導(dǎo)語：偏癱患者下肢靜脈血栓栓塞癥探討一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

【摘要】目的:探討基于預(yù)見性理論的精細(xì)化護(hù)理在預(yù)防腦卒中偏癱患者下肢靜脈血栓栓塞癥(VTE)中的應(yīng)用效果。方法:選取2019年1月1日~2021年1月1日收治的200例腦梗死偏癱患者作為研究對象,將患者隨機(jī)分為對照組和觀察組各100例,對照組給予常規(guī)護(hù)理,觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予基于預(yù)見性理論的精細(xì)化護(hù)理;比較兩組干預(yù)前后下肢VTE發(fā)生情況、疾病認(rèn)知程度,干預(yù)前、干預(yù)5d后下肢運(yùn)動(dòng)功能[采用Fugl-Meyer下肢運(yùn)動(dòng)功能評定量表(FMA)]、步行能力[采用功能性步行能力量表(FAC)]、凝血功能[包括活化部分凝血活酶時(shí)間(aPTT)、血漿D-二聚體(D-D)、血漿凝血酶原時(shí)間(PT)]及血常規(guī)[包括血小板計(jì)數(shù)(PLT)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)]。結(jié)果:觀察組VTE發(fā)生率低于對照組(P<0.05);干預(yù)5d后,兩組FMA評分中仰臥位評分及總分、FAC評分、aPTT、PT水平高于干預(yù)前(P<0.05),且觀察組高于對照組(P<0.05);干預(yù)后,兩組D-D、PLT、WBC水平均低于干預(yù)前(P<0.05),且觀察組低于對照組(P<0.05)。結(jié)論:將基于預(yù)見性理論的精細(xì)化護(hù)理應(yīng)用于腦梗死偏癱患者中效果理想,能夠有效降低下肢VTE發(fā)生率,改善血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo),提高下肢運(yùn)動(dòng)功能,從而恢復(fù)步行能力。

【關(guān)鍵詞】預(yù)見性理論;精細(xì)化護(hù)理;腦卒中偏癱;下肢靜脈血栓栓塞癥;運(yùn)動(dòng)功能

腦卒中具有高發(fā)病、高致殘、高病死的特點(diǎn)。有學(xué)者指出,80%的偏癱由腦卒中造成,是導(dǎo)致患者生活無法自理、喪失行走能力的罪魁禍?zhǔn)譡1]。有研究發(fā)現(xiàn),由于腦卒中偏癱患者運(yùn)動(dòng)較少、長期臥床,導(dǎo)致血液黏稠度升高,回流緩慢,引發(fā)下肢靜脈血栓栓塞癥(VTE),影響康復(fù)而威脅生命[2]。目前,尚無有效藥物可根除腦卒中偏癱所致VTE,但臨床積極有效的護(hù)理措施可降低患者VTE發(fā)生率。有研究顯示,全程預(yù)見性護(hù)理服務(wù)鏈可提高高危下肢VTE產(chǎn)婦生活質(zhì)量[3]。此外,王新娟等[4]發(fā)現(xiàn),精細(xì)化護(hù)理可有效預(yù)防惡性腫瘤化療患者PICC相關(guān)性上肢深靜脈血栓(DVT)形成?；诖?學(xué)者提出基于預(yù)見性理論的精細(xì)化護(hù)理模式,將二者有機(jī)結(jié)合,充分利用“預(yù)見性”“精細(xì)化”理念,針對性給予患者人性化主動(dòng)預(yù)防,旨在以預(yù)見性理論為基礎(chǔ),分析患者可能存在的風(fēng)險(xiǎn),給予有效預(yù)防,避免并發(fā)癥的發(fā)生,提高護(hù)理質(zhì)量,且該模式已充分應(yīng)用于高齡骨折患者的臨床護(hù)理中,可有效改善患者心理與生理狀態(tài)[5]。但國內(nèi)采用基于預(yù)見性理論的精細(xì)化護(hù)理干預(yù)腦卒中偏癱患者的相關(guān)報(bào)道尚且較少。2019年1月1日~2021年1月1日,我們對100例腦梗死偏癱患者給予基于預(yù)見性理論的精細(xì)化護(hù)理,效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

