導(dǎo)語：整合藥學(xué)發(fā)展戰(zhàn)略分析一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

一、前言

隨著人民生活水平的不斷提升，健康意識不斷增強，更加追求生活質(zhì)量、關(guān)注身體健康和生命安全。21世紀(jì)以來，醫(yī)學(xué)模式已從生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)樯鐣C心理–生物醫(yī)學(xué)模式，因此，醫(yī)學(xué)研究和醫(yī)療服務(wù)也必須從單純的生物學(xué)研究及治療向生物學(xué)–心理–社會全方位的研究與治療轉(zhuǎn)變，應(yīng)更加重視健康與疾病的綜合影響因素。整合醫(yī)學(xué)就是把已知的心理、社會、環(huán)境因素與生物學(xué)因素加以整合，把生命科學(xué)各領(lǐng)域最前沿的科學(xué)發(fā)現(xiàn)與臨床醫(yī)療各專科最有效的臨床經(jīng)驗加以整合，把自然科學(xué)的單元思維方式與哲學(xué)的多元思維方式加以整合，共同構(gòu)建更全面、系統(tǒng)、科學(xué)的，可以促進(jìn)人類健康、加快疾病診斷、完善治療及預(yù)防的新型醫(yī)學(xué)體系。藥學(xué)作為醫(yī)學(xué)實現(xiàn)治病救人的手段和工具，應(yīng)全力推進(jìn)整合醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展，建立適合中國國情的現(xiàn)代整合藥學(xué)。本文將淺談?wù)纤帉W(xué)理念及內(nèi)涵，提出整合藥學(xué)發(fā)展戰(zhàn)略，加快推進(jìn)我國整合藥學(xué)發(fā)展與實踐。

二、整合藥學(xué)的概念與內(nèi)涵

整合醫(yī)學(xué)的理論基礎(chǔ)是從整體觀、整合觀、醫(yī)學(xué)觀的角度出發(fā)，將人視為一個整體，并把這個整體放在一個更大的整體（如自然、社會、心理）中考察，將醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)的數(shù)據(jù)和臨床實踐中獲得的知識轉(zhuǎn)化為醫(yī)療經(jīng)驗，將臨床探索中的新技術(shù)和與病人深入溝通的藝術(shù)聚合成醫(yī)術(shù)，進(jìn)而形成的[1,2]。在整合思維的基礎(chǔ)上，整合藥學(xué)力求將整合理念應(yīng)用于傳統(tǒng)醫(yī)藥創(chuàng)新、新藥研發(fā)、臨床治療、學(xué)科建設(shè)等各領(lǐng)域，以融合藥學(xué)各相關(guān)學(xué)科的方法與知識，構(gòu)建促進(jìn)人類健康、完善醫(yī)療體系的新型藥學(xué)理論和實踐體系。整合藥學(xué)是以現(xiàn)代藥學(xué)為基礎(chǔ)、隨著人類對復(fù)雜疾病認(rèn)識的日益深刻而提出的學(xué)科發(fā)展變革，通過有機整合藥學(xué)相關(guān)領(lǐng)域的知識和實踐，旨在藥學(xué)科學(xué)發(fā)展“高、精、尖”的基礎(chǔ)上回歸整體，不斷深化各領(lǐng)域、各層次的理論與實踐、現(xiàn)實與前沿。整合藥學(xué)是多學(xué)科、多部門、多系統(tǒng)、多視角的交叉，涉及一系列醫(yī)藥參與者之間的專業(yè)合作，如現(xiàn)代藥學(xué)與傳統(tǒng)藥學(xué)、基礎(chǔ)研究與臨床診療、新藥研發(fā)與新藥評審等。因此，多學(xué)科的整合能力是整合藥學(xué)開展與實踐的關(guān)鍵問題，也是有效整合藥學(xué)合作、提高醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵[3]。整合藥學(xué)是現(xiàn)代藥學(xué)理論及實踐的變革與發(fā)展，內(nèi)涵尤為豐富，包括現(xiàn)代藥學(xué)與傳統(tǒng)藥學(xué)的整合、基于整合思維的新藥研發(fā)、臨床藥學(xué)實踐、藥學(xué)學(xué)科建設(shè)及人才培養(yǎng)等諸多領(lǐng)域。

三、關(guān)于整合藥學(xué)發(fā)展的戰(zhàn)略思考

