摘要：精斑是性犯罪現(xiàn)場中最常見和最重要的生物檢材。精斑檢驗(yàn)分為精斑的確證檢驗(yàn)和后續(xù)精斑的個(gè)人識別檢驗(yàn)。精斑檢驗(yàn)可以為偵查提供方向和線索，為訴訟提供證據(jù)，是法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)的重點(diǎn)。大多數(shù)傳統(tǒng)的精斑檢驗(yàn)方法，如酸性磷酸酶檢驗(yàn)、碘化鉀結(jié)晶實(shí)驗(yàn)和精斑ABO血型測定等，具有一定局限性。因此尋找快速、靈敏度高、不破壞DNA、適用于微量陳舊和污染檢材的精斑檢驗(yàn)方法一直是法醫(yī)學(xué)精斑檢驗(yàn)的研究熱點(diǎn)和方向。隨著技術(shù)發(fā)展，有研究將免疫熒光染色和激光顯微切割技術(shù)等生物化學(xué)和分子生物學(xué)技術(shù)應(yīng)用于精斑檢驗(yàn)并取得成功。新一代測序技術(shù)不斷發(fā)展并逐步應(yīng)用于法醫(yī)學(xué)的精斑檢驗(yàn)的個(gè)人識別檢測當(dāng)中，為法醫(yī)學(xué)精斑檢驗(yàn)技術(shù)開辟了新的途徑。

關(guān)鍵詞：性犯罪;精斑檢驗(yàn);個(gè)人識別;精斑;DNA;分型;新一代測序

精斑是精液射出于體外后浸潤或附著于某些載體上隨時(shí)間變化逐漸干燥形成的一類生物斑痕斑跡［1］。傳統(tǒng)檢驗(yàn)方法有光譜法、酶催化法、化學(xué)法和傳統(tǒng)免疫學(xué)法等。光譜法包括交替光源照射法、拉曼光譜法等；酶催化法包括酸性磷酸酶檢驗(yàn)、乳酸脫氫酶試驗(yàn)等；化學(xué)法包括苦味酸結(jié)晶試驗(yàn)和碘化鉀結(jié)晶試驗(yàn)等；傳統(tǒng)免疫學(xué)法有前列腺特異性抗原檢測。這些方法操作簡便，但靈敏度和特異性有限，對檢材完整性要求高，檢驗(yàn)結(jié)果不穩(wěn)定且影響后續(xù)DNA檢測?，F(xiàn)代的精斑檢驗(yàn)方法主要分為生物化學(xué)方法和分子生物學(xué)方法。

1生物化學(xué)方法

1.1免疫熒光染色和激光顯微切割技術(shù)檢測目前大多對精子的可視化方法是基于組織學(xué)染色，但這些方法對精子并不特異，而且染色會(huì)導(dǎo)致DNA損傷。2009年Vandewoestyne等［2］發(fā)現(xiàn)一種新的精子染色方法，即使用4,6-二氨基-2-苯基吲哚等對精子頭部進(jìn)行特異性免疫熒光染色［3］，經(jīng)室溫自然干燥后，使用激光顯微切割技術(shù)（lasercapturemicrodissection,LCM）切割并捕獲熒光標(biāo)記的精子。該技術(shù)是目前最先進(jìn)、自動(dòng)化程度最高的組織純化病理技術(shù)，可以精確分離精子和陰道上皮細(xì)胞?；谠摍z測技術(shù)目前已研發(fā)出成品試劑盒，如Hy-LiterTMPI試劑盒。但是該方法切割精子過程易受設(shè)備功率、環(huán)境濕度和溫度以及精子細(xì)胞的數(shù)量等因素影響。1.2精液蛋白質(zhì)質(zhì)譜技術(shù)檢測傳統(tǒng)的蛋白質(zhì)組學(xué)研究主要是通過雙向電泳技術(shù)，在檢測親脂性蛋白質(zhì)、相對分子質(zhì)量過大或過小和微量蛋白上效果不理想。二維微量高效液相系統(tǒng)（2D-HPLC）、多維蛋白鑒定技術(shù)的發(fā)展解決了傳統(tǒng)方法的局限性，在不破壞DNA結(jié)構(gòu)和節(jié)約樣本的基礎(chǔ)上，可以識別混合物中的特定成份，已應(yīng)用在唾液和精液檢測。精斑檢測主要利用精子表面蛋白質(zhì)質(zhì)譜、精漿蛋白質(zhì)質(zhì)譜和差異蛋白質(zhì)質(zhì)譜等進(jìn)行檢測。2013年Yang等［4］用基質(zhì)輔助激光解析電離飛行時(shí)間質(zhì)譜儀檢測出48個(gè)精液特有蛋白，如精囊蛋白（SEMG1/2）、PSA、前列腺磷酸酶（SAP）、半胱氨酸分泌蛋白等。但是部分蛋白質(zhì)，如SEMG2等，不存在于無精癥患者的精液中，不適用該方法。1.3免疫磁珠法檢測通過將特異性的抗體與磁珠進(jìn)行結(jié)合，利用磁性分離技術(shù)達(dá)到對精液和陰道分泌液混合斑中精子進(jìn)行捕獲和檢測。目前，精子特異性抗原對應(yīng)的單克隆抗體及多克隆抗體的免疫磁珠結(jié)合的技術(shù)發(fā)展也已經(jīng)很成熟。2011年國內(nèi)學(xué)者利用抗SPAG8抗體和人精子魚精蛋白抗體成功對精子細(xì)胞進(jìn)行的捕獲和分離。免疫磁珠法具備了抗原抗體的較高特異性和其本身的固化性等優(yōu)點(diǎn)，具有較好的法醫(yī)物證學(xué)進(jìn)行精斑檢驗(yàn)的應(yīng)用前景。

2分子生物學(xué)方法

摘要：隨著我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展和國際交流的開放力度不斷增大，云南邊疆少數(shù)民族地區(qū)特別是邊境口岸地區(qū)的對外交往日益頻繁，人口流動(dòng)也大幅度增加。因此，加強(qiáng)云南省留學(xué)生法醫(yī)學(xué)國際教育與教學(xué)實(shí)踐，培養(yǎng)通用型國際人才，就顯得十分重要，符合國家“一帶一路”的戰(zhàn)略方針。本文對云南省法醫(yī)學(xué)國際教育與實(shí)踐問題進(jìn)行討論。

關(guān)鍵詞：少數(shù)民族地區(qū);法醫(yī)學(xué);國際教育;教學(xué)實(shí)踐;留學(xué)生

云南省法醫(yī)學(xué)國際教育與實(shí)踐，是當(dāng)前高等醫(yī)學(xué)院校的重要工作，符合國家“一帶一路”的戰(zhàn)略方針。因此，本文對云南省法醫(yī)學(xué)國際教育與實(shí)踐問題進(jìn)行探討。

