導(dǎo)語(yǔ)：肋骨骨折法醫(yī)學(xué)鑒定初探一文來(lái)源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢(xún)客服老師，歡迎參考。

【摘要】目的：對(duì)肋骨骨折的法醫(yī)學(xué)鑒定的要點(diǎn)及方法進(jìn)行探討。方法：選取肋骨骨折患者100例，調(diào)出患者受傷當(dāng)時(shí)病史資料及影像學(xué)資料，外傷后多次對(duì)胸部X片檢查結(jié)果為陰性或陽(yáng)性的患者予以進(jìn)一步CT掃描檢查。結(jié)果：CT檢查出肋骨的根數(shù)多余胸部X片檢查的結(jié)果。結(jié)論：CT檢查結(jié)果較胸部X片更能清晰、準(zhǔn)確顯示患者肋骨骨折的位置、形態(tài)與數(shù)量，且與受傷當(dāng)時(shí)的影像學(xué)片對(duì)比，能準(zhǔn)確地判定肋骨骨折與本次外的因果關(guān)系。

【關(guān)鍵詞】肋骨骨折；X線(xiàn)；CT螺旋掃描；法醫(yī)臨床學(xué)鑒定

胸部損傷在法醫(yī)臨床鑒定工作中較為常見(jiàn)，其中肋骨骨折鑒定更為常見(jiàn)。通常臨床對(duì)肋骨骨折以X線(xiàn)檢查與CT檢查為主要的檢查方式，對(duì)于不典型的骨折或輕微骨折X線(xiàn)檢查容易漏診與誤診。而通過(guò)CT三維重建可為肋骨骨折的有效確診提供更加直觀和精確的圖像，能夠有效對(duì)病變結(jié)構(gòu)與形態(tài)進(jìn)行觀察，這也為臨床鑒定工作提供了良好的影像學(xué)依據(jù)［1］。肋骨骨折復(fù)查的時(shí)間一般在外傷后一至兩月復(fù)查，這更有益于鑒定的準(zhǔn)確性。本次研究主要對(duì)肋骨骨折鑒定時(shí)機(jī)及檢查方法進(jìn)行探討。

一、數(shù)據(jù)與方法

（一）數(shù)據(jù)。選取本鑒定所自2018年3月至2019年5月期間100例肋骨骨折法醫(yī)學(xué)鑒定的案例中，男性65例，女性35例，年齡在15歲-85歲，平均年齡在56．43歲。致傷類(lèi)型：交通事故68例，高墜12例，鈍器打擊15例，刀刺傷5例。（二）方法。本次研究中100例患者中，有35人初入院時(shí)僅接受了胸部正斜位X線(xiàn)檢查；有45人患者在初入院時(shí)利用胸部CT檢查并在傷后4周與8周利用CT進(jìn)行復(fù)查；7人在傷后4周與8周利用胸部X線(xiàn)片檢查及復(fù)查；13人傷后4周與8周利用胸部CT檢查及復(fù)查。

二、結(jié)果

100例患者中，發(fā)現(xiàn)肋骨骨折共計(jì)345處，其中肋軟骨骨折5處。35例初入院僅接受正斜位胸部X線(xiàn)檢查結(jié)果顯示共肋骨骨折105處，7人在傷后4周與8周利用胸部X線(xiàn)片檢查共肋骨骨折37處，58例在傷后4周與8周患者X胸部攝片共發(fā)現(xiàn)肋骨骨折203處。胸部X線(xiàn)檢查與胸部CT檢查結(jié)果相比較發(fā)現(xiàn)胸部X線(xiàn)檢查漏診61處，其中肋軟骨骨折在胸部CT檢查及復(fù)查均有顯示，而胸部X線(xiàn)檢查及復(fù)查均為漏診。

