīng)對安全文化評估表現(xiàn)出很大興趣，并且醫(yī)療保健組織鑒定聯(lián)合委員會(JCAHO)提出測評標準。雖然安全文化評估不是強制標準，但是JCAHO卻要求醫(yī)院要收集數(shù)據(jù)以監(jiān)測患者安全。曹榮桂在分析我國患者安全面臨的挑戰(zhàn)和現(xiàn)狀時，指出我國尚未形成醫(yī)療安全文化的氛圍。國內(nèi)學(xué)者劉義蘭、陳方蕾等進行了醫(yī)院護士患者安全文化測評，以及香港醫(yī)院管理局已在積極推行策動安全文化。近幾年研究中，歐陽霞采用該問卷調(diào)查醫(yī)院內(nèi)安全文化測評，指出本量表Cronbach''''sα值≥0.6、CVI≥0.71，適合使用。向家艮采用該量表對廣州市7所三級甲等綜合醫(yī)院進行患者安全文化測評，指出需要改進的方面是人員配置、對差錯的非懲罰性反應(yīng)、溝通的公開性以及事件報告頻率。

【摘要】目的探究門診消化性潰瘍患者根除幽門螺桿菌治療中使用臨床藥學(xué)服務(wù)對成本-效果的影響。方法選取收治的96例消化性潰瘍患者作為觀察對象，通過隨機數(shù)表法將其分為常規(guī)組與觀察組，常規(guī)組患者予以常規(guī)門診服務(wù)，觀察組予以用藥教育及隨訪。對比兩組的Hp根除率、胃腸道癥狀改善率、依從性提高率；同時，將臨床藥師服務(wù)時間成本與培訓(xùn)費用成本納入研究，從而對實施臨床藥學(xué)服務(wù)的成本-效果展開統(tǒng)計與分析。結(jié)果常規(guī)組的臨床藥學(xué)服務(wù)總成本為183.61元，觀察組為505.86元；觀察組的Hp根除率（91.30%）明顯高于常規(guī)組（76.09%）（P＜0.05）；常規(guī)組經(jīng)干預(yù)后用藥依從性提高率為16.15%，觀察組為21.91%；觀察組在改善胃腸道癥狀評分與提高Hp根除率方面的成本-效果比高于常規(guī)組；觀察組在提高患者用藥依從性方面的成本-效果比較常規(guī)組要低，所以在此方面具有相應(yīng)的經(jīng)濟效益。結(jié)論醫(yī)院成本會隨著臨床藥學(xué)服務(wù)的開展而增加，但開展該服務(wù)對提升患者用藥依從性具有良好的促進作用與成本效益。

【關(guān)鍵詞】臨床藥學(xué)服務(wù)；消化性潰瘍；幽門螺旋桿菌；成本-效果

消化性潰瘍是一種多發(fā)于胃部、十二指腸及食管的消化系統(tǒng)常見慢性病。該癥的誘發(fā)因素較多，但主要由幽門螺旋桿菌（Helicobacterpylori，Hp）感染引起[1]，據(jù)數(shù)據(jù)表明，Hp感染個體的潰瘍發(fā)生率顯著高于未感染Hp個體（約6～10倍）[2]。由于幽門螺旋桿菌具有較高的耐藥性，往往導(dǎo)致患者反復(fù)發(fā)作，因此，治療該病的目標通常以根除Hp為主，最常使用的治療方法則為藥物治療。但需要注意的是，Hp的根除率受到較多因素的影響，尤其是患者的用藥依從性對根除率有直接的影響，若患者無法堅持正確的用藥方法，則會明顯導(dǎo)致Hp根除率下降[3]。因此，在臨床藥師為了提高患者的Hp根除率而對患者進行用藥教育與電話隨訪具有一定的必要性。但臨床藥學(xué)服務(wù)在根除Hp感染方面需要醫(yī)院投入一定的成本，此類服務(wù)是否具有經(jīng)濟學(xué)效益尚未有統(tǒng)一定論，鑒于此，本文選取了2016年4月～2018年3月期間于我院治療的96例消化性潰瘍患者，對其展開調(diào)查，分析臨床藥學(xué)服務(wù)在門診消化性潰瘍患者根除幽門螺桿菌治療中對成本-效果的影響并將結(jié)果進行如下報告。

