導(dǎo)語(yǔ)：患者參與患者安全行為理論的構(gòu)建一文來(lái)源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

摘要:目的探索患者參與患者安全（PatientsforPatientSafety，PFPS）行為機(jī)制，為促進(jìn)我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)PFPS工作開展提供理論依據(jù)。方法以跨理論模型（Trans-theoreticalModel，TTM）為行為發(fā)展軸，在保護(hù)動(dòng)機(jī)理論（ProtectionMotivationTheory，PMT）、“能力、機(jī)會(huì)、動(dòng)機(jī)—行為（Capacity，Opportunity，Motivation-Behavior，COM-B）”模型及其相關(guān)研究成果的基礎(chǔ)上，結(jié)合與PFPS行為相關(guān)研究，構(gòu)建PFPS行為改變的理論模型。結(jié)果在PFPS行為改變的理論模型中，患者參與患者安全行為的改變過(guò)程是一個(gè)“參與意向—參與行為—參與維持”的連續(xù)體，包括參與能力、參與機(jī)會(huì)和參與習(xí)慣3個(gè)中介變量。結(jié)論基于PMT、COM-B模型、TTM構(gòu)建的PFPS行為理論模型，將在一定程度上彌補(bǔ)PFPS行為機(jī)制空白的現(xiàn)況。

關(guān)鍵詞:患者參與患者安全;行為機(jī)制;理論模型

患者安全（Patientsafety）是指患者在臨床上面臨的諸如用藥安全、手術(shù)安全、醫(yī)院感染、跌倒、墜床、壓瘡、意外拔管等安全問(wèn)題。在過(guò)去20年里，患者安全一直是全球醫(yī)療系統(tǒng)的首要任務(wù)[1]。2018年，國(guó)家衛(wèi)生健康委《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)患者安全管理工作的通知》[2]，強(qiáng)調(diào)并鼓勵(lì)患者參與患者安全（Pa⁃tientsforPatientSafety，PFPS）。實(shí)證研究表明，PFPS可有效協(xié)助醫(yī)療服務(wù)者減少和避免醫(yī)療過(guò)失，降低患者發(fā)生安全問(wèn)題的風(fēng)險(xiǎn)、維護(hù)患者安全[3]。在以往研究中，研究者大多基于動(dòng)機(jī)保護(hù)理論或計(jì)劃行為理論來(lái)解釋PFPS行為改變過(guò)程[4-5]，包括使用一系列日益復(fù)雜的因變量對(duì)患者參與意愿進(jìn)行調(diào)查，而對(duì)解釋PF⁃PS行為改變過(guò)程的理論模型研究較少。因而，在PFPS受到全球廣泛關(guān)注的背景下，盡管國(guó)內(nèi)外學(xué)者先后提出了一系列促PFPS策略，但由于PFPS行為改變機(jī)制尚不清楚，促進(jìn)PFPS策略缺乏新的理論模型支持，對(duì)PFPS行為改變過(guò)程的理解仍然十分有限，患者參與患者安全的貫徹實(shí)施仍大多流于形式和口號(hào)[6]。因此，為了能夠針對(duì)患者參與行為改變的主要調(diào)節(jié)因素或中介因素設(shè)計(jì)綜合干預(yù)模型，本研究旨在基于“保護(hù)動(dòng)機(jī)理論”“能力、機(jī)會(huì)、動(dòng)機(jī)—行為模型”“跨理論模型”構(gòu)建PFPS行為改變理論模型，以進(jìn)一步探究PF⁃PS行為及其改變機(jī)制，為臨床促PFPS干預(yù)策略提供理論依據(jù)。

