1資料和方法

1．1資料來源

2000－2010年中國醫(yī)院數(shù)字圖書館（ChinaHospitalDigitalLibrary，CHDL）收載的1368種醫(yī)學(xué)期刊，4946種相關(guān)期刊，229個醫(yī)學(xué)博碩士培養(yǎng)單位，51個醫(yī)藥衛(wèi)生學(xué)會或協(xié)會會刊及論文集，22種報紙刊登的醫(yī)藥衛(wèi)生類文獻，期刊覆蓋率達(dá)100％。

1．2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入與臨床藥學(xué)工作相關(guān)的文獻，排除有關(guān)制劑（新藥）研發(fā)、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與控制、藥品采購供應(yīng)等其他藥學(xué)類文獻。

1．3研究方法

1資料與方法

1.1資料

以2013年全國中藥臨床藥學(xué)學(xué)術(shù)研討會論文為研究對象，共80篇。

1.2研究方法

從論文類型、研究內(nèi)容、作者地區(qū)分布等方面對80篇會議論文進行統(tǒng)計、分析。

2結(jié)果

臨床用藥類型的豐富性和復(fù)雜性，使得藥物治療質(zhì)量的不可控性相對更高。據(jù)國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心(簡稱為“國家ADR中心”)的報道，2010年國家ADR中心共收到藥品不良反應(yīng)/事件報告超過69萬份，比2009年增長8．4%;其中，新的和嚴(yán)重的藥品不良反應(yīng)/事件報告109，991份，比2009年增長16．2%。截至到2010年末，國家ADR中心已累計收到藥品不良反應(yīng)/事件報告315萬余份。因此，人們不禁要問:“我們怎樣才能獲得負(fù)責(zé)任的藥物治療呢?”1975年，Mikeal等［1］最早提出藥學(xué)服務(wù)的概念(PharmaceuticalCare，PC)，界定為滿足患者獲得安全與合理用藥需要的服務(wù);1980年，Brodie等［2］強調(diào):為了保證患者獲得最優(yōu)的安全性與有效性治療，PC包括用藥決策和提供患者所需藥品與治療前、治療中、治療后3個階段必要服務(wù)的內(nèi)容;1989年，Hepler等［3］認(rèn)為，PC是為提高患者的生活質(zhì)量，保證患者獲得預(yù)期的用藥結(jié)果，而為患者提供的負(fù)責(zé)任的藥物治療服務(wù)，側(cè)重于服務(wù)質(zhì)量。之后，學(xué)者Granada-II則認(rèn)為，PC應(yīng)關(guān)注患者的需要，藥物治療的臨床結(jié)果應(yīng)與患者的需要相關(guān)。學(xué)者PCNE指出，PC應(yīng)以循證醫(yī)學(xué)和循證藥學(xué)基礎(chǔ)來為患者提供最優(yōu)藥物治療結(jié)果的服務(wù)活動。Apoteket側(cè)重于說明PC是確認(rèn)、解決、隨訪和記錄的藥物治療問題的服務(wù)活動［4］。開展藥學(xué)服務(wù)是改善患者用藥質(zhì)量的重要措施。

1材料和方法

以我國的“中國期刊網(wǎng)、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫和中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫”為檢索資源，以1995－2011年10月31日為年限檢索，將“藥學(xué)服務(wù)”、“藥學(xué)監(jiān)護”和“藥學(xué)保健”作為篇名進行期刊精確檢索，剔除重復(fù)發(fā)表和少部分實際內(nèi)容離題的論文，獲得藥學(xué)服務(wù)相關(guān)有效文獻1840篇。對檢索出的每篇文獻按照論文年度發(fā)表量、發(fā)表文獻出處的區(qū)域分布和研究內(nèi)容、覆蓋的疾病種類及藥品類型等項目進行統(tǒng)計分析。

2結(jié)果與分析

2．1發(fā)表文獻的數(shù)量年度變化情況1995－1999年藥學(xué)服務(wù)相關(guān)文獻年度發(fā)表量相對較少，2000年開始迅速增加。藥學(xué)服務(wù)相關(guān)文獻的階段發(fā)表量與構(gòu)成見表1。

2．2作者機構(gòu)分布情況按文獻第一作者的所在機構(gòu)對對1840篇藥學(xué)服務(wù)文獻的出處進行匯總分析，見下表2。排名前五位與后五位文獻出處機構(gòu)的省際分布表，見表3。從表2可見，我國的醫(yī)療機構(gòu)是非常重視藥學(xué)服務(wù)研究與實踐工作的，占總發(fā)表文獻量的88．9%，高等院校及研究所是開展藥學(xué)服務(wù)理論研究的中堅力量，同時，我國衛(wèi)生行政部門也開始重視藥學(xué)服務(wù)的管理和法律問題。從表3可見，總體上，17年間經(jīng)濟發(fā)達(dá)地區(qū)對藥學(xué)服務(wù)的關(guān)注度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于經(jīng)濟不發(fā)達(dá)的地區(qū)。藥學(xué)服務(wù)的研究關(guān)注度最高的為北京，最低的為西藏，發(fā)展最快的為江蘇省。

摘要：為敘事醫(yī)學(xué)在藥學(xué)服務(wù)中的應(yīng)用提供參考，以推動藥學(xué)服務(wù)的深入開展。方法：介紹敘事醫(yī)學(xué)的概念及其在我國的發(fā)展，探討其應(yīng)用于藥學(xué)服務(wù)的意義，探索提高藥師敘事能力的方法。結(jié)果：敘事醫(yī)學(xué)自2011年引入我國，主要應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)、護理學(xué)和中醫(yī)學(xué)等領(lǐng)域，國內(nèi)期刊尚無在藥學(xué)服務(wù)中應(yīng)用的相關(guān)論著。敘事醫(yī)學(xué)應(yīng)用于藥學(xué)服務(wù)有助于藥學(xué)工作向“以患者為中心”轉(zhuǎn)型，提高藥學(xué)服務(wù)的深度，培養(yǎng)藥師人文素養(yǎng)，促進藥患關(guān)系良性發(fā)展，樹立藥師良好的職業(yè)形象。結(jié)論：藥師有必要學(xué)習(xí)了解敘事醫(yī)學(xué)理論，并應(yīng)用于臨床實踐，從而推動藥學(xué)服務(wù)的發(fā)展。