一、云南少數(shù)民族地區(qū)留學(xué)生法醫(yī)學(xué)國際教育的現(xiàn)實(shí)意義

1.云南省具有多民族及跨境分布的特征。云南是我國民族種類最多的省份，除漢族以外，人口在6000人以上的世居少數(shù)民族有25個(gè)。云南與周邊國家跨境民族的分布及其相互交往形式，具有以下特點(diǎn)：（1）跨境民族數(shù)目眾多：我國在四千多公里的國境線上就有20個(gè)民族跨國界而居，這在世界諸多跨境民族中的確實(shí)屬少見。（2）分布地域和跨居國家范圍廣泛：如苗族、瑤族、傣族、哈尼族、拉祜族等少數(shù)民族，都是廣泛分布于4個(gè)以上國家的跨境民族，在人群分布上呈現(xiàn)跨國境、多民族、大范圍特點(diǎn)。（3）居住區(qū)域基本相連：同一民族雖然分居于不同國家，但仍然具有少數(shù)民族共同地域特征的分布格局，各民族間的風(fēng)俗習(xí)慣相近、語言相通、彼此聯(lián)系與交往十分密切。（4）相對集中交錯(cuò)雜居：各地民族通婚互市、走親串友、交流信息，這些都將成為經(jīng)濟(jì)文化上互利互補(bǔ)的重要因素。（5）歷史交往從未間斷：盡管每個(gè)所在國家的所選制度有別，但國境線兩側(cè)的邊民依然井然有序。有史以來，已經(jīng)形成的那些探親訪友、過耕放牧、節(jié)日聚會(huì)等傳統(tǒng)交往，從未間斷。2.法醫(yī)學(xué)國際教育培養(yǎng)通用型國際人才的意義。云南高原與東南亞的半島和島嶼是連成一片的親緣山地。正是由于這種云南與東南亞的地理親緣關(guān)系，導(dǎo)致了邊疆地區(qū)的諸多民族跨境而居。隨著我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展和國際交流的開放力度不斷增大，云南邊疆少數(shù)民族地區(qū)特別是邊境口岸地區(qū)的對外交往日益頻繁，人口流動(dòng)也大幅度增加。加強(qiáng)云南省留學(xué)生法醫(yī)學(xué)國際教育與教學(xué)實(shí)踐，培養(yǎng)通用型國際人才，就顯得十分重要。

二、云南少數(shù)民族地區(qū)留學(xué)生法醫(yī)學(xué)國際教育的具體實(shí)踐

【摘要】目的：對肋骨骨折的法醫(yī)學(xué)鑒定的要點(diǎn)及方法進(jìn)行探討。方法：選取肋骨骨折患者100例，調(diào)出患者受傷當(dāng)時(shí)病史資料及影像學(xué)資料，外傷后多次對胸部X片檢查結(jié)果為陰性或陽性的患者予以進(jìn)一步CT掃描檢查。結(jié)果：CT檢查出肋骨的根數(shù)多余胸部X片檢查的結(jié)果。結(jié)論：CT檢查結(jié)果較胸部X片更能清晰、準(zhǔn)確顯示患者肋骨骨折的位置、形態(tài)與數(shù)量，且與受傷當(dāng)時(shí)的影像學(xué)片對比，能準(zhǔn)確地判定肋骨骨折與本次外的因果關(guān)系。

【關(guān)鍵詞】肋骨骨折；X線；CT螺旋掃描；法醫(yī)臨床學(xué)鑒定

胸部損傷在法醫(yī)臨床鑒定工作中較為常見，其中肋骨骨折鑒定更為常見。通常臨床對肋骨骨折以X線檢查與CT檢查為主要的檢查方式，對于不典型的骨折或輕微骨折X線檢查容易漏診與誤診。而通過CT三維重建可為肋骨骨折的有效確診提供更加直觀和精確的圖像，能夠有效對病變結(jié)構(gòu)與形態(tài)進(jìn)行觀察，這也為臨床鑒定工作提供了良好的影像學(xué)依據(jù)［1］。肋骨骨折復(fù)查的時(shí)間一般在外傷后一至兩月復(fù)查，這更有益于鑒定的準(zhǔn)確性。本次研究主要對肋骨骨折鑒定時(shí)機(jī)及檢查方法進(jìn)行探討。

一、數(shù)據(jù)與方法

（一）數(shù)據(jù)。選取本鑒定所自2018年3月至2019年5月期間100例肋骨骨折法醫(yī)學(xué)鑒定的案例中，男性65例，女性35例，年齡在15歲-85歲，平均年齡在56．43歲。致傷類型：交通事故68例，高墜12例，鈍器打擊15例，刀刺傷5例。（二）方法。本次研究中100例患者中，有35人初入院時(shí)僅接受了胸部正斜位X線檢查；有45人患者在初入院時(shí)利用胸部CT檢查并在傷后4周與8周利用CT進(jìn)行復(fù)查；7人在傷后4周與8周利用胸部X線片檢查及復(fù)查；13人傷后4周與8周利用胸部CT檢查及復(fù)查。

二、結(jié)果

法醫(yī)學(xué)鑒定是依據(jù)法醫(yī)學(xué)專門知識，對與尸體、活體以及與人體上的各種物質(zhì)有關(guān)的問題進(jìn)行醫(yī)學(xué)分析、鑒別和判斷，從而取得死亡原因、傷害程度、兇器種類、血型分析等結(jié)論性意見，它在訴訟中具有十分重要的意義，它是查明案件事實(shí)，分清案件性質(zhì)的重要根據(jù)，同時(shí)又是鑒別案內(nèi)其他證據(jù)是否真實(shí)的重要手段，在某些案件中，法醫(yī)學(xué)鑒定結(jié)論作為一種證據(jù)材料，有著舉重輕重的作用，但是由于我國法醫(yī)學(xué)鑒定體制不夠完善，在鑒定的復(fù)核程序等許多方面沒有嚴(yán)格的法律規(guī)定，使得法醫(yī)鑒定具有很大的隨意性和可變性，不同鑒定人往往會(huì)在同一問題上提出針鋒相對的鑒定意見，這樣在訴訟中就形成了一個(gè)非常奇特的現(xiàn)象：法醫(yī)學(xué)鑒定結(jié)論作為最應(yīng)具有科學(xué)性的證據(jù)材料，經(jīng)常會(huì)成為當(dāng)事人提出質(zhì)疑最多的證據(jù)材料。

法醫(yī)學(xué)鑒定結(jié)論是通過采用一系列科學(xué)手段和科學(xué)方法進(jìn)行嚴(yán)密的科學(xué)活動(dòng)的結(jié)果，具有科學(xué)性，同時(shí)它又是一種法定證據(jù)材料，這種證據(jù)材料只有經(jīng)過嚴(yán)格的法定程序進(jìn)行審查屬實(shí)，才能作為定案的根據(jù)。法醫(yī)學(xué)鑒定結(jié)論的科學(xué)性與法定性，決定了法醫(yī)學(xué)鑒定體制的建立，必須滿足其以上這兩方面的要求，即鑒定體制必須有助于達(dá)到鑒定結(jié)論的科學(xué)目標(biāo)，同時(shí)鑒定結(jié)論又必須接受法律程序的嚴(yán)格檢驗(yàn)，以確定其是否具有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)性，能否可被接納為證據(jù)，從而在案件審理中得以采用。