1PFPS行為改變研究的理論分析

1.1保護(hù)動(dòng)機(jī)理論、計(jì)劃行為理論與PFPS行為改變?，F(xiàn)有的PFPS行為改變機(jī)制研究大多基于動(dòng)機(jī)保護(hù)理論或計(jì)劃行為理論。Rogers等[7]建立的保護(hù)動(dòng)機(jī)理論（ProtectionMotivationTheory，PMT）是目前用來(lái)解釋和預(yù)測(cè)個(gè)體健康行為的經(jīng)典模型，是指?jìng)€(gè)體通過(guò)對(duì)外在環(huán)境的威脅評(píng)估以及對(duì)內(nèi)在個(gè)性特征的應(yīng)對(duì)評(píng)估，形成保護(hù)動(dòng)機(jī)、建立健康觀念、采取健康行為的過(guò)程，主要由信息源、認(rèn)知中介過(guò)程、保護(hù)動(dòng)機(jī)和健康行為4個(gè)部分組成（圖1）。PMT的核心是認(rèn)知中介40卷第10期（總第471期）2020年10月ChineseHospitalManagementVol.40No.10(SUMNo.471)Oct.2020過(guò)程，是由威脅評(píng)估和應(yīng)對(duì)評(píng)估共同作用而形成的。其中，嚴(yán)重性是指?jìng)€(gè)體對(duì)不良行為嚴(yán)重性的評(píng)估，易感性是指?jìng)€(gè)體對(duì)不良行為后果的主觀認(rèn)知，自我效能是指?jìng)€(gè)體對(duì)采取健康行為方式的信心，反應(yīng)效能是指?jìng)€(gè)體對(duì)健康行為是否有益的感知。PMT的貢獻(xiàn)在于構(gòu)建了健康行為改變背后的心理加工過(guò)程，并作為預(yù)測(cè)健康相關(guān)行為的框架被臨床廣泛接受。Gaston等學(xué)者[8]基于PMT對(duì)促進(jìn)孕婦健康的運(yùn)動(dòng)行為進(jìn)行干預(yù)，研究發(fā)現(xiàn)，基于PMT的干預(yù)措施可以有效增加孕婦的運(yùn)動(dòng)行為。GraceSL等[9]通過(guò)對(duì)145名乳腺癌術(shù)后患者進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)保護(hù)動(dòng)機(jī)理論可以預(yù)測(cè)和解釋乳腺癌術(shù)后患者對(duì)芳香化酶抑制劑治療的依從性，其中自我效能是預(yù)測(cè)患者依從性的重要因子。同時(shí)，一項(xiàng)針對(duì)20種健康行為的65項(xiàng)基于PMT的研究的Meta分析也證明，PMT中的一系列變量能實(shí)質(zhì)性地預(yù)測(cè)健康行為。然而，盡管有研究表明動(dòng)機(jī)保護(hù)理論確實(shí)能解釋和預(yù)測(cè)部分患者安全行為[10]，但保護(hù)性動(dòng)機(jī)理論以“是否患病”或“規(guī)避威脅”為出發(fā)點(diǎn)，隱含消極的健康觀。Ajzen等[11]認(rèn)為一個(gè)人的信念要通過(guò)意圖影響行為，提出了計(jì)劃行為理論。該理論強(qiáng)調(diào)行為意圖是意志行為的直接決定因素，代表一個(gè)人的動(dòng)機(jī)。當(dāng)個(gè)體出現(xiàn)行為意圖時(shí)，就意味著個(gè)體會(huì)有意識(shí)地計(jì)劃、決策、自我指導(dǎo)并付出努力去執(zhí)行目標(biāo)行為。然而由于患者參與意向是一種尚未付諸行動(dòng)的設(shè)想，該類理論并不能很好地解釋個(gè)體的意向與行為之間的轉(zhuǎn)化機(jī)制，因此，在解釋患者參與意向與參與行為不匹配的問(wèn)題上顯得能力不足[12]，在臨床應(yīng)用中受到一定的限制。研究發(fā)現(xiàn)，單純通過(guò)提高患者認(rèn)知和意向并不能很好地解決PFPS不足的問(wèn)題，患者參與意向與其實(shí)際參與行為存在不一致的現(xiàn)象。Fredericks等[13]研究顯示，25%以上患者的參與行為低于自身參與意向或需求。在我國(guó)，這種形勢(shì)更為嚴(yán)峻，蔡燕婷[14]研究顯示，患者參與意向僅能解釋27.1%的參與行為。