關(guān)鍵詞：敘事醫(yī)學(xué)；藥學(xué)服務(wù)；臨床藥學(xué)；藥師

隨著醫(yī)療體制改革的推進和醫(yī)院藥學(xué)的不斷發(fā)展，醫(yī)院藥師工作重點逐漸從“以藥品為中心”向“以患者為中心”轉(zhuǎn)變。越來越多的藥師開始從事直接面向患者的藥學(xué)服務(wù)，如開展藥學(xué)查房、協(xié)助制定給藥方案、藥物重整、用藥教育、用藥咨詢、藥物不良反應(yīng)監(jiān)測、慢病管理等工作。藥師在抗感染、抗腫瘤、抗凝治療、降糖治療等領(lǐng)域發(fā)揮了積極作用[1-5]，已經(jīng)成為治療團隊的重要一員。筆者早期曾指出：藥師與患者之間雙向、積極的交流有助于雙方的理解，提高藥學(xué)服務(wù)的有效性[6]。藥學(xué)服務(wù)（pharmaceuticalcare,PC）要求藥師不僅僅提供用藥支持，更應(yīng)重視患者的身心健康，提高患者生命質(zhì)量[7]。因而，提高藥師溝通等人文素養(yǎng)，對于推進藥學(xué)服務(wù)的深入開展具有重要意義。作為醫(yī)學(xué)人文的組成部分，近年來，敘事醫(yī)學(xué)（narrativeMedicine）日益受到臨床醫(yī)學(xué)界的關(guān)注，為藥學(xué)服務(wù)的深入開展提供了新的機會和動力。本文擬就敘事醫(yī)學(xué)在藥學(xué)服務(wù)中的應(yīng)用進行闡述。

1敘事醫(yī)學(xué)的概念內(nèi)涵

2001年，美國哥倫比亞大學(xué)學(xué)者麗塔·卡倫首次提出了“敘事醫(yī)學(xué)”[8]。敘事醫(yī)學(xué)是由人文醫(yī)學(xué)、敘事學(xué)和醫(yī)患關(guān)系研究等學(xué)科知識匯集而成的一種醫(yī)學(xué)，敘事能力具有識別、吸收、解釋和被疾病故事所打動的能力?？▊惤淌谡J(rèn)為，醫(yī)學(xué)與文學(xué)淵源深厚，醫(yī)學(xué)在本質(zhì)上是敘事的，敘事的作用不亞于數(shù)字及專業(yè)術(shù)語。以情說話、帶情傾聽、用情看病，回歸醫(yī)學(xué)本身，敘事醫(yī)學(xué)由此應(yīng)運而生[9]。實踐敘事醫(yī)學(xué)，由具有敘事能力的臨床工作者通過“吸收、解釋、回應(yīng)患者的故事和困境”，為其提供充滿尊重、共情和生機的醫(yī)療照護[10]。敘事醫(yī)學(xué)采用文學(xué)敘事來豐富醫(yī)學(xué)，認(rèn)知生命、疾苦、死亡的意義；用敘事來體現(xiàn)醫(yī)學(xué)人文，聆聽排斥科學(xué)話語的患者聲音。簡單講，敘事醫(yī)學(xué)就是講生命的故事，把醫(yī)者和患者緊緊地聯(lián)系在一起[11]。根據(jù)卡倫教授研究，書寫平行病歷是醫(yī)生實踐敘事醫(yī)學(xué)的主要形式。平行病歷記錄疾病帶給患者的主觀感受，也描摹診治過程中醫(yī)患的所思所悟，是“非技術(shù)性”的人文記錄。提高醫(yī)者敘事能力，可以從“細(xì)讀、關(guān)注、共情”三步做起。細(xì)讀。以讀者而不是醫(yī)者的角度閱讀疾病的故事，從文字中體會和意識到患者面臨疾病、苦難、死亡時的精神沖擊，也可以意識到技術(shù)的局限和冰冷?？▊惤淌谠谥鳌稊⑹箩t(yī)學(xué)：尊重疾病的故事》中提出了細(xì)讀法，以及細(xì)讀文本的五個要點[11]，包括：1）框架（文本的作者、讀者及其空間結(jié)構(gòu)）；2）形式（文本體裁和結(jié)構(gòu)、敘述者、暗喻、典故等）；3）時間（故事發(fā)生的時間線）；4）情節(jié)（文本中發(fā)生的故事）；5）意愿（作者創(chuàng)作的目的）。關(guān)注。關(guān)注病情是考驗醫(yī)者的智商，而重視病人的心情可以檢驗醫(yī)者的情商。在醫(yī)療實踐中，除了關(guān)注病人的病情變化，更應(yīng)積極關(guān)注病人及家屬的心理狀態(tài)、情感訴求。共情。通過細(xì)讀和關(guān)注了解病人的心理需求，就能夠?qū)嵤┯行贤?，與病人的情感相融合，想病人所想，急病人所急，共同面對治療的成功與失敗。敘事醫(yī)學(xué)包括三個要素[12]：即關(guān)注病人的故事、再現(xiàn)醫(yī)者的實踐、接納醫(yī)患間的共情。三者合一，為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)注入情感的活力，也是醫(yī)者成為“師”的必由之路。國外敘事醫(yī)學(xué)臨床實踐可參考該領(lǐng)域的奠基之作卡倫教授主編、郭莉萍教授主譯的《敘事醫(yī)學(xué)：尊重疾病的故事》一書[11]。學(xué)者Bayoumi指出了作敘事醫(yī)學(xué)的五條原則[13]：第一、數(shù)據(jù)的呈現(xiàn)順序應(yīng)反映這些故事，而不是混亂的數(shù)據(jù)收集；第二、病例報告應(yīng)反映患者的患病經(jīng)歷，例如：包括病人主訴，而不是令人遺憾的轉(zhuǎn)診原因；第三、病例報告應(yīng)反映演講者的診斷或治療邏輯；第四、既往病史應(yīng)包含涉及患者現(xiàn)狀的一切因素，如用藥史和家族史；第五、案例報告的語言應(yīng)適合講故事，并顧及患者的經(jīng)歷。