我國法醫(yī)學(xué)鑒定體制現(xiàn)狀及存在的問題

我國法醫(yī)學(xué)鑒定體制建立于1980年，由于當(dāng)時(shí)我國的法制建設(shè)尚處初創(chuàng)階段，因此未能就法醫(yī)學(xué)鑒定體制的組建進(jìn)行嚴(yán)格的科學(xué)論證，只是依據(jù)公、檢、法三機(jī)關(guān)“相互制約、相互監(jiān)督”的原則，在公安機(jī)關(guān)、檢察機(jī)關(guān)、人民法院內(nèi)部都建立了相應(yīng)的法醫(yī)鑒定機(jī)構(gòu)，但由于沒有具體的法律規(guī)定，僅僅依據(jù)抽象的制約監(jiān)督原則，在實(shí)踐中這種體制難以滿足法醫(yī)鑒定結(jié)論的法律要求，同時(shí)由于當(dāng)時(shí)我國法醫(yī)學(xué)專門人才較少，故這種體制也不能滿足法醫(yī)學(xué)鑒定結(jié)論的科學(xué)性要求，經(jīng)過二十年的發(fā)展，我國法醫(yī)鑒定隊(duì)伍日益壯大，但由于現(xiàn)行體制的制約，法醫(yī)學(xué)鑒定隊(duì)伍的人才優(yōu)勢無從發(fā)揮，難以充分保證鑒定結(jié)論的科學(xué)性與法律上的要求，隨著我國司法制度改革的不斷深入，我國現(xiàn)行法醫(yī)學(xué)鑒定體制已越來越不適應(yīng)司法實(shí)踐的需要，甚至已嚴(yán)重阻礙了司法工作和司法改革，簡要概括表現(xiàn)在如下三個(gè)方面：

一、法院法醫(yī)鑒定職能的存在難以保證鑒定結(jié)論的科學(xué)性與其法律上的要求。

法院代表國家行使審判權(quán)，在案件審理過程中，法院應(yīng)當(dāng)始終保持完全中立的公正的立場，在形式上不能受雇于當(dāng)事人一方或另一方，即原則上要求法院不能具有任何的偏向性，而法院法醫(yī)則不同，其在對外開展業(yè)務(wù)活動(dòng)時(shí)，依一定的標(biāo)準(zhǔn)的收取鑒定費(fèi)用，此時(shí)法醫(yī)是受一方當(dāng)事人的委托從事鑒定活動(dòng)，雖然法律對法醫(yī)學(xué)鑒定的要求是其應(yīng)具有科學(xué)性、公正性和中立性，但法醫(yī)鑒定活動(dòng)具有社會(huì)性質(zhì)，它是面向社會(huì)提供法醫(yī)學(xué)鑒定服務(wù)的實(shí)驗(yàn)性機(jī)構(gòu)。單純從形式而言，法醫(yī)是受一方當(dāng)事人的委托從事鑒定活動(dòng)的，它收取當(dāng)事人的檢驗(yàn)費(fèi)用，為當(dāng)事人提供服務(wù)，因此其具有偏向性，這種偏向性與法律對鑒定活動(dòng)的中立性要求是并存的，這二者之間的矛盾通過鑒定人自身的主觀意志來進(jìn)行調(diào)和，即鑒定人依靠自身良好的道德修養(yǎng)和對科學(xué)認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度進(jìn)行公正、中立的鑒定活動(dòng)，但這種在形式上的偏向性存在是無可置疑的。

摘要：在留學(xué)生法醫(yī)學(xué)課程中增設(shè)司法鑒定相關(guān)內(nèi)容，將真實(shí)典型的法醫(yī)病理、法醫(yī)臨床案例融入留學(xué)生法醫(yī)學(xué)教學(xué)，助力高素質(zhì)創(chuàng)新型醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)。

關(guān)鍵詞：司法鑒定；法醫(yī)學(xué)；留學(xué)生

近年來，人們生活水平日益提高，維權(quán)意識明顯增強(qiáng)，對醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)能力和職業(yè)素養(yǎng)也提出了更高要求。我校留學(xué)生大多來自非洲、巴基斯坦等“一帶一路”沿線國家，在“一帶一路”倡議推動(dòng)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)、醫(yī)療技術(shù)發(fā)展的同時(shí)，急需一批高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才。從戰(zhàn)略高度統(tǒng)籌規(guī)劃我校留學(xué)生學(xué)科專業(yè)，集中優(yōu)勢資源，做強(qiáng)與“一帶一路”倡議密切相關(guān)的特色專業(yè)，讓留學(xué)生來華學(xué)得好、回國用得上[1]。近幾年，醫(yī)療糾紛和醫(yī)鬧事件的頻繁出現(xiàn)[2]，也引發(fā)我們對留學(xué)生法醫(yī)學(xué)教育教學(xué)方式進(jìn)行思考，對留學(xué)生教學(xué)工作進(jìn)行創(chuàng)新，將司法鑒定融入法醫(yī)學(xué)課程，助力高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)，造就更多的復(fù)合型醫(yī)學(xué)人才。寧夏醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院病理系法醫(yī)教研室借力寧夏醫(yī)科大學(xué)法醫(yī)司法鑒定中心，在留學(xué)生法醫(yī)學(xué)課程中增設(shè)司法鑒定相關(guān)內(nèi)容，即在法醫(yī)學(xué)課程開始時(shí)帶領(lǐng)留學(xué)生觀摩尸體解剖、法醫(yī)門診查體等，增加留學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，導(dǎo)入法醫(yī)學(xué)的概念和基本知識；課程中期將真實(shí)典型的法醫(yī)病理、法醫(yī)臨床案例融入各章節(jié)，通過案例討論強(qiáng)化法醫(yī)學(xué)知識，增強(qiáng)臨床思辨能力。同時(shí)，對授課教師進(jìn)行系統(tǒng)培養(yǎng)，提高教師業(yè)務(wù)水平，助力高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)。

1設(shè)置觀摩討論課激發(fā)留學(xué)生法醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)興趣

課中設(shè)3次觀摩討論課，分別是法醫(yī)學(xué)第1次課、第4次課、第8次課，每次2學(xué)時(shí)，共6學(xué)時(shí)。第1次觀摩討論課的內(nèi)容為當(dāng)前醫(yī)療形勢和典型醫(yī)療糾紛案例討論，由帶教教師搜集整理案例，經(jīng)教研室討論后再用于教學(xué)。第2次觀摩討論課內(nèi)容為參觀法醫(yī)鑒定門診和了解法醫(yī)病理、法醫(yī)臨床報(bào)告，由帶教教師帶領(lǐng)學(xué)生參觀法醫(yī)鑒定門診查體，展示法醫(yī)臨床、法醫(yī)病理鑒定報(bào)告。最后一次課參觀尸體解剖室，由帶教教師講解尸體解剖室的布局、器械的用途等，安排感興趣的留學(xué)生參觀尸體解剖（取得家屬同意）。觀摩課的主要目的是加深留學(xué)生對法醫(yī)學(xué)的感性認(rèn)識，讓留學(xué)生認(rèn)識到利用在法醫(yī)學(xué)課堂上學(xué)到的知識可以高效快速地處理法醫(yī)病理、法醫(yī)臨床及醫(yī)療糾紛案件，激發(fā)留學(xué)生法醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)興趣。3次觀摩課結(jié)束后，組織留學(xué)生座談，95%以上的留學(xué)生認(rèn)為通過上觀摩課，增強(qiáng)了自身成就感，法醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)興趣更濃厚了；85%以上的留學(xué)生認(rèn)為觀摩課后自己對法醫(yī)學(xué)知識的理解更直觀，掌握得更加牢固。

