導語：案例教學在心血管病學課程的應用一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

摘要:心血管病學案例教學的有效實施主要基于四個方面。一是案例的合理選取，建立案例庫要注重綜合選取典型與非典型案例、相關聯(lián)案例。二是適當?shù)陌咐庾x方式，需要根據(jù)教學目的、內容和階段而對案例進行適當刪改或文學化表述。三是采取不同教學模式，應綜合考慮授課內容、案例的難易程度和學生的知識水平，適時采取講授式教學，討論式教學或情景化教學等不同教學模式。四是將案例與臨床實踐充分結合，這需要引導學生從案例中提煉并解答規(guī)范性問題。

關鍵詞:心血管病學；案例教學；臨床實踐

心血管病學是研究循環(huán)系統(tǒng)疾病的病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷和治療的一門臨床學科。心血管疾病發(fā)病率高，病死率高，已成為威脅人類生命健康的主要原因之一。心血管病學是醫(yī)學研究領域的一個重要方面，也是醫(yī)學生需要學習和掌握的基礎學科之一。心血管病學教育不僅應當成為醫(yī)學生獲取理論知識的途徑，更應當在理論與臨床實踐之間建起一座橋梁。傳統(tǒng)課堂的限制常常使得醫(yī)學生腦海中的理論和實踐是彼此割裂的兩部分，在面對紛繁復雜的現(xiàn)實問題時感到無所適從，無法從理論知識的圖書館里準確定位出解決問題的方法。案例教學是以案例為引導，讓學生通過分析、思考和辯論，提高思維能力和處理問題能力的一種教學方法[1]。案例教學是對傳統(tǒng)知識灌輸式教學的補充和改進，在教學過程中不但講授醫(yī)學理論知識，還要注重臨床實踐技能的培養(yǎng)，更要強調如何運用理論分析問題和解決問題。在心血管病學課程中，案例教學的有效實施基于以下四個方面。26

1案例的選取

1.1典型與非典型案例。心血管疾病的臨床表現(xiàn)具有明顯的個體差異性，常常具有迷惑性，單從病史采集中很難明確診斷。比如冠心病、心絞痛，教科書上的典型臨床癥狀是發(fā)病常由體力勞動或情緒激動誘發(fā)，部位位于胸骨后、心前區(qū)，呈壓迫感，持續(xù)3~5分鐘，停止活動后含服硝酸甘油片后可緩解。但是由于患者對疼痛的耐受性敏感性不同，以及受教育水平的高低，可能對于臨床癥狀的表述不清，從而導致初步診斷的誤判。不同的疾病可能出現(xiàn)同樣的主訴。比如心絞痛和主動脈夾層的主訴可能都表述為胸痛，這就要求學生們要提高警惕性，結合體格檢查和輔助檢查明確診斷。選取典型案例與非典型案例進行比較，即為對鑒別診斷的分析。1.2相關聯(lián)案例。案例教學法自身的弊端之一在于獨立的個案分析無法為學生提供體系化的知識，通過對相關聯(lián)案例進行學習有助于削減這一弊端[2]。案例的選擇可以是針對某個知識點，也可以是針對幾個關聯(lián)的知識點。案例教學中選取的案例應具有真實性，來源于臨床。相關聯(lián)案例的選取意義在于兩個方面，其一在于學習某一具體知識點時，對同類案例進行比較學習，特別是一些看似矛盾的案例和正反面案例，更能啟發(fā)學生思辨。比如在講解心力衰竭一章，針對射血分數(shù)下降的心衰和射血分數(shù)保留的心衰，射血分數(shù)不同，但兩者可表現(xiàn)為相似癥狀，且治療的重點有所不同，看似矛盾，源于兩者的發(fā)病機制不同。其二在于學習多個章節(jié)之后，對涉及多個知識點的數(shù)個案例進行統(tǒng)一學習，有助于幫助學生形成連貫的邏輯鏈和完整的知識體系。例如，對心肌病的學習，可與心力衰竭一章相結合，體現(xiàn)兩者從病因到結果的關聯(lián)性，有助于加強學生的記憶，掌握重要的知識點。