1資料與方法

1.1一般資料。選取我院于2016年4月～2018年3月期間收治的96例消化性潰瘍患者作為觀察對象。納入標準：①病例通過倫理協(xié)會批準且自愿簽署知情同意書者；②年齡≥18歲以上；③經(jīng)胃鏡檢查確診為消化性潰瘍者；④UBT或RUT檢測為Hp陽性患者[4]；排除標準：①精神或意識障礙無法正常交流者；②妊娠期或哺乳期婦女；③病案不全者；④對本研究所使用藥物過敏者；⑤依從性差無法配合完整的治療與調(diào)查者。通過隨機數(shù)表法將其分為常規(guī)組與觀察組，常規(guī)組患者予以常規(guī)門診服務(wù)，觀察組予以用藥教育及隨訪。常規(guī)組有男23例，女23例；年齡為22～68歲，平均（44.72±3.10）歲；病程1～5年，平均（2.31±0.67）年。觀察組有男23例，女23例；年齡為23～69歲，平均（45.01±3.24）歲；病程1～5年，平均（2.45±0.74）年。常規(guī)組與觀察組患者的一般資料經(jīng)對比后發(fā)現(xiàn)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。1.2方法。96例患者在治療前均進行胃腸道癥狀評分，所有患者均采用雷貝拉唑＋阿莫西林＋克拉霉素三聯(lián)治療，治療持續(xù)14d。常規(guī)組患者在治療期間予以常規(guī)門診服務(wù)，觀察組患者則在常規(guī)組的服務(wù)基礎(chǔ)上予以用藥教育及隨訪等臨床醫(yī)藥學(xué)服務(wù)，其內(nèi)容包括授予患者健康教育宣傳手冊，向患者耐心介紹消化性潰瘍的疾病誘因、治療辦法、用藥細則、不良反應(yīng)及恢復(fù)期的注意事項等，讓患者明確堅持用藥的重要性。同時，在治療正式開始7d后由臨床藥師進行電話隨訪，主動探知患者身體現(xiàn)狀、用藥依從情況，解答患者近期出現(xiàn)的疑問并做出指正，再次對患者闡述正確、堅持用藥的必要性，提醒患者回院復(fù)查。治療開展14d后根除Hp結(jié)束，患者停藥30d后再進行UBT復(fù)查，復(fù)診時再次對患者進行胃腸道癥狀評分。上述由臨床藥師進行的操作均對其所花費的時間進行記錄。1.3觀察指標。1.3.1效果指標。本研究通過對比兩組的觀測Hp根除率、胃腸道癥狀改善率、依從性提高率以及計算其成本-效果比來評估服務(wù)效果[5]。Hp根除率＝UBT檢測陰性人數(shù)/檢測總?cè)藬?shù)×100%。通過C-UBT檢測，Hp陽性判定標準：14C-UBT測試值≥100每分鐘衰變數(shù)（dpm/mmolCO2）[6]。胃腸道改善效果通過胃腸道癥狀評定量表（GSRS）進行評估[7]，參加評定的癥狀有上腹痛、胃灼熱、反酸、惡心和嘔吐、腹脹等，對癥狀的疼痛深度、疼痛類型、持續(xù)時間、頻率、緩解因素進行綜合評定，評定標準為：3分（重度消化道癥狀，可影響日常生活）；2分（中度消化道癥狀，但對日?；顒訜o影響）；1分（輕度消化道癥狀）；0分（無癥狀），得分越高則說明胃腸道癥狀越嚴重。若患者經(jīng)治療后癥狀得分較治療前減少≥70%則視為明顯改善；癥狀得分較治療前減少≥45%則視為改善；癥狀得分較治療前減少＜45%則視為無改善。胃腸道癥狀改善率＝（明顯改善＋改善）/總例數(shù)×100%[8]。用藥依從性通過《用藥依從性調(diào)查表》來進行評測[9]，其問題為：①近期有無忘記服藥？②近期是否按照既定的用藥方案進行服藥？③當自我感覺癥狀改善時是否曾中斷用藥？④當感覺疾病加重時是否曾中斷用藥？每個問題以“是、否”進行回答，否為1分，是為0分，得分越高說明依從性越高。依從性提高率＝提高的成績/提高前的成績。1.3.2成本指標。本次研究所指的成本分為兩類，即臨床藥師的時間成本與費用成本。時間成本包括胃腸道癥狀評分調(diào)查時間、用藥教育時間、電話提醒復(fù)查UBT時間，電話隨訪時間（用于與患者進行溝通的時間）；費用成本為本院用于臨床藥師的費用。醫(yī)院用于臨床藥師的費用＝[一年內(nèi)臨床藥師外地學(xué)習(xí)平均次數(shù)×（出差路費＋會務(wù)費）＋臨床藥師基礎(chǔ)培訓(xùn)平均費用]/臨床藥師所花費時間×臨床藥師年工作日總時間。研究調(diào)查期間臨床藥師時間成本＝[臨床藥師共花費的時間/臨床藥師每月工作日數(shù)]×臨床藥師平均月薪。常規(guī)組臨床藥師的服務(wù)成本＝（臨床藥師進行胃腸道癥狀評分調(diào)查所花費時間＋電話訪問提示UBT所花費時間）＋醫(yī)院用于臨床藥師的費用。觀察組臨床藥師服務(wù)成本＝（臨床藥師胃腸道癥狀評分調(diào)查時間＋電話提示UBT時間＋用藥教育時間＋電話隨訪時間）＋醫(yī)院用于臨床藥師費用。1.4統(tǒng)計學(xué)處理。本研究數(shù)據(jù)均采用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析、處理，計量資料用（χ—±s）表示，行t檢驗，計數(shù)資料用（%）表示，行χ2檢驗，若P＜0.05則可視差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