（一）促進(jìn)現(xiàn)代藥學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)藥的整合。傳統(tǒng)醫(yī)藥以整體思維為導(dǎo)向，在理論上具有獨特的生理觀、病理觀、疾病防治觀。傳統(tǒng)醫(yī)藥重視從人體整體功能判斷健康狀況和疾病進(jìn)展，重視個體化辯證施治，重視以人為本。現(xiàn)代藥學(xué)是以系統(tǒng)思維為導(dǎo)向，經(jīng)過長期發(fā)展、積累形成的，是揭示藥物與人體、藥物與病原生物體相互作用和規(guī)律的科學(xué)，屬于自然與人文相結(jié)合的、系統(tǒng)的、非線性的科學(xué)。現(xiàn)代藥學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)藥的整合，將傳統(tǒng)醫(yī)藥中的以人為本、辯證論治理念融入現(xiàn)代藥學(xué)中，促進(jìn)了整合藥學(xué)在臨床診療實踐中的貫徹實施；傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的思維及經(jīng)驗與現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)有效整合，將更加有助于產(chǎn)生原創(chuàng)性藥物，促進(jìn)中藥新藥的創(chuàng)制[3]?，F(xiàn)代藥學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)藥的整合，不僅僅是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)中藥或其療法的共同應(yīng)用，而是要采用嚴(yán)格的、科學(xué)的方法，找到整合藥學(xué)的發(fā)展方向，從傳統(tǒng)醫(yī)藥和現(xiàn)代藥學(xué)中獲得進(jìn)步，以更好地解決臨床實踐中的相關(guān)問題，滿足醫(yī)療需求。1.建立健全整合用藥臨床實踐指南。目前，越來越多的醫(yī)生和病人愿意在“現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)藥整合”的理念下開展疾病治療。臨床實踐充分證實，傳統(tǒng)醫(yī)藥在某些疾病的治療中發(fā)揮重要作用，但缺乏循證醫(yī)學(xué)對這種作用的合理闡釋；另外，在醫(yī)療實踐中，缺乏傳統(tǒng)醫(yī)藥的用藥指導(dǎo)和實踐指南，限制了傳統(tǒng)藥物的整體應(yīng)用和發(fā)展。因此，建立健全整合藥物臨床實踐指南，保證整合醫(yī)療過程的高效性和高安全性非常必要。具體、有效的臨床實踐指南不僅為臨床實踐中整合藥物的合理應(yīng)用提供決策性基礎(chǔ)，還會促進(jìn)兩種不同藥學(xué)體系的信息交流，以便在基礎(chǔ)理論和臨床實踐水平上更全面地促進(jìn)兩種藥學(xué)體系的統(tǒng)籌融合，推進(jìn)整合用藥實踐的不斷完善。2.基于整合思維的創(chuàng)新中藥研究。創(chuàng)新中藥研究的關(guān)鍵在于其穩(wěn)定的療效及研究方法的科學(xué)性。中藥是我國具有原創(chuàng)優(yōu)勢的資源，是發(fā)展?jié)摿薮蟮膽?zhàn)略新興產(chǎn)業(yè)。利用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)挖掘中醫(yī)藥的寶貴財富，是中醫(yī)藥走向現(xiàn)代化的有效途徑。具體來看，①在創(chuàng)新中藥研發(fā)方面，應(yīng)以思維方式的創(chuàng)新引領(lǐng)中藥組方的創(chuàng)新。中醫(yī)藥理論強調(diào)“理法方藥”，所謂“理”，即對疾病發(fā)生發(fā)展規(guī)律的認(rèn)識。只有對疾病發(fā)展規(guī)律有了新的認(rèn)識，才能有新的干預(yù)策略、新的治療方法；根據(jù)新的干預(yù)策略，才能有新的組方和用藥選擇；在藥物組方中，應(yīng)采用多成分、多靶點藥物，重視機體整體功能的調(diào)節(jié)。因此，基于中醫(yī)理論和整合思維，將會大大拓寬中藥的臨床應(yīng)用范圍[4]。