2案例的解讀

2.1刪減和提煉。在講解具體知識點時穿插案例，可以通過刪減和提煉將案例轉化為一個例子。通過簡化的邏輯層次和語言表述，將抽象概括的名詞解釋和理論轉化為簡明的人物關系。例如在講解心指數(shù)這一概念，為了讓學生更透徹地理解心指數(shù)的概念、計算方法及其與心力衰竭的關系等內容，可以從實際臨床病例中提煉出患者的年齡、心率、每搏輸出量、體表面積和心臟彩超結果等指標，讓學生通過公式計算出心指數(shù)，并結合臨床癥狀，了解心指數(shù)可以反映心臟的泵血功能。2.2綜合解讀。學習和記憶具體知識點并非案例教學的全部意義，更不是其核心。心血管病學教育不僅需要傳授給學生循環(huán)系統(tǒng)疾病相關知識內容，更要訓練學生解決實際臨床問題的方法。因此隨著學習愈發(fā)深入、知識點愈發(fā)拓展，案例需要具有綜合性，教學案例的理解、案例問題的回答應需要綜合運用發(fā)散性思維、分析和歸納等邏輯思維能力，讓學生通過案例的學習，能夠在思維能力上得到鍛煉和提高[3]，這是案例教學的實際目的和意義。學生不能簡單接受且全部認同由他人轉述的知識，而是需要通過了解案例全貌進而自己做出評判。此時對于案例就需要綜合解讀，不能代替學生總結出事實背后的關系。例如講解心力衰竭一章，不能思維定勢只考慮到心源性呼吸困難。實際案例為心力衰竭合并慢性阻塞性肺病，引導學生思考，呼吸困難是由心源性因素導致還是肺源性因素導致，或是兩者共同導致，病因的不同則治療的方案也不同。

3案例教學實施

3.1講授式教學。按照案例講授式教學模式，教師在課堂上全面介紹案例名稱、案例背景，從案例描述中引出臨床問題并講解如何解決問題，使案例與理論相互交融。此種教學方法的最大優(yōu)點是信息量大，講授的知識體系完整，授課進程易于把握。但這種模式下學生的參與度不高，無法有效引發(fā)學生對理論知識的實際運用進行思考，難以擺脫知識灌輸式教學的缺陷。3.2討論式教學。在案例討論式教學過程中，教師針對教學內容，選擇合適案例，介紹基本案情并提出問題，組織學生進行課堂討論，并適時引導討論方向。這種模式較容易組織，為學生的思考和師生之間的交流提供充足空間。3.3情景化教學。情景化教學則要求更高的學生參與度，類似于模擬臨床就診，指的是在教師的指導下，以臨床實踐中的就診為原型，由學生親自扮演患者、患者家屬、臨床醫(yī)師、檢驗科醫(yī)師、影像科醫(yī)師等角色，對某一疾病進行模擬診斷和學習。老師提供案例的基本情況，由學生通過對案例的課前預習，從自己的角色立場出發(fā)分析案例，發(fā)掘爭議焦點和對應的臨床問題，在課堂上進行訴辯交流。這種教學模式對于教師和學生都有更高的要求，需要花費較長的組織和準備時間，還需要注意避免出現(xiàn)“重表演而輕實戰(zhàn)”的情形，但同時也最能鍛煉學生的臨床實踐能力[4]。在此過程中，學生能夠親自運用知識而不是單純記憶知識，需要自己進行獨立思考而不是純粹聆聽教師講授。而教師需要事先準備好合適的案例，預設學生可能找出的爭議點，并在課程結束之后針對每位同學的觀點進行全面的總結和評價。循環(huán)系統(tǒng)疾病有很多適合運用此種模式進行教學的案例，以主訴胸痛為例，臨床中可能是心絞痛、心肌梗死、肺栓塞、主動脈夾層等等，有相當充足的模板案例來源。學生可以分為患者、臨床醫(yī)師兩個陣營進行分別準備，在課堂上進行觀點交鋒，進而對胸痛的鑒別診斷有更深切的體會，并通過體驗就診過程對現(xiàn)行醫(yī)療制度有所反思。在心血管病學案例教學過程中，應當綜合考慮授課內容、案例的難易程度和學生的知識水平，適時采取不同的教學模式。