敵敵畏是一種廣譜有機磷殺蟲劑，廣泛用于農(nóng)作物殺蟲，還有家庭滅蚊、蠅。其毒性較大，可經(jīng)消化道、呼吸道、皮膚等處吸收，在生產(chǎn)、使用過程中，如防護不周或誤服、誤吸、誤觸可導(dǎo)致輕重不等的危害，中毒后搶救難度大，可造成中毒事故。本文通過對1例敵敵畏中毒伴電解質(zhì)紊亂患者的用藥分析，探討臨床藥師在實際工作中，對有機磷中毒患者的藥學(xué)監(jiān)護點，從而提高患者的用藥安全性，減輕患者經(jīng)濟負擔，促進整體治療水平的提高。

1病歷資料

患者男，44歲，因口服“敵敵畏”后神志不清ld入院?；颊咔榫w波動自HI~30mL，服藥后出現(xiàn)神志不清、呼之不應(yīng)、伴大汗并肌束顫動，無惡心嘔吐、無嘔血、無流涎、無抽搐及尿便失禁，服藥后約30rain到當?shù)乜h醫(yī)院洗胃，并應(yīng)用阿托品(劑量不詳)治療。為求系統(tǒng)治療轉(zhuǎn)入我院，急診經(jīng)血液透析治療人院。查體：神志清楚，一般狀態(tài)欠佳，皮膚干燥無汗，雙側(cè)瞳孔等大同圓，直徑約3．Omm，對光反射靈敏，心率8O次／分，雙肺呼吸音粗。人院查血膽堿酯酶57IU／L(正常107-4201U／L)。

2主要治療經(jīng)過

患者入院后主要給予抗膽堿酯酶治療，同時預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、營養(yǎng)神經(jīng)、保肝，促醒、補充電解質(zhì)等輔助治療?？鼓憠A酯酶方案是：第1天每4h肌內(nèi)注射阿托品lmg，第2天每6h肌內(nèi)注射阿托品lmg，第3天每12h肌內(nèi)注射阿托品lmg，每天監(jiān)測膽堿酯酶的血濃度并隨時調(diào)整阿托品的用量及給藥頻次。輔助治療方案主要是對癥治療，如每日2次給予泮托拉唑注射液80mg預(yù)防應(yīng)激性潰瘍；甲氯芬酯促醒；小牛血去蛋白提取物促進細胞代謝；硫普羅寧保肝治療；患者經(jīng)過6d治療后臨床癥狀緩解，膽堿酯酶恢復(fù)至137IU／L，出院。

