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關鍵詞: 病理生理學 綜合性實驗初步探索

病理生理學是研究人類疾病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律的科學。作為一門橋梁學科,病理生理學課程的教學時間位于基礎醫(yī)學與臨床醫(yī)學教學的交叉階段。此時的學生,基本掌握了基礎醫(yī)學的知識,即將進入應用基礎醫(yī)學知識進一步深入學習的臨床醫(yī)學教學階段。因此,對于病理生理學教學來說,單純的理論教學自然遠遠不夠,而注重實踐的實驗教學的地位至關重要。

在以往的病理生理學實驗教學中,我們主要開設與課堂理論教學密切相關的驗證性實驗。近年來,我們的教學由單純的驗證性實驗教學逐漸向驗證性實驗與綜合性實驗相結合的方向轉化。開設具有探索性、設計性、綜合性和創(chuàng)新性的實驗,不僅極大地提高了學生的學習興趣,鞏固了理論教學,而且加強了學生的動手能力,鍛煉了學生分析和綜合的能力,取得了很好的教學效果,受到了學生的歡迎。

1.綜合性實驗的開展

在學生掌握了病理生理學的基本理論知識和動物實驗操作的基本技能后,我們開設了綜合性實驗《腎缺血再灌注損傷》。該實驗本為驗證性實驗,但我們對原本的實驗進行改良,設計成橫跨形態(tài)學實驗與機能學實驗兩個領域的綜合性實驗。該實驗既要求學生掌握病理生理學知識,又要求學生綜合應用病理學知識。該實驗的開展,使學生對兩個學科進行了全面的復習,并鍛煉了其綜合思維能力,為接下來即將進行的臨床學習打下了基礎。具體實施如下[1]。

1.1動物實驗。

為了使實驗達到預期效果,我們限制了實驗人數(shù)。該實驗由學生主動報名參加,人數(shù)30人(6組,每組5人),務必使每個學生都有動手參與的機會。同時有利于統(tǒng)籌安排,合理分工,發(fā)揮每名學生的主觀能動性。6組實驗中采用三組陰性對照組,三組實驗組。

1.2數(shù)據(jù)采集。

各項機能學指標由學生自行檢測。由于學生并未進入臨床學習,部分指標的意義尚未在基礎醫(yī)學課程中講授,因此學生需要在課前進行相關文獻的檢索。文獻檢索的過程主要由學生在圖書館閱讀相關文獻或網(wǎng)絡搜索相關資料完成。該過程促使學生學習的主觀能動性有一定的提高。學生完成文獻檢索后按小組自行組織討論,共同完善方案,并在檢測指標前提交方案給教師檢查以決定其可行性。

1.3標本制作。

由于該實驗不僅需要檢測機能學指標,而且需要進行形態(tài)學觀察,因此學生不僅需要掌握機能學實驗技術,而且需要掌握一定的病理技術。由于病理學與病理生理學在同一學期開設,學生已經(jīng)進行了病理切片制作技術的培訓,因而對于本實驗需完成的標本固定,石蠟切片制作,以及HE染色這些病理技術并不陌生,可在教師指導下獨立完成。閱片過程也是對學生病理學相關知識的考查。作為綜合性實驗,本實驗對于病理,以及病理生理學的理論知識和操作技能均全面地進行了復習。

1.4實驗報告的撰寫。

本實驗實驗報告的撰寫也與普通驗證性實驗有很大的區(qū)別。我們通過課堂討論、課堂作業(yè)的方式集體完成。首先,各組學生自行對實驗結果進行討論;然后各組派代表提交各自的實驗結果。在教師的指導下,全部學生一起對6組實驗結果進行討論,從而區(qū)分出實驗組和陰性對照組實驗結果的區(qū)別。通過討論,學生對缺血再灌對腎臟在機能學,以及形態(tài)學上的影響有了深刻的認識,加深了對于理論知識的學習。

2.幾點體會

2.1培養(yǎng)學生學習能力,加強學習效果。

通過開展該實驗,我們將使傳統(tǒng)的單一驗證實驗改進為綜合性實驗。教學效果證明,學生極大提高了實驗的積極性,從過往的被動型學習、接受型學習轉變?yōu)橛心康牡闹鲃有蛯W習。在以往的驗證性實驗中,學生往往只是按照老師的要求被動地來完成實驗,很少提出自己的問題和見解。在綜合性實驗中,學生需要自行制定數(shù)據(jù)采集的方案,不僅需要掌握課堂內容,而且需要自學尚未接觸的內容。這種主動學習比既往的“聽課式教學”取得的效果要好得多,也明顯更受學生歡迎,因而學習效果大大提高。

2.2培養(yǎng)學生科研能力。

實驗教學不只是培養(yǎng)學生的動手能力,更重要的是對于理論知識的鞏固和初步科研能力的培養(yǎng)。在該實驗過程中,學生進行的文獻檢索、小組討論、結果匯報等方式,實際上就是一種科學研究工作的基本訓練過程。學生通過這類訓練,開始學習發(fā)現(xiàn)問題、提出問題、解決問題、找到自己感興趣的問題,培養(yǎng)對科學的興趣,無論日后是否從事科研工作,對于思維的訓練、思路的整理,都是一個難得的過程。

2.3對教師的新挑戰(zhàn)。

綜合性實驗對教師與實驗技術人員提出了更高的要求。首先,綜合性實驗以引導型教學為主,需要教師循循善誘,引發(fā)學生的興趣,刺激學生的積極性,而不是單純地講授。因此,教師需要有豐富的教學經(jīng)驗。其次,綜合性實驗橫跨兩個專業(yè),因此我們打破慣例,利用本教研室的優(yōu)勢,采用兩名教師同時指導的方式,配備了病理學和病理生理學教師各一名,保證無論機能學部分還是形態(tài)學部分都能指導學生。在教學過程中,教師也會發(fā)現(xiàn)自己的知識點軟肋,從而促進教師自身的學習和提高。最后,由于綜合性實驗和科研的類似性,我們配備的教師均有豐富的科研經(jīng)驗,能把科研中的寶貴經(jīng)驗帶入教學。[2]

總之,新型的實驗教學體系將打破課程之間的界限,將學科的單項實驗轉變?yōu)槎鄬I(yè)組合、跨專業(yè)組合的綜合性實驗,在實驗過程中將實驗型學生轉變?yōu)檠芯啃蛯W生,培養(yǎng)學生的綜合分析能力,進一步開發(fā)學生的創(chuàng)新能力,從而形成科學規(guī)范的實驗教學管理體制。[3]我們的初步嘗試已經(jīng)取得喜人的效果,相信只要不斷努力,不斷改革,我們的教學水平將有長足的進步。

參考文獻:

[1]沈延春, 陳瓊霞, 李艷, 劉麗江.大鼠急性腎功能衰竭模型功能及形態(tài)學改變[J]. 江漢大學學報(自然科學版),2004,32(1);69-71.

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【關鍵詞】病理學 PBL教程 體會

【中圖分類號】G71 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-3089（2015）10-0160-01

PBL即Problem Based Learning，它是由美國神經(jīng)病學教授Barrows在1969年首先提出的[1]，以問題為導向的學習，基于真實事件的以學生為中心的教學理念。PBL教學模式是以問題為基礎，以學生為主體，以小組討論為形式，在老師的參與下，圍繞某一醫(yī)學專題或具體案例的診治進行研究的自主學習過程[2]。病理學是研究疾病的病因、發(fā)病機制、病理變化、結局和轉歸的醫(yī)學基礎學科，為許多疾病的診斷及治療提供了可靠依據(jù)。是基礎醫(yī)學與臨床醫(yī)學之間的橋梁課程[3]。通過這學期病理學PBL教學法的參與，獲得一些體會，總結如下：

（一）發(fā)放案例學習任務：成員根據(jù)案例提出的問題，設定主要和次要學習目標，由組長將所需回答的問題分工給組內成員。根據(jù)問題和學習目標到圖書館、網(wǎng)站、教科書或課堂上尋找答案，提交材料。

（二）討論學習：由組長來主持討論，同學回答，并有同學記錄。指導老師提出建設性意見。

（三）進行匯報總結：集體討論后做總結，組長代表發(fā)言。同學和老師進行評議：對該案例是否適用進行評議；對本組同學表現(xiàn)進行自評、互評；評議老師進行點評。

二、PBL學習中問題的發(fā)現(xiàn)與解決

首先，大家根據(jù)案例中患者現(xiàn)病史中的一些癥狀，如：寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、咳大量黃濃痰、雙下肢水腫等特征性病變；以及體格檢查中出現(xiàn)的慢性病容、頸靜脈怒張、桶狀胸與肝-頸靜脈回流征陽性、移動性濁音等陌生的體征提出了自己的疑問：這些癥狀反映了患者機體發(fā)生了怎樣的病變？為什么患者會出現(xiàn)這些癥狀？大家分別進行了查詢。例如典型的頸靜脈回流征，大家在病理課本上只查到了一個結論：“右心淤血明顯時出現(xiàn)頸靜脈怒張。按壓肝臟后頸靜脈異常充盈，稱為肝頸靜脈返流征陽性?！盵4]，隨后組員在網(wǎng)上的文獻數(shù)據(jù)庫上搜索，得到了結果。首先是定義：正常人立位或坐位時，頸外靜脈不顯露，平臥位時稍見充盈，但僅限于鎖骨上緣至下頜角距離的2/3處，若超過上述水平或半臥位45度時，頸靜脈充盈、脹大、飽滿則稱頸靜脈怒張，表明靜脈壓增高，為不正?，F(xiàn)象。然后是病因分類。大家結合案例得知該征陽性的出現(xiàn)是慢性肺源性心臟病引起的右心衰所導致。

將案例中尸檢摘要的一些數(shù)據(jù)與病理學知識相結合，對病情演變過程有了進一步的推斷。例如，肝-頸靜脈回流征（+）、心尖搏動于劍突下、肺動脈瓣聽診區(qū)第二心音亢進及肺動脈圓錐膨隆，這些都是右心衰的典型表現(xiàn)，而右心衰的出現(xiàn)是慢支引起的肺氣腫進而引發(fā)慢性肺心病所導致的。在對右心衰引起的肝臟病變中提出兩種觀點，一種是淤血性肝硬化，另一種是門脈性肝硬化。在死亡原因上，部分同學認為是由門脈性肝硬化引發(fā)的肝性腦病所致，而另一部分認為是右心衰竭導致。