三、探討

（一）解剖結(jié)構(gòu)。人體胸廓兩側(cè)共存在12對(duì)即24根肋。肋骨和肋軟骨共同組成肋，第1-7肋稱(chēng)為真肋，因?yàn)橹苯有毓窍噙B；第8-12肋稱(chēng)假肋，因?yàn)榍岸伺c胸骨不直接相連，其中第8-10肋的肋軟骨依次連于上位肋軟骨，共同形成一軟骨性邊緣，稱(chēng)為肋弓。第11、12肋細(xì)短而直，末端游離，稱(chēng)浮肋。肋骨為扁骨，分頭、頸及體3部分。肋頭位于后端，稍膨大，有關(guān)節(jié)面與胸椎的肋凹相關(guān)節(jié)。肋體長(zhǎng)扁，有上、下兩緣，內(nèi)、外兩面。下緣的內(nèi)面有與肋體走形一致的淺溝，有肋間神經(jīng)和血管經(jīng)過(guò)。肋體后份急轉(zhuǎn)彎處形成肋角。肋體前端與軟骨連接。肋頭與肋體之間較細(xì)為肋頸，頸的外側(cè)有粗糙的突起，稱(chēng)肋結(jié)節(jié)，與胸椎的橫突肋凹相關(guān)節(jié)。肋軟骨位于各肋骨前端，由透明軟骨構(gòu)成，終生不骨化。（二）肋骨骨折的損傷原因及機(jī)制?？梢詫?dǎo)致肋骨骨折的因素比較多，其主要原因可以歸納為兩大類(lèi)一個(gè)是直接暴力因素，另外為間接暴力因素。直接暴力因素主要是指鈍器、銳器等致傷物，直接暴力作用點(diǎn)在肋骨上，致使肋骨受力處骨皮質(zhì)變形，連續(xù)性中斷，致使肋骨骨折，骨折斷端多順著受力方向發(fā)生移位，因骨折斷端為新鮮骨折，斷端較為銳利易刺破肋骨周?chē)浗M織、血管及器官，從而導(dǎo)致氣胸和（或）血胸的產(chǎn)生。間接暴力指肋骨所受的暴力非直接作用在肋骨上，而是胸部受到擠壓，肋骨發(fā)生過(guò)度變形，其變形的程度超過(guò)了肋骨的順應(yīng)性，致使肋骨過(guò)度向外彎曲發(fā)生骨折。這種類(lèi)型的骨折，骨折端常向外突出，有時(shí)可刺破皮膚，形成開(kāi)放性創(chuàng)口。除了以上肋骨骨折的因素外，在臨床工作中常會(huì)遇到自發(fā)性骨折的患者，自發(fā)性骨折好發(fā)于慢性肺部疾病的老人，年齡較大的人往往骨質(zhì)疏松較為嚴(yán)重，從而導(dǎo)致骨的脆性較大。由于患者往往在咳嗽時(shí)造成胸部肌肉突然牽拉而致，有時(shí)甚至發(fā)生孤立的第1肋骨骨折。因此，在日常工作中，根據(jù)肋骨骨折斷端的移位方向，可大致判定出導(dǎo)致肋骨骨折的作用力的方式，以及還要考慮是否時(shí)自發(fā)性肋骨骨折，從而更有利于把握住肋骨骨折鑒定的準(zhǔn)確性。（三）臨床表現(xiàn)。肋骨骨折常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)是胸部疼痛，尤其是在咳嗽、打噴嚏時(shí)胸部疼痛癥狀更為明顯。有些傷者因胸部疼痛不愿意咳嗽，致使胸部分泌物不能及時(shí)排出體外，滯留在肺部?jī)?nèi)，時(shí)間致使分泌物積累增多，可以導(dǎo)致呼吸困難。機(jī)體內(nèi)缺氧，從而發(fā)生發(fā)紺，甚至休克的臨床表現(xiàn)。（四）肋骨骨折檢查方式。在目前的臨床影像學(xué)檢查技術(shù)中，肋骨骨折常用的影像學(xué)診斷技術(shù)主要分為兩大類(lèi)，主要時(shí)常規(guī)X線(xiàn)射片（包括目前常用的CR、DR射片）以及CT掃描等技術(shù)。因胸部X線(xiàn)攝片的特點(diǎn)，影像上肋骨可有后肋、前肋、腋段之分，大致各占全場(chǎng)1/3，但沒(méi)有準(zhǔn)確的分界點(diǎn)。胸部X線(xiàn)攝片一次成像，不能顯示全部肋骨。因胸部軟組織、血管及器官解剖結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)，在X線(xiàn)攝片上易相互重疊，無(wú)法在X線(xiàn)攝片一次成像上全部清晰的顯示出來(lái)，往往肋骨腋段被遮蔽難以清晰的顯示出來(lái)。綜上所述，在法醫(yī)臨床利用胸部X線(xiàn)攝片檢查技術(shù)中（包括目前常用的CR、DR射片）往往會(huì)導(dǎo)致難以發(fā)現(xiàn)不完全肋骨骨折與錯(cuò)位不明顯肋骨骨折的主要原因在于：①人體肋骨因其解剖學(xué)方面的特殊性致使其無(wú)法與膠片充分貼近；②人體胸廓存在多種臟器，導(dǎo)致影片審閱收到骨折線(xiàn)偽影的影響；③人體腹部臟器與軟組織影會(huì)對(duì)其隔下肋骨觀察產(chǎn)生影響［2］。胸部螺旋CT掃描技術(shù)，在肋骨骨折的檢查方法中是現(xiàn)在最常見(jiàn)以及做常用的技術(shù)手段，主要是因?yàn)槁菪鼵T在對(duì)胸部掃描后，可以根據(jù)鑒定的需要，改變CT值來(lái)觀察鑒定所需要看到的結(jié)構(gòu)。在日常工作中，改變CT值產(chǎn)生的變化，主要有三種窗位，分別為肺窗、縱膈窗、骨窗。肺窗圖像在鑒定中主要用于觀察氣管以及肺組織有無(wú)存在外傷、病變等異常的影像學(xué)改變。常見(jiàn)外傷后導(dǎo)致肺挫傷、氣胸等病變，但對(duì)肋骨骨折的顯示，較為不清晰?？v膈窗圖像主要用于觀察縱膈結(jié)構(gòu)、淋巴以及血管等結(jié)構(gòu)，在法醫(yī)鑒定中，縱膈窗圖像除觀察以上解剖結(jié)構(gòu)外，還能發(fā)現(xiàn)與胸部外傷有關(guān)的胸部外傷性改變?nèi)缧厍环e液和斷端錯(cuò)位的肋骨骨折。還有一個(gè)時(shí)骨窗圖像則主要用于顯示肋骨骨皮質(zhì)及骨髓腔，更有助于檢出不完全肋骨骨折。螺旋CT掃面尤其對(duì)于多發(fā)肋骨骨折患者來(lái)說(shuō)具有掃描范圍廣、掃描速度快等諸多優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于不完全性肋骨骨折與錯(cuò)位不明顯肋骨骨折方面優(yōu)勢(shì)十分明顯。（五）肋骨骨折的愈后的變化規(guī)律。肋骨骨折的鑒定中除了上述檢查手段的不同從而產(chǎn)生不同的檢查結(jié)果外，還有檢查時(shí)機(jī)的因素會(huì)影響鑒定的結(jié)構(gòu)。主要是由于肋骨骨折在傷后6小時(shí)至2周內(nèi)會(huì)產(chǎn)生血腫炎癥肌化期；傷后4-8周為原始骨痂形成期；傷后8-12周為骨痂改造塑形期［3］。綜上所述，對(duì)與肋骨骨折法醫(yī)鑒定復(fù)查的時(shí)間建議在傷后4-8周最為適宜。除此之外，在對(duì)肋骨骨折鑒定中受傷當(dāng)時(shí)肋骨骨折較為輕微，斷端沒(méi)有出現(xiàn)移位，后來(lái)復(fù)查出現(xiàn)肋骨斷端錯(cuò)位較為明顯。針對(duì)這種狀況，主要是由于咳嗽、呼吸以及體位改變時(shí)，導(dǎo)致肌肉牽拉或外力使斷端移位。