2將案例教學(xué)法引入留學(xué)生法醫(yī)學(xué)教學(xué)

[摘要]“新醫(yī)科”背景下對法醫(yī)學(xué)專業(yè)的教育理念和專業(yè)定位要重新思考，即要培養(yǎng)適應(yīng)法治中國和健康中國的理念，強(qiáng)化實(shí)踐性與應(yīng)用性專業(yè)特征，培養(yǎng)具有優(yōu)秀的專業(yè)技能與職業(yè)素養(yǎng)的法醫(yī)學(xué)人才，這必須從德育、學(xué)習(xí)、機(jī)制、服務(wù)等方面進(jìn)行改革和探索。

[關(guān)鍵詞]新醫(yī)科；法醫(yī)學(xué)；專業(yè)改革

2018年10月17日，教育部印發(fā)《教育部關(guān)于加快建設(shè)高水平本科教育全面提高人才培養(yǎng)能力的意見》等文件，在學(xué)科建設(shè)上提出了“四新”概念，即新工科、新醫(yī)科、新文科、新農(nóng)科。其中對“新醫(yī)科”的理念詮釋是：從治療為主到兼具預(yù)防治療、康養(yǎng)的生命健康全周期醫(yī)學(xué)。這種新理念雖然適合于絕大多數(shù)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，但是對法醫(yī)學(xué)專業(yè)來說，仍缺乏針對性與可操作性。為此，有必要結(jié)合法醫(yī)學(xué)專業(yè)的特點(diǎn)與教學(xué)實(shí)踐，思考在“新醫(yī)科”背景下如何有效發(fā)展法醫(yī)學(xué)專業(yè)，并進(jìn)一步改進(jìn)其教學(xué)模式，這對推動(dòng)我國的高等教育改革無疑具有探討的必要性。

1專業(yè)特點(diǎn)與改革動(dòng)因

法醫(yī)學(xué)是綜合了生物信息學(xué)、醫(yī)學(xué)、藥學(xué)及其它自然學(xué)科的理論與技術(shù)，研究并解決法律實(shí)踐中有關(guān)醫(yī)學(xué)問題，提供科學(xué)證據(jù)的一門醫(yī)學(xué)科學(xué)。它融理論性和實(shí)踐性于一體，強(qiáng)調(diào)具體操作應(yīng)用，致力于培養(yǎng)學(xué)生的邏輯思維和實(shí)戰(zhàn)能力。該專業(yè)學(xué)生的就業(yè)領(lǐng)域也多集中在國家公安部門、司法部門及司法鑒定機(jī)構(gòu)等，專業(yè)素養(yǎng)高、綜合素養(yǎng)強(qiáng)是對他們今后工作能力的基本要求。因此，法醫(yī)學(xué)專業(yè)人才培養(yǎng)模式及教學(xué)模式的探究與實(shí)踐也一直成為學(xué)界關(guān)心的問題[1-4]。經(jīng)過問卷調(diào)查與訪談分析，大部分學(xué)生認(rèn)為，在法醫(yī)學(xué)專業(yè)的課程學(xué)習(xí)中，理論與實(shí)踐脫節(jié)的問題較為嚴(yán)重。部分學(xué)生重理論輕實(shí)踐、或重實(shí)踐輕理論，這兩種做法的后果都會(huì)導(dǎo)致學(xué)生基本功不夠扎實(shí)，在實(shí)習(xí)或工作中出現(xiàn)問題；其次，部分學(xué)生對專業(yè)課程認(rèn)識較為模糊。如停留在簡單的好奇心上，只對課堂上列舉的案件感興趣，而不愿意去探索背后原因。以《法醫(yī)毒物分析》課程為例，該課程內(nèi)容融合了分析化學(xué)、藥學(xué)和毒理學(xué)等多學(xué)科知識，理論性強(qiáng)，無疑增加了學(xué)生理解的難度。這些問題驅(qū)使我們重新思考，如何在“新醫(yī)科”的全新理念中認(rèn)識法醫(yī)學(xué)專業(yè)的教育理念及界定法醫(yī)學(xué)專業(yè)的定位，并以《法醫(yī)毒物分析》等課程為例，從一線教學(xué)實(shí)踐出發(fā)，探尋如何提升學(xué)生的專業(yè)能力。

2理念重構(gòu)與定位思考

摘要:生物遺傳學(xué)、分析化學(xué)、影像學(xué)等學(xué)科的發(fā)展帶動(dòng)了法醫(yī)學(xué)鑒定業(yè)的發(fā)展，法醫(yī)學(xué)鑒定是司法鑒定中專業(yè)性很強(qiáng)的一個(gè)分類，法醫(yī)學(xué)鑒定所解決的問題通常是責(zé)任糾紛、定罪量刑的關(guān)鍵問題。伴隨著犯罪形式的日益多樣化、專業(yè)化、技術(shù)化，越來越多的證據(jù)需要相關(guān)專業(yè)技術(shù)進(jìn)行鑒定，鑒定意見在證據(jù)中的比例越來重，影響著案件的訴訟和審判。

關(guān)鍵詞:法醫(yī)學(xué);司法實(shí)踐;鑒定意見;訴訟

我國正處于法制不斷完善健全、經(jīng)濟(jì)社會(huì)轉(zhuǎn)型的改革時(shí)期，當(dāng)事人對鑒定意見的重視程度較以往更嚴(yán)格，司法鑒定糾紛案件的數(shù)量也在逐年增長，鑒定難度也隨之增加，對鑒定的公正性、客觀性和科學(xué)性有了更高的要求。法醫(yī)學(xué)鑒定促進(jìn)了案件真相的偵查，保障了司法體制的建設(shè)和訴訟、審判的公正性。本文就法醫(yī)學(xué)鑒定在司法實(shí)踐應(yīng)用中的現(xiàn)狀、問題和應(yīng)用展望進(jìn)行探討。