②中藥需要用符合當(dāng)代研究通則和標(biāo)準(zhǔn)的研究數(shù)據(jù)以證明其藥效，讓中藥在更廣泛的領(lǐng)域得到認(rèn)可[5]，應(yīng)全面建立從理論創(chuàng)新到藥物篩選、藥效學(xué)研究、安全性評價、制劑、質(zhì)量控制、臨床評價等全套的技術(shù)體系。③在臨床醫(yī)生的臨床實踐方面，應(yīng)不斷提出新的假說，不斷優(yōu)化組方，提升療效，建立“理論–臨床–新藥–實驗–循證”的創(chuàng)新中藥研究模式，在學(xué)科前沿找到創(chuàng)新的切入點和突破點，有效實現(xiàn)創(chuàng)新中藥轉(zhuǎn)化[6,7]。3.規(guī)范整合中西藥臨床應(yīng)用。在我國綜合醫(yī)療保健系統(tǒng)中，傳統(tǒng)中藥的實踐標(biāo)準(zhǔn)和指導(dǎo)原則缺乏，因此，整合藥學(xué)在傳統(tǒng)藥物與常規(guī)西藥的整合應(yīng)用方面存在巨大挑戰(zhàn)。在現(xiàn)有政策法規(guī)的規(guī)范下，中藥藥劑師與西藥藥劑師的專業(yè)實踐范圍不同，且不允許跨領(lǐng)域執(zhí)業(yè)，藥學(xué)專業(yè)人員未能充分發(fā)揮保證藥物合理合用的作用。近年來，我國中醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)得到迅猛發(fā)展，但仍缺乏傳統(tǒng)中藥與常規(guī)西藥的整合臨床應(yīng)用實踐規(guī)范。因此，應(yīng)規(guī)范中、西藥整合應(yīng)用，提供政策性指導(dǎo)，為在臨床實踐中中藥、西藥的整合應(yīng)用提供決策基礎(chǔ)[8]。（二）推進(jìn)基于整合藥學(xué)的新藥研發(fā)。臨床實踐是檢驗藥物藥效的最終標(biāo)準(zhǔn)。人體是由多細(xì)胞、多器官、多系統(tǒng)協(xié)調(diào)運行構(gòu)成的生物體。疾病的發(fā)生也伴隨著多個基因突變、多種蛋白表達(dá)異常、多個細(xì)胞組織功能失調(diào)、多個器官系統(tǒng)運行障礙等一系列環(huán)節(jié)。糾正一個異常環(huán)節(jié)，其他的異常環(huán)節(jié)會代償性地發(fā)揮致病作用。雖然基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和生命科學(xué)研究發(fā)現(xiàn)了大量可調(diào)節(jié)疾病進(jìn)程的分子或蛋白可作為疾病治療和藥物研發(fā)的靶點，但疾病的整體性使單純靶向于某個分子或蛋白的藥物和臨床干預(yù)措施在疾病治療中顧此失彼[9]。因而，有潛力的新藥不應(yīng)是拮抗特定的致病靶標(biāo)，而應(yīng)具有多靶點效應(yīng)，即可通過干預(yù)多靶點糾正機體的整體異常，協(xié)調(diào)機體各系統(tǒng)使之生理功能協(xié)調(diào)運轉(zhuǎn)。1.創(chuàng)新整合藥物設(shè)計思路。在基于整合藥學(xué)的新藥設(shè)計中，應(yīng)重視藥物設(shè)計的原則性轉(zhuǎn)變，即單成分藥物向多成分藥物的轉(zhuǎn)變、單靶點藥物向多靶點及網(wǎng)絡(luò)調(diào)節(jié)作用的轉(zhuǎn)變、由注重藥物化學(xué)成分向注重藥物整體效應(yīng)的轉(zhuǎn)變。（1）針對復(fù)雜疾病的多成分和多靶點藥物設(shè)計。在20世紀(jì)，單體藥物特異性激活或抑制某靶標(biāo)分子是設(shè)計新型藥物的主導(dǎo)思路和主要模式。生物醫(yī)學(xué)試圖通過尋找疾病的關(guān)鍵調(diào)控分子來闡明疾病的病因，然后將其作為藥物的靶標(biāo)。而在后基因組時代，研究發(fā)現(xiàn)許多高發(fā)疾病，如糖尿病、心血管疾病、癌癥等，是在不同的生理、病理、環(huán)境、生活方式等因素參與下發(fā)生發(fā)展的。因此，單靶點、單成分藥物對復(fù)雜生物調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)所調(diào)控的復(fù)雜疾病的療效不盡如人意。此外，即使已經(jīng)通過離體細(xì)胞或大體動物篩選并驗證為有效的單體化合物，也會因人體內(nèi)各種疾病相關(guān)基因、蛋白及其他分子間復(fù)雜的相互作用而失去應(yīng)有的療效，止步于臨床研究?