討論后，老師指出思維誤區(qū)并做了詳細講解。如門脈性肝硬化與淤血性肝硬化的區(qū)別：淤血性肝硬化，是由右心衰引起的，心臟泵血能力不足，導致血液淤積于肝竇和腔靜脈內，使其擴張充血致肝小葉中央肝細胞萎縮壞死，肝竇周圍貯脂細胞增生并合成纖維以及匯管區(qū)纖維結締組織增生，但不出現(xiàn)門靜脈高壓現(xiàn)象。而門脈性肝硬化，是由肝硬化引起的門靜脈高壓，具有“假小葉”的特征。

最后得出正確推斷，患者是由長期的慢性支氣管炎引起肺氣腫導致慢性肺源性心臟病，繼而引起右心衰竭，又由右心衰引起缺氧出現(xiàn)慢性肝淤血，繼發(fā)脂肪變引起“檳榔肝”，導致淤血性肝硬化?；颊咦罱K死亡原因是右心衰。

三、心得

通過參與此次病理學PBL學習，學生成為學習主體，PBL學習從開放性問題入手，改變以往被動學習的狀態(tài)。不再盲目的全盤照收，有步驟的通過自主搜索網(wǎng)絡和醫(yī)學數(shù)據(jù)庫、請教老師等多種渠道來解決問題。分析病案能更廣泛的將曾學過的學科知識相融合。問題的考慮不再片面，學會從系統(tǒng)的角度進行全面分析。

參考文獻：

[1]黎加厚.建構性學習――學習科學的整合性探索[M].上海教育出版社，2005， 6.

[2]慕景強.PBL教學法在我國可行性的研究[J].醫(yī)學教育，2003，（6）：37-41.

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[關鍵詞] 多媒體；形態(tài)學；機能學；臨床醫(yī)學；課堂教學效果

[中圖分類號] G434[文獻標識碼] C[文章編號] 1673-7210（2010）11（c）-091-02

多媒體教學集文字、數(shù)據(jù)、圖形、影像、音頻、視頻等不同的媒體為一體，使教學過程立體化，在高等醫(yī)學教育中顯示了顯著的優(yōu)越性[1]。但是，不同的醫(yī)學專業(yè)學科有其學科自身的特點，如果不能恰當?shù)貞枚嗝襟w教學，勢必會產(chǎn)生這樣、那樣的弊端[2]。那么，如何在不同的醫(yī)學學科的課堂教學中合理地應用多媒體，更好地發(fā)揮多媒體的優(yōu)勢而避免其弊端呢？課題組通過對本校各屆省級教學基本功競賽中獲獎教師的多媒體課件進行研究，將他們教學的優(yōu)點和經(jīng)驗總結如下，為提高課堂教學效果提供參考和借鑒。

1 多媒體課件在基礎醫(yī)學形態(tài)學科課堂教學中的應用

人體解剖學、組織胚胎學、病理學等屬于醫(yī)學專業(yè)基礎科目中的形態(tài)學科，其研究內容涉及人體正常和疾病狀態(tài)下機體代謝、功能和形態(tài)結構的改變，與臨床各學科有著密切的聯(lián)系。醫(yī)學形態(tài)學的教學主要是通過大體觀察、顯微鏡觀察、尸體解剖和臨床病例分析等方式，從形態(tài)學角度研究和探討疾病的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律，具有較強的理論性、實踐性和操作性。傳統(tǒng)的課堂教學中使用黑板加粉筆和掛圖的教學模式，這種模式使教師在上課前需要花很多時間準備掛圖，上課時需要花時間更換掛圖，而掛圖的質量和大小無法保證大教室后排的同學能夠看清圖中的所示結構，因此，既費時，又費力，還達不到良好的教學效果。

將多媒體教學引入形態(tài)學的課堂是對傳統(tǒng)形態(tài)學科課堂教學的改革[3-4]。高質量的光學圖像在課堂教學中發(fā)揮的作用是掛圖所無法比擬的，也遠勝于教材上的圖像，并且能將局部圖形任意放大或縮小、重復顯示或分步顯示，與教師在黑板上畫圖相比也有使用簡便、省時、省力等許多的優(yōu)點。多媒體課件的動畫演示功能可把復雜的、難懂的教學內容直觀化、形象化、生動化，既增強了知識的趣味性、視覺的直觀性，也使課堂教學立體化、多維化，從而多途徑、多方位刺激學生的感官，活躍了課堂氣氛，取得了事半功倍的教學效果，也從整體上提高了教學質量。

例如，人體解剖學介紹呼吸系統(tǒng)時，可以先通過靜態(tài)的圖像介紹該系統(tǒng)的結構組成、參與呼吸運動的肌肉等，然后用動畫形式展示吸氣和呼氣時膈肌和肋間肌的運動以及氣體在肺泡內的交換過程，最后用簡練的文字進行歸納總結。這樣的教學方式比起教師一條一條地將課本知識和概念灌輸給學生要生動得多，學生對人體形態(tài)結構的理解和記憶也會深刻得多，大大增強了課堂教學的效果。

病理學是醫(yī)學教育中重要的形態(tài)學課程，在理論課堂教學中，采用多媒體的靜態(tài)圖像有利于教師對病變的講解，如將動脈粥樣硬化病變的大體標本、光鏡下的圖像通過幻燈片展示給學生，清晰、直觀，使學生對動脈粥樣硬化各期的大體和鏡下形態(tài)學特點等內容更易于理解和記憶。病理學課堂教學中，如介紹惡性腫瘤的轉移途徑等內容時，采用動態(tài)的視頻或動畫，更有利學生掌握病變發(fā)生的動態(tài)過程，使課堂教學生動、具體，激發(fā)了學生學習的積極性和興趣，使學習變得輕松、高效。

2 多媒體課件在基礎醫(yī)學機能學科課堂教學中的應用

醫(yī)學專業(yè)基礎科目中，生理學、病理生理學、藥理學等為機能學科，其研究內容涉及人體正常或疾病狀態(tài)下機體的器官功能、細胞代謝等方面的改變，區(qū)別于醫(yī)學形態(tài)學教學，這些機能課程理論知識系統(tǒng)性強、內容抽象、學科涉及范圍廣、覆蓋面大。學生在認識客觀事物時，往往對肉眼看得見的、直觀的客觀物體容易觀察和認知，但對于微觀的現(xiàn)象、抽象的概念則不容易認知和掌握，經(jīng)常會產(chǎn)生畏難情緒。傳統(tǒng)的黑板加粉筆的教學模式已不能滿足機能學科課堂教學的需要，對于枯燥的、抽象的疾病發(fā)生過程中的生理生化改變、藥物的藥理作用及其作用機制等，單靠板書和教師的講解，學生不容易理解和記憶，達不到有效地課堂教學效果。

將多媒體課件用于機能學課程的課堂教學中，使抽象的教學內容以圖片、動畫、視頻、錄像等方式展示出來，做到了邏輯清楚、層次分明、重點突出，顯著提高了課堂教學效果[5]。制作精良的多媒體課件，不僅畫面清晰，圖文、聲像并茂，尤其是制作了動畫效果，更是化抽象為具體，變復雜為簡明，激發(fā)了學生的學習興趣，使原來很難想象，甚至不能想象和理解的問題都能很好地記憶和掌握[6]。

例如：在生理學課堂教學中，采用多媒體來介紹肌肉的收縮機制，與傳統(tǒng)教學方式相比，其優(yōu)勢顯而易見。首先采用色彩鮮明的靜態(tài)圖片將肌束、肌纖維、肌小節(jié)、橫橋等結構展示給學生，并用精煉、準確的語言解釋每一結構及其在肌肉收縮中的作用，然后采用動畫形式逐步演示肌小節(jié)中橫橋的擺動引起肌肉收縮的每一步驟，還可以加上視頻和聲效演示肌肉收縮及其產(chǎn)生的全過程，這樣的方式豐富了教學內容，活躍了課堂氣氛，自然而然地完成了教學任務，達到了教學目的。

在藥理學的教學中，藥物的藥理作用及作用機制很抽象，尤其是藥物作用的機制，往往是發(fā)生在分子水平，看不到、摸不著，并且在闡述藥物的機制時常會用到前期基礎醫(yī)學科學的相關知識，同時又聯(lián)系了臨床醫(yī)學與疾病治療相關的知識，因而學生學習起來常常覺得無從下手，也不容易理解。借助多媒體進行課堂教學常會達到事半功倍的效果，使學生在有限的時間里能掌握更多的知識和概念。例如，氨基糖苷類抗生素的作用機制涉及對細菌蛋白質合成全過程的抑制作用和對細菌胞漿膜通透性的干擾，既有生物化學的相關知識，也有微生物學的知識在其中的應用。在課堂教學中，可借助圖片顯示革蘭陰性桿菌細胞的示意圖，指明氨基糖苷類抗生素作用的靶點，然后用視頻或動畫回顧細菌蛋白質合成的基本過程，之后再用動畫演示氨基糖苷類抗生素結合與相應的靶點后對細菌蛋白質合成的起始階段、肽鏈延伸階段、終止階段等的干擾，從而生動地將抽象的、不可見的藥物作用機制直觀地、形象地展示在學生眼前，加深了學生對問題的理解，也促進了對專業(yè)知識的掌握。

3 多媒體課件在臨床醫(yī)學專業(yè)學科課堂教學中的應用

臨床醫(yī)學專業(yè)學科課堂教學內容龐雜，疾病種類多，知識覆蓋面廣，授課內容包括疾病的定義、特征、病因、發(fā)病機制、診斷和治療等方面的知識，是實踐性極強的課程。傳統(tǒng)的教學方法按部就班地將課本知識通過教師講述和板書傳輸給學生，常常使學生聽完課后仍然是一頭霧水、弄不明白，只好下課后死記硬背課本上的概念和知識點，這樣即使能完成教學任務，也達不到預期的教學目標和教學效果。