1.2能力、機(jī)會(huì)、動(dòng)機(jī)—行為模型與PFPS行為改變。Michie等[15]構(gòu)建的能力、機(jī)會(huì)、動(dòng)機(jī)—行為（Ca⁃pacity，Opportunity，Motivation-behavior，COM-B）模型（圖2），對(duì)個(gè)體參與意愿與參與行為之間的轉(zhuǎn)化機(jī)制進(jìn)行了解釋，彌補(bǔ)了PMT的缺陷。能力指?jìng)€(gè)體參與相關(guān)活動(dòng)的能力，分為身體能力（身體技能、力量或耐力）與心理能力（參與必要思維過(guò)程的知識(shí)、心理技能，如理解力、推理能力等）。動(dòng)機(jī)指激勵(lì)與指導(dǎo)行為的大腦活動(dòng)過(guò)程，分為反射性動(dòng)機(jī)（包括計(jì)劃與評(píng)估）與自發(fā)性動(dòng)機(jī)（包括情感反應(yīng)、愿望、沖動(dòng)、壓抑、驅(qū)動(dòng)狀態(tài)與反射反應(yīng)的自發(fā)過(guò)程）。機(jī)會(huì)即環(huán)境，指保障或促進(jìn)個(gè)體行為發(fā)生的所有外部因素，分為物理機(jī)會(huì)（物理環(huán)境，包括時(shí)間、資源、地理位置、誘因、物質(zhì)等）與社會(huì)機(jī)會(huì)（社會(huì)環(huán)境，如文字、觀念、人際影響、社會(huì)文化習(xí)俗等）。有研究指出，我國(guó)絕大多數(shù)患者參與意向較高，但實(shí)際參與行為較低，可能與患者的參與能力和參與機(jī)會(huì)有關(guān)[16]。醫(yī)療機(jī)構(gòu)完全有能力創(chuàng)造一種安全文化支持患者參與，為患者和家屬提供資源[17]。研究表明，提高患者對(duì)PFPS的認(rèn)知[17]，提高醫(yī)務(wù)人員與患者之間的互動(dòng)，并提供針對(duì)性的干預(yù)措施，可有效提高患者的參與意愿，從而促進(jìn)PFPS。Mcguckin等學(xué)者[18]將PFPS概括為患者的參與意愿、患者擁有知識(shí)參與決策、患者擁有技能應(yīng)對(duì)疾病和開放的交流環(huán)境4個(gè)方面。因此，本研究認(rèn)為，患者擁有知識(shí)參與決策和擁有技能應(yīng)對(duì)疾病可作為衡量患者參與能力的指標(biāo)，開放的交流環(huán)境可作為衡量患者參與機(jī)會(huì)的指標(biāo)，而基于COM-B模型則能夠在一定程度上闡明個(gè)體的意向與實(shí)際參與行為之間的轉(zhuǎn)化機(jī)制，并解釋患者參與意向與其實(shí)際參與行為不一致的現(xiàn)象。1.3跨理論模型與PFPS行為改變。上述PMT和COM-B模型都在一定程度上解釋了人的行為變化機(jī)制，但尚缺乏對(duì)行為變化階段及循環(huán)過(guò)程中調(diào)節(jié)因素的考慮，因此，在實(shí)際應(yīng)用過(guò)程中，對(duì)設(shè)計(jì)改變行為以及行為維持干預(yù)模型指導(dǎo)意義不強(qiáng)?？缋碚撃Ｐ停═rans-theoreticalModel，TTM）是分析行為改變的一種階段理論，它將個(gè)體的行為分為前意向、意向、準(zhǔn)備、行動(dòng)、維持5個(gè)階段（圖3）。TTM模型廣泛用于戒煙、體重控制、疾病長(zhǎng)期預(yù)防、安全以及行為依從性等方面的研究[19]。習(xí)慣通常被理解為“習(xí)得的行為序列自動(dòng)地對(duì)特定的情況作出反應(yīng)，這些特定的情況可能在獲得某些目標(biāo)或結(jié)束狀態(tài)時(shí)起作用”[20]。根據(jù)該定義，患者參與習(xí)慣與參與意向在概念上有較少的重疊。Ouellette等[21]發(fā)現(xiàn)過(guò)去行為對(duì)未來(lái)行為的直接影響最為顯著，因?yàn)樵诜€(wěn)定的環(huán)境中，行為意向和實(shí)際使用行為之間的關(guān)系會(huì)明顯減弱，而習(xí)慣會(huì)成為促進(jìn)行為頻繁且持續(xù)執(zhí)行的主要變量。因此，本研究認(rèn)為，習(xí)慣可以在解釋患者持續(xù)參與自身醫(yī)療安全時(shí)提供額外的解釋力。