；诖?，多靶點和多成分藥物的優(yōu)勢凸顯，成為藥物設(shè)計的新策略[10]。多靶點、多組分藥物采用多種元素，針對誘發(fā)疾病的多種關(guān)鍵基因和蛋白發(fā)揮協(xié)同、整合作用，旨在糾正機體整體異常，改善患者預(yù)后。多靶點、多組分藥物的設(shè)計策略主要有3種：基于臨床實踐的經(jīng)驗性藥物組合，篩選并優(yōu)化長期醫(yī)學(xué)實踐中已經(jīng)建立的協(xié)同組合藥物；篩選傳統(tǒng)中藥組方活性化合物，通過構(gòu)建多組分藥物的定量構(gòu)效關(guān)系，設(shè)計出成分更明確、更有效的多組分藥物；基于脫氧核糖核酸（DNA）測序、基因組學(xué)、蛋白質(zhì)組學(xué)、代謝組學(xué)的藥物靶標(biāo)識別和藥物作用效果評價，描述多組分物質(zhì)的潛在藥理機制，鑒定多組分藥物的靶標(biāo)基因及分子標(biāo)志物是否受到了特異性調(diào)控。此外，對特定疾病分子調(diào)控網(wǎng)絡(luò)的深入分析，也會為設(shè)計與之相互作用的多組分藥物提供思路[11]。（2）基于臨床療效的反向藥物設(shè)計?；谂R床療效的新藥設(shè)計，即從已有明確臨床療效的組方藥物反過來發(fā)現(xiàn)新的化合物、新的組分，再重新進(jìn)行組合、配比，使之藥效更確切、物質(zhì)基礎(chǔ)更明確，是中藥新藥創(chuàng)制的新思路。在過去的新藥研發(fā)中，通常的研究思路是確定功能蛋白，從功能蛋白中尋找靶蛋白，根據(jù)靶蛋白設(shè)計藥物，再進(jìn)行藥物體外活性分析、體內(nèi)活性分析及成藥性分析。然而，基于分子靶標(biāo)設(shè)計的單靶點化學(xué)藥物在大體動物試驗和臨床試驗中不確定性較大，影響因素眾多，如毒性、藥物作用特異性等。因此，針對靶蛋白設(shè)計的單靶點化學(xué)藥物的成藥性普遍較差。復(fù)方中藥在臨床應(yīng)用最廣泛，有大量的臨床實踐證據(jù)。以這些臨床有效的復(fù)方藥物為基礎(chǔ)，反過來研究其藥效物質(zhì)基礎(chǔ)、作用機制、安全性等是發(fā)現(xiàn)新藥或新藥組分的重要途徑。其中，屠呦呦教授從青蒿中發(fā)現(xiàn)青蒿素就是基于臨床療效反向研究藥效物質(zhì)基礎(chǔ)的成功范例?；谂R床療效的多靶點中藥新藥創(chuàng)制，有望找到更好、更多的創(chuàng)新藥物[5]。（3）挖掘已有藥物的新適應(yīng)癥。對現(xiàn)有或正在研制中的藥物的新的藥理作用的檢測與開發(fā)，已逐漸成為新藥研究中的另一個重要策略，即藥物重定位。藥物重定位可大大降低開發(fā)新藥的風(fēng)險和成本，縮短藥物發(fā)現(xiàn)和獲得之間的時間差。近年來，各國政府、學(xué)術(shù)機構(gòu)均大力支持藥物重定位這一舉措。以美國為例，2013年，在美國食品藥品管理局批準(zhǔn)上市的84種藥品中，采用藥物重定位的藥品占比為20%；另外，還創(chuàng)建了多個公共數(shù)據(jù)庫，制定了大量經(jīng)濟(jì)激勵措施，鼓勵對罕見疾病藥物重定位的相關(guān)研究?；谒幬镏囟ㄎ坏男滤幙刹捎?種策略：重新開發(fā)已經(jīng)進(jìn)入市場多年、安全性已被廣泛認(rèn)可的常用藥物的新適應(yīng)癥；基于一線臨床醫(yī)生的診療經(jīng)驗，開發(fā)藥物的標(biāo)外效應(yīng)及潛在機制；重新開發(fā)臨床研究失敗的藥物的新適應(yīng)癥，包括在臨床試驗、審批過程中失敗的化合物，通常這些化合物的安全性是已得到驗證的，但由于在二期臨床試驗中藥效不佳而淘汰。然而，這些藥物對其他疾病是否有效仍屬未知。因此，可系統(tǒng)整理以上來源的相關(guān)藥物信息，挖掘有重新研究潛力的藥物，并確定該藥物是否具有其他藥用價值[12~14]。整體來說，藥物重定位是發(fā)現(xiàn)新藥物及新適應(yīng)癥的重要策略，可為新藥研發(fā)帶來新機遇[15,16]。2.開發(fā)適應(yīng)整合藥學(xué)的藥物評價體系。藥物臨床前研究是藥物臨床研究和后續(xù)臨床應(yīng)用的基礎(chǔ)。然而，基于細(xì)胞或組織培養(yǎng)的離體實驗方法無法做到全面評估生物系統(tǒng)中復(fù)雜的生理、生化調(diào)節(jié)過程。