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醫(yī)學教學中非常重要的環(huán)節(jié)是實習環(huán)節(jié)，由于高等醫(yī)學院校學生人數(shù)大幅度增加，實驗師資力量短缺，臨床技能訓練效果很難達到教學要求。為了改善上述情況，整合醫(yī)學教學資源，提高教學質(zhì)量，訓練學生評判性思維，探索新的教學方法是目前醫(yī)學教育的重要任務。大型開放式網(wǎng)絡課程(MOOC，massiveopenonlinecourses)自2012年在美國興起以來，全世界開始紛紛效仿，MOOC易于使用，學習資源豐富，便于學生自學［1］。我國MOOC醫(yī)學中文資源也逐漸豐富，為醫(yī)學生自主學習創(chuàng)造了便利條件。但多項數(shù)據(jù)顯示，在MOOC各類課程中學習者能夠完成課程學習任務不及10%［2］。避免大量在線資源浪費，教師有必要對學生學習方式進行引導。急診醫(yī)學為臨床二級學科，20多年來其教學未得到足夠重視［3］。急診醫(yī)學理論教學以講授法，臨床教學在醫(yī)院里由于急診室患者眾多，病情危急，醫(yī)患矛盾加劇，帶教老師很難細心給學生講解，學生對急診患者處理流程也缺乏規(guī)范化訓練，給將來獨立從事急診工作帶來了隱患。為提高教學質(zhì)量，改變以往講授為主，操作教學以視頻主的培訓方法，采用利用MOOC微課資源、模擬人，小組教學等教學模式，訓練學生的臨床技能、團隊合作、評判性思維能力等，為急診醫(yī)學教學的發(fā)展提供新思路。

1資料與方法

1．1一般資料。選取我市人民醫(yī)院2017年剛進入實習階段本科臨床專業(yè)學生72名，隨機分為對照組和研究組，每組36名。對照組中男14名，女22名，年齡(20．1±1．6)歲;研究組中男17名，女19名，年齡(20．3±1．8)歲。兩組研究對象在年齡和性別構(gòu)成、在校成績方面無統(tǒng)計學差異(P＞0．05)。1．2研究方法。1．2．1教學內(nèi)容。選取暈厥與昏迷為教學內(nèi)容，參照教學大綱，確定教學重點:暈厥與昏迷病因，臨床特點，處理流程，格拉斯哥評分。1．2．2教學方法。對照組教學方法以講授法和以問題為導向的教學(PBL，problembasedlearning)為主要教學方法，教學過程穿插視頻以及圖片教學，小組教學。研究組在上述基礎上增加微課和模擬人(SimMan綜合模擬人系統(tǒng)，型號211-00050，挪威公司)教學。微課:按照教學大綱要求，準備視頻并匯總相關網(wǎng)絡資源，如暈厥與昏迷處置指南，流程圖等，以適應本章節(jié)教學。提供學生進行課前、課上自學查閱;開展小組討論，教師課上答疑。模擬人教學:教師設計好病例腳本(有機磷中毒)，由模擬人表現(xiàn)出病例發(fā)生發(fā)展特點，如瞳孔大小(2mm)，心肺聽診陽性體征(心率減慢、肺部有濕羅音)，異常心電圖(竇性心動過緩，伴有房性期前收縮)，胸片(慢性支氣管炎肺氣腫改變)，疾病轉(zhuǎn)歸等(10分鐘未處置得當，患者心率降為0，如處置得當則生命體征恢復正常)。學生利用模擬人進行6人小組訓練并掌握臨床操作技能(神經(jīng)系統(tǒng)查體、心電監(jiān)護、血氣分析、氣管插管、導尿術等)，教師訓練過程中予以觀察、記錄、指導。1．2．3教學效果評價。課程結(jié)束后，由6名急診科主治醫(yī)師參照住院醫(yī)師規(guī)范化培訓考核標準進行考核，記錄理論考試與技能操作成績，總分均為100分。教學結(jié)束后，教學滿意度利用調(diào)查問卷進行匿名評價。技能考核重點為:初步診斷，昏迷患者生命體征監(jiān)測，觀察瞳孔、神志、肢體運動，頭部降溫措施，體位安置，氣管插管，留置尿管，記24小時出入量，心電圖、胸片識別，特效解毒藥使用，模擬人轉(zhuǎn)歸等。1．3統(tǒng)計學方法數(shù)據(jù)應用SPSS21．0軟件進行分析，計量資料以x±s表示，計數(shù)資料以頻數(shù)表示。兩組間計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P＜0．05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2．1兩組成績比較研究組學生理論成績(87．34±11．31)分顯著高于對照組(82．10±10．36)分(t=2．050，P=0．022)，技能考核成績(84．21±10．2)分顯著高于對照組(72．19±12．44)分(t=4．473，P＜0．001)。2．2兩組教學效果比較研究組在學習興趣、綜合應用、知識理解、知識拓展、文獻查閱、標準流程掌握方面均優(yōu)于對照組，見表1。

