導(dǎo)語：質(zhì)量改進(jìn)模式對文件書寫的影響一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

執(zhí)行階段(D)建立由護(hù)士長擔(dān)任質(zhì)控組長，2名主管護(hù)師為質(zhì)控小組長，將病區(qū)分成5個責(zé)任組，每組設(shè)立護(hù)理組長1名，組員3～4名，全員參加的護(hù)理文件書寫持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)小組，將計劃分層次、分重點具體落實，求得最佳的組織運轉(zhuǎn)。每個責(zé)任組負(fù)責(zé)15～20張床(CCU病房5張病床獨立1組)，每個組員負(fù)責(zé)4～5個患者，要求每個組員對負(fù)責(zé)病人的護(hù)理文件每天查看，記錄存在的缺陷，及時改正，杜絕再犯同樣的錯誤;每個護(hù)士每次書寫前應(yīng)閱讀、檢查上一班護(hù)士的記錄，每次簽名前再次核對護(hù)理記錄，無誤后再簽名;護(hù)理組長每天下午檢查本組的護(hù)理文件，將存在的缺陷記錄在質(zhì)控本上，提醒、督促組員及時、正確修改;質(zhì)控小組長每周2次抽查各個責(zé)任組的護(hù)理文件，并定期檢查護(hù)理組長的質(zhì)控本及措施落實情況，并對尚未解決的問題提出整改意見;護(hù)士長發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)作用，協(xié)調(diào)護(hù)理部對病區(qū)合理配備各層級的護(hù)理人員，按2∶4∶8的比例對病區(qū)進(jìn)行主管護(hù)師、護(hù)師、護(hù)士的層級搭配調(diào)整。1名護(hù)師與2名護(hù)士以“結(jié)對子”的形式互助，“結(jié)對子”的護(hù)士互相監(jiān)督、提醒、切磋護(hù)理文件書寫;高年資護(hù)士在工作中起帶頭作用，帶好低年資護(hù)士，經(jīng)常檢查、分析低年資護(hù)士護(hù)理文件書寫中的缺陷，并給予指出及糾正。每月底開展護(hù)理安全教育，對本月護(hù)理文件檢查中發(fā)現(xiàn)的缺陷進(jìn)行講評、分析，開展護(hù)理文件終末質(zhì)量評比及書寫競賽，評選優(yōu)秀病歷個案獎及個人進(jìn)步獎，并給與精神、物質(zhì)獎勵。質(zhì)量檢查階段(C)考核評定計劃的執(zhí)行情況，對照實施計劃前后的變化，檢查主要問題是否得到解決，是否收到預(yù)期效果?？偨Y(jié)處理階段(A)總結(jié)檢查的結(jié)果，優(yōu)化相應(yīng)的制度和標(biāo)準(zhǔn)、鞏固與提高已取得的成效。護(hù)士長組織病區(qū)護(hù)理人員每月展開護(hù)理質(zhì)量分析討論會，對本月護(hù)理文件書寫存在的缺陷進(jìn)行討論、分析、總結(jié)，肯定改進(jìn)后的優(yōu)點，確定下一步需要改進(jìn)的問題，制定下一個月質(zhì)量改進(jìn)的目標(biāo)與措施，保證CQI模式的順利實施。由病區(qū)護(hù)士長及CQI小組長，根據(jù)福建省三級綜合醫(yī)院住院病歷護(hù)理文書質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院護(hù)理文書書寫質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，對護(hù)理文件(主要內(nèi)容包括體溫單、長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單、醫(yī)囑執(zhí)行單、一般護(hù)理記錄單、危重患者護(hù)理記錄、手術(shù)護(hù)理記錄單)分別進(jìn)行評分，總分100分;其中體溫單、執(zhí)行醫(yī)囑各占20%，護(hù)理記錄單占50%，手術(shù)護(hù)理記錄占10%。因心內(nèi)科只有介入手術(shù)無外科手術(shù)，評分標(biāo)準(zhǔn)以90分為滿分，計算方法:(90分減去扣分部分)÷90×100%=實際得分，將病歷總體質(zhì)量分為甲、乙、丙3個等級:得分85分以上為甲級病歷;84．9～70分為乙級;69．9分以下為丙級。當(dāng)代護(hù)士2013年3月中旬刊•173•1．4統(tǒng)計學(xué)方法統(tǒng)計學(xué)分析應(yīng)用SPSS17．0統(tǒng)計軟件包。計量資料首先進(jìn)行正態(tài)性檢驗及方差齊性檢驗，呈正態(tài)分布的描述均采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)。組間比較計量資料呈正態(tài)分布且方差齊性者采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P＜0．05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，以P＜0．01認(rèn)為差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義。