現(xiàn)代多媒體技術集聲音、文字、圖形、影像等于一體，在臨床醫(yī)學專業(yè)學科的課堂教學中有著重要的應用[7]。多媒體形式將臨床疾病的抽象概念具體化，把枯燥的臨床病種特征生動地展現(xiàn)給學生，不僅使教師的課堂教學方法更靈活多樣，對重點、難點的把握和講解更到位，并且對典型病例或罕見病例能通過課件使學生有直觀的、感性的認識，也更有利于診療操作規(guī)程的標準化、規(guī)范化。

比如臨床專業(yè)課程中的骨科學屬于運動醫(yī)學，由于專業(yè)的特點，骨科的大多數(shù)疾病的受傷機制、患者的陽性體征都是通過動態(tài)的教學模式才能講授清楚，利用多媒體將原先單調枯燥的教學內容生動地體現(xiàn)在聲音、圖像、影視及動畫中，使學生通過聽覺、視覺等多感官的刺激獲取更多的信息量，也能更容易、更形象地理解疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉歸[8]。例如，在課堂講授“肩關節(jié)脫位”時，如果教師只是進行肌肉起止點、運動方向等理論講解，很難使學生理解此類外傷的致傷機制過程，勢必影響正確的手法復位治療，而采用視頻或錄像，學生看到簡單的肩關節(jié)后伸、外旋方向受到推力，造成脫位，自然就能理解脫位的力學原理，順理即可推斷出脫位后的臨床表現(xiàn)和分類情況，更有利于理解臨床上的特殊表現(xiàn)和專有體征，給學生的印象是直觀的、生動的，也是深刻的。隨后的治療手法就是在理解了損傷機制后，反其道而行之，采用牽拉、屈曲、旋轉的力量達到復位的要求。再如，介紹“骨折伴發(fā)脂肪栓塞綜合征”的相關內容時，講授的重點是理解脂肪栓塞發(fā)生的微循環(huán)機制，這一過程也是積少成多，由量變到質變的疾病演進過程，采用不同階段的典型病理改變的圖片，配合簡潔的文字，把病理學和臨床醫(yī)學有機結合起來，使學生既能知其然，也能知其所以然，比起教師單純用語言來講述更能達到事半功倍的效果。

綜上所述，將現(xiàn)代多媒體技術應用于醫(yī)學各學科的課堂教學是對傳統(tǒng)教學模式的改革[9]。在醫(yī)學不同類型學科的課堂教學中，只有恰當應用了多媒體，才能充分發(fā)揮多媒體的優(yōu)勢，通過聲色、動靜、圖文等方式多角度、多途徑地刺激學生的感官，將抽象的概念和過程直觀、生動地表現(xiàn)出來，加深學生對問題的理解，增強學生對知識的認知能力，提高認識問題、分析問題、解決問題的能力，有利于增強課堂教學效果，提高醫(yī)學教學質量。

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篇4

磁共振成像（magnetic resonance imaging， MRI）已成為評價腦缺血的最常用方法之一。多模式成像技術包括彌散加權成像（diffusion-weighted imaging， DWI）、血流灌注成像（perfusion-weighted imaging， PWI）及MR三維血管成像，已廣泛應用于臨床工作［1~3］。但是MRI也有自己的不足之處，比如掃描時間過長、價格昂貴、部分患者不能耐受等。CT成像的快速性和普及性可以彌補MIR的缺點，但傳統(tǒng)的CT成像不能早期診斷腦梗死，而CT灌注成像（CT perfusion imaging，CTPI）可以從病理生理角度出發(fā)，發(fā)現(xiàn)缺血早期腦血流動力學變化，給腦缺血患者的早診斷、早期治療帶來了希望。并且，CTPI還可以被用于連續(xù)觀察缺血再灌注后的腦血流情況，為研究溶栓治療后腦組織病理生理機制提供了一種有效的方法。

1 CTPI的基本原理

CTPI是以中心容積定律（central volume principle）理論為基礎的，當靜脈快速注射碘劑后，對選定層面進行電影掃描，獲得該層面內每一像素的時間-密度曲線［4-5］，根據(jù)該曲線利用數(shù)學模型計算腦血流量（cerebral blood flow， CBF）、腦血容量（cerebral blood volume， CBV）、平均通過時間（mean transit time， MTT）、達峰時間（time to peak， TTP）等參數(shù)，通過彩色編碼處理得到組織灌注功能圖，用來表現(xiàn)并評價組織灌注狀態(tài)。CBV指感興趣區(qū)內單位體積腦組織的血管床容積（包括毛細血管和大血管在內），CBF指單位時間內流經(jīng)一定腦組織血管結構（包括動脈、毛細血管、靜脈和靜脈竇）的血流量，MTT指血液通過感興趣區(qū)毛細血管的平均時間，TTP指對比劑首次到達掃描層面內的大動脈與到達腦組織的峰值之間的時間間隔。其主要參數(shù)服從下列公式：CBF=CBV/MTT。由于CTPI所反映的是對比劑在腦組織和腦血管中的量，而且X線的衰減與對比劑的濃度呈線性關系，所以CT灌注各參數(shù)與對比劑的濃度、注射速度和注射量呈正比關系。

目前，CT灌注成像的數(shù)學模型主要有去卷積法和非去卷積法兩種算法。去卷積模型根據(jù)實際情況綜合考慮了流入動脈和流出靜脈的血流量進行數(shù)學計算處理［6-7］，主要反映的是注射對比劑后組織中存留的對比劑隨時間的變化量，較真實地反映了組織的內部血流動力學情況，計算偏差小，注射速度要求不高；但去卷積算法所用參數(shù)多，計算復雜，需要長時間采集數(shù)據(jù)，易受呼吸運動的影響，且對噪聲比較敏感。非去卷積法主要根據(jù)Fick原理，認為組織中對比劑蓄積的速度等于動脈血流入速度減去靜脈血流出速度，因此在某一時間段（t）內組織中對比劑的含量等于在該段時間內動脈血流入量減去靜脈血流出量。非去卷積法忽略了對比劑的靜脈流出，假定在沒有對比劑外滲和消除對比劑再循環(huán)的情況下，即對比劑首過現(xiàn)象（對比劑由動脈進入毛細血管到達靜脈之前一段時間內，沒有對比劑進入靜脈再次循環(huán)的現(xiàn)象）去計算CBF、CBV、MTT等參數(shù)。此方法要求較高的對比劑注射速度，注射對比劑速度越快越好，國外研究最高注射速度用至20 ml/s，這樣雖然可以提高算法的精確度，但卻增加了注射局部對比劑靜脈外漏的危險性［6-7］。

2 CTPI對梗死灶的判定

當CBF下降到正常值的30%以下時，會引起神經(jīng)細胞生物電活動功能衰竭，此值為電衰竭閾值；當CBF下降到正常值的15%～20%時就引起神經(jīng)細胞死亡，此值為膜衰竭閾值。Koenig等［8-9］研究發(fā)現(xiàn)，缺血中心區(qū)比邊緣區(qū)CBF下降明顯，測量兩側大腦半球CBF比值（相對腦血流）可區(qū)分可逆性與不可逆性損傷：兩側CBF比值0.20是缺血腦組織存活的最低值，CBF比值＜0.20提示不可逆性損傷；CBF比值為0.20～0.35，則提示可逆性損傷，可進行溶栓治療。他們進一步研究發(fā)現(xiàn)，腦梗死與半暗帶組織相對CBF的平均值分別為0.34±0.20和0.62±0.17，相對CBV的平均值分別為0.43±0.22和0.78±0.18。經(jīng)統(tǒng)計學處理后，相對CBF為0.48，相對CBV為0.60，是梗死組織與半暗帶組織的鑒別指標，預測有效率分別為74.7%和83.1%。但是聯(lián)合應用相對腦血流量（relative cerebral blood flow， rCBF）、相對腦血容量（relative cerebral blood volume， rCBV）不能提高診斷的靈敏度、特異度及正確率。Nabavi等［10］研究發(fā)現(xiàn)，MTT延遲超過6 s，結合CBF下降到臨界值以下是缺血組織轉變?yōu)楣Ｋ澜M織的有效預測方法。由于腦血管代償機制的存在，在腦缺血超早期CBV值可以增加，然后下降并接近CBF的下降幅度。Reichenbach等［11］研究發(fā)現(xiàn)，雖然TTP圖可以敏感地顯示大腦半球內異常灌注區(qū)，有利于病變的定位，并對其進一步演變做出評價，但它不能區(qū)別梗死組織與半暗帶組織。

