導(dǎo)語：醫(yī)保付費(fèi)模式改革對(duì)醫(yī)院藥學(xué)影響一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

我國醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)模式一直采用后付費(fèi)模式，醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照診療項(xiàng)目收費(fèi)，病人治療結(jié)束后，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)依據(jù)病人發(fā)生的實(shí)際費(fèi)用進(jìn)行支付。這種傳統(tǒng)的付費(fèi)模式會(huì)直接誘導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施過度醫(yī)療，從而增加病人的治療費(fèi)用。有專家提出這種付費(fèi)模式是導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用過快增長(zhǎng)的直接原因之一。當(dāng)今許多發(fā)達(dá)國家已經(jīng)采用較為合理的預(yù)付費(fèi)制度［1］。付費(fèi)制度的改革將直接影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為，特別是對(duì)藥品使用產(chǎn)生巨大影響，醫(yī)院藥學(xué)如何適應(yīng)這種改革，如何在降低總費(fèi)用的前提下確保藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量，是擺在醫(yī)院管理者面前的一個(gè)重要課題。

1我國醫(yī)療付費(fèi)模式改革的歷程

國際上醫(yī)療保險(xiǎn)的支付方式大體上有兩種，即后付費(fèi)和預(yù)付費(fèi)。后付費(fèi)包括按照診療項(xiàng)目付費(fèi)和按照服務(wù)單元付費(fèi)。預(yù)付費(fèi)模式主要包括三種，即總額預(yù)付、按照人頭付費(fèi)和按照病種付費(fèi)。我國醫(yī)療保險(xiǎn)的付費(fèi)模式最初一直采用后付費(fèi)的模式，為了控制不斷增長(zhǎng)的醫(yī)療費(fèi)用，20世紀(jì)90年代末，有些地區(qū)已經(jīng)嘗試了總額預(yù)付的方式，即根據(jù)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)上一年度病人平均費(fèi)用的情況，確定本年度該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病人均次費(fèi)用，再根據(jù)診療病人總?cè)藬?shù)給予支付。這種付費(fèi)方式雖然在一定程度上起到了降低醫(yī)療費(fèi)用的作用，但因其在制定病人均次費(fèi)用時(shí)采用的是一個(gè)模糊的、概括的方式，科學(xué)性和合理性不強(qiáng)，有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取誘導(dǎo)病人多次住院、分次治療的方式增加醫(yī)療收入。2004年8月，衛(wèi)生部下發(fā)了《關(guān)于開展按病種收費(fèi)管理試點(diǎn)工作的通知》，確定了在包括天津市在內(nèi)的7個(gè)省市開展按病種收費(fèi)管理試點(diǎn)工作。為確保診療質(zhì)量不下降，很多地區(qū)將單病種付費(fèi)與臨床路徑結(jié)合起來，衛(wèi)生部在《醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項(xiàng)重點(diǎn)改革2009年工作安排》中提出了開展臨床路徑的要求，先后制定下發(fā)了22個(gè)專業(yè)，112個(gè)病例的臨床路徑。但限于臨床上患單一疾病的病人所占比例較低，而費(fèi)用較高的病人往往同時(shí)患有多種疾病，在一定程度上限制了單病種付費(fèi)的發(fā)展。北京市從2011－08－01起，在北京大學(xué)第三醫(yī)院、北京大學(xué)人民醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京宣武醫(yī)院和首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院6家醫(yī)院?jiǎn)?dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)制度改革，實(shí)施按病種付費(fèi)，有108個(gè)常見病組列入按病種付費(fèi)項(xiàng)目，成為全國第一個(gè)借鑒國際經(jīng)驗(yàn)推行按病種分組付費(fèi)的地區(qū)。這種付費(fèi)模式是目前國際上較為通用的一種預(yù)付費(fèi)模式，國際上稱為診斷相關(guān)分類系統(tǒng)（di－agnosisrelatedgroupsystem，DRGS），是用于醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)付費(fèi)制度的分類編碼標(biāo)準(zhǔn)。這種付費(fèi)模式的特點(diǎn)是按照病人疾病、嚴(yán)重程度、治療手段等不同為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行相關(guān)分組付費(fèi)。該付費(fèi)模式因?yàn)楸M量考慮到了每個(gè)病人個(gè)體的差異性，更為科學(xué)、合理，將是今后我國付費(fèi)模式改革的發(fā)展方向。

2醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)模式改革對(duì)醫(yī)院藥學(xué)的影響

醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)模式改革是醫(yī)療機(jī)構(gòu)最為關(guān)注的改革內(nèi)容之一，因其直接關(guān)系到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入水平，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)此項(xiàng)改革的積極性較高，它必將對(duì)醫(yī)院的管理方法、醫(yī)務(wù)人員的診療習(xí)慣等各個(gè)方面產(chǎn)生影響，同時(shí)對(duì)醫(yī)院藥學(xué)也必將產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響。

2．1降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品使用量

無論是按單病種收費(fèi)還是按照疾病相關(guān)分組付費(fèi)，都是限制了一名病人一次住院的費(fèi)用總額，醫(yī)院要想獲得相對(duì)高的利潤(rùn)，必然要采取降低診療成本的方法。藥品的費(fèi)用一般占到病人總治療費(fèi)用的45％以上，降低藥品費(fèi)用成為首當(dāng)其沖降低成本的方法之一。臨床上藥療方案用藥時(shí)間一般描述為療程，一個(gè)療程的具體表述方式為3～5d、5～7d、一周或者兩周等。因此，為降低藥品費(fèi)用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)愿意采納最少的用藥天數(shù)，導(dǎo)致藥品總體使用量呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，藥品的使用檔次也會(huì)趨于較低，對(duì)一些高檔、進(jìn)口、貴重藥品的使用影響會(huì)更加明顯。