2敘事醫(yī)學(xué)在國內(nèi)的發(fā)展及應(yīng)用

臨床藥學(xué)是一個醫(yī)、藥等多學(xué)科交叉融合的專業(yè)，以患者為對象，以提高臨床用藥質(zhì)量為目的，以藥物與機體相互作用為核心[1]，研究藥物臨床安全、合理、有效應(yīng)用方法及規(guī)律的一門綜合性學(xué)科，其核心是藥物治療的安全性、有效性、合理性，其任務(wù)就是要實現(xiàn)老藥新用、常藥特用、優(yōu)化量效等。臨床藥學(xué)已成為醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展的新方向和藥學(xué)學(xué)科的新研究領(lǐng)域[2]，它的進步極大地提高了臨床藥物治療水平，推動了藥學(xué)教育改革與發(fā)展。筆者采用調(diào)查問卷、文獻查閱、深度訪談、電話咨詢以及網(wǎng)絡(luò)等多種形式對西南醫(yī)科大學(xué)（以下簡稱“我?！保┡R床藥學(xué)研究生教育現(xiàn)狀及國內(nèi)、外一流大學(xué)臨床藥學(xué)研究生教育進行研究與分析，提出提高我校臨床藥學(xué)研究生教育教學(xué)質(zhì)量和水平建議，以期為我校臨床藥學(xué)研究生教育的建設(shè)提供借鑒和參考。

1我校臨床藥學(xué)研究生教育現(xiàn)狀

我校于2013年開展了臨床藥學(xué)研究生教育，學(xué)制學(xué)位：三年學(xué)制、畢業(yè)后授予理學(xué)碩士學(xué)位；培養(yǎng)方式：采用理論學(xué)習(xí)、教學(xué)實踐與科學(xué)研究相結(jié)合，集中授課與個人自學(xué)相結(jié)合，導(dǎo)師指導(dǎo)與學(xué)科集體培養(yǎng)相結(jié)合，在教研室領(lǐng)導(dǎo)下組成以導(dǎo)師為組長的指導(dǎo)小組對研究生政治思想、業(yè)務(wù)水平及獨立工作能力等全面負(fù)責(zé)，側(cè)重素質(zhì)和能力培養(yǎng)；培養(yǎng)目標(biāo)：培養(yǎng)具備臨床藥學(xué)學(xué)科基本理論、基本知識和實踐技能，同時具備藥學(xué)、醫(yī)學(xué)及其相關(guān)專業(yè)基礎(chǔ)知識與技能，有良好的職業(yè)道德和人際交流能力，能夠參與臨床藥物治療，從事臨床藥學(xué)實踐和教育，掌握科學(xué)研究的基本方法和實驗技能，具有獨立進行課題設(shè)計、從事臨床藥學(xué)創(chuàng)新研究的能力，能夠在藥品臨床應(yīng)用、研究、開發(fā)和管理方面從事臨床藥學(xué)工作的高級復(fù)合型臨床藥學(xué)人才；研究方向：藥物臨床應(yīng)用研究、藥物代謝動力學(xué)研究、藥物應(yīng)用安全性研究、循證藥學(xué)研究。課程設(shè)置：包括專業(yè)基礎(chǔ)課程（高等藥劑學(xué)、醫(yī)學(xué)科研方法學(xué)導(dǎo)論、外科學(xué)進展、循證醫(yī)學(xué)、腫瘤基礎(chǔ)理論、藥物分析選論、內(nèi)科學(xué)進展、醫(yī)學(xué)分子生物學(xué)、醫(yī)學(xué)信息檢索、現(xiàn)代儀器分析實驗與技術(shù)）和專業(yè)課程（臨床藥理學(xué)、專業(yè)外語）及公共課、選修課?？己朔绞剑嚎荚?、論文答辯。實踐教學(xué)分為教學(xué)實踐和臨床藥學(xué)實踐，臨床藥學(xué)實踐分為初級實踐（在門診藥房、住院藥房、藥庫、藥檢室、制劑室、靜脈藥物配制中心、臨床藥學(xué)室等部門輪轉(zhuǎn)3個月）、高級實踐（在導(dǎo)師和指導(dǎo)小組指導(dǎo)下參與呼吸內(nèi)科、心血管內(nèi)科、消化內(nèi)科、內(nèi)分泌科、腫瘤科等臨床科室輪轉(zhuǎn)5個月）和?？茖嵺`（根據(jù)個人興趣選擇臨床藥學(xué)某個專業(yè)方向進行較深入的專科臨床藥學(xué)實踐，時間4個月）。