3 CTPI在判定半暗帶中的應用

腦梗死發(fā)生時，缺血灶由中心梗死區(qū)和周圍的半暗帶組成。國內外學者研究證實，CTPI可確定缺血半暗帶。文獻報道［8-9］，CTPI參數(shù)圖缺血面積大于最終梗死面積，并發(fā)現(xiàn)輕、中度腦缺血患者rCBF圖異常的面積大于對應的rCBV和相對達峰時間（relative time to peak， rTTP）圖，這就勾畫出腦梗死中心區(qū)與半暗帶，并經(jīng)MR灌注成像證實，早期CBV的下降程度與隨后的腦梗死程度一致。因此，提出了“rCBF/rCBV不一致區(qū)”的概念，即不匹配法。rCBF/rCBV不一致區(qū)與MRI的PWI/DWI不一致區(qū)一樣，是一種顯示梗死中心區(qū)與缺血半暗帶的良好指標。重度腦缺血者的rCBF、rCBV和rTTP的CTPI圖顯示腦缺血的面積無明顯差別。腦組織具有自身調節(jié)功能，即使在體循環(huán)動脈壓波動時，也能在一定范圍內保持微循環(huán)壓力及腦血流速度。當各種原因導致CBF下降到一定程度而自身調節(jié)功能尚能代償時，CBF下降，組織內氧分壓下降，二氧化碳、乳酸等代謝產(chǎn)物在局部聚集，從而導致小動脈的擴張和缺血組織的高灌注狀態(tài)，此時，CBV保持正常甚至輕度升高，這一變化稱為血流動力學儲備［12］。腦組織的自身調節(jié)功能就是不匹配法的病理生理學基礎。另一種方法是將急診CTPI與復查MRI、CT對比，從而確定半暗帶區(qū)并計算出半暗帶的閾值，然后用半暗帶閾值進行急診CTPI時半暗帶的判定［13］，稱為閾值法。陳唯唯等［14］將不匹配法與閾值法進行比較，發(fā)現(xiàn)兩者有較好的一致性，相關系數(shù)為0.787。但是由于臨床上尚沒有大樣本量的實驗研究計算出半暗帶的閾值，因此閾值法的臨床應用受到一定的限制，并且由于腦血流灌注的個體差異，運用統(tǒng)一的閾值法進行判定時難免會有一定的誤差，難以實現(xiàn)個體化的評價和治療。第三種方法稱為概率法，文獻報道［15］半暗帶區(qū)在缺血20 min時的死亡概率是27%，到缺血10 h時死亡概率上升到95%，說明缺血10 h時原半暗帶區(qū)的組織已不可挽救。相對正常區(qū)的死亡概率也由缺血20 min時的1%上升到缺血10 h時的43%，說明隨缺血時間的延長相對正常區(qū)的腦組織血流下降，半暗帶區(qū)逐漸向外擴展，提示缺血范圍的擴大，預后不良。缺血10 h時的腦組織死亡概率明顯高于缺血20 min，從而進一步證明了早期診斷和治療的重要性。通過死亡概率曲線可以推算出不同缺血程度腦組織對應的死亡概率，從而可以進行缺血半暗帶的判定，當死亡概率P=0.5時所對應的rCBF值很可能是缺血半暗帶閾值的上限。但是由于缺血后不同時間點的死亡概率曲線不同，因此需進行大量的臨床試驗以確定缺血后不同時間點的概率曲線。這樣，在臨床應用中就可以通過每個患者出現(xiàn)癥狀的時間以及其CTPI圖像，根據(jù)概率曲線判斷半暗帶的有無及估計預后。目前，CTPI對缺血半暗帶的顯示尚不及MRI功能成像技術，但隨著研究的深入，CTPI對缺血半暗帶的識別必將有進一步的發(fā)展。

4 CTPI在短暫性腦缺血發(fā)作中的應用

短暫性腦缺血（cerebral transient ischemic attack，TIA） 是指由腦局部或者視網(wǎng)膜缺血引起的短暫的神經(jīng)功能缺損，典型病例臨床癥狀持續(xù)時間多數(shù)不超過1 h，且無急性腦梗死的證據(jù)。TIA 患者具有高度卒中危險性，如果不及時治療干預，其發(fā)作后2天發(fā)生卒中的危險性超過5%，第1個月內為4%～8%，第1年為12%～13%，5年后達24%～29%［16］。雖然很早就有人注意到這種短暫、可逆、反復出現(xiàn)的急性腦缺血發(fā)作，并稱之為大腦的“間歇性跛行”，但是其重要的臨床意義、發(fā)病原理和防治方法等，至今才引起廣泛重視和積極的研究。在急性腦血管病的防治中，早期診斷和正確處理TIA已被公認為關鍵性重要環(huán)節(jié)之一。既往主要根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)診斷TIA。有研究證實［17］，CTPI能提供包括顯示腦灌注異常范圍、估計側支循環(huán)血流情況等TIA腦血流動力學的有價值的信息，并對臨床治療有一定幫助。大部分TIA患者雖然顱腦CT平掃未發(fā)現(xiàn)病變，CTPI局部腦血流量無明顯異常改變，但腦內已有血流動力學的異常改變，這支持TIA發(fā)作由血流動力學因素引起的學說。TTP表示對比劑開始注入到局部腦組織CT值達到最大的時間，相對于腦血流量而言，TTP是提供受損腦組織范圍簡單而且有力的參數(shù)［11］。TIA患者的TTP比局部腦血流量發(fā)現(xiàn)腦血流動力學異常改變更加敏感，能夠在腦血流量減低以前早期發(fā)現(xiàn)腦缺血性病變。這與Lo等［18-19］的動物實驗結果相符。他們根據(jù)腦血流的時間動態(tài)改變，提出腦血流動力學半暗帶學說，將之定義為:腦血流灌注正?；蜉p度減低，而血液通過時間延遲的區(qū)域。并認為對比劑首次通過腦缺血區(qū)域，雖然腦血流量無異常變化，但是血流動力學已經(jīng)發(fā)生改變，導致對比劑首次通過圖與正常腦組織不同?？赡苡?種因素使TTP延遲：①腦缺血后發(fā)生局部神經(jīng)生物化學改變，導致腦血管擴張、循環(huán)阻力下降，以代償因血流速度減低引起的局部腦血流量下降，當血管擴張達到最大限度時，腦血流量才開始下降，因此，在腦血流量下降前僅有TTP的延遲；②TTP延遲與側支循環(huán)有關，因為絕大多數(shù)TIA是在動脈狹窄或閉塞的基礎上發(fā)生的，側支循環(huán)參與病變動脈支配區(qū)腦組織的供血，但是血液經(jīng)側支循環(huán)比正常的動脈直接供血途徑所需時間長，導致CTPI的對比劑通過時間延遲。由于常規(guī)CT頭顱掃描不能提供腦血流動力學信息，既往認為CT檢查對TIA無特別臨床價值。目前能評價腦血流動力學的影像學方法有單光子發(fā)射計算機體層成像（single photon emission computed tomography， SPECT）、吸入性氙氣CT掃描、正電子發(fā)射體層成像（positron emission tomography， PET） 及MR灌注成像等。其中氙氣CT掃描要求患者至少靜臥6 min，檢查結果受患者呼吸頻率改變的影響，不能推廣應用。SPECT與PET均屬于放射性核素顯像檢查，空間分辨率較低，操作復雜，檢查時間長，不適用于急診檢查，且其主要缺點是不能計算血流參數(shù)的絕對值，PET的檢查費用十分昂貴，臨床難以常規(guī)使用。CTPI能夠快速提供腦血流動力學的詳細情況，具有多個灌注參數(shù)，為TIA的診斷提供了一種新的影像學檢查方法，并對TIA的病因和發(fā)病機制的研究有著重要意義。

5 CTPI與病理生理學的相關性

CTPI反映的是宏觀上腦組織缺血后的病理生理變化，它與微觀腦缺血后病理生理變化的聯(lián)系是怎樣的呢？高培毅、梁晨陽等［20-21］研究發(fā)現(xiàn)，根據(jù)rCBF和rCBV的關系可以判斷出腦組織局部低灌注所引起微循環(huán)障礙的程度，即0.39～0.55的rCBF比值以及近似于1.00的rCBV比值表明缺血區(qū)微血管管腔受壓變形、閉塞的程度較輕；當rCBF的比值進一步下降，同時伴有rCBV比值輕度下降時，常常提示微血管管腔閉塞的程度更為明顯和微循環(huán)障礙的加重，當rCBV明顯下降時，則提示進入了腦梗死階段。Lin等［22］通過動物實驗發(fā)現(xiàn)，在短暫性腦缺血模型中出現(xiàn)再灌注后降低的CBF恢復到正常狀態(tài)或者出現(xiàn)高灌注狀態(tài)這一現(xiàn)象。早期CBF、CBV的增加可能是由于二氧化碳、一氧化氮或乳酸的局部聚集導致血管擴張所致［23-24］；晚期CBF、CBV的變化可能是與血管增生、血管密度增加有關。缺血后腦組織很快出現(xiàn)血管內皮細胞生長因子（vascular endothelial growth factor， VEGF）表達［25］，缺血缺氧誘導血管VEGF基因轉錄速率增加。文獻報道VEGF陽性表達的時間從1 h到24 h不等，持續(xù)時間為48 h到2天。

缺血后VEGF陽性著色主要見于巨噬細胞、神經(jīng)細胞、血管內皮細胞與膠質細胞。張云亭等［26］報道，VEGF陽性著色以血管內皮細胞及膠質細胞最明顯，缺血早期神經(jīng)細胞也見染色，隨著缺血后損傷的加重，神經(jīng)細胞凋亡日趨增多，鏡下主要見血管內皮細胞染色，這些都證實了再灌注后的血管密度增加這一現(xiàn)象。而梗死區(qū)的CBV增加可能與血腦屏障破壞，導致造影劑外滲有一定的相關性。目前，研究CT灌注成像所反映的宏觀表現(xiàn)在病理生理學上的機制還處在一個起步階段，還需要大量實驗對兩者的相關性做進一步研究。

6 問題與展望

與其他檢查方法相比較而言，CTPI具有時間和空間分辨力高、圖像質量好、可測量絕對參數(shù)值等優(yōu)點，但在實際應用過程中仍存在許多問題，如輸入動脈與輸出靜脈的選擇、結論的可靠性及結果的再現(xiàn)性等［27］。而且CTPI模型的計算要進行許多假設，在有血腦屏障破壞的情況下，這些假設往往是不能完全成立的。雖然由于多層螺旋CT具有很高的時間及空間分辨力，可以很好的反映對比劑首過循環(huán)的腦血流動力學變化，使極短時間內的對比劑外滲造成的測量誤差可以忽略不計，但仍需大量實驗和臨床研究來檢驗其準確性。目前CTPI由于受探測器寬度、X線球管容量和冷卻特性的限制，只能進行節(jié)段性灌注檢查（20 mm左右），檢查范圍有限，每次獲得信息少。但是隨著探測器排列寬度的增加，掃描覆蓋范圍的加大，將腦組織形態(tài)學與功能學信息很好地結合起來，可望對全腦進行灌注成像。

綜上所述，CTPI技術將腦組織形態(tài)學與功能學信息很好的結合起來，是一種無創(chuàng)、便捷、有效的新技術；可以從病理生理角度出發(fā)，發(fā)現(xiàn)缺血早期腦血流動力學變化，給腦缺血病人的早診斷、早期治療帶來了希望；而且對于半暗帶的判定有一定臨床意義，可以為臨床溶栓治療提供依據(jù)，對于研究腦缺血的發(fā)生機制也有一定的應用價值。但是CTPI各參數(shù)在溶栓治療后即再灌注后的變化及其病理生理學機制還需要進一步的研究。

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篇5

Abstract： The cultivation model of the double tutorial system teaching is a kind of innovation in the clinical medical undergraduate education. Based on the systematic investigation， interview and requirement analysis， the duties need to perform and the task needs to accomplish by the tutor in the teaching process are cleared and definited. The study is aimed at summarizing the details of tutor's duty， tasks and goals under the dual tutorial system teaching mode based on its analysis.