因此，以動物模型為主要研究對象的藥物臨床前研究是進(jìn)行藥效評價時必不可少的階段，它是分子水平發(fā)現(xiàn)與治療方法臨床實施之間的橋梁。然而，研究數(shù)據(jù)顯示，經(jīng)動物實驗驗證為安全和有效的藥物中，約有92%的藥物在臨床試驗中會因毒性或無效而淘汰，且在僅有的8%的藥物中仍有50%的藥會因出現(xiàn)較為嚴(yán)重的副作用而被撤銷許可或限制應(yīng)用。不適當(dāng)?shù)膭游锬Ｐ褪乖絹碓蕉噙M(jìn)入臨床試驗的藥物以失敗而告終，尤其是針對慢性和復(fù)雜疾病的藥物[17]。因此，動物模型的有效性對藥物臨床前藥效學(xué)評價至關(guān)重要。現(xiàn)階段臨床前采用的動物模型一般為復(fù)雜疾病的簡化模型，但簡化模型不能整合復(fù)雜疾病的所有特性，未經(jīng)過臨床、病理、環(huán)境、社會、心理等因素的處理，缺乏慢性、年齡、合并癥、性別、遺傳相似性、環(huán)境等因素的綜合影響。因此，很多藥物在以人為對象的臨床試驗中并未顯示出與以動物為對象的臨床前試驗中相同或相似的作用而宣告失敗。此外，也存在一些藥物由于在動物試驗中未顯示出明顯療效而止步于臨床前研究的情況，但這些藥物未必對人類疾病沒有治療效果。在轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究的帶領(lǐng)下，基礎(chǔ)研究應(yīng)進(jìn)一步改進(jìn)動物模型對復(fù)雜疾病多種病理因素的重現(xiàn)性和適用性，提高基礎(chǔ)研究向臨床的轉(zhuǎn)化效率，開發(fā)更多、更有效的治療藥物。除發(fā)展新的、更先進(jìn)的疾病動物模型外，還要將基礎(chǔ)科學(xué)發(fā)現(xiàn)和高度發(fā)達(dá)的檢測工具相結(jié)合，使通過無創(chuàng)、定量方式研究的藥物在體內(nèi)藥效學(xué)和藥物代謝動力學(xué)方面的應(yīng)用成為可能。此外，某些高分辨率體內(nèi)成像技術(shù)，如顯微計算機斷層掃描（Micro-CT）、顯微正電子發(fā)射斷層掃描（micro-PET）、顯微單光子發(fā)射計算機斷層掃描（micro-SPET）等，具有重復(fù)、無創(chuàng)檢測疾病進(jìn)展和監(jiān)測機體對治療藥物的反應(yīng)等功能，可在較長的研究時間范圍內(nèi)提供多個時間點數(shù)據(jù)，并可提供分子、細(xì)胞、器官及整體水平的信息，使每一只動物可獨立完成整個研究過程，不用因采集數(shù)據(jù)的需求而中途處死，且每只動物都可作為縱向時間軸的自身對照，降低了生物變異性。高分辨率體內(nèi)檢測技術(shù)可廣泛應(yīng)用于藥效學(xué)驗證、檢測藥物轉(zhuǎn)運蛋白作用、闡明藥物清除途徑及導(dǎo)致個體間變異的因素、藥物相互作用及遺傳多態(tài)性，為人體內(nèi)藥學(xué)代謝動力學(xué)和藥物效應(yīng)動力學(xué)研究提供可靠的前期基礎(chǔ)[18,19]。3.建立適應(yīng)整合藥物的新藥研發(fā)體系盡。管全球藥品市場規(guī)模不斷擴大，但我國創(chuàng)新藥物研發(fā)能力仍顯不足，仿制藥占比大，缺乏首創(chuàng)藥物。創(chuàng)新藥物研發(fā)能力較強的大型跨國藥企，依靠品牌優(yōu)勢和臨床新藥專利權(quán)，占據(jù)了我國的主流用藥市場。近年來，基因組學(xué)、生命科學(xué)技術(shù)迅猛發(fā)展，但創(chuàng)新藥物研發(fā)仍需耗費大量的時間、資金、人才。因此，我國應(yīng)從政策層面出發(fā)，鼓勵原創(chuàng)藥物研發(fā)，加大藥品研發(fā)投入，包括研發(fā)經(jīng)費、技術(shù)支持、科研人員等，避免因投入不夠或投入不力導(dǎo)致藥物研發(fā)周期延長，影響創(chuàng)新藥物的研發(fā)；鼓勵有創(chuàng)新藥物研發(fā)實力的醫(yī)藥單位集中精力開展創(chuàng)新藥物研制。