2．2影響醫(yī)師的用藥習(xí)慣

臨床上各種藥品用量往往與醫(yī)師用藥習(xí)慣密切相關(guān)，具體到一個(gè)病人的用藥，可以分為治療用藥、輔助用藥和常規(guī)用藥3種。治療用藥就是具有明確的適應(yīng)證，如具有降血糖、降血壓、抗菌等治療作用的藥品；輔助用藥是指雖然沒有明確的治療作用，但可以起到輔助強(qiáng)化治療作用的藥品，如一些提高機(jī)體免疫力的藥品；常規(guī)用藥是指維生素類、生理鹽水、葡萄糖等臨床必需的藥品。藥品總費(fèi)用由治療用藥和輔助用藥所決定，治療用藥和常規(guī)用藥一般必須使用，為降低藥品總費(fèi)用，醫(yī)師必然會(huì)盡量減少輔助藥品的使用，降低治療用藥的規(guī)格和檔次，從而改變醫(yī)師臨床用藥習(xí)慣。

2．3易引發(fā)病人對(duì)臨床用藥的爭(zhēng)議

長(zhǎng)期以來，有些病人認(rèn)為藥品越貴越好，藥量越大越好，缺乏對(duì)藥品客觀、科學(xué)的認(rèn)識(shí)。有的病人在就醫(yī)時(shí)明確向醫(yī)師提出哪個(gè)藥最貴就用哪個(gè)，哪個(gè)藥是進(jìn)口的就用哪個(gè)。付費(fèi)模式改變后，醫(yī)師必然會(huì)減少病人用藥的種類和數(shù)量，這樣易引發(fā)病人對(duì)醫(yī)師的不理解甚至誤解，認(rèn)為醫(yī)師不負(fù)責(zé)任，對(duì)自己的病不重視。一旦病人對(duì)治療效果不滿意，可能會(huì)將此歸于醫(yī)務(wù)人員對(duì)藥品的惜用和慎用，從而引發(fā)醫(yī)療投訴甚至醫(yī)療糾紛。

3付費(fèi)模式改革下的醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展方向

醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)模式改革必然對(duì)醫(yī)院的方方面面產(chǎn)生影響，醫(yī)院為適應(yīng)付費(fèi)模式改革必然在醫(yī)政管理上采取相應(yīng)政策，特別是在占醫(yī)療費(fèi)用將近一半的藥品使用上，也將采取更加科學(xué)、合理的方式，合理使用藥品，降低藥品費(fèi)用。

3．1醫(yī)院藥事管理委員會(huì)在醫(yī)院藥品目錄調(diào)整上應(yīng)更加側(cè)重于性價(jià)比較高的藥品

每個(gè)醫(yī)院都有自己的藥品使用目錄，并定期對(duì)藥品目錄進(jìn)行調(diào)整。藥事管理委員會(huì)在目錄制定和調(diào)整中起到關(guān)鍵的作用。付費(fèi)模式改革后，醫(yī)院在調(diào)整藥品目錄過程中，應(yīng)在考慮藥品療效的同時(shí)，關(guān)注藥品的經(jīng)濟(jì)性，運(yùn)用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的原理和評(píng)價(jià)方法遴選藥品目錄［2］，選擇醫(yī)療必需、安全、高效、價(jià)格合理的藥物，降低藥品使用成本，從而降低醫(yī)療費(fèi)用。

3．2醫(yī)院在藥品臨床使用監(jiān)督管理上應(yīng)更加關(guān)注醫(yī)師用藥的合理性和科學(xué)性

付費(fèi)模式改革最有可能導(dǎo)致的用藥傾向是醫(yī)師在臨床用藥方面的惜用甚至不用，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的下降，診療效果不滿意。醫(yī)院應(yīng)在藥事管理委員會(huì)設(shè)立藥品臨床使用監(jiān)督管理小組，重點(diǎn)檢查每名病人藥品使用的合理性和規(guī)范性，檢查依據(jù)是各種疾病的治療指南，以及衛(wèi)生部公布的疾病臨床路徑，規(guī)范每一種疾病的檢查和治療過程。雖然每一名病人的疾病特點(diǎn)可能不一樣，但強(qiáng)調(diào)個(gè)性化治療的同時(shí)，還要努力實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化的治療。

3．3醫(yī)院應(yīng)進(jìn)一步強(qiáng)化臨床藥師的職責(zé)，為病人提供更加專業(yè)的咨詢服務(wù)

隨著人們對(duì)藥品安全的重視程度越來越高，臨床藥師的地位和作用也更加受到關(guān)注，藥師應(yīng)開展以合理用藥為核心的藥學(xué)服務(wù)，應(yīng)用藥學(xué)專業(yè)知識(shí)為病人提供與藥物使用有關(guān)的服務(wù)［3］。付費(fèi)模式改變后，臨床藥師應(yīng)從醫(yī)患兩個(gè)方面開展工作，一方面是參與臨床醫(yī)師藥療方案的制定，為病人提供科學(xué)、合理、經(jīng)濟(jì)的藥療服務(wù)；另一方面是做好病人的咨詢服務(wù)工作，為病人解釋藥療方案，取得病人的理解和配合，保證病人的合法權(quán)益。付費(fèi)模式改革是醫(yī)療改革的重要內(nèi)容之一，直接關(guān)系到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為和病人的切身利益，醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)人員要充分理解付費(fèi)模式改革的意義，深入研究付費(fèi)模式改革下藥學(xué)服務(wù)的發(fā)展方向，為病人提供安全、有效、經(jīng)濟(jì)的藥療服務(wù)，為切實(shí)降低過快增長(zhǎng)的醫(yī)療費(fèi)用而努力。