持續(xù)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)是所有醫(yī)護(hù)人員持續(xù)努力滿足患者對服務(wù)質(zhì)量的需求。質(zhì)量管理的各種辦法，歸根到底是要建立一套持續(xù)改進(jìn)的機制，不斷發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，增強滿足顧客要求的能力，從而持續(xù)獲得顧客的信任和滿意［3］;持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)是實施質(zhì)量管理的核心內(nèi)容和關(guān)鍵點，其效果在于“突破”，在工作中不斷發(fā)現(xiàn)問題，解決問題，并及時分析、評價、反饋、提出改進(jìn)措施及制定下一步目標(biāo)，循環(huán)復(fù)循環(huán)地質(zhì)量管理，以達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。CQI模式強調(diào)病區(qū)全體護(hù)士參與質(zhì)量控制，使護(hù)理文件書寫質(zhì)量循環(huán)上升由表2可看出，實施CQI模式后，體溫單各評分項目明顯優(yōu)于實施前，這是由于病區(qū)成立CQI小組，針對實施前體溫單存在的缺陷，制定改進(jìn)措施及目標(biāo)，組織病區(qū)全體護(hù)理人員規(guī)范培訓(xùn)體溫單的基本要求、眉欄記錄、40～42℃之間的記錄、體溫、脈搏、呼吸曲線的繪制、底欄記錄;全員參與能體現(xiàn)護(hù)士的主人翁精神，提高護(hù)士工作的積極性，培養(yǎng)護(hù)士實事求是的工作作風(fēng)及責(zé)任心，使護(hù)理人員在工作中互相監(jiān)督、提醒，能有效地杜絕體溫單各項目的缺陷，提高體溫單各項目的質(zhì)量(P＜0．01)。CQI模式強調(diào)“預(yù)防為主”的管理思想由表2可以看出，實施CQI模式后，執(zhí)行醫(yī)囑各評分項目明顯優(yōu)于實施前，這是由于CQI模式強調(diào)“預(yù)防為主”的管理思想，嚴(yán)格執(zhí)行各項工作制度，從“預(yù)防為主”的角度出發(fā)，要求護(hù)士在工作中找問題，而不是讓問題出現(xiàn)后改進(jìn)，是消除安全隱患，維護(hù)護(hù)理人員的合法權(quán)益的關(guān)鍵;針對實施前執(zhí)行醫(yī)囑存在的缺陷，制定改進(jìn)措施及目標(biāo)，組織護(hù)士規(guī)范培訓(xùn)執(zhí)行醫(yī)囑的書寫要求及《醫(yī)療事故處理條例》、法律相關(guān)知識培訓(xùn)，提高護(hù)理人員的法律意識，從醫(yī)療糾紛舉證倒置的重要作用中，提高自我保護(hù)意識，使護(hù)理人員認(rèn)識護(hù)士簽名的重要性，能有效地杜絕執(zhí)行醫(yī)囑缺漏、不及時、不規(guī)范、執(zhí)行醫(yī)囑后護(hù)士漏簽名、簽名潦草、皮試記錄不正確、漏記錄、執(zhí)行取消醫(yī)囑不規(guī)范、醫(yī)囑漏查對的現(xiàn)象(P＜0．01)。但是，由于實施時間較短，部分護(hù)士法律意識薄弱，責(zé)任心不強，執(zhí)行醫(yī)囑仍存在部分缺陷，如執(zhí)行轉(zhuǎn)科、遷床醫(yī)囑時長、短醫(yī)囑單眉欄漏遷，執(zhí)行單記錄內(nèi)容不完整、藥物劑量不正確等現(xiàn)象(P＞0．05)，病區(qū)期望在今后的工作中通過CQI模式不斷改進(jìn)，進(jìn)一步提高執(zhí)行醫(yī)囑質(zhì)量。CQI模式要求護(hù)理人員將質(zhì)量意識貫穿于護(hù)理文件書寫的全過程由表2可以看出，實施CQI模式后，護(hù)理記錄書寫質(zhì)量明顯優(yōu)于實施前，這是由于CQI模式是一種不間斷的活動過程，只有起點沒有終點，只有不斷進(jìn)取，不斷創(chuàng)新，才能提高護(hù)理文件書寫的質(zhì)量;CQI小組針對實施前護(hù)理記錄單存在的缺陷，制定改進(jìn)措施及目標(biāo)，組織護(hù)士進(jìn)行一般患者護(hù)理記錄、危重患者護(hù)理記錄書寫的具體要求及理論知識、多領(lǐng)域知識的規(guī)范化培訓(xùn)，加強《醫(yī)療事故處理條例》及法律相關(guān)知識培訓(xùn)，提高護(hù)理人員的法律意識，從醫(yī)療糾紛舉證倒置的重要作用中，提高自我保護(hù)意識，使護(hù)理人員認(rèn)識護(hù)士簽名的重要性。實施CQI模式后，護(hù)理記錄單第1、2、3、4、5、7、9、10、11、12、13、14項目的質(zhì)量明顯優(yōu)于實施前(P＜0．