2我校臨床藥學(xué)研究生教育分析

2.1我校臨床藥學(xué)研究生教育優(yōu)勢我校臨床藥學(xué)研究生教育經(jīng)歷了一個從無到有，逐步發(fā)展壯大的過程，成為臨床藥學(xué)人才培養(yǎng)的重要力量：擁有臨床藥學(xué)研究生導(dǎo)師5名，都是從事臨床、教學(xué)、科研的高級雙師雙證導(dǎo)師[3]；擁有3家直屬大型三甲附屬醫(yī)院及30多家非直屬三級教學(xué)實踐基地，多家實踐教學(xué)基地同時也是臨床藥師培訓(xùn)基地，具備臨床藥學(xué)人才培養(yǎng)的豐富經(jīng)驗及優(yōu)質(zhì)資源。通過對我校臨床藥學(xué)相關(guān)師生廣泛調(diào)查發(fā)現(xiàn)，他們均對招生就業(yè)情況評價較為滿意，這與“新醫(yī)改”背景下，公立醫(yī)院取消藥品加成，醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)由原來的“以藥品供應(yīng)為中心”轉(zhuǎn)變到“以病人為中心”[4]以及醫(yī)療機構(gòu)合理用藥水平需求、藥學(xué)從業(yè)人員職業(yè)發(fā)展需求、學(xué)生就業(yè)背景需求[5]有關(guān)；教師隊伍、教學(xué)質(zhì)量與效果評價也較為滿意，這與我校擁有完善的實踐教學(xué)基地及較好的教師隊伍有關(guān)。2.2我校臨床藥學(xué)研究生教育不足美國是臨床藥學(xué)研究生教育的發(fā)源地，1957年美國密西根大學(xué)藥學(xué)院的DonaldFrancke教授首次提出六年制Pharm.D.（Doctorofpharmacy）[6]，國外發(fā)達(dá)國家臨床藥學(xué)研究生教育現(xiàn)己較為成熟，國內(nèi)臨床藥學(xué)研究生教育起步較晚，中國藥科大學(xué)是最早（2006年）獲批設(shè)置臨床藥學(xué)專業(yè)的學(xué)校，我校的批準(zhǔn)時間是2011年。由于我校地處中西部地區(qū)，地理位置相對偏僻，學(xué)科發(fā)展時間短，與國內(nèi)一流大學(xué)及歐美相比，我校臨床藥學(xué)研究生教育尚不成熟：學(xué)制學(xué)位較為單一，培養(yǎng)方式合理，但很多細(xì)節(jié)未到位，培養(yǎng)目標(biāo)是復(fù)合型人才，與現(xiàn)代臨床藥學(xué)教育發(fā)展方向（服務(wù)型臨床藥學(xué)人才[7]）有所偏頗，研究方向較少，需拓寬研究領(lǐng)域，課程設(shè)置無特色，在深度和廣度上有所欠缺。目前我校臨床藥學(xué)研究生教育還屬于科學(xué)學(xué)位型培養(yǎng)模式，畢業(yè)授予理學(xué)學(xué)位，這與我國還沒有獨立設(shè)置臨床藥學(xué)專業(yè)學(xué)位有關(guān)[6]；以傳統(tǒng)教學(xué)模式為主，學(xué)生大多處于被動學(xué)習(xí)狀態(tài)，積極性差，盡管應(yīng)用了不同的教學(xué)方法與手段，但還有待提高；課程設(shè)置欠合理，教材實用性較差；見、實習(xí)安排不盡合理，臨床藥學(xué)實踐范圍較窄，時間短，偏重于藥學(xué)研究、實驗室監(jiān)測、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測以及用藥咨詢，而臨床用藥決策參與較少，不能適應(yīng)現(xiàn)階段醫(yī)院藥學(xué)、社區(qū)藥學(xué)領(lǐng)域?qū)εR床藥學(xué)人才的需求[8]；考核方式較為單一尚需修善，教師、學(xué)生國際合作交流機會少，很難跟上學(xué)科前沿。

3建議

【摘要】目的：探討加強醫(yī)療機構(gòu)藥學(xué)人員培訓(xùn)的必要性，為臨床病提供更加優(yōu)質(zhì)的藥學(xué)服務(wù)。方法：根據(jù)現(xiàn)代藥學(xué)發(fā)展的現(xiàn)狀和藥學(xué)服務(wù)的現(xiàn)實需求，利用藥學(xué)法律法規(guī)，討論加強醫(yī)療機構(gòu)藥學(xué)人員培訓(xùn)的意義、方法和內(nèi)容。結(jié)果：通過加強對醫(yī)療機構(gòu)藥學(xué)人員的培訓(xùn)，可以使醫(yī)療機構(gòu)藥學(xué)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和溝通能力得以提高，不僅能更好地服務(wù)臨床，而且使自身的社會地位得以提高，保障臨床用藥合理、安全、有效。結(jié)論：應(yīng)加強對醫(yī)療機構(gòu)藥學(xué)人員的培訓(xùn)。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療機構(gòu)；藥學(xué)人員；培訓(xùn)；藥學(xué)服務(wù)

醫(yī)療機構(gòu)藥學(xué)人員是醫(yī)療機構(gòu)的重要組成部分，在醫(yī)療機構(gòu)中分別從事藥品的采購、儲存、保管、調(diào)劑、制劑、藥品的質(zhì)量管理、藥品的臨床應(yīng)用、經(jīng)濟核算、臨床藥學(xué)、藥學(xué)教學(xué)、科研、監(jiān)督等工作[1]。具有專業(yè)性強，知識更新快的特點。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，新藥物新劑型不斷涌現(xiàn)，醫(yī)院藥學(xué)人員也要與時俱進，適應(yīng)時展的要求，不斷加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，增加業(yè)務(wù)知識。醫(yī)療機構(gòu)藥學(xué)人員的能力素質(zhì)的高低，直接決定工作水平的好壞，甚至?xí)绊戓t(yī)療機構(gòu)的聲譽。因此，加強藥學(xué)人員的培訓(xùn)，提高藥學(xué)人員的專業(yè)素質(zhì)有著重要意義。

1加強醫(yī)療機構(gòu)藥學(xué)人員培訓(xùn)的必要性

1.1現(xiàn)代藥學(xué)發(fā)展的進程和相關(guān)法律法規(guī)的需要

隨著制藥工業(yè)的飛速發(fā)展，現(xiàn)有藥品的品種、劑型、規(guī)格、用途、用法、名目繁多，藥品推陳出新速度加快，單個藥物涵蓋的知識和信息量不斷加大，這些因素綜合起來，導(dǎo)致現(xiàn)代臨床用藥和解決用藥問題更多依賴于藥學(xué)信息服務(wù)。藥學(xué)人員的這種知識更新和信息獲取的過程，僅靠個人自身的力量已經(jīng)難以完成。同時藥學(xué)相關(guān)法律法規(guī)的不斷完善和實施，使藥學(xué)人員的法律法規(guī)培訓(xùn)成為必要。如有新出臺或新修訂的藥品法規(guī)，應(yīng)及時進行解讀和培訓(xùn)[2]。