關鍵詞： 臨床醫(yī)學；本科教育；雙導師制；任務目標

Key words： clinical medicine；undergraduate education；dual tutorial system；mission objective

中圖分類號：G642 文獻標識碼：A 文章編號：1006-4311（2016）07-0247-04

0 引言

為深入貫徹落實總書記在慶祝清華大學建校100周年大會上的重要講話精神和《國家中長期教育改革和發(fā)展規(guī)劃綱要（2010-2020年）》，大力提升人才培養(yǎng)水平、增強科學研究能力、服務經(jīng)濟社會發(fā)展、推進文化傳承創(chuàng)新，全面提高高等教育質量。教育部于2012年3月16日下發(fā)了《教育部關于全面提高高等教育質量的若干意見》（以下簡稱《意見》），指出我國將加大應用型、復合型、技能型人才培養(yǎng)力度。具體提出了全面提高高等教育質量的三十條建議，包括完善人才培養(yǎng)質量標準體系、優(yōu)化學科專業(yè)和人才培養(yǎng)結構、創(chuàng)新人才培養(yǎng)模式、鞏固本科教學基礎地位、強化實踐育人環(huán)節(jié)、建設優(yōu)質教育資源共享體系、加強師德師風建設、提高教師業(yè)務水平和教學能力等。

為順應醫(yī)學教育改革趨勢，貫徹和落實《意見》的精髓，昆明理工大學醫(yī)學院及附屬醫(yī)院于2013年聯(lián)合提出了臨床醫(yī)學專業(yè)本科生雙導師制教育模式。通過對昆明理工大學醫(yī)學院、附屬醫(yī)院及云南省各高等醫(yī)學院校部分師、生進行系統(tǒng)的走訪、座談和問卷調查，了解師生對雙導師制的認識、具體實施辦法、效果分析、評價等。在對隨機發(fā)放的350份學生問卷和300份教師問卷進行統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，近80%的學生和近70%的老師認為很有必要實施雙導師制教學模式；46.7%的老師和35.1%的學生認為導師的學術能力和實踐能力至關重要。在走訪和座談的過程中，多數(shù)教師和學生對如何順利開展并實施雙導師制提出了寶貴的建議，尤其對導師的職責和任務提出了具體的要求和實施辦法。

目前，我國部分高等醫(yī)學院校也開展了雙導師制教學工作，在具體的導師指導方面做了有益的嘗試，也起到了一定的實效。但是迄今為止尚未形成系統(tǒng)的雙導師教學體系、管理制度、實施辦法、考核、評估等，大多停留在老師根據(jù)自己的理解而自由發(fā)揮的層面。本研究就是通過前期的大量調查、研究、分析，結合醫(yī)學教育現(xiàn)狀及導師、學生、課程等諸多因素，圍繞精英教育和卓越醫(yī)師培養(yǎng)目標的實現(xiàn)，明確在雙導師制教學模式下導師的遴選標準、各階段培養(yǎng)目標、任務、職責等具體內容，讓導師遵循共性的醫(yī)學教育規(guī)律，發(fā)揮自己的特長優(yōu)勢，更好地引導、指導、培育學生。

1 導師遴選標準

1.1 具有較高的品德修養(yǎng)與高度的責任心

教書育人是教師的基本職責，老師不僅僅要傳道、授業(yè)、解惑，更需要以自己的良知教育、幫助學生，以自己的行為引導、指導學生。無論是基礎導師還是臨床導師，他們在學生的思想品質塑造、日常學習養(yǎng)成和行為規(guī)范中都起著示范、權威的作用，導師的言行舉止、品德修養(yǎng)直接影響著學生人生觀、價值觀和道德素養(yǎng)的形成。因此，應把品德修養(yǎng)、人文素養(yǎng)等作為遴選導師的首要參考指標。

1.2 具備較高的職業(yè)素養(yǎng)和扎實的專業(yè)知識

醫(yī)學是一門特殊的專業(yè)，醫(yī)生是一個神圣的職業(yè)。醫(yī)學高校及教師擔負著培養(yǎng)精英型醫(yī)學人才的重任，導師的專業(yè)知識和職業(yè)素養(yǎng)直接影響到一個醫(yī)學生的成長、成才，乃至未來社會的發(fā)展。因此，扎實的專業(yè)知識和良好的職業(yè)素養(yǎng)是導師必不可少的條件。

1.3 了解本專業(yè)的培養(yǎng)目標及教學計劃與各教學環(huán)節(jié)的關系，具有專業(yè)指導能力

這是一個指導教師應具備的基本素養(yǎng)。只有明確專業(yè)培養(yǎng)目標，準確了解和把握醫(yī)學生的教學計劃和每一個教學環(huán)節(jié)，才能在醫(yī)學生的學習過程中做到因材施教，給予合理、有效的指導，為醫(yī)學生順利完成學業(yè)提供強有力的保障。

2 明確導師培養(yǎng)目標

盡管占調查樣本70%的老師認為有必要對臨床醫(yī)學本科生實施雙導師教學，但是僅有12.8%的老師比較了解雙導師制教育。因此，在進入具體指導教學之前，導師必需要明確自己在學生不同的學習階段所要承擔的任務和目標。

2.1 適應大學生活，樹立正確的價值觀念

入學伊始，學生由高中踏入大學校園，面對全新的環(huán)境，他們的人生觀、世界觀、價值觀以及學習與生活態(tài)度容易發(fā)生變化。因此，導師首先要對學生進行思想政治、價值觀念方面的教育和幫助，盡快讓學生明確學習的目標，轉變學習、行為習慣，較早完成角色轉換。主要幫助學生實現(xiàn)下面四個目標。

①思想積極健康，心理狀態(tài)良好；②順利適應大學生活，培養(yǎng)自主學習能力；③深入了解醫(yī)學專業(yè)，牢固掌握基礎知識；④樹立正確的世界觀、人生觀、價值觀。

2.2 強化基礎課程學習，建立初步的科研思維和能力

大二階段是基礎課程相對集中的階段，掌握好基礎課程可以為后期橋梁課程的學習鋪平道路，也會對科研思維的初步養(yǎng)成及科研能力的初步具備打好基礎。隨著醫(yī)學基礎課程的深入，醫(yī)學生的心理特點、學習態(tài)度等會有所變化。導師則要根據(jù)學生各方面的變化采取應對措施，幫助他們實現(xiàn)以下目標。

①掌握正確的學習方法，緩解學習壓力；②提高認知能力和自我調節(jié)能力；③樹立正確的學習態(tài)度和學習目標；④建立初步的科研思維和能力。

2.3 鞏固基礎知識，培養(yǎng)臨床思維

大三階段，根據(jù)教學計劃和課程安排，醫(yī)學生開始學習病理生理學、醫(yī)學免疫學、診斷學等由基礎課向專業(yè)課過渡的橋梁課程。并根據(jù)教學安排，定時參加臨床見習。在這一階段，要實現(xiàn)的目標具體如下。

①鞏固基礎理論知識，把握基礎知識與專業(yè)知識之間的聯(lián)系；②初步了解臨床診療的基本思路和方法，逐步培養(yǎng)醫(yī)患溝通能力；③定期撰寫臨床見習報告，掌握常見疾病的生理和病理特征；④定期進入臨床，鞏固加深從醫(yī)的興趣和職業(yè)的崇高與使命感。

2.4 加強臨床理論和實踐學習，全面培養(yǎng)綜合能力

大四、大五階段，隨著學生專業(yè)課學習的不斷深入與專業(yè)知識的拓展延伸，導師應在專業(yè)知識的理解、基本概念的把握、各專業(yè)課程之間的相互聯(lián)系與影響以及專業(yè)知識如何在實踐中應用等方面給予學生正確的指導、引導。根據(jù)教學計劃要求，定期參加臨床實踐教學，及時加強并鞏固專業(yè)知識，做到理論與實踐的有機結合。在這一階段，臨床導師還要注重培養(yǎng)學生的獨立思考能力、觀察能力和創(chuàng)新能力。在臨床實踐過程中，臨床導師要多與學生溝通交流，發(fā)掘學生的專業(yè)特長及潛質，及時給予鼓勵并引導學生創(chuàng)新思維的形成，全面提高綜合素養(yǎng)和能力，要具體實現(xiàn)以下目標。

①具備扎實的專業(yè)知識和臨床操作技能；②具有良好的臨床辯證思維和創(chuàng)新思維；③具備較強的適應能力和團隊協(xié)作精神；④擁有較高的職業(yè)素養(yǎng)和良好醫(yī)德。

3 導師的職責與任務

明確了不同階段的培養(yǎng)目標之后，導師則要履行相應的職責和任務，以助于目標的實現(xiàn)。在訪談和調查過程中，我們了解到現(xiàn)代大學生多數(shù)為90后，他們的性格特點、思維方式特立獨行。趙瑞林[1]在比較90后大學生與80后大學生的心理特點時，也得出這樣的結論：90后大學生的價值觀念較為現(xiàn)實，比較關心個人發(fā)展；他們追求時尚，彰顯個性，善于接受新事物；他們集體主義欠缺，受挫折能力差，對網(wǎng)絡依賴性強。醫(yī)學教育除了課程專業(yè)性強、學習科目繁多，學習任務繁重、過程艱苦，時間和精力消耗量大之外，還具有理論與實踐結合緊密，動手能力要求極強等特征。彭鎏佳[2]等也曾對醫(yī)學生學習特點進行過詳細的分析，結果趨于一致。鑒于醫(yī)學專業(yè)的特點，部分醫(yī)學生可能會由于學習壓力大等多種心理原因產(chǎn)生各種各樣的問題。

因此，導師不僅要在醫(yī)學生的學習方面給與指導，還要在思想、行為以及為人處世方面積極引導。按照對學生“思想引導、學習輔導、行為指導”的要求，導師的職責和任務有以下幾點。