選取同期收治的200例腦卒中偏癱患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合腦卒中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]者;②首次發(fā)病,伴有下肢偏癱者;③心、腎功能良好者;④均知情同意本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn):①入組前已確診VTE者;②合并壞疽等其他下肢功能障礙者;③存在血栓病史者;④患有周圍血管病變者。將患者隨機(jī)分為對照組和觀察組各100例。對照組男61例、女39例,年齡32~78(55.49±17.38)歲;病程3~27(14.39±4.68)d;左側(cè)下肢偏癱52例,右側(cè)下肢偏癱48例;腦梗死63例,腦出血47例。觀察組男59例、女41例,年齡33~76(53.98±16.24)歲;病程4~29(15.67±5.32)d;左側(cè)下肢偏癱49例,右側(cè)下肢偏癱51例;腦梗死61例,腦出血49例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)知情同意。

1.2方法

1.2.1對照組給予常規(guī)護(hù)理,包括生命體征監(jiān)測、康復(fù)訓(xùn)練等。1.2.2觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予基于預(yù)見性理論的精細(xì)化護(hù)理,具體方法如下。①健康教育及心理護(hù)理:首先,與患者及家屬溝通了解其心理問題,并及時(shí)給予疏導(dǎo);其次,關(guān)心、陪伴患者,滿足其合理要求,使其以良好心態(tài)配合治療,增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心;最后,通過圖片、動(dòng)畫等形式加強(qiáng)VTE預(yù)防相關(guān)知識健康教育,使其充分了解VTE相關(guān)知識,提高認(rèn)知度。②飲食護(hù)理:督促患者多飲水,防止血液黏稠度過高,以高纖維、低脂、易消化食物為主,戒煙酒,禁忌生硬、辛辣等食物,推薦多食用水果、蔬菜等富含維生素食物。③體位護(hù)理:以舒適體位為宜,注意觀察下肢癥狀如出現(xiàn)疼痛、腫脹等情況時(shí),囑其絕對臥床休息,并將患肢抬高20°~30°,緩解不適,避免擠壓患肢,做好制動(dòng)護(hù)理,為防止栓子脫落誘發(fā)肺栓塞(PE),盡量避免患側(cè)進(jìn)行針刺、按摩、熱敷等。④預(yù)防措施:有效維持循環(huán)血量,在輸液時(shí)采用靜脈留置針,防止多次穿刺,避免患肢輸液,以防血管損傷,依據(jù)實(shí)際調(diào)整激素、脫水藥、止血藥物等使用劑量。⑤定期檢查:每天觀察患者下肢狀況,規(guī)范加壓彈力襪的穿戴如早穿、晚脫,避免長時(shí)間缺血所致潰瘍。⑥藥物使用:遵醫(yī)囑注射抗凝類藥物,觀察藥物不良反應(yīng),并進(jìn)行相應(yīng)處理。⑦早期運(yùn)動(dòng)鍛煉:制動(dòng)期以呼吸運(yùn)動(dòng)等小關(guān)節(jié)訓(xùn)練為主;在解除制動(dòng)后,指導(dǎo)患者進(jìn)行膝或髖關(guān)節(jié)屈曲、旋轉(zhuǎn)等下肢運(yùn)動(dòng),3次/d,運(yùn)動(dòng)期間注意保暖。

1.3評價(jià)指標(biāo)