一、法醫(yī)司法實(shí)踐的現(xiàn)狀與問題

隨著司法鑒定體制改革不斷發(fā)展，司法鑒定機(jī)構(gòu)已普遍呈現(xiàn)社會(huì)化和市場化的趨勢，雖然在程序上避免了“自審自鑒”和“自偵自鑒”等問題，但司法鑒定的科學(xué)性和公正性仍然受到挑戰(zhàn)，資源浪費(fèi)、重復(fù)鑒定的現(xiàn)象仍然存在。法醫(yī)學(xué)鑒定所解決的問題經(jīng)常是定罪量刑的關(guān)鍵問題，對醫(yī)學(xué)專業(yè)知識鑒定意見的審查超出了一般知識和普通經(jīng)驗(yàn)的認(rèn)識和判斷能力。司法鑒定不同于審判，法醫(yī)學(xué)鑒定意見如何適用是當(dāng)代法官普遍面對的問題［1－2］。司法鑒定機(jī)構(gòu)設(shè)立于偵查機(jī)關(guān)之內(nèi)的弊端:刑事訴訟過程中的鑒定工作基本上都在公安機(jī)關(guān)內(nèi)完成，偵查機(jī)關(guān)自偵自鑒缺乏客觀公正性。不少重復(fù)鑒定案件得出不同的鑒定意見，這導(dǎo)致刑事司法鑒定的可采信力度大打折扣，同時(shí)也會(huì)引起社會(huì)公眾對偵查鑒定工作的質(zhì)疑。2005年全國人大常委會(huì)通過了《關(guān)于司法鑒定管理問題的決定》，授權(quán)司法部管理社會(huì)服務(wù)性司法鑒定機(jī)構(gòu)，并規(guī)定人民法院不再從事司法鑒定工作，這使得獨(dú)立于公、檢、法機(jī)構(gòu)外的第三方鑒定機(jī)構(gòu)可以單獨(dú)開展鑒定業(yè)務(wù)，出具的鑒定意見相對較為客觀、公平，但社會(huì)化和市場化的利益驅(qū)使導(dǎo)致以往存在的重復(fù)鑒定、資源浪費(fèi)詬病無法去除［3］。鑒定意見的證據(jù)證明力采納問題:法醫(yī)學(xué)鑒定的業(yè)務(wù)范圍涉及醫(yī)學(xué)專業(yè)知識廣，專業(yè)的難度對于參與審核的當(dāng)事人、法官乃至律師顯而易見，且以上人員的審查觸及不到鑒定依據(jù)、鑒定原理和證明力度等影響鑒定意見的根本問題［4］。由于法官對于鑒定意見的非專業(yè)審查，就會(huì)出現(xiàn)非專業(yè)請教法醫(yī)專業(yè)者解決問題，再由法官判斷鑒定意見是否正確及是否采信的怪圈現(xiàn)象。當(dāng)案件審理中出現(xiàn)多份意見不同的鑒定書時(shí)，會(huì)給案件的審理帶來難度，導(dǎo)致訴訟久拖不決。法醫(yī)工作者同樣通過出具鑒定意見書而不是鑒定結(jié)論書，來規(guī)避相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，市場利益化驅(qū)使和重復(fù)鑒定問題仍然得不到解決。庭審過程中鑒定人和輔助人出庭問題:訴訟雙方對鑒定意見有疑議的，鑒定人應(yīng)當(dāng)出庭解釋相關(guān)鑒定問題，但法律并沒有規(guī)定法院對異議的審查權(quán)。對于參與訴訟的雙方而言，都會(huì)隨意地對對方提出的鑒定意見提出異議，這樣會(huì)產(chǎn)生一個(gè)不良循環(huán)，雙方不斷對鑒定意見提出異議，法院多次地通知鑒定人出庭，鑒定人由于各種業(yè)務(wù)和出庭費(fèi)用等原因拒絕出庭，鑒定意見被排除在定案依據(jù)之外和反復(fù)重新鑒定的惡性后果，導(dǎo)致訴訟中斷、效率低下、司法資源浪費(fèi)［5］。案件中的專門性問題可能由于因缺乏鑒定意見無法得到確認(rèn)，當(dāng)事人的合法權(quán)益無法得到保障，訴訟目的無法得以實(shí)現(xiàn)，影響司法權(quán)威和司法公信的實(shí)現(xiàn)。專家輔助人與鑒定人不同，主要作用是闡釋和說明案件中所涉及的專門性問題，補(bǔ)充一方當(dāng)事人對專業(yè)問題的說明意見，雖不作為證據(jù)形式采用，也會(huì)導(dǎo)致不采信反復(fù)重復(fù)鑒定的問題。

二、法醫(yī)學(xué)司法實(shí)踐應(yīng)用的展望

1案例

1.1案例。11.1.1簡要案情及病史摘要。被鑒定人梅某，女，57歲，2017年5月23日騎電瓶車時(shí)被小汽車撞傷。入院病史記載：右小腿中下段青紫、腫脹、畸形，可及明顯骨擦感、骨擦音，活動(dòng)受限，右內(nèi)踝及足背可見2條長約6cm傷口，伴出血；臨床診斷為右脛腓骨骨折。5月26日行右脛骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。2018年6月13日行右脛骨內(nèi)固定物取出術(shù)等治療。1.1.2法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)。2018年9月21日，被鑒定人梅某右下肢跛行進(jìn)入檢查室。自訴現(xiàn)上下樓梯時(shí)仍感疼痛，無法蹲便，陰雨天癥狀加重等。體格檢查：右外踝處見5cm縱形手術(shù)瘢痕，右踝關(guān)節(jié)腫脹明顯；右踝關(guān)節(jié)活動(dòng)部分受限，右（左）踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度為背屈10°（左25°）、跖屈15°（左45°）。1.1.3閱片所見。2017年5月24日右脛腓骨CT三維重建片（圖1）示：右脛骨中下段、腓骨上段骨皮質(zhì)中斷，見斜形透亮線，斷端錯(cuò)位、輕度成角改變；右后踝骨皮質(zhì)中斷，見透亮線，位置可，多條骨折線累及關(guān)節(jié)面，關(guān)節(jié)間隙未見明顯狹窄；右跟骨見牽引金屬影。2018年9月21日內(nèi)固定物取出術(shù)后影像片示：右脛腓骨多發(fā)性骨折取內(nèi)固定術(shù)后復(fù)查，斷端已愈合，局部釘?shù)郎锌梢?，所見關(guān)節(jié)間隙正常，關(guān)節(jié)面欠光整。1.1.4鑒定意見。依照《人體損傷致殘程度分級》第5.10.612）條之規(guī)定，被鑒定人梅某右脛腓骨骨折致右踝關(guān)節(jié)功能喪失50%以上，構(gòu)成人體損傷十級殘疾。ABA：正位片；B：側(cè)位片。1.2案例。21.2.1簡要案情及病史摘要。被鑒定人魯某，男，26歲，2018年2月5日行走時(shí)被他人騎電瓶車撞傷。入院病史記載：左小腿中下段腫脹、畸形，可及明顯骨擦感、骨擦音；臨床診斷為左脛腓骨及左雙踝骨折。當(dāng)日行左脛腓骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。同年10月9日行左脛腓骨內(nèi)固定物取出術(shù)等治療。1.2.2法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)。2018年12月28日，被鑒定人魯某步入檢查室。自訴現(xiàn)陰雨天左踝關(guān)節(jié)仍有酸脹、隱痛感。體格檢查：左膝下方自上而下見3條長度為6、2、2cm的縱行手術(shù)瘢痕，左小腿下段外側(cè)見8cm縱行手術(shù)瘢痕，左小腿下段內(nèi)側(cè)見2條分別長2、2cm的縱行手術(shù)瘢痕，左內(nèi)踝見4cm弧形手術(shù)瘢痕，左踝關(guān)節(jié)較右踝關(guān)節(jié)稍腫脹；左踝關(guān)節(jié)活動(dòng)稍受限，左（右）踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度為背屈25°（右30°）、跖屈25°（右40°）。1.2.3閱片所見。2018年2月5日左脛腓骨X線片（圖2A）示：左脛骨中下段骨皮質(zhì)中斷，見透亮線，斷端對位對線可；左腓骨中下段骨皮質(zhì)中斷，見透亮線，斷端錯(cuò)位；左內(nèi)踝骨皮質(zhì)中斷，見透亮線，斷端對位對線可；左外踝內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)不全中斷，見透亮線，斷端對位對線可。2018年2月5日左脛腓骨CT三維重建片（圖2B）示：左脛骨中下段骨皮質(zhì)中斷，見骨折透亮線，斷端輕度成角改變，對位可，局部見分離小碎骨片；左腓骨中下段骨皮質(zhì)中斷，見骨折透亮線，斷端錯(cuò)位、成角畸形；左內(nèi)踝骨皮質(zhì)中斷，見骨折透亮線，斷端未見明顯移位，所見關(guān)節(jié)間隙正常。2018年12月28日內(nèi)固定物取出術(shù)后影像片示：左脛腓骨下段骨折取內(nèi)固定術(shù)后，位置好，斷端骨痂形成，骨折線已消失，局部釘?shù)郎锌梢姟?.2.4鑒定意見。依照《人體損傷致殘程度分級》相關(guān)條款之規(guī)定，被鑒定人魯某左下肢損傷，其后遺癥尚未達(dá)到人體損傷殘疾程度。