3用藥分析

本文作者：彭美娣王琴謝幸爾龔亞馳工作單位：南通大學(xué)護理學(xué)院

接受繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育意愿及影響因素選擇“愿意”70名（95．9％），“無所謂”3名（4．1％），無“不愿意”。影響醫(yī)生參加培訓(xùn)的因素主要是工作繁忙沒時間42名（57．3％），信息不通暢28名（38．4％），經(jīng)費不足25名（34．2％）等，其中影響部分人員參加培訓(xùn)的因素有兩個及以上。3討論糖尿病患者的高血壓患病率是無糖尿病患者的1．5～3．0倍，不少糖尿病并發(fā)癥可被高血壓所加速?；加刑悄虿〉母哐獕夯颊哌M行積極有效的降壓治療，不但可以降低心血管事件的發(fā)生率，還可以避免或延緩某些糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。糖尿病患者血壓嚴格控制的益處超過了血糖控制。降低血壓是防治糖尿病并發(fā)癥、降低病死率的手段之一。英國糖尿病前瞻性研究（UKPDS）證明，強化降壓治療顯著降低了糖尿病相關(guān)終點2．1．1對糖尿病患者血壓管理知識水平比較答對降壓目標45名（61．6％）；答對首選藥物54名（74．0％）；答對聯(lián)合用藥方案46名（63．0％）；全部答對27名（37．0％），平均得分（1．89±1．02）分。其中7名為0分，21名1分，18名2分，27名3分。糖尿病患者血壓管理知識得分在不同工齡基層醫(yī)生間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）；參加全科醫(yī)師規(guī)范培訓(xùn)并獲得證書的醫(yī)生得分較沒獲得全科醫(yī)生證書的高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．01）；3月內(nèi)參加過繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的醫(yī)生得分較未參加的醫(yī)生得分高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）；不同職稱、不同學(xué)歷醫(yī)生掌握糖尿病患者血壓管理知識得分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．01）。結(jié)果見表1。

得分單因素分析以基層醫(yī)生對糖尿病患者血壓管理基礎(chǔ)知識得分為標準，得分與基層醫(yī)生學(xué)歷、是否參加全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)、目前職稱等之間均存在相關(guān)性，相關(guān)系數(shù)（r）分別為0．381（P＝0．001）、0．518（P＝0．000）、0．361（P＝0．003）。近3個月內(nèi)有參加短期繼續(xù)教育也與得分相關(guān)（r＝0．259，P＝0．027）。對糖尿病患者血壓管理得分多元線性回歸分析為正確估計多因素的綜合影響，將得分作為因變量，將影響因素學(xué)歷、是否參加全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)并獲得證書、職稱、近3個月參加培訓(xùn)4個變量作為自變量，進行多元線性回歸分析，進入和剔除回歸方程的α分別為0．05和0．10。分析結(jié)果表明，是否參加全科醫(yī)師規(guī)范培訓(xùn)并獲得證書是掌握糖尿病患者血壓管理知識好壞的主要影響因素。

對糖尿病患者血壓管理基本理念調(diào)查結(jié)果見表2。事件的風險，糖尿病相關(guān)的死亡也顯著減少［8］。要控制好糖尿病患者的血壓，取決于患者對治療方案的依從性，更取決于醫(yī)護人員對糖尿病患者的血壓管理水平。本調(diào)查結(jié)果顯示，73名基層醫(yī)生中答對降壓目標45名（61．6％）；答對首選藥物54名（74．0％）；答對聯(lián)合用藥方案46名（63．0％）；全部答對的醫(yī)生僅27名（37．0％）。說明大部分基層醫(yī)生還未能完全掌握糖尿病患者血壓管理知識。在基層醫(yī)生對糖尿病患者血壓管理基本理念中，由于設(shè)計的7個基本理念均為正向條目，回答正確率較高，但每一個條目都有回答錯誤的，說明部分醫(yī)生還沒有真正理解降壓的目的?！吨袊哐獕悍乐沃改稀罚?009年基層版）公布已有2年多，但是基層醫(yī)生的實際掌握情況仍然不太好，應(yīng)該繼續(xù)加強基層醫(yī)生對糖尿病患者血壓管理知識水平［9－10］。3627被調(diào)查的73名基層醫(yī)生對糖尿病患者血壓管理知識平均得分為（1．89±1．02）分，處于中等水平。本調(diào)查結(jié)果顯示，不同性別、工齡的醫(yī)生得分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）；在學(xué)歷、是否參加全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)、目前職稱等與得分之間存在相關(guān)性，本科學(xué)歷者得分高于大中專學(xué)歷者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．01）；參加全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)并獲得合格證書者得分高于沒有證書的醫(yī)生，近3個月內(nèi)參加過繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的醫(yī)生得分較未參加的醫(yī)生得分高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。說明學(xué)歷教育、規(guī)范化培訓(xùn)、近期培訓(xùn)均有利于醫(yī)生專業(yè)水平的提高。在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)愿意參加培訓(xùn)的醫(yī)生有70人（95．9％），無所謂3人（4．1％），無人不愿意，說明絕大多數(shù)醫(yī)生希望通過培訓(xùn)提高自身的專業(yè)素養(yǎng)。目前，中國糖尿病患者的控制率較低，疾病的管理水平與衛(wèi)生服務(wù)需求尚存在較大的差距，管理好糖尿病患者的高血壓仍然是一個巨大的挑戰(zhàn)。高血壓糖尿病防治不僅是醫(yī)生個人行為，而應(yīng)由政府主導(dǎo)，專家指導(dǎo)培訓(xùn)，媒體宣傳教育，企業(yè)支持參與和基層實施落實，共同來完成的一項社會工程。