總之，結(jié)合我國實際，實現(xiàn)戰(zhàn)略、思維轉(zhuǎn)型，新藥創(chuàng)制的開展可以分為三步：①仿創(chuàng)結(jié)合，即在國際新藥產(chǎn)品基礎(chǔ)上開發(fā)藥效和安全性相似的藥物；②在原有有效分子結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)上進(jìn)行二次創(chuàng)新，如改構(gòu)、優(yōu)化等，使優(yōu)化后的藥物具有其自身獨特的優(yōu)勢，這是目前比較切實可行的創(chuàng)新路徑，也是國內(nèi)創(chuàng)新藥研發(fā)的主流方向；③設(shè)計合成全新創(chuàng)新藥物，全新創(chuàng)新類藥物的研發(fā)是我國邁向醫(yī)藥強國的重要途徑[20]。新藥研發(fā)是一個風(fēng)險高、技術(shù)難、投入多、周期長的行業(yè)，新藥研發(fā)能力是創(chuàng)新型制藥行業(yè)的核心競爭力。整合藥學(xué)為我國的新藥研發(fā)提供了新的思路和策略，將整合理念應(yīng)用于新藥研發(fā)，促進(jìn)藥學(xué)基礎(chǔ)理論、最前沿的應(yīng)用科學(xué)技術(shù)和最有效的臨床實踐經(jīng)驗在新藥研發(fā)中的碰撞、交融，可加快更多、更好、有自主知識產(chǎn)權(quán)的原創(chuàng)性藥物的發(fā)現(xiàn)和轉(zhuǎn)化[3]。（三）推進(jìn)整合藥學(xué)臨床實踐。我國現(xiàn)用藥品數(shù)量多，存在臨床藥物治療經(jīng)驗化、嘗試化、隨意化的嚴(yán)峻問題。新疾病的不斷發(fā)展和變化提高了醫(yī)生及藥師在臨床用藥方面的要求，并需符合安全合理用藥的原則。整合藥學(xué)為臨床治療中的藥物應(yīng)用提供更為合理的思維方式和實踐準(zhǔn)則[21]。在臨床實踐中，整合藥學(xué)的主旨是醫(yī)學(xué)和藥理學(xué)的整合。病人作為一個獨立的處于不斷變化中的個體，綜合評估疾病治療過程中病人的性別、年齡、身體基本狀況和疾病特點、進(jìn)展、預(yù)后等因素，相應(yīng)調(diào)整選藥、用藥及治療手段，即治病的同時更要治人；從藥物角度來講，藥物除具有主要的藥理作用及適應(yīng)癥狀外，還會對機體其他器官產(chǎn)生影響，因此在選擇某種藥物時，也應(yīng)充分評估病人的整體狀態(tài)?；诖?，要形成“病人–疾病–藥物”的整體治療思路，而非“癥狀–靶點–藥物”的用藥原則，提升臨床治療中藥物應(yīng)用的有效性和安全性。因此，要以整體觀、整合觀的思維指導(dǎo)臨床用藥，為患者提供更具有針對性的醫(yī)療服務(wù)[22]。1.完善以患者為中心的臨床用藥指導(dǎo)。醫(yī)藥科學(xué)的快速發(fā)展，為疾病治療提供了更多途徑和方法。然而，藥物應(yīng)用的安全性、合理性、針對性是目前臨床藥學(xué)實踐中需要解決的首要問題。臨床藥學(xué)實踐應(yīng)符合以患者為中心的指導(dǎo)原則。然而，以患者為中心的臨床用藥實踐，是一個涉及諸多方面、需要逐步完善、持之以恒去解決的長遠(yuǎn)工程。以腫瘤的治療為例，以單克隆抗體構(gòu)成的常規(guī)靶向治療方法已成為腫瘤治療中不可或缺的重要部分，大大減輕了化療引起的不適反應(yīng)，提高了患者的生存質(zhì)量。腫瘤靶向治療從根本上改變了腫瘤藥物治療實踐，可通過“藥物–腫瘤特定誘發(fā)基因”匹配的方式為腫瘤的個體化治療提供新策略。目前190整合藥學(xué)發(fā)展的戰(zhàn)略思考全球約有50種化合物可應(yīng)用于特定類型、特定誘發(fā)基因的腫瘤治療，還有10種藥物正在進(jìn)行腫瘤靶向治療的臨床試驗評估。靶向治療之所以有效，部分原因是由于解決了腫瘤發(fā)病中單個基因突變的問題，然而，在特定情況下，靶向治療方式也并非有效。因此，以患者為中心的靶向治療藥物應(yīng)考慮不同個體腫瘤發(fā)生的復(fù)雜性和腫瘤細(xì)胞的異質(zhì)性。根據(jù)個體差異采用聯(lián)合治療策略，以協(xié)同解決腫瘤致病基因的復(fù)雜性、腫瘤細(xì)胞異質(zhì)性及耐藥性等問題?，F(xiàn)有數(shù)據(jù)也表明，整合治療可顯著提高腫瘤病人的存活率。多種治療方式應(yīng)整合應(yīng)用于腫瘤治療方案中，如小分子藥物、單克隆抗體藥物、免疫療法、雙特異性抗體等，進(jìn)行更多可能的聯(lián)合應(yīng)用，為患者取得針對性的治療效果?；诟泳?xì)的腫瘤特性，可進(jìn)一步精確靶向藥物的聯(lián)合靶標(biāo)，這為腫瘤治療帶來了新契機[23,24]。2.