2討論

2.1踝部骨折。骨折可由創(chuàng)傷和骨骼疾病所致，創(chuàng)傷性骨折可由直接暴力和間接暴力所致[1]。踝部骨折多由間接暴力引起，大多數(shù)是扭傷所致，有時(shí)直接暴力打擊也可發(fā)生骨折。致傷物的形態(tài)，暴力的大小、方向和速度等因素決定骨損傷的類型。踝部骨折按Danis-Weber和Lange-Hanson分類方法大致分為：Ⅰ型，內(nèi)翻內(nèi)收型；Ⅱ型，外翻外展型和內(nèi)翻外旋型；Ⅲ型，外翻外旋型；Ⅳ型，垂直壓縮型（Pilon骨折）[2]。2.2踝部骨折的成傷機(jī)制及致傷方式。通過影像學(xué)閱片分析踝關(guān)節(jié)損傷的成傷機(jī)制，結(jié)合簡要案情、推斷致傷方式并形成最終的鑒定意見在道路交通事故致踝關(guān)節(jié)損傷評殘中具有重要意義。案例1被鑒定人梅某右脛腓骨骨折，通過影像學(xué)閱片提示：（1）右脛骨中下段、腓骨上段骨折符合脛腓骨螺旋形或斜形骨折；（2）右后踝骨折形態(tài)符合外翻外旋型踝部骨折。其成傷機(jī)制為：（1）足著地，身體發(fā)生扭轉(zhuǎn)時(shí)，可引起脛腓骨螺旋形骨折或斜形骨折[2]。（2）由于暴力作用傳導(dǎo)至踝關(guān)節(jié)外翻（旋前）時(shí)，其內(nèi)側(cè)副韌帶緊張，導(dǎo)致內(nèi)踝撕脫骨折。若暴力繼續(xù)作用，經(jīng)脛腓骨間膜傳導(dǎo)，可引起下脛腓韌帶平面以上腓骨的斜形或粉碎性骨折，有時(shí)暴力傳導(dǎo)可達(dá)腓骨上段，發(fā)生高位腓骨骨折[2]。侯志勇等[3-4]認(rèn)為，脛骨下1/3螺旋形骨折經(jīng)力的傳導(dǎo)，89%合并后踝骨折，這是一種規(guī)律的骨折類型。結(jié)合被鑒定人梅某入院病史記載“右小腿中下段青紫、腫脹、畸形，可及明顯骨擦感、骨擦音，活動(dòng)受限，右內(nèi)踝及足背可見2條長約6cm傷口，伴出血”，可推斷被鑒定人梅某右踝關(guān)節(jié)損傷的致傷方式為脛骨下1/3和腓骨中上1/3螺旋形骨折，骨折不在一個(gè)平面且呈螺旋形或斜形，是典型的間接暴力傳導(dǎo)致傷的特點(diǎn)，說明人體在與車輛接觸過程中足踝部有旋轉(zhuǎn)過程。綜上所述，被鑒定人梅某身體呈拋物運(yùn)動(dòng)狀態(tài)跌落，可見本次直接暴力所致撞擊力度之大，由直接暴力轉(zhuǎn)化的間接暴力（傳導(dǎo)力）向下行走致使多條骨折線累及踝關(guān)節(jié)面，其損傷形態(tài)亦多樣化。結(jié)合法醫(yī)臨床體格檢查，被鑒定人梅某右踝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)部分受限，經(jīng)測算構(gòu)成人體損傷十級殘疾。案例2被鑒定人魯某左脛腓骨及左雙踝骨折，影像學(xué)資料顯示：（1）左側(cè)脛骨、腓骨中下段骨折符合短斜形骨折；（2）左雙踝骨折形態(tài)符合內(nèi)翻內(nèi)收型踝部骨折。其成傷機(jī)制為：（1）重物撞擊、車輪碾軋等，可引起脛腓骨同一平面的橫形、短斜形或粉碎性骨折，為直接暴力所致。（2）由于踝關(guān)節(jié)在極度內(nèi)翻位受傷時(shí)（旋后），暴力作用通過外側(cè)副韌帶傳導(dǎo)至外踝，引起下脛腓韌帶平面以下的外踝骨折。若暴力作用并未因外踝骨折而衰減，繼續(xù)傳導(dǎo)至距骨，使其撞擊內(nèi)踝，可引起內(nèi)踝自下而上的斜形骨折[2]。由此可推斷案例2被鑒定人魯某左踝關(guān)節(jié)損傷的致傷方式為脛腓骨中下段同一平面橫行骨折，是典型的直接暴力作用致傷的特點(diǎn)。本案例影像學(xué)資料提示其左外踝為不全骨折，斷端部位骨折線走行均為同一平面，骨折形態(tài)一致。上述損傷的形態(tài)單一，直接暴力多為粉碎性骨折且多有移位，由此可推斷本次直接暴力程度較低。結(jié)合法醫(yī)臨床體格檢查，被鑒定人魯某左踝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)稍受限，經(jīng)測算其后遺癥尚未達(dá)到人體損傷殘疾程度。綜上，踝關(guān)節(jié)損傷是法醫(yī)臨床學(xué)鑒定實(shí)踐中較為常見的損傷類型。案例1中被鑒定人梅某踝關(guān)節(jié)的損傷通常被稱為“單踝骨折”，案例2被鑒定人魯某踝關(guān)節(jié)的損傷通常被稱為“雙踝骨折”，案例1的評殘與案例2的不予評殘都有其各自的特殊性。由于法醫(yī)臨床學(xué)鑒定專業(yè)性較強(qiáng)，司法鑒定人在回復(fù)質(zhì)詢及出庭過程中，通過仔細(xì)閱片、明確骨折類型、分析損傷機(jī)制從而推斷其致傷方式，以此來支持鑒定意見，可增加質(zhì)詢或質(zhì)疑者對司法鑒定意見的認(rèn)可度。