2PFPS行為改變的概念模型的建立

基于以上分析，本研究以TTM為行為發(fā)展軸，在PMT、COM-B理論及其相關(guān)研究成果的基礎(chǔ)上，結(jié)合與PFPS行為的相關(guān)研究，構(gòu)建PFPS行為改變的理論模型（圖4）。在PFPS行為改變的理論模型中，患者參與行為改變過(guò)程是“參與意向—參與行為—參與維持（par⁃ticipativeintention-behavior-maintenance）”的連續(xù)體，包括參與能力、參與機(jī)會(huì)、參與習(xí)慣3個(gè)中介變量（Mediator）?；颊邊⑴c意向即患者參與意愿，是患者決定參與維護(hù)自身安全管理的行為動(dòng)機(jī)，是患者經(jīng)過(guò)危險(xiǎn)評(píng)估和結(jié)果預(yù)期后形成的決策，患者越相信PFPS有利于身體健康、對(duì)自己有益，就越容易產(chǎn)生參與意向?；颊邊⑴c能力是患者參與維護(hù)自我安全的能力，受到患者的疾病功能狀態(tài)，疾病健康素養(yǎng)，一般自我效能，與疾病相關(guān)的信息、知識(shí)、技能的影響[22]；患者參與機(jī)會(huì)即開放互動(dòng)的交流環(huán)境，指促進(jìn)或保障患者參與維護(hù)自身安全的一切外部因素，主要與PFPS平臺(tái)建設(shè)以及醫(yī)生、護(hù)士、照顧者參與PFPS行為有關(guān)。當(dāng)患者決定參與維護(hù)自身安全管理時(shí)，參與行為能否執(zhí)行，患者參與機(jī)會(huì)和患者參與能力將發(fā)揮重要作用；參與行為按參與策略被分為決策參與、評(píng)估參與、服務(wù)參與[16]，按臨床參與類型被分為管道安全、手術(shù)安全、用藥安全、行動(dòng)安全等。當(dāng)參與行為發(fā)生后，參與行為能否維持，參與習(xí)慣將發(fā)揮重要作用。因此，患者參與能力和參與機(jī)會(huì)是促進(jìn)患者參與意愿轉(zhuǎn)化為參與行為的關(guān)鍵，參與習(xí)慣是維持PFPS行為的關(guān)鍵。

3小結(jié)

本研究構(gòu)建的PFPS行為改變理論模型，將在一定程度上彌補(bǔ)PFPS行為機(jī)制的空白。未來(lái)可在指導(dǎo)臨床促進(jìn)PFPS干預(yù)策略的制定的實(shí)施、指導(dǎo)患者參與患者安全行為等方面發(fā)揮重要的理論參考價(jià)值。但也由于該模型僅通過(guò)理論模型和相關(guān)文獻(xiàn)構(gòu)建，使得其應(yīng)用存在一定的局限性。未來(lái)還需要通過(guò)大樣本的臨床數(shù)據(jù)來(lái)檢驗(yàn)?zāi)Ｐ偷目尚行院涂茖W(xué)性，并進(jìn)一步通過(guò)實(shí)證研究對(duì)其進(jìn)行修整和完善。

作者:聶立婷 徐奇 殷秀敏 顏巧元