摘要:目的為臨床合理用藥和精準(zhǔn)用藥服務(wù)提供參考。方法構(gòu)建基于治療藥物監(jiān)測的全科室精準(zhǔn)藥學(xué)服務(wù)體系，并持續(xù)改進，包括規(guī)范臨床取樣時間點及樣本檢測時間，多重技術(shù)驗證檢測結(jié)果準(zhǔn)確度，異常檢測數(shù)值的藥學(xué)追蹤與個體化用藥報告出具，構(gòu)建精準(zhǔn)藥學(xué)服務(wù)體系，開展樣本庫和數(shù)據(jù)庫建設(shè)及個體化用藥臨床研究。結(jié)果已推進11個品種(14個項目)的血藥濃度檢測，輔助26種藥物的相關(guān)藥物代謝動力學(xué)/藥效動力學(xué)基因檢測;藥師對臨床決策的干預(yù)率由2019年的60．15%升至2020年的98．78%，干預(yù)成功率由93．95%升至96．49%。結(jié)論該精準(zhǔn)藥學(xué)服務(wù)體系豐富了臨床用藥的藥品知識庫與規(guī)則知識庫，有助于制訂個體化用藥方案，可更好地服務(wù)于臨床治療。

關(guān)鍵詞:治療藥物監(jiān)測;精準(zhǔn)藥學(xué)服務(wù)體系;臨床決策;合理用藥;藥房管理

我院于2016年建立事前實時干預(yù)、事中互動審方、事后點評分析的一體化用藥決策庫，并獲得美國醫(yī)療信息與管理系統(tǒng)學(xué)會(HIMSS)6級認(rèn)證[1]。審方中心的建立與實踐，對我院的閉環(huán)用藥管理提出了更高的要求，同時相依的藥物決策知識庫也需要做針對個體化用藥的相應(yīng)更新。我院傳統(tǒng)開設(shè)的血藥濃度檢測存在不足，如血液樣本取樣時間點未嚴(yán)格遵守藥物代謝動力學(xué)(簡稱藥動學(xué))/藥理學(xué)規(guī)律，樣本檢測時間過長，檢驗結(jié)果準(zhǔn)確度無多重方法驗證，只有數(shù)值結(jié)果，即無相應(yīng)追蹤，也無相應(yīng)藥學(xué)干預(yù)，如個體化用藥劑量調(diào)整，無系統(tǒng)科學(xué)的數(shù)據(jù)及樣本庫管理。2017年至2020年，在上海市衛(wèi)生健康委員會(簡稱衛(wèi)健委)臨床藥學(xué)重點專科項目和上海市衛(wèi)健委重要薄弱學(xué)科建設(shè)項目的支持下，我院藥劑科在2018年12月正式上線的實驗室信息管理系統(tǒng)(LIS)－血藥濃度檢測的基礎(chǔ)上，借鑒國內(nèi)外經(jīng)驗，于臨床藥學(xué)治療藥物監(jiān)測研究室建立了個體化用藥平臺，并進行持續(xù)改進。平臺包括血藥濃度檢測平臺、基因檢測平臺及標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫管理平臺。血藥濃度檢測儀器為6410型高效液相色譜－串聯(lián)質(zhì)譜(HPLC－MS/MS)儀(安捷倫科技公司)及VIVA－E型治療藥物監(jiān)測儀(西門子＜中國＞公司);基因檢測儀器為TL998A型數(shù)字熒光分子雜交測序儀(天隆科技公司)。目前，我院LIS中已接收臨床開具的檢測要求，并完成血藥濃度檢測600余例次，調(diào)整異常血藥濃度值并出具調(diào)整劑量建議的個體化給藥報告300余例次。血藥濃度檢測和基因檢測是個體化藥學(xué)服務(wù)開展的基石[2－3]，本研究中分析了監(jiān)測平臺的持續(xù)改進措施，全科室精準(zhǔn)藥學(xué)服務(wù)體系的構(gòu)建方法與應(yīng)用成效?，F(xiàn)報道如下。

1改進措施

1．1規(guī)范取樣時間點及樣本檢測時間

取樣時間的規(guī)范和準(zhǔn)確直接決定了樣本檢測對臨床是否有意義。傳統(tǒng)的血藥濃度檢測項目并未關(guān)注特殊使用品種，也未準(zhǔn)確交代特殊采血要求，如萬古霉素的峰/谷濃度采集時間點;丙戊酸鈉需在藥物使用至少3d后達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥濃度時才可采集。統(tǒng)一并規(guī)范檢測品種的取樣時間點并制作成手冊，開展交流會，了解心內(nèi)科、呼吸科、神經(jīng)內(nèi)科、重癥監(jiān)護室、腫瘤科、婦產(chǎn)科等臨床科室的需求，并向其規(guī)范取樣時間。采用HPLC法檢測血藥濃度，在取樣后8h內(nèi)檢測完畢，系統(tǒng)上發(fā)布結(jié)果(當(dāng)天取樣當(dāng)天出結(jié)果)，極大地縮短了臨床和患者的等待時間，以及復(fù)雜疾病的用藥決策調(diào)整周期。

1我國零售藥店藥學(xué)服務(wù)研究綜述

1．1宏觀理論研究

張廣立（2007）認(rèn)為藥學(xué)服務(wù)對于藥店是至關(guān)重要的，要做好這項工作就應(yīng)從規(guī)范藥學(xué)服務(wù)，提高服務(wù)技能，明確藥學(xué)服務(wù)的內(nèi)容等幾方面入手。涂登云，黃久平，李金陽（2007）對我國零售藥店藥學(xué)服務(wù)的工作現(xiàn)狀及對策進行探討，認(rèn)為我國目前藥學(xué)服務(wù)隊伍不夠穩(wěn)定，技術(shù)力量和業(yè)務(wù)能力不夠，認(rèn)識存在誤區(qū)，管理制度不夠健全等。藥學(xué)服務(wù)人員應(yīng)著重核心服務(wù)、人本服務(wù)及長效服務(wù)。