作者:劉芳 王俊 單位:1.中國人民解放軍第一〇二醫(yī)院司法鑒定所 2.常州市武進(jìn)區(qū)人民醫(yī)院司法鑒定所

20世紀(jì)八九十年代，以血管內(nèi)超聲（intravascu⁃larultrasound，IVUS）和光學(xué)相干斷層成像（opticalcoherencetomography，OCT）為代表的血管內(nèi)成像技術(shù)開始應(yīng)用于臨床[1-2]。其在探討動(dòng)脈粥樣硬化疾病的發(fā)病機(jī)制、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（percutaneouscoro⁃naryintervention，PCI）術(shù)前血管評估、術(shù)中支架置入指導(dǎo)和術(shù)后再狹窄預(yù)測方面發(fā)揮著重要作用[3]。法醫(yī)學(xué)尸體檢驗(yàn)中，涉及血管病變或損傷的案例多見，血管內(nèi)成像技術(shù)可以在微創(chuàng)尸體檢驗(yàn)基礎(chǔ)上提供與組織病理學(xué)分辨率相近的聲（光）學(xué)圖像。通過對冠狀動(dòng)脈病變內(nèi)部特征評估和存在解剖困難的血管損傷或病變明確性質(zhì)，血管內(nèi)成像技術(shù)在血管相關(guān)猝死案例中復(fù)雜死因和傷病關(guān)系分析方面優(yōu)勢明顯，是對傳統(tǒng)尸體檢驗(yàn)和新興虛擬解剖的良好補(bǔ)充。

1IVUS和OCT技術(shù)的特點(diǎn)

IVUS以其良好的組織穿透力，在不阻斷血流的前提下，穿透深度最高可達(dá)8mm，能清晰反映血管壁全層結(jié)構(gòu)[1]。但目前IVUS可用探頭頻率為20~40MHz，透視深度4~8mm的軸向分辨率僅為100~200μm[4]。雖然各種圖像后處理技術(shù)通過運(yùn)算處理不同組織的不同回聲頻率已達(dá)到對斑塊的組織成分進(jìn)行模擬成像和定量分析，但部分鈣化斑塊對回聲遮擋，成像中所形成的偽像、導(dǎo)管直徑的大小、數(shù)學(xué)模型中缺少血栓的算法等對其實(shí)際臨床應(yīng)用產(chǎn)生一定限制[5]。OCT作為近十年來新興的血管內(nèi)成像技術(shù)，主要分為時(shí)域OCT和頻域OCT兩大類。時(shí)域OCT通過光學(xué)延遲線的快速變化來實(shí)現(xiàn)縱向深度掃描（即A掃描），其成像速度受到一定限制；頻域OCT，即光學(xué)頻域成像（opti⁃calfrequencydomainimaging，OFDI），則是通過測量干涉信號的光譜并對其進(jìn)行快速傅里葉變換來獲得縱向深度信息，兼具快速成像能力和OFDI系統(tǒng)簡單化和平衡探測優(yōu)勢[6-7]。OFDI軸向分辨率約為IVUS的10倍，可達(dá)4~10μm，其探頭直徑0.014in（1in=2.54cm），僅為IVUS成像探頭一半，對一些管腔細(xì)小的血管分支和狹窄嚴(yán)重的病變操作更具可行性[8]。雖然OFDI無需球囊完全阻斷冠脈血流且可以獲得更高的成像速度，但血液及管壁對光波的衰減作用，使其最大透射深度僅為2mm，不能完整評估血管壁的病變情況[8]。OCT當(dāng)前在我國主要應(yīng)用于對冠狀動(dòng)脈介入術(shù)前病變評估、介入術(shù)中支架貼壁情況評價(jià)、介入術(shù)后內(nèi)膜覆蓋完整性和支架內(nèi)再狹窄及程度隨訪等[9]。哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院、中國人民解放軍總醫(yī)院、阜外醫(yī)院、上海市東方醫(yī)院等多家醫(yī)院的臨床研究團(tuán)隊(duì)在OCT臨床應(yīng)用方面進(jìn)行了大量探索，肯定了OCT高分辨率圖像在評估易損斑塊以及指導(dǎo)支架選擇、置入的重要臨床意義[10]。涂圣賢等[10]報(bào)道，計(jì)劃融合血管內(nèi)OCT成像與血流儲備分?jǐn)?shù)計(jì)算的方法，將高精度影像解剖特征與生理功能相融合同時(shí)提供高精度的斑塊組織學(xué)與血流動(dòng)力學(xué)信息，有望構(gòu)建應(yīng)用于介入導(dǎo)管室優(yōu)化冠心病診療的一站式評估系統(tǒng)。目前，已出現(xiàn)兩種血管內(nèi)成像相結(jié)合的應(yīng)用模式，將OCT分辨率高、組織相關(guān)性好的優(yōu)勢與IVUS穿透性高、成像范圍廣的優(yōu)勢相結(jié)合，對冠狀動(dòng)脈血管的評價(jià)提供更全面準(zhǔn)確的信息[11]。IVUS和OCT臨床應(yīng)用的大量可行性數(shù)據(jù)已在前期源于尸體的評估中證實(shí)。實(shí)際上，將IVUS和OCT相結(jié)合應(yīng)用于法醫(yī)學(xué)尸體檢驗(yàn)中，可以最大程度地發(fā)揮其微創(chuàng)尸體檢驗(yàn)和特有“聲學(xué)活檢”“光學(xué)活檢”優(yōu)勢，在保留血管完整性的基礎(chǔ)上全面評估冠狀動(dòng)脈病變及內(nèi)部特征、明確存在解剖困難的血管損傷或病變性質(zhì)，為法醫(yī)學(xué)中血管相關(guān)猝死案例的復(fù)雜死因和傷病關(guān)系分析提供更加全面、直觀的可視化證據(jù)。