急診創(chuàng)傷骨科患者的病情一般比較急，且導(dǎo)致患病的原因較多而復(fù)雜，尤其是近年來交通業(yè)的快速發(fā)展導(dǎo)致交通事故發(fā)生率也越來越高，而疼痛是該類疾病的主要臨床癥狀，許多患者由于劇烈的疼痛而導(dǎo)致其血壓升高、心率加快等，部分耐受性較差或身體身體素質(zhì)較差的患者，還可能因為創(chuàng)傷性疼痛威脅到生命安全[1]。所以，加強創(chuàng)傷骨科患者的疼痛治療與護理技術(shù)，降低患者的疼痛程度，提升患者的護理滿意度，促進護患友好關(guān)系的升溫發(fā)展，避免發(fā)生醫(yī)療糾紛，促進患者快速康復(fù)[2]。本文通過分析強化疼痛護理對急診創(chuàng)傷骨科患者疼痛程度和滿意度的影響，探討更佳的疼痛護理方式。

1資料與方法

1.1一般資料。納入患者的標準：(1)年齡小于60歲；(2)住院治療，且沒有發(fā)生中途轉(zhuǎn)院的情況；(3)不存在較為嚴重的精神類疾病，能自主配合醫(yī)院的治療與護理[3]。根據(jù)研究的目的及患者的納入標準，對筆者所在醫(yī)院2017年8月-2018年7月接收的98例急診創(chuàng)傷骨科住院治療患者進行研究，所有患者都滿足創(chuàng)傷骨科臨床診斷標準。采取隨機數(shù)字分配的方式將49例患者納入對照組，另外的49例納入觀察組。對照組年齡19~57歲，平均(34.68±6.19)歲；男26例，女23例；普通摔傷4例，交通傷29例，器械傷5例，重物創(chuàng)傷6例，高空墜落傷5例。觀察組年齡18~55歲，平均(34.71±6.03)歲；男27例，女22例；普通摔傷6例，交通傷28例，器械傷4例，重物創(chuàng)傷6例，高空墜落傷5例。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，組間可比性較好。所有患者均了解研究的意義，自愿參與本次研究，簽署知情同意協(xié)議，本次研究已獲得醫(yī)院倫理委員會的認可。1.2方法。對照組患者進行常規(guī)疼痛護理與基礎(chǔ)護理，其中主要包括病情觀察、創(chuàng)傷處置、藥物鎮(zhèn)痛等措施。觀察組中的患者采取了強化疼痛護理與基礎(chǔ)護理，主要的內(nèi)容如下：(1)采取心理護理干預(yù)?；颊呷朐汉?，護理人員熱情接待患者及家屬，通過積極與患者家屬交流來提升護患的友好關(guān)系，從而便于采取語言安慰與鼓勵，交流過程中適當?shù)闹w語言及為患者提供能力范圍內(nèi)的幫助都能促進護患關(guān)系的和諧，并聯(lián)合病房與社會的支持與鼓勵的聲音，來增強患者對抗疾病的心理素質(zhì)，使得患者心理上的疼痛應(yīng)激反應(yīng)得到充分降低[4]。(2)優(yōu)化護理操作技術(shù)。在進行相關(guān)的護理操作過程中，一定要動作輕柔，且嚴格進行消毒殺菌處理，遵循無菌操作原則，防止患者的創(chuàng)面或創(chuàng)傷發(fā)生感染，與此同時，給予患者更多的關(guān)心與愛護，通過語言的方式來轉(zhuǎn)移患者的注意力，從而降低患者對護理操作可能造成的疼痛擔憂[5]。在對患者的創(chuàng)面或傷口進行接觸性護理時，應(yīng)輕柔、有序地進行，盡可能降低護理操作給患者帶來的疼痛，例如在進行傷口的清洗與包扎、改變體位、病床用品的更換等過程中，都應(yīng)該動作輕柔，控制好著力點與力度[6]。(3)疼痛感轉(zhuǎn)移法。