①比較兩組下肢VTE發(fā)生情況及疾病認(rèn)識程度:疾病認(rèn)識程度包括健康飲食、良好心理、并發(fā)癥與預(yù)防、治療手段、藥物不良反應(yīng)、運(yùn)動(dòng)功能鍛煉及疾病癥狀與原因。②下肢運(yùn)動(dòng)功能:采用Fugl-Meyer下肢運(yùn)動(dòng)功能評定量表(FMA)[7]評估兩組干預(yù)前和干預(yù)5d后下肢運(yùn)動(dòng)功能,包含3個(gè)方面,采用0~2分評分法,其中仰臥位3項(xiàng),合計(jì)0~24分;坐位2項(xiàng),合計(jì)0~6分;站立1項(xiàng),合計(jì)0~4分,共計(jì)0~34分,運(yùn)動(dòng)功能與得分呈正相關(guān)。③步行能力:采用功能性步行能力量表(FAC)[8]評估兩組干預(yù)前和干預(yù)5d后步行能力,0分表示不能行走或需要兩人幫助行走,1分表示需要一人幫助維持平衡,2分表示在一人幫助下能夠行走,3分表示無須接觸性幫助,4分表示獨(dú)立平地行走,5分表示正常獨(dú)立行走,即分?jǐn)?shù)與步行能力呈正相關(guān)。④比較干預(yù)5d后兩組下肢VTE發(fā)生情況、疾病認(rèn)知程度。⑤血常規(guī):比較兩組干預(yù)前、干預(yù)5d后血小板計(jì)數(shù)(PLT)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、活化部分凝血活酶時(shí)間(aPTT)、血漿D-二聚體(D-D)、血漿凝血酶原時(shí)間(PT)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以x±s表示,采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以例、百分比表示,采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組下肢VTE發(fā)生情況、疾病認(rèn)知程度比較見表1.2.2兩組干預(yù)前后FMA、FAC評分比較見表2。表2兩組干預(yù)前后FMA、FAC評分比較(分,x±s)2.3兩組干預(yù)前后凝血功能比較見表3。2.4兩組干預(yù)前后血常規(guī)比較見表4。