2傳統(tǒng)尸體檢驗(yàn)中冠狀動(dòng)脈檢查面臨的問題

冠狀動(dòng)脈疾病（coronaryarterydisease，CAD）是目前全球的頭號死因和非可疑猝死的最常見原因，準(zhǔn)確評估CAD的病變范圍和嚴(yán)重性至關(guān)重要[12-13]。然而，在傳統(tǒng)法醫(yī)學(xué)尸體檢驗(yàn)中，針對冠狀動(dòng)脈的大體檢查主要包括管狀動(dòng)脈開口和血管本身。通過對開口的檢查，明確開口位置相對于瓣膜的高度、開口是否存在缺如、開口大小以及開口周圍情況等。通過對血管本身的檢查，明確左、右冠狀動(dòng)脈及主要分支的分布類型、是否已行冠狀動(dòng)脈手術(shù)（如冠狀動(dòng)脈搭橋或支架手術(shù)）、管腔是否存在狹窄（包括病變的性質(zhì)、狹窄的部位和程度）等。CAD的死后診斷主要通過直接觀察橫斷面來確定主要心外膜動(dòng)脈狹窄的嚴(yán)重程度，是一種基于概率的方法[14]。雖然該方法有利于主干冠狀動(dòng)脈狹窄程度觀察，但其針對主干起始段、終末段以及其他重要分支（如竇房結(jié)支、房室結(jié)支）可操作性差，存在漏診風(fēng)險(xiǎn)[15]。傳統(tǒng)冠狀動(dòng)脈檢查局限于病變血管狹窄程度的觀察，忽略病變血管狹窄長度的測量，而對已行支架置入術(shù)的冠狀動(dòng)脈，由于支架的阻擋，冠狀動(dòng)脈橫切檢查也將喪失可行性[16]。在活體，擴(kuò)張的冠狀動(dòng)脈橫斷面幾乎是圓形的，死后由于血液循環(huán)停止，冠狀動(dòng)脈壁喪失原有血流和血壓支持，管腔可能會(huì)出現(xiàn)一定程度塌陷，而減壓對正常和異常冠狀動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)的不同作用將加劇管腔狹窄視覺評估的局限性[14]。此外，間斷橫切是一種一次性、破壞性的檢查方法，而局部的切割、擠壓作用也可能造成病變區(qū)部分結(jié)構(gòu)和特征信息丟失。常規(guī)尸體冠狀動(dòng)脈檢查由于受取材方法、取材部位、操作者經(jīng)驗(yàn)等影響較大，對于冠狀動(dòng)脈無明顯狹窄或僅存在輕微病變的冠心病猝死者，斑塊性質(zhì)（是否為易損斑塊）和繼發(fā)病變（如斑塊內(nèi)出血、斑塊破裂、血栓形成、鈣化、動(dòng)脈瘤或夾層形成等）的鑒別能力十分有限。傳統(tǒng)光學(xué)顯微鏡檢查由于受冠狀動(dòng)脈取材部位、操作經(jīng)驗(yàn)、后期固定以及制片（如脫鈣、包埋等）等多個(gè)環(huán)節(jié)影響，實(shí)踐中經(jīng)常無法得到更加全面和細(xì)微、可以反映冠狀動(dòng)脈病變內(nèi)部特征或繼發(fā)改變的組織病理學(xué)材料。僅對肉眼可見且病變較嚴(yán)重的有限冠狀動(dòng)脈橫斷面進(jìn)行切片觀察，無法獲取冠狀動(dòng)脈病變涉及的縱向范圍特征信息，也無法對冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重性形成客觀統(tǒng)一量化標(biāo)準(zhǔn)，這些是全球法醫(yī)學(xué)家和基層法醫(yī)病理學(xué)工作者無法回避的挑戰(zhàn)。

3IVUS和OCT在法醫(yī)學(xué)尸體檢驗(yàn)中的應(yīng)用

【摘要】目的：觀察脊柱損傷法醫(yī)學(xué)鑒定中CT及MRI影像學(xué)診斷的臨床價(jià)值。方法：選取2018年3月—2019年3月于我院就診的脊柱損傷患者80例進(jìn)行研究，依據(jù)不同法醫(yī)學(xué)鑒定方式分為兩組，應(yīng)用CT檢驗(yàn)為對照組（n=80），應(yīng)用MRI檢驗(yàn)為觀察組(n=80)，觀察其臨床價(jià)值。結(jié)果：兩組患者檢出結(jié)果準(zhǔn)確率對比，經(jīng)由病理檢查診斷，壓縮骨折28例、爆裂骨折15例、骨折脫位20例、合并骨折損傷17例，經(jīng)對比，觀察組檢出結(jié)果準(zhǔn)確率明顯優(yōu)于對照組（P<0.05），有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：在法醫(yī)學(xué)鑒定中對脊柱損傷患者予以MRI方式，其診斷結(jié)果準(zhǔn)確率更高于CT，臨床可結(jié)合患者具體情況審慎選擇。

【關(guān)鍵詞】脊柱損傷；法醫(yī)學(xué)鑒定；CT；MRI；影像學(xué)診斷

脊柱損傷常由于工礦、交通事故或是自然災(zāi)害時(shí)，傷情往往嚴(yán)重復(fù)雜，并往往伴有嚴(yán)重的并發(fā)癥癥狀，一般常見的骨折類型主要有壓縮骨折、爆裂骨折、后柱斷裂、骨折脫位、旋轉(zhuǎn)損傷等，并造成脊柱骨折以及感覺、運(yùn)動(dòng)、神經(jīng)障礙，還可能導(dǎo)致脊髓以及神經(jīng)根的損傷，因此結(jié)合病因、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果對患者進(jìn)行診斷及治療具有重要意義[1]。本文將結(jié)合對脊柱損傷法醫(yī)學(xué)鑒定中CT及MRI影像學(xué)診斷進(jìn)行分析，詳情見于下文。

1資料與方法

1.1一般資料。選取2018年3月—2019年3月于我院就診的脊柱損傷患者80例進(jìn)行研究，其中男45例，女35例，年齡為20～60歲，平均年齡為（40.65±5.84）歲，將所有患者依據(jù)不同法醫(yī)學(xué)鑒定方式分為對照組與觀察組，并分別予以患者CT、MRI方式進(jìn)行檢驗(yàn)，并以病理檢查診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn).本研究符合相關(guān)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均自愿參與本次研究。1.2方法。對所有患者分別予以CT、MRI方式進(jìn)行檢查，對照組應(yīng)用CT（SOMATOMForce,X射線計(jì)算機(jī)體層攝影設(shè)備）檢驗(yàn)，患者取健側(cè)臥位，以患者的損傷部位為核心，對周邊位置也予以掃描。觀察組應(yīng)用MRI（飛利浦AChivaX-30，核磁共振）檢驗(yàn)，患者取健側(cè)臥位，對患者損傷的病變、不同矢狀面影像、橫切位影響進(jìn)行觀察，并對伴有的脊髓損傷進(jìn)行觀察分析。1.3觀察指標(biāo)。以病理檢查診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，對比兩組患者經(jīng)由CT、MRI的臨床檢出結(jié)果準(zhǔn)確率。CT診斷標(biāo)準(zhǔn)：上椎體移位、頸椎構(gòu)突明顯、椎小關(guān)節(jié)脫位；MRI診斷標(biāo)準(zhǔn)：T1WI低信號：脊髓振蕩伴水腫、T1WI高信號，脊髓挫傷伴髓內(nèi)出血。壓縮骨折：可見椎體前柱或中前柱見不規(guī)則骨折線，骨皮質(zhì)斷裂、骨小梁紊亂；爆裂骨折：椎體呈粉碎狀，骨折線多累及三柱，還可突入椎管，致使椎管狹窄；骨折脫位：骨折線累及三柱中任何一柱，椎體旋轉(zhuǎn)，小關(guān)節(jié)骨折、脫位；合并損傷：合并兩種及兩種以上的損傷類型。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。數(shù)據(jù)納入SPSS17.0軟件，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，率計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，并分別以（x-±s）、率（%）表示，（P＜0.05）差異顯著。

2結(jié)果