4案例與理論的結合

4.1知識點穿插案例。在講解知識點穿插案例時，由于案例所指向的理論知識范圍已經較為明確，不需要圍繞知識點過多總結，可以通過案例提出啟發(fā)學生進一步思考的問題。例如在講解緩慢型心律失常一章，根據(jù)心電圖可明確診斷，但根據(jù)臨床癥狀的不同與原發(fā)病的不同，臨床處理方法也不盡相同。對于病竇綜合征，患者一般情況尚可，可予擇期行永久起搏器治療。但如果是急性下壁心肌梗死導致的III度房室傳導阻滯，則必須緊急行急診介入治療開通罪犯血管。同樣為緩慢型心律失常，疾病不同，輕重緩急不同，治療方案也不同。4.2綜合性案例。在介紹綜合性案例時，需要由學生自行發(fā)掘案例中的矛盾和爭議，并將所學知識運用在解決矛盾上，得出可以自圓其說的結論[5]。例如，學生在評價和討論抗心律失常藥物的應用上，某類藥物可兼?zhèn)淦渌悇e藥物的電生理特性，同類藥物之間又有顯著不同的特性，不同類別的藥物亦可呈現(xiàn)相似的作用。另外，抗心律失常藥物治療本身可導致新的心律失?；蚴乖行穆墒С＜又亍Ｈ绾卧u價抗心律失常藥物的致心律失常作用，把握臨床用藥指征，是授課的難點和重點之一。發(fā)現(xiàn)爭議點、將爭議點提煉為規(guī)范問題、為該問題提供合理解釋和支持的臨床指南，在此過程中能夠幫助學生實現(xiàn)對理論知識從單純記憶到靈活運用的思維轉變。在課時結束時，教師需要對規(guī)范問題進行總結，講解如何從復雜的臨床實踐中抽離出基本的理論，對臨床疾病進行定性并尋找相關的臨床指南，并對從理論和實踐如何得出結論的過程進行充分說明和論證，最后列出案例中涉及的醫(yī)學概念，以期提高學生對臨床知識的實際運用能力。

心血管病學案例教學作為一種重要的實踐教學方式，可以彌補傳統(tǒng)理論教學的諸多不足。通過以上四個方面，能夠有效地將案例教學法實施于心血管病學的課程教學，從教學內容和教學目的出發(fā)，培養(yǎng)學生自主學習的意識，教會他們理論聯(lián)系臨床實踐，學會分析問題和解決問題的方法，這對學生掌握理論知識和運用臨床實踐技能具有非常顯著的效果。

參考文獻

[1]孫偉,劉瑩,郗霏,等.以勝任力為導向的案例教學在醫(yī)學人才培養(yǎng)中的應用[J].中國高等醫(yī)學教育,2016(2):70-71.

[2]謝書陽,王萍玉.新世紀醫(yī)學創(chuàng)新人才培養(yǎng)的可操作性方法研究[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理,2010,27(2):111-112.

[3]姜立,程琪,張斌豪.案例聯(lián)合問題導入在普外科臨床教學中的應用價值[J].中國衛(wèi)生產業(yè),2015(7):3-4.

[4]謝穎怡,徐煜俊,曾艾玲.“產出導向法”下基于Moodle平臺的高職康復英語聽說一體化情景教學行動研究[J].中國醫(yī)學教育技術,2018,32(1):70-73.

[5]王華榮.以案例教學推動大學課堂教學模式改革的實踐與探索[J].中國大學教學,2011(4):62-64.

作者:谷陽 徐海燕 陳雨 張喜文