第一章總則

為緩解我縣患重大疾病的城鎮(zhèn)特困居民的醫(yī)療困難，保障特困居民的基本生活，進一步完善城鎮(zhèn)社會救助體系，根據(jù)河北省人民政府《關(guān)于建立城市醫(yī)療救助制度的實施意見》（冀政[200]50號）之規(guī)定，結(jié)合我縣實際，制定本辦法。

第一條城鎮(zhèn)醫(yī)療救助對象包括下列人員：

（一）城鎮(zhèn)居民最低生活保障對象中未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員；

（二）城鎮(zhèn)居民最低生活保障對象中已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，但個人負(fù)擔(dān)仍然較重，造成家庭生活困難的人員；

（三）需要醫(yī)療救助的特殊困難群眾。

第一條為進一步完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度，減輕參保居民就醫(yī)負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)療保障水平，特制定本試行辦法。

第二條本試行辦法適用于參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的全體參保人員（不含縣五保中心的供養(yǎng)對象）。

第三條設(shè)立大病醫(yī)療救助基金：根據(jù)參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的人數(shù)，從統(tǒng)籌金中按每人每月1元（全年共12元，一次性提取）的標(biāo)準(zhǔn)提取大病醫(yī)療救助基金。

第四條大病醫(yī)療救助基金管理：大病醫(yī)療救助基金由人事勞動和社會保障部門單獨列賬管理，專項用于城鎮(zhèn)參保居民住院醫(yī)療救助。

第五條大病醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)：一個自然年度內(nèi)普通參保居民住院醫(yī)療費自負(fù)累計額在2萬元以上部分，參保低保、重殘人員住院醫(yī)療費自負(fù)累計額在1.5萬元以上部分，由大病醫(yī)療救助基金按15—30%的比例進行救助，最高救助額為1萬元，最低救助額為300元，低于300元的不列入救助范圍。對城鎮(zhèn)參保居民在一個自然年度內(nèi)自負(fù)累計額在6萬元以上的（含6萬元），人事勞動和社會保障部門視大病醫(yī)療救助基金管理運行情況，可適度進行二次救助，但累計救助額最高不超過2萬元。

第六條結(jié)算辦法：人事勞動和社會保障部門通過微機匯總?cè)瓿擎?zhèn)參保居民住院醫(yī)療費用支出情況，確定大病醫(yī)療救助對象，并通知所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)和街道辦，所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)和街道辦負(fù)責(zé)通知救助對象在規(guī)定時間內(nèi)到人事勞動和社會保障部門領(lǐng)取救助基金。

〔內(nèi)容提要〕建立城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險和建立農(nóng)村合作醫(yī)療制度，是完善社會保障體系的重要組成部分。落實這項工作，就要充分發(fā)揮城市社區(qū)服務(wù)組織的功能與作用，提高基本醫(yī)療保險管理服務(wù)水平。

〔關(guān)鍵詞〕城鎮(zhèn)居民;醫(yī)療保險;構(gòu)建體系;健全機制

一、目前城鎮(zhèn)居民醫(yī)療存在的主要問題

（一）服務(wù)不盡人意

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是改革開放以來出現(xiàn)的一種全新衛(wèi)生服務(wù)模式。從目前情況看，大多數(shù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)不能滿足群眾需求。主要原因：一是信譽度低。由于設(shè)備簡陋且醫(yī)療人員較少，患者普遍對其醫(yī)生醫(yī)術(shù)懷疑和缺乏信心。二是硬件缺乏。本來在社區(qū)應(yīng)該得到治療的小病，由于設(shè)備缺乏，患者只好兩頭跑：大醫(yī)院看病，回社區(qū)點滴。至于要做CT、彩超、X光片等，社區(qū)診所更是無能為力，這是大多數(shù)患者不來社區(qū)看病的重要原因之一。