3.1 思想引導

①堅定信念，明確目標。90后大學生思維活躍，性格迥異。他們由緊張的初高中步入大學校園，面對陌生的環(huán)境，思想、性格難免會發(fā)生一些變化。導師要盡可能多的創(chuàng)造條件，比如開座談會或者師生交流會等，為導師與學生以及學生與學生之間溝通交流創(chuàng)造機會，深入了解學生的性格特點，根據(jù)學生不同的性格特征進行思想教育，堅定他們成為優(yōu)秀醫(yī)學人才的信念。

②加強醫(yī)德與人文教育。在醫(yī)學教育過程中，人文學科是培養(yǎng)高素質醫(yī)生的基礎。當前醫(yī)學教育要求醫(yī)學生不僅要掌握專業(yè)知識和專業(yè)技術，同時還要具備較高的人文素養(yǎng)和職業(yè)素質[3]。在教學過程中，導師要能夠通過言傳身教，以身作則，將法律、倫理、醫(yī)德、醫(yī)療規(guī)范知識融入教學指導，強調職業(yè)道德、人文素質的培養(yǎng)，使學生在耳濡目染、潛移默化中體會醫(yī)學教育者和醫(yī)生所擔負的神圣使命，培養(yǎng)他們的服務意識、崇高的醫(yī)德和人文素養(yǎng)。

3.2 學習輔導

大一階段，醫(yī)學生的學習課程主要有思想道德修養(yǎng)、計算機應用、大學英語、高等數(shù)學、醫(yī)用基礎化學、醫(yī)學倫理學、有機化學、醫(yī)用物理學、醫(yī)學概論等公共課程以及人體系統(tǒng)解剖學、組織胚胎學、病原生物學、醫(yī)學微生物學等醫(yī)學入門基礎課程。除了這些基礎理論課程之外，醫(yī)學生還要定期參加基礎實驗教學。據(jù)多數(shù)學生反映，面對眾多公共課程和繁重的學習任務，對于之前從未接觸過醫(yī)學或者接觸甚少的醫(yī)學新生而言，需要一個緩慢的適應期和承受能力。導師則要根據(jù)學生遇到的各種問題采取相應的措施。

導師的職責主要體現(xiàn)在以下兩個方面：

①培養(yǎng)學生良好的心理素質。導師可以通過采取開設心理咨詢服務，舉辦講座和討論會等方式，對醫(yī)學生進行心理疏導，提高他們的自我調節(jié)能力和適應能力，引導他們樹立良好的學習態(tài)度。

②培養(yǎng)學生獨立學習能力。無論是在學習內容還是在學習方法方面，大學與初高中都截然不同。導師要通過自身經(jīng)歷和親身體驗言傳身教，使學生充分意識到大學與初高中的區(qū)別，調動他們的學習積極性，培養(yǎng)他們自主學習的能力。

大二階段，醫(yī)學生基本進入醫(yī)學專業(yè)基礎課程的學習，主要課程有：醫(yī)學心理學、細胞生物學、藥理學、病理學、人體局部解剖學、生理學等。面對進一步的學習，導師的側重點應有所不同，主要體現(xiàn)在以下幾個方面：

①注重重點難點課程的輔導，指導學生掌握正確的學習方法。隨著課程的深入，醫(yī)學生在學習過程中難免會遇到一些問題。導師要根據(jù)課程學習的要求，側重輔導那些重要但是比較難懂的知識點，并注重學習方法的培養(yǎng)，幫助學生找到適合自己的學習方法。

②注重課程之間的內在聯(lián)系，培養(yǎng)學生認知能力?；A課程如藥理學、病理學和生理學等之間都具有一定的內在聯(lián)系，導師要能夠在與授課教師溝通交流的基礎上，做好各門課程之間的對接，使學生達到知識的融會貫通，提高他們的認知能力。

③培養(yǎng)學生的自我思考能力。知識的學習不僅知其然，還要知其所以然。導師在為學生解疑答惑時，要引導學生學會自我思考，培養(yǎng)他們的獨立思考和思辨能力。

大三階段，醫(yī)學生進入到由醫(yī)學基礎課程向專業(yè)課程過渡的橋梁課學習階段，主要課程有：醫(yī)學遺傳學、醫(yī)學免疫學、病理生理學、預防醫(yī)學、診斷學、循證醫(yī)學等。該階段的學習是醫(yī)學生由基礎醫(yī)學知識向專業(yè)醫(yī)學知識過渡學習的關鍵時期。導師的職責對醫(yī)學生順利完成該階段的學習目標來說至關重要，主要有以下幾個方面：

①指導學生做好基礎實驗，培養(yǎng)他們的實踐操作能力

基礎實驗是對所學理論知識的驗證，通過開展綜合性、設計性實驗，培養(yǎng)學生的實驗操作技能，提高學生的專業(yè)技能實踐能力。

②指導臨床見習，培養(yǎng)醫(yī)學生臨床思維。臨床見習是臨床醫(yī)學專業(yè)課程實踐的重要教學活動之一，是學生由基礎理論學習向臨床實踐過渡的橋梁。通過臨床見習，在教師指導下，對臨床常見疾病和多發(fā)疾病獲得感性認識，鞏固所學理論知識，并與實踐相結合，了解醫(yī)院管理與醫(yī)療工作基本流程，培養(yǎng)學生科學的臨床思維。

③傳授臨床診療思路與方法，培養(yǎng)與病人的溝通技巧和能力。學生在臨床實習過程中，主要由臨床導師進行言傳身教。臨床導師不僅要向學生傳授其診療思路和方法，還要注重醫(yī)學生與病人溝通的技巧和能力，為將來從事醫(yī)務工作打下基礎。

大四階段，學生完全進入到了臨床專業(yè)課程的學習，涉及到的課程主要有：急診醫(yī)學、內科學、外科學、兒科學、婦產(chǎn)科學、神經(jīng)病學、傳染病學、皮膚性病學和臨床路徑等。此外，該階段還要安排學生參加臨床見習實踐教學。該階段的學習直接關系到醫(yī)學生下一階段的臨床實習情況，是醫(yī)學生能否順利完成學業(yè)的關鍵所在。

導師的職責主要表現(xiàn)在以下幾點：

①重點解答專業(yè)疑難問題，做好與臨床實習的接軌。隨著專業(yè)知識的深入學習，學生也會遇到各種各樣的難題。導師要定期與學生進行學習交流，了解學生知識掌握情況，及時解答學習過程中遇到的疑難問題，與下一步臨床實習接軌。

②對醫(yī)學生進行心理疏導，排除心理障礙。該階段學習過程中涉及到神經(jīng)病學、皮膚性病學等專業(yè)課程的學習，有些學生在學習過程中，尤其是臨床實踐過程中可能會產(chǎn)生心理障礙，對該專業(yè)產(chǎn)生片面的認識。導師則要充當心理咨詢師的角色，與學生進行溝通交流和心理疏導，排除其專業(yè)學習障礙。

大五階段，也是醫(yī)學生本科學習的最后階段。醫(yī)學生在該階段基本上完全進入臨床實習教學，實習內容包括內科學、外科學、婦產(chǎn)科學、兒科學等。

在臨床實踐過程中，醫(yī)學生依然不能停止理論知識的學習。導師要有計劃地指導學生閱讀醫(yī)學文獻、撰寫臨床周記和實踐報告，適當參加臨床病例教學，做到理論與實踐的有機結合。在指導學生提高操作技能的同時，導師要善于循證引據(jù)，啟發(fā)引導，培養(yǎng)他們的臨床辯證思維和人文素養(yǎng)。一個優(yōu)秀的醫(yī)學人才不僅要具備扎實的理論功底和精湛的臨床操作技能，還要具有較高的人文素養(yǎng)和獨特的臨床辯證思維，才符合當代社會對精英型、實用型醫(yī)學人才的要求。

3.3 行為指導

①行為規(guī)范，舉止得體。導師還要在學生的行為規(guī)范和言談舉止上給予正確指導、幫助。據(jù)調查，目前的醫(yī)患關系趨于緊張，這與醫(yī)務工作者的服務態(tài)度和溝通能力息息相關。因此，指導醫(yī)學生行為規(guī)范、舉止得體，導師責無旁貸。

②思維縝密，學術嚴謹。醫(yī)學是一門嚴謹?shù)膶W科，醫(yī)學生在做到行為和言談舉止的嚴謹之外，還要做到思維和學術科研的嚴謹。醫(yī)學人才的臨床思維和學術科研關乎到醫(yī)學的發(fā)展。導師責任重大，要能夠做到言傳身教，身體力行。用自己的切實行動帶動學生，影響學生，提高醫(yī)學生的整體能力。

4 總結

雙導師制的實施與應用將傳統(tǒng)的單向知識傳遞轉變?yōu)殡p向交流、互動，不僅使學生的個體差異和需求得到了一定程度的滿足，導師也能從中獲取更多的啟迪，從而改進教學模式和方法，實現(xiàn)醫(yī)學理論知識與臨床實踐的有機整合。

孫國勝[4]在探討導師制在學分制實施中的地位及作用時提出，導師制不僅有利于學生個性的發(fā)揮及學生完整的知識體系的構建，并且有利于學生實踐能力的提高。白世國等[5]通過對廊坊師范學院參與導師制的大一至大三年級師范大學生共計644人進行調查，得出結論：參與導師制的大一至大三年級師范生，其教師教育職業(yè)能力實踐均取得良好的提升效果。但是二者均沒有明確地提出導師的職責和培養(yǎng)目標，也沒有對雙導師制教學體系的構建做出進一步的探索和研究。昆明理工大學醫(yī)學院及其附屬醫(yī)院在一系列的探索與調研之后，對實施臨床醫(yī)學本科生雙導師制過程中導師的任務和目標有了明確的認識，雙導師制教學體系也在逐步完善。醫(yī)學院與附屬醫(yī)院的協(xié)同合作與師資共享不僅貫徹了教育部關于優(yōu)化學科專業(yè)和人才培養(yǎng)結構、強化實踐育人環(huán)節(jié)的建議，還很好的落實了建設優(yōu)質教育資源共享體系的主旨。

在雙導師制教學過程中，嚴格的選導標準，明確的培養(yǎng)目標和導師清晰具體的職責和任務保證了雙導師制的順利實施和落實，也為實現(xiàn)醫(yī)學教育綜合培養(yǎng)目標和培養(yǎng)卓越的醫(yī)學專業(yè)人才創(chuàng)造了有利的條件和平臺。

參考文獻：

[1]趙瑞林.掌握90后大學生心理特點有針對性的開展思想政治教育工作[J].赤峰學院學報（自然科學版），2011，27（4）：197-199.