1．2研究對象方面

1．2．1藥師李陽（2011）通過對我國執(zhí)業(yè)藥師工作內(nèi)容的發(fā)展思考，認(rèn)為應(yīng)把藥師隊伍的發(fā)展與提高素質(zhì)結(jié)合起來，樹立藥師形象，指導(dǎo)安全用藥，培訓(xùn)店員醫(yī)藥知識，強化職業(yè)道德。李秋惠，邱紅（2011）從駐店藥師的職責(zé)和素質(zhì)出發(fā)，闡述了駐店藥師在兒童安全用藥中的作用，并認(rèn)為駐店藥師認(rèn)真履職盡責(zé)、充分發(fā)揮作用是促進兒童安全用藥的關(guān)鍵環(huán)節(jié)；駐店藥師不斷提高素質(zhì)是兒童安全用藥的保證。

1．2．2用藥對象包淑云，張婕（2009）對巢湖市廬江縣的5個社區(qū)進行抽樣問卷調(diào)查，來了解安徽省巢湖市廬江縣顧客對該縣零售藥店藥學(xué)服務(wù)的需求與期望，調(diào)查發(fā)現(xiàn)巢湖市廬江縣的被調(diào)查者對零售藥店藥學(xué)服務(wù)的總體需求較大，但對開展的藥學(xué)服務(wù)的認(rèn)知度和滿意度不高，要加快培養(yǎng)藥學(xué)服務(wù)的專業(yè)隊伍，從不同層次完善藥學(xué)服務(wù)，并且要加強宣傳，提升消費者對藥學(xué)服務(wù)的認(rèn)知度。李維涅，邢利寶（2011）采用頻數(shù)分析描述性分析等方法對?？谑邢M者進行任意抽樣問卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)零售藥店是消費者購藥的重要終端，消費者已形成了“大病去醫(yī)院，小病去藥店”的自我藥療意識，對于專業(yè)化的藥學(xué)服務(wù)需求迫切，對于多元化產(chǎn)品和服務(wù)的認(rèn)可范疇有一定的局限。

摘要:目的結(jié)合我院實際情況初步探索并建立臨床藥師工作規(guī)范和量化管理模式，為促進醫(yī)院臨床藥學(xué)發(fā)展提供參考。方法根據(jù)相關(guān)文件對臨床藥師工作的要求為基礎(chǔ)，通過制定臨床藥師工作規(guī)范和量化考核標(biāo)準(zhǔn)，初步建立適合我院臨床藥師工作管理的模式。結(jié)果量化的臨床藥師管理模式，不僅增強了醫(yī)院整體藥學(xué)工作的有序開展，同時也為臨床藥師量化考核提供了依據(jù)。結(jié)論我院通過量化的管理模式，能夠有效促進醫(yī)院臨床藥學(xué)發(fā)展，為臨床和患者提供了更加專業(yè)的藥學(xué)技術(shù)服務(wù)，提高了我院醫(yī)療質(zhì)量。

關(guān)鍵詞:臨床藥學(xué);量化考核;管理模式

臨床藥師走向臨床，參與臨床合理用藥工作，為臨床藥物治療工作提供相應(yīng)的藥學(xué)技術(shù)服務(wù)是當(dāng)前醫(yī)療工作與患者的需要。我國臨床藥師培訓(xùn)已啟動多年，已有大批受過培訓(xùn)的臨床藥師在臨床參與藥物治療工作，但目前臨床藥師的數(shù)量及工作水平還遠(yuǎn)不能滿足臨床醫(yī)療工作的需求，對臨床藥學(xué)工作如何要求，如何管理，如何進行工作考評，如何加強培訓(xùn)，如何提高教學(xué)水平與效率是當(dāng)前亟待解決的課題〔1〕。少數(shù)學(xué)者對這些問題其中的幾個方面做了部分探討，劉琦瑛〔2〕報道了醫(yī)囑評價體系及績效考核，郭代紅〔3〕報道了量化考評用人的管理機制，有助于人才培養(yǎng)和學(xué)科建設(shè)，李曉平〔4〕報道了應(yīng)用層次分析法確定臨床藥學(xué)量化評估體系指標(biāo)的權(quán)重，周鵬〔5〕報道了臨床藥師工作標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程及量化考核體系，但評估指標(biāo)在構(gòu)建過程中受到很多主觀和客觀因素的限制，所以還只是一個初步的框架，尤其是關(guān)于指標(biāo)的內(nèi)涵和量化方面還有待進一步研究、細(xì)化和完善，為此，結(jié)合我院實際情況初步探索并建立臨床藥師工作規(guī)范和量化管理模式為促進醫(yī)院臨床藥學(xué)發(fā)展提供參考。

1構(gòu)建臨床藥學(xué)信息平臺，引進臨床藥學(xué)人才

工欲善其事必先利其器，為了使臨床藥師能及時準(zhǔn)確收集并掌握豐富的臨床藥學(xué)相關(guān)信息，我院基于醫(yī)院信息系統(tǒng)，引進了大醫(yī)通臨床用藥決策支持軟件和藥物咨詢及用藥安全監(jiān)測系統(tǒng)，以及自主研發(fā)的處方點評軟件系統(tǒng)〔6〕，同時在臨床藥師工作站安裝了病案檢索系統(tǒng)、化驗檢查查詢系統(tǒng)及門診處方查詢系統(tǒng)，方便臨床藥師隨時查詢患者門診及住院相關(guān)信息，為臨床藥師全方位開展臨床藥學(xué)工作構(gòu)建了有力的信息平臺。我院更加重視臨床藥學(xué)人才，先后引進臨床藥學(xué)及相關(guān)藥學(xué)專業(yè)碩士5名，為建立一支高素質(zhì)的臨床藥學(xué)專業(yè)人才隊伍奠定了堅實的基礎(chǔ)。