（二）管理平臺失衡

一、我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保險的歷史沿革

建立了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度以后，城鎮(zhèn)醫(yī)療保險的覆蓋率仍然很低，因此，國家開始對城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度進行更深層次的改革。2009年，國務(wù)院討論通過《關(guān)于深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的意見》、《2009-2011年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實施方案》，提出加快建設(shè)基本醫(yī)療保險制度，適當(dāng)提高個人保費的繳納標(biāo)準(zhǔn)，建立國家基本藥物制度，建立一個科學(xué)合理的醫(yī)療保險藥物報銷目錄，建立初級衛(wèi)生保健服務(wù)社區(qū)等，提高了醫(yī)療保險業(yè)的整體水平。

二、制約我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險改革的瓶頸

隨著體制改革的進一步深化，現(xiàn)行社會醫(yī)療保險體制存在的矛盾也逐漸凸顯，主要體現(xiàn)在以下幾個方面：

（一）目前的社會保險體制下，企業(yè)是社會保險制度的主要供款者

按照現(xiàn)行的供款原則，企業(yè)的制度繳費率是28%，其中養(yǎng)老保險為20%，醫(yī)療保險為6%，失業(yè)保險為2%，再加上國有企業(yè)的養(yǎng)老負(fù)擔(dān)，一些企業(yè)的實際繳費率甚至高達50%。高繳費率，一方面大大損害企業(yè)的經(jīng)濟競爭力，另一方面迫使企業(yè)采取拒繳行為，拒繳行為又會威脅到保險制度的資金動員能力，并且增加制度風(fēng)險。此外，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)比較高，超過封頂線以上的高額醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)風(fēng)險大，參保人的自負(fù)醫(yī)療費用比例較高，一旦患上大病，統(tǒng)籌基金和個人賬戶支付不足，參保人不得不付現(xiàn)以支付高昂的醫(yī)療費用，增加了其經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

科學(xué)發(fā)展觀的第一要義是發(fā)展，核心是以人為本，對于醫(yī)療保障工作來說，更應(yīng)該以人為本，建立適合于不同群體的醫(yī)療保險體系。城市居民醫(yī)保是國家的一項惠民政策，是解決居民群眾看病難、看病貴的一項重大舉措。

一、我處城鎮(zhèn)居民醫(yī)保運行的現(xiàn)狀

城鎮(zhèn)居民醫(yī)保是“以收定支、收支平衡、政府投入”為原則，以城鎮(zhèn)非職工居民為主要對象，以權(quán)利與義務(wù)對等、費用分擔(dān)為籌資機制，以大病醫(yī)療保障為重點，實行分步建設(shè)，大張旗鼓進行宣傳發(fā)動，做到“應(yīng)保盡?！?，逐步加速推進城鎮(zhèn)居民醫(yī)保全方位的覆蓋。

我處現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民數(shù)為5.6萬余人，兩新組織及流動人口約1.5萬余人，其中現(xiàn)有城市城鎮(zhèn)職工約為3.5萬余人，估計全方位覆蓋的城鎮(zhèn)純居民和流動人口約3萬人，按試點先進市、區(qū)的經(jīng)驗，應(yīng)該有60%左右加入醫(yī)保，應(yīng)完成1.8萬余人,而我處2008年僅有8500人加入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，2009年到目前為止僅為7500人，續(xù)繳人數(shù)還有40%還未進行繳納。

二、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保運行存在的問題

1、居民群眾認(rèn)識有誤區(qū)：一是認(rèn)為現(xiàn)在家庭成員身體好，不需要入醫(yī)保，憂患意識差；二是入醫(yī)保得實惠的是醫(yī)院，自費的入院醫(yī)院醫(yī)師開的藥方比較便宜，比較少，相比較差不多。如闌尾炎手術(shù)成本只有700余元，如自費在小醫(yī)院2000多元，如入醫(yī)保住院結(jié)算要3000元左右；三是家庭多數(shù)人員有職工醫(yī)保，父、母、子、女不在乎入醫(yī)保；四是改制企業(yè)部分職工對黨的政策有怨言，抱懷疑態(tài)度；五是新農(nóng)合不管成人或未成年人都是20元/年·人，相比城鎮(zhèn)醫(yī)保門坎比新農(nóng)合高。

