導(dǎo)語(yǔ)：公立醫(yī)院質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系研究一文來(lái)源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

[摘要]目的建立一套適合北京市實(shí)際情況的公立醫(yī)院運(yùn)行病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)指針體系。方法應(yīng)用文獻(xiàn)資料法、個(gè)人深入訪談法收集北京市公立醫(yī)院運(yùn)行病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)指針體系的初條目池；采用德?tīng)柗品?gòu)建運(yùn)行病歷評(píng)價(jià)指標(biāo)體系并確定指標(biāo)的權(quán)重。結(jié)果構(gòu)建出適用于北京市公立醫(yī)院運(yùn)行病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)的指針體系，該體系包括一級(jí)指標(biāo)5個(gè)，二級(jí)指標(biāo)23個(gè)，三級(jí)指標(biāo)87個(gè)。結(jié)論參與本次研究的專(zhuān)家權(quán)威程度高，協(xié)調(diào)性較好，構(gòu)建的北京市公立醫(yī)院運(yùn)行病歷評(píng)價(jià)指標(biāo)體系具有較好的信度和效度。

[關(guān)鍵詞]運(yùn)行病歷；評(píng)價(jià)指標(biāo)體系；德?tīng)柗品?；病歷品質(zhì)運(yùn)行

病歷即由醫(yī)護(hù)人員書(shū)寫(xiě)患者在診療期間，但尚未完成歸檔的法律文書(shū)[1]。運(yùn)行病歷質(zhì)量不僅是患者健康檔案、醫(yī)保的主要依據(jù)，也是處理醫(yī)療糾紛的重要證據(jù)，還能反映醫(yī)院的學(xué)術(shù)水平、管理水平[2-3]。如今許多醫(yī)院都開(kāi)展運(yùn)行病歷檢查活動(dòng)，但由于采用和終末檢查一樣的方法，也使用終末病歷檢查標(biāo)準(zhǔn)，并沒(méi)有針對(duì)運(yùn)行病歷檢查特點(diǎn)制定檢查方法和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，所以檢查效果并不理想[4]。為此，本研究根據(jù)原國(guó)家衛(wèi)生部2010年頒布的《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》，結(jié)合北京市公立醫(yī)院當(dāng)前醫(yī)療環(huán)境和醫(yī)療水平，制訂適用北京市公立醫(yī)院的運(yùn)行病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)指針體系。