正確應(yīng)用疼痛感轉(zhuǎn)移法，能夠較好緩解患者的疼痛感，比如，通過在病房內(nèi)播放舒緩、悅耳的音樂，與患者聊天或者播放患者喜歡的電視節(jié)目等，來緩解患者的注意力，從而降低患者的疼痛感受[7]。(4)科學(xué)使用鎮(zhèn)痛藥。在患者能夠承受的范圍內(nèi)，鼓勵患者盡量不使用鎮(zhèn)痛藥物，但是對于疼痛過于劇烈，患者難以忍受的情況時，可使用適量的止痛藥來降低疼痛感；另外，用藥時，應(yīng)嚴格按照藥物使用機制用藥，防止出現(xiàn)濫用止痛藥的情況出現(xiàn)，給患者的身體造成其他損傷[8]。(5)開展疼痛教育。向患者介紹疾病知識與鎮(zhèn)痛知識，促進患者形成正確的鎮(zhèn)痛觀，并指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)疼痛評估工具的使用方法，掌握疼痛時的自我調(diào)節(jié)與控制技巧，告知患者急診創(chuàng)傷性骨疾病應(yīng)注意的事項[9]。兩組患者出院前1天，調(diào)查兩組患者的護理滿意度，對患者住院期間的疼痛程度進行綜合評價。1.3觀察指標及評價標準。主要的觀察指標是患者的疼痛程度與護理滿意度。其中，疼痛程度采取視覺模糊評分法(VAS)進行評價，評價得分越低，說明其感受到的疼痛程度越輕。護理滿意度采用醫(yī)院自制的滿意度調(diào)查表調(diào)查，調(diào)查表總分100分，由患者自主填寫，根據(jù)患者最終得分來評價其對護理的滿意度，得分超過80分的評價為非常滿意，得分為60~80分的評價為基本滿意，得分低于60分的評價為不滿意[10]。護理滿意=非常滿意+基本滿意。1.4統(tǒng)計學(xué)處理。將研究所得數(shù)據(jù)用SPSS21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析處理，計量資料以(x-±s)表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率(%)表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組疼痛程度觀察。干預(yù)前，兩組患者的疼痛程度評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，觀察組的疼痛程度評分(3.28±0.94)分，明顯低于對照組的(5.01±1.19)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。2.2兩組護理滿意度評價。觀察組的護理滿意度97.96%，明顯高于對照組的81.63%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

3討論

隨著社會的發(fā)展，科學(xué)的進步，醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，整體護理的開展，心理護理逐漸被醫(yī)務(wù)工作者所重視，一旦發(fā)生骨折，不僅給患者造成肉體上的破壞，而且還將導(dǎo)致精神上的創(chuàng)傷，對其心理護理就顯得更加重要。對92例骨折患者住院患者心理護理的臨床實踐進行分析，現(xiàn)報告如下。

1臨床資料

本組資料共計92例，均為2007年1月～2010年1月我院住院治療的骨折患者。其中男51例，女41例，年齡6～72歲，平均（41±3.4）歲。6～14歲（21例），l8～40歲（27例），41～72歲（22例），＞65歲（22例）。平均住院14d。