01)。但是，由于實施時間較短，心血管疾病?？菩詮?、病情復(fù)雜，變化迅速，急、危、重癥患者多，病區(qū)收治的患者及介入手術(shù)多，護(hù)理人員配置不足，部分護(hù)士責(zé)任心不強，工作疏漏，護(hù)理記錄單仍存在部分缺陷，如入院、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出(時間、轉(zhuǎn)往科室)、出院記錄不清楚、只記錄遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)科，沒記錄詳細(xì)病情及轉(zhuǎn)科原因;病重、病危、一級患者病情記錄不詳細(xì)，未記錄送介入室或送介入室前沒測量、記錄生命體征，術(shù)后未記錄生命體征、傷口情況、體位、用藥及術(shù)后醫(yī)囑執(zhí)行情況等(P＞0．05)，在今后的工作中CQI小組將重點監(jiān)控改進(jìn)不理想的部分，以期達(dá)到考核標(biāo)準(zhǔn)。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)是現(xiàn)代護(hù)理質(zhì)量管理的精髓與核心由表3可以看出，實施CQI模式后，病區(qū)護(hù)理文件書寫總體質(zhì)量明顯優(yōu)于實施前，這是由于持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)是實施質(zhì)量管理的核心內(nèi)容和關(guān)鍵點，是在全面質(zhì)量管理基礎(chǔ)上發(fā)展起來的更注重過程管理、環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的一種新的質(zhì)量管理理論;領(lǐng)導(dǎo)者的重視與支持是CQI模式得以順利實施的關(guān)鍵，全員參與是CQI得以順利實施的保證。護(hù)士長發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)作用原則，協(xié)調(diào)護(hù)理部對病區(qū)合理配備各層級的護(hù)理人員;CQI模式要求培養(yǎng)護(hù)士的責(zé)任心和慎獨精神，強調(diào)護(hù)士將健康教育貫穿于護(hù)理記錄中，由此增加了護(hù)患之間的溝通，體現(xiàn)了以患者為中心的原則，有效提高患者對護(hù)理工作的滿意度;培養(yǎng)護(hù)士實事求是的工作作風(fēng)，是保證護(hù)理記錄的內(nèi)容能作為法律依據(jù)的關(guān)鍵［4］，是消除安全隱患、維護(hù)護(hù)理人員的合法權(quán)益的關(guān)鍵;護(hù)理人員通過多學(xué)習(xí)、多觀察、多詢問、多思考、多實踐，注重多領(lǐng)域知識的培訓(xùn)，增加自己的臨床經(jīng)驗積累，能提高護(hù)理記錄水平［5］，提高護(hù)理文件書寫總體質(zhì)量(P＜0．01)。

護(hù)理文書是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對患者在住院期間護(hù)理過程的完整記錄，具有連續(xù)性、系統(tǒng)性、易受多種因素影響［6］;心血管疾病?？菩詮姡∏閺?fù)雜，變化迅速，急、危、重癥患者多，加大了護(hù)理文件書寫的難度。質(zhì)量管理的各種辦法，歸根到底是要建立一套持續(xù)改進(jìn)的機制，不斷發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，增強滿足顧客要求的能力，從而持續(xù)地獲得顧客的信任和滿意［3］。CQI模式按照計劃(P)、執(zhí)行(D)、質(zhì)量檢查(C)、總結(jié)處理(A)的科學(xué)程序?qū)ψo(hù)理文件進(jìn)行質(zhì)量控制，加強護(hù)理文件書寫規(guī)范化培訓(xùn)及法律相關(guān)知識培訓(xùn)，通過“結(jié)對子”互動，完善獎懲機制，緊緊抓住護(hù)理記錄形成過程這一關(guān)鍵環(huán)節(jié)，及時評價、反饋、提出改進(jìn)措施，循環(huán)復(fù)循環(huán)進(jìn)行，有利于提高護(hù)理人員專業(yè)水平及護(hù)理文件書寫質(zhì)量;CQI模式強調(diào)的是不間斷地進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)活動，優(yōu)化相應(yīng)的制定和標(biāo)準(zhǔn)，鞏固、提高取得的成果，不斷改進(jìn)質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，有利于對工作中尚存在的問題持續(xù)改進(jìn)。

本文作者：紀(jì)美娥張旋工作單位：福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州市第一醫(yī)院