[2]彭鎏佳，鄧睿，李星.醫(yī)學生學習特征及分析[J].湖北經(jīng)濟學院學報，2010，24（3）：110-111.

[3]何亞平，劉立萍.從中外醫(yī)學教育標準的差異看醫(yī)學生的人文素質培養(yǎng)[J].醫(yī)學與哲學（人文社會醫(yī)學版），2008，29（1）：68-70.

篇6

該文主要通過對高級殘疾人游泳運動員的問卷調查和專家訪談，同時結合心理學和教育學測試展開研究。研究沒有直接針對這些運動員的訓練過程、訓練手段和方法、訓練負荷的安排等具體環(huán)節(jié)，所以正如作者最后所指出，僅僅確定了深入科學和方法研究的發(fā)展方向，吸引專家們的關注，最終有助于解決發(fā)展殘疾人游泳最重要的問題。

通過俄羅斯學者的文章同樣希望引起我國競技科研人員和承擔殘疾人運動員訓練任務的教練員們的共鳴，進一步提高殘疾人運動員訓練和保障的科學化程度，同時充分關注殘疾人運動員的身心健康。

——姚頌平

摘 要：運動理論專家的著述揭示了構成優(yōu)秀運動員訓練過程本質和結構的因素和特征。在既定時間內獲得高水平運動成績一直是競技體育的主導，同時也確立了運動員們訓練過程中的具體要求；然而，對于優(yōu)秀運動員在適應運動的訓練加強方面的研究卻為數(shù)不多。體育科學將“有條件的”的健康人的體能訓練確立為優(yōu)先研究主題由來已久，但卻將身體和精神健康疾病的問題歸咎于醫(yī)藥、懲教教育學和福利官員。只有參照殘疾運動員的功能性能力和病理學原理以具體和適當?shù)姆绞浇Y合各種訓練和康復措施，才有可能在競技體育中獲得理想的身體素質發(fā)展、高水平的技術技能及更多的精神力量。本研究旨在揭示有脊髓損傷的優(yōu)秀游泳運動員的訓練原則，而在研究中所發(fā)現(xiàn)的有脊髓損傷的優(yōu)秀游泳運動員的具體訓練原則屬于本領域常規(guī)和特殊問題中的一個小而關鍵的部分；因此，本項研究的論證和結論將有助于選定深奧的科學和方法論的發(fā)展方向，并最終促進和解決殘奧會游泳發(fā)展的關鍵問題。

關鍵詞： 運動訓練；高級肢殘運動員；游泳；肌肉生物電活性

中圖分類號： G 808.12 文章編號：1009783X（2013）05038504 文獻標志碼： A

競技運動主要理論家們的著作[13]揭示了確定健全的高級運動員運動訓練過程的內容和結構的因素特征。眾所周知，在高成績競技運動中在預定期限內實現(xiàn)最高成績的必要性起了主導作用，從而決定了優(yōu)秀運動員訓練過程的特征[4]。

可是，針對高成績殘疾人競技運動中完善運動員訓練的研究至今仍比較欠缺。長期以來，競技科學把“人為”的健全人的身體完善作為自己優(yōu)先的研究對象，而把對于在健康方面、身體發(fā)育和智力發(fā)育方面有殘疾的人們的關心看作是醫(yī)學的特權，留給了矯正（譯注：特殊）教育工作者和社會保障工作者[5]。在這種情況下要使身體素質達到要求的水平，掌握完善的技術，提高比賽中的心理穩(wěn)定性，只有把訓練的各部分內容與恢復性措施適宜地組合，并顧及到殘疾運動員的功能可能性和現(xiàn)有的疾患才有可能。

1960年在羅馬舉行第1屆殘疾人奧運會以來游泳就是主要競技項目之一。與奧運會一樣，殘疾運動員參加了自由泳、仰泳、蝶泳、蛙泳和混合泳所有單項的比賽。帶疾患的和帶肢殘的殘疾人群體范圍很寬，并且不是同一類型。在這種情況下每一組運動員根據(jù)他們的功能可能性，而不是按殘疾程度分成不同的等級。這樣的功能性分類導致屬于不同組別的運動員（例如腦癱、脊椎受傷）在某些單項，例如100 m自由泳比賽中被分在同一個功能組里。

可是在安排不同組別高級運動員的教學訓練過程時，也必須解決與已有疾患有關，以及促進提高運動員機體代償功能和適應可能性的局部輔任務。所有這些最終都將促進提高運動成績和延長競技壽命。

恢復性治療和康復性措施的效果取決于許多因素，例如截肢運動員取決于截肢原因和水平、運動能力和生物力學特征的受損程度、在殘肢的骨骼肌肉中發(fā)展的營養(yǎng)不良過程、心臟呼吸系統(tǒng)和代謝過程方面的本質性形態(tài)功能變化和病理生理學變化等。作為這些過程的結果出現(xiàn)了機體適應性反應受到損害，身體工作能力出現(xiàn)下降[67]。

腦癱運動員康復性措施的效果取決于肌肉緊張度的受損程度，這與強直性反射和中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損程度有關。所有這些表明，在運動訓練過程中必須首先形成運動動作的模式。除了姿勢強直反射以外，患有腦癱運動員的運動受損還伴隨動作靈活性受到限制，缺乏或減弱了平衡反應、運動協(xié)調性、動作和呼吸的協(xié)調性，減弱了動作感覺。例如，對手指直線動作的知覺出現(xiàn)走樣，就與它們感受圓周動作和側向動作一樣。同樣也遇到了智力和心理發(fā)育遲滯、各種疾患和疾病的綜合征[8]。

現(xiàn)在游泳已被作為有效的手段來訓練心臟呼吸系統(tǒng)、鍛煉和使肌肉生物電活性、血液酶活性和神經(jīng)體液調節(jié)恢復正常，增加需氧量、使中樞神經(jīng)系統(tǒng)活動保持正常等[6，8]。健康性游泳和競技性游泳被廣泛用于肢殘人之中。可是文獻中缺乏關于高級殘疾人游泳運動員的運動訓練及其評價在提高運動成效和運動可能性方面效果的資料。

在競技游泳中不斷提高成績水平要求探索能不斷優(yōu)化游泳運動員訓練和促進提高比賽條件下最高成績的各種手段。這些條件提出了更高程度實現(xiàn)運動潛力的必要性，不僅提高了對運動員訓練程度水平的要求，而且提高了對賽前訓練過程的要求。

1 研究目的

揭示高級肢殘游泳運動員訓練的特殊原則。

2 研究方法

分析歸納專業(yè)文獻資料，問卷調查、訪談、心理學和教育學測試，神經(jīng)肌肉描記法，數(shù)理統(tǒng)計法。

3 研究結果和討論

我們觀察了21名肢殘運動員，按照國際分類屬于S58級，俄羅斯國家隊隊員或其后備隊員中有3名功勛運動健將、3名國際運動健將，其余均為俄羅斯運動健將，年齡為17～25歲。

因為在殘疾人高成績競技運動中對游泳問題的研究較少，所以對于我們很重要的是運動員如何評價在高強度訓練負荷的背景下自己的身體狀況。

分析問卷調查資料表明，從事多年運動訓練的平均年齡為（10.5±2.2）歲。實際上所有被調查者都是直接進入游泳運動，而未從事過其他競技項目。

大約80.95%的運動員在運動生涯開始時并沒有為自己確立某個僅僅使運動功能恢復正常的目標，而是確立成為著名運動員和取得成績的目標。

90.47%的運動員指出，在運動訓練過程中他們形成了有明確目標、忍耐力等心理素質。

71.42%的游泳運動員認為，在結束運動生涯后，對生活的適應將更容易，因為競技運動有助于他們建立自己的生活?？墒?8.58%的運動員認為，他們將很難適應現(xiàn)實，因為運動生涯結束后的生活將極大地區(qū)別于他們目前的生活方式。

大多數(shù)運動員認為，職業(yè)競技運動對他們的健康產(chǎn)生了積極影響，可是從小就腦癱的游泳運動員組的54.55%，以及截肢和肢殘組的10.0%運動員指出了在每天高強度訓練負荷背景下的某些主觀疲勞特點——精神萎靡、睡眠不佳、經(jīng)常頭痛等。在這種情況下，盡管出現(xiàn)了消極狀態(tài)，但沒有一個人愿意結束從事游泳。他們沒有認為自己的運動生涯已走到頭，而是希望能繼續(xù)向前。85.71%的運動員只有在下列情況下才準備結束運動生涯，要是健康不允許他們從事競技運動的話。在所有列舉的原因中主要原因是建立家庭和一份有前景的工作。

可以歸納一下，多年從事游泳毫無疑問不僅對肢殘的殘疾人的社會適應，而且對他們形成個性心理特征產(chǎn)生了影響。

與此同時，要是對負荷量、負荷強度、訓練過程的方向和恢復性措施缺乏精確的計劃，要是教練員對運動員的功能狀態(tài)缺乏關注的話，那么就會成為慢性疲勞和損害健康狀態(tài)的原因。這一事實表明，教練員和醫(yī)生必須及時對運動員的訓練負荷作出修正，以便在每一種具體情況下恢復工作能力和更細致地分析高級游泳運動員生理適應和心理適應問題，從而揭示運動員的機體在專項中的潛在可能性和保持健康。

運動訓練理論與方法的基本任務之一就是揭示在最大程度上決定在專項競技活動中取得優(yōu)異成績的主導性、決定性因素。確定這樣的因素就為控制訓練過程建立了必要的前提，并指明了應當完善訓練程度的哪些成分，應當具優(yōu)勢地針對多年訓練整個過程或僅針對某個階段。