1材料與方法

1.1通過(guò)文獻(xiàn)檢索與專(zhuān)題訪談構(gòu)建條目池。查閱國(guó)內(nèi)外有關(guān)運(yùn)行病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)方面的文獻(xiàn)以及相關(guān)衛(wèi)生管理檔，尤其是《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》的標(biāo)準(zhǔn)和要求，結(jié)合北京市公立醫(yī)院運(yùn)行病歷質(zhì)量現(xiàn)狀，選擇北京市某公立醫(yī)院臨床醫(yī)生（包括外科、內(nèi)科、中醫(yī)）和從事病案管理工作的專(zhuān)家共15人，進(jìn)行北京市公立醫(yī)院運(yùn)行病歷評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為主題的結(jié)構(gòu)式訪談。根據(jù)訪談結(jié)果，構(gòu)建北京市公立醫(yī)院運(yùn)行病歷評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)條目池，條目池共包括一級(jí)指標(biāo)5個(gè)、二級(jí)指標(biāo)23個(gè)、三級(jí)指標(biāo)88個(gè)。1.2選擇咨詢的專(zhuān)家。根據(jù)研究目的和德?tīng)柗品ǖ奶攸c(diǎn)，選擇北京市衛(wèi)計(jì)委相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)、北京市病案管理委員會(huì)成員、4家北京市公立醫(yī)院的臨床醫(yī)生及病案管理者和相關(guān)醫(yī)學(xué)高等院校的老師共36名專(zhuān)家參與問(wèn)卷咨詢。見(jiàn)表1。1.3開(kāi)展兩輪專(zhuān)家問(wèn)卷調(diào)查。第一輪專(zhuān)家調(diào)查問(wèn)卷分三部分內(nèi)容：?jiǎn)柧碚f(shuō)明、專(zhuān)家對(duì)各級(jí)指標(biāo)評(píng)分表以及專(zhuān)家對(duì)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的修改意見(jiàn)、專(zhuān)家基本情況和專(zhuān)家對(duì)研究的熟悉程度、專(zhuān)家選擇指標(biāo)重要性的依據(jù)。第一輪專(zhuān)家問(wèn)卷回收后，根據(jù)專(zhuān)家意見(jiàn)，以《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》為依據(jù)，對(duì)北京市公立醫(yī)院運(yùn)行病歷評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)條目池進(jìn)行修訂，刪除4個(gè)三級(jí)指標(biāo)，新加3個(gè)三級(jí)指標(biāo)，修改19個(gè)三級(jí)指標(biāo)，指標(biāo)個(gè)數(shù)由88個(gè)減少到87個(gè)。第二輪專(zhuān)家調(diào)查主要是請(qǐng)專(zhuān)家對(duì)修訂后的北京市公立醫(yī)院運(yùn)行病歷評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)中各指標(biāo)重要程度做出判斷，請(qǐng)專(zhuān)家用優(yōu)圖法對(duì)各級(jí)指標(biāo)的重要性做出比較。1.4觀察指標(biāo)。專(zhuān)家咨詢可靠性程度用專(zhuān)家積極系數(shù)、意見(jiàn)集中程度、專(zhuān)家權(quán)威程度、意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度來(lái)確定[5]，用優(yōu)圖法來(lái)確定各個(gè)指標(biāo)的權(quán)重值。專(zhuān)家積極系數(shù)：用問(wèn)卷回收率、有效率和專(zhuān)家提出建議百分率來(lái)表示，積極系數(shù)越高說(shuō)明專(zhuān)家對(duì)該研究越關(guān)心[6]。專(zhuān)家權(quán)威程度：專(zhuān)家權(quán)威程度（Cr）由專(zhuān)家對(duì)問(wèn)題做出判斷的依據(jù)（Ca）和專(zhuān)家對(duì)該問(wèn)題的熟悉程度（Cs）來(lái)表示。Ca包括理論知識(shí)、工作經(jīng)驗(yàn)、國(guó)內(nèi)外相關(guān)數(shù)據(jù)、直覺(jué)4個(gè)方面，每個(gè)方面影響程度均分為大、中、小三個(gè)層次，分別賦值為理論知識(shí)及分析0.3、0.2、0.1，工作經(jīng)驗(yàn)0.5、0.4、0.3，國(guó)內(nèi)外相關(guān)資料0.1、0.1、0.05，直觀感覺(jué)0.1、0.1、0.05。Cs分為5個(gè)層次，分別為非常熟悉、比較熟悉、一般熟悉、不太熟悉、很不熟悉，賦值1、0.8、0.6、0.4、0.2。Cr=（Ca+Cs）/2。專(zhuān)家意見(jiàn)集中程度：用均數(shù)（Mj）和滿分頻率（Kj）表示。專(zhuān)家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度：用協(xié)調(diào)系數(shù)（W）、變異系數(shù)（Vj）表示，用χ2檢驗(yàn)完成協(xié)調(diào)系數(shù)顯著性檢驗(yàn)。簡(jiǎn)單的優(yōu)序圖是一個(gè)棋盤(pán)格樣的圖示（表2），圖的左側(cè)為比較者（A），上方為被比較者（B）。若A比B重要填“1”，若沒(méi)有B重要填“0”，若同樣重要填“0.5”，把各行所得數(shù)字分別相加后再分別除以總數(shù)T[T=n（n-1）/2]，即得到各個(gè)指標(biāo)的權(quán)重。本研究用到多輸入加權(quán)優(yōu)序圖，總數(shù)Tm=T=n（n-1）m/2，其中，m為優(yōu)序圖個(gè)數(shù)。

2結(jié)果

2.1專(zhuān)家積極系數(shù)。從問(wèn)卷回收和提出意見(jiàn)情況看，本研究專(zhuān)家積極性較高，第二輪調(diào)查專(zhuān)家提出意見(jiàn)少于第一輪，說(shuō)明專(zhuān)家意見(jiàn)趨于一致。見(jiàn)表3。2.2專(zhuān)家權(quán)威程度。專(zhuān)家對(duì)該問(wèn)題判斷依據(jù)（Ca）為0.79，專(zhuān)家對(duì)該問(wèn)題的熟悉程度（Cs）為0.88，專(zhuān)家權(quán)威程度（Cr）為0.84>0.7，可以看出專(zhuān)家權(quán)威性較高[7]。2.3專(zhuān)家意見(jiàn)集中程度、意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度。經(jīng)過(guò)兩輪專(zhuān)家咨詢，專(zhuān)家意見(jiàn)集中程度、協(xié)調(diào)度均較高，各指標(biāo)重要性均值均>3.5，變異系數(shù)均<25%，專(zhuān)家協(xié)調(diào)系數(shù)第一輪為0.53，第二輪為0.79，P值均<0.05。說(shuō)明專(zhuān)家對(duì)指標(biāo)的認(rèn)同度高，結(jié)果可靠。2.4確定各級(jí)指標(biāo)權(quán)重值根據(jù)專(zhuān)家對(duì)各指標(biāo)重要性做出的判斷，確定各指標(biāo)的權(quán)重值，制訂北京市公立醫(yī)院運(yùn)行病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)體系。見(jiàn)表4。