3討論

MOOC教育已經(jīng)應用于各個學科，是當前教育研究的熱點。它挑戰(zhàn)講授的傳統(tǒng)，以學習者為中心，并可快速傳播知識［4－5］。學習者可快速接受這種方法，教育工作者現(xiàn)在正在將MOOC技術作為改善專業(yè)醫(yī)學教育的手段，緩解師資力量缺乏的壓力。目前大多數(shù)MOOC課程都是介紹性的，而醫(yī)學教育不僅僅需要理論，更需要一定的臨床技能訓練。利用模擬人進行醫(yī)學教育，學員可以在安全的環(huán)境中練習技能，對患者沒有風險。許多研究也發(fā)現(xiàn)，重復使用模擬人教學可以提高知識、技能，加強人文關懷?？梢源龠M醫(yī)學生尤其在對操作程序要求較高的技能掌握，如:新生兒科疾病處理，心肺腦復蘇，創(chuàng)傷處理、昏迷患者處理、氣道護理等［6］。通過將兩種教學方式的融合，可以促進學生主動尋找知識，還有對醫(yī)療操作標準化流程的掌握，與陸洲、田朝偉等的研究一致［7－8］。同時，學習主動性被認為是影響MOOC課程完成率的關鍵要素，由教師引導監(jiān)督，可彌補學生主動性不足，避免大量線上資源空置浪費［9］。急診醫(yī)學的實踐性強、技能要求高，要求其教學必須建立在“實訓”基礎上。虛擬現(xiàn)實(VR，virtualreality)等技術雖然先進，但本身并非真實的實驗，學生無法體會實際操作的感受。因而模擬人在實際教學中仍具有不可替代的地位。模擬人不能與人直接交流，將來人工智能(AI，artificialintelligence)可能有所改進，但目前我們可以通過小組教學時角色扮演的方式訓練學生人文關懷［10］。教師在教學過程中對學生交流予以適當引導，訓練臨床思維，能力不能僅僅把重點放在臨床癥狀的診治上。這樣可以激發(fā)師生的創(chuàng)新思維，增加學生的評判性思維以及學習的積極性，并可體現(xiàn)教學的藝術。學生在應試教育環(huán)境中成長，習慣灌輸式的教育，探索創(chuàng)新精神不足，需要我們長期在高等教育中潛移默化，更新理念，改善評價體系［11］。微課和模擬人聯(lián)合教學，可以使教師利用自己專業(yè)知識以及教學中主導地位，為學生提供多方面的實踐機會，鼓勵學生獨立思考，提高MOOC使用率、完成率。微課聯(lián)合模擬人綜合訓練效果較好，但耗時且需要較多的師資，目前需要大量人力、財力的投入推廣，因而它的使用仍然受到限制。通過多所院校合作共享，可加快這種模式的推廣。微課聯(lián)合模擬人進行急診醫(yī)學教學有助于培養(yǎng)醫(yī)學生提高學習興趣、操作技能、創(chuàng)新能力、增強評判性思維、團隊合作能力等。通過該教學方式，將知識轉(zhuǎn)化為能力，未來具有發(fā)展前景。今后應設計開發(fā)更多豐富的在線視頻教學內(nèi)容，制作操作性強，學生參與度高，貼近現(xiàn)實的模擬人腳本，以使急診醫(yī)學教學更有效開展。

作者:王笑 張惠 王興 張麗娟 單位:1.銅陵職業(yè)技術學院醫(yī)學系 2.銅陵市人民醫(yī)院