2藥學(xué)人員培訓(xùn)和繼續(xù)教育，培養(yǎng)人才隊伍

［摘要］目的：針對醫(yī)藥改革和藥師工作模式的不斷變化，探索和創(chuàng)建臨床藥學(xué)本科實習(xí)新模式。方法：基于人才培養(yǎng)的需求及既往教改工作經(jīng)驗，創(chuàng)建“三階段＋兩環(huán)節(jié)”的臨床藥學(xué)本科實習(xí)新模式，包括藥學(xué)部各室輪轉(zhuǎn)階段、臨床科室輪轉(zhuǎn)階段、科研實習(xí)階段，穿插臨床藥學(xué)實習(xí)環(huán)節(jié)和社區(qū)藥學(xué)服務(wù)實習(xí)環(huán)節(jié)，綜合培養(yǎng)學(xué)生的實踐技能、法規(guī)意識和溝通技能。結(jié)果：新實習(xí)模式受到實習(xí)生的歡迎，受到其母校的肯定和用人單位的好評。結(jié)論：“三階段＋兩環(huán)節(jié)”臨床藥學(xué)本科實習(xí)新模式能很好地適應(yīng)醫(yī)藥改革和藥師工作模式的轉(zhuǎn)變，值得推廣。

［關(guān)鍵詞］實習(xí)模式；臨床藥學(xué)；本科生；三階段＋兩環(huán)節(jié)；教學(xué)改革

近年來，國內(nèi)藥師的工作模式發(fā)生了變化。臨床藥學(xué)專業(yè)本科生的培養(yǎng)普遍重視與國際接軌，借鑒美國2年藥學(xué)預(yù)科＋2年臨床醫(yī)學(xué)＋2年臨床藥學(xué)的6年制PharmaD，及在此基礎(chǔ)上的6＋2年?？婆R床藥學(xué)的8年制PharmaD培養(yǎng)模式，以適應(yīng)社會和就業(yè)崗位需求，開設(shè)了5～7年制的臨床藥學(xué)本科專業(yè)。本科生前期學(xué)習(xí)藥學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)知識，最后利用1年時間到醫(yī)院實習(xí)。海軍軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院是一所綜合性三級甲等醫(yī)院，集醫(yī)、教、研工作為一體，藥學(xué)部每年承擔(dān)繁重的醫(yī)藥學(xué)本科生教學(xué)任務(wù)，既有《醫(yī)院藥學(xué)》的理論教學(xué)，還有大量畢業(yè)實習(xí)帶教任務(wù)。大力加強實踐教學(xué)，切實提高大學(xué)生的實踐能力，是教育部對高等院校教育工作提出的要求［1］。畢業(yè)實習(xí)階段是貫通院校理論教學(xué)和學(xué)生未來工作崗位的橋梁，是藥學(xué)專業(yè)素養(yǎng)，特別是實踐技能、法規(guī)意識、溝通技能培養(yǎng)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)［2－4］。本院藥學(xué)部對此高度重視，在實習(xí)帶教模式方面不斷總結(jié)經(jīng)驗，開拓創(chuàng)新，取得了一些成果，在此基礎(chǔ)上創(chuàng)建了“三階段＋兩環(huán)節(jié)”的實習(xí)模式，反響較好，現(xiàn)介紹如下。