四、結(jié)論

肋骨骨折是暴力事件常見(jiàn)的一種損傷類(lèi)型，主要是由于肋骨承受了超過(guò)承載范圍的負(fù)荷引起的，從而導(dǎo)致肋骨骨折及其損傷的出現(xiàn)。筆者認(rèn)為肋骨骨折斷端未明顯移位或者不完全性肋骨骨折在傷后初期不易被X線(xiàn)平片檢查所顯示，是法醫(yī)鑒定中經(jīng)常遇到的問(wèn)題。在骨折經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的修復(fù)，出現(xiàn)骨痂生長(zhǎng)、骨折愈合、塑形改變等演變過(guò)程后，原骨折部位出現(xiàn)局部膨大，反而易被觀察到。因此在對(duì)骨折法醫(yī)學(xué)鑒定時(shí)要充分把握鑒定時(shí)機(jī)。除此之外，對(duì)于肋骨骨折的法醫(yī)學(xué)鑒定，還需注意：①胸部是否存在外傷史②胸壁軟組織是否存在擦傷、挫傷或創(chuàng)口等傷痕及肋骨骨折的體征肋骨骨折③多次檢查，這樣有利于確認(rèn)肋骨骨折是新鮮骨折還是陳舊骨折，有利于明確肋骨骨折與本次外傷的因果關(guān)系，切不可以單一一次影像學(xué)檢查結(jié)果為依據(jù)對(duì)肋骨根數(shù)的確認(rèn)。綜上所述，在進(jìn)行肋骨骨折鑒定中，鑒定人一定要把握合適的鑒定時(shí)機(jī)與檢查方法，并結(jié)合病例資料，綜合判斷肋骨骨折的實(shí)際根數(shù)。

參考文獻(xiàn)：

［1］劉超群．螺旋CT三維重建評(píng)價(jià)肋骨骨折在法醫(yī)鑒定中的應(yīng)用［J］．臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志，2018，5（42）：152+157．

［2］程祖建，黃濱．法醫(yī)學(xué)鑒定中肋骨骨折漏診的原因分析與對(duì)策［J］．法制博覽，2016，17（34）：153-154．

［3］李偉．多層螺旋CT在隱匿性肋骨骨折法醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用分析［J］．中國(guó)刑警學(xué)院學(xué)報(bào)，2017，16（4）：101-103．

作者:徐學(xué)明 徐海燕 單位:麗水市人民醫(yī)院司法鑒定所