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附件二

深圳市勞務(wù)工醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書

深圳市社會保險基金管理中心:

我院××社區(qū)健康服務(wù)中心,為衛(wèi)生局核審有衛(wèi)生營業(yè)許可證的醫(yī)療機(jī)構(gòu),位于××區(qū)××街道辦××路××號,有工作人員××人,其中醫(yī)生××人,護(hù)士××人,其他人員××.擁有黑白B超,血生化分析儀……等醫(yī)療設(shè)備一臺,具有一定的診療能力.××社區(qū)健康服務(wù)中心管轄面積為××平方公里,周邊有大小企業(yè)××家,勞務(wù)工××人.

為配合深圳市政府在全市推行勞務(wù)工醫(yī)療保險工作,我院擬將××社區(qū)健康服務(wù)中心加入勞務(wù)工醫(yī)療保險定點(diǎn)機(jī)構(gòu),特此提出申請.

我們承諾,如果批準(zhǔn)××社區(qū)健康服務(wù)中心加入勞務(wù)工醫(yī)療保險定點(diǎn)機(jī)構(gòu),將嚴(yán)格按勞務(wù)工醫(yī)療保險暫行辦法的有關(guān)規(guī)定,對參保人合理檢查,合理治療,優(yōu)質(zhì)服務(wù),并接受社保機(jī)構(gòu)的監(jiān)督.

申請單位:×××(蓋公章)

法人代表簽名:

社康中心負(fù)責(zé)人簽名:

二〇〇*年五月二十四日