【摘要】隨著我國社會經(jīng)濟的不斷發(fā)展，政府部門越來越重視城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療健康問題，為此，還建立了覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療保險體系。到目前為止，我國城鎮(zhèn)局面醫(yī)療保險工作的開展也的確取得了比較顯著的成效。但是通過深入研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療保險的購買，使用等現(xiàn)狀卻并不樂觀，本文將對此展開淺析，并提出相應(yīng)的完善對策。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)院保險現(xiàn)狀；完善對策；展開

2007年以來新醫(yī)改在全國范圍內(nèi)全面推開，相對應(yīng)的，我國新型城鎮(zhèn)醫(yī)療保險試點工作也在各大城市陸續(xù)開展。隨著醫(yī)療體制改革的不斷深入，我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保險也逐漸暴露出一些體制機制性問題，如城鎮(zhèn)醫(yī)療保障覆蓋范圍過小，保障對象不明確，醫(yī)療保障力度不足等問題，部分城鎮(zhèn)居民“看病難、看病貴”問題依然嚴(yán)峻。這些現(xiàn)存問題會對我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的繼續(xù)深入產(chǎn)生嚴(yán)重影響，各級政府應(yīng)認(rèn)真研究當(dāng)前問題，尋求解決對策，保障醫(yī)療保險改革工作的深入開展。

一、城鎮(zhèn)醫(yī)療保險當(dāng)前的主要問題

1.城鎮(zhèn)醫(yī)療保障對象不明晰。我國是具有中國特色的社會主義國家，醫(yī)療保險制度應(yīng)著重突出普惠性和公平性。此外，隨著我國城鎮(zhèn)化率的不斷提升，我國居民的就業(yè)狀態(tài)和生活狀態(tài)也呈現(xiàn)很多新的特點。當(dāng)前我國下崗職工、農(nóng)民工和下崗失業(yè)人員等都被歸類于靈活就業(yè)人群。這類人群的組織關(guān)系和工作關(guān)系都處于極不穩(wěn)的的狀態(tài)，同時也具有很強的流動性。以建筑行業(yè)為例，為保障利益最大化施工單位往往僅以口頭方式同農(nóng)民工約定雙方的權(quán)益、義務(wù)，通常不會為雇傭的農(nóng)民工繳納社會保險。而由于工作地點的流動性，公民工也很少有主動繳納社會保險的意識。城鎮(zhèn)醫(yī)療保障對象不明晰的狀況在大學(xué)畢業(yè)生群體中同樣表現(xiàn)同樣明顯。同樣是出于降低人事負(fù)擔(dān)的考慮，用人企業(yè)往往會以給與健康保障承諾和增加月薪為誘惑引導(dǎo)新員工自費購買商業(yè)保險，而大學(xué)畢業(yè)生出于健康狀況較好、收入水平較低的考慮往往處于醫(yī)療保障體系的空白區(qū)。在這種狀況下，一旦出現(xiàn)重大疾病，將給大學(xué)生本人和其家庭造成沉重的負(fù)擔(dān)2.不同類型醫(yī)療保險間的銜接度不足。醫(yī)療保險的形式根據(jù)人群的不同，主要分為四類:城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度、新農(nóng)合醫(yī)療保險制度、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度和商業(yè)保險。雖然都同屬于醫(yī)療保險，但是使用人群還是存在著較大區(qū)別的，通過研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，三者之間在銜接上也是存在較大問題的，這會對城鄉(xiāng)居民在不同區(qū)域的正常流動產(chǎn)生制約，也不利于醫(yī)療保險機構(gòu)服務(wù)和監(jiān)管。從目前我國社會發(fā)展的現(xiàn)狀看，人口流動性大，工作崗位變動也相關(guān)的頻繁，一部分人的身份在極短的時間內(nèi)都可能發(fā)生比較大的變化，而然依附于戶籍制度的醫(yī)療保險制度未能根據(jù)當(dāng)前狀況作出改變。以在上海從事家政服務(wù)的王姓女士為例，王女士在上海已經(jīng)從事了三年的家政服務(wù)工作，期間家政服務(wù)公司也為王女士購買了社會醫(yī)療保險，但是隨著國家對家政服務(wù)行業(yè)的嚴(yán)格監(jiān)管，僅有小學(xué)文化水平的王女士被家政服務(wù)公司辭退，而其在上海市的醫(yī)療保險也被迫中斷。從上述案例可以看出，由于我國的醫(yī)療保險制度是圍繞著戶籍制度設(shè)計的，戶籍身份造成醫(yī)療保險購買的連續(xù)性難以實現(xiàn)當(dāng)前，具有國家屬性的三項保險制度分別由不同的政府部門進行監(jiān)管，三類醫(yī)療保險制度幾乎不能實現(xiàn)互聯(lián)互通，參保人員購買和享受醫(yī)療保險的行為受到多種因素影響，參保人員工作的變動會對醫(yī)保繳納方式產(chǎn)生嚴(yán)重影響，還會打擊參保居民的積極性。