3討論

3.1研究的可靠性及科學(xué)性。德?tīng)柗品ㄓ靡灶A(yù)測(cè)某個(gè)項(xiàng)目或某項(xiàng)專(zhuān)題未來(lái)的發(fā)展，通過(guò)問(wèn)卷形式，用通信或其他匿名方式廣泛征求專(zhuān)家意見(jiàn)，將專(zhuān)家的知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)等無(wú)法量化的信息進(jìn)行量化，使專(zhuān)家意見(jiàn)逐步一致的一種方法[8]。專(zhuān)家的選擇是德?tīng)柗品ǔ蓴〉年P(guān)鍵，本研究在選擇專(zhuān)家時(shí)，充分考慮專(zhuān)家學(xué)歷、研究領(lǐng)域、工作經(jīng)驗(yàn)等因素[9-10]，邀請(qǐng)的36名專(zhuān)家不僅涉及到病案質(zhì)量的管理者，還涉及到病案書(shū)寫(xiě)者和病案管理人才培養(yǎng)者，這些專(zhuān)家在病案質(zhì)量管理方面均具有豐富的理論知識(shí)與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。本研究中專(zhuān)家權(quán)威程度為0.84，結(jié)果可信。經(jīng)過(guò)兩輪專(zhuān)家調(diào)查后，專(zhuān)家協(xié)調(diào)系數(shù)為0.79，說(shuō)明專(zhuān)家認(rèn)同度高，協(xié)調(diào)性好，P值<0.05，說(shuō)明該結(jié)論偶然得來(lái)概率小于0.05，結(jié)果可信。3.2開(kāi)展運(yùn)行病歷監(jiān)控的必要性。終末質(zhì)控是許多醫(yī)院對(duì)病歷質(zhì)量管理的重點(diǎn)[11]，然而人們發(fā)現(xiàn)這種管理模式存在一定的時(shí)滯性和局限性，如醫(yī)療文書(shū)不按時(shí)完成，簽名不及時(shí)[12]等。這些問(wèn)題不僅影響病歷質(zhì)量和使用價(jià)值，在醫(yī)療糾紛中也使醫(yī)務(wù)人員處于不利的境地[12]。隨著社會(huì)發(fā)展和醫(yī)療改革的深入，國(guó)內(nèi)醫(yī)療環(huán)境發(fā)生巨大變化，患者維權(quán)意識(shí)不斷增強(qiáng)，有的患者對(duì)醫(yī)療行為有疑義在住院期間即要求復(fù)印或封存病歷[13-14]，有些患者在辦理出院手續(xù)時(shí)即要求復(fù)印病歷。由于醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)不足、法律意識(shí)薄弱等原因?qū)е虏v記錄不及時(shí)、書(shū)寫(xiě)不規(guī)范[15]，這樣就給病歷管理工作帶來(lái)了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。因此，要把病歷質(zhì)量監(jiān)控重心轉(zhuǎn)移到病歷形成過(guò)程中，加強(qiáng)對(duì)運(yùn)行病歷質(zhì)量檢查，也就是加強(qiáng)病歷質(zhì)量實(shí)時(shí)監(jiān)控，把病例缺陷消滅在其形成過(guò)程中[16]。醫(yī)院對(duì)運(yùn)行病歷實(shí)行質(zhì)量監(jiān)管，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題，保證病歷質(zhì)量，確保醫(yī)療安全[17]。3.3運(yùn)行病歷監(jiān)控與終末病歷監(jiān)控的差異。終末病歷質(zhì)控主要檢查病歷的完整性，而運(yùn)行病歷質(zhì)控側(cè)重于檢查病案書(shū)寫(xiě)和各項(xiàng)簽名的及時(shí)性[18]，因此在進(jìn)行病歷質(zhì)量檢查時(shí)，檢點(diǎn)不一樣，各項(xiàng)指標(biāo)權(quán)重分配也不一樣。2010年原衛(wèi)生部頒布《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》在病案書(shū)寫(xiě)的各個(gè)方面做了嚴(yán)格且詳細(xì)的規(guī)定，尤其是病歷書(shū)寫(xiě)及時(shí)性，首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院8h內(nèi)完成、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院48h內(nèi)完成、搶救結(jié)束后6h內(nèi)完成搶救記錄等[19]，這些要求在患者出院后病歷完成歸檔之后是體現(xiàn)不出來(lái)的[20]。因此，針對(duì)不同質(zhì)檢形式，整體設(shè)計(jì)質(zhì)檢方案，使之互相補(bǔ)充，前后銜接，才能達(dá)到提高病歷質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量的目的[4]。

綜上所述，醫(yī)院進(jìn)行運(yùn)行病歷質(zhì)量監(jiān)控可以達(dá)到加強(qiáng)醫(yī)院管理、提高病歷書(shū)寫(xiě)水平、減少醫(yī)療糾紛的目的。本研究應(yīng)用德?tīng)柗品ńY(jié)合北京市公立醫(yī)院的實(shí)際情況，制訂適用于北京市公立醫(yī)院的運(yùn)行病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)指針體系，可為北京市運(yùn)行病歷指標(biāo)提供參考。

作者:杜爽 孟開(kāi) 單位:1.首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院社會(huì)醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理系 2.中日友好醫(yī)院病案室