2心理護理

2.1骨折患者各不同階段的心理表現(xiàn)及護理：骨折早期。患肢因腫脹、疼痛、活動受限、從而多數(shù)患者精神緊張，有的常表現(xiàn)有抑郁少言、失眠、不思飲食。針對患者的這些表現(xiàn)，要以熱情的態(tài)度了解病情，和患者交談，做解釋工作，說明骨折后，由于機體氣血運行紊亂，氣機凝滯或營血離經(jīng)。阻塞絡(luò)道，淤滯與肌膚理，古患肢或局部腫脹疼痛。隨著活血癒藥物的應(yīng)用和時間的推移，這種腫脹疼痛是會逐步消除的。并囑患者臥床休息，避免過多移動肢體，以防骨折斷端活動而造成新的損傷或發(fā)生再移位。在生活上積極幫助患者解決一些實際困難，如給別人洗臉、倒水、喂飯、端送便盆等，使患者能過著接近正常人的生活，從心理上感到滿足。這樣才能提高患者戰(zhàn)勝疾病的信心。治療期間。骨折大多需手法復(fù)位，較長時間外固定，或手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定等治療[1-2]。無論采取何種方法治療，所需時間較長，并且做了方法會帶來一定痛苦。尤其需再次整復(fù)或手術(shù)時，患者心情大多十分緊張，焦慮不安，甚至拒絕治療。這時要耐心細致地向患者解釋各種不同方法治療骨折的意義，以及正確復(fù)位的重要性。并告之患者骨折并非難治之癥，不要讓其增加思想負擔。把病情治療措施和預(yù)后情況告訴患者，并向患者介紹治愈的病例，從而解除其思想顧慮。耐心向患者講清骨折預(yù)后多能完全康復(fù)，有些患者對自己的經(jīng)治醫(yī)生特別是年輕醫(yī)生不相信，治療不配合，非要某高年資醫(yī)生看看才能放心。對于這類患者應(yīng)采取耐心說服講解，任何一名醫(yī)生對患者的健康是負責的，一切治療都必須遵循科學(xué)。骨折后期恢復(fù)期。一般患者表現(xiàn)接近正常的心理反應(yīng)，且多能主動積極進行功能鍛煉，心情愉快的為痊愈出院作思想準備。部分患者，表現(xiàn)練功不耐煩，情緒激動、易怒。此期護理時以和藹的態(tài)度，親切的語言進行勸導(dǎo)和安慰患者，做好宣傳工作，為患者重點要宣傳功能鍛煉的目的意義及必要性，交待清楚功能鍛煉的方法與注意事項，這樣，患者往往能解除厭煩情緒，增強功能鍛煉的信心和耐心。

2.2骨折患者不同年齡的心理特點及護理：老年患者。老年患者生活依賴性強，加上患肢疼痛不愿意活動肢體，且長期臥床，血循差，易發(fā)生病發(fā)癥褥瘡和便秘。有的患者甚至提出一些過分的要求。我們護理時要盡量理解和滿足患者在治療和生活護理方面的要求。對于暫時不可能滿足的不合理的要求則要詳細說明原因，做好解釋工作，把骨折“動靜結(jié)合”的重要意義，活動方法向患者作認真的介紹，使患者從思想上認識到主動練功治療骨折必不可缺的一個步驟。青年患者。思想活躍，情緒波動大，對疼痛的耐受力差，往往因個人問題或家庭及工作方面而影響病情變化，對這些患者，心理護理主要以分散患者的注意力，經(jīng)常與患者拉家常、談工作、談理想，這樣才能隨時發(fā)現(xiàn)其不順心的事和不愉快的心情，及時協(xié)助患者處理解決，或為患者找些書刊、雜志閱讀，既能提高思想覺悟，又能分散注意力。有些患者不習(xí)慣床上大小便，控制進食及飲水量。應(yīng)向患者說明飲食對身體健康的重要性及對骨折愈合的重要作用，指導(dǎo)患者訓(xùn)練床上大小便，并囑他們多吃含維生素類食物，注意兩便的通暢，防止便秘及泌尿系發(fā)癥發(fā)生。少兒患者。多數(shù)好動，對疼痛敏感，表情痛苦，有畏懼心理，不能主動配合治療，易哭鬧，護理時對患兒要象親人一樣關(guān)心愛護。針對不同患兒的個性特點，做到耐心開導(dǎo)，細心觀察，多表揚，多鼓勵，做到四勤眼勤、手勤、腿勤、嘴勤。抽出一定時間為患兒講故事，設(shè)法縮短護患之間的距離，達到護患關(guān)系融洽，使患兒消除畏懼心理主動配合治療[3]。同時保持床鋪平整干燥，清潔、無渣屑，避免尿液刺激皮膚發(fā)生褥瘡。