二、進一步完善我國醫(yī)療保險制度的建議

一、參保范圍：

本市范圍內(nèi)，根據(jù)國家規(guī)定批準(zhǔn)設(shè)立并實施高等學(xué)歷教育的各類院校（包括全日制普通高等學(xué)校和成人院校、民辦高校、獨立學(xué)院、科研院所等）招收的在校全日制普通本、?？茖W(xué)生（含第二學(xué)位）以及非在職研究生（以下簡稱“大學(xué)生”），統(tǒng)一納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度體系。學(xué)生個人繳費標(biāo)準(zhǔn)暫按每人每年35元的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

二、參保時間：

在校大學(xué)生以所在高校為參保單位，辦理參保登記、繳費手續(xù)。大學(xué)生應(yīng)于每年9月1日至9月20日，按年度一次性足額繳納基本醫(yī)療保險費。所屬高校代收并開具財政部門監(jiān)制的專用收款票據(jù)，在每年9月30日前到主管的地稅部門繳納。

因特殊情況，大學(xué)生在9月20日后入學(xué)、轉(zhuǎn)學(xué)或畢業(yè)、退學(xué)的，各高校應(yīng)及時為其辦理補充登記、繳費手續(xù)或注銷登記。

大學(xué)生個人繳納醫(yī)療保險費后，發(fā)生轉(zhuǎn)學(xué)、退學(xué)或死亡等情形時，所繳納的醫(yī)療保險費不予退費。

摘要：在我國全面推進新一輪醫(yī)療體制改革的大背景下，發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)成為解決醫(yī)療問題的關(guān)鍵。其中社區(qū)醫(yī)療作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的主體，對緩解當(dāng)前醫(yī)患矛盾、重構(gòu)醫(yī)療服務(wù)體系和維護人們健康有著重要意義。但由于種種原因，現(xiàn)今的城市社區(qū)醫(yī)療服務(wù)存在著很多問題，需要政府和社會各方面共同努力加以解決，更好的促進醫(yī)療體制改革進行，構(gòu)建和諧社會。

關(guān)鍵詞：城市；社區(qū)醫(yī)療；發(fā)展

1我國城市社區(qū)醫(yī)療服務(wù)概述

社區(qū)醫(yī)療服務(wù)(簡稱社區(qū)醫(yī)療)，它和傳統(tǒng)基層醫(yī)療服務(wù)相比的特點是：以社區(qū)為范圍、家庭為單位，提供連續(xù)的和人性化的醫(yī)療服務(wù)。其主要內(nèi)容是：開展常見病、多發(fā)病、診斷明確的慢性病的治療，地方病、職業(yè)病的防治，提供急診、現(xiàn)場搶救、家庭出診等服務(wù)。

新中國成立后，我國在計劃經(jīng)濟體制下長期實行三級醫(yī)療預(yù)防保健制度來解決國民基本衛(wèi)生問題，客觀上沒有條件也沒有必要發(fā)展社區(qū)醫(yī)療。因此我國的社區(qū)醫(yī)療在20世紀(jì)90年代中期之前一直發(fā)展緩慢。然而，20世紀(jì)90年代以后，隨著我國市場經(jīng)濟體制的確立和城市社區(qū)建設(shè)在全國范圍內(nèi)的推進，原有的醫(yī)療衛(wèi)生體制已經(jīng)不能適應(yīng)新時期經(jīng)濟社會的發(fā)展需要，醫(yī)療資源利用、醫(yī)療服務(wù)水平不高、醫(yī)療費用增長等等問題都迫切需要發(fā)展社區(qū)醫(yī)療服務(wù)。