先進(jìn)技術(shù)綜合評估疾病表型，確定治療藥物，實現(xiàn)個體化治療。個體化治療不僅高度重視為患者選擇最合適的藥物、在最合適的時間點以最合適的劑量進(jìn)行治療，而且更需要通過復(fù)雜、先進(jìn)的方法在疾病早期就識別出患者尚未表現(xiàn)出的病理癥狀，以盡早提供具有針對性的預(yù)防措施，逆轉(zhuǎn)病理變現(xiàn)和疾病進(jìn)程。隨著先進(jìn)分子生物學(xué)技術(shù)成本的降低，單個細(xì)胞的深入分析、基因定量分析、“藥物–基因譜–疾病譜”的分子匹配等將為疾病治療和效果評價提供新的標(biāo)準(zhǔn)。將這些模式恰當(dāng)?shù)卣现炼嘣膊∧Ｐ椭校筛纳萍膊≈委熯^程及預(yù)后。以腫瘤治療為例，采用單細(xì)胞質(zhì)譜流式術(shù)可對腫瘤細(xì)胞進(jìn)行深層表型分析，確定腫瘤表型，全面診斷、分析、監(jiān)測腫瘤侵襲能力，為特定藥物的選擇提供參考[25]。此外，通過應(yīng)用全基因組測序、外顯子測序與轉(zhuǎn)錄譜分析相結(jié)合的策略，可準(zhǔn)確識別出患者基因組的改變，且通過這些改變提示使用某種已經(jīng)批準(zhǔn)上市或正在臨床試驗的藥物作為靶向藥物治療特定患者，具有潛在效果和良好預(yù)后[26]。除測序外，金屬同位素標(biāo)記技術(shù)與激光消融成像技術(shù)相結(jié)合可準(zhǔn)確描述腫瘤狀態(tài)并確定細(xì)胞異質(zhì)性，確定癌癥的誘發(fā)因素，預(yù)測潛在的治療靶點并監(jiān)測該靶點對治療藥物的反應(yīng)，有助于腫瘤與治療藥物進(jìn)行最大限度的匹配[27]?？傊?，預(yù)測性、預(yù)防性、個體化的治療藥物是提高針對性醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療保健水平的主要目標(biāo)。3.豐富整合藥學(xué)臨床實踐內(nèi)容。臨床藥學(xué)服務(wù)工作已在全國范圍內(nèi)廣泛開展，但臨床藥學(xué)的工作實踐尚存在許多問題，如以保障藥品供應(yīng)為中心的工作模式仍未改變、臨床藥師缺乏與臨床醫(yī)生的有效溝通、缺乏對患者合理用藥的指導(dǎo)、臨床藥學(xué)研究開展不足等。整合藥學(xué)臨床實踐內(nèi)容不僅涉及藥學(xué)專業(yè)人員的業(yè)務(wù)能力，還應(yīng)包括與不同專業(yè)醫(yī)護(hù)人員之間的交流合作、對患者藥物治療過程的參與和監(jiān)護(hù)、日常用藥的指導(dǎo)與隨訪等。整合藥學(xué)臨床實踐的總體任務(wù)應(yīng)包含符合藥物治療愿景的基本組成部分，即對藥物的合理選擇、對藥物使用過程的關(guān)注、以患者為中心的治療結(jié)果。在此過程中，應(yīng)保證藥物的選擇應(yīng)以患者為中心，藥物的使用應(yīng)有理、有據(jù)，藥物的合用能協(xié)調(diào)、協(xié)作、全面、整體。作為治療過程的重要參與者，藥劑師應(yīng)加強與醫(yī)生、護(hù)理人員的交流協(xié)作，幫助患者擇藥，監(jiān)護(hù)和指導(dǎo)患者用藥，參與患者用藥護(hù)理，評估患者的藥物治療效果等[28]。4.加強整合藥物合理應(yīng)用。整合臨床用藥應(yīng)有章可循、有據(jù)可依。①要建立健全合理用藥的臨床指導(dǎo)與科學(xué)依據(jù)，明確什么是合理用藥、如何用藥才是合理用藥、如何評價藥物應(yīng)用的合理性；②建立健全合理用藥的監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)和機制，明確合理用藥由誰監(jiān)管、怎樣才能有效監(jiān)督醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格遵守合理用藥原則；③建立健全合理用藥知識體系，持續(xù)收集、總結(jié)和凝練合理用藥知識，將零碎的合理用藥知識整合為系統(tǒng)的臨床實踐與規(guī)范；④建立健全合理用藥人員教育培訓(xùn)制度，培訓(xùn)用藥人員，評價醫(yī)護(hù)人員的治療行為，更好地落實合理用藥。在綜合醫(yī)療保健系統(tǒng)中，需要盡快建立此類實踐標(biāo)準(zhǔn)和指導(dǎo)原則，以作為合理用藥的專業(yè)實踐基準(zhǔn)[21]。