1基本情況

本院臨床藥學(xué)本科畢業(yè)實習(xí)生生源較廣，有成建制地來自簽訂實習(xí)合同學(xué)校的實習(xí)生，如中國藥科大學(xué)臨床藥學(xué)專業(yè)、徐州醫(yī)科大學(xué)臨床藥學(xué)專業(yè)、大連醫(yī)科大學(xué)臨床藥學(xué)專業(yè)等，同時也有因定向考研、家庭所在地等原因自行聯(lián)系的實習(xí)生，每年的實習(xí)生人數(shù)在50～70名。本院藥學(xué)部承擔(dān)臨床藥學(xué)本科生的實習(xí)教學(xué)，結(jié)合實習(xí)生母校頒發(fā)的《本科生實習(xí)教學(xué)大綱》和本院多年承擔(dān)的本科實習(xí)帶教改革項目安排實習(xí)帶教工作。在本院實習(xí)期間，需要經(jīng)歷藥學(xué)部各室輪轉(zhuǎn)、臨床科室輪轉(zhuǎn)、科研實習(xí)三個主要階段和臨床藥學(xué)實習(xí)、社區(qū)藥學(xué)服務(wù)實習(xí)兩個主要環(huán)節(jié)，時間少則半年，多則一年。1．1藥學(xué)部各室輪轉(zhuǎn)階段。即醫(yī)院藥學(xué)實習(xí)階段。先后安排學(xué)生到門診中藥房、門診西藥房、急診藥房、住院藥房和靜脈藥物配置中心實習(xí)，各室實習(xí)時間2～3周不等，最后到藥庫、制劑室、分檢室及科研教學(xué)部門分別見習(xí)1周。這一階段實習(xí)采取教員帶教，跟崗實習(xí)。首先讓學(xué)生熟悉藥房的工作環(huán)境，掌握基本設(shè)施與設(shè)備的日常管理要求，直接參與配方工作，零距離接觸藥品，要求掌握處方和醫(yī)囑的審核、調(diào)配、點評、管理，熟練背誦“四查十對”內(nèi)容，了解藥品調(diào)配差錯的預(yù)防措施及調(diào)配差錯的應(yīng)對原則和報告制度；熟悉醫(yī)院藥學(xué)部門的組織管理制度，了解醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)人員的職業(yè)道德要求，見習(xí)藥品采購供應(yīng)、倉儲管理、藥品院內(nèi)物流；見習(xí)制劑生產(chǎn)、藥品質(zhì)量控制環(huán)節(jié)；了解藥事管理制度和具體執(zhí)行情況，了解藥品信息及經(jīng)濟管理。這一階段，在學(xué)生學(xué)習(xí)藥學(xué)服務(wù)技能、培養(yǎng)團隊意識的同時，還要求帶教教員講解科室的各項管理制度和各個崗位的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，使學(xué)生明確知曉藥師職責(zé)及日常工作程序和要求；讓學(xué)生學(xué)習(xí)《中華人民共和國藥品管理法》及其實施條例、《處方管理辦法》《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》《麻醉藥品與精神藥品管理條例》等專業(yè)法規(guī)，培養(yǎng)其法規(guī)意識；讓學(xué)生掌握特殊藥品的管理要求、調(diào)配程序，為以后的工作開展奠定基礎(chǔ)。1．2臨床科室輪轉(zhuǎn)階段。即臨床醫(yī)學(xué)實習(xí)階段。在醫(yī)院醫(yī)教部教務(wù)科和臨床科室教學(xué)助理的協(xié)助下，安排藥學(xué)本科實習(xí)生到心內(nèi)科、呼吸科（或消化科）、皮膚科、普外科、婦科、兒科輪轉(zhuǎn)，各科實習(xí)時間1～3周不等，實習(xí)生完全跟隨臨床醫(yī)師工作，了解臨床專業(yè)人員的職業(yè)道德要求和日常工作程序，熟悉病房工作制度、醫(yī)療流程及護理常規(guī)，學(xué)習(xí)3種以上疾病的治療原則及指南、治療規(guī)范，在工作中逐步了解醫(yī)護人員對藥學(xué)知識的需求、臨床用藥特點，學(xué)習(xí)醫(yī)護人員與患者或同行的溝通技巧，培養(yǎng)臨床思維，為日后開展臨床藥學(xué)工作積累臨床知識，發(fā)現(xiàn)切入點。此外，多數(shù)內(nèi)科科室都有臨床藥師，要求實習(xí)生在臨床實習(xí)期間，主動與臨床藥師溝通，初步觀摩其與醫(yī)護人員的配合，了解醫(yī)護人員對臨床藥師的需求。1．3科研實習(xí)階段。即專題實習(xí)階段。安排科研實習(xí)期為5個月，根據(jù)實習(xí)生母校對本科畢業(yè)論文的要求，要求學(xué)生在導(dǎo)師指導(dǎo)下，獨立完成畢業(yè)課題的選題、設(shè)計、實施、論文撰寫、論文答辯工作，重點鍛煉分析及解決問題的能力，讓學(xué)生學(xué)習(xí)科研方法，拓展科研思維，為以后在醫(yī)院藥學(xué)工作中解決相關(guān)問題奠定基礎(chǔ)。1．4臨床藥學(xué)實習(xí)環(huán)節(jié)。臨床科室輪轉(zhuǎn)階段結(jié)束后，實習(xí)生在臨床藥師帶領(lǐng)下參加病例討論、藥學(xué)查房，開展治療藥物監(jiān)測，學(xué)習(xí)臨床藥學(xué)服務(wù)技能，熟悉臨床藥學(xué)工作內(nèi)容及臨床藥師的角色。規(guī)定實習(xí)生在此階段必須寫出5次查房、3次病例討論的匯報，由教學(xué)助理或臨床藥學(xué)部門負(fù)責(zé)人審核；在臨床藥師輔導(dǎo)下書寫一份完整藥歷。通過帶教，讓實習(xí)生掌握藥品不良反應(yīng)（ADRs）的定義，了解《藥物不良反應(yīng)報告與監(jiān)測管理辦法》，熟悉ADRs報告的程序與要求。掌握抗菌藥物應(yīng)用的基本原則及圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用的基本要求，熟悉抗菌藥物分級管理辦法，了解《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》；掌握常規(guī)監(jiān)測藥物的治療窗范圍及其中毒癥狀，熟悉治療藥物監(jiān)測的常用方法，了解治療藥物監(jiān)測的指征；掌握藥物信息檢索方法，熟悉常用的藥物信息查詢軟件，了解藥物信息資源，初步具備為醫(yī)護人員提供合理用藥知識的能力。實習(xí)生們在此階段普遍能夠建立藥物治療思維，具備與臨床醫(yī)師溝通的能力，認(rèn)識到臨床藥學(xué)是一門綜合性很強的學(xué)科，涉及的醫(yī)藥保健知識面很廣，能夠認(rèn)清本科期間學(xué)習(xí)的不足，從而主動去接受繼續(xù)教育，不斷提升自己的藥學(xué)服務(wù)能力。1．5社區(qū)藥學(xué)服務(wù)實習(xí)環(huán)節(jié)。該環(huán)節(jié)通常嵌套在科研實習(xí)階段，結(jié)合3月5日學(xué)雷鋒，7月1日紀(jì)念建黨，10月1日國慶節(jié)期間社區(qū)的大型綜合服務(wù)活動來開展。實習(xí)生在高年資藥師帶領(lǐng)下，須參加至少2次社區(qū)藥學(xué)服務(wù)實習(xí)，主要開展用藥咨詢、合理用藥知識講座或清理家庭小藥箱等服務(wù)，使之“知實際社情，練溝通能力，學(xué)服務(wù)技能，樹服務(wù)理念”。最重要的是讓學(xué)生了解到醫(yī)藥保健知識科普教育對提高社區(qū)患者用藥依從性、保障藥物治療效果、提升社區(qū)慢性病治療的達(dá)標(biāo)率和控制率的重要意義。部分感興趣的實習(xí)生甚至可以直接參與社區(qū)藥學(xué)科研課題，從而得到很大程度的鍛煉。將各校實習(xí)生分散到每一階段或環(huán)節(jié)，每組1～2人，平行進入不同科室，按計劃進行輪換，確保所有實習(xí)生都有相同的崗位實習(xí)履歷和實習(xí)質(zhì)量。每一階段的實習(xí)都要求實習(xí)生及時總結(jié)，相互探討、交流，結(jié)束后撰寫實習(xí)小結(jié)和感想，相關(guān)資料以電子版保存，便于總結(jié)和提高。

2質(zhì)量控制及措施