3討論

有數(shù)據(jù)顯示,腦卒中偏癱患者VTE發(fā)生率較高,且2/3發(fā)生在下肢[9]。目前,對腦卒中偏癱患者進(jìn)行基于預(yù)見性理論的精細(xì)化護(hù)理干預(yù)以預(yù)防VTE發(fā)生,很有必要性[10]?，F(xiàn)代研究表明,腦卒中偏癱造成的VTE致使患者伴有肢體功能障礙及心理障礙,盡早實(shí)施有效干預(yù)可預(yù)防VTE,緩解肢體功能障礙,正確認(rèn)知疾病,增強(qiáng)康復(fù)信心。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),觀察組VTE發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。可能是因?yàn)橐灶A(yù)見性理念為基礎(chǔ),在VTE未發(fā)生時(shí)已對患者進(jìn)行飲食、心理、體位等多方面的精細(xì)化護(hù)理,注重采取有效預(yù)防措施,維持循環(huán)血量;采用靜脈留置針避免患肢輸液、穿刺造成血管內(nèi)壁損傷,減少引起VTE血液黏稠等一系列危險(xiǎn)因素,從而降低VTE發(fā)生率。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn),兩組疾病認(rèn)知程度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),可能是由于在護(hù)理過程中將預(yù)見性理論融入精細(xì)化護(hù)理中,最大程度地考慮各類VTE危險(xiǎn)因素,給予患者預(yù)見性干預(yù),加強(qiáng)健康教育,幫助其正確面對病痛,以確保減少危險(xiǎn)因素,輔以運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、注重飲食等措施,有助于患者高效理解健康教育內(nèi)容,提高學(xué)習(xí)效率,全面掌握疾病相關(guān)知識,但本研究可能由于干預(yù)時(shí)間問題,健康教育力度不足,患者無法短時(shí)間內(nèi)消化大量醫(yī)學(xué)知識,導(dǎo)致實(shí)際與理論之間存在差距,需后續(xù)延長干預(yù)周期、改進(jìn)健康教育個(gè)體化與層次化特點(diǎn),以對該方案護(hù)理效果予以進(jìn)一步證實(shí)。針對腦卒中偏癱患者已引入超早期康復(fù)護(hù)理模式、積極康復(fù)程序、綜合護(hù)理、肌電生物反饋聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練等眾多護(hù)理干預(yù)手段,雖對提高下肢運(yùn)動(dòng)功能與改善步行能力有一定作用,但其干預(yù)效果仍有待提升[11]。本研究結(jié)果表明,干預(yù)5d后,兩組FMA評分中仰臥位評分及總分、FAC評分高于干預(yù)前(P<0.05),且觀察組高于對照組(P<0.05),說明基于預(yù)見性理論的精細(xì)化護(hù)理可有效改善腦卒中偏癱患者下肢運(yùn)動(dòng)功能,有利于步行能力的恢復(fù),有助于康復(fù),但FMA其他維度評分無明顯變化。猜測其原因可能是在VTE未發(fā)生時(shí),針對病情預(yù)見性尋找高風(fēng)險(xiǎn)因素,及時(shí)干預(yù)以規(guī)避風(fēng)險(xiǎn),同時(shí)融入精細(xì)化護(hù)理,注意運(yùn)動(dòng)期間保暖,定期檢查下肢供血情況,正確使用加壓彈力襪,可防止VTE發(fā)生,促使患者早日恢復(fù)下肢運(yùn)動(dòng)功能,開展進(jìn)一步康復(fù)訓(xùn)練,有助于恢復(fù)步行能力。由于本研究干預(yù)時(shí)間較短,患者短期內(nèi)坐位、站位改善幅度不明顯,需后續(xù)繼續(xù)延長訓(xùn)練時(shí)間。有研究顯示,交聯(lián)纖維蛋白降解產(chǎn)生的D-D是預(yù)測復(fù)發(fā)性血栓生成的重要指標(biāo),與血液黏稠度呈正相關(guān),即表達(dá)水平在VTE患者中顯著上升,但由于影響其增多的因素較多,特異性不高,需與其他指標(biāo)相結(jié)合[12]。現(xiàn)在臨床上采用反映內(nèi)源凝血因子綜合性途徑的aPTT檢測患者凝血功能,其表達(dá)水平在VTE患者中顯著下降,與血栓形成呈負(fù)相關(guān);同時(shí),外源性凝血系統(tǒng)功能唯一指標(biāo)PT,作為臨床凝血功能監(jiān)測指標(biāo)之一,其表達(dá)水平同于aPTT[13]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),干預(yù)5d后,觀察組VTE發(fā)生率低于對照組(P<0.05);干預(yù)后,兩組aPTT、PT水平高于干預(yù)前(P<0.05),且觀察組高于對照組(P<0.05),說明基于預(yù)見性理論的精細(xì)化護(hù)理可改善患者凝血功能,利于預(yù)防VTE發(fā)生。推測其原因,可能是因?yàn)樽o(hù)理期間以預(yù)見性為理論,通過與患者及家屬溝通,了解其生理需求,及時(shí)給予針對性運(yùn)動(dòng)方案,鍛煉下肢、加快血流,同時(shí)為患者提供飲食、生活等多方面的精細(xì)化護(hù)理,防止血液黏稠度過高,加速靜脈回流,利于改善血液高凝狀態(tài),增強(qiáng)凝血功能,防止血栓形成。劉鄭等[1]研究證實(shí),血常規(guī)及相關(guān)指標(biāo)在促凝血過程中發(fā)揮不可或缺的調(diào)節(jié)作用,已成為預(yù)測VTE的重要手段,常規(guī)化驗(yàn)中以PLT、RBC、WBC表示。本研究證實(shí),干預(yù)后,兩組D-D、PLT、WBC水平均低于干預(yù)前(P<0.05),且觀察組低于對照組(P<0.05),但RBC組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。這可能是由于基于預(yù)見性理論的精細(xì)化護(hù)理注重患者VTE的預(yù)防,維持血液循環(huán),遵醫(yī)囑使用低分子肝素等抗凝類藥物,減少PLT,同時(shí)健康的心理輔導(dǎo)有利于持續(xù)心態(tài)良好,積極配合,減少炎癥反應(yīng),從而改善WBC異常;但由于機(jī)體RBC基數(shù)過大,且干預(yù)時(shí)間較短,實(shí)際結(jié)果與理論存在差異,需進(jìn)一步擴(kuò)大干預(yù)周期進(jìn)行驗(yàn)證。綜上所述,將基于預(yù)見性理論的精細(xì)化護(hù)理應(yīng)用于腦梗死偏癱患者下肢VTE的預(yù)防中,可有效降低患者下肢VTE發(fā)生率,改善血常規(guī)、凝血功能,提高下肢運(yùn)動(dòng)功能,利于步行能力的恢復(fù)。但由于護(hù)理及采樣時(shí)間等問題,本研究僅對入院患者進(jìn)行為期5d的干預(yù),且出院后隨訪信息不全面,數(shù)據(jù)較片面、代表性不足,下一步擬延長護(hù)理時(shí)間,及時(shí)隨訪、完善資料,總結(jié)相關(guān)經(jīng)驗(yàn),以期為預(yù)防腦卒中偏癱患者下肢發(fā)生VTE提供護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。

作者：莫少娟 王美力 譚燕紅 單位：佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院