2城市社區(qū)醫(yī)療服務(wù)興起的原因

第一章總則

第一條根據(jù)《吉林省人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)省勞動保障廳等部門關(guān)于進一步完善我省城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度的通知》（吉政辦發(fā)［2005］21號）和《*市人民政府關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、工傷保險、生育保險辦法（試行）的通知》（舒政發(fā)［2001］57號）精神，結(jié)合我市實際，制定本辦法。

第二條建立城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療保險的主要任務(wù)是：解決城鎮(zhèn)居民，特別是低收入人群、困難職工和退休人員的醫(yī)療保障問題。

第三條建立城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療保險的目標(biāo)是：在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度基礎(chǔ)上，進一步建立健全多層次醫(yī)療保障體系，實現(xiàn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障。

第四條本辦法所稱城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療保險，是指政府組織引導(dǎo)、居民個人繳費，低進低出，繳費和待遇水平相一致，為城鎮(zhèn)居民提供住院醫(yī)療保障的醫(yī)療保險辦法。

第五條本辦法適用范圍：具有*市城鎮(zhèn)非農(nóng)業(yè)戶口并居住在本市的城鎮(zhèn)居民、個體勞動者、自由職業(yè)者、靈活就業(yè)人員、失業(yè)人員、各類學(xué)校的在校學(xué)生、沒有能力參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的困難職工和退休人員、關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)的退休人員以及在*市區(qū)內(nèi)工作的外來務(wù)工人員（指在國家規(guī)定的法定工作年齡范圍內(nèi)并與用人單位簽定一年以上勞動合同的），都可以以企業(yè)、學(xué)校、團體、街道、社區(qū)、家庭為單位參加城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療保險。

第一章總則

第一條為建立健全我市社會醫(yī)療保障體系，解決城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療問題，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》（國發(fā)〔20*〕20號）、《河南省人民政府關(guān)于建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見》（豫政〔20*〕68號），結(jié)合我市實際，制定本辦法。

第二條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險遵循以下原則：堅持低水平起步，籌資和保障標(biāo)準(zhǔn)與我市經(jīng)濟發(fā)展水平及各方面承受能力相適應(yīng)；堅持重點保障，重點解決城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療需求；堅持參保自愿，充分尊重群眾意愿；堅持屬地管理，以市、縣為統(tǒng)籌地區(qū)；堅持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，促進各類醫(yī)療保障制度相互銜接、共同發(fā)展；醫(yī)?；鹨允斩ㄖ?、收支總體平衡。

第三條全市執(zhí)行統(tǒng)一的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策。市勞動和社會保障行政部門是我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作的主管部門，市社會醫(yī)療保險中心負(fù)責(zé)我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的經(jīng)辦工作，并做好縣級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)工作。

第四條財政部門負(fù)責(zé)財政補助資金的安排、撥付和醫(yī)保基金的監(jiān)督工作；審計部門負(fù)責(zé)對城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鹗罩Ш凸芾砬闆r進行審計；衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)合理布局城鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督管理；藥品監(jiān)督部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)及定點醫(yī)療機構(gòu)的藥品、醫(yī)療器械的質(zhì)量監(jiān)管；公安部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民的戶籍認(rèn)定；民政部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民最低生活保障對象的登記參保；殘聯(lián)負(fù)責(zé)殘疾人員的登記參保；教育部門負(fù)責(zé)做好在校學(xué)生的登記參保工作；縣、區(qū)人民政府協(xié)助做好本轄區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的政策宣傳和參保登記工作；街道、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）及社區(qū)勞動保障服務(wù)機構(gòu)按照本暫行辦法規(guī)定，具體承辦居民醫(yī)保的入戶調(diào)查、申報登記、材料審核、信息錄入和就醫(yī)證件發(fā)放等服務(wù)管理工作。各有關(guān)部門要按照各自的工作職責(zé)協(xié)助做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作。

第二章參保范圍和籌資辦法