高級肢殘游泳運動員訓練系統(tǒng)的基本原理之一，按我們的觀點，在于必須揭示和顧及到?jīng)Q定運動員一般訓練程度和專項訓練程度水平的因素，評定這些因素對于在專項中獲得最高成績的意義。這些資料對于有科學依據(jù)地制訂運動訓練過程的計劃是必需的，包括在運動訓練各個方面之間分配局部性訓練工作量、正確地安排訓練作用系統(tǒng)、區(qū)別對待地計劃安排負荷量和強度。

所以，在殘疾人競技運動中為高級游泳運動員安排訓練要求進行專門的研究，既要揭示運動員某些身體素質和個性心理特征在保障比賽活動效果方面的作用，也要揭示這些參數(shù)在每一個訓練階段中在運動訓練程度整個結構中的對比關系和相互聯(lián)系。

殘疾人運動員運動訓練的特點在較大程度上取決于2個因素的對比關系——機體中穩(wěn)定的病理性變化的水平和身體訓練程度。在疾病和相關疾病的顯著程度方面的個體差異對身體訓練程度和工作能力指標，由此對成績指標的動態(tài)產(chǎn)生本質性的影響。

在這樣的情況下，對于我們特別現(xiàn)實的問題是揭示和顧及確定運動員一般訓練程度和專項訓練程度水平的主要因素，以及評定它們對獲得最高運動成績的意義。

借助于因子分析劃分出4個綜合性指標，這些指標對樣本總離差的貢獻達到79.62%。研究訓練程度的因子結構表明，對于高級肢殘游泳運動員最具意義的是專項身體訓練程度，其貢獻達到29.78%（見表1）。

處于第2位的是一般身體訓練程度（21.75%）?？墒瞧渲袔ё畲笠蜃迂摵傻氖撬俣攘α坑柧毘潭戎笜耍⒍ㄌh和30 m跑），所以，在這種情況下可以綜合地將其稱為速度力量訓練程度因子。

技術訓練程度水平同樣是主要因子之一（14.17%），在這種情況下重要的組成成分是掌握游泳的技術方法，并顧及到肢殘運動員機體的代償可能性（0.83）。

身體發(fā)育因子不僅取決于護照年齡，而且取決于運動員的疾患，其貢獻達到13.92%。

可是，我們在研究過程中所獲得的資料與從事高級游泳運動員訓練的教練員的意見有區(qū)別，他們曾被作為專家進行了訪談。例如33.2%的教練員認為自己運動員運動成績的主要因子是技術訓練程度，27.7%的教練員傾向于身體訓練程度，22.2%的教練員認為心理訓練的重要性不亞于上述因子。

這樣一來，因子分析與教練員訪談的結果表明，有必要對合理安排高級肢殘游泳運動員的訓練過程進行專門研究。

為了揭示和評價決定殘疾人游泳運動員比賽活動效果因素的意義，對反映運動員個性特征結構的指標綜合進行了數(shù)理統(tǒng)計處理（見表2）。

所獲得的資料分析結果表明：肢殘游泳運動員的成績在較大程度上取決于運動員個性特征的“動機意志”因子（24.89%），這里帶最大因子負荷的指標包括對競技專項的興趣、比賽動機；“心理穩(wěn)定性”因子，由情感穩(wěn)定性、自制力和較低的焦慮水平所組成，占據(jù)了第2位，該因子的貢獻值為21.66%；“對事業(yè)態(tài)度”因子包含了競技勤奮和有明確的目標，占據(jù)第3位，貢獻值為15.33%；個性特征第4個重要因子是“守紀律性”（12.66%），由遵守比賽的紀律性和運動員具有批判性評價自己的可能性和行動的能力所組成。

這樣一來，肢殘游泳運動員提高運動成績首先與越來越高地表現(xiàn)這樣一些個性特征相聯(lián)系：對競技專項的興趣，競技勤奮和有明確的目標，守紀律性和批判性評價自己的可能性和行動的能力，情感穩(wěn)定性，自制力和較低的焦慮水平。

研究新的運動訓練工藝不可能沒有關于神經(jīng)肌肉器官狀態(tài)特點的知識。為了評定高級肢殘游泳運動員的這一狀態(tài)，我們使用了神經(jīng)肌肉描記法。借助于雙通道電神經(jīng)肌肉描記儀并利用表面（皮膚上）電極來評定生物電活性。記錄了斜方肌安靜狀態(tài)保持姿勢時、緊張時和充分放松時的電活性，這一電活性可以判斷神經(jīng)調節(jié)肌肉收縮的特點和肌肉中進行的營養(yǎng)過程的特點。同步化（它反映了動態(tài)中振蕩的平均幅度和頻率）主要反映中樞調節(jié)，振蕩的最大幅度的增長證明了肌肉組織中能量代謝的效果。在這種情況下能量代謝既可能是植物性神經(jīng)系統(tǒng)中樞部分營養(yǎng)性影響的結果，也可能是肌肉血液傳輸?shù)慕Y果[9]。

在健康人肌肉隨意放松時的肌電圖上可以看到較弱的、低幅（10～15 μV以下）、高頻的擺動，在肌肉隨意收縮時則經(jīng)常出現(xiàn)高幅擺動（1 000～3 000 μV以下），在保持姿勢或其他肌群工作時反射性地提高緊張度，并伴隨肌肉生物電位幅度不大（50～100 μV以下）的用力[10]。

在О·А·普莉亞尼施尼科娃，Р·М·戈羅德尼契夫等的著作中曾揭示了運動員在保障他保持姿勢（躺、坐、站）時肌肉生物電活性，其特點是幅度上相對不大的動作電位和適中的脈沖頻率。放電的幅度和頻率值取決于保持各種姿勢者的肌肉緊張程度。在這種情況下幅度平均為20～110 μV。

在靜力性用力時，肌電圖的幅度和頻率值取決于用力值。最大值出現(xiàn)在肌肉最大緊張的時候。幅度可達到1.5 mV，而頻率達到160次/s。

在肌肉充分放松的情況下記錄生物電位是在完成可診察的工作細則“最大程度放松一部分肌群”的情況下進行的。這時候肌電圖的幅度不超過4～8 μV，主要反映肌肉末端的活性[11]。

我們跟蹤研究的運動員可以根據(jù)疾患類型和肌力減退的顯著程度人為地分為2個組：11名運動員歸于從小腦癱組；截肢、先天上肢缺失或發(fā)育不足的10名運動員歸于另一組。

我們觀察了屬于從小腦癱的高級游泳運動員組，發(fā)現(xiàn)安靜時肌肉最大幅度值在14.30～1 107.00 μV范圍內擺動。在隨意肌肉收縮時該指標為10.00～1 078.00 μV，而在肌肉放松時為8.86～1 969.00 μV?？磥磉@里極大的個體差異與神經(jīng)系統(tǒng)受損程度有關。

在安靜狀態(tài)下保持姿勢時，游泳運動員斜方肌最大幅度平均為（225.06±34.08）μV，在最大緊張時——（223.32±55.13）μV，而在放松時——（313.71±28.16）μV（如圖1所示）。在肌肉隨意緊張時較低的振蕩幅度可能既與周邊神經(jīng)受損有關，也可能與脊髓前角的結構受損有關[10]。

注：第1組：從小腦癱組的游泳運動員；第2組：截肢、先天上肢缺失或發(fā)育不足的游泳運動員；健全運動員：О·А·普莉亞尼施尼科娃，Р·М·戈羅德尼契夫等（2005）的研究結果。

圖 1 高級游泳運動員斜方肌生物電位最大幅度

由于從小患腦癱與未發(fā)育成熟的腦有關，因此破壞了腦發(fā)育各個階段的循序性。這首先導致高級整合中心沒有能力對最簡單的腦干反射機制產(chǎn)生抑制性影響。在必須放松的時候卻出現(xiàn)提高了肌肉生物電位幅度的現(xiàn)象可以解釋這一點。

在截肢、先天上肢缺失或發(fā)育不足的游泳運動員中發(fā)現(xiàn)，在安靜狀態(tài)下保持姿勢時斜方肌生物電活性的最大幅度為3.35～766.00 μV。在肌肉隨意收縮時為4.28～749.00 μV，而在肌肉放松時——5.98～754.00 μV。在安靜時全組該指標平均值為（131.11±9.13）μV，在最大緊張時——（138.54±13.65）μV，而在放松時——（134.66±21.78）μV。

肢體缺失導致身體重心向尚存肢體的一側或向較大的殘肢一側偏移。在上肢缺失的殘疾人那里可以觀察到改變了姿態(tài)、殘肢肌肉出現(xiàn)萎縮，限制了肩關節(jié)的運動。除此之外，發(fā)現(xiàn)

血液循環(huán)系統(tǒng)出現(xiàn)變化——降低了血管的血液充盈和靜脈血壓，這導致激活了氣壓感受區(qū)和促進提高血管緊張度。這一情況的出現(xiàn)是由于植物性神經(jīng)系統(tǒng)交感部位解除了抑制。由此可以觀察到動脈壓升高、心臟收縮頻率加快等。類似變化的原因可能是破壞了神經(jīng)肌肉傳導性和肌肉中的營養(yǎng)過程，由此破壞了肌肉的血供。我們所獲得的在肌肉收縮時肌肉生物電活性的資料也指出了這一點。

這樣一來，運動電神經(jīng)肌肉描記是研究骨骼肌中進行的生理學過程及其調節(jié)機制的有效方法。在這種情況下獲得的知識可以用于建立和完善競技健康工藝。

在對高級肢殘游泳運動員觀察過程中所獲得的結果客觀地展示了區(qū)別對待不同疾患運動員的必要性，顧及到他們的功能狀態(tài)，在選擇訓練負荷時，也在選擇恢復性措施時，按國際運動分類把他們劃歸到一定的功能等級。

4 結論

在研究過程中所揭示的高級肢殘游泳運動員訓練的特殊原則雖然是主要的，但僅僅是這一領域中各種一般性和局部性問題的一部分。與此同時，提出并解決這些問題使得確定了深入科學和方法研究的發(fā)展方向，吸引專家們的關注，最終有助于解決發(fā)展殘疾人游泳最重要的問題。

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[10]URL[EB/OL].[20130625].http：//doctorspb.ru/artikles.php？artikle id=787.