（四）推進(jìn)整合藥學(xué)學(xué)科建設(shè)及人才培養(yǎng)。1.豐富基于整合藥學(xué)的藥學(xué)本科理論和實踐課程。多學(xué)科交叉及學(xué)科間相互滲透融合，將有助于推進(jìn)整合藥學(xué)的學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)。在藥學(xué)本科理論課程中，應(yīng)兼顧中藥、西藥專業(yè)理論知識的講授與實踐，促進(jìn)藥學(xué)理論及實踐等多學(xué)科交叉及學(xué)科間的滲透融合。在藥學(xué)專業(yè)學(xué)生的教學(xué)任務(wù)中納入中藥學(xué)相關(guān)課程，在藥學(xué)專業(yè)實踐中應(yīng)涵蓋中藥學(xué)相關(guān)內(nèi)容，更好地促進(jìn)傳統(tǒng)藥學(xué)與現(xiàn)代藥學(xué)理論的融合；課程中加強與臨床用藥的關(guān)聯(lián)性，避免專業(yè)知識過于理論化，促進(jìn)藥學(xué)理論與實踐的融合；在藥學(xué)專業(yè)實踐訓(xùn)練中，培養(yǎng)藥學(xué)專業(yè)人員評估藥物處方合理性、安全性等的能力，以便從理論、臨床實踐兩方面完善整合藥學(xué)學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)體系。2.加強專業(yè)協(xié)作，重視教育培訓(xùn)。整合藥學(xué)在臨床診療實踐中占有重要地位。應(yīng)全力促進(jìn)醫(yī)師、藥師的知識專業(yè)能力發(fā)揮和交流合作，以提供全面的藥學(xué)服務(wù)，尤其是促進(jìn)傳統(tǒng)中藥和常規(guī)西藥的合理、安全合用。應(yīng)加強整合藥學(xué)在專業(yè)發(fā)展、學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)方面的政策性驅(qū)動，相關(guān)管理部門應(yīng)制定實踐標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)研究機構(gòu)、高校、藥企之間的合作，推動整合藥學(xué)學(xué)科發(fā)展；制定藥房藥劑師、住院醫(yī)師培訓(xùn)計劃，開展高質(zhì)量的持續(xù)培訓(xùn)，加強藥學(xué)專業(yè)人才培養(yǎng)；增強藥學(xué)專業(yè)人員在藥物信息、藥物治療、醫(yī)患溝通等領(lǐng)域的教育及培訓(xùn)；積累臨床實踐經(jīng)驗，重視藥物隨訪，增強藥學(xué)專業(yè)人員在疾病治療過程中的自主性和責(zé)任感。

四、結(jié)語

整合醫(yī)學(xué)不僅是全方位、全周期保障人類健康的新思維、新模式、新醫(yī)學(xué)觀，也是實現(xiàn)健康中國戰(zhàn)略的重大理論創(chuàng)新和技術(shù)支撐?！搬t(yī)藥互為師”。醫(yī)學(xué)是藥學(xué)的根據(jù)，藥學(xué)是醫(yī)學(xué)的手段。在我國，整合藥學(xué)的確切定義尚未完善，然而，在整合醫(yī)學(xué)理念的指引下，在相關(guān)政策的驅(qū)動和鼓勵下，整合藥學(xué)已經(jīng)逐步滲透到中西藥結(jié)合、新藥研發(fā)、臨床用藥實踐、藥學(xué)學(xué)科建設(shè)及人才培養(yǎng)等多個方面，但整合藥學(xué)在專業(yè)實踐方面尚有完善空間。將整合思維運用于藥學(xué)科研、臨床、教育、培訓(xùn)、管理各個方面，從政策制定、藥學(xué)教育、藥物臨床、藥學(xué)研究等各個方面推動整合藥學(xué)實施與發(fā)展，在戰(zhàn)略、策略、戰(zhàn)術(shù)上推動我國藥學(xué)發(fā)展向“整合模式”轉(zhuǎn)變，有助于健康中國核心目標(biāo)的早日實現(xiàn)。

作者:張勇 趙一秀 楊寶峰 單位:1.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院 2.心血管藥物研究教育部重點實驗室 